LIBERO PURUS SODALES MAURIS, EU VEHICULA LECTUS VELIT NEC VELIT: www.apple.com/iwork

2

3

EURASIAN JOURNAL OF FAMILY MEDICINE

Avrasya Aile Hekimliği Dergisi

VOLUME 1 • YEAR 2012 • DECEMBER • NUMBER 2

Euras J Fam Med

4

5

EURASIAN JOURNAL OF FAMILY MEDICINE

Avrasya Aile Hekimliği Dergisi

VOLUME 1 • YEAR 2012 • DECEMBER • NUMBER 2 ISSN: 2147-3161

PUBLISHED THREE TIMES A YEAR

Editor-in-ChiefH. Nezih Dağdeviren

EditorsZekeriya Aktürk Mehmet UnganSerdar ÖztoraAyşe ÇaylanErdem Birgül

Necdet Süt (Biostatistics Editor)

International Editorial Board

Euras J Fam Med

Amanda Barnard (Australia)Ayfer Gemalmaz (Türkiye)

Chris van Weel (Netherlands) Christos Lionis (Greece)

Daniel M. Thuraiappah (Malaysia) Davorina Petek (Slovenia)

Denis Puchain (France)Dilek Toprak (Türkiye)Esra Saatçi (Türkiye)

Faisal A. Latif Alnasir (Kingdom of Bahrain) Ferdinando Petrazuoci (Italy)

Füsun Ersoy (Türkiye)Howard Tandeter (Israel)

Iona Heath (UK)İlhami Ünlüoğlu (Türkiye)İsmail Hamdi Kara (Türkiye)

Johan Wens (Belgium)John Murtagh (Australia)

José Miguel Bueno Ortiz (Spain)Luc Martinez (France)

Marius Marginean (Romania) Mehmet Uğurlu (Türkiye) Michael Kidd (Australia) Murat Ünalacak (Türkiye)

Mümtaz Mazıcıoğlu (Türkiye) Nabil Alkurashi (Saudi Arabia)

Paul Van Royen (Belgium) Peter Kotanyi (Hungary) Pinar Topsever (Türkiye)

Richard Hobs (UK) Richard Roberts (USA)

Sarah Larkins (Australia) Süleyman Görpelioğlu (Türkiye)

Teresa Pawlikowska (UK) Tuncay Müge Alvur (Türkiye)

Turan Set (Türkiye) Valentina Madjova (Bulgaria)

Wesley Fabb (Australia) Young-Sik Kim (Korea)

Zorayda E. Leopando (Philippines)

Owner: H. Nezih Dağdeviren (On Behalf of ESFAM) Responsible Managing Editor: Serdar Öztora

Editorial Office: Trakya University Medical Faculty, Department of Family Medicine (Aile Hekimligi),

Balkan Campus, 22030, Edirne, Türkiye

Printed in: Trakya University Press, Edirne, Turkey

Indexed in:Index Copernicus International

Turkiye Citation Index

6

EDITORIAL

Dear readers,

I would like to thank our colleagues across the world for supporting Eurasian Journal of Family Medicine. Along with the printed and online version, the first issue of our Journal was published as an iBook in 50 countries and received a great interest among family doctors throughout the world.

This issue includes the volume index of the first volume and the first supplement of the journal consisting of the abstracts of the 2. Congress of Trakya Family Medicine. With this issue, we proudly close the first volume of Eurasian Journal of Family Medicine and start the preparations of the second volume starting in April 2013.

The loss of Prof. Ian R. McWhinney who was described as “Father of Family Medicine” in Wikipedia, shooked us as an upsetting event during the preparations of the journal. We appreciate his great contributions to the family medicine and acknowledge his horizon of knowledge.

We hope that the contributions of our colleagues will continue to grow and help to share the knowledge among the family physicians worldwide.

Prof. Nezih DAGDEVIREN, MDEditor in Chief

EURASIAN JOURNAL OF FAMILY MEDICINE

Ian R. McWhinney

7

Title / Başlık Authors / Yazarlar

39. Dancing A Waltz With Family Medicine: A Personal Narrative

Howard Tandeter

42. Smoking and Depression Symptoms Among Medical Students in Turkey

Kamile Marakoğlu, Dilek Toprak, Şule Taner, Saniye Özdemir, Duygu Erdem, Said Bodur

55. “Doctor-Patient Compliance” in Introducing of Fecal Immunochemical Occult Blood Test - Cross-sectional Survey in Bulgaria

Rosica Tzvetanova Dimova , Rumyana Gencheva Stoyanova, Boryana Angelova Levterova, Rossen Stoyanov Dimov

63. İdiyopatik Ani İşitme Kayıplarında Geç Dönem “Steroid” ve “Hiperbarik Oksijen Destekli Steroid” Tedavilerinin Karşılaştırılması

Comparison of Late Term Treatment with “Steroid” and “Hyperbaric Oxygen Aided Steroid” in Idiopathic Sudden Hearing Loss

Özmen Öztürk, Hüseyin Seven

69. Akciğer Tüberkülozlu Servis Şoförü ile Temas Sonrası Bir İlköğretim Okulunda Yapılan Tarama Sonuçları

Scan Results in a Primary School After Contact with a Pulmonary Tuberculosis Service Driver

Selami Kara, Faika Büyükvanlı, Kurtuluş Öngel

74. Genç Nesilde Tüketimi Giderek Artan Bir Tehlike: Enerji İçecekleri

An Increasing Danger of Consumption Among Young Generation: Energy Drinks

Yusuf Çetin Doğaner, Ümit Aydoğan, Oktay Sarı

81. A DIAMOND Approach for Keeping Medical Curriculum Live and Healthy

Zekeriya Akturk, Abdul Sattar Khan

Euras J Fam Med 2012; 1(2):39-84

INDEX / İÇ İNDEK İLER

8

39

Dancing A Waltz With Family Medicine

A Personal Narrative

One morning during my third year of medical school (1976) I woke up listening to the radio and, instead of the usual music they were playing military marches… That was the classical sign of a coup d’état (nothing unusual in Argentina). But this one was different, since it marked the beginning of the “Dirty War”, a period of state-sponsored violence in which tens of thousands of young people “disappeared” (tortured and killed by the military Junta), becoming one of the darkest chapters of the history of that country. Since the following years until my graduation were very tense and fearsome (fear of “disappearing”), I didn’t want to stay in Argentina and decided to emigrate. So, in 1980 I moved to Israel without still knowing “what to do when I grow up” …

After graduating I had a hard time deciding which medical specialty to choose. I liked Obstetrics and Gynecology, but didn’t like to perform surgery. I liked Psychiatry, but wanted also to be involved in clinical medicine. Loved research but not without clinical practice, and didn’t like to do inpatient work in the hospital. Finally, after my internship, I discovered a “new” discipline called Family Medicine (FM) that included all that I liked. There was nothing similar at that time in Argentina (residency programs in FM started to spread only after 1990), and in Israel it was in its early stages of development. In the US the specialty American Boards approved Family Practice as a new specialty in 1969, and in the UK not until 1976 did parliament approved legislation requiring doctors who wanted to become principals in general practice to complete vocational training.

I started my residency program with hospital rotations and soon I noticed the hostile reaction of hospitalists to FM. The best example I can present is something that happened in an internal medicine ward. The “Big Professor” used to do grand rounds, discussing each case with the residents but excluding the patient from the communication triangle. One day I noticed a terminally ill patient waiting for an oncologic treatment. Since she was terminal, the Professor excluded her from the discussion, passing near her bed without even saying good morning. I started sitting at the patient’s bed, having a short chat with her every morning. One day the Professor approached me and in a very cynical tone of voice said to me: “I see that you have free time to talk with the patients…” The patient died that week and nobody but I noticed it…

At the end of my residency it was clear for me that many physicians in Israel see FM as “low level medicine” and hospital medicine as “true medicine”. Many of these physicians teach in medical schools and pass on this belief to their students. This may be one of the reasons for the low percentage of graduates from Israeli medical schools applying for residency programs in FM.

In 1994 I travelled to Canada for a one year Fellowship in medical education. There I met a completely different approach to FM. This was a

By

Howard TandeterSchool of Continuing Medical Education, Ben Gurion University, Israel

LETTER TO THE EDITOR / EDİTÖRE MEKTUP

40

Tandeter H. Dancing a Waltz with Family Medicine, Euras J Fam Med 2012;1(2):39-41

respected discipline, accepted by the public, by the other disciplines and by policymakers who transformed it into the accepted port of entrance to the medical system nationwide. This was the first time I came to understand that FM is a “system-dependent-discipline”. It is not just the body of knowledge behind it that counts but the decision of each country to accept it/ recognize it/ respect it, or not. Understanding this helped me in my future career as developer of FM around the world.

In 1996, I visited Stockholm for my first WONCA conference. Instead of dealing with the acquisition of new medical knowledge I dealt with the acquisition of new relationships (networking). That was the place where I started creating a net of colleagues, partners and future friends with whom I’ve been in touch and worked together ever since. I met there a family doctor from Pamplona, Spain which whom I worked latter on for many years in conferences of the Spanish Society of Family Doctors (SEMFyC). I also met a Turkish family physician which whom I am currently in touch and who once invited me to present in one of their conferences in Izmir. This networking is ongoing and keeps opening doors for new events, ideas and cooperation.

In 1998, I was invited to Lima, Peru to present a course on primary care in a country in which FM did not existed. This visit helped me understand better the world organization of health services and how does a system function when there is no primary care discipline as port of entry to the system. It also gave me the opportunity to meet policymakers and explain to them the importance and cost-effectiveness of developing a primary care oriented health system (another example of the effects of politics in the modeling of health systems). Another lesson from this trip was that, by visiting the three geographical areas of Peru (coast line, Andes, and Amazonas). I learnt a lot about the way accessibility (or the lack of it) affects medical outcomes, and why it is one of the pillars of FM.

I was also invited to visit Ecuador, were a FM

department was created in one of the Universities. Yet the specialty didn’t get national recognition. My lesson from that visit was that the fact that a residency program in FM exists in one university does not necessarily mean that the health care in that country is primary care oriented or that FM is recognized in the national policy. Sometimes these experiences are isolated event in the life of a country but do not translate into a change in health policy.

The 21st Century started badly for the US. First the suicide attacks of September 11, 2001 led to nearly 3000 deaths. Then, in 2005, Hurricane Katrina hit Louisiana. It was one of the deadliest hurricanes in the history of the US. IsraAID (The Israel Forum for International Humanitarian Aid) facilitated a medical/psychological relief mission to aid the affected community of New Orleans and the surrounding region. I was asked to join the effort. Since my mother tongue is Spanish, I was charged with delivering medical care to the local Latino population who lost their homes during the disaster. I will not tell in these lines the terrible experience these people went through or the apocalyptic scenes we’ve seen there but, I will comment on one issue that relates to the topic of FM. I was able to experience there the meaning of inequality. America, with access to the latest technologies and some of the best trained physicians shows worse outcomes than countries that spend much less in health per capita. And the reason is simple: if health delivery is not evenly distributed some receive everything while others receive nothing. As the late Barbara Starfield showed in her work, equality is one of the secrets for better health outcomes.

In 2003, I flew to Nepal with a group of medical educators from Ben Gurion University. The team successfully established a clerkship program in Katmandu (an excellent example of international cooperation). It was not only a chance to teach and help them develop their program but also an opportunity to observe and learn how health is delivered around the world. I

41

Tandeter H. Dancing a Waltz with Family Medicine, Euras J Fam Med 2012;1(2):39-41

learnt there that misdistribution of the available physician pool within the country negatively impact health outcomes.

In October of 2006, I returned to Buenos Aires after many years of “self-exile”, as one of the keynote speakers in the first WONCA- Iberoamericana-CIMF conference. This group of 20 National Associations of Family Physicians / General Practitioners became the 6th Region of WONCA. My participation in this and later activities of this organization became for me a way of giving back to South America something in return for the many things I received during my childhood and adolescence in that part of the world. The main objective of my presentations there and later in Colombia was to motivate family doctors to engage in research activities, something lacking in that area of the world as compared to other western countries. My next presentation in these regional conferences will be on 2012 in Cuba, the country that exemplifies how a health system based on Family Physicians have extraordinary good outcomes despite being a “poor country” (a very low Gross National Product per capita).

In 2008, the World Bank funded a project of the Health Sector Reform in Azerbaijan and I was contracted as a consultant for the development of a training plan and modules for training of trainers (for physicians expected to become clinical trainers in the development of FM in that country). An important part of my task was to learn about the existing situation in that country in order to plan future changes. I found out that physicians were underpaid and that, although health services were supposed to be free, it was customary for patients to pay physicians “under the table” in order to receive medical care. I visited a big Hospital near the border with Russia in which different wards treated “complications” of hypertension or diabetes. I also followed the health outcomes of the country as presented by the WHO seeing that Azerbaijan has a higher infant mortality and a lower life expectancy at birth than most

Western countries. When put together, these pieces of data demonstrated an important fact on what make health systems effective or not. Globally, countries with better health outcomes have some kind of national health insurance that relieves patients from the burden of paying for medical care. Patients that have to pay for every visit are discouraged from seeking preventive care. The result will be a delay in treatment until the development of complications turns the disease symptomatic.

That same year I was elected as the Israeli representative in the council of EURACT (the academy of teachers in FM/GP). The council gathers a group of medical educators from 40 European countries and produces position papers and publications in the area of FM/GP education around Europe. The task force I’m working with deals with undergraduate medical education in FM/GP. We are now in the process of mapping all the medical schools in Europe to learn whether or not they have a rotation or clerkship in FM in their medical school curriculum, and if so, what is the time allocation for that rotation. We believe that FM cannot become a carrier choice for medical school graduates if they don’t have appropriate exposure during pre-graduate studies and that FM will not develop similarly around the continent if Universities and medical schools do not give them a place in undergraduate training akin to other disciplines.

I think that choosing a specialty in medicine is like choosing a music you want to dance to. I have chosen the “waltz” called family medicine which has taken me round and around during its development as a discipline and its development around the world. This waltz is unfinished, and FM keeps shaping itself until the final model is universally adopted. This “shaping” depends on policy makers, medical schools, health systems, insurances and the public. I hope that in my lifetime, I will be able to see this happen.

42

Smoking and Depression Symptoms Among Medical Students in Turkey

ABSTRACT

Aim: The aim of this study is to evaluate the relationship between smoking status and depression among medical students, and to investigate the differences between the classes.

Methods: In this cross-sectional and descriptive research; a questionnaire on sociodemograpic features and smoking status, and Beck Depression Inventory were applied to the students of three different medical faculties in Turkey.

Results: The mean age of the participants was 20.05±2.3 years. Smoking prevalence was found as 18.4%. Smoking prevalence (25.6%) was significantly higher in the fifth grade than the others (p=0.001). Total Beck Depression Inventory scores were 17 and higher in 13.4% of the students. Analysing the total Beck Depression Inventory scores according to the classes, it was found that the frequency of depressive symptoms increased in the second class (22.2%) and decreased beginning from third class (12.4%) (p=0.001). Beck Depression Inventory symptomatology was 3.4 times higher among the smokers than nonsmokers (p<0.001).

Conclusions: Depression symptoms were found higher in the second grade of medical education and among the current smokers than the nonsmokers. Giving psychological counseling services and support to quit smoking to the students during their education period will be beneficial in terms of bringing up future’s healthier physicians.

Key words: Smoking; depression; students

AUTHORS

Kamile MarakoğluDepartment of Family Medicine, Selcuk University Selçuklu Medical Faculty, Konya

Dilek ToprakDepartment of Family Medicine, Şişli Etfal Training and Research Hospital, İstanbul

Şule TanerDepartment of Family Medicine, Selcuk University Selçuklu Medical Faculty, Konya

Saniye ÖzdemirDepartment of Family Medicine, Selcuk University Meram Medical Faculty, Konya

Duygu ErdemDepartment of Family Medicine, Selcuk University Meram Medical Faculty, Konya

Said BodurDepartment of Biostatistics, Selcuk University Meram Medical Faculty, Konya

ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA

Smoking is an important public health problem in the world and it is also the major preventable cause of early deaths in Turkey. Smoking has became a widespread epidemic problem among young people including Turkish students, especially in recent years, and starting age for smoking has been declined below 16 years of age (1). In PIAR study (1998), which is a nationwide survey, determined that 30% of 15-18 year-olds; 62.8% of men and 24.3% of women; and 43.6% of total population with the age 15 and older, were smoking cigarettes (2). A national survey conducted in 2003 reported the smoking prevalence among Turkish males over 18 years as 51% (3). Health professionals have an important role against smoking. As individuals, they

can help educate the population, as community members they can support anti-smoking policies and at grade societal level, they can influence national and global tobacco control efforts (4). Physicians occupy a key position in this regard, as they are uniquely placed to lead smoking cessation programs in the community (5). Patients expect information, help and guidance from their primary care physician on a number of health-related matters (6). Physicians also play an important role in helping patients to stop smoking. As future’s physicians who will witness the continued burden of smoking-related diseases among their patients, medical students represent a primary target for tobacco-prevention programs (6). However, if the true

Introduction

43

dangers of smoking are not adequately recognized, the potential success of these strategies may be suboptimal. As future’s physicians, medical students are considered as a primary target of tobacco prevention programs, because they will influence the trend of smoking among the people in their area (5,7,8).

The prevalence of smoking among medical students appears to be 2-44% and vary widely from country to country (9). In some studies performed in different cities in Turkey, the prevalence of smokers among medical students’ were found as 11.8 - 55.6% to reflect the culture of the cities where they live, their families and social environments (10-17).

Smoking is a psychosocial problem regarding particularly its causes. In primary health care units, depression is the most common problem that affects whole body and arises with physical, emotional and cognitive symptoms. It is an important health problem of community as it increases suicide risk and keeps the people from doing their work; also on account of high rates of its prevalence, chronicity and relapses. Definition, prevention, treatment and determining the risk factors for relapses of depression carry special importance (3). Several studies have reported higher lifetime rates of depressive episodes among smokers (18,19) and cross-sectional studies have found more depressive symptoms in smokers (20). Perhaps more importantly, smokers with more depressive symptomatology have more difficulty in attempting to stop smoking and are more likely to relapse after quitting smoking (18,21).

The prevalence of depression symptoms in different populations ranged between 13-20% and the prevalence of clinic depression in developed countries was 3% for men and 4-9% for women (10,22). The prevalence of depressive symptoms in Turkish society varies between 10% to 20% (22). Depression is relatively more common among adolescents, with the prevalence of clinic depression up to 28% and is still increasing worldwide (22-24). Nearly 15–20% of adolescents smoke and depression prevalence can reach up to 35% among adolescent smokers. Depression symptoms among the smoker students can be seen twice as many as the nonsmoker students (22-23). The prevalence of depression is

high in smokers and presence of depression makes it harder to quit smoking (22). In order to avoid overspreading of smoking addiction, to educate and to make a conscious population; programs and campaigns have to be organized particularly for the young people who are at risk in our country.

As there are few studies on smoking status, depression prevalence and their interaction among medical students, we aimed to investigate the frequency of smoking status, depression symptoms and their relations with sociodemographic features and the classes, in three medical faculties in Turkey.

Materials and Methods

Sample: This study was performed in three medical faculties of Turkey. In two of these faculties, the education began five years ago, so they do not have the sixth grade students. The students, who were absent during our study and those who did not want to participate in the study, were excluded. During the study it was aimed to contact minimum 80% of every class and in general we contacted 83.7% (1170/1368) of all students.

Procedure: Ethical approval for the study was obtained from Meram Medical Faculy of Selçuk University, before applying questionnaires. Participating medical schools also approved the survey. Researchers explained the purpose of the survey and then administered the questionnaires with guidance to students who agreed to participate the study. The survey was conducted anonymously.

Instrument: In this descriptive and cross-sectional study, all students of these medical faculties from first grade to sixth (two of medical faculties did not have the sixth class students) were administered a questionnaire in order to determine their socio- demographical properties, smoking status and 21-item Beck Depression Inventory (BDI) to assess their depression symptoms. As for classifying smoking status, a Turkish version of the questions which is used in United States of America (USA) were applied (25). To classify the current and former smokers concerning progressive changing process of quitting smoking, Turkish version of the questions suggested by Prochaska et al were used (1,25-27). Turkish version of Fagerstrom Test for Nicotine

Marakoglu K. Smoking and Depression Symptoms Among Medical Students in Turkey, Euras J Fam Med 2012;1(2):42-54

44

Dependence (FTND) was used for addiction scoring and classification (1,26-27). The degree of depressive symptoms was measured by Turkish version of the 21-item revised form of the Beck Depression Inventory (BDI). The BDI statements were ranged from 0 to 3, with 0 representing the least serious and 3 the most serious symptoms. Total BDI scores 17 or higher were categorized as depressive symptoms and 16 and under normal groups (22,28,29).

