分野別に見た国内外の出願動向 - jpo.go.jp数について、解析した結果を紹介する。 日米欧中韓へ出願された出願人国籍別出願 件数、出願人国籍別登録件数を、1-5-1図、
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01
P02 募集人員
転部・転科学年の選択
P03 転部・転科試験の流れ
P05 出願資格および出願書類
出願にあたっての注意
P06 試験日程および提出物
P09 作品提出
P10 受験上の注意
受験時の配慮
転部・転科試験場
P11 学費
既修得単位の認定について
P12 資格取得について
過去の入試データ
武蔵野美術大学転部・転科試験
目次
2021＊試験予定は今後の情勢次第で変更になる可能性もあります。＊本要項の内容に変更があった場合は、別途大学webサイトにてお知らせします。
転部・転科
02
募 集 人 員転部・転科試験における募集人員は次のとおりです。
学部 学科・専攻 3年次募集人員
2年次募集人員
造形学部
日本画学科
各若干名
各若干名
油絵学科 油絵専攻油絵学科 版画専攻彫刻学科視覚伝達デザイン学科
工芸工業デザイン学科クラフトデザインコース
金工専攻木工専攻陶磁専攻ガラス専攻テキスタイル専攻
インダストリアルデザインコースインテリアデザインコース
空間演出デザイン学科セノグラフィコースインテリアデザインコース環境計画コースファッションデザインコース
ー
建築学科 若干名基礎デザイン学科 ー芸術文化学科 若干名デザイン情報学科 若干名
造形構想学部クリエイティブイノベーション学科 ー
映像学科 映像表現コース写真表現コース ー
転 部 ・ 転 科 学 年 の 選 択【2年次転部・転科実施学科】日本画学科、油絵学科（油絵専攻・版画専攻）、彫刻学科、視覚伝達デザイン学科、工芸工業デザイン学科、建築学科、芸術文化学科、デザイン情報学科
上記学科は3年次転部・転科、2年次転部・転科の両方を実施しています。○3年次への転部・転科のみを志望○2年次への転部・転科のみを志望○3年次への転部・転科を第一志望、2年次への転部・転科を第二志望以上のいずれかから出願の方式を選択してください。
＊2年次転部・転科を志望する場合でも、3年次転部・転科と同じ出願資格が必要です。大学1年次修了（見込）者は出願できません。＊ 3年次転部・転科を第一志望、2年次転部・転科を第二志望とすることができるのは、同学科・専攻を志望する場合に限ります。＊2年次転部・転科を第一志望、3年次転部・転科を第二志望とすることはできません。＊ 試験は共通のため、3年次転部・転科・2年次転部・転科の両方を志望する場合も個別に受験をする必要はありません。
03
◯ VISA◯ MasterCard◯ JCB◯ AMERICAN EXPRESS◯ Diners Club
ネットバンキング
https://www.guide.52school.com/guidance/net-musabi/
※まだ出願は完了していません。次のページへ進んでください。
転部・転科試験の流れ
転部・転科
04
⑤登録完了画面または申込確認画面で志願確認書を A4 サイズでプリント アウトし、他の出願書類（P03参照）とともに大学へ郵送（速達・簡易書留）
日本国内から郵送 日本国外から郵送
宛先
DHLEMS
合格者は期日までに所定の学費を納入（銀行振込）し、入学手続書類を郵送してください。「合格通知書」「入学手続書類」の不着または遅配等、理由を問わず入学手続期限後の手続は認めません。※期日までに、転部・転科後の前期学費の納入が必要です。通常の進級時より納入期限が早まりますのでご注意ください。
個人情報の保護について出願にあたってお知らせいただいた住所、氏名、その他の個人情報は、学校法人武蔵野美術大学個人情報保護基本方針に則り、入学試験業務、および個人を特定しない形での各種統計資料作成に利用します。これらについては個人情報保護法規定に則して契約を締結した委託業者において行います。出願された方の個人情報は本学が明示する用途に限り使用し、委託業者がその委託業務を超えて他の目的に使用することはありません。
05
出 願 資 格 お よ び 出 願 書 類【出願資格】※ 出願資格は2年次転部・転科、3年次転部・転科共通です。本学通学課程の2年次以上に在学し、62単位以上修得している者または2021年3月修得見込の者。（2年次在学生の場合は2021年3月に62単位以上修得と併せて3年次進級要件を満たす見込の者）＊ 合格発表後に修得単位数を満たすことができない等、転部・転科資格を満たすことができないと判明した者に対しては合格の取り消しを行います。＊ 本学通信教育課程在学中の方は、転部・転科試験ではなく編入学選抜に出願してください。
【出願書類】①志願確認書 web出願システムで出願登録が完了すると、出力できます。 ＊出願登録完了後に入力内容に間違いが見つかった場合は、赤いペンで修正し、修正箇所が目立つようにしてください。
