UE3 TD n°2...Ronéo 8 – UE 3 – TD 2 – Ronéo 1/20
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Ronéo 8 – UE 3 – TD 2 – Ronéo 1/20
UE3 Appareil Digestif
Mardi 12 novembre 2019
Ronéotypeuses : Mathilde HERMANT/ Eline BOCQUILLON
Ronéoficheuses : Mathilde HERMANT/ Eline BOCQUILLON
UE3 TD n°2
Imagerie des urgences abdominales de l’adulte
Le dernier cas clinique ne peut normalement pas tomber aux partiels mais est présent dans la ronéo pour notre
connaissance personnelle. Les questions aux partiels seront transversales et demanderont des connaissances des
autres cours afin d’y répondre. La ronéo a été relue par le professeur Ronot.
Voici son mail : [email protected]
Ronéo 8 – UE 3 – TD 2 – Ronéo 2/20
SOMMAIRE :
I/ Cas clinique n°1
II/ Cas clinique n°2
III/ Cas clinique n°3
IV/ Cas clinique n°4
V/ Cas clinique n°5
VI/ Cas clinique n°6
VII/ Cas clinique n°7
VIII/ Cas clinique n°8
Ronéo 8 – UE 3 – TD 2 – Ronéo 3/20
I/ Cas clinique n°1
Femme de 50 ans, 95 kilos, consulte aux urgences pour douleur abdominale de début brutal, depuis 8h, irradiante
en bretelle. L’examen clinique retrouve une douleur qui bloque l’inspiration profonde et une défense localisée dans
l’hypochondre droit. Elle est fébrile à 38,5°C. L’ECG est normal. La biologie retrouve un bilan hépatique normal et
une augmentation de la CRP à 85 mg/L.
QRM 1 : Quel diagnostic suspectez-vous en première hypothèse ?
A. Angiocholite aiguë
B. Colique hépatique
C. Abcès hépatique
D. Pancréatite nécrosante
E. Cholécystite aiguë
➢ Réponse : E
Ce n’est pas une angiocholite aiguë (pas d’ictère, pas de cholestase). Ce n’est pas une colique hépatique. La colique
hépatique, est le nom donné à une douleur d’origine biliaire, il n’y a donc pas de fièvre et la CRP n’est pas augmentée
car il n’y a pas de syndrome inflammatoire. L’abcès hépatique n’est pas non plus la bonne réponse car le bilan
hépatique est normal, et la douleur est rarement irradiante en bretelle dans le cas d’un abcès hépatique. De plus,
c’est très rare. Enfin, dans une pancréatite nécrosante, la douleur est plus épigastrique et cette pathologie est moins
fréquente : ça n’est donc pas non plus la bonne réponse.
Nous avons donc ici le cas typique d’une cholécystite aigüe (qui a les caractéristiques d’un syndrome inflammatoire).
QRM 2 : Quel examen complémentaire diagnostic réalisez-vous en urgence ?
A. Aucun
B. Echographie abdominale
C. Scanner sans injection de produit de contraste
D. Bili-IRM
E. Echoendoscopie
➢ Réponses : B
L’échographie abdominale est l’examen de référence, à faire en première intention en
urgence devant toutes les suspicions de lésions hépatique ou hépato-biliaire. Les autres
examens sont à effectuer dans un deuxième temps.
Le scanner est sensible pour la cholécystite, mais est mauvais pour la détection de calcul
(de plus, c’est un examen plus cher, irradiant, qui nécessite une injection de contraste). Au
scanner, les calculs étant le plus souvent cholestéroliques, ils peuvent être invisibles, de
même densité que la bile.
Au scanner on voit rarement les calculs. On ne peut pas s’y fier pour faire le diagnostic.
Si on ne voit pas de calculs biliaires au scanner, on ne peut pas dire qu’il n’y en a pas (on
peut dire qu’on ne les voit pas).
La bili-IRM est un excellent examen mais il est moins disponible : à faire en 2nde
intention s’il y a un échec avec l’échographie et le scanner.
L’échoendoscopie n’a pas d’indication (permet un examen des voies biliaires principales
et du pancréas et non de la vésicule biliaire).
Scanner : illustration
CT montrant plusieurs
calculs de densité
différente
Ronéo 8 – UE 3 – TD 2 – Ronéo 4/20
QRM 3 : Quels sont les 3 éléments sémiologiques radiologiques clés
permettant d’affirmer le diagnostic de cholécystite aiguë ?
A. Présence de calcul(s)
B. Murphy échographique
C. Épaississement feuilleté de la paroi vésiculaire > 4 mm
D. Distension vésiculaire
E. Épanchement périvésiculaire
➢ Réponses : A, C, D
Les 3 éléments sémiologiques radiologiques clés permettant d’affirmer le diagnostic de cholécystique aigüe sont
donc :
❑ La présence de calcul(s) : structure échogène (blanche), les ondes étant réfléchies par les calculs. Il y a un cône
d’ombre derrière les calculs, car tous les échos ont été réfléchis (en bas à gauche sur l’image).