Statistical Analysis: The data were analyzed using the Statistical Package of the Social Sciences version 13.0. For descriptive statistics; ratio, mean, median standard deviation, minimum and maximum values and for significance tests; chi-square were

used. The significance level was accepted as p< 0.05. Data found significant by chi-square test were analyzed using logistic regression analysis which was used to be able to estimate the odds ratios (ORs) (95% CI).

Results

The mean age of the students was 21.05±2.3 (min:17; max: 39). Regarding the gender distribution, 55.6% (n=650) were male and 44.4% (n=520) were female. Sociodemographic features of the students can be seen in Table 1.

The most common reason to begin smoking was social factors (environment, friend groups, etc.) with

Marakoglu K. Smoking and Depression Symptoms Among Medical Students in Turkey, Euras J Fam Med 2012;1(2):42-54

Characteristics (n) (%)

Gender Female 520 44.4 Male 650 55.6Marital status Single 1141 97.5 Married 29 2.5Age (years)

18 years old and under 170 14.519-24 years old 949 81.125 years old and over 51 4.4

Class I. 215 18.4 II. 194 16.6 III. 234 20.0 IV. 203 17.4

V. 195 16.6VI. 129 11.0

Table 1. Socio-demographic characteristics (n=1170)

Table 2. Smoking-related characteristics (n=1170)

Habits (n) (%)

Smoking status (n=1170) Current-smoker 215 18.4 Former smoker 63 5.4 Never-smoker 892 76.2Daily cigarette consumption (number) (n=215)

-10 93 43.3-20 55 25.6-30 59 27.431 and over 8 3.7

Age to start smoking (years) (n=215)16 and less 91 42.317-18 69 32.119 and over 55 25.6

The reason to start smoking (n=215) Social factors (Environment, friend groups, etc.) 92 44.8

Distress and anxiety 67 31.2 Emulation and enthusiasm 34 15.8 Pleasure and fun 22 10.2

45

a frequency of 44.8% (n=92). The other smoking- related characteristics (smoking status, daily cigarette consumption, age to start smoking and the reason to start smoking) were shown in Table 2.

The mean value of daily cigarette consumption was 10.9±8.6 (median=10, min=1, max=40). Regarding the Fagerstrom addiction scores; 54.4% (n=117) was very low (scoring 0-2), 18.6% (n=40) low (scoring 3-4), 7.9% (n=17) moderate (scoring 5), 10.7% (n=23) high (scoring 6-7) and 8.4% (n=18) was very high (scoring 8-10).

Frequency of smoking was significantly higher among male students than female ones (p<0.001). Also frequency of current smoking among the age group of 25 years and over was found significantly higher than the other age groups (p<0.001). Similarly,

current smoking frequency was also significantly higher in 19-24 years age group than 18 years and younger group (p<0.001). In addition, the frequency of smoking among married students was significantly higher than non-married ones (p<0.001). Frequency of current smoking was significantly higher among the students of fifth class (%25.6) than the students of others classes (p<0.01) and the sixth class students were in second order with 20.9% (p<0.01). The frequency of smoking among the smoker students’ families (%64.0) was also found significantly high (p<0.001). The relationship between the place where the students lived and smoking status was not statistically significant (p=0.397) (Table 3).

The results obtained by evaluating the variables, which were found significant according to Chi-square

Marakoglu K. Smoking and Depression Symptoms Among Medical Students in Turkey, Euras J Fam Med 2012;1(2):42-54

Table 3. Smoking status of the students according to demographical properties (n=1170)

Smoking Status

Current Smoker Former Smoker Never Smoker Total

n % n % n % n %

Gender p Male 178 27.4 54 8.3 418 64.3 650 100.0 Female 36 6.9 9 1.7 475 91.4 87 100.0

Age (years) p

18 and lower 12 7.1 1 0.6 157 92.4 170 100.0 19-24 183 19.3 58 6.1 708 74.6 949 100.0 25 and over 19 37.3* 4 7.8 28 54.9 51 100.0

Marital statusp Single 201 17.6 62 5.4 878 77.0 1141 100.0 Married 13 44.8 1 3.4 15 51.7 29 100.0

Class pI. 26 12.1 3 1.4 186 86.5 215 100.0

II. 27 13.9 16 8.2 151 77.8 194 100.0 III. 46 19.7 13 5.6 175 74.8 234 100.0 IV. 38 18.7 15 7.4 150 73.9 203 100.0

V. 50 25.6* 10 5.1 135 69.2 195 100.0VI. 27 20.9 6 4.7 96 74.4 129 100.0

Smoking status in family q No 77 36.0 26 4.6 463 51.8 556 100.0 Yes 137 64.0* 37 6.1 430 48.2 604 100.0

Living situation p With family 71 18.9 22 5.9 282 75.2 375 100.0 at home With 100 19.8 28 5.5 378 74.7 506 100.0 friends at home In dormitory 43 14.9 13 4.5 233 80.6 289 100.0

p Line percentage regarded

p<0.001

p<0.001

p<0.001

p<0.001

p<0.01

p= 0.397

46

Marakoglu K. Smoking and Depression Symptoms Among Medical Students in Turkey, Euras J Fam Med 2012;1(2):42-54

test, with logistic regression analysis can be seen in Table 4 (only between current smokers and never smokers). It was determined that frequency of smoking among male students was 6.2 times higher than females (95% CI; 4.045-9.616). Comparing with the group younger than 18 years of age, 19-24 age group is 2.5 times [OR: 2.526 (1.081-5.901)], 25 and older group is 4 times [OR: 4.143 (1.417-12.115)] more as likely to smoke. Smoking prevalence was 0.3 times less in single students [OR: 0.327 (0.135- 0.788)]. The frequency of smoking among the students, whose parents were smokers, was 1.8 times greater than the ones whose parents did not smoke [OR: 1.783 (1.256-2.529)].

While quitting processes of smoking students were assessed; 47.9% of 215 students (n=103) were not planning to quit, 27.4% (n=59) of them were planning to quit and 53 students (24.7%) were preparing to quit smoking. Among the 63 students who quit smoking, 47.6% (n=30) were in trial period (less than 6 months since quitting) and 52.4% (n=33) were in the maintenance period (more than 6 months since quitting).

While evaluating the levels of Beck Depression Inventory (BDI), the general median BDI score was found as 7 (min=0, max=63). Median BDI scores were 7 for females (min=0, max=48) and 7 for males (min=0, max=63). It was 17 and over in 13.4% of total students (157/1170). Distribution of total BDI scores (16 and lower; 17 and higher) according to gender, marital status, age, class and smoking status

was shown in Table 5. There was no significant difference between male (17.2%) and female (13.2%) students regarding the depression symptoms (p=0.833). Analysing the total BDI scores according to the classes, it was found that the frequency of depressive symptoms increased in the second class (22.2%) and decreased beginning from third class (p=0.001).

When we looked at the distribution of total BDI scores of the students according to their smoking status, the frequency of depression symptoms of current smokers were significantly higher than never smokers (p<0.001) (Table 5). As the number of cigarettes and Fagerstrom addiction scores were increased, the frequency of depression symptoms also increased but this situation was not statistically significant among the smokers (p=0.213) (Table 6).

Logistic regression analysis of the factors that affect depressive symptoms status according to BDI is shown in Table 7. The odds ratio (95% CI) of gender in the students was 0.633 (0.432-0.926) and depressive symptoms status among male students were 0.633 times lower than female students [OR 95% CI; 0.633 (0.432-0.926)]. According to 18 years and younger age group, depression symptomatology is 2.5 times more frequent [OR: 2,457 (1209-4994)] in 19-24 years age group. Although in 25 years and older age group, depression symptomatology is 2.6 times more frequent than 18 and younger age group, this result was not statistically significant. Regarding the first year class, depression symptomatology

Table 4. Logistic regression analysis of factors affecting presence of smoking status

Variable Odds ratio (95% CI) p

Gender (male) 6.236 (4.045–9.616) p<0.001Age group 18 years old and younger 1.000 0.034 19-24 2.526 (1.081-5.901) 0.032 25 years and over 4.143 (1.417-12.115) 0.009 Marital Status (single) 0.327 (0.135-0.788) 0.020Class

I 1.000 0.612 II 0.734 (0.349-1.544) 0.415 III 1.086 (0.541-2.182) 0.816 IV 1.158 (0.557-2.410) 0.694 V 1.306 (0.633-2.695) 0.470 VI 1.044 (0.480-2.268) 0.914Students who have familymembers who smoke 1.783 (1.256-2.529) 0.001

47

Marakoglu K. Smoking and Depression Symptoms Among Medical Students in Turkey, Euras J Fam Med 2012;1(2):42-54

Table 5. Distribution of total BDI score according with characteristics of medical students

Depression Status According to Beck Depression Inventory

Nondepressive Depressive Total (16 and under) (17 and over)

n % n % n %

Gender Male 449 86.3 71 13.7 520 100.0 Female 564 86.8 86 13.2 650 100.0 p= 0.833

Marital status Single 989 86.7 152 13.3 1141 100.0 Married 24 82.8 5 17.2 29 100.0 ap= 0.577

Age (years) 18 and under 154 90.6 16 9.4 170 100.0 19-24 815 85.9 134 14.1 949 100.0 25 and over 44 86.3 7 13.7 51 100.0 p=0.252

Class I. 186 86.5 29 13.5 215 100.0 II. 151 77.8 43 22.2* 194 100.0 *p<0 .01 III. 205 87.6 29 12.4 234 100.0 IV. 175 86.2 28 13.8 203 100.0 V. 180 92.3 15 7.7 195 100.0 VI. 116 89.9 13 10.1 129 100.0

Smoking status Non smoker 798 89.5 94 10.5 892 100.0 Former smoker 52 82.5 11 17.5 63 100.0 Current smoker 163 75.8 52 24.2 215 100.0 p<0.001

Total 1013 86.6 157 13.4 1170 100.0

a Fisher’s Exact Test* The symbols show the group that causes the difference

Table 6. Depression sypmtoms according to daily cigarette consumption and Fagerstrom addiction scores

Non-depressive Depressive Total (16 and under) (17 and over)

n % n % n %

According to daily cigarette consumption (n=215) 1-9 70 75.3 23 24.7 93 100.0 10-19 44 80.0 11 20.0 55 100.0 20 and over 49 73.1 18 26.9 67 100.0 p=0.669According to Fagerstrom addiction scores (n=215) 0-4 (very low-low) 123 78.3 34 21.7 157 100.0 5-10 (moderate-high-very high) 40 69.0 18 31.0 58 100.0 p=0.213

Total 163 75.8 52 24.2 215 100.0

48

Marakoglu K. Smoking and Depression Symptoms Among Medical Students in Turkey, Euras J Fam Med 2012;1(2):42-54

Table 7. Logistic regression analysis of factors affecting presence of depression symptoms

Variable Odds ratio p

Gender (male) 0.633 (0.432–0.926) 0.019Age group 18 and lower 1.000 0.045 19-24 2.457 (1.209-4.994) 0.013 25 and over 2.674 (0.847-8.440) 0.094 Marital Status (single) 0.796 (0.271-2.337) 0.678Class

I 1.000 p<0.001 II 1.102 (0.589-2.061) 0.761 III 0.475 (0.242-0.934) 0.031 IV 0,518 (0.260-1.029) 0.060 V 0.245 (0.114-0.529) 0.000 VI 0.340 (0.150-0.770) 0.010Smoking status Non-smoker 1.000 p<0.001 Former smoker 1.951 (0.948-4.14) 0.070 Current smoker 3.396 (2.222-5.191) p<0.001

prevalence showed a significant reduction, including third class. It was detected that depressive symptoms among current smokers increased 3.4 times higher than never smokers [OR=3.396 (2.222-5.191)].

Discussion

In our study, we determined that 1/5 of the students in the medical faculties were smokers. In the research which was carried out among the students of seven medical faculties that were selected randomly in Turkey, the frequency of smokers was found as 11.8% among first year students and 30.2% among last year students (11). In a review of Oncel S. et al, 30 studies related to the frequency of smoking among medical faculty students between 1998-2004 years, it was manifested that the frequency of smoking in those years increased from 26.8% to 47.9% (12). Results of some research related with smoking frequency performed in Turkey in recent years, are as follows; 31.0% (13) of the students at Istanbul Medical Faculty in 2002; 24.0% (14) of 1032 students at Gazi University, Medical Faculty in 2005; 33% of the students at Military Medical School of Turkey in 2005 (15); 34.9% of the students in the first class and 55.6% in the sixth class at Dicle University Medical Faculty (2005) (16); 21.8% in the first class, 27.0% in the sixth class at Antalya University (2006) (17); and %16 in the first and second class at Selçuk University Medical Faculty (2006) (10). These results show that the prevalence of

smokers among medical students is different which can be related with the cultural structure of the regions where they come from and the smoking status of their families. Different results were found in different studies performed in our country. Although students selected with a national examination, many medical students prefer the medical schools in their city. So the smoking prevalence of the medical students reflects the culture of the city in which they live, their friends’ and families’ behaviours (30). According to the research performed in our country, a high smoking frequency was prevalent because of interaction between the people and the education and health status, diseases, addictions and life styles are different (2,31). Most of the medical students are also the citizens of that city and live with their families, which also causes a high prevalence of smoking in that faculty (2,16,31). We think that as the three medical faculties in our study are located in central Anatolia and as a traditional way of thinking, smoking is not viewed as good behavior, the smoking frequency we found was lower than the other studies.

The frequencies of smoking among the students in the medical faculties in some countries were as follows; in Saudi Arabia 13.0% male, 13.6% female (32), in Poland 15.0% male, 8.6% female (33), in Italy 22.4% (both genders) (34), in Egypt 17.5% (35), in Pakistan 22.0% male and 3.8% female (36), in Ireland 9.2% (37), in China 6% (38), in Greece 41% (39), in India 4.0% (40), in Spain 37% (41), in

49

Marakoglu K. Smoking and Depression Symptoms Among Medical Students in Turkey, Euras J Fam Med 2012;1(2):42-54

Tunisia 19.0% (42), in United States 3.0% (43), in United Kingdom 17.0% (44). In our study we found the frequency of smokers to be 6.9% in female students, 27.4% in male students and 18.4% of the general student population. The frequency of smoking students in our study is similar to the students of other medical faculties in Turkey. However, it is lower or higher than some other countries. This situation alters according to the communities’ views against smoking, traditions and means of the countries. In our study, smoking prevalence among male students was higher than among female ones. This result is similar to the results of other studies (3,17,32-39,42,45). In a national study among people 15 years old and above in Turkey, the smoking prevalence was found to be higher in men than in women (2). Also, smoking frequency increased by age which was a similar result to the smoking status of the entire country (2).

While we were evaluating the age at which students began smoking, it was seen that most of them had begun to smoke in senior high school and medical school. In the studies that were performed among the students of medical faculties in different cities of our country, it was seen that most students began to smoke in their first and second years at the medical faculties (6,35). Moreover, in a similar study about the prevalence of smokers among physicians, it was determined that students mostly began to smoke in their first year at university and the number of beginning smokers was even higher for students in their second year (1). In another study carried out among the students in Medical Faculty of Selçuk University, it was determined that smoking increased nearly twice as much in students in the second class (10). In our study the frequency of smokers increased particularly among second year students and reached the highest frequency (25.6%) among fifth year students. The second-highest smoking prevalence was in the sixth class students (20.9%) (Table 3). This condition suggests that as the age of students increases, smoking epidemic affects them relatively according to economic support of their families. As the research performed among medical students and physicians of our country shows, it is evident that a smoking epidemic has increased in parallel with

undergraduate years, denominated by significant increases particularly from first year students to last year students and it nearly reaches the smoking frequency found among the general Turkish population (1,26,11,12,16,17,46).

In the studies that related initiative factors for smoking, the most effective cause was determined to be a student’s social environment (for example, if a student has a family member who smokes) (45,47-49). In our study, the frequency of smoking was found to be 64.1% among the families of current smokers. This result proved the importance of parental impact once again. Individuals who often interact with children should not smoke, or they should quit smoking. This will be an important factor to hinder a smoking epidemic.

A total of 47.9% of current smokers did not plan to quit smoking (pre-contemplators), 27.4% of them planned to quit smoking (contemplators) and 24.7% were in the trial period (preparators). So we think that educational programs about the benefits of quitting smoking will be effective to aid the students who have already decided to quit smoking, as well as the other students who plan to quit in the future. Current non-smokers can be prevented from ever beginning to smoke with the aid of education about the dangers of smoking.

While we assessed depression symptoms of the students, total BDI scores were found as 17 and higher in 13.4% of them. In the study performed among the students of Denizli University by Bostancı et al. in 2000, (with a BDI cut off point 17 and higher) depression prevalence was found as 26.2% (22). In the study carried out among the students of Military Medical Faculty by Güleç et al. in 1993, (with a BDI cut off point 17 and higher) depression prevalence was found as 34.8% (3). In the research performed among the students of Selçuk University Medical Faculty by Marakoglu et al. in 2006, (BDI cut off point 17 and higher) depression prevalence was determined in 19% of them (10). In the research carried out during first four years of medical faculty in the USA by Clark et al. (BDI cut off point 14 and higher), it was determined that depressive symptoms were present in at least 12% of the students and this number increased to 25% by the end of the second

50

Marakoglu K. Smoking and Depression Symptoms Among Medical Students in Turkey, Euras J Fam Med 2012;1(2):42-54

year (50). Estralla et al. found the frequency of depression to be 31.6% among the medical students in Mexico (cut off point 10 and over) (51), Givens et al found the frequency of depression to be 24.0% among the medical students in Philadelphia (cut off point 13 and over) (52). Clark et al. and Güleç et al. noted that the frequency of depression among the medical students increased twofold in first two years (3,53). As we found in our study, there was a high probability of increasing depression, especially among the medical students in their second year. Only a small amount of research about the distribution of depression symptoms according to the classes in medical schools has been performed (5,53-55). In our country, lessons in medical faculties are not difficult in the first year program, but for students in the second class, there are many medical lessons and they require a large amount of work. Clinical practices are an essential part of the 6th class and there are no theoretical examinations. The high depression scores can be related to the heavy education program of the second year in medical schools and this subject needs further research.

It was detected that history of depressive disorder among current smokers was twice as high among students who never smoked (54). The rates of people who quit smoking were found to be lower among current smokers who had a history of major depressive disorder (54). Furthermore, among these cases, mood disorder was observed more frequently after quitting smoking. This situation is one of the important characteristics of relapses (56). Güleç et al. applied Beck Depression Inventory to 690 of 779 students in a military medical faculty to investigate the relation between smoking and BDI levels, and found that depressive symptoms among current smokers were 2.2 times higher than non-smokers (3). In a similar study carried out by Tekbaş et al., a statistically significant relationship between smoking and depression was found (56,57). In research performed among the students in Gazi University Medical Faculty, while assessing whether a difference between consumption of cigarettes and alcohol and the existence of depression was present or not; a statistically significant relationship between smoking and the existence of probable depression was found,

but there was no relation between alcohol consumption and the existence of probable depression (58). In the similar studies carried out abroad, the relation between smoking and depression was also established strongly (59-61). Depression is an important possible reason for people to begin smoking. An interaction between depression and peer smoking was commonly identified, but it is unclear as to whether depression predisposes one to smoke or starting smoking precipitates depression (62). As we observed the relation between smoking and depression; we found that depression levels were 3.4 times higher among smokers than non-smokers. This condition supports the coexistence of smoking and depression together.

Conclusions

Among the students of the medical faculty, the prevalence of smoking increases with the age of the students, and the frequency among students in the final class reaches nearly the frequency of general population. The frequency of depression symptoms differs according to BDI cut off point in the studies. Particularly, it reaches high frequencies in the second classes of the medical faculty. It is thought that intensive lesson programs and low social activity can increase this depressive state among medical students. Research must be conducted to explain the relation of depression symptoms with the intensive, hard education and distribution of them to the class levels. Special counseling services aimed at problems and subjects, in whom our students need help, given by the related institutions can be beneficial for them. In order not to increase the prevalence of smoking and to help students quit smoking, lecturers should aim to inform their students about the harms of smoking in the medical lessons.

51

Marakoglu K. Smoking and Depression Symptoms Among Medical Students in Turkey, Euras J Fam Med 2012;1(2):42-54

1. Marakoglu K, Kutlu R, Sahsivar S. The frequency of smoking, quitting and socio demographic characteristics of physicians of a medical faculty. West Indian Med J. 2006 Jun;55(3):160-4.