②成績証明書 出願3ヵ月以内に教務チームで発行し、原本を提出してください。
③成績通知書（出願時点で既修得単位が62単位に達していない者のみ） 出願時点では既修得単位が62単位に達しておらず、2021年3月修得見込の者は、今年度履修している科目およびその単位数を確認するため、Live Campusより成績通知書を印刷し、②の成績証明書とあわせて提出してください。
④提出作品自己作成証明書 巻末の様式に提出する作品が本人が作成したものであることを誓約し、指導教員からその証明を取得してください（家族、親族、友人による証明は不可）。
出願にあたっての注意○出願書類に不備があった場合は、出願が無効となる場合があります。○検定料支払い後の志望専攻・コース変更は認めません。○一旦、受理した出願書類および検定料は、本人の責任によらない場合も含め事由のいかんを問わず返還しません。○出願書類に虚偽の記載のあった場合、合格を取り消すことがあります。
転部・転科
06
学部 学科・専攻 受入年次 日程 試験・提出物
造 形 学 部
日本画学科 3-2
11月28日（土）
持参提出 14:00～16:00に受験生本人が持参○絵画作品2点日本画50号以上、1年以内に制作したもの○ポートフォリオ
A4サイズのファイルに作品写真など10点程度
11月29日（日）
試験
○「鉛筆デッサン」9:30～12:30 携行用具：鉛筆、消具、カッターナイフ、フィクサティーフ（定着液）、パネルまたはカルトン（51cm×66cm以上）、画鋲またはクリップ、その他鉛筆デッサン用具面接 13:00～
油絵学科 油絵専攻版画専攻 3-2
11月28日（土）
持参提出 14：00に受験生本人が持参して集合○実技作品2点 1年以内に制作したもの○ポートフォリオ
A4サイズのファイル1冊にまとめたもの
11月29日（日） 面接 集合時間は試験前日までに大学web上に掲載
11月30日（月） 提出物返却 11:00集合
彫刻学科 3-2
11月28日（土）
持参提出 15：00に受験生本人が持参して集合○実技作品（近作）3点室内展示を原則とする（搬入扉サイズ240cm×176cm）○ポートフォリオ
A4サイズのファイルに作品写真など10点程度
11月29日（日）
試験 ○「鉛筆デッサン」9:30～12:30 携行用具：鉛筆、消具、カッターナイフ、フィクサティーフ（定着液）、パネルまたはカルトン（51cm×66cm以上）、画鋲またはクリップ、その他鉛筆デッサン用具面接 13:00～
視覚伝達デザイン学科 3-2
10月9日（金）～11月20日（金）（必着）
郵送提出 ○ポートフォリオ・ A3サイズに、作品の写真、コピー、説明の文章、および作品現物などを構成・ファイルし、作品またはその制作過程をまとめたもの
○論文とその要旨（希望者のみ提出）・ 補足資料として論文を提出することも可能。その場合は学位授与論文または発表済み論文を提出すること・ 論文に加え、400字詰め原稿用紙3枚以上に要旨をまとめたものをあわせて提出すること
11月28日（土）試験 ○「デザイン」9:30～12:30 携行用具：糊（スティック糊は可、スプレー糊は不可）、三角定規、直定規、コンパス、カッターナイフ、ハサミ、鉛筆、消具
11月29日（日） 面接 集合時間は試験前日までに大学web上に掲載
工芸工業デザイン学科
クラフトデザインコース
金工専攻木工専攻陶磁専攻ガラス専攻テキスタイル専攻 3-2 11月29日（日）
持参提出 受験生本人が持参持参する時間は試験前日までに大学web上に掲載○実技作品3点○ポートフォリオ
A2サイズのパネルもしくはA2サイズのファイルにまとめたもの面接 集合時間は試験前日までに大学web上に掲載
インダストリアルデザインコース
インテリアデザインコース
試験日程および提出物
※特定の携行用具の使用可否については、お問い合わせいただいても回答はできません。 募集要項記載内容をご自身で判断し、試験当日持参した用具について試験官に注意を受けた場合は、その指示に従ってください。
07
学部 学科・専攻 受入年次 日程 試験・提出物
造 形 学 部
空間演出デザイン学科
セノグラフィコース
3 11月29日（日）
持参提出 8:45～9:15に受験生本人が持参○近作3点○ポートフォリオ日頃の成果を写真、図表等でまとめたもの試験 ○「デザイン」9:30～12:30 携行用具：彩色用具（水性、油性、その他）、作図用具（三角定規、金属製直定規、コンパス）、糊（スティック糊は可、スプレー糊は不可）、カッターナイフ、カッターマット、ハサミ、鉛筆、消具、セロテープ面接 13:30～
インテリアデザインコース
環境計画コース
ファッションデザインコース
建築学科 3-2 11月29日（日）
持参提出 8:45～9:15に受験生本人が持参○近作または論文○ポートフォリオ日頃の成果を写真、図表等でまとめたもの試験 ○「デザインテスト」9:30～12:30 携行用具：製図用具一式（T定規必須、製図板不要、平行定規は使用不可）面接 13:30～