(Culture G : lithiase c’est le nom de la maladie, la lithiase c’est le fait de faire des calculs, donc on a UNE
lithiase et DES calculs)
❑ L’épaississement feuilleté de la paroi vésiculaire >4 mm (on voit bien que la paroi est épaissie sur l’image)
❑ La distension vésiculaire (>40 mm de petit axe)
Les autres signes doivent être recherchés. Ils sont importants pour consolider le diagnostic, mais ils peuvent manquer.
Le murphy échographique correspond. à une douleur au passage de la sonde sur la vésicule biliaire (différent du
Murphy clinique : blocage de l’inspiration profonde à cause de la douleur). On peut aussi avoir un épanchement
périvésiculaire.
* Micro calculs hyperéchogènes avec cône d’ombre postérieur
Flèches : Epaississement feuilleté de la paroi vésiculaire à 9mm
>4cm : Vésicule distendue
Cholécystite aiguë lithiasique :
❑ Indication de l’imagerie : En cas de douleur de l’hypochondre droit et fièvre (= cholécystite aiguë en première
intention), on fait une échographie abdominale en première intention. Si l’échographie est normale ou si la
forme est compliquée (perforation, etc), on réalise un scanner.
❑ But de l’imagerie : Diagnostic positif et recherche de complications +++
Echographie mode B (classique en noir et
blanc)
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❑ Sémiologie radiologique :
✓ Présence de calcul(s)
✓ Épaississement feuilleté de la paroi
vésiculaire >4 mm
✓ Distension vésiculaire
ATTENTION : Il existe d'autres causes d'épaississement
de la paroi de la vésicule biliaire (ascite, hypertension
portale, hépatite aiguë, etc.). Ce signe seul n'a donc pas
beaucoup de valeur mais, associé à un contexte clinique
évocateur (fièvre, douleur de l'hypochondre droit,
défense, etc.), il devient le signe clé du diagnostic de
cholécystite.
Il faut l’ensemble des signes pour parler de cholécystite aigue.
II/ Cas clinique n°2
Femme de 53 ans, consulte aux urgences pour douleur de l’hypochondre droit depuis 48H. A l’examen initial, elle
est fébrile à 39,5°C et frissonne. Vous objectivez un ictère conjonctival. Elle dit avoir « des douleurs par intermittence
depuis des mois », mais « c’est la première fois que c’est aussi fort ». La biologie retrouve un bilan hépatique très
altéré avec cytolyse et cholestase ainsi qu’une bilirubine conjuguée à 120 µmol/L, la CRP est à 185 mg/L. La biologie
confirme votre suspicion clinique de triade de Charcot.
QRM 1 : Quel examen complémentaire diagnostic demandez-vous en première intention ?
A. Scanner
B. Bili-IRM
C. Echoendoscopie
D. CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique)
E. Echographie abdominale
➢ Réponses : E
On fait une échographie abdominale car on pense d’abord à une atteinte hépatobiliaire (cf. cas 1) et parce que
l’échographie est rapidement accessible. Or, il s’agit d’une urgence thérapeutique (+++). L’imagerie ne doit pas
retarder la prise en charge.
Le scanner est réalisé si échographie est non contributive. La bili-IRM est un excellent examen, mais est peu
disponible. Elle est réalisée en 2ème intention.
L’échographie est en mode B (Classique)
sauf celle en bas à gauche qui est en Doppler
(Codage couleur différent selon le sens du
flux).
On voit sur ces images la vésicule biliaire et
le foie.
Aspect en « double rails » : le fait d’avoir à
la fois des vaisseaux portes et des voies
biliaires dilatées (normalement on ne voit
pas les voies biliaires, on ne voit que le
vaisseau porte) => on ne sait pas quelle est
la voie biliaire parmi les deux mais on sait
que la voie biliaire est dilatée.
VIBH : voies biliaires intra-hépatiques
VBP : voie biliaire principale
Voie biliaire principale dilatée
Scanner : énorme vésicule avec gros calcul géant
(flèche) et paroi épaissie et feuilletée
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QRM 2 : Quelle est l’étiologie la plus fréquente d’une dilatation symptomatique des voies biliaires extra et intra
hépatiques ?
A. Calcul de la VBP (voie biliaire principale)
B. Cancer du pancréas
C. Ampullome
D. Sténose biliaire iatrogène
E. Cholangite sclérosante primitive
➢ Réponse : A
C’est le calcul de la VBP dans 80 à 85% des cas. Le cancer du pancréas est toujours à redouter surtout lorsqu’il y a
une dilation du conduit pancréatique principal associée. L’ampullome est une tumeur de l’ampoule de Vater (là où
se jette les voies biliaires). La sténose biliaire iatrogène arrive après lésion biliaire, par exemple une cholécystectomie.
La cholangite sclérosante primitive est une maladie auto-immune inflammatoire des voies biliaires (rare).
QRM 3 : Quels éléments sémiologiques échographiques sont nécessaires pour affirmer le diagnostic d’angiocholite
?
A. Aucun
B. Dilatation de la VBP > 8mm
C. Dilatation des VBIH (voies biliaires intra-hépatiques)
D. Visualisation d’un obstacle dans les voies biliaires.
E. Recherche de complications
➢ Réponse : A
Le diagnostic positif d’angiocholite est clinico-biologique. On n’a pas besoin d’un examen para-clinique pour
affirmer le diagnostic d’angiocholite (+++). Le but de l’imagerie est d'identifier l’obstacle (la cause) et les
complications afin de décider de la meilleure stratégie thérapeutique.
