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कर्मचारी भविष् v वधव संगठध

EMPLOYEES’ PROVIDENT FUNDS ORGANISATION

संvकु् E दािा प्रपत्र (आ ार) COMPOSITE CLAIM FORM (AADHAAR)

(उध र्ार्लों र्ें, जहा ंफार्म-11 (न् vअ) र्ें सदस् v क पअ् म जाधकारी, जसै ेआ ार धम् Uर वि ंUकक ााEा वििर् vअ.व.वध. पोर्मल पर उपलब् है वि ंvअ.व.वध. ववक्र्िरे् हो चकुा ह)ै

(APPLICABLE IN CASES WHERE EMPLOYEES’ COMPLETE DETAILS IN FORM-11 (NEW), AADHAAR NUMBER AND BANK ACCOUNT DETAILS ARE AVAIALABLE ON UAN PORTAL AND

UAN HAS BEEN ACTIVATED)

फार्म स.ं – 19 (भविष् v वधव अवंEर् वधपर्ाध) / 10सी ( पेंशध प्रत vाहर्) / 31 (भविष् v वधव आशशकं प्रत vाहर्)

[ FORM NO. – 19 (PF FINAL SETTLEMENT) / 10C (PENSION WITHDRAWAL BENEFITS) / 31 (PF PART WITHDRAWAL)]

1 दािा वजसके वलव आिेदध ककvा ह ैClaim applied for:

i) भ.वध.अंवEर् वधपर्ाध /Final PF Settlement ( ) ii) पेंशध प्रत vाहर्/लाभ Pension Withdrawal Benefits ( ) iii) भ.वध. आंवशक प्रत vाहर् P.F. Part Withdrawal ( )

(जो लागअ हो, उस पर का वधशाध लगावं) (Tick whichever is/are applicable)

2 सदस् v का धार् (स् पष् र् शब् दों र्ें):

Name of the member: (IN CAPITAL LETTERS)

3 vअ.व.वध./Universal Account Number (UAN)

4 आ ार धम् Uर / Aadhaar Number:

5 स् थापधा र्ें काvम ग्रह् क वEवथ/ Date of joining the establishment:

6

क) भ.वध. आंवशक प्रत vाहर् का उदेशेय v (जो लागअ हो, उस पर का वधशाध लगाव)ं

Purpose of PF Part Withdrawal: (Tick whichever applicable)

ा) रावश (रुपvों र्ें)/ Amount (in Rs.): _________________________________________

ग) साईर्/र्काध/फ्लैर् vा ‘’वजेंसी’’ के र्ाध् vर् से वधर्ाम् vा आिासीv ण् vा वल.आई.सी. क

अदाvगी के उदेशेय v से ली जाधे िाली रावश के वलव प्राप् EकEाम का पEा रर चैक वजसके प्ष र्ें

Uधाvा जाधा ह ैदशामव।ं

For purpose of Site/House/Flat or Construction through “agency” or

Repayment of Housing Loan or LIC, indicate cheque to be drawn “in favour

of” and payee’s address.

क्र.स ं

SN

भ.वध. आवंशक प्रत vाहर् का उदेशेय v / Purpose of PF Part Withdrawal

i आिास ण्/ स् थल/र्काध/फ्लैर् क ारीद vा वधर्ाम्/ िEमर्ाध र्काध र्ें

अवEररक् E पररिEमध/ आिास ण् को चुकाधे र्ें (पैरा 68Uी/68UीUी/68Uीसी)

Housing Loan/Purchase of site/House/Flat or for

Construction/Addition, alteration in existing house/Repayment of

Housing loan (Para 68B/68BB/68BC)

ii फैक् र्री क EालाUंदी vा Uंद होधा (पैरा 68वच)

Lockout or closure of factory (Para 68H)

iii सदस् v/पररिार क Uीर्ारी (पैरा 68जे)

Illness of member/family (Para 68J)

iv स् िv/ंपुत्र/पुत्री /भाई/Uहध का वििाह (पैरा 68के)

Marriage of self/son/ daughter/brother/ sister (Para 68K)

v Uच्च चों के र्ैरिक के Uाद क वश्ष ा (पैरा 68के)

Post Matriculation education of children (Para 68K)

vi प्राकृवEक आपदा के र्ार्ले (पैरा 68वल)

Natural calamity (Para 68L)

vii स् थापधा र्ें वUजली उपलब् ध होधे क वस्थवE र्ें (पैरा 68वर्)

Cut in electricity in establishment

(Para 68M)

viii र्ेविकल उपकर् क ारीद (पैरा 68वध)