基礎デザイン学科 3
〔出願時〕10月9日（金）～10月19日（月）（必着）
郵送提出 ○論文または制作物 制作物はファイル形式のポートフォリオに、これまでの研究活動をわかりやすくまとめたもの。論文、制作物ともデザインに関する研究でなくてもよい
11月28日（土）試験 ○「小論文」9:30～11:00 携行用具：鉛筆またはシャープペンシル（BまたはHB）、消具面接 12:00～
芸術文化学科 3-2 11月28日（土）
持参提出 9:00～9:30に受験生本人が持参○ポートフォリオ 過去2年間の作品・論文など、学習および研究成果を、ファイル形式にわかりやすくまとめたもの面接 10:00～
デザイン情報学科 3-2
〔出願時〕10月9日（金）～10月19日（月）（必着）
郵送提出 ○ポートフォリオ・ 過去2年間の作品・論文などの研究成果をA3判のファイル形式によって、わかりやすくまとめたもの
11月29日（日）試験 ○「小論文」9:30～11:00 携行用具：鉛筆またはシャープペンシル（BまたはHB）、消具面接 13:00～
試験日程および提出物
※特定の携行用具の使用可否については、お問い合わせいただいても回答はできません。 募集要項記載内容をご自身で判断し、試験当日持参した用具について試験官に注意を受けた場合は、その指示に従ってください。
転部・転科
08
学部 学科・専攻 受入年次 日程 試験・提出物
造 形 構 想 学 部
クリエイティブイノベーション学科 3
〔出願時〕10月9日（金）～ 10月19日（月）（必着）
郵送提出 ○活動報告書 ポートフォリオや書面など、学修および研究成果をA4サイズのファイルにわかりやすくまとめたもの
11月28日（土） 面接 集合時間は試験前日までに大学web上に掲載
映像学科
映像表現コース
311月21日（土）
持参提出 9：30～12:00に受験生本人が持参
＜動画作品の場合＞○ポートフォリオ（作品や関連する資料などをわかりやすくまとめたもの）○近作（合計30分以内）※ 自らが制作したものに限ります。集団制作の場合は、自分の役割を明記してください（書式自由。出演、道具、衣装等の関わりのみの場合は本人の作品とはみなしません）。※ 作品を収録するメディアはUSBメモリに限ります。
＜写真作品（または動画以外）の場合＞（論文またはポートフォリオも可）○近作2点※写真作品は1シリーズを1点とみなします。A3サイズまで。
写真表現コース
11月29日（日） 面接 時間時間は試験前日までに大学web上に掲載
試験日程および提出物
09
作 品 提 出〇作品用氏名ラベル＊すべての提出作品には1点につき1枚の作品用氏名ラベルを外から見える位置に貼り付けてください。（研究計画書には不要です）＊記載内容は出願時に提出する提出作品自己作成証明書と一致させてください。
〇〇
ムサシノ タロウ武蔵野 太郎 2020 11 〇
〇 ポートフォリオ A4ファイル 〇 〇
〇〇〇
〇〇
ムサシノ タロウ武蔵野 太郎 2020 11 〇
〇 研究計画書 A4 5枚 〇 〇
複数枚にわたる場合は、左上をホチキス留めするか、製本してください
ポートフォリオ等冊子類の場合
外から見える位置に作品用氏名ラベルを貼り付けてください
USBの場合
作品用氏名ラベルを貼り付けるとともに、本体にもマジック等で氏名を記載してください（外国籍の場合はカタカナで記載）
論文等紙媒体の場合
裏面の下部に作品用氏名ラベルを貼り付けてください
〇〇
ムサシノ タロウ武蔵野 太郎 2020 11 21
２ 映像作品 USB 〇 〇
ムサ
シノ
タロ
ウ武
蔵野
太郎
〇〇〇
〇郵送提出＊郵送提出と指示があるものは、武蔵野美術大学入学センターに作品提出期間内に送付するか持参してください。＊日本国内から郵送の場合は提出期限最終日消印有効、日本国外から郵送の場合は提出期限最終日必着となります。＊出願時に送付と指示があるものは、できるかぎり出願書類と同封・同梱してください。＊出願書類と別に送付しても構いませんが、その際は必ず書留や宅配便、EMSやDHLなど追跡可能な方法で送付してください。
速 達郵便切手
速達
簡易書留 1 8 7 8 5 0 5
速達簡易書留﹇出願書類在中﹈
二つ折り厳禁
東京都小平市小川町1丁目736番地
入学センター転部・転科選抜 受付係
転部・転科選抜
2020年10月19日〔月〕必着出願締切日:
住所
氏名
電話番号
志望する領域 をつけてください
速 達郵便切手
速達
簡易書留 1 8 7 8 5 0 5
速達簡易書留﹇出願書類在中﹈
二つ折り厳禁
東京都小平市小川町1丁目736番地
入学センター転部・転科選抜 受付係
転部・転科選抜
2020年10月19日〔月〕必着出願締切日:
住所
氏名
電話番号
志望する領域 をつけてください
〒187-8505〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇武蔵野美術大学 御中