L’obstacle n’ayant pas été visualisé, un complément par scanner abdomino pelvien avec injection de produit de
contraste est réalisé en urgence.
Haut à gauche : axial, Droite : coronale, Bas à gauche : oblique
Sur ces images, on retrouve le foie,
la vésicule biliaire…
Point blanc : petit calcul calcifié
enclavé dans la voie biliaire
principale (voir diapo)
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QRM 4 : Si ce calcul n’était pas visible en scanner, quel(s) autre(s) examen(s)aurai(en)t pu être réalisé(s) pour
identifier l’obstacle ?
A. Scanner avec opacification digestive haute
B. Echoendoscopie
C. Bili-IRM
D. Echographie avec injection intraveineuse de produit de contraste
E. PET-CT à la 11C-choline
➢ Réponses : B et C
On peut donc effectuer une échoendoscopie (on passe un endoscope par la bouche, et on effectue une échographie à
partir du duodénum) avec traitement par CPRE dans le même temps (Cholangio-pancréatographie rétrograde
endoscopique) ou une bili-IRM (IRM dédié à l’étude des voies biliaires).
Le scanner avec opacification digestive haute (ingestion d’eau avec produit de contraste pour voir l’intérieur du tube
digestif), l’échographie avec injection intraveineuse de produit de contraste (microbulles dans le sang afin de réaliser
des images échogènes) et le PET-CT à la 11C-choline ne sont quant à eux pas réalisés pour identifier l’obstacle. Le
dernier est d’ailleurs totalement aberrant.
Angiocholite aiguë :
❑ Clinique : Triade de Charcot : Fièvre + Ictère cholestatique + Douleur de l’hypochondre droit. La fièvre et
la douleur peuvent manquer chez les personnes âgées. L’ictère peut être remplacé par une cholestase.
❑ But de l’imagerie : Visualisation et caractérisation de l’obstacle (calculs dans 85% des cas) et recherche de
complications (abcès hépatique, etc).
❑ Imagerie : L’angiocholite est une urgence thérapeutique donc l’imagerie ne doit pas retarder la prise en
charge thérapeutique ! L’échographie est effectuée en première intention. Si elle est non contributive, on fait
un scanner avec et sans injection. S’il est non contributif, on fait une échoendoscopie ou une bili-IRM.
A RETENIR : Lorsque la voie biliaire n’est pas dilatée, on ne peut pas formellement écarter un obstacle lithiasique
car dans environ 30% des cas, les calculs de la voie biliaire principale n’entrainent pas de dilatation (soit parce que
l’obstacle est incomplet ou parce que la voie biliaire n’a pas eu le temps de se dilater).
III/ Cas clinique n°3
Homme de 80 ans, consulte aux urgences pour douleurs abdominales diffuses, nausées, vomissements depuis 24H.
A l’examen initial, il est apyrétique. Vous objectivez une tuméfaction inguinale gauche non réductible. Absence de
défense abdominale. Le TR est normal. Vous suspectez un syndrome occlusif mécanique.
Image d’une bili-IRM (séquence T2 pour voir les
liquides stagnants en blanc)
A gauche : voie biliaire principale avec calcul
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QRM 1 : Quel examen complémentaire diagnostic demandez-vous en première intention ?
A. Abdomen sans préparation debout
B. Echographie abdominale
C. Scanner
D. Abdomen sans préparation couché
E. Scanner avec opacification digestive basse
➢ Réponse : C
Le scanner est l’examen de première intention en cas de syndrome occlusif. L’ASP (Abdomen Sans Préparation) ne
doit plus être prescrit. La seule indication dans ce contexte (HAS 2009) est la constipation chronique de patients âgés
en institution ou de patient psychiatrique.
Le scanner est réalisé en
urgence : les anses du
tube digestif sont
dilatées. Le diagnostic
est donc positif : le
patient a un syndrome
occlusif.
Anse grêle incarcérée
dans la hernie inguinale
gauche
Image de droite :
On voit bien la zone de transition (*) avec
le grêle dilaté en amont de la hernie, et le
grêle plat en aval.
Images de gauche :
Haut : non injecté
Bas : injecté
Permet de voir le rehaussement des
parois du tube digestif (les parois ne
souffrent pas)
QRM 2 : Quelle est selon vous la conclusion du scanner ? Occlusion mécanique …
A. …du colon sur hernie inguinale G, sans signe de souffrance digestive.
B. … du grêle sur hernie interne G, sans signe de souffrance digestive.
C. …du colon sur hernie inguinale G, avec signe de souffrance digestive.
D. …du grêle sur bride, sans signe de souffrance digestive
E. …du grêle sur hernie inguinale G, sans signe de souffrance digestive.
➢ Réponse : E
Ici, on est déjà sur du grêle (le colon est une structure postérieure et latérale de l’abdomen). Et c’est une hernie
inguinale gauche. La souffrance digestive signifie l’ischémie et la nécrose des anses digestives.
Ronéo 8 – UE 3 – TD 2 – Ronéo 9/20
La bride est une structure fibreuse adhérente à l’intérieur de l’abdomen sur laquelle vient se coincer une anse (c’est
la cause la plus fréquente de syndrome occlusif).
