instrukcja wypełniania spersonalizowanego wniosku o przyznanie ...
WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego...podpis wnioskodawcy podpis przyjmuj
Transcript of WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego...podpis wnioskodawcy podpis przyjmuj
Zalqczniki do rozporz'l.dzenia Rady Ministr6w z dn ia 28 grudnia 200 I r. (poz. 1817)
Za1llcznik nr 1
WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego
1. Wnioskodawca ............... .... .. .. ..................... ........ ... ... ........... ... ..... ... ... ..... ... ............. ...... .... ...... .. ........ ....... ...... ..... . . imitt i nazwisko, data urodzenia
2. Adres zamieszkania ............ ....... .. .... ....... .................... ........... ............................. ... ...... ...... ................ .. .. ..... ..... ..... .
3. Nazwa i siedziba zarz~dcy budynku ......... .... ....... .. ........................ .. .... ...................... ......... ... ............................. .. .
4. Tytut prawny do zajmowanego lokalu:
D a/ najem
D bl podnaj em
D cl sp61dzielcze prawo do lokalu Ilokatorskie lub wlasnosciowel
D dl wtasnosc lokalu w sp61dzielni mieszkaniowej
D el wlasnosc innego lokalu mieszkaniowego
D fl wlasnosc domu jednorodzinnego
D gl wtasnosc budynku wielorodzinnego, w kt6rym znajduje sit< lokal
D hi inny tytul prawny
D il bez tytulu prawnego, al e oczekuj<tcego na dostarczenie przysluguj<tcego lokalu
zamiennego lub socjalnego
5. Powierzchnia uzytkowa lokalu .... ... ..... .... ........... .. .... .... ...... ... ... ... ............ w tym:
a/ l<tczna powierzchnia pokoi i kuchni * ..... ............... ............. .. ..... .......................... ... .. ............... .. .
bl powierzchnia zajmowana przez wnioskodawett w przypadku najmu lub podnajmu czt<sci lokalu
6. Liczba os6b niepelnosprawnych
a/ poruszaj<tcych sit< na w6zku
bl innych, jezeli niepelnosprawnosc wymaga zamieszkania w oddzieinym pokoju .. ... .. .... .... .... ... ..... .
7. Spos6b ogrzewania lokalu: centralne ogrzewani e al jest, bl brak**
8. Spos6b ogrzewania wody : centralnie ciepla woda a/ jest, bl brak**
9. Instalacja gazu przewodowego al jest, bl brak* *
10. Liezba os6b w gospodarstwie domowym ..... ......... ... .. .... ... ........... ........... .... .. ..... ............... ....... ..... ........ . .
11 . Razem dochody gospodarstwa domowego ........ .... ............................. ...... ........... ...... .. .... ..... ...... ....... ...... .
12. L<tczna kwota wydatk6w za mieszkanie za ostatni miesi<tc* * * ......................... ... ........................ ........ ... . I wedlug okazanych dokument6wl
Potwierdza zarzqdea domu pkt 2-5 , 7-9, 12.... ... .... .......... .... .. ...... ..... ... ... ... ... ..... ......... .......... ... ... .. .... .. ........... .......... ... ..... ... .... ... ...... ........... ... ... . .
podpis wnioskodawcy podpis przyjmuj<tcego
Objasnienia: * W przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej 030 %, ale nie wi t<cej niz 50 % pod warunkiem, ze udzial powierzehni pokoi i kuchni w powierzchni uzytkowej lokalu ni e przekracza 60 % ** N iepotrzebne skreSlic *** Miesi<tc, w kt6rym skladany j est wniosek
(imi, i nazwisko skladajilcego deklaracj,) (miejscowosc, data)
(dokladnyadres)
Deklaracja 0 wysokosci dochodow
za okres .............................................................................................................................................. . (pelnych trzech miesl,cy kalendarzowych poprzedzajilcych datt; zlozenia wniosku)
Oswiadczarn,;ie rnoje gospodarstwo dornowe sklada si~ z nast~puj~cych osob :
1. Imi~ i nazwisko ......................................................................... wnioskodawca
................................................ data urodzenia ................................................... .
2. Il11i~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa
................................................ data urodzenia ................................................... .
3. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa
............................................... data urodzenia .................................................... .
4. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa
............................................... data urodzenia .................................................... .
5. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa
............................................... data urodzenia .................................................... .
6. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa
............................................... data urodzenia .................................................... .
7. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa
............................................... data urodzenia .................................................... .
8. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa
............................................... data urodzenia .................................................... .
9. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa
............................................... data urodzenia .................................................... .
10.Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa
............................................... data urodzenia .................................................... .
'., Oswiadczam, ze w podanym wyzej okresie dochody moje i wymienionych wyzej kolejno czlonkow mojego gospodarstwa domowego wyniosly :
Lp') Miejsce pracy - nauki 2) Zr6dlo dochodu Wysokosc dochodu w zl
Razem dochody gospodarstwa Domowego:
..........................I
Sredni doch6d na 1 czlonka gospodarstwa domowego wynosi .................................. zl, to jest miesi~cznie ......................................... zl.
SkladajClc osobiscie niniejsZ4 deklaracj~ oswiadcza, ze jest mi wiadomo, ze dokumenty, na kt6rych podstawie zadeklarowalemlam dochody, jestem zobowiClzany/a przechowywac przez okres 3 lat, a uprzedzony/a 0 odpowiedzialnosci karnej z art.233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam wlasnor~cznym podpisem prawdziwosc danych zamieszczonych w deklaracj i
(podpis przyjmujitcego) (podpis sktadajitcego deklaracj,)
Objasnienia:
1) Podac liczb~ PorzCldkowCl wedlug os6b zamieszczonych przed tabelCl. 2) Wymienic oddzielnie kazdego zr6dla dochodu.
Poj~cie dochodu Za doeh6d uwaza silt wszelkie przyehody po odliezeniu koszt6w ieh uzyskania oraz odliezeniu skladek na ubezpieezenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieezenie ehorobowe, ehyba ze zostaly juz zaliezone do koszt6w uzyskania przyehodu. 7a doeh6d uwazamy r6wniez: Zasilki ehorobowe, zasilek rodzinny, dodatek pielltgnaeyjny, zasilek staly z OPS, pomoe pieniltzna dla rodzin zastltpezyeh z pePR, alimenty, praea doryweza, wynagrodzenie uezn iowsk ie.
Do dochodu nie wlicza si~: dodatk6w dla sierot zupelnyeh, zasilk6w pielltgnaeyjnyeh, zasilk6w okresowyeh z pomoey spoleeznej, jednorazowyeh swiadezefl pieniltznyeh i swiadezefl w naturze z pomoey spoleeznej, dodatku mieszkaniowego (art.3 ust. 3).
D0ch6d z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala silt na podstawie powierzehni grunt6w w hektaraeh pu e liezeniowyeh i przeeilttnego doehodu z 1 ha przeliezeniowego ogloszonego przez Prezesa G16wnego Urzltdu Stalystyeznego (art. 3 ust. 4).