出願書類と作品を同梱する場合※同梱する場合も、出願書類は必ず宛名ラベルを貼り付けた角2サイズの 封筒に入れてください。
出願書類と作品を別で送る場合
宅配便
書留
〒187-8505
東京都小平市小川町１丁目７３６番地
武蔵野美術大学
入学センター 受付係
〇〇コース
ムサシノ タロウ武蔵野 太郎 2020 11 〇
〇 ポートフォリオ A4ファイル 〇 〇
〇〇〇
〇〇コース
ムサシノ タロウ武蔵野 太郎 2020 11 〇
〇 ポートフォリオ A4ファイル 〇 〇
〇〇〇
〇持参提出＊ 作品提出日時、場所は試験日前日までに武蔵野美術大学web上（https://www.musabi.ac.jp/exam_info/）に掲載します。 必ず確認してください。
〇備品＊作品に係る備品、運搬機材等の貸し出しは行いません。＊作品提出に必要な備品等はすべて持参してください。 （例：作品をトルソーに着せた状態で提出したい場合は、トルソーを持参してください）
〇作品返却＊油絵学科以外は、面接終了後に作品を返却します。
〇受験生以外の作品搬入を手伝う方の入構、車での来校＊作品提出を一人で行うことが困難な場合に限り、必要最小限の人数で、受験生以外の方の入構、車での来校が可能です。＊入構時は必ず、全員マスクを着用し受験票を持った受験生と一緒に正門から入構してください。＊ 新型コロナウイルス感染症に罹患している方や、試験日直前に保険所等から濃厚接触者に該当するとされた方、当日に37.5度以上の熱がある方は入構できません。＊車で来校した場合は、正門での指示に従って車を駐車場所に移動してください。＊作品搬入が完了したら、受験生以外の方は速やかに退構してください。＊試験終了や作品返却時まで構内で待機すること、車を駐車したままにすることはできません。＊作品返却時に手伝いや車での搬出が必要な場合は、受験生と連絡を取り、作品返却時に再度入構してください。
転部・転科
10
受験上の注意入構 必ずマスクを着用し、開門時間以降試験開始の30分前までに入構するようにしてください。
受験生は試験終了まで試験場から退出することはできません。受験生以外は入構できません。控室もございません。受験票 プリントアウトした受験票を必ず携帯してください。試験当日、受験票を忘れたり、紛失・汚損したときは、入学センターまで
申し出てください。受験票の再発行には時間を要することがありますが、そのことによる試験時間の延長等は行いません。時計 試験場には時計はありません。必要な場合は持参してください。使用する際はアラーム音等を必ず切ってください。また、
携帯電話を時計代わりに使用することは禁止します。計算・辞書・通信・撮影等の機能がある時計や電子機器等の試験場内での使用は禁止します。
携帯電話 試験場内での携帯電話の使用は一切禁止します。試験場に入室する前に必ず電源を切り、カバンにしまってください。試験中 実技試験の用紙、キャンバスおよびイーゼル等は本学で用意するものを使用します。
実技試験によっては、当日試験場にて席順を抽選で決めるものもあります。答案用紙の指定された氏名欄以外への本人の氏名、受験番号等の記載を禁じます。試験時間中は試験監督の指示に従ってください。スケッチブックやスクラップブック等の素材集の使用、用具の貸し借り、私語は禁止します。また、試験監督の許可なく、自席を離れないでください。カンニング等の不正行為があった場合、当該年度の試験はすべて失格とします。受験に際し、試験監督の注意や指示に従わなかった場合、または不適切な行為があった場合は、受験の停止を命じます。試験時間中に発病その他の事故などが起きたときは、試験監督へ申し出て指示に従ってください。
感染症 試験当日、学校保健安全法で出席の停止が定められている感染症（インフルエンザ、結核、はしか、新型コロナウイルス感染症等）に罹患している場合は、他の受験生や試験監督等への感染の恐れがあるため、受験をお断りします。なお、この場合であっても追試験等の特別措置は行いません。
昼食 試験が午前・午後にわたる場合は、昼食を持参してください。食堂を利用することや、構外に買いに出ることはできません。解答 試験の解答の所有権、著作権は本学に帰属し、解答用紙等の返却はいたしません。また、本学の入試資料として入学試験
問題集や入学試験ガイド、本学webサイト等に掲載、進学説明会等で展示することがあります。新型コロナウイルス感染症対策
新型コロナウイルス感染症に罹患し、試験日までに医師が治癒したと診断していない方や、試験日直前に保健所等から濃厚接触者に該当するとされた方、試験日当日に37.5度以上の熱がある場合は受験ができません。この場合であっても、追試験等の特別措置は行いません。発熱・咳等の症状のある場合は、あらかじめ医療機関での受診を行ってください。37.5度の熱がない場合でも発熱・咳等の症状がある場合は、別室での受験等ご案内しますので、その旨を入構時に伝えてください。症状の有無に関わらず、受験時は必ずマスクを持参し、構内では常に着用してください。構内での他の受験者との接触、会話はお控えください。試験会場では換気のため窓の開放を行いますので、暖かい服装でお越しください。日頃から、手洗い・消毒・咳エチケットの徹底、密閉・密集・密接の回避などを行うとともに、バランスのとれた食事、適度な運動、休養、睡眠など、体調管理を心がけてください。本件について、問い合わせ事項がある場合は、入学センターまでご連絡ください。