Une hernie interne c’est comme une hernie inguinale (dans la canal inguinal) sauf qu’ici les anses se coincent dans
une autre structure anatomique à l’intérieur de l’abdomen (forme rare).
QRM 3 : Quels signes scannographiques indiquent une souffrance digestive ?
A. Epanchement péritonéal
B. Hyperdensité spontané de la paroi
C. Absence de rehaussement de la paroi
D. Pneumatose pariétale
E. Pneumopéritoine
➢ Réponses : B, C, D et E
Les signes qui indiquent une souffrance digestive sont une hyperdensité spontanée de la paroi (la paroi est le lieu
d’un infarctus hémorragique : sa densité va spontanément devenir plus élevée), une absence de rehaussement de
la paroi (lorsque la paroi est nécrosée), une pneumatose pariétale (gaz piégé entre les différentes couches de la
paroi du tube digestif : signe que la paroi est en train de souffrir +++) et un pneumopéritoine (air libéré dans le
péritoine suite à une perforation des anses).
QRU 4 : Quelle est la cause la plus fréquente d'occlusion mécanique du grêle ?
A. Hernie étranglée
B. Brides
C. Maladie de Crohn
D. Volvulus
E. Entérite radique
➢ Réponse : B
Les brides sont la cause de 2/3 des occlusions. Les autres causes sont aussi possibles mais sont beaucoup plus rares.
Occlusion mécanique :
On observe une distension des anses grêles de plus de 3 cm et la présence d'une jonction entre des anses digestives
plates et des anses digestives dilatées.
❑ Imagerie : Scanner si suspicion clinique d’occlusion mécanique ❑ But de l’imagerie :
1- Confirmer la présence d’une occlusion mécanique 2- Faire le diagnostic topographique 3- Identifier la nature de l’obstacle 4- Dépister les complications (ischémie des parois, perforation…)
Pneumopéritoine Pneumatose pariétale (gaz dans la
paroi du tube digestif)
Ronéo 8 – UE 3 – TD 2 – Ronéo 10/20
CAS PARTICULIER : l’occlusion fonctionnelle ou iléus fonctionnel. Dans ce cas, le scanner retrouve une distension
digestive avec niveaux hydro-aériques de l'ensemble des anses grêles et parfois du côlon, mais sans image de jonction
entre des anses dilatées et des anses plates. Il n’y pas d’obstacle organique. Cette occlusion est due à un arrêt du
péristaltisme des anses digestives secondaires à intervention une chirurgicale récente, à une pancréatite, à des
médicaments, etc.
IV/ Cas clinique n°4
Homme de 42 ans, consulte aux urgences pour douleurs abdominales intenses diffuses. A l’examen initial, il est
hyperthermique à 39,2°C, tachycarde et polypnéique. Vous objectivez une contracture abdominale généralisée.
L’interrogatoire de la femme de ce patient, chef d’entreprise, rapporte une prise récente de grande quantité d’AINS
pour un lumbago. Sa femme vous donne l’ordonnance prescrite par son gastro-entérologue il y a 1 mois.
Amoxicilline : 1 g matin et soir.
Clarithromycine : 500 mg matin et soir.
Métronidazole : 500 mg matin et soir.
Oméprazole 20 mg matin et soir.
Le bilan biologique retrouve une CRP à 300 mg/L.
QRM 1 : Quel examen complémentaire diagnostic demandez-vous en première intention ?
A. Echographie abdominale
B. Scanner
C. Abdomen sans préparation
D. FOGD (fibroscopie oeso-gastro duodénale)
E. Aucun
➢ Réponses : B
On fait un scanner abdomino-pelvien (ici injecté).
Entre les deux images en haut à
gauche, on a changé la fenêtre.
Haut Gauche : beaucoup de
contraste en l’air et le reste. On
voit un pneumopéritoine (en
avant du foie gauche).
Sur les autres images, on peut
voir un pneumopéritoine
(perforation de la paroi du
pylore)
QRM 2 : Quel est votre diagnostic ?
A. Diverticulite gastrique
B. Ulcère perforé
C. Perforation gastrique compliquant une occlusion mécanique du grêle
D. Pancréatite avec nécrose extra pancréatique
E. Appendicite sous hépatique
➢ Réponse : B
C’est un ulcère perforé qui a provoqué un pneumopéritoine.
Ronéo 8 – UE 3 – TD 2 – Ronéo 11/20
Ulcère perforé :
C’est une complication grave des ulcères gastriques ou duodénaux, mais moins fréquente que l’hémorragie. Le
passage de liquide gastrique acide dans le péritoine est appelé « péritonite chronique » et est très douloureux. La
perforation est favorisée par la prise d’AINS+++.
C’est une contre-indication à la FOGD (on ne gonfle pas le tube digestif d’un patient qui a une perforation).
L’examen d’imagerie de première intention en cas de péritonite est le scanner. On voit un épanchement liquidien et
gazeux péritonéal et plus ou moins une solution de continuité de la paroi gastrique ou duodénale.