Purchasing equipment by physically handicapped (Para 68N)

ix सेिावधिृवि से वक िर्म से पहले (पैरा 68वधवध)

One year before retirement (Para 68NN)

x िररष् ठ पेंशध Uीर्ा vोजधा र्ें वधिेश (पैरा 68वधवधवध)

Investment in Varistha Pension BimaYojana (Para 68NNN)

7 धौकरी छोड़धे क वEवथ (vकद आिेदध भ.वध. आंवशक प्रत vाहर् हEेु ह ैEो आिय vक धहं)

Date of leaving service: (not required if applying for PF Part Withdrawal)

8 क) स् थाvी ााEा संख् vा )पैध( (केिल 5 िर्म से कर् सेिाकाल होधे पर)

(कृपvा फार्म 15जी/15वच क दो प्रवEvां संलग् ध करें, vकद लागअ हो)

Permanent Account No.(PAN): (Only in case of service less than 5 years)

(Please enclose two copies of Form No. 15G/15H, if applicable)

ा) धौकरी छोड़धे का कार् / Reason of leaving Service:

- सेिा सर्ावि (क) ाराU स् िास् ् v के कार् (ा) वधvोक् Eा के य vापार के संकुचध विच्च छेदध के कार् vा

(ग) सदस् v के वधvंत्र् से परे कोई कार्

Service terminated on account of (a) ill health of member

(b) Contraction /Discontinuation of employer’s business or (c) Other Cause

beyond the control of the member

- य vवगगE कार् / Personal Reasons

9 पत्र य vिहार का पEा

Full Postal address

वपध/Pin..............................

- प्रर्ाव्E करEा ह ंकक वििर् र्ेरी जाधकारी के अधुसार सही ह।ै र्क प्रर्ाव्E करEा ह ंकक र्कधे vअ.व.वध. पोर्मल र्ें सीिेि िार्ा देाा ह ैरर सभी िार्ा प्रपत्र संख् vा 11 (धvा) सवहE Uकक ााEा वििर् रर आ ार संख् vा,

सही पाvा ह।ै कृपvा vअ.व.वध. पोर्मल र्ें कदव गव Uकक ााEे र्ें रावश का भुगEाध करें। वक वधरस् E चैक (वजसर्ें सदस् v का धार्, Uकक ााEा संख् vा रर आईवफवस कोि कदvा गvा है) संलग् ध ह।ै

Certified that the particulars are true to the best of my knowledge. I certify that I have gone through the data seeded in UAN Portal and found all data, including Form No.-11

(New), bank account details and Aadhar number, to be correct. Please make the payment in the bank account mentioned in the UAN Portal. A cancelled cheque (containing

member’s name, bank account number and IFS Code) is attached herewith.

- vकद रावश का उपvोग उपvुमक् E कललर् (6) र्ें कदव गव उदेशेय v के अलािा ककसी अन् v उदेशेय v के वलव होEा ह ैEो र्क संपअ म् रावश को ब् vाज सवहE िापस करधे के वलव उिरदाvी ह।ं

In case the amount is used for any purpose other than stated in column (6) above, I am liable to return the entire amount with penal interest.

सदस्v के हस् Eा्ष र

Member’s Signature

र्ोUाइल धम् Uर

Mobile Number

www.epfindia.gov.in संयुक्तeतदावातप्रपत्रत(आधार)तभरनतेहेeुतअनुदेशत

INSTRUCTION FOR FILLING THE COMPOSITE CLAIM FORM (AADHAAR)

(संयुक्त तदावातप्रपत्रत(आधार)तऐसतेमामलोंतमेंतलागूतहोगातजहातंसदस्तयतप्रपत्र-11त(नया)तमेंतवववरणतपूणणतकर ातहै,तआधारतनंबरत थातबैंकतखा ेतकातवववरणत य.ूए.एन.त पोर्णलत परत उपलब्तधत हैत थात यू.ए.एन.त सक्रियत क्रकयात गयात है।त ऐसेत सदस्तयत िनयोक्त ात केत सयतयापनत केत नबनात सेधेत संबंधध तक.भ.िन.स.ंतकायाणलयतमेंतफॉमणतजमातकरतसक तेहैं।)

(The Composite Claim Form (Aadhaar) is applicable in cases where a member’s complete details in Form-11 (New), Aadhar

number and bank account details are available on the UAN Portal and UAN has been activated. Such members can submit this

form directly to the concerned EPFO office, without attestation of claim form by the employers.)