受験時の配慮身体上の理由により、受験の際に配慮を希望する場合は、本学web［https://www.musabi.ac.jp/admission/other/exam_support/］からご連絡ください。また、出願後に不慮の事故等（交通事故、負傷、発病等）により配慮が必要となった場合は、速やかに上記webサイトからご連絡ください。
転部・転科試験場鷹の台キャンパス（東京都小平市小川町1-736）＊作品等の提出場所、試験教室等は、試験前日までに大学webサイト（https://www.musabi.ac.jp/exam_info/）上で発表します。必ず来校前に確認してください。
11
学費【学費】 【実習費（6か月分）】
2021年度の学費は以下のとおりです。 2021年度の学科・専攻ごとの実習費は以下のとおりです。
前期分（転部・転科手続時） 後期分（9月）授業料 592,500円 592,500円実習費※1 14,750～32,750円 14,750～32,750円維持費 15,000円 15,000円施設費 150,000円 150,000円合計 772,250～790,250円 772,250～790,250円
※1 実習費は学科・専攻により異なります。＊卒業年次には別途、校友会費が徴収されます。
既 修 得 単 位 の 認 定 に つ い て文化総合Ⅰ類科目およびⅡ類科目は原則としてすべて認定し、転部・転科後の学科でも継続して卒業所要単位に含むことができます。しかし学科別科目は、転部・転科前の学科と転部・転科後の学科の単位構成上の差異から、１年次より在籍していた学生よりも多く単位を修得しなければならないこともあります。転部・転科を希望する学生は、留意してください。転部・転科生は個人ごとに修得すべき単位数が違うので、転部・転科入学後に個別に、修得すべき単位数をお知らせします。
学部 学科・専攻 実習費
造形学部
日本画学科 16,500円油絵学科油絵専攻 26,250円油絵学科版画専攻 26,250円彫刻学科 32,750円視覚伝達デザイン学科 19,750円工芸工業デザイン学科 28,750円空間演出デザイン学科 14,750円建築学科 14,750円基礎デザイン学科 14,750円芸術文化学科 14,750円デザイン情報学科 32,750円
造形構想学部クリエイティブイノベーション学科 32,750円映像学科 32,750円
転部・転科
12
資 格 取 得 に つ い て○教育職員免許状本学では、所定の単位を修得し、卒業することにより以下の教員免許状が取得可能です。
卒業学科 免許状の種類･教科
日本画学科油絵学科彫刻学科視覚伝達デザイン学科工芸工業デザイン学科空間演出デザイン学科芸術文化学科
高等学校教諭一種免許状美術
工芸
中学校教諭一種免許状 美術
デザイン情報学科 高等学校教諭一種免許状 情報
＊上記以外の学科は、課程認定を受けていないため、教育職員免許状の取得はできません。＊ デザイン情報学科に転科する場合は、教育職員免許状を取得できない場合があります。必ず事前に、教務チーム（TEL.042-342-6044）までお問い合わせ下さい。
・2年次・3年次転部・転科生について転部・転科後から、教職課程を始めた場合、卒業までに所定の単位を修得することができない場合があります。未修得単位については、卒業後、科目等履修生になって修得することにより、免許状を取得することができます。
○学芸員資格取得造形学部生が学芸員資格を取得するには、博物館法・同法施行規則に基づいた所定の科目を卒業必要単位に加えて履修し、単位を修得しなければなりません。転部・転科後に学芸員課程の履修を開始した場合、資格取得に必要な全単位を卒業までに修得することは極めて困難です。未修得単位については卒業後に科目等履修生として修得することが可能です。なお、造形構想学部生は学芸員資格を取得できません。
過去の入試データ過去の転部・転科試験問題は、大学webサイトにて一部公開しています。https://www.musabi.ac.jp/admission/other/past-exam/
過去の転部・転科試験結果は、大学webサイトにて一部公開しています。https://www.musabi.ac.jp/admission/other/data/
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］
３
８
９
日 本 画 学 科
○ ○ 大 学 教 員
武ムサシ蔵 野
ノ 美ミ子コ
山 田 太 郎
１０