CAS PARTICULIER : La perforation de l’ulcère peut se faire au contact d’un organe de voisinage, notamment le
pancréas : on a alors un ulcère perforé-bouché → régression du syndrome douloureux initial, pas de pneumopéritoine
et évolution possible vers la formation d’un abcès.
V/ Cas clinique n°5
Patiente agée de 64 ans. Douleur abdominale aigue en fosse iliaque gauche avec fièvre à 38,8°C. Le bilan biologique
montre une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles ainsi qu’une élévation de la CRP.
QRM 1 : Quel diagnostic suspectez-vous en première hypothèse devant ce tableau de douleur abdominale fébrile
en fosse iliaque gauche ?
A. Une colite infectieuse
B. Une appendicite
C. Une diverticulite sigmoidienne
D. Une sigmoidite diverticulaire
E. Un cancer colique
➢ Réponse : C
La sigmoïdite diverticulaire est un mauvais terme qu’il ne faut pas utiliser, ici nous avons une inflammation d’un
seul diverticule du sigmoïde : Diverticulite du sigmoïde
QRM 2 : Quel examen radiologique est indiqué dans ce cas ?
A. ASP couché
B. Echographie abdominale
C. Coloscopie virtuelle
D. Coloscopie optique
E. Scanner abdomino-pelvien
➢ Réponse : E
En cas d’urgence abdominale on fait en première intention un scanner sauf si celle-ci est localisée dans
l’hypochondre (foie et voies biliaires)
Sur le scanner on observe des bulles de gaz (flèches) avec une paroi autour, collées au sigmoïdes : ce sont les
diverticules. Certains diverticules contiennent du liquide, d’autres du gaz car ils sont en communication avec la
lumière du sigmoïde.
On suspecte une diverticulite (inflammation d’un diverticule) lorsqu’un diverticule est plus gros, plus rehaussé,
prend fortement le contraste, et tout autour la graisse, qui normalement est noire et homogène devient grise et
hétérogène : elle est infiltrée. (Triangle)
On a donc un diverticule qui va devenir pathologique par rapport aux autres, avec du contraste bien visible, et la
graisse autour qui s’infiltre à cause de l’inflammation, de l’œdème…
Imagerie : scanner avec injection (temps
portal), coupe axiale
Ronéo 8 – UE 3 – TD 2 – Ronéo 12/20
QRM 3 : Quels sont les signes en faveur d’une diverticulite aiguë sigmoidienne ?
A. Un épaississement pariétal du côlon sigmoïde diverticulaire.
B. Une infiltration de la graisse du mésocôlon sigmoïde
C. Un pneumopéritoine de faible abondance.
D. Une dilatation du côlon sigmoïde.
E. Aucune des réponses.
➢ Réponses : A et B
La réponse C est fausse car le pneumopéritoine n’est pas un signe de la maladie mais un signe des complications
éventuelles de la maladie.
Lors d’une diverticulite la zone en regard s’épaissit (inflammation).
QRM 4 : Quel traitement est indiqué dans ce cas particulier ?
A. Traitement symptomatique
B. Une antibiothérapie orale
C. Un drainage par voie percutanée
D. Une drainage par voie endoscopique.
E. Une colectomie.
➢ Réponse : A
En cas de premier épisode de diverticulite non compliquée on fait simplement un traitement symptomatique.
Les antibiotiques ne sont utilisés que dans les cas compliqués (perforation ou abcès car il y a des germes)
Dans notre cas clinique, la diverticulite est non infectieuse donc pas d’antibiotiques.
Les diverticules sont des invaginations en doigt de gant dans la paroi de l’intestin, souvent situé dans des zones de
fragilité de la paroi.
Ils sont situés en majeure partie dans la partie basse de l’intestin, là où il y a le plus de contractions pour faire
progresser le bol alimentaire : colon gauche et sigmoïde.
QRM 5 : Quelles sont les complications de la diverticulite aiguë sigmoïdienne à rechercher systématiquement avec
le scanner ?
A. Un abcès hépatique.
B. Un abcès péri-colique.
C. Une perforation.
D. Une péritonite.
E. Une fistule colique.
F. Une sténose colique.
G. Une pyléphlébite.
➢ Réponses : A, B, C, D, E, F et G
Toutes les infections de l’abdomen se drainent dans des veines qui vont toutes finir dans la veine porte et donc dans
le foie. Tout le système splanchnique se draine donc dans le tronc porte.
La perforation peut se faire dans le péritoine, ce qui donnera une péritonite, ou dans un autre organe, on aura alors
une fistule
La sténose est une forme de cicatrisation tardive pathologique de la maladie.
La pyléphlébite est une thrombose veineuse infectée.
DIVERTICULITE AIGUË (Item 284 du collège)
Les deux complications de la diverticulose colique sont :
- La diverticulite aiguê
- L’hémorragie digestive basse diverticulaire (rectorragie)
La radiologie interventionnelle (drainage d’abcès sous guidage scanner) est indiquée en cas d’abcès accessible d’un
diamètre suffisant (5 cm)
Elle permet de réaliser une chirurgie (si nécessaire) à froid
Ronéo 8 – UE 3 – TD 2 – Ronéo 13/20
Exemples :
VI/ Cas clinique n°6
Patiente âgée de 22 ans, en surpoids. Douleur abdominale aiguë en fosse iliaque droite avec défense à la palpation
et fièvre à 39,1°C. La douleur évolue depuis 24 heures et ne s’accompagne pas de leucorrhée. La bandelette urinaire
ne montre pas de leucocyturie. Le bilan biologique montre une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
QRM 1 : Quels sont les deux diagnostics à évoquer en première hypothèse devant ce tableau de douleur abdominale
fébrile en fosse iliaque droite ?