2. Smoking habits and attitudes of Turkish population towards smoking and antismoking campaigns: a report of Turkish Health Ministry (Turkish). Ocak: PIAR, 1998.

3. National Burden of Disease and Cost Effectiveness Project; Household Survey Interim Report, Ankara, Turkey, Refik Saydam Hygiene Center Presidency School of Public Health. Baskent University, December 24, 2003.

4. Melani AS, Verponziani W, Boccoli E, Trianni GL, Federici A, Amerini R, Vichi MG, Sestini P. Tobacco smoking habits, attitudes and beliefs among nurse and medical students in Tuscany. Eur J Epidemiol 2000; (7): 607-11.

5. Vakeflliu Y, Argjiri D, Peposhi I, Agron S, Melani AS. Tobacco smoking habits, beliefs, and attitudes among medical students in Tirana, Albania. Prev Med. 2002 Mar;34(3):370-3. (doi:10. 1006/pmed.2001.0994)

6. Kumari R, Nath B. Study on the use of tobacco among male medical students in lucknow, India. Indian J Community Med. 2008

Apr;33(2):100-3. 7. Cummings SR, Richard RJ,

Duncan CL, Hansen B, Vander Martin R, Gerbert B, et al. Training physicians in counseling about smoking cessation: a randomized trial of the “Quit for Life” program. Ann Intern Med. 1989 Nov-Dec;4(6):482-9. (doi:10.1007/BF02599545)

8. Ferry LH, Grissino LM, Runfola PS. Tobacco dependence curricula in U.S. undergraduate medical education. JAMA. 1999 Sep 1;282(9):825-9. (doi:10. 1001/jama.282.9.825)

9. Smith DR, Leggat PA. An international review of tobacco smoking among medical students. J Postgrad Med. 2007 Dec;57(6):452-8. Review. (doi:10.4103/0022- 3859.30333)

10. Marakoglu K, Çivi S, Şahsıvar Ş, Özdemir S. The Relationship between smoking status and depression prevalence among first and second year medical students. Journal of Dependence. 2006;7(3): 129- 134.

11. Kocabas A, Burgut R, Bozdemir N, Akkoclu A, Cildag O, Dagli E, et al. Smoking patterns at different medical schools in Turkey. Tob Control. 1994;3:228-35.

12. Oncel S, Ozer ZC, Efe E, Alimoglu MK. Smoking among health professionals: A review of the national literature. Prim Care Respir J.

2006;15(3);209 (doi:10. 1016/j.pcrj.2006.04.178).

13. Onal AE, Tumerdem Y, Ozel S. Smoking addiction among university students in Istanbul. Addict Biol. 2002 Oct;7(4):397-402. (doi: 10.1080/1355621021000005982)

14. İlhan F, Aksakal FN, İlhan MN, Aygün R. Smoking status of Gazi University Medical Faculty Students. TSK Prev Med Bulletin. 2005;4(4):188-198.

15. Güleç M, Bakır B, Özer M, Uçar M, Kılıç S, Hadse M. Association between cigarette smoking and depressive symptoms among military medical students in Turkey. Psychiatry Res. 2005 Apr 30;134(3):281-6. Epub 2005 Apr 25. (doi:10.1016/j. psychres.2003.02.001)

16. Özen Ş, Arı M, Gören S, Palancı Y, Sır A. Prevalence of tobacco and alcohol use, in first and sixth class of medical faculty students. Anadolu Psychiatry Journal. 2005;6(2):92-98

17. Senol Y, Donmez L, Turkay M, Aktekin M. The incidence of smoking and risk factors for smoking initiation in medical faculty students: cohort study. BMC Public Health. 2006 May 10;6:128. (doi:10.1186/1471-2458-6- 128)

18. Son BK, Markovitz JH, Winders S, Smith D. Smoking, nicotine dependence, and depressive

References

52

Marakoglu K. Smoking and Depression Symptoms Among Medical Students in Turkey, Euras J Fam Med 2012;1(2):42-54

symptoms in the CARDIA Study. Effects of educational status. Am J Epidemiol.19 97 Jan 15;145(2):110-6.

19. Hall SM, Munoz RF, Reus VI, et al. Nicotine, negative affect, and depression. J Consult Clin Psychol. 1993 Oct;61(5):761-7. (doi:10. 1037//0022-006X.61.5. 761)

20. Peres-Stable EJ, Marin G, Marin BV, et al. Depressive symptoms and cigarette smoking among Latinos in San Francisco. Am J Public Health. 1990 Dec;80(12): 1500-2. (doi:10.2105/AJPH. 80.3.323)

21. Anda RF, Williamson DF, Escobedo LG, et al. Depression and the dynamics of smoking: a national perspective. JAMA. 1990 Sep 26;264(12):1541-5. (doi:10.1001/jama.264.12.1541)

22. Bostanci M, Ozdel O, Oguzhanoglu NK, Ozdel L, Ergin A, Ergin N, Atesci F, Karadag F. Depressive symptomatology among university students in Denizli, Turkey: prevalence and sociodemographic correlates. Croat Med J. 2005 Feb;46 (1):96-100.

23. Peltzer K. Depressive symptoms in relation to alcohol and tobacco use in South African university students. Psychol Rep. 2003 Jun;92(3 Pt 2):1097-8. (doi:10.2466/PR0.92.4.1097- 1098)

24. Inam SN, Saqib A, Alam E.

Prevalence of anxiety and depression among medical students of private university. J Pak Med Assoc. 2003 Feb; 53(2):44-7.

25. US Department of Health and Human Services. The health benefits of smoking cessation. A report of the Surgeon General, 1990. Rockville, Maryland: Public Health Service, Centers for Disease Control, Office on Smoking and Health, DHHS Publication, 1990; No.(CDC) 90-8416.

26. Prochaska JO, Goldstein MG. Process of smoking cessation; implications for physicians. Clinics in Chest Med. 1991 Dec;12(4):727-35.

27. Prochaska JO, Di Clemente CC. Stages and process of self change of smoking: toward an integrated model of change. J Consult Clin Psychol. 1983 Jun;51(3): 390-5. (doi:10.1037//0022- 006X.51.3.390)

28. Hisli N. Validity and reliability of Beck Depression Inventory for university students [in Turkish]. Turkish Journal of Psychology. 1989; 7(23): 3-13.

29. Clark DC, Zeldow PB. Vicissitudes of depressed mood during four years of medical school. JAMA. 1988 Nov 4;260(17):2521-8. (doi:10.1001/jama.1988. 03410170069036)

30. Bricker JB, Peterson AV Jr, Sarason IG, Andersen MR,

Rajan KB. Changes in the influence of parents' and close friends' smoking on adolescent smoking transitions.Addict Behav. 2007 Apr;32(4):740-57. Epub 2006 Jul 18. (doi:10.1016/j. addbeh.2006.06.020)

31. State Institute of Statistics; 2000 Census of Popuiation; Social and Economic Characteristic of Population, Republic of Turkey, Prime Ministry, Ankara, 2000.

32. Al-Turki YA. Smoking habits among medical students in Central Saudi Arabia. Saudi Med J. 2006 May;27(5): 700-3.

33. Anand JS, Chodorowski Z, Hajduk A, Ciechanowicz R, Waldman W, Wiergowski M. Problems in tobacco smoking in opinion of VI year of medical students. Przegl Lek. 2006;63(10):1052-3.

34. Rea B, Tortorano AM. Tobacco smoking among medical students of the University of Milano, Italy. Ann Ig. 2006 Nov-Dec; 18(6):559-63.

35. Mostafa SR, Shokeir NF. Smoking-related behaviour and attitudes among medical students in Alexandria. J Egypt Public Health Assoc. 2002;77(1-2):1-28.

36. Khan FM, Husain SJ, Laeeq A, Awais A, Hussain SF, Khan JA. Smoking prevalence, knowledge and attitudes among medical students in Karachi, Pakistan. East Mediterr Health J. 2005

53

Marakoglu K. Smoking and Depression Symptoms Among Medical Students in Turkey, Euras J Fam Med 2012;1(2):42-54

Sep-Nov;11(5-6):952-8.37. Boland M, Fitzpatrick P,

Scallan E, Daly L, Herity B, Horgan J, Bourke G. Trends in medical student use of tobacco, alcohol and drugs in an Irish university, 1973- 2002. Drug Alcohol Depend. 2006 Nov 8;85(2):123-8. (doi:10.1016/j.drugalcdep.2006.03.016)

38. Smith DR, Wei N, Wang RS. Tobacco smoking habits among Chinese medical students and their need for health promotion initiatives. Health Promot J Austr. 2005 Dec;16(3):233-5.

39. Sichletidis LT, Chloros D, Tsiotsios I, Kottakis I, Kaiafa O, Kaouri S, et al. High prevalence of smoking in Northern Greece. Prim Care Respir J. 2006 Apr;15(2): 92-7. (doi:10.1016/j.pcrj. 2006.01.004)

40. Ramakrishna GS, Sankara Sarma P, Thankappan KR. Tobacco use among medical students in Orissa. Natl Med J India. 2005 Nov-Dec; 18(6):285-9.

41. San-Pedro EM, Roales-Nieto JG, Blanco-Coronado JL. Tobacco use among Spanish physicians and medical students. Tob Control. 2006 Jun;15(3):272.

42. Harrabi I, Ghannem H, Kacem M, Gaha R, Ben Abdelaziz A, Tessier JF. Medical students and tobacco in 2004: a survey in Sousse, Tunisia. Int J Tuberc Lung Dis. 2006 Mar;10(3):328-32. (doi:10.1016/S0828-282X

(06)70898-4)43. Patkar AA, Hill K, Batra V,

Vergare MJ, Leone FT. A comparison of smoking habits among medical and nursing students. Chest.2003 Oct;124(4):1415-20. (doi:10. 1378/chest.124.4.1415)

44. Elkind AK. Changes in the smoking behaviour, knowledge and opinion of medical students, 1972-1981. Soc Sci Med. 1982;16(24): 2137-43.

45. Demirel Y, Sezer RE. Smoking prevalence among Universty Students in Sivas region. Erciyes Med J. 2005;27(1):1-6

46. Sezer RE, Marakoğlu K, Sezer H, Marakoğlu İ. [Smoking among faculty of schools of Medicine and Dentistry of the Cumhuriyet University, 2000 Sivas- Turkey]. J Fac Med Cumhuriyet Univ. 2001; 23(1):25–37.

47. Akçay Ş, Dilektaşlı AG, Budakoğlu İ, Yılmaz İ, Erdem Ö. Attitudes and knowledge for smoking among university students. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2009;29(3):611-617.

48. Lam TH, Chung SF, Betson CL, Wong CM, Hedley AJ. Tobacco advertisements: one of the strongest risk factors for smoking in Hong Kong students. Am J Prev Med. 1998 Apr;14(3):217-23. (doi:10.1016/S0749-3797(97) 00071-8)

49. Poulsen LH, Osler M, Roberts C, Due P, Damsgaard

MT, Holstein BE. Exposure to teachers smoking and adolescent smoking behaviour: analysis of cross sectional data from Denmark. Tob Control. 2002 Sep;11 (3):246-51. (doi:10.1136/ tc.11.3.246)

50. Clark DC, Zeldow PB. Vicissitudes of depressed mood during four years of medical school. JAMA. 1988 Nov 4;260(17):2521-8. (doi:10.1001/jama.1988. 03410170069036)

51. Moo-Estrella J, Perez-Benitez H, Solis-Rodriguez F, Arankowsky-Sandoval G. Evaluation of depressive symptoms and sleep alterations in college students. Arch Med Res. 2005 Jul-Aug;36(4):393-8. (doi:10.1016/j.arcmed.2005.03.018)

52. Givens JL, Tjia J. Depressed medical students' use of mental health services and barriers to use. Acad Med. 2002 Sep;77(9):918-21. (doi:10.1097/00001888-200209000-00024)

53. Clark DC, Daugherty SR, Baldwin DC Jr, Hughes PH, Storr CL, Hedeker D. Assessment of drug involvement: applications to a sample of physicians in training. Br J Addict. 1992 Dec;87(12):1649-62. (doi:10.1111/j.1360-0443.1992.tb 02678.x)

54. Aubin HJ, Tilikete S, Barrucand D. Depression and smoking. Encephale. 1996

54

Corresponding AuthorAssoc. Prof. Kamile Marakoglu, MD

Selçuk University, Selçuklu Medical Faculty, Dept. of Family Medicine, 42075 Konya/Turkey Tel: 0090 532 7737706 Fax: 0090 332 2412184

kmarakoglu@yahoo.com, kmarak@selcuk.edu.tr

Marakoglu K. Smoking and Depression Symptoms Among Medical Students in Turkey, Euras J Fam Med 2012;1(2):42-54

Jan-Feb;22(1):17-22. Review. French. (doi:10.1016/S0987- 7053(96)85027-1)

55. Senol Y, Donmez L, Turkay M, Aktekin M. The incidence of smoking and risk factors for smoking initiation in medical faculty students: cohort study. BMC Public Health. 2006 May 10;6:128. (doi:10.1186/1471-2458-6- 128)

56. Tekbas F, Vaizoglu SA, Gulec M, Hasde M, Guler C. Smoking prevalence in military men, and factors affecting this. Mil Med. 2002 Sep;167(9):742-6.

57. Tekbas OF, Ceylan S, Hamzaoglu O, Hasde M. An investigation of the prevalence of depressive

symptoms in newly recruited young adult men in Turkey. Psychiatry Res. 2003 Jul 15;119(1-2):155-62.

58. İlhan F, Aksakal FN, İlhan MN, Aygün R. Smoking status of Gazi University Medical Faculty Students. TSK Prev Med Bulletin. 2005; 4(4): 188-198.

59. Goodman E, Capitman J. Depressive symptoms and cigarette smoking among teens. Pediatrics. 2000 Oct;106(4):748-55. (doi: 10.1542/peds.106.4.748)

60. Windle M, Windle RC. Depressive symptoms and cigarette smoking among middle adolescents. Prospective associations and intrapersonal and

interpersonal influences. J Consult Clin Psychol. 2001 Apr;69(2):215-26. (doi:10. 1037//0022-006X.69.2.215)

61. Tercyak KP, Goldman P, Smith A, Audrain J. Interacting effects of depression and tobacco advertising receptivity on adolescent smoking. J Pediatr Psychol. 2002 Mar;27(2): 145-54. (doi:10.1093/ jpepsy/27.2.145)

62. Kear ME. Psychosocial determinants of cigarette smoking among college students. J Community Health Nurs. 2002 Winter;19(4):245-57. (doi:10. 1207/153276502320948472)

55

“Doctor-Patient Compliance” in Introducing of Fecal Immunochemical Occult Blood Test: Cross-sectional Survey in Bulgaria

ABSTRACT

Aim: Objective of the study is to assess and analyze the compliance between general practitioners and health-insured individuals, through the willingness and readiness of both researched groups to be introduced to a screening of colorectal carcinoma with I-FOBT at home.

Material and methods: Randomly selected 40 general practitioners and 499 health-insured individuals from their lists with average risk for colorectal carcinoma, aged above 45 from the area of Plovdiv took part. A direct inquiry was used by individual anonymous questionnaires before and after health education, delivered to both examined groups.

Results: The general practitioners are more informed and motivated, have stronger willingness and readiness to cooperate in the screening program of CRC compared to the target group, GPs -97.5%±2.5%, patients – 70.4%±2.1%, Р<0.001 (u=8.3); GPs 97.5%±2.5%, patients – 80.9%±1.7%, Р<0.001 (u=5.5). A “good” compliance was found between GPs and patients, measured by the willingness and readiness of the two examined groups to participate in this screening method.

Conclusion: The results of the study confirm “good” compliance between doctors and patients, measured by the willingness of both surveyed groups to participate in this screening method, which can serve as the basis for the implementation of population screening with І-FOBT.

Key words: Colorectal cancer, iFOBT, compliance

AUTHORS

Rosica T. DimovaDepartment of Health Management, Health Economics and Primary Care, Medical University, Plovdiv

Rumyana G. Stoyanova Department of Health Management, Health Economics and Primary Care, Medical University, Plovdiv

Boryana A. LevterovaDepartment of Health Management, Health Economics and Primary Care, Medical University, Plovdiv

Rossen S. DimovDepartment of General Surgery, Medical University, Plovdiv

ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA

Scientific literature lacks an universally acceptable definition of “compliance” of pat ients (1,2) . According to most authors, the compliance represents the willingness of patients to follow the instructions of the doctor during the performance of d i a g n o s t i c a n d / o r t h e r a p e u t i c procedures (1,3). In the first publications on the issue, the accent of the concept was on following the instructions of the doctors, whereas today specialists consider the willingness of patients to cooperate during such relationships, or to es tab l i sh a “doc tor-pa t ien t” partnership, to be of major significance.

We are of the opinion that compliance generally measures the doctor-patient relationship in medical practice. When this relationship is good

and there is a high degree of compliance a n d a d h e r e n c e t o m e d i c a l recommendation by the patient during diagnosis and treatment, the compliance is “good”, and when this lacks, it is “bad” or “insufficient”. Research on and a n a l y s i s o f t h e d o c t o r - p a t i e n t compliance during the performance of s c reen ing me thods i s o f g rea t significance, because how successfully a screening program will be completed and how effectively the public resources will be spent depends on them. The assessment of compliance, however, is difficult and not always possible, because it is based on assessment subjectivity of the examined individuals. According to a number of researchers in this area, the compliance can be measured by indirect or direct methods

Introduction

56

(4-7).Most authors from other countries measure the

compliance of patients in colorectal cancer (CRC) screening not only by their attitudes and willingness, but based on their actual participation in the performance of the fecal occult blood test (FOBT) itself (6-8). Different international studies report a “better” compliance when the CRC screening is performed with FOBT, where the frequency of participation is higher (between 40-60%) compared to other methods of diagnosis of CRC – flexible sigmoidoscopy or colonoscopy with frequency of participation of the target group varying between 15% and 30% (3,5,11,12).

Proceeding from the fact that the immuno- chemical tests for occult bleedings is noninvasive, safe and easily applicable (even at home), it is the method preferred by patients to the flexible sigmoidoscopy and colonoscopy (12-14).

Our previous research has shown that general practitioners were not well motivated and did not have a positive attitude to perform the guaiac test for o c c u l t b l e e d i n g s ( G - F O B T ) , b a s e d o n oxidase-peroxidase reaction, although it was a mandatory preventive action for the general practitioners in their medical practice (16). It was found that general practitioners (GPs) did not have adequate financial support and were not motivated well enough to perform the screening program for CRC (16,17,18). Other studies in Bulgaria have revealed that health education on early diagnosis of malignant oncological diseases in general medical practices is not effective enough and the compliance between healthcare specialists, local health authorities and patients organizations needs to be improved in order to promote and perform screening programs (17).

Research Agenda for General Practice/Family Medicine and Primary Health Care in Europe since 2010 encourages the patient-centered approach in healthcare in general practice and scientific studies. The health strategy of WHO for a “patient-centered approach” and examples from the world practice have proven that the performing of FOBT at home leads to the increased participation of patients and improves the effectiveness and efficiency of the screening

method for CRC (19-23).The current study is based on the original idea of

screening for CRC with an immune chromatography test for occult bleedings (I-FOBT), which shifts the focus of responsibility from the general practitioners to the patients who become initiators of their own health care.

The objective of the study is to explore and analyze the compliance of general practitioners and health-insured individuals through the willingness and readiness of both examined groups to implement a home-based screening method for colorectal carcinoma with an immunochemical occult blood test.

Material and methods

The study is part of an internal university project entitled: “Patient-centered approach for increasing activity of health-insured individuals in general medical practice for participating in the promotion and screening of colorectal carcinoma”.

General practitioners and health-insured individuals from Plovdiv area took part in the study. From the list of the Regional Health Insurance Fund for general practitioners in Plovdiv region (including a total of 500 GPs) 100 randomly selected GPs were invited to participate in the survey which represents a sample of 20%. Only 40 of the general practitioners have responded to the invitation.

From the patients' list of every general practitioner, involved in the study, 15 health insured individuals were randomly selected which is a total of 600 patients. The criteria for inclusion were: age above 45 and a moderate risk for CRC.

A direct inquiry was used as a sociological method. For the purpose individual anonymous questionnaires for GPs and patients were developed. In a pilot study the reliability of the tools (Cronbach’s Alpha (α)= 0.81) was tested for 60 health-insured individuals.

The questionnaires for the general practitioners and the health-insured individuals included some uniform questions aimed at performing a comparable analysis of the answers of both respondent groups.