１０
２０２０
２０２０
日本画学科 記入例
日本語学校に通っている者は日本語学校の教員の証明可とします。
1 ポートフォリオ Ａ４サイズのファイル１冊 2020 年 9 月
2 日本画 ８０号 2020 年 2 月
3 日本画 ５０号 2020 年 3 月
サイズは詳細に記入してください。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
指導教員
作品番号および作品種類は作品に貼付する作品用氏名ラベルと一致させてください。
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］
日 本 画 学 科
日本画学科 受験生専用
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］油絵学科油絵専攻・版画専攻 記入例
３
８
９
油 絵 学 科 油 絵 専 攻
○ ○ 大 学 教 員
武ムサシ蔵 野
ノ 美ミ子コ
山 田 太 郎
１０
１０
２０２０
２０２０
日本語学校に通っている者は日本語学校の教員の証明可とします。
1 ポートフォリオ Ａ４サイズのファイル１冊 2020 年 9 月
2 油絵① ８０号 2019 年 12 月
3 油絵② ５０号 2020 年 2 月
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
指導教員
サイズは詳細に記入してください。・平面作品→号数または縦横サイズを記入・立体作品→縦、横、高さ等を cm単位で記入・インスタレーション→ 設置に必要なスペース（縦、横、高さ）を詳細に記入するとと
もに、参考として全体図がわかる写真をクリップ留めで添付・組作品→全体のサイズを詳細に記入
作品番号および作品種類は作品に貼付する作品用氏名ラベルと一致させてください。
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］
３
油 絵 学 科 専 攻
油絵学科油絵専攻・版画専攻 受験生専用
1 ポートフォリオ Ａ４サイズのファイル１冊 年 月
2 年 月
3 年 月
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］彫刻学科 記入例
4
８
９
彫 刻 学 科
○ ○ 大 学 教 員
武ムサシ蔵 野
ノ 美ミ子コ
山 田 太 郎
１０
１０
２０２０
２０２０
日本語学校に通っている者は日本語学校の教員の証明可とします。
1 ポートフォリオ Ｂ４サイズのファイル１冊 2020 年 9 月
2 立体作品 幅 60cm×奥行 20cm×高さ 50cm木彫 2020 年 3 月
3 デッサン Ｂ３サイズの画用紙 2020 年 2 月
4 立体作品 幅 50cm×奥行 30cm×高さ 60cm石彫 2020 年 1 月
サイズは詳細に記入してください。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
指導教員
作品番号および作品種類は作品に貼付する作品用氏名ラベルと一致させてください。
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］
彫 刻 学 科
彫刻学科 受験生専用
［編入学選抜・転部・転科試験専用］
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞ 2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
※論文の提出をするものは、上記に論文についても記載すること。 以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
視覚伝達デザイン学科 記入例
１
８
視覚伝達テザイン学科
武ムサシ蔵 野
ノ 美ミ子コ
１０ ２０２０
1 ポートフォリオ Ａ３サイズファイル１冊 2020 年 9 月
サイズは詳細に記入してください。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
論文の提出を行うものは 2点。
論文の提出を行うものは2 論文とその要旨 について記入すること。提出できる論文は、学位授与論文または発表済み論文です。論文とは入学後の研究計画のことではありません。
作品番号および作品種類は作品に貼付する作品用氏名ラベルと一致させてください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞ 2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
※論文の提出をするものは、上記に論文についても記載すること。 以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
視覚伝達テザイン学科