A. Une maladie de Crohn.
B. Une appendicite aiguë.
C. Une diverticulite sigmoïdienne.
D. Une salpingite aiguë.
E. Une colique néphrétique.
F. Une hernie inguinale étranglée.
➢ Réponses : B et D
Les indices qui nous laissent penser à une appendicite ou à une salpingite sont le fait que ce soit une femme, jeune,
fébrile avec douleur en fosse iliaque droite.
On doit également toujours évoquer une GEU (mais elle n’était pas proposée ici).
QRM 2 : Quel examen radiologique est indiqué dans ce cas ?
A. Un ASP de face.
B. Une échographie abdominale.
C. Une échographie pelvienne.
D. Un scanner abdomino-pelvien.
E. Un entéroscanner.
F. Une entéro-IRM.
➢ Réponse : B
En cas d’urgence abdominale on réalise normalement un scanner abdomino-pelvien mais dans le cadre d’un patient
jeune, encore plus chez une femme en âge de procréer, on commence par une échographie pour limiter les
irradiations.
Perforation diverticulaire : bulles de gaz montrées
par les flèches en dehors du sigmoïde et paroi
épaissie
Abcès péri-diverticulaire : à côté de la zone malade on
voit la formation d’une collection de liquide avec une
paroi qui correspond à un abcès de pus qui s’est formé
au contact du colon pathologique
Ronéo 8 – UE 3 – TD 2 – Ronéo 14/20
QRM2bis : L’échographie n’est pas contributive. Quel examen radiologique est indiqué dans ce cas ?
A. Un Abdomen Sans Préparation (ASP) de face.
B. Une échographie abdominale.
C. Une échographie pelvienne.
D. Un scanner abdomino-pelvien.
E. Un entéroscanner.
F. Une entéro-IRM.
➢ Réponse : D
QRM 3 : De quoi devez-vous vous assurer avant de le réaliser ? ➢ Attention à la grossesse
➢ Triple vérification avec les radiologues, urgentistes et manipulateurs radios. Un interrogatoire ne suffit pas,
on fait toujours un test sanguin. QRU 3 : Sur ce scanner, comment décririez-vous la localisation anatomique de l’appendice ?
A. Localisation sous-hépatique.
B. Localisation pelvienne médiane.
C. Localisation latéro-caecale interne.
D. Localisation péri-ombilicale médiane.
E. Localisation en fosse iliaque gauche.
➢ Réponse : C
On voit sur le scanner le caecum dont la parie est épaissie, avec de l’infiltration autour
Sur l’image en coupe oblique on voit l’appendice : part du caecum, avec une paroi qui se réhausse et est borgne par
rapport à l’iléon (important). Ici il est trop visible trop gros, avec une paroi épaissie et de l’infiltration à côté et de
l’air.
Pneumopéritoine : densité aérique pas entouré de paroi, donc air en dehors du tube.
L’appendice a une localisation majoritairement latéro-caecale interne mais peut également être pelvienne et mimer
des tableaux d’infections pelviennes ou sous hépatique et mimer un tableau de cholécystite par exemple.
QRM 4 : Quels sont les signes
radiologiques en faveur du diagnostic
positif de l’appendicite aiguë sur ce
scanner ?
A. Un épaississement pariétal de
l’appendice > 6 mm.
B. Une infiltration de la graisse péri-
appendiculaire.
C. Un pneumopéritoine.
D. Un épanchement péritonéal abondant.
E. Un diverticule de l’appendice. F. Un stercolithe appendiculaire.
Coupes axiales
Coupe Oblique
Le premier signe que l’on recherche est l’infiltration de la graisse : gris
hétérogène
En fosse iliaque droite on retrouve le caecum, l’appendice et la dernière anse
iléale
Ronéo 8 – UE 3 – TD 2 – Ronéo 15/20
➢ Réponses : A, B et F
Un épaississement pariétal de l’appendice > 6 mm (donc à partir de 7mm globalement) est la définition même de
l’appendicite en imagerie. L’infiltration de la graisse est toujours présente sur les pathologies inflammatoires.
Le pneumopéritoine est un signe de complication mais pas du diagnostic même de l’appendicite.
Stercolithe : morceau de selles calcifiées venant se bloquer à la base de l’appendice : stagnation et inflammation
QRM 5 : Le scanner abdomino-pelvien permet de mettre en évidence une complication de l’appendicite.
Laquelle ?
A. Une fistule appendiculaire.
B. Une péritonite appendiculaire.
C. Une perforation de l’appendice avec un épanchement liquidien en cours de collection.
D. Un abcès tubo-ovarien.
E. Une occlusion digestive.
➢ Réponse : C
Les bulles de gaz sont normales dans l’appendice.
Cependant, on voit bien la paroi de celle-ci, puis soudain elle s’efface : on a donc une perforation qui cause une
infiltration liquidienne et gazeuse qui va se collecter.