After the questionnaires were filled in, training of the target groups was carried out: 1) for the general

Dimova R. “Doctor-Patient Compliance” in Introducing of Fecal Immunochemical Occult Blood Test: Cross-sectional Survey in Bulgaria, Euras J Fam Med 2012;1(2):55-62

57

practitioners – a training seminar and discussion with demonstrative materials and 2) for the health-insured individuals – training elaborated by information leaflets, followed by one-to-one discussions with physicians, initiated by any individual patient in order to get more detailed introduction to the screening method for colorectal cancer.

The training seminar for the pre-selected GPs was carried out in June 2011 in the Faculty of Public Health, MU - Plovdiv, by a leading specialist - physician-surgeon. After the end of the seminar and the discussion with demonstration of the immune chemical test I- FOBT, the general practitioners were asked to fill in the second questionnaire.

The questionnaires for the chosen patients, along with the information leaflet, were delivered personally by their general practitioners. The number

of valid completed questionnaires was - 499 (83.16%) out of the predefined sample of 600.

Each chosen individual from the target patient group had to fill in a questionnaire before and after being introduced to the training leaflet and the discussion with GPs on the matter. The period for gathering the questionnaires was from July to September 2011.

The data was processed by the help of the software product SPSS v15. Alternative, variational and parametric analyses were used (χ2 Pearson).

Results

The socio-demographic characteristics of the general practitioners are shown in Table 1.

The average age of the doctors is 43.05±1.25 years.

Dimova R. “Doctor-Patient Compliance” in Introducing of Fecal Immunochemical Occult Blood Test: Cross-sectional Survey in Bulgaria, Euras J Fam Med 2012;1(2):55-62

Table 1. Socio-demographic characteristics of general practitioners

Location

TownTownTown VillageVillageVillage Total Total

Location n % Sp n % Sp n %Location

33 82.50 6.0 7 17.50 6.0 40 100.0

Gender

MaleMaleMale FemaleFemaleFemale TotalTotal

Gender n % Sp n % Sp n %Gender

10 25.0 6.85 30 75.0 6.85 40 100.0

Table 2. Distribution of the respondent GPs based on specialty

Specialty n % Sp

1. General medicine specialty, incl.: 31 77,50 6.60

2. Other specialty 1 2,50 -

3. No specialty 8 20,0 6.32

Total 40 100,0 -

Of all selected GPs, 32 (80.0%) had acquired a specialty, and 8 (20%) were without any specialty. Of the ones with specialty seven are specialists in general medicine and internal medicine and three GPs are specialists in general medicine and pediatrics. The data is shown in Table 2.

The average age of the examined 499 health-insured individuals was 54,95±0,46 years. The prevailing percentage of them were women with a percentage of 71,17±2,03. The largest proportion of the respondents were those with secondary-school education 45.14% (n=223), followed by those with

Sp: Standard deviation of the proportion

Sp: Standard deviation of the proportion

58

university degree education (38.26%, n=189), college degree education (9.51%, n=47) and elementary school 7.08% (n=35).

The results showed that 54,95±2,24% of the respondent patients preferred to be informed by the general practitioner on early diagnosis of various diseases of the digestive system, followed by doctors from other specialties (p<0,01, u=3,64), and 87.5±5.2% of the respondent doctors were “completely willing” and/or “more likely willing“ to cooperate and inform their patients on early diagnosis of various diseases of the digestive tract.

The majority of GPs (85.0±7.7%) have declared their readiness to record test results of the patients. The survey found that 97.5±2.5% of the GPs and 70.4±2.1% of the patients have increased their level of awareness of the efficacy of the test (p<0.001, u=8.3). The results show that the training on how to perform the test at home was useful for the majority of the two target groups, for GPs 97.5±2.5% and for patients 71.7±2.0% (p<0.001, u=8.1).

It was found that from the socio-demographic characteristics only the gender of physicians affects their knowledge of the usefulness and how to perform an immunochromatographic test for occult bleeding, while for insured persons gender, age and education matter significantly.

Both female doctors and health-insured women were more willing to cooperate and perform the test and defined it as “very important” (p<0.05, u=2.2 and p<0.01, χ2=8.50, respectively).

The younger health-insured individuals (up to the age of 60) more often defined the received materials for health education as “completely useful” (p<0,01, χ2=16,64); they were also better informed of the usefulness of the test (p<0,01, χ2=13,01) and how to perform it at home (p<0,01, χ2=12,75) than elder patients. According to the older patients (above 71 years), a preferred channel of obtaining health information was the media (p<0,01, χ2=11,69).

Patients with university degree and college degree education were more willing to perform the test, compared to those with a lower educational degree (p<0.001, χ2=21.01).

Both respondent groups (GPs and patients) have evaluated the test as “very important”, but a

significant difference between the majority of doctors – GPs 97.5±2.5% and patients – 80.9±1.7% was revealed (p<0.001, u=5.5). It was found out that physicians above the age of 41 and the men among them prefer to be informed on issues, related to the early diagnosis of cancer, by published journals (p<0.05, χ2=5.63 and p<0.05, χ2=4.13).

Discussion

A weakness of this study is that we relied only on the subjective assessments of the surveyed target groups or the indirect methods, to determine their compliance, because of the following two objective reasons:

1) In Bulgaria the screening method with FOBT is not included in the mass population screening program and the mandatory package of preventive activities.

2) Due to the limited funds we had difficulties in purchasing and providing tests for the GPs, which would have helped us to ascertain the compliance of the target patient group through the actual performance of the test at home.

The results of the study and the nonparametric analysis proved the hypothesis that the efficacy of the compliance or the degree of willingness and motivation of the examined groups to participate in colorectal cancer screening through iFOBT depend on different determinants.

The most important determinants and the relationship between them are as follows:

a) willingness of the patients to receive information from the GPs;

b) readiness of the GPs to inform the individuals who are subjects to screening;

c) willingness of the physicians to record the results of the performed tests.

According to some authors the ability and skills of the physician to clarify to the patient the provided diagnostic or therapeutic procedures in an appropriate and comprehensible manner is a particularly important factor, affecting the compliance between the two sides, and therefore the therapeutic results (2). According to other researchers the motivation of doctors is the most important determinant, which improves the compliance of

Dimova R. “Doctor-Patient Compliance” in Introducing of Fecal Immunochemical Occult Blood Test: Cross-sectional Survey in Bulgaria, Euras J Fam Med 2012;1(2):55-62

59

Dimova R. “Doctor-Patient Compliance” in Introducing of Fecal Immunochemical Occult Blood Test: Cross-sectional Survey in Bulgaria, Euras J Fam Med 2012;1(2):55-62

patients by increasing their degree of participating in screening for CRC (24). Other determinants of the compliance which were subjects of the present survey are:

d) level of awareness about the effectiveness of the test among the respondents;

e) the way of testing for I-FOBT.The results revealed relatively high levels of

awareness on the problem after both groups were trained, but the GPs felt they were better informed on the usefulness of the test than patients.

Several studies on compliance show that high quality screening for colorectal cancer with I-FOBT can only be achieved when healthcare professionals and target groups have been previously acquainted with the benefits of its implementation.

Experience from other countries shows that increased awareness of patients and physicians and their confidence in each other may lead to improved compliance and better management of the disease (25-27).

f) attitudes, readiness and willingness of the groups in the process of implementation of the immunochromatographic test in general medical practice.

The results revealed that the socio-demographic feature gender for both groups, and age and education for insured persons, influenced attitudes and willingness to implement and carry out the test as a screening method. Interestingly, the specialty of the GPs had no impact on their attitudes and willingness t o a s s i s t t h e p a t i e n t i n p e r f o r m i n g t h e immuno-chromatographic test (I-FOBT), while the patient education level influenced their attitudes and motivation. These results could be explained by the limited number of GPs in the survey.

Specialized literature repeatedly confirms the thesis that a motivated, responsible and informed patient is more likely to comply with or observe behavior that actually meets the one prescribed by the physician (28).

We believe that a “better” compliance is observed when there is mutual trust, empathy and feedback between GPs and patients and when there is consensus of attitudes, readiness and behavior on both sides. This, according to us, can be presented in the following way (Figure 1).

The information provided during the training of both tested groups regarding easy, painless and convenient use of iFOBT at home, most likely affects the results, supporting the existence of "good" compliance between the two groups of surveyed respondents.

Results from Bulgaria and other countries have shown that among the factors, which have the strongest limiting effect on the participation of patients in screening programs, and therefore on the compliance, are: limited awareness - 34,45%, costs associated with this activity - 25,64% and “engagement” - 16,98%, and very restricted diets (3,18). According to Winawer S, Petravage J, Holt WS et al. the causes of "bad" compliance of patients when they accomplish other screening methods for diagnosis of colorectal cancer, such as colonoscopy and sigmoscopy include higher costs of the procedure, discomfort, negative psychological emotions, fear and stress (30-33). The above facts reconfirmed by this study, where the majority of the respondents (85.81% before and 87.32% after the training) were willing to take the iFOBT at home, if the test was provided for free.

“Good” compli-ance

“Bad” compli-ance

Figure 1. “Doctor-patient” compliance

0% 100%

50%

60

Dimova R. “Doctor-Patient Compliance” in Introducing of Fecal Immunochemical Occult Blood Test: Cross-sectional Survey in Bulgaria, Euras J Fam Med 2012;1(2):55-62

Conclusion

The survey has found that the general practitioners are more motivated, have a stronger readiness and willingness to cooperate in the screening program iFOBT for CRC than the patients.

This requires organizing and conducting of systematic health education campaigns for the promotion and implementation of screening programs among population in the context of general health practice.

The results of the study confirm „good” compliance between doctors and patients, measured by the willingness of both surveyed groups to participate in this screening method, which can serve as the basis for the implementation of population screening with І-FOBT.

Acknowledgement: The authors are expressing their gratitude for the participation of general practitioners of the examined practices in the study.

Conflict of interests: None.

Funding for the study: The study was conducted with the support of Medical University – Plovdiv, Bulgaria, as a result of the won internal university project.

The article is published with the support of project № BG051PO001-3.3-05/0001 under the scheme «Science-business», funded by the Operational Programme «Human resources Development».

1. Burgoon JK, Pfau M, Parrott R, Birk T, Coker R, Burgoon M.Relational communication, satisfaction, compliance- gaining strategies, and compliance in communication between physicians and patients. Commun Monogr 1987;54: 307–24.

2. Lipkin M. Patient education and counseling in the context of modern patient–physician– family communication. Patient Educ Couns 1996;27: 5–11.

3. Report of the US Peventive Services Task Force, Guide to Clinical Preventive Service, 2nd ed Baltimore: Williams& Williams, 1996, 89-97

4. Dimov R, Dimova R, Doykov I., Levterova B, Stoyanova R, Guidelines for general practitioner behavior

in colorectal cancer screening, Plovdiv, 2012, ISBN 978-954-8326-52-0 (In Bulgarian)

5. John HBond, The Place of fecal occult blood test in colorectal cancer screening in 2006: The US perspective. Am J Gastroenterol 2006; 101: 219-221

6. Sullivan SD, Kreling DH, Hazlet TH. Non-compliance with medication regiments and subsequent hospitalization: a literature analysis and cost of hospitalization analysis. Journal of Research in Pharmaceutical Economics, 1990,2(2):45-72.

7. Volmer T, Kielhon A. Compliance und Gesundheitsokonomie, in Petermann F, Compliance und Selbstmanagement,

Gotingen: Hogrefe, 1998, 45-72.

8. Federici A, Marinacci C, Mangia M, Borgia P, Rossi PG, Guasticchi G. Is the type of test used for mass colorectal cancer screening a determinant of compliance? A cluster-randomized controlled trial comparing fecal occult blood testing with flexible sigmoidoscopy Cancer Detection and Prevention.2006;30:347–353.

9. Rossi PG, Federicia A, Bartolozzi F, Farchi S, Borgia P, Guasticchi. Trying to improve the compliance to colorectal cancer screening: A complex study design for a complex planning question Contemporary Clinical Trials 2005;26: 323–330.

10. Lisi D, Hassan CC, Crespi M, the AMOD Study Group,

References

61

Dimova R. “Doctor-Patient Compliance” in Introducing of Fecal Immunochemical Occult Blood Test: Cross-sectional Survey in Bulgaria, Euras J Fam Med 2012;1(2):55-62

Participation in colorectal cancer screening with FOBT and colonoscopy: An Italian, multicentre, randomized population study Digestive and Liver Disease 2010; 42: 371–376.

11. Mandel JS, Church TR, Bond JH, Ederer F, Geisser MS, Mongin SJ, Snover DC, Schuman LMl. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med. 343, 2000, 1603-7.

12. Kewenter J, AsztelyM, Engras B, Haglind E, Svanvik J, Ahren CA. A randomized trial of fecal occult blood testing for early detection of colorectal cancer: result screening and rescreening of 51325 subjects. In: Miller AB, Chamberlain J, Day NE, Hakama M, Prorok PC, eds. Cancer screening. Cambridge, England; Cambridge University Press, 1991, 117-125.

13. Bond JH. The place of fecal blood test in colorectal cancer screening in 2006: The U.S. perspective. Am J Gastroenterol 2006;10: 219-21.

14. Ulrike Haug, Sabrina Hundt, Hermann Brenner, Quantitative Immunochemical Fecal Ocult Blood Testing for Colorectal Adenoma Detection: Evaluation in the Target Population of Screening and comparison with Qualitative Tests. The American Journal

of Gastroenterology, 2010; 105(March):682-690

15. Marion RN, Shapiro JA, Klabunde CN, et al. A national survey of primary care physicians’ methods for screening for fecal occult blood. Ann Int Med. 2005; 142(2):86-95.

16. Dimov R, Dimova R. Attitude, mindset and behavior of GPs in screening programs for colorectal cancer, General Medicine, 3, 2007. (In Bulgarian)

17. Chachevski N. Screening in general medical practice. Dissertation for awarding the educational and scientific degree "Doctor" in medicine, approbation, Plovdiv, Faculty of Public Health, MU-2009. (In Bulgarian)

18. Dimitrova D. Factors limiting the participation of patients in screening programs. Scientific conference 5-6.11.2009, Plovdiv. Processings of the UBS, 108-112. (In Bulgarian)

19. Report of the Commission to the Council, European Parliament, European, Economic and Social Committee and the Committee of the Regions, Brussels, 22.12.2008. (In Bulgarian)

20. Winawer SJ, St John DJ, Bond JH, Rozen P, Burt RW, Waye JD, et al. Prevention of colorectal cancer: guidelines based on new data WHO Collaborating Center for the Prevention of Colorectal Cancer. BullWorld Health

Organ 1995;73(1):7–10.21. Dancourt V, Lejeune C,

Lepage C, Gailliard MC, Meny B, Faivre Jean, Immunochemical faecal occult blood tests are superior to guaiac-based tests for the detection of colorectal neoplasms European Journal of Cancer 2008;44:2254–58.

22. Seifert B, Herber O. The role of general practitioners in colorectal cancer screening. In: Riordan MO, Seunjens L, Grol R, eds. Improving patient care in primary care in Europe. The Netherlands: EQuiP; 2004:44-9

23. Shastri YM, Loitsch S, Hoepffner N, Povse N, Hanisch E, Rösch W et all. Comparison of an Established Simple Office- Based Immunological FOBT with Fecal Tumor Pyrovat Kinase Type M2 (M2-PK) for Colorectal Cancer Screening: Prospective Multicenter Study. The American Journal of Gastroenterology, 2008; 103:1496-150

24. Holt WS. Factors affecting compliance with screening sigmoidoscopy. J Fam Pract. 199;32:585-589.

25. Ahlquist DA, Occult blood screening: obstacles to effectiveness. Cancer, 1992; 70:1259-1265.

26. Federici A, Giorgi Rossi P, Borgia P, Bartolozzi F, Farchi S and Gausticchi G. The immunochemical faecal occult blood test leads to higher compliance than the guaiac for colorectal cancer

62

Corresponding AuthorDr. Rosica Dimova

Department of Health Management, Health Economics and Primary Care, Medical University,

15a “V.Aprilov” Str, Plovdiv 4002, Bulgaria Tel: +3590887363022 - ros_dimova@yahoo.com

Dimova R. “Doctor-Patient Compliance” in Introducing of Fecal Immunochemical Occult Blood Test: Cross-sectional Survey in Bulgaria, Euras J Fam Med 2012;1(2):55-62

screening programmes: a cluster randomized controlled trial. J Med Screen 2005; 12:83–8.

27. Kronborg O, Fenger C, Sosndergaard O, Pedersen KM, Olsen J. Initial mass screening for colorectal cancer with fecal occult blood test. A prospective randomized study at Funen in Denmark. Scan J Gastroenterol, 1987;22: 677-686.

28. Winawer S, Fletcher R, Rex D, Bond J, Burt R, Ferrucci J. et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and

rationale - update based on new evidence. Gastroente- rology, 2003;124: 544-60.

29. Berchi C, Dupuis JM, Launoy. The reasons of general practitioners for promoting colorectal cancer mass screening in France. Eur J Health Econ. 2006;11: 254-261

30. Morikawa T, Kato J, Yamaji Y, Wada R, Mitsushima T, Shiratori Y. A comparison of the immunochemical fecal occult blood test and total colonoscopy in the asymptomatic population. Gastroenterology, 2005(129), 422-8

31. Winawer SJ, Miller C, Lightdate C, Herbert E, Ephram RC, Gordon L. et al. Patient response to sigmoidoscopy: a randomized controlled trial of rigid and flexible sigmoidoscopy. Cancer, 1987; 60:1905-1908.

32. Petravage J, SwedbergJ. Patient respose to sigmoidoscopy recommendations via mailed reminder. J Fam Pract 1988;27: 387-389.

33. Steele RJC. Fecal occult blood test screening in the United Kingdom. Am J Gastroenterol 2006;101:216- 218.

63

İdiyopatik Ani İşitme Kayıplarında Geç Dönem “Steroid” ve “Hiperbarik Oksijen Destekli Steroid” Tedavilerinin KarşılaştırılmasıComparison of Late Term Treatment with “Steroid” and “Hyperbaric Oxygen Aided Steroid” in Idiopathic Sudden Hearing Loss

ÖZET

Amaç: Ani işitme kaybı (AİK) üç günden daha kısa bir süre içinde ortaya çıkan ve ardışık en az üç frekansta 30 dB’den fazla şiddette tespit edilen sensorinöral tipte işitme kaybıdır. İdiyopatik AİK’de 10 günden sonra başlanan tedavilerde başarı oranının belirgin olarak düştüğü bilinmektedir. Çalışmamızda 10 günden sonra başlanan steroid tedavisine yüksek basınçlı hiperbarik oksijen tedavisi (HBOT) eklenmesinin AİK tedavi başarısını arttıracağını kanıtlamak amacı ile, 10 günden geç dönemde başvuran idiyopatik AİK’lı 14 olguda “tek başına steroid” ve “HBOT ile desteklenen steroid” tedavilerinin sonuçlarını karşılaştırdık.

Yöntemler: 8 hastaya (%57) 21 gün süreyle azalan dozlarda metil-prednizolon (Grup A); 6 hastaya (%43) ise 21 gün süreyle azalan dozlarda metil-prednizolon ve 20 seans 2.5 ATA’da 60 dakikalık HBOT (Grup B) uygulandı.

Bulgular: Grup A’da 3 olguda (%21.4) düzelme (tam, n=1; kısmi, n=2) saptanırken, 5 olgunun (%35.7) işitme düzeylerinde değişiklik saptanmadı. Grup B’de 5 olguda (%35.7) düzelme (tam, n=2; kısmi, n=3) saptanırken, 1 olguda (%7.1) değişiklik saptanmadı. HBOT’un steroid tedavisine eklenmesinin tedavi başarısına olumlu yönde etkisi istatistiksel olarak kanıtlanamazken (p=0.1212), Grup B’de orta derecede ve orta derecede ileri şiddette sensorinöral tipte işitme kaybı olan 2 olguda (%14.3) tam düzelme görüldü.

Sonuç: İlk 10 günden daha geç dönemde tedaviye başlanması nedeni ile kötü prognoza sahip olma olasılığı olan AİK’lı hastalarda altın standart olarak kabul edilen steroid tedavisine HBOT eklenmesini tedavi başarına olan sinerjik katkılarından dolayı önermekteyiz.