視覚伝達デザイン学科 受験生専用
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］
1 ポートフォリオ Ａ２サイズのファイル１冊 2020 年 9 月
2 立体作品 模型幅 30cm×奥行 45cm×高さ 10cm 2019 年 12 月
3 立体作品 椅子幅 20cm×奥行 30cm×高さ 50cm 2020 年 1 月
4 立体作品 茶わん、口径 12cm×高さ 7cm 2020 年 4 月
工芸工業デザイン学科 記入例
4
８
９
工芸工業デザイン学科
○ ○ 大 学 教 員
武ムサシ蔵 野
ノ 美ミ子コ
山 田 太 郎
１０
１０
２０２０
２０２０
日本語学校に通っている者は日本語学校の教員の証明可とします。
サイズは詳細に記入してください。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
指導教員
作品番号および作品種類は作品に貼付する作品用氏名ラベルと一致させてください。
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］
工芸工業デザイン学科
工芸工業デザイン学科 受験生専用
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］
1 ポートフォリオ Ａ４サイズのファイル１冊 2020 年 9 月
2 立体作品 椅子幅 50cm×奥行 40cm×高さ 80cm 2019 年 12 月
3 デッサン Ｂ２画用紙 2019 年 12 月
4 立体作品 ジュエリー ガラス細工 7cm程度 2019 年 12 月
空間演出デザイン学科 記入例
4
８
９
空間演出デザイン学科
○ ○ 大 学 教 員
武ムサシ蔵 野
ノ 美ミ子コ
山 田 太 郎
１０
１０
２０２０
２０２０
日本語学校に通っている者は日本語学校の教員の証明可とします。
サイズは詳細に記入してください。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
指導教員
作品番号および作品種類は作品に貼付する作品用氏名ラベルと一致させてください。
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］
空間演出デザイン学科
空間演出デザイン学科 受験生専用
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］建築学科 記入例
2
８
９
建 築 学 科
○ ○ 大 学 教 員
武ムサシ蔵 野
ノ 美ミ子コ
山 田 太 郎
１０
１０
２０２０
２０２０
日本語学校に通っている者は日本語学校の教員の証明可とします。
1 ポートフォリオ Ａ４サイズのファイル１冊 2020 年 9 月
2 模型 幅 70cm×奥行 30cm×高さ 15cm 2020 年 9 月
サイズは詳細に記入してください。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
指導教員
近作を提出するものは近作について、論文を提出するものは論文について記入してください。なお、論文とはこれまでに取り組んだ研究についてのものであり、入学後の研究計画のことではありません。
作品番号および作品種類は作品に貼付する作品用氏名ラベルと一致させてください。
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］
建 築 学 科
建築学科 受験生専用
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］基礎デザイン学科 記入例
1
８
９
基礎デザイン学科
○ ○ 大 学 教 員
武ムサシ蔵 野
ノ 美ミ子コ
山 田 太 郎
１０
１０
２０２０
２０２０
日本語学校に通っている者は日本語学校の教員の証明可とします。
1 ポートフォリオ Ａ４サイズのファイル１冊 2020 年 9 月
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
指導教員
作品番号および作品種類は作品に貼付する作品用氏名ラベルと一致させてください。
論文を提出するものは論文について記入してください。なお、論文とはこれまでに取り組んだ研究についてのものであり、入学後の研究計画のことではありません。
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］
基礎デザイン学科
基礎デザイン学科 受験生専用
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］芸術文化学科 記入例
１
８
９
芸術文化学科
○ ○ 大 学 教 員
武ムサシ蔵 野
ノ 美ミ子コ
山 田 太 郎
１０
１０
２０２０
２０２０