APPENDICITE AIGUË (Item 351 du collège)
Les diagnostics différentiels de l’appendicite aiguë sont :
- Salpingite aiguë
- Pyélonéphrite aiguë
- Colite infectieuse/inflammatoire aiguë droite
- Iléite terminale dans le cadre d’une MICI
Echographie et appendicite :
➢ Examen-clé chez l’enfant
➢ Indiquée chez l’adulte jeune dont le morphotype
est favorable
➢ Signes échographiques
- Epaississement appendiculaire > 6mm
- Infiltration péri-appendiculaire
- Stercolithe
- Collection péri-appendiculaire
VII/ Cas clinique n°7
Patient âgé de 44 ans. Douleur abdominale aiguë épigastrique transfixiante évoluant depuis 24 heures. Le bilan
biologique montre une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles modérée et une élévation de la lipasémie à
4N.
QRM 1 : Quel diagnostic suspectez-vous en première intention devant ce tableau d’épigastralgie ?
A. Une colique hépatique.
B. Une cholécystite aiguë.
C. Un ulcère gastro-duodénal perforé.
D. Une pancréatite aiguë.
E. Un cancer du pancréas.
➢ Réponse : D
Définition de la pancréatite aiguë : douleur abdominale aiguë épigastrique transfixiante + lipasémie >3N (pas
besoin d’élément supplémentaire pour poser le diagnostic)
Ronéo 8 – UE 3 – TD 2 – Ronéo 16/20
QRM 2 : Le diagnostic de pancréatite aiguë est confirmé. Quelles en sont les deux premières causes en France ?
A. Origine biliaire (calcul de la voie biliaire principale)
B. Origine virale (oreillons)
C. Origine alcoolique
D. Origine tumorale (cancer du pancréas)
E. Origine médicamenteuse (paracétamol)
F. Origine iatrogène (post-CPRE)
➢ Réponses : A et C
- Cause biliaire : pancréatites B
- Cause alcoolique : pancréatites A
- Les autres pancréatites sont dites « non A » « non B »
QRM 3 : Le patient n’a pas de signes de gravité. Pour réaliser le bilan en imagerie de sa pathologie, quelle est la
bonne réponse ?
A. Scanner abdomino-pelvien réalisé immédiatement
B. Scanner abdomino-pelvien réalisé dans 1 semaine
C. Scanner abdomino-pelvien réalisé à 48-72h du début de la douleur abdominale
D. Echographie abdominale réalisée dans 1 semaine
E. Echographie abdominale réalisée immédiatement
F. IRM pancréatique réalisée dans 1 semaine
➢ Réponse : C
Le diagnostic étiologique se fait à l’interrogatoire et non à l’imagerie
Le scanner a un rôle d’exploration de la gravité de la maladie
- Si on le fait trop tôt on va sous-estimer la gravité donc il faut le faire après 48-72h
- Si pas sévère (pas de défaillance d’organe) pas de scanner nécessaire
QRM 4 : D’après le scanner, la pancréatite aiguë est :
A. Une pancréatite aiguë oedémateuse
B. Une pancréatite aiguë nécrosante
C. Une pancréatite aiguë partielle
D. Une pancréatite aiguë sur pancréatite
chronique calcifiante
E. Une pancréatite aiguë sur terrain
cirrhotique avec ascite
➢ Réponse : B
Il existe 2 sortes de pancréatites :
- Oedèmateuse intersitielles (majorité : 85% environ) : gros pancréas bien réhaussé (peu graves et pas
de complications
- Nécrosantes : destruction tissu ou graisse : il ne se rehausse plus (+/- étendu selon la gravité), et
épanchement : graves et potentiellement mortelles
Imagerie : scanner avec injection (temps portal)
Coupe axiale réalisée à 72h
Ronéo 8 – UE 3 – TD 2 – Ronéo 17/20
PANCRÉATITE AIGUË (Item 353 du collège)
(Ne pas connaître par cœur)
La définition d’une pancréatite aiguë est clinico-bilologique :
➢ PA = douleur abdominale évocatrice + lipasémie > 3N
- Le scanner abdomino-pelvien est réalisé à 48-72 heures du début de la douleur abdominale pour le
diagnostic de gravité
- L’échographie hépatobiliaire est indiquée dans les 24-48 heures pour le diagnostic étiologique
(recherche de lithiase biliaire)
- L'IRM et l'écho-endoscopie sont des examens de 2e intention. Ils permettent d'éliminer ou de confirmer
un calcul de la voie biliaire principale si un traitement endoscopique interventionnel est envisagé, et sont
utiles à distance de la poussée aiguë pour recherche une étiologie.