Anahtar kelimeler: Ani işitme kaybı, sensörinöral, steroid, hiperbarik oksijen tedavisi, odyometri

ABSTRACT

Aim: Sudden hearing loss (SHL) is with a greater than 30 dB sensorineural type hearing loss over at least 3 contiguous frequencies, occurring over a period of less than 3 days. The success rate of therapy in idiopathic SHL in therapy is known to be particularly low when initiated 10 days after the start of complaints. In the current study, with the aim of proving the increased rate of success in SHL therapy with the addition of hyperbaric oxygen therapy (HBOT) combination to steroid therapy, we compared the results of therapies with “isolated steroid” and “HBOT supported steroid” in 14 cases with SHL.

Methods: Methyl prednisolone with tapering doses was administered to 8 cases (57%) (Group A) for 21 days, and methyl prednisolone was administered for a period of 21 days with a HBOT over 60 min under 2,5 ATA for 20 sessions to 6 patients (43%) (Group B).

Results: In group A, while 3 patients (%21.4) had an improvement in hearing level (complete, n=1; partial, n=2), 5 cases (35.7%) had no hearing level change detected. In Group B, while 5 cases (35.7%) had an improvement (complete, n=2; partial, n=3), 1 case (7.1%) had no change detected. Although, the positive affect of HBOT addition to steroid was statistically insignificant (p=0.1212) from an aspect of therapeutic success, 2 cases (14.3%) in group B, with moderate and moderately severe hearing losses, had complete recovery.

Conclusion: The addition of HBOT to the golden standard steroid therapy produces synergic effects in SHL patients with a prospected bad prognosis due to the initiation of therapy later than 10 days.

Key words: Sudden hearing loss, sensorineural, steroid, hyperbaric oxygen therapy, audiometry

YAZARLAR

Özmen Öztürk Kulak Burun Boğaz ve Baş-Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul

Hüseyin Seven Kulak Burun Boğaz ve Baş-Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul

ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA

64

Giriş

Ani işitme kaybı (AİK) üç günden daha kısa bir süre içinde ortaya çıkan ve ardışık en az üç frekansta 30 dB’den fazla şiddette tespit edilen sensorinöral tipte işitme kaybıdır (SNİK). AİK’in insidansı 1/ 5000-10000 düzeyindedir ve olguların %90’ında tek taraflı gelişmektedir (1-3). İşitme kaybının şiddeti hafif dereceden total kayba kadar değişebilmektedir. Tüm yaş gruplarında görülmekle birlikte, 30-60 yaş arasındaki bireyleri daha sıklıkla etkilemektedir (1,2,4).

AİK etiyoloj is inde viral ve bakteriyel enfeksiyonlar, vasküler olaylar, barotravma, labirent fistülü, otoimmün ve nörolojik hastalıklar, neoplazmlar, ototoksisite ve psikolojik sebebler hastalığın gelişiminde araştırılmalıdır (2,5,6). Yapılan tüm değerlendirmelere rağmen olguların büyük çoğunluğunda etiyoloji kesinleştirilemez ve bu durumda hastalık idiyopatik AİK olarak sınıflandırılır (5,7).

Etiyolojik faktörün tespit edilebildiği olgularda uygun bir tedavi protokolü seçilirken idiyopatik AİK olarak değerlendirilen durumlarda kabul gören yaklaşım erken başlanan steroid tedavisidir (8). Özellikle ilk 10 günden sonra başlanan tedavilerde başarı oranının belirgin olarak düştüğü bilinmektedir (5,6,9). Son yıllarda, hiperbarik oksijen tedavisi (HBOT) steroid tedavisini destekleyici bir uygulama olarak kullanılmaktadır (10).

Çalışmamızda, geç dönemde (10 günden sonra) başlanan steroid tedavisine yüksek basınçlı HBOT’nin eklenmesinin AİK tedavi başarısını arttıracağını öngörerek, 10 günden geç dönemde başvuran idiyopatik AİK’lı 14 olguda “tek başına steroid” ve “HBOT ile desteklenen steroid” tedavilerinin sonuçlarının karşılaştırılmasını amaçladık.

Yöntemler

Çalışmamızda, Ocak 2007- Mart 2011 tarihleri arasında AİK’e ait şikayetler geliştikten en erken 10 gün sonra kliniğimize başvuran ve bu nedenle tedavilerine 10 günden sonra başlanarak 3 aylık takipleri tamamlanan 14 AİK’li hasta değerlendirildi. Hastaların yaş, cinsiyet, anamnez bilgileri, otolojik muayene bulguları, tedavi öncesi ve sonrası elde

edilen odyolojik değerlendirme sonuçları karşı-laştırıldı.

AİK ile başvuran hastaların otorinolaringolojik klinik muayeneleri tamamlandıktan sonra tam kan sayımı, rutin biyokimya, eritrosit sedimentasyon hızı, açlık kan glukozu, kolesterol, trigliserit, LDH ve VDRL içeren laboratuar değerleri incelendi.

Olgular, odyolojik olarak saf ses odyometrisi ile değerlendirildiler. Şikayetleri 3 günden daha kısa bir süre içinde belirginleşen, saf ses odyometrisinde birbirine ardışık en az 3 frekansta 30 dB’den fazla SNİK tespit edilen hastalar çalışmaya dahil edildiler. İşitme kayıpları 500, 1000, 2000 ve 4000 Hz’deki ortalama saf ses işitme eşiklerine göre hafif (20-40 dB), orta (41-55 dB), orta derecede ileri (56-70 dB), ileri (71-90 dB) ve çok ileri (91 dB ve üzeri) derecede şeklinde sınıflandırıldılar.

İşitsel veriler odyogram konfigürasyonuna göre yükselen (250-500 Hz’i tutan işitme kayıpları), alçalan (4000-8000 Hz’i tutan işitme kayıpları) ve düz tip (en iyi ve en kötü eşikler arasında 20 dB’den daha az fark olan işitme kayıpları) olarak üç grupta değerlendirildi.

Tedavi protokolünde hastalar 2 ayrı tedavi grubuna randomize olarak dağıtıldılar. Azalan dozlarda metil-prednizolon 21 gün boyunca tek başına Grup A’da verilirken, Grup B’deki hastalar 21 gün boyunca azalan dozlarda metil-prednizolona ek olarak 2.5 ATA’da (Atmosphere absolute) 60 dakikalık 20 seans HBOT ile desteklendiler. Her iki grupta metil-prednizolon başlangıç dozu 1mg/kg/gün olarak tespit edildi.

Tedavi sonrası işitme seviyesindeki değişimi tespit etmek için tedavi öncesi ilk değerlendirmede kullanılan odyogram ile tedavi sonrası 3. aya ait olan odyogram 500, 1000, 2000 ve 4000 Hz’deki saf ses eşik ortalama değerleri kullanılarak karşılaştırıldı. Tedavi başlangıcında ve tedavi sonrası 3. ayda elde edilen odyogramlarda saf ses ortalamalarının karşılaştırılmasında 10 dB’den daha iyi gelişme “düzelme”, 10 dB içinde kalan değişiklik “aynı”, 10 dB’den daha kötü gelişme “kötüleşme” olarak değerlendirildi. Sadece 10 dB’den daha fazla düzelme tespit edilen olgularda tedavi başarılı olarak değerlendirildi.

Saf ses ortalaması (500, 1000, 2000 ve 4000 Hz

Ozturk O. İdiyopatik Ani İşitme Kayıplarında Geç Dönem “Steroid” ve “Hiperbarik Oksijen Destekli Steroid” Tedavilerinin Karşılaştırılması, Euras J Fam Med 2012;1(2):63-68

65

saf ses eşiklerine göre) sağlam kulağa eşit düzeydeyse, normal işitme seviyesine gelmişse (20 dB ve altı) veya işitmedeki düzelme herhangi bir sebeble hastalık öncesi yapılan bir odyogramda işitme seviyesine yükselmişse işitmedeki düzelme “tam” olarak değerlendirildi. Saf ses odyogram ortalaması 20 dB’den daha fazla düzelme göstermişse fakat normal işitme sınırları içinde değilse “kısmi” düzelme olarak değerlendirildi. 20 dB’den daha az düzelmeler iyileşme olarak kabul edilmedi. Tam ve kısmi düzelmelerde tedavi başarı l ı olarak değerlendirildi.

Çalışmamızda, istatistiksel analizler için “Mac Os X için Prism 5 versiyon 5.0 d“ kullanıldı. Uygun yerlerde t-testi ve Fisher testi’nden yararlanıldı.

Bulgular

Çalışmaya alınan olguların 8’i (%57) erkek, 6’sı (%43) kadındı ve yaşları 15-75 (ortalama 41±18,81 yıl) arasında değişmekteydi. Tedavi gruplarının cinsiyet ve yaş açısından karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Olgularda AİK sebebi olabilecek sistemik bir hastalık saptanmadı. İlk değerlendirmede tamamlanan tüm otorinolaringolojik ve baş-boyun muayeneleri normal sınırlar içinde tespit edildi. Laboratuvar incele- melerinde kayda değer bir bulgu saptanmadığından tüm olgular idiyopatik olarak kabul edildiler.

Olguların tedaviye başlama süreleri 10 gün ila 25 gün arasında (ortalama 13,5±7,7 gün) değişmekteydi. İstatistiksel olarak tedavi gruplarının tedaviye başlama süreleri arasında anlamlı bir fark bulunmadı (p=0.587). Sekiz hastaya (%57) 21 gün süreyle azalan dozlarda metil-prednizolon (Grup A); 6 hastaya (%43) ise 21 gün süreyle azalan dozlarda metil-prednizolon ve 20 seans boyunca 2.5 ATA’da 60 dakikalık HBOT (Grup B) uygulandı.

Odyolojik değerlendirmede 9 (%64) olguda sağ kulak, 5 (%36) olguda ise sol kulak tutulumu tespit edildi. Saf ses odyogram sonuçlarına göre olgular (n=14) incelendiğinde 4 olguda (%28.6) hafif derecede işitme kaybı, 4 olguda (%28.6) orta derecede işitme kaybı, 2 olguda (%14.3) orta derecede ileri, 2 olguda (%14.3) ileri ve 2 olguda (%14.3) çok ileri derecede işitme kaybı tespit edildi. Olguların SNİK seviyeleri tedavi gruplarındaki dağılımlarına göre değerlendirildiğinde, Grup A’da

(n=8) 2 olguda (%14.3) hafif, 3 olguda (%21.4) orta, 1 olguda (%7.1) orta derecede ileri, 1 olguda ileri (%7.1) ve 1 olguda (%7.1) çok ileri seviyede SNİK mevcuttu (Şekil 1). Grup B’de (n=6) 2 olguda (%14.3) hafif, 1 olguda (%7.1) orta, 1 olguda (%7.1) orta derecede ileri ve 1 olguda (%7.1) çok ileri seviyede işitme kaybı tespit edildi (Şekil 1).

Şekil 1. İşitme kaybı seviyelerine göre olguların tedavi gruplarına dağılımı.

Odyogram konfigürasyonları incelendiğinde 2 olguda (%14.3) yükselen tip, 9 olguda (%64.3) alçalan tip ve 3 olguda (%21.4) düz tip konfigürasyon gösteren SNİK saptandı.

Olgularda (n=14) tedavi etkinliği değerlen-dirildiğinde 3 olguda (%21.4) “tam” düzelme ve 5 olguda (%35.7) kısmi düzelme saptanırken, 6 olguda (%42.8) işitme aynı seviyede kaldı (Şekil 2). Gruplara göre tedavi etkinlikleri değerlendirildiğinde Grup A’da 3 olguda (%21.4) düzelme (tam düzelme, n=1; kısmi düzelme, n=2) saptanırken, 5 olgunun (%35.7) işitme düzeylerinde değişiklik saptanmadı (Tablo 1). Grup B’de 5 olguda (%35.7) düzelme (tam düzelme, n=2; kısmi düzelme, n=3) saptanırken, 1 olguda (%7.1) değişiklik saptanmadı (Tablo 1). Tam ve kısmi düzelmelerin başarılı kabul edildiği çalışmamızda, Grup A ve B arasındaki tedavi yanıtlarının karşılaştırılmasında HBOT’nin steroid tedavisine eklenmesinin tedavi başarısına etkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.121).

Tedavi başarısı başlangıç SNİK seviyelerine göre değerlendirildiğinde (Tablo 1), hafif derecede SNİK olan 4 olgunun 3’ünde (%21.4) kısmi düzelme tespit edilirken, 1 olguda (%7.1) işitme aynı seviye içinde kaldı. Orta derecede SNİK olan 4 olgunun 1’inde (%7.1) tam ve 1 olguda (%7.1) kısmi düzelme

Ozturk O. İdiyopatik Ani İşitme Kayıplarında Geç Dönem “Steroid” ve “Hiperbarik Oksijen Destekli Steroid” Tedavilerinin Karşılaştırılması, Euras J Fam Med 2012;1(2):63-68

66

gerçekleşirken, 2 olguda (%14.3) işitme seviyesi değişmedi. Orta derecede ileri SNİK olan 2 olgunun 1’inde (%7.1) tam düzelme olurken diğer olgunun (%7.1) işitme seviyesinde değişiklik olmadı. İleri derecede SNİK olan 2 olgunun 1’inde (%7.1) tam düzelme görülürken diğer olgunun (%7.1) işitme seviyesi değişmedi. Çok ileri derecede işitme kaybı olan 2 olgunun 1’inde (%7.1) kısmi düzelme olurken diğer olguda (%7.1) işitme aynı düzeyde kaldı.

Şekil 2. Tedavi gruplarına göre sensörinöral işitme kayıp seviyelerindeki iyileşme düzeyleri.

Olgular (n=14) odyolojik konfigürasyonlarına göre değerlendirildiğinde yükselen tipte odyogram konfigürasyonu olan olguların (n=2) işitme seviyelerinde tedavi sonrası değişiklik olmadı. Düz tipte odyolojik konfigürasyonu olan olguların (n=3) 2’sinde (%14.3) tam düzelme izlenirken, 1 olgunun (%7.1) işitme seviyesi değişmedi. Alçalan tipte odyolojik konfigürasyonu olan olgular (n=9) değerlendirildiğinde, 1 olguda (%7.1) tam ve 5

olguda (%35.7) kısmi düzelme tespit edilirken, 3 olgunun (%21.4) işitme seviyesi aynı düzeyde kaldı.

Tartışma

AİK olan olgularda verilen tedaviye yanıt başlangıçtaki işitme kaybının şiddetinden, odyogram konfigürasyonundan ve AİK tedavinin başlama zamanından etkilenir (2,3,5). AİK olgularında etiyolojinin çoğunlukla bilinememesi, spontan iyileşmenin sıklıkta görülmesi ve literatürde karşılaştırmalı prospektif çalışmaların az sayıda olması uygulanan tedavi metodlarının sonuçlarının değerlendirilmesini zorlaştırmaktadır (11).

AİK’li olgularda değişik merkezlerde kullanılan medikal tedavi usülleri enflamasyonu ve otoimmün hasar ı bask ı lamaya , ödemi aza l tmaya ve mikrosirkülasyonu düzenlemeye yöneliktir. Kortikosteroidler, vazodilatörler, diüretikler, histamin, plazma genişleticiler, karbojen inhalasyonu, intravenöz kontrast madde ve kalsiyum kanal blokerleri sıklıkla kullanılan ajanlardır (12). AİK’e yönelik tedavi protokolleri incelendiğinde altın s tandar t o la rak kabul ed i len s te ro id le r in antienflamatuar ve antiödematöz özellikleri ile 500-2000 dB arasındaki SNİK’lerde etkili olduğu görülmektedir (7,8).

Steroid tedavisinin yanı sıra HBO2 değerli bir modalite olarak kullanılmaktadır. AİK’de, iskeminin düzeltilmesi ile hücre fonksiyonlarının tamir edilmesini sağlarken endolenf ve perilenfteki oksijen basıncını da dengeleyen HBOT, deniz seviyesinde 1 ATA olan basınçtan daha yüksek bir barometrik

Ozturk O. İdiyopatik Ani İşitme Kayıplarında Geç Dönem “Steroid” ve “Hiperbarik Oksijen Destekli Steroid” Tedavilerinin Karşılaştırılması, Euras J Fam Med 2012;1(2):63-68

nToplam=14 Gruplar Tam düzelme (n/%) Kısmi düzelme (n/%) Aynı seviye (n/%)Hafif(n=4)

Grup A (n=2) - 1 (%7.1) 1 (%7.1)Hafif(n=4) Grup B (n=2) - 2 (%14.3) -Orta(n=4)

Grup A (n=3) - 1 (%7.1) 2 (%14.3)Orta(n=4)

Grup B (n=1) 1 (%7.1) - -Orta derecede ileri (n=2)

Grup A (n=1) - - 1 (%7.1)Orta derecede ileri (n=2) Grup B (n=1) 1 (%7.1) - -İleri(n=2)

Grup A (n=1) 1 (%7.1) - -İleri(n=2) Grup B (n=1) - - 1 (%7.1)Çok ileri(n=2)

Grup A (n=1) - 1 (%7.1)Çok ileri(n=2) Grup B (n=1) - 1 (%7.1) -

Tablo 1. İşitme kaybının şiddeti ile iyileşme düzeyinin ilişkisi

67

basınç (genellikle 1,5-3 ATA) ortamında belli bir süre için ardarda %100 saturasyonda oksijen solunmasını sağlayan destekleyici bir tedavi yöntemidir (10). AİK’da önerilen HBO2 tedavi protokolü değişkenlik göstermekle birlikte 10-20 gün boyunca günde 1 (60-90 dk) veya 2 kez (20 dk/ seans) olmak üzere 2.5 ATA basınçla %100 oksijen soluması sağlanır (10). Çalışmamızda, hastalarımıza 2.5 ATA’da 60 dakikalık 20 seans HBOT uygulandı.

Yüksek basınçlı oksijen ile dokularda ödemin geriye dönüşünü hızlandırırken distal iskemilerin düzelmesi sağlanır (10). Dokudaki artan oksijen basıncı ve miktarı ile oksidasyon ve detoksifikasyonu sağlar. Hücre büyümesi ve bölünmesini hızlandırarak yara tamir işlemini hızlandırılır. Neovaskülarizasyonu provake ederken aksonal rejenerasyonu hızlandırıcı etki yapar.

AİK’da tedaviye erken zamanda başlanması prognostik faktörler arasındadır (8,12). Özellikle ilk 10 günden sonra uygulanan tedavilerde başarı oranı ilk 10 gün içinde uygulanan tedavilere göre daha düşüktür (5,6,9). Bu süreden sonra uygulanacak olan tedavinin anlamlı olmadığı, bu süre zarfında aktif hastalığın gerilediği ve hasarın kalıcı hale geldiği belirtilmektedir. Çalışmamızda, hastalarımız değişik sebeblerden dolayı ortalama 13.5 gün sonra kliniğimize başvurdular. Tam düzelme 3 olguda (%21.4) ve kısmi düzelme ise 5 olguda (%35.7) tespit edildi. Olgu sayısının kısıtlı olduğu çalışmamızda tedaviye HBOT eklenmesinin tedaviye olumlu katkılarının istatistiksel olarak ispatlanamamasına rağmen, kombine tedavinin uygulandığı orta derecede ve orta derecede ileri şiddette SNİK olan 2 olguda (%14.3) tam düzelmenin görülmesi olgu sayısının daha fazla olduğu çalışmaların yapılmasını destekler mahiyettedir.

Erken dönem tedavi yaklaşımları içinde ele alınmasında bir engel olmayan HBOT’yi diğer tıbbi

tedavilerden fayda görmeyen, remisyon şansı olmayan veya geç başvuran hastalarda steroid tedavisini destekleyici sekonder bir uygulama olarak önermekteyiz (10). Bu kombinasyondaki amacımız tedavi metodlarının sınırlı faydalarından ve birlikte kullanımlarından sağlanacak sinerjik etkilerinden yararlanma beklentisidir. Lamm ve arkadaşları bu alanda yapılmış 50 çalışmayı analiz ederek tinnitus, akustik travma ve idiopatik AİK’lı toplam 4109 hasta için sekonder tedavi olarak verilen HBOT’un 2-6 haftalık süreç içinde olguların yarısında belirgin işitme kazancı sağladığını ortaya koydular (13). Ancak 3 aydan geç dönemde başlanan tedavilerde olguların %38’inde işitmede tam veya kısmi düzelme tespit edildi. Kau ve arkadaşları 3 aydan daha kısa sürede SNİK gelişen 123 hastada HBOT uygu-lamasından sonra %13 tam ve %25.2 kısmi iyileşme tespit ettiler (14).