日本語学校に通っている者は日本語学校の教員の証明可とします。
1 ポートフォリオ Ａ４サイズのファイル１冊 2020 年 9 月
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
指導教員
作品番号および作品種類は作品に貼付する作品用氏名ラベルと一致させてください。
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］
芸術文化学科
芸術文化学科 受験生専用
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］デザイン情報学科 記入例
１
８
９
デ ザ イ ン 情 報 学 科
○ ○ 大 学 教 員
武ムサシ蔵 野
ノ 美ミ子コ
山 田 太 郎
１０
１０
２０２０
２０２０
日本語学校に通っている者は日本語学校の教員の証明可とします。
1 ポートフォリオ Ａ 3サイズのファイル１冊 2020 年 9 月
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
指導教員
作品番号および作品種類は作品に貼付する作品用氏名ラベルと一致させてください。
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］
デ ザ イ ン 情 報 学 科
デザイン情報学科 受験生専用
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］クリエイティブイノベーション学科 記入例
１
８
９
クリエイティブイノベーション学科
○ ○ 大 学 教 員
武ムサシ蔵 野
ノ 美ミ子コ
山 田 太 郎
１０
１０
２０２０
２０２０
日本語学校に通っている者は日本語学校の教員の証明可とします。
1 活動報告書 Ａ 4サイズのファイル１冊 2020 年 9 月
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
指導教員
作品番号および作品種類は作品に貼付する作品用氏名ラベルと一致させてください。
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］
クリエイティブイノベーション学科
クリエイティブイノベーション学科 受験生専用
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］
2
８
９
映 像 学 科
○ ○ 大 学 教 員
武ムサシ蔵 野
ノ 美ミ子コ
山 田 太 郎
１０
１０
２０２０
２０２０
映像学科 記入例
日本語学校に通っている者は日本語学校の教員の証明可とします。
1 映像作品 USBメモリ 1つ、約 10 分、windows で再生可能 2020 年 9 月
2 ポートフォリオ Ａ４サイズのファイル１冊 2020 年 9 月
サイズは詳細に記入してください。
写真作品または動画以外の場合は、近作 2点について記入してください。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
指導教員
作品番号および作品種類は作品に貼付する作品用氏名ラベルと一致させてください。
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［編入学選抜・転部・転科試験専用］
映 像 学 科
映像学科 受験生専用
作品用氏名ラベル� ※受験番号 � ※作品提出が受験票公開前の場合は、受験番号は未記入のまま作品に貼付してください。
下記項目を記入のうえ、提出作品等1つにつき1枚ずつ貼付してください。�
志願する学科・専攻・コース等
フリガナ
氏 名印
作品提出日
２０２０年 月 日
番号 作品種類 仕様・媒体など 制作年月
年 月
番号、作品種類、仕様・媒体など、制作年月は出願時に提出した提出作品自己作成証明書と一致させてください。
作品用氏名ラベル� ※受験番号 � ※作品提出が受験票公開前の場合は、受験番号は未記入のまま作品に貼付してください。
下記項目を記入のうえ、提出作品等1つにつき1枚ずつ貼付してください。�
志願する学科・専攻・コース等
フリガナ
氏 名印
作品提出日
２０２０年 月 日
番号 作品種類 仕様・媒体など 制作年月
年 月
番号、作品種類、仕様・媒体など、制作年月は出願時に提出した提出作品自己作成証明書と一致させてください。
作品用氏名ラベル� ※受験番号 � ※作品提出が受験票公開前の場合は、受験番号は未記入のまま作品に貼付してください。
下記項目を記入のうえ、提出作品等1つにつき1枚ずつ貼付してください。�
志願する学科・専攻・コース等
フリガナ
氏 名印
作品提出日
２０２０年 月 日
番号 作品種類 仕様・媒体など 制作年月
年 月
番号、作品種類、仕様・媒体など、制作年月は出願時に提出した提出作品自己作成証明書と一致させてください。