Compléments à l’oral :
Il n’y a pas de traitement de la pancréatite aiguë : on gère uniquement les conséquences et les complications
La sévérité (défaillance d’organe) de la maladie est évaluée par la clinique et la biologie mais pas par l’imagerie
L’opération du pancréas reste exceptionnelle
➢ Risque mortel post-chirurgical très important
➢ Si aucun autre choix
Index de gravité au scanner (CTSI)
Scanner au temps artériel : autre exemple de collection
nécrotique aiguë
Ronéo 8 – UE 3 – TD 2 – Ronéo 18/20
VIII/ Cas clinique n°8 (non traité en cours : pas de questions aux partiels mais à savoir pour plus tard)
Homme de 45 ans, migrant, consulte aux urgences pour douleurs abdominales en FID (fosse iliaque droite) et
troubles du transit avec importante diarrhée. Antécédents de rachialgies et de pygalgies. Le patient rapporte avoir
souvent eu des crises douloureuses oculaires avec les yeux qui devenaient rouges. L’abdomen est sensible en FID
sans défense. Pas de fièvre. CRP à 15 mg/l. L’urgentiste suspecte une appendicite aiguë et demande un scanner.
QRM 1 : Quelle anomalie principale met en évidence le scanner ?
A. Appendicite aiguë
B. Occlusion colique aiguë
C. Diverticulite sigmoïdienne
D. Iléite terminale
E. Cholécystite aiguë
➢ Réponse :D
On voit une augmentation du rehaussement de l’iléon sur un long segment, avec épaississement de la paroi.
QRM 2 : Quelles causes peuvent être à l’origine d’une iléite terminale ?
A. Tuberculose B. Cancer colique C. Maladie de Crohn D. Yersiniose E.Radiothérapie
➢ Réponses : A, C, D et E
Le cancer colique ne donne pas d’iléite.
Ronéo 8 – UE 3 – TD 2 – Ronéo 19/20
QRM 3 : Quelles anomalies met en évidence le scanner sur les coupes présentées en fenêtre osseuse ?
A.Spondylodiscites étagées
B.Ankylose du rachis dorso-lombaire
C. Ankylose des articulations sacro-illiaques
D. Fractures tassements vertebrales étagées
E. Fracture du sol fémoral gauche
➢ Réponses : B et C
On voit une fusion des corps vertébraux et une fusion des articulations sacro-iliaques (ankylose). Ceci rentre dans le
cadre d’une association entre MICI et Spondylarthropathie
QRM 4 : Quelles autres anomalies extra-digestives peuvent se rencontrer dans le cadre d’une MICI?
A.Uvéite
B. Erythème noueux
C. Chlangite sclérosante
D. Tumeurs cérébrales et rénales
E. Nodules pulmonaires
➢ Réponses : A, B et C
La cholangite sclérosante est considérée comme l’atteinte hépatobiliaire des MICI. Les tumeurs rénales ou cérébrales
ne sont pas plus fréquentes. Les nodules pulmonaires non plus.
MICI : MALADIE DE CROHN : (Item 279 du collège)
MICI :
- Crohn : discontinue : bouche → anus avec comme atteinte préférentielle l’iléite terminale.
- RCH : continue : du rectum vers le colon
Imagerie
- Examen d’imagerie souvent fait dans le cadre de l’urgence : Scanner
- Examen de référence surtout pour le suivi : Entéro-IRM
Sémiologie radiologique :
- Epaississement pariétal avec ou sans œdème de la sous-muqueuse (cible ou en cocarde)
- Infiltration de la graisse du méso voire liposcléromatose
- Signe du « Peigne » : vaisseaux hypertrophiés et bien visibles dans le méso des anses malades
- Quelques adénomégalies inflammatoires satellites non nécrosées
Complications :
- Abcès, fistule, occlusion
- Signes extra-digestifs : Uvéite, spondylarthropathie, érythème noueux, cholangite sclérosante
Ronéo 8 – UE 3 – TD 2 – Ronéo 20/20
Dédicaces :
Mathilde :
A Eline, et à notre novembrose <3 ces 4 ronéos en ta compagnie furent un plaisir (snif c’est déjà fini)
A Stéphany, parce que la vie c’est pas un kiwi ! Et déso pour ta baisse d’audition (#WER). Je te love ma co-VP !!
Et bien sûr le mot de la fin « D’acc » x)
A mes 3 tchoins préférées, on la fait quand la raclette ??
A Alice, la plus mignonne de mes copines A Juliette, le sang de l’aorte
A Lucile, je ne sais pas qui est la plus folle entre nous deux !!
A Mahaut et Alva, on va faire trembler le chrono au PIMP (ou pas)
A JLH, qui est actuellement en train de flipper pour son poste face à mes talents en informatique
A Léa et Doréane, avec qui on aura vécu 4 jours plus que rapprochées dans ce 5m2 à Porte de Bagnolet
Eline :
-A Hana, je cite « pardon mais je suis pas dans tes dédis? Et alors que je regarde plus les ronéos parce que je suis
en D2, j’en veux une » gros love sur toi qui supporte mes mental breakdown et mes «attends faut que je t’audiote »
-A Victor et nos masters super productifs qui deviennent des séances d’astrologie
-A Léo et toutes nos aventures qui n’ont plus de sens mais trql on s’habitue
-A Steph, nos problèmes de bouffe & Uber eats compulsifs, ps: reviens à la bu i need an agrafeuse
-A l’orteil de Titi
-Au chocolat belge de Tom
-A mon duo bds qui a trop déteint sur moi, aled
-Encore à ma co roneotypeuse parce du love en plus ne se refuse jamais
-A fonfon et à malek & au retour des repas des costa du love
-Pas au sol de la kb