1. िनम्तनांक्रक तहे ुतआवेदनतक्रकयातजातसक ातहै:-तThe application can be made for :

i) भववष्तयतिनधधतकेतअंि मतिनपर्ान/ततFinal P.F. Settlement ii) पेंशनतप्रयतयाहरणतलाभत(केवलत10तवर्णतसेतकमतकातसेवाकालतहोनतेपर)तत

Pension Withdrawal Benefits (only if the service is less that 10 years)

iii) भववष्तयतिनधधतआंिशकतप्रयतयाहरणत/तPF Part Withdrawal, दनुसारतबॉक्तसतमेंतिनशानतलगाएं/तTick the boxes accordingly.

2. नाम: नामतस्तपष्तर्तअक्षरोंतमेंतिलखें/तName : Name in CAPITAL LETTERS

3. यू.ए.एन.: 11तअंकोंतकीतयूिनवसणलतखा ातसंख्तयातकातउलतलेखतकरेंत/तUAN: Please mention the 11 digit Universal Account Number.

4. कृपयातबारहतअंकोंतकीतआधारतसंख्तयातकातउलतलेखतकरें/Kindly mention 12 digits Aadhaar Numberत

तततत5.तततस्तथापनातमेंतकायण ग्रहणतकीति धथ: ददन/माह/वर्णतकेतफामरे्तमें /तDate of Joining the establishment: In DD/MM/YYYY format

6. अधग्रमतलेनेतकातकारणत थातक्रक नेतअधग्रमतरािशतकीतआवश्तयक ातहैत:-तPurpose of PF Part Withdrawal and Amount required:

इनमेंतसेतकोईतएकतकारणतहोनातचादहएत/तThe purpose may be one of the following:

i) आवासेयतऋणत/भूिमत/घरत/फ्लैर्तखरीदनेतहे /ुतव णमानतघरतमेंतिनमाणण/अि ररक्त तफेरतबदल/तआवासेयतऋणतकोतचुकानेतकेतिलए:त कोईत दस्त ावेजत अपेषितक्ष त नहींत है।त क्रकसेत दस्त ावेजत (जैसते नयात घोर्णात पत्र/उपयोधग ात प्रमाणत पत्रत इयतयादद)त कीतआवश्तयक ात नहीतं है।त Housing Loan/purchase of site/house/flat or for construction/Addition alteration in existing

house/Repayment of Housing loan: No document is required. No document (e.g. New Declaration

Form/Utilization Certificate etc.) is required.

यददतअधग्रमतसाईर्/मकान/फ्लैर्तकीतखरीदतयातएजेंसेतकेतमाध्तयमतसतेिनमाणणतयातआवासेयतऋणतकीतअदायगेतकेतिलएतहैत ोतजजसकेतपक्षतमेंतअदातक्रकयातजानातहैतउसकातनामतदशाणएत।त In case the advance is for purchase of site/house/flat or construction through Agency or repayment of Housing Loan then indicate the name in whose favour the payment has to be made.

ii) फैक्तरीतकी ालाबंदी या बंद होना/ Lockout or closure of factory: क्रकसेतदस्त ावेजतकीतआवश्तयक ातनहींतहै /No document is

required

iii) सदस्तय/पररवारतकीतबेमारी/Illness of member/family: क्रकसेतदस्त ावजेतकीतआवश्तयक ातनहीतंहै/ No document is required.

iv) स्तवयं/बेर्ा/बेर्ी/भाई/बहनतकीतशादी/Marriage of self/son/daughter/brother/sister: क्रकसेतदस्त ावजे (जैसेतशादी कार्ण)तकीतआवश्तक ातनहीतंहै/No documentत(e.g. Marriage Card) is required.

v) बच्चतचोंतकीतमैदरकतकेतबादतकीतिशक्षा/Post Matriculation education of children: क्रकसेतदस्त ावजेतकीतआवश्तयक ातनहीतंहै/No

document is required.

vi) प्राकृि कतआपदातकेतअसाधारणतमामले/Natural calamity of exceptional cases: क्रकसेतदस्त ावजेतकीतआवश्तयक ातनहींतहै /No

document is required.

vii) स्तथापनातमेंतनबजलीतकीतकर्ौ े/Cut in electricity in establishment: क्रकसेतदस्त ावेजतकीतआवश्तयक ातनहींतहै /No document

is required.

viii) शारीररकतरूपतसतेववकलांगतद्वारातउपकराणतकीतखरीद/Purchase of equipment by physically handicapped: क्रकसेतदस्त ावजेतकीतआवश्तयक ातनहींतहै/No document is required.