Odyogram konfigürasyonun prognozu etkilediği ve yükselen tip odyogramların alçalan tip odyo- gramlara göre daha iyi prognoza sahip olduğunun vurgulanmasına rağmen (8) çalışmamızda yükselen tipte odyolojik konfigürasyonu olan olgularda işitme seviyesi “aynı” kalırken, tam düzelme alçalan tipte (n=1) ve düz tipte (n=2) odyogram konfigürasyonu olan olgularda görüldü.

Sonuç

İlk 10 günden daha geç dönemde başvurulması ve geç dönemde tedaviye başlanması nedeni ile kötü prognoza sahip olduğu bilinen AİK’lı hastalarda altın standart olan ve etkinliği kabul edilen steroid tedavisine HBOT’un eklenmesinin sağlayacağı sinerjik katkıdan faydalanmanın uygun bir yaklaşım olacağı kanaatindeyiz. Çalışmamızda, HBOT’un steroid tedavisine eklenmesinin elde edilen sonuçları olumlu yönde etkilediği görülmektedir.

Ozturk O. İdiyopatik Ani İşitme Kayıplarında Geç Dönem “Steroid” ve “Hiperbarik Oksijen Destekli Steroid” Tedavilerinin Karşılaştırılması, Euras J Fam Med 2012;1(2):63-68

Kaynaklar

1. Megighian D, Bolzan M, Barion U, Nicolai P. Epidemiological considerations in sudden hearing loss: a study of 183

cases. Arch Otorhinolaryngol 1986; 243:250-3.

2. Byl FM Jr. Sudden hearing loss: eight years' experience and suggested prognostic

table. Laryngoscope 1984; 94:647-61.

3. Shaia FT, Sheehy JL. Sudden sensorineural hearing impairment: a report of 1,220

68

İletişim içinYrd. Doç. Dr. Özmen Öztürk

İstanbul Medipol Hastanesi KBB KliniğiHaydarpaşa – Harem yolu 34718, Koşuyolu, İstanbul

Telefon: 0216 5446654 - GSM: 0532 5813182e.posta : oozturk@medipol.edu.tr

Ozturk O. İdiyopatik Ani İşitme Kayıplarında Geç Dönem “Steroid” ve “Hiperbarik Oksijen Destekli Steroid” Tedavilerinin Karşılaştırılması, Euras J Fam Med 2012;1(2):63-68

cases. Laryngoscope 1976; 86:389-98.

4. Yoon TH, Paparella MM, Schachern PA, Alleva M. Histopathology of sudden hearing loss. Laryngoscope 1990;100:707-15.

5. Celik O, Gök Ü, Yalçın Ş, Yanık H, Hançer A, Kaygusuz İ, Susaman N. Ani işitme kayıplı hastalarımızın retrospektif analizi. KBB İhtisas Dergisi 1997:4:39-42.

6. Kunt T, Öztürkcan S, Dizdar G, Müderris S. Ani işitme kayıpları tedavisi ve odyolojik sonuçları. Türk ORL Arşivi 1997;35:14-6

7. Wilson WR, Byl FM, Laird N. The efficacy of steroids in the treatment of idiopathic sudden hearing loss. A double-blind clinical study. Arch Otolaryngol 1980; 106:772-6.

8. Moskowitz D, Lee KJ, Smith HW. Steroid use in idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Laryngoscope 1984; 94:664-6.

9. Grandis JR, Hirsch BE, Wagener MM. Treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Am J Otol 1993;14:183-5.

10. Yetişer S. Ani işitme kayıplarının tedavisinde yüksek basınçlı (hiperbarik) oksijen uygulaması. Otoscope 2004;2:58-67.

11. Siegel LG. The treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otolaryngol Clin North Am 1975;8:467-73.

12. Katırcıoğlu S, Karatay MC, Katırcıoğlu S, Saraçaydan A. Akut işitme kayıplarında yeni tedavi protokolleri. KBB İhtisas Dergisi 1991;2:79-82.

13. Lamm K, Lamm H, Arnold W. Effect of hyperbaric oxygen therapy in comparison to conventional or placebo therapy or no treatment in idiopathic sudden hearing loss, acoustic trauma, noise-induced hea- ring loss and tinnitus. A literature survey. Adv Otorhinolaryngol 1998;54: 86-99.

14. Kau RJ, Sendtner-Gress K, Ganzer U, Arnold W. Effectiveness of hyperbaric oxygen therapy in patients with acute and chronic cochlear disorders. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1997;59:79-83.

69

Akciğer Tüberkülozlu Servis Şoförü ile Temas Sonrası Bir İlköğretim Okulunda Yapılan Tarama SonuçlarıScan Results in a Primary School After Contact with a Pulmonary Tuberculosis Service Driver

ÖZET

Amaç: Bu çalışmanın amacı bir ilköğretim okulunda servis şoförlüğü yapan bir kişinin akciğer tüberkülozu olduğunun saptanması sonucu, yapılan okul taramasının sonuçlarını paylaşmaktır.

Yöntem: Çalışma Kasım 2011’de gerçekleştirilmiş, retrospektif bir araştırmadır. Çalışmanın evrenini Isparta Keçiborlu İlköğretim Okulu’nda öğrenim gören 206 öğrenci oluşturmaktadır. Öğrencilerin tüberkülin deri testi sonuçları, yaşları, sınıfları, cinsiyetleri, sosyal güvenceleri, BCG aşı skar sayısı, temas durumları ve tüberküloz koruması başlanma durumları çalışmanın verilerini oluşturmaktadır.

Bulgular: Araştırmadaki öğrencilerin tüberkülin deri testi sonrası endürasyon çapı ortalaması 7,55±6,9 (min:0-max:27) mm [kızlarda 7,86±6.9 (min:0-max:27) mm; erkeklerde 7,30±7,06 (min:0-max:25) mm] olarak tespit edilmiştir. Çalışma kapsamındaki öğrencilerin BCG skar sayılarına bakıldığında; 35’inde (%17) sıfır, 120’sinde (%58,3) bir ve 51’inde (%24,8) iki skar olduğu gözlendi. BCG aşı skar sayısı arttıkça tüberkülin deri testi sonrası endürasyon çapı ortalaması anlamlı olarak artmaktaydı (p=0.017). Öğrencilerin %12,6’sı (n=26) tüberkülozlu kişiyle temas etmiş; %18’ine (n=37) tüberküloz koruma tedavisi başlanmıştı.

Sonuç: Tüberküloz ülkemizde hala sık görülen önemli bir sorundur. Tüberküloz tedavisi ile mücadele programlarına ara verilmeden devam edilmelidir.

Anahtar kelimeler: Deri testi, tarama, tüberküloz

ABSTRACT

Aim: Purpose of the study is to share the results of the scan made in a primary school after the detection of a service driver who has tuberculosis.

Methods: That is a retrospective study that was performed in November 2011. Total 206 students who were attending Isparta Keçiborlu Primary School was taken into account. Tuberculin skin test results, age, class, gender, social insurance, number of BCG scar, contact situation and the initiation of protection of the students were included as the data.

Results: Avarage enduration diameter of the students after tuberculin skin test was detected 7 .55±6.9 (min:0-max:27) mm [for g i r l s 7 .86±6.9 (min:0-max:27) mm; for men 7.30±7.06 (min:0-max:25) mm] When we look at the BCG scar number of students in the study; 35 (17%) had no scar, 120 (58.3%) had one and 51 (24.8%) had two. The average enduration diameter after tuberculose skin test was getting statistically higher in correlation with the BCG scar number (p=0.017). 12.6% (n=26) of the students had been in contact with someone with tuberculosis; tuberculosis protection had been prescribed for 18% (n=37) of them.

Conclusion: Tuberculosis is stil an important problem for our country. Fight with tuberculosis programs should be continued without interruption.

YAZARLAR

Selami KaraT.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Dispanseri, Isparta

Faika BüyükvanlıT.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Dispanseri, Isparta

Kurtuluş Öngel T.C. Sağlık Bakanlığı Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği Kliniği, İzmir

ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA

Giriş

Tüberküloz (Tbc), “Mycobacterium Tuberculosis complex” olarak tanımlanan bir grup mikobakteri tarafından oluşturulan, enfekte dokularda granülom-ların varlığı ile karakterize farklı klinik görünümlere sahip kronik nekrotizan bir bakteriyel enfeksiyondur (1,2).

Dünya nüfusunun üçte biri tüberküloz basili ile enfektedir ve her yıl dünya

70

nüfusunun yüzde biri tüberküloz basili ile enfekte olmaktadır (2). Tüberküloz dünya genelindeki ölümlerin de %6’sından sorumludur (3). TC Sağlık Bakanlığı verilerine göre ülkemizde, 1950 yılında 200-300/100.000 olan tüberküloz ölüm oranı, 1984’te 8,2/100.000’e, 1996’da ise 1,9/100.000’e gerilemiştir. Tüberküloz insidansı da 1970’de 126/100.000 iken, 1995’de 37/100.000’e, 2001’de de 26/100.000’e düşmüştür (2).

Tüberküloz infeksiyonunun belirlenmesinde tüberkülin deri testi (TDT) önemli bir yer tutmaktadır (4). Özellikle insidansın düşük olduğu, Bacillus Calmette-Guerin (BCG) uygulamasının rutin olmadığı ülkelerde, tanıda ve risk gruplarının değerlendirilmesinde önemli bir yere sahiptir (5). Ülkemizde BCG aşısının rutin olarak uygulanması tüberkülin deri testinin tanısal değerini düşürmekle birlikte, çocuk tüberkülozunun tanısında ve indeks vakaların saptanmasında kullanılmaktadır (6). TDT; epidemiyolojik tüberküloz olasılığında ve bir çocuğun Tbc ile infekte yada hastalanmış sayılması konusundaki kararda merkezi bir rol oynar. TDT, temaslı muayenesi yada grupların taramasında latent infeksiyonu saptamak için halen en önemli araç olmayı sürdürmektedir (7). TDT test pozitifliğinin BCG’ye mi yoksa atipik mikobakterilere mi bağlı olduğunu gösterecek güvenilir bir test yoktur. TDT reaksiyonu BCG skar sayısıyla orantılı olarak artmakta, ancak BCG aşısı üzerinden geçen süreyle ters orantılı olarak azalmaktadır (8).

Bu çalışmanın amacı; bir ilköğretim okulunda servis şoförlüğü yapan bir kişinin akciğer Tbc olduğunun saptanması sonucu, yapılan okul taramasının sonuçlarını paylaşmaktır.

Gereç ve Yöntem

Çalışma retrospektif, kesitsel bir araştırmadır. Araştırma; 2011 yılı mart ayında Keçiborlu İlköğretim Okulu’nda servis şoförlüğü yapan bir kişinin akciğer tüberkülozu olduğunun tespit edilmesi sonucu yapılan okul taramasının, Kasım 2011’de dosya taranmasının yapılması sonucunda gerçekleş-tirilmiştir. Çalışmanın evrenini Keçiborlu İlköğretim Okulu Öğrencileri oluşturmakta olup; ilgili tarihte Keçiborlu İlköğretim Okulu’nda 210 öğrenci öğrenim görmekteydi. Çalışmaya tarama yapıldığı tarihte TDT

yapılıp sonuçları değerlendirilen 206 öğrenci dahil edildi. Dosyalarında eksiklik bulunan 4 öğrenci, çalışma dışında tutuldu. Dosyalarda kayıtlı olan öğrencilerin TDT sonuçları, yaşları, sınıfları, cinsiyetleri, sosyal güvenceleri, BCG aşı skar sayısı, temas durumları ve tüberküloz koruma başlanma durumları, çalışmanın verilerini oluşturmaktadır. TDT sonuçlarının değerlendirilmesinde; sol kol 1/3 üst dış bölgesine 5TÜ PPD-RT23 (TW-80) uygulanması ve 72 saat sonrasında endürasyon çapının ölçülmesi esas alınmıştır. Buna göre; BCG aşılı 15 mm ve üzeri çapa sahip olanlar ile BCG aşısız olanlarda 10 mm ve üzeri pozitif kabul edilmiştir. TDT sonuçları 15 mm ve üzeri çıkanlara ve çok yakın temaslı bir öğrenciye (TDT 15 mm’nin altında) tüberküloz koruması başlanmıştır. Elde edilen veriler Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 15.0 programı ile yüzde analiz ve istatistiksel anlamlılık açısından değerlendirilmiştir.

Bulgular

Çalışmaya 18’i (%8,7) birinci sınıfta, 13’ü (%6,3) ikinci sınıfta, 26’sı (%12,6) üçüncü sınıfta, 32’si (%15,5) dördüncü sınıfta, 29’u (%14,1) beşinci sınıfta, 22’si (%10,7) altıncı sınıfta, 36’sı (%17,5) yedinci sınıfta ve 30’u (%14,6) sekizinci sınıfta öğrenim görmekte olan toplam 206 öğrenci dahil edilmiştir.

Çalışma kapsamındaki öğrencilerden 93’ünün kız (%45,1) ve 113’ünün (%54,9) erkek olduğu görülmüş; yaş ortalamaları 11,1±2,21 olarak tespit edilmiştir.

Öğrenciler sosyal güvenceleri açısından incelendiğinde; 93’ü (%45,1) sosyal sigortalar kurumu, 44’ü (%21,4) emekli sandığı, 24’ü (%11,7) bağkur ve 15’i (%7,3) yeşil kart kapsamındayken 30’unun (%14,6) sosyal güvencesi yoktu.

Çalışma kapsamındaki öğrencilerin %12,6’sı (n=26) tüberkülozlu kişiyle temas etmiş, %87,4’ü (n=180) etmemişti; öğrencilerin %18’ine (n=37) tüberküloz koruma tedavisi başlanmıştı.

Araştırmadaki öğrencilerin TDT sonrası endürasyon çapı ortalaması 7,55±6,9 (min:0-max:27) mm [kızlarda 7,86±6.9 (min:0-max:27) mm; erkeklerde 7,30±7,06 (min:0-max:25) mm] olarak tespit edildi. Çalışma kapsamındaki öğrencilerin

Kara S. Akciğer Tüberkülozlu Servis Şoförü ile Temas Sonrası Bir İlköğretim Okulunda Yapılan Tarama Sonuçları, Euras J Fam Med 2012;1(2):69-73

71

BCG skar sayılarına bakıldığında; 35’inde (%17) sıfır, 120’sinde (%58,3) bir ve 51’inde (%24,8) iki skar olduğu gözlendi. TDT sonrası endürasyon çapı öğrencilerin %82,5’inde (n=170) 0-14 mm arasında, %17,5’inde de (n=36) 15 mm ve üzeri bulundu. Çalışmadaki öğrencilerin TDT gruplarının BCG aşı skarına göre dağılımı Tablo 1’de verilmiştir.

Öğrencilerin TDT sonrası endürasyon çapı ortalaması; BCG aşı skarı sıfır olanlarda 6,72±6,4 mm, bir olanlarda 6,97±6,75 mm ve iki olanlarda 9,9±6,2 mm olarak tespit edildi ve BCG skar sayısı arttıkça TDT sonrası endürasyon çapı ortalamasının anlamlı olarak arttığı gözlendi (p=0.017).

Araştırmadaki kızların %17,2’sine (n=16) ve erkeklerin %18,6’sına (n=21) koruma tedavisi başlanmıştı. Tüberkülozlu kişiyle teması olan öğrencilerin %11,5’ine (n=3) ve teması olmayan öğrencilerin %18,9’una (n=34) koruma tedavisi başlandığı tespit edildi. BCG aşı skar sayısına göre; skar sayısı sıfır olanların %25,7’sine (n=9), bir olanların %13,3’üne (n=16) ve iki olanların %23,5’ine (n=12) koruma tedavisi başlanmış olduğu gözlendi. İstatistiksel açıdan; koruma tedavisi başlama ile cinsiyet, tüberkülozlu kişiyle temas durumu ve BCG aşı skar sayısı arasında anlamlı farklılık yoktu (p=0,797, p=0.361 ve p=0,120).

Öğrencilerin okudukları sınıf ile BCG aşı skarı bulunma durumları arasında da anlamlı ilişki tespit edildi (p<0,001); öğrencilerin sınıflara göre, BCG aşı skarı bulunma ve koruma tedavisi alma durumları Tablo 2’de gösterilmiştir.

Çalışmada sosyal güvencesi, sosyal sigortalar kurumu olanların %12,9’una (n=12), emekli sandığı olanların %9,1’ine (n=4), bağkur olanların %25’ine (n=6), yeşil kart olanların %13,3’üne (n=2) ve sosyal güvencesi olmayanların %6,7’sine (n=2) koruma tedavisi başlanmış olduğu tespit edildi; sosyal güvence ile koruma tedavisi başlama arasında istatistiksel anlamlı farklılık tespit edilemedi (p=0,307). Sosyal güvencesi, sosyal sigortalar kurumu olanların %25,8’inde (n=24), emekli sandığı olanların %11,4’ünde (n=5), bağkur olanların %4,2’sinde (n=1), yeşil kart olanların %6,7’sinde (n=1) ve sosyal güvencesi olmayanların %13,3’ünde (n=4) BCG aşı skarı olmadığı tespit edildi ve sosyal güvence ile BCG aşı skarı bulunması arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edildi (p=0,035).

Tartışma

Çocuklara Tbc basili genellikle erişkin tüberkülozlu hastalardan bulaşmaktadır. Primer infeksiyondan sonraki ilk 1-2 yılda Tbc hastalığı gelişme riski yüksektir. Ayrıca, çocuk tüberkülozu tedavi edilmeksizin kendiliğinden iyileştiğinde, erişkindeki reaktivasyon tüberkülozuna kaynak oluşturmaktadır ve bu nedenle tanınması ve tedavisi büyük önem taşır (9).

Akciğer tüberkülozu halen ülkemiz için önemli sağlık sorunlarından birisini oluşturmaktadır. Tüberkülin deri testi, infeksiyon insidansının düşük olduğu, BCG aşısının rutin olarak uygulanmadığı

Kara S. Akciğer Tüberkülozlu Servis Şoförü ile Temas Sonrası Bir İlköğretim Okulunda Yapılan Tarama Sonuçları, Euras J Fam Med 2012;1(2):69-73

1. sınıf 2. sınıf 3. sınıf 4. sınıf 5. sınıf 6. sınıf 7. sınıf 8. sınıf

BCG aşı skarı (+)

%94.4 (n=17)

%92.3 (n=12)

%50 (n=13)

%71.9 (n=23)

%75.9 (n=22)

%100 (n=22)

%88.9 (n=32)

%100 (n=30)

Koruma Başlanan

%5.6(n=1)

%7.7(n=1)

%11.5(n=3)

%21.9(n=7)

%17.2(n=5)

%22.7(n=5)

%22.2(n=8)

%23.3(n=7)

Öğrenci SayısıÖğrenci Sayısı Öğrenci YüzdesiÖğrenci YüzdesiTDT sonuçları BCG skarı var BCG skarı yok BCG skarı var BCG skarı yok0-9 mm 103 23 %81,7 %18,310-14 mm 41 3 %93,2 %6,815 ve üzeri 27 9 %75 %25Toplam 171 35 %83 %17

Tablo 2. Koruma tedavisi başlanan öğrencilerin sınıflara göre dağılımı

Tablo 1. Çalışmadaki öğrencilerin TDT gruplarının BCG aşı skarına göre dağılımı

72

ülkelerde yüksek tanı değerine sahiptir. Ancak ülkemizde infeksiyon insidansının yüksek olması nedeniyle BCG rutin olarak uygulanmaktadır, bu da tüberkülin testinin tanı değerini düşürmektedir (4,5).

BCG aşısı Tbc infeksiyonunu engellemez; kişileri önceki infeksiyondan korumaz; etkisi değişken, geçici ve zamanla sınırlıdır ve TDT’nin pozitif prediktif değerini engeller. Kohort, olgu kontrol ve temaslı çalışmalarının meta-analizleri göstermiştir ki, BCG en yüksek koruyuculuğunu kanla ve lenfatik sistemle basilin yayılmasını engelleyerek dissemine Tbc’ye ve primer infeksiyon sonrası oluşabilen hastalığın ağır formlarına karşı (menenjit ve miliyer Tbc) yapar (10). Van ilinde 3097 çocukta yapılan bir çalışmada, çocukların %38,6’sına BCG aşısı yapılmadığı saptanmıştır (11). Daha ileri yaşlarda, İstanbul il merkezinde bir askeri okulda 948 öğrencide yapılan taramada, BCG aşısı yapılmayan öğrenci sayısı 70 (%7,3) olarak saptanmıştır (12). Sivas ilinde 5820 ilkokul birinci sınıf öğrencisinden %16,9’unda BCG aşısına rastlanmamıştır (13). Diyarbakır’da ilköğretim okulunda yapılan çalışmada da çocukların %41,7’sinde BCG aşısı yapılmadığı saptanmıştır (14). Çalışmada da, Sivas ilindeki orana benzer olarak, çocuklarda %17 oranında BCG aşısına rastlanmadı.

Tüberküloz deri testi endürasyon çapı ve pozitifliği sosyokültürel düzeyle birlikte, BCG skar sayısıyla da ilişkilidir. Uçan ve arkadaşlarının çalışmasında; BCG skarı olmayan veya 1 skarı olanlarla kıyaslandığında, daha fazla sayıda BCG

skarı olanlarda TDT endürasyon çapı daha büyük bulunmuştur (15). Ek olarak, BCG skar sayısı ile TDT sonuçları arasında korelasyon olduğu saptanmıştır (15). Çalışmada da ortalama TDT endürasyon çapı, BCG skar sayısı arttıkça istatistiksel olarak anlamlı şekilde artış göstermektedir.

Tüberküloz deri testi pozitifliğini; tüberküloz enfeksiyonu geçirme, BCG ile aşılama yapılması ve atipik mikobakteri infeksiyonları etkilemektedir. Yapılan çalışmalarda TDT pozitifliği değişik oranlarda bildirilmektedir. Araştırmamızda, BCG aşısı yapılmamış 10 mm ve üstü ile BCG aşısı yapılmış 15 mm ve üstü değerler pozitif kabul edildiğ inde; TDT pozitifliğ i %17,5 olarak saptanmışır. Uzun ve arkadaşları, 351 çocuğun 48’inde (%13,6) TDT pozitifliği saptarken; Uçan ve arkadaşları değişik yaş gruplarından oluşan 2835 kişinin 1966’sında (%69,3) TDT pozitifliği saptamıştır (15,16). Özlü ve arkadaşları ise okul çağındaki 10198 çocuğun 2964’ünde (%29,06) TDT pozitifliği tespit etmiştir (17). Akkaya ve arkadaşları da yaptıkları çalışmada %63 oranında TDT pozitifliği saptamışlardır (18). Kurçer ve arkadaşları ise BCG yapılmış 1-6 yaş arası çocuklarda TDT pozitifliğini %19,8 olarak bulmuşlardır (19). Çalışmamızdaki oran Kurçer ve Uzun’un yaptığı çalışmalara benzer bulunmuştur.

Sonuç olarak ülkemizde tüberküloz hala önemli bir sorundur. Çalışmada TDT pozitifliği %17,5 olarak bulundu ve bu kişilere koruma için tedavi başlandığı tespit edildi.

Kara S. Akciğer Tüberkülozlu Servis Şoförü ile Temas Sonrası Bir İlköğretim Okulunda Yapılan Tarama Sonuçları, Euras J Fam Med 2012;1(2):69-73

Kaynaklar

1. Artan Ş. İnfeksiyon Hastalıkları. In: Beeres M, Berkow R ed. The Merck Manuel Of Diagnosis and Therapy. 17. ed, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 2003; 1193-1206.

2. Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S, Ecevit H. Türkiye’de tüberkülozun kontrolü için başvuru kitabı. T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı

Daire Başkanlığı, Ankara, 2003.

3. Çil A. Akciğer Tüberkülozlu Hastalarda Tedaviyi Etkileyen Faktörlerin İncelenmesi. Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul, 2001.

4. Çavdar T. Tüberkülin Testi. In: Kocabaş A ed. Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü. Adana,

1991; 227-231.5. American Thoracic Society.

Treatment of Tuberculosis and Tuberculosis Infection in Adults and Children. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:1359-1374.

6. Koçoğlu F. Tüberküloz Vakalarının Erken Teşhisi. In: Kocabaş A ed. Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü. Adana, 1991; 237-241.

73

İletişim içinUzm. Dr. Selami Kara

T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Dispanseri, IspartaTel: 05064414984

drselamikara@gmail.com

Kara S. Akciğer Tüberkülozlu Servis Şoförü ile Temas Sonrası Bir İlköğretim Okulunda Yapılan Tarama Sonuçları, Euras J Fam Med 2012;1(2):69-73

7. Iseman Michael D. Klinisyenler İçin Tüberküloz Kılavuzu. Çeviri: Özkara Ş. Nobel Tıp Kitabevi, Ankara, 2002; 97-125: 271-322.

8. Pamukçu A, Baskın E, Büyükbeşe E, Gökalp AS. BCG aşısının PPD cevabı ile değerlendirilmesi. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi, Kongre Kitabı 1996: 9-15.

9. Apraz S, Keskin S, Kıter G, Sezgin N, Uçan ES. Tüberkülozlu çocuk hastalarımızın geriye dönük olarak değerlendirilmesi. Toraks Dergisi 2001;2:27-33.

10. Caminero Luna JA. A Tuberculosis guide for specialist physicians. IUATLD 2003. Paris, 2005: 256-271.

11. Uzun K, Özbay B, Akman N ve ark. Van ili ve ilçelerinde 1997 yılında yapılan PPD sonuçları. Tüberküloz ve

Toraks 2000; 48:238-242.12. Bozkanat E, Çiftçi F,

Apaydın M ve ark. İstanbul İl merkezindeki bir askeri okulda tüberkülin cilt testi taraması. Toraks Derneği 8. Yıllık Kongre Antalya, 27 Nisan-1 Mayıs 2005.

13. Özşahin SL, Akkurt İ, Berk S ve ark. Sivas Verem Savaş Dispanseri’nin on yıllık okul taramalarındaki tüberkülin testleri sonuçları. 13. Ulusal Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi. Malatya, Nisan 3-5, 2003.

14. Karaçomak Z, Çalık O, Ceylan A ve ark. Diyarbakır’da ilkokul öğren-cilerinde PPD sonuçlarının değerlendirilmesi. 13. Ulusal Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi. Malatya, Nisan 3-5, 2003.

15. Uçan ES, Sevinç C, Abadoğlu Ö ve ark. Tüberkülin testi sonuçlarının

yorumlanması ülkemiz standartları ve yeni gereksinimler. Toraks Dergisi 2000; 1:25-29.

16. Uzun K, Gencer M, Gülsün A ve ark. Kırsal Kesimden Van İli Merkezine Göç Edenlerin Çocuklarında PPD Sonuçları. Solunum 2000; 2:91-95.

17. Özlü T, Çan G, Torun P, Türker S ve ark. Trabzon’daki Okul Çağı Çocuklarında Tüberkülin Taraması Sonuçları. Tüberküloz ve Toraks 1997;45:89-93.

18. Akkaya A, Kalan S, Ünlü M. Isparta ve Civarında Tüberkülin Müspetliğinin Araştırılması. SDÜ Tıp Fakültesi Dergisi 1994;1: 18-21.

19. Kurçer MA, Genç M, Eğri M, Pehlivan E. Kreş Çocuklarında PPD Deri Testine Yanıtlar. Tüberküloz ve Toraks 2000; 48:340-344.

74

Genç Nesilde Tüketimi Giderek Artan Bir Tehlike: Enerji İçecekleri

An Increasing Danger of Consumption Among Young Generation: Energy Drinks

ÖZET

Enerji içeceklerinin tüketimi çocuklar, ergenler ve genç yetişkinler arasında hızla yayılmaktadır. Araştırma sonuçlarına göre ergenlerde ve genç erişkinlerde enerji içeceği tüketim oranları %30-50 arasında değişmektedir. Ağırlıklı olarak yüksek ve kontrolsüz oranda kafein içeren bu içeceklerin; genç yaş grubunda gelişen nöbet, diyabet, kardiyak anormallikler, davranış ve ruhsal bozukluklar ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bu derlemenin amacı, enerji içeceklerinin bileşiminde bulunan maddeleri ve potansiyel yan etkilerini gözden geçirmek, enerji içeceği tüketicilerinin karşı karşıya kalacağı sağlık sorunlarını vurgulamak amacı ile hekimleri aydınlatmaktır.

Anahtar Sözcükler: Enerji içecekleri, genç nesil, yan etkiler

ABSTRACT

Consumption of energy drinks are spreading rapidly among children, teenagers and young adults. According to studies’ results, ratio of energy drink consumption changes from 30% to 50% among teenagers and young adults. It’s estimated that these drinks, including big amounts of caffein at high and uncontrolled level, associate with seizure, diabet, cardiac abnormalities, behaviour and mental disorders among young generation. The purpose of this review is to overview the ingredients of energy drinks and potential side effects, to enlighten the physicians by emphasizing that can be faced with the health problems of energy drink consumers.

Key Words: Energy drinks, young generation, side effects

YAZARLAR

Yusuf Çetin DoğanerKara Harp Okulu Birinci Basamak Muayene Merkezi, Ankara

Ümit Aydoğan Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Ankara

Oktay Sarı Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Ankara

REVIEW / İNCELEME

Giriş

Son yıllarda enerji içeceği ve sporcu içeceği olarak isimlendirilen ve kullanımı giderek artan içecekler öğrenciler, atletler ve aktif yaşantısı olan insanlar arasında bilinçsizce tüketilmektedir. Türkiye’de yaklaşık 25 değişik markalı enerji içeceğinin satıldığı, yeni katılan başka içeceklerle toplam marka sayısının 42’ye ulaşacağı bildirilmektedir (1). Asıl dikkat çekici olan enerji içeceği pazarının yarısının; çocuklar (<12 yaş), adolesanlar (12-18 yaş) ve genç erişkinler (19-25 yaş) üzerine kurulmasıdır (2).

Enerji içecekleri 2006 yılında yayımlanan yönetmelikle “bileşimindeki yararlanılabilir karbonhidrat içeriği nedeniyle insan vücuduna enerji sağlayan ve ürün özelliklerinde limitleri belirlenen fonksiyonel maddeleri, vitamin ve mineralleri de içerebilen içecekleri ifade eder” şeklinde tanımlanmaktadır (3). Daha fonksiyonel bir tanım olarak “enerji içecekleri”; enerji, kilo kaybı, dayanıklılık, atletik performans ve konsantrasyonu geliştirme amacı ile pazarlanan, bileşiminde kafein, taurin, vitamin, bitkisel destekleyiciler, şeker veya tatlandırıcı bulunan içeceklerdir (4).

Spor içecekleri ise enerji içeceklerinden farklıdır ve tanımlar birbiri yerine kullanılmamalıdır. Spor içecekleri bileşiminde; karbohidratlar, mineraller, elektrolitler (örneğin, sodyum, potasyum, kalsiyum, magnezyum) bazen de

75

vitaminler veya diğer besin öğelerini bulunduran ürünlerdir. “Enerji” terimi ise “kalori”yi ifade eden bir anlam taşısa da; enerji içecekleri tipik olarak kafein ve guarana gibi uyarıcı maddeler ile değişen oranlarda karbohidrat, protein, amino asitler, vitaminler, sodyum ve diğer mineralleri bileşiminde bulunduran ürünlerdir. “Enerji içeceği” terimi ise ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) ve Tarım Bölümü tarafından tanınmamıştır (5).

Özellikle çocuk ve adolesan popülasyonda egzersiz öncesi, egzesiz anı ve sonrasında hidrasyonun uygun şekilde sağlanması; gereksiz şeker ve kalori alımının önüne geçilmesi yolu ile dental erozyon ve obezitenin önlenmesinde büyük önem taşır. Çocuk atletler karbohidrat, protein, elektrolitleri içeren sporcu içeceklerinden fayda sağlasalar da, rutin fiziksel aktivite içerisindeki çocukların su yerine sporcu içeceği kullanması gereksizdir. Uyarıcı içeren enerji içeceklerinin ise çocuk ve adolesan dönem beslenme uygulamasında yeri yoktur (5). Karbohidrat içerikli içeceklerin düzenli olarak aşırı tüketimi ek bir besin değeri olmaksızın normal günlük kalori alımının aşımına neden olmaktadır. Bu şekilde bir tüketim alışkanlığı; optimal büyüme, gelişme, vücut kompozisyonu ve sağlığı açısından gerekli karbohidrat, yağ ve protein alımı dengesini hasara uğratmaktadır.

Enerji İçeceği Nedir? Enerji içecekleri; kafein, taurin, şekerler ve

tatlandırıcılar, bitkisel destekleyiciler ve diğer besin öğelerinden oluşan ürünlerdir. Sporcu içecekleri veya vitamin destekli su ürünlerinden farklıdır. Bu farklılıktan kaynaklanacak ki; 2008 yılında Amerikan Ulusal Liseler Birliği Federasyonu rehidrasyon amaçlı olarak su ve sporcu içeceklerini önerirken, özellikle enerji içeceklerini önermemiş, potansiyel r isklerini , faydalarının olmadığ ını ve i laç etkileşimlerini belirtmiştir (6).

Bir enerji içeceğinin kafein içeriği 72-150 mg arasında değişebilmektedir. Bununla birlikte, birçok şişede 2-3 defada kullanılabilecek içecek miktarı bulunduğundan kafein içeriği şişe başına 294 mg’a kadar çıkabilmektedir. Karşılaştırma amacı bir fincan kahve, çay ve koladaki kafein oranlarına bakıldığında, sırası ile 134-240 mg, 48-175 mg ve 22-46 mg değerleri saptanmıştır. Yapılan bir

çalışmada günlük 400 mg kafeinin sağlıklı bir insanda yan etki oluşturmadığı saptanmıştır. Fakat özellikle doğurganlık çağındaki kadınlar ve çocuklar gibi risk gruplarında günlük kafein tüketimi maksimum 300 mg ile diğer bir ifade ile ise 2,5 mg/kg olarak sınırlandırılmalıdır. Adolesanlar, kafein tüketimlerini yüksek kan basıncı ile ilişkisi dolayısı ile 100 mg/gün ile sınırlamalıdır (7). Bu bulgulara dayanarak enerji içecekleri tüketimi hamilelerde, emziren bayanlarda, adolesanlarda ve çocuklarda önerilmemektedir.

Enerji içeceklerinin tüketimi sağlıklı insanlar için de dikkat edilmesi gereken bir konudur. Tek bir enerji içeceğinin alımı aşırı kafein alımına yol açmazken, iki veya daha fazlasının bir gün içinde tüketimi zararlı olabilir. Guarana ve ginseng gibi diğer uyarıcılar sıklıkla enerji içeceklerine eklenmektedir ve kafeinin etkilerini artırmaktadır. Özellikle guarana kafein içermektedir (1 g guarana yaklaşık 40 mg kafeine eşdeğer) ve enerji içeceği içindeki total kafeini önemli ölçüde artırır. 400 mg ve üzeri kafein tüketimi ile ilişkili yan etkiler; sinirlilik, irritabilite, uykusuzluk, sık idrara çıkma, anormal kalp ritmi, azalmış kemik mineral dansitesi ve mide rahatsızlığı olarak sıralanabilir (8). Kafein bağımlılığı DSM IV-TR kriterlerinde madde bağımlılığı tanısal şemasında yer almasa da, DSÖ Uluslararası Hastalık Sınıflaması’nda (ICD-10) yer almaktadır (9).

Enerji İçecekleri İçeriklerinin Fizyolojik Etkileri

Kafein Farmakolojisi ve FizyolojisiTüm dünyada en yaygın kullanılan psikoaktif ilaç

olan kafein, çocuklar için yasal olarak kullanılabilen ve içecekler içerisinde satılan psikoaktif özellikte tek maddedir. Kafein; adenozin ve benzodiazepin reseptör antagonisti, fosfodiesteraz inhibitörü ve santral sinir sistemi uyaranı bir maddedir. Sağlıklı bireylerde, <400 mg/gün dozlar güvenli kabul edilmekte, 1g/gün’de akut klinik toksisite başlamakta, 5-10 g/gün ölümcül olabilmektedir (10).

Kafein fizyolojik olarak koroner ve serebral vazokonstriksiyon, düz kaslarda gevşeme, iskelet kasında uyarılma, kardiyak kronotropik ve inotropik etkiler, insülin duyarlılığında azalma, prematür yenidoğanlarda gen ekspresyonu modülasyonu etkilerine neden olmaktadır. Kafein hafif dereceli bir

Doğaner YÇ. Genç Nesilde Tüketimi Giderek Artan Bir Tehlike: Enerji İçecekleri, Euras J Fam Med 2012;1(2):74-80

76

diüretik olmasına rağmen, <500 mg /gün değerler dehidratasyona yol açmaz. Kafein aynı zamanda anti-inflamatuar ve bronkoprotektif etkilere sahip ventilatuar uyarıcıdır. Santral ve periferik kemoreseptörlerin uyarılmasından kaynaklanan dispne ile bağlantılı bulunmuştur. Kafeinin kardiyovasküler etkileri, medüller vagal nükleus uyarımına bağlı azalmış kalp hızı ve artmış kan basıncını içermektedir (11).

Düşük veya orta düzeyde kafein tüketimi (1-3 m g / k g v e y a 1 2 , 5 - 1 0 0 m g / g ü n ) e g z e r s i z dayanıklılığını, bilinci, reaksiyon zamanını, uyku yoksunluğuna bağlı ruh halini geliştirir (11). 4-12 mg/kg kafein tüketimi anksiyete ve sinirlilik gibi istenmeyen semptomlara neden olabilir. Baş ağrısı ve yorgunluk kısa süreli yüksek doz kullanımdan sonra sık gözlenen yoksunluk semptomlarıdır. Kafein intoksikasyonu sinirlilik, irritabilite, anksiyete, uykusuzluk, tremor, taşikardi, çarpıntı ve mide rahatsızlığı semptomlarını içeren klinik bir sendromdur. Ek olumsuz semptomlar; kusma, karın ağrısı, hipokalemi, halusinasyonlar, kafa içi basınç artışı, inme, rabdomiyoliz, değişken bilinç durumları, rijidite, nöbet, aritmiler ve ölüm olarak sıralanabilir (4).

300 mg/gün’den fazla kafein alımı düşük yapma ve düşük doğum ağırlığı ile ilişkili bulunmuştur. Uzun dönem kafein tüketimi Parkinson hastalığı riskini düşürmekte, yaşa bağlı kognitif fonksiyon kaybını yavaşlatmaktadır (12). Kafein dışındaki sık rastlanan diğer enerji içeceği bileşenleri ile ilgili özet bilgiler Tablo 1’de verilmiştir.

Enerji İçeceklerinin Çocuklarda, Adolesanlarda ve Genç Erişkinlerde Tüketimi

ABD’de adolesanlarda kafein tüketimi ortalama 60-70 mg/gün olmakla birlikte, bu miktar 800 mg/gün’e kadar çıkabilmektedir (11). Bir çalışmada düzenli olarak enerji içeceği tüketimi, 12-14 yaş arasında %28, 12-17 yaş arsında %31, 18-24 yaş arasında %34 olarak saptanmıştır (13). Almanya’da yapılan çalışmada, 1265 adolesandan %53’ü enerji içeceğini denemiş, %23’ü haftada bir kutudan az içmekte, %3’ü ise haftada 1-7 kutu arasında değişen oranlarda içmektedir. 10-13 yaş arasında kızların %31’i, erkeklerin %50’si enerji içeceğini denemişti.

Kızların %5’i ve erkeklerin %23’ü düzenli olarak kullanmaktaydı (14). 496 kolej öğrencisini içeren bir çalışmada %51’inin ayda 1’den fazla enerji içeceği tükettiği tespit edilmişken, bunların çoğunluğunun da haftada birkaç kez tükettiği saptanmıştır. En önemli kullanım nedeni olarak da, yetersiz uyku (%67) ve enerjiyi artırma isteği (%65) olduğu belirtilmiştir (15).

Çocuk ve Yetişkinlerde Kafein EtkileriKafein tüketimi erişkinlerde 100 mg/gün’ü,

çocuklarda ise 2,5 mg/kg/gün’ü geçmemelidir. Kafeinin erişkinlerdeki etkilerinin çocuklara genellenebileceği konusu tartışmalıdır. 26 erkek çocuk ve 26 erişkin erkek üzerinde yapılan çalışmada aynı doz kafein, kan basıncını benzer şekilde etkilerken, erişkin erkek kalp atış hızında değişiklik olmamış, erkek çocuk kalp atış hızları azalmıştır. Erkek çocuklar erişkin erkeklere göre artmış motor aktivite ve konuşma, azalmış reaksiyon zamanı sergilemişlerdir (16). Kafein dikkati artırabilir, fakat çocuklardaki kan basıncı ve uyku bozukluklarını da artırır. Kafein alışkanlığı olan çocuklarda ara verildiğinde, dikkat azalmakta, reaksiyon zamanı geçici olarak artmaktadır. Benzer biçimde, kafein dozu art t ıkça çocuktaki reaksiyon zamanı azalmaktadır (11).

Enerji İçeceklerindeki Diğer İçeriklerin Fizyolojik ve Potansiyel Sinerjistik Etkileri

Popüler medya ve olgu sunumları enerji içeceği tüketiminin istenmeyen etkileri ile yakından ilgilenmektedir. Bugüne kadar tek içeriğe dayanan veya potansiyel sinerjistik etkileri ilgilendiren çok az sayıda çalışma yapılmıştır. Deneysel çalışmalar ise sonuçsuz kalmıştır (11). Bazı yetişkin çalışmaları enerji içeceklerinin gelişmiş mental alarm durumu, reaksiyon zamanı ve konsantrasyona neden olduğunu belirtmiştir. Diğer büyük çoğunluğu tek başına kafein veya glukoz içeriği ile kıyaslandığında arada fark saptamamıştır. 14 genç erişkinin yer aldığı çalışmada ise enerji içeceği karışımı; glukoz fraksiyonu, kafein fraksiyonu ve bitkisel içerik fraksiyonu ile karşılaştırılmıştır. Tek tip içeriği olan içecekler bilinci artırmazken, karışım olanlar artırmıştır (17).

Kafein ve taurin bileşimi başlangıçta sinerjistik olarak etki ederek kalp hızını düşürürken, bir çalışmada kalp hızı tüketimden 70 dakika sonra

Doğaner YÇ. Genç Nesilde Tüketimi Giderek Artan Bir Tehlike: Enerji İçecekleri, Euras J Fam Med 2012;1(2):74-80

77

normale dönmüş ve kan basıncı yükselmiştir. Taurin, ratların serebroventriküler sistemine enjekte edildiğinde benzer biçimde refleks bradikardi oluşturmuştur (18). Kafein ve taurin bileşimli içecek tüketen 13 atlette, sol atrial kontraktilite artışına bağlı sol ventrikül diastol sonu atım hacmi artışı saptanmıştır. Sadece kafeinli içecek tüketen grupta ise sol ventriküler fonksiyonda değişiklik saptanmamıştır (19). Taurin, sempatik sinir uyarımını baskılayarak ve kalp kasındaki kalsiyum depolarını etkileyerek atım

hacmindeki bu artışa neden olabilir. İnsan ve hayvan çalışma sonuçları uzun dönemli taurin maruziyetinde hipoglisemi oluşabileceğini, koroner kalp hastalığı riskinin de azalacağını düşündürtmektedir (20).

Şekersiz enerji içeceği tüketen 50 genç erişkinde, artmış trombosit agregasyonu ve ortalama arteriyel basıncı ve azalmış endotelyal fonksiyon etkilerini içeren hematolojik ve vasküler değişiklikler gözlenmiştir (21). Guarana maddesi in vitro olarak trombosit agregasyonunu engellerken, enerji içeceği

Doğaner YÇ. Genç Nesilde Tüketimi Giderek Artan Bir Tehlike: Enerji İçecekleri, Euras J Fam Med 2012;1(2):74-80

Tablo 1. Kafein dışındaki sık rastlanan diğer enerji içeceği bileşenleri ile ilgili özet bilgiler (4)

İçerik Tanım Terapötik Kullanım Beklenilen Etki Yan Etki (Yüksek doz veya idiyosenkratik)

Guarana Kafein, teobromin, teofilin (kronotrop ve inotrop) ve tan-nin içeren Güney Amerika bitki özütü

Bilinmiyor Uyarıcı; enerji ve fiziksel performans artışı (kafein üzerinden etkisi), kilo kaybı

FDA* tarafından güvenli kabul ediliyor

TaurinSSS’de bol miktarda bulunan aa. Nöral gelişim ve koruma, hücre metabolizması, osmo-regülasyon, antioksidasyon, glukolizis. Önerilen miktar: 400 mg/gün

1980’den itibaren bebek formül mamalarına ek-lendi. Alkol yoksunluğu, KKY*, Kistik Fibrozis, disritmiler, HT*, DM*, nöbetler, hepatitler

Göz ve safra yolu sağlığını geliştirme; kar-diyak kontraktilite artışı ile KB*’yi düşürerek KKY’den koruma

FDA tarafından güvenli kabul ediliyor

L-KarnitinYağ asitlerinin β-oksidasyonunda görevli aa.

Doğuştan-kazanılmış eksiklikler, SDBY, Val-proat toksisitesi, demans. Dikkati artırır, seçilmiş popülasyonlarda hiperak-tiviteyi azaltır. Frajil X sendromlu DEHB * olan çocuklarda asetil-karnitin olarak kullanılır

Yağ metabolizması ge-lişimine katkı ve daya-nıklılığı artırma

Bulantı, kusma, karın ağrısı, ishal. Hastalığı olmayanlarda nöbete neden olma, nöbet bozuklukları olanlarda nöbet sıklığında artış

Ginseng

Doğu Asya bitkisi özütü Hafızayı geliştirdiğine, gücü artırdığına, immün sistemi uyardığına inanılıyor

Fiziksel performansı artırma

İshal, vajinal kanama, baş ağrısı, vertigo, mani, HT, kızarıklık, uykusuzluk, irritabilite, Stevens-Johnson sen-dromu, agranülositoz

Yohimbin

Pausinystalia yohimbe ve Rau-wolfia serpentina bitkilerinde bulunan alkoloid

Afrodizyak etkili ve göğüs ağrısı, diyabetik komplikasyonlar, depres-yon, erektil disfonksiyon-da faydalı olduğuna inanılıyor

Enerji, güç ve metabolizma artışı

Normal dozda HT, yük-sek dozda hipotansiyon; taşikardi, ölüm

*aa: Aminoasit, KKY: Konjestif Kalp Yetmezliği, HT: Hipertansiyon, DM: Diabetes Mellitus, SDBY: Son Dönem Böbrek Yetmezliği, DEHB: Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu, FDA: ABD Gıda ve İlaç İdaresi, KB: Kan Basıncı

78

içinde fizyolojik fonksiyonu bilinmemektedir. Tek başına kafein trombosit fonksiyonunu etkile- memektedir. Birçok enerji içeceğinin ortak maddesi olan ginsengin kan şekeri düşürücü etkisi olabilir, ancak bu fonksiyonu net değildir (22).

Enerji içecekleri egzersiz öncesi veya egzersiz sırasında tüketilmeli midir?

Kafeinin, dayanıklılığı artırdığı bilinmektedir ve kullanımı Uluslararası Olimpiyat Komitesi tarafından yasaklanmıştır. Araştırmalar ağır egzersiz öncesi kafein tüketiminin güvenli olduğunu belirtirken; bitkisel destekleyicileri barındıran enerji içecek- lerindeki kafeinin tüketiminin güvenliği konusunda yeterli kanıt yoktur. Enerji içeceklerinin egzersiz öncesi tüketimi ile ilgili yeterli kanıt oluşuncaya kadar hiçbir yaş grubundaki birey için öneril- memektedir (23).

Enerji içeceklerini alkolle karıştırmak güvenli midir?

Alkol ile kombine edilerek tüketilen enerji içeceklerinin etkilerini araştıran bir çalışmada, intoksikasyon bulguları olmasa da, katılımcılar tek başına alkol alımında olduğu gibi objektif ölçümlerde motor koordinasyon ve reaksiyon zamanında bozukluk saptanmıştır. Daha da önemlisi kafein ve alkol diüretik olarak etki ederek, dehidrasyon ve kardiovasküler yan etkileri artırmaktadır (24).

Çocuklarda ve Ergenlerde Enerji İçeceklerinin Potansiyel Zararları

Çocuklarda ve Ergenlerde Enerji İçeceklerinin Kardiyovasküler Etkileri

Yüksek doz kafein uyarıcıların kontraendike olduğu durumlarda kardiyak problemleri arttırabilir. En önemli şüphe iyon kanalı bozuklukları ve hipertrofik kardiyomiyopati (KMP) üzerinedir. Genç erişkinlerde en sık rastlanan genetik KMP olan Hipertrofik KMP, hipertansiyon, senkop, aritmi ve ani ölüm riski taşımaktadır (4).

DEHB Olan Çocuklarda ve Ergenlerde Enerji İçeceklerinin Etkileri

DEHB, ABD’de okul çağı çocuklarında %8-16 oranında gözlenmektedir ve kalp hastalığı olan çocuklarda daha sık bulunmaktadır. ABD’de 2.5 milyon çocuk DEHB nedeni ile kalp atım hızını ve kan basıncını artıran uyarıcı ilaç almaktadır. DEHB

olan çocuklarda adenozin reseptör blokajı nedeni ile kafein istismarını da içeren madde suistimali yüksek orandadır. DEHB uyarıcıları ile enerji içeceklerinin ve antidepresanların kombine etkisi bilinmemektedir (25).

Kalori Alımı ve Diyabet Üzerine Etkileri Obezitenin epidemik olduğu günümüzde, enerji

içeceği tüketiminden kaynaklanan kalori artışı önemlidir. Ek kaloriler kan basıncı, kan glukozu, VKİ, kalsiyum eksikliği, dental problemler ve depresyon bozukluklarını artırabilir. Şeker ve kafein sinerjistik olarak hiperglisemi yaparak çocuklarda diyabet gelişimine katkı sağlar (26).

Kemik Mineralizasyonu Üzerine EtkileriErken ergenlik dönemi, kemiklerde maksimum

kalsiyum depolanması zamanıdır ve kafein intestinal kalsiyum absorpsiyonuna etki eder. Bu dönemdeki kemik kazanımına kafeinin en etkili faktör mü olduğu, yoksa kafeinli içecekteki sütün mü etkili olduğu tartışmalıdır (27).

Sonuçlar

Bu değerlendirmelerin ışığında; 1) Enerji içeceklerinin terapötik bir faydası

bulunmamaktadır. İçeriklerinin bilinen ve bilinmeyen farmakolojik özellikleri, bu içecekleri çocuk sağlığı a ç ı s ı n d a n o l u m s u z t ü k e t i m m a d d e l e r i n e dönüştürmektedir.

2) Enerji içecekleri tipik olarak uyarıcı, kardiyak ve hematolojik aktiviteye sahip; kafein, taurin, guarana maddelerini içermektedir. Fakat üreticiler kafein limitleri, güvenlik testleri ve farmasötiklerin etiketlenmesi gibi zorunluluklardan dolayı, bu içeceklerin besleyici destekçiler olduğunu vurgulamaktadır.

3) Diğer içerik maddeleri çok değişkendir, yapılan çalışmalar henüz net sonuç vermemiştir.

4) Gençliği hedef alan satış stratejileri ve ergenlerin eğilimleri sonucunda tehlikeli doz riski artmaktadır.

5) Bileşimindeki maddelerin etkileşimleri, doz bağımlı etkiler, uzun dönem etkileri, çocuklardaki riskli davranış ile ilişkileri konuları net değildir (13).

Birinci basamak hekimleri özellikle çocuk, ergen ve genç erişkinlerin tıbbi öyküsünü alırken, beslenme ve beslenme dışı amaçlarla kullanılan maddelerin

Doğaner YÇ. Genç Nesilde Tüketimi Giderek Artan Bir Tehlike: Enerji İçecekleri, Euras J Fam Med 2012;1(2):74-80

79

sorgulamasını unutmamalıdır. Tek başına veya alkollü enerji içeceklerini epizodik veya kronik tüketenler yakından izlenmelidir. İzlem özellikle atletlerde, yüksek sağlık riskli çocuklarda, kesinleşmiş bazı ha s t a l ı k l a rda (nöbe t , DM, HT, ka rd iyak anormal-likler); davranış değişikliği, anksiyete, kötü beslenme, uyku bozukluğu olan çocuklarda daha çok

önem taşır (4). Çocuk, ergen ve genç yetişkinler için emniyetli tüketim seviyeleri henüz kesinlik kazanmamıştır. Bu nedenle aşırı kullanımı zararlı olabilir, diğer ilaçlarla etkileşime girerek istenmeyen yan etkiler oluşturabilir. Hekimler aileleri ve çocukları, enerji içeceklerinin potansiyel yan etkileri konusunda bilgi vererek eğitmelidir.

Doğaner YÇ. Genç Nesilde Tüketimi Giderek Artan Bir Tehlike: Enerji İçecekleri, Euras J Fam Med 2012;1(2):74-80

1. I.E.A., 2008, Istanbul Exporters' Associations. http://www.iib.org.tr/IIB_Portal/DesktopDefault.aspx.tabid=1056&CatalogID=182&mid=2032 [Erişim tarihi: 13.01.2012].

2. Babu KM, Church RJ, Lewander W. Energy drinks: the new eye-opener for adolescents. Clin Pediatr Emerg Med. 2008;9(1):35–42.

3. T.G.K., Türk Gıda Kodeksi, Enerji İçecekleri Tebliği, 04.10.2006. http://www. kkgm.gov.tr/TGK/Teblig/2006-47.html. [Erişim tarihi: 14.01.2012].

4. Seifert SM, Schaechter JL, Hershorin ER, Lipshultz SE. Health effects of energy drinks on children, adolescents, and young adults. Pediatrics. 2011 Mar;127(3):511-28.

5. Committee on Nutrition and the Council on Sports Medicine and Fitness. Sports drinks and energy drinks for children and adolescents: are they appropriate? Pediatrics. 2011. Jun;127(6):1182-9.

6. National Federation of State High School Associations, Sports Medicine Advisory

Committee. Minimize the risk for dehydration and heat illness. Available at: www.nfhs.org/search.aspx?searchtext_ Energy%20Drinks. [Erişim tarihi: 15.01.2012].

7. Savoca MR, Evans CD, Wilson ME, Harshfield GA, Ludwig DA. The association of caffeinated beverages with blood pressure in adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:473-7.

8. Finnegan D. The health effects of stimulant drinks. Nutrition Bulletin 2003;28: 147-155.

9. World Health Organization, 1992a. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines.World Health Organization, Geneva, Switzerland.

10. Cannon ME, Cooke CT, McCarthy JS. Caffeine- induced cardiac arrhythmia: an unrecognised danger of healthfood products. Med J Aust. 2001;174(10):520–521.

11. Temple JL. Caffeine use in children: what we know, what we have left to learn, and why we should worry. Neurosci Biobehav Rev.

2009;33(6):793–806.12. Rogers PJ. Caffeine, mood

and mental performance in everyday life. Br Nutr Found Nutr Bull. 2007;32(suppl l): 84–89.

13. Oddy WH, O’Sullivan TA. Energy drinks for children and adolescents, erring on the side of caution may reduce long term health risks. BMJ. 2009;339:b5268.

14. Viell B, Grabner L, Fruchel G, Boczek P. New caffeinated beverages: a pilot survey of familiarity and consumption by adolescents in north-Rhine Westphalia and Berlin and considerations of consumer protection [in German]. Z Ernahrungswiss. 1996;35 (4):378–386.

15. Malinauskas BM, Aeby VG, Overton RF, Carpenter-Aeby T, Barber-Heidal K. A survey of energy drink consumption patterns among college students. Nutr J. 2007; 6:35. Available at: www.nutritionj. com/content/6/1/35. [Erişim tarihi: 15.01.2012].

16. Rapoport JL, Jensvold M, Elkins R, et al. Behavioral and cognitive effects of caffeine in boys and adult males. J Nerv Ment Dis.

Kaynaklar

80

İletişim içinUzm. Dr. Yusuf Çetin DOĞANER

Kara Harp Okulu Birinci Basamak Muayene Merkezi06654 Dikmen/ANKARA

Tel: 0 533 6353447E-mail: ycetindoganer@hotmail.com

Doğaner YÇ. Genç Nesilde Tüketimi Giderek Artan Bir Tehlike: Enerji İçecekleri, Euras J Fam Med 2012;1(2):74-80

1981;169(11):726–732.17. Scholey AB, Kennedy DO.

Cognitive and physiological effects of an “energy drink”: an evaluation of the whole drink and of glucose, caffeine and herbal flavouring fractions. Psychopharma- cology (Berl). 2004;176(3-4): 320–330.

18. Terlizzi R, Rocchi C, Serra M, Solieri L, Cortelli P. Reversible postural tachy- cardia syndrome due to inadvertent overuse of red bull. Clin Auton Res. 2008; 18(4):221–223.

19. Baum M, Weiss M. The influence of a taurine containing drink on cardiac parameters before and after exercise measured by echo- cardiography. Amino Acids. 2001;20(1):75–82.

20. Federal Institute for Risk Assessment. New human data on the assessment of energy

drinks. Available at: www.bfr.bund.de/cm/245/ new human data on the assessment of energy drinks. pdf. [Erişim tarihi: 17.01. 2012].

21. Worthley MI, Prabhu A, De Sciscio P, Schultz C, Sanders P, Willoughby SR. Detri- mental effects of energy drink consumption on platelet and endothelial function. Am J Med. 2010;123(2):184–187.

22. Natella F, Nardini M, Belelli F, et al. Effect of coffee drinking on platelets: inhibition of aggregation and phenols incorporation. Br J Nutr.2008;100(6):1276–1282.

23. The European Commission on Food Safety. Opinion on Caffeine, Taurine and D-Glucurono-g-Lactone as constituents of so-called "energy" drinks. 1999.

24. Ferreira SE, de Mello MT, Pompeia S, de Souza-

Formigoni ML. Effects of energy drink ingestion on alcohol intoxication. Alcohol Clin Exp Res 2006;30:598- 605.

25. Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ, et al. Cardiovascular effects of therapeutic doses of tricyclic antidepressants in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35(11):1491–1501.

26. Kolnes AJ, Ingvaldsen A, Bolling A, et al. Caffeine and theophylline block insulin- stimulated glucose uptake and PKB phosphorylation in rat skeletal muscles. Acta Physiol (Oxf). 2010;200(1): 65–74.

27. Heaney RP. Effects of caffeine on bone and the calcium economy. Food Chem Toxicol. 2002;40(9): 1263–1270.

Kaynaklar

81

A DIAMOND Approach for Keeping Medical Curriculum Live and Healthy

ABSTRACT

During the last two to three decades many efforts have been made to improve curriculum and made changes in order to get maximum outcome at undergraduate levels. However the question whether curriculum changes result in better medical doctors is a complex one and so far failed to answer correctly. The continuing medical education (CME) after graduation is also considered as an activity for enhancement of knowledge and skills.

We believe that medical educationist neglected a hypothesis presented about the diseases of curriculum whether at any level of medical education and would not be able to make good changes until unless prevent these diseases.

This paper is an effort to develop a model by synthesis of a curriculum of CME activity for general practitioners (GPs) with the name of Family Medicine Essentials (FAME) that will prevent the diseases of curriculum and later may predict an understanding of the factors contributing for development of a long live healthy curriculum.

Key words: curriculum, diseases of curriculum, CME

AUTHORS

Zekeriya Akturk Department of Family Medicine, Ataturk University Medical Faculty, Erzurum, Turkey

Abdul Sattar Khan Department of Family Medicine, Ataturk University Medical Faculty, Erzurum, Turkey

REVIEW / İNCELEME

The word curriculum derives from the Latin currere meaning ‘to run’ (1). It was also described as template, which enables students to learn. There is an expectation that learning takes place dur ing any course in terms of knowledge, skills and attitudes. As a whole it should provide objectives, learning methods, and assessment strategies for the students. Sometimes people mix curriculum with a syllabus that only define the content of the course. The journey of curriculum started in 1911 from Flexner with teacher–centered approach to reach up to a new SPICES model from Harden in 1984 (2).

Abrahamson speculated in 1978 (3) that every curriculum is a living body and it is prone to develop nine diseases if not planned well and not monitored continuously. Some other authors (4,5) also pointed out these diseases. So far

not so much attention has been given to these problems. There are several methods of developing a curriculum (6) and also these approaches take care of all factors contributing to develop a good curriculum, however their success is remained unanswered at several places. This article discusses different issues related to the prevention of d i s ea se s i n cu r r i cu lum wi th a hypothetical model with the help of synthesis of a curriculum implemented as CME activity for GPs in Saudi Arabia.

Discussion

Worldwide, there are now two main curriculum models for undergraduate medical education, although within these overarching models there is a range of educational options. The two models are: a five, six or seven year “traditional‟ program, primarily for

Introduction

82

school leavers and a four year graduate entry (GEP) program (sometimes slightly longer) for graduates or qualified health professionals (7). These both curriculum models are appropriate to produce good practitioners so far however it is still required that the educational activity should be continued.

Moreover medical educators have become increasingly aware of the need of a better preparation of medical students and residents for their role in society (8), and therefore focus to develop good curriculums (2). However which method and which approach is effective is still debatable.

We proposed a model that might prevent the diseases mentioned by Abrahamson (