ix) सेवािनवजृय तसेतएकतवर्णतपूवण:तकुलतभ.िन.तबकायातकात90%त कतिनकालतसक तेहैं/One year before retirement: 90% of

total PF balance can be withdrawn:तक्रकसेतदस्त ावेजतकीतआवश्तयक ातनहीतंहै/ No document is required.

x) वररष्तcतपेंशनतबेमातयोजनातमेंतिनवेश:तकुलतभ.िन.तबकायातकात90%त कतएल.आई.से.तमेंतअ ंरर तकरतसक तेहैं/Investment in Varistha Pension Bima Yojana: 90% of total PF balance can be transferred to LIC: क्रकसेतदस्त ावेजतकीतआवश्तयक ातनहीतंहै/ No document is required.

7. नौकरीतछोड़नेतकीति धथ: ददन/माह/वर्णतकेतफामेर्तमेंत/ Date of leaving service: In DD/MM/YYYY format

8. (क)तस्तथायेतखा ातसंख्तयात(पनै):तपांचतवर्णतसेतकमतकातसेवाकालतहोनेतपर / (a) Permanent Account Number (PAN): In case of

service less than 5 years.

फामणत15जे/15एचतकीतदोतप्रि यातंसंलग्तनतकरें,तयददतलागूतहोत/तPlease submit two copies of Form 15G/15H, if applicable.

(यददतभ.िन.तसेतआंिशकतप्रयतयाहरणतकेतिलएतआवेदनतकरतरहेतहैंत ोतपैनतकीतआवश्तयक ातनहीतंहै)त/त(PAN not required if applying for तत

PF Part Withdrawal)

(ख)तनौकरीतछोड़नेतकातकारण: केवलतभ.िन.तअंि मतिनपर्ानतकेतमामलेतमेंत:तइनमेंतसतेकोईतएकतकारणतहोनातचादहएत/त(b) Reason for

leaving service : Only in case of PF Final Settlement. The reason may be: I. समापनतकेतकारण/तTermination on account of

a) सदस्तयतकीतबेमारी/तIll health of member

b) िनयोक्त ातकेतव्तयापारतमेंतकमे/बंदतहोनात/Contraction /Discontinuation of employer’s business or

c) सदस्तयतकेतिनयंत्रणतसतेबाहरतअन्तयतकारण/तOther cause beyond the control of the member

d) व्तयजक् ग तकारणत/तPersonal Reasons

II. वववाहत(मदहलातसदस्तयतकेतिलए)त/तMarriage (for female member)

III. ववदेशतमेंतस्तथायेतरूपतसतेबसनतेकेतकारण/तPermanent Settlement Abroad

आयकरत(र्ीर्ेएस)तकार्ातजाएगातयददतसेवात5 वर्णत(60 माह)तसेतकमतहै।तआयकरत(र्ीर्ेएस)तनहींतकार्ातजाएगातयददतकुलतशेर्तरू.त50,000 सेतकमतहै।तयद्यवपतऐसेतमामलोंतमेंतर्ीर्ेएसत10% कीतदरतसतेकार्ातजाएगातयददतसदस्यतपैनतप्रस् ु तकर ातहै।तपनैतप्रस् ु तनहीतंक्रकएतजानेतकेतमामलेतमेंत34.608% कीतदरतसेतर्ीर्ेएसतकार्ातजाएगा।

Income Tax (TDS) is deducted if the service is less than 5 years (60 months). No Income Tax (TDS) is deducted in case the total balance is less than Rs. 50,000/-. However, TDS is deducted @10% if the member submits PAN in such cases. In case PAN is not submitted, then TDS @34.608% is deducted.

व णमानतस्तथापनातकेतसाथ-साथतवपछलीतस्तथापनातकीतकुलतसेवातकीतगणनातकीतजाएगे,तअ :तसभेतभववष्तयतिनधधतखा ोंतकोतएकतसाथतिमलानेतकातसुझावतददयातजा ातहै।त

The total service in the present establishment as well as previous establishment is counted and, therefore, it is advisable to merge all PF accounts.

9. कृपयातसदस्तयतकेतप तेकातउलतलेखतकरें/तKindly mention the address of the member

10. सदस्तयतद्वारातराजस्तवतस्तर्ांपत(रूपयेत1/-त)तलगानेतकीतआवश्तयक ातनहींतहैत/तNo Revenue stamp (Re. 1/-) is required to be affixed by

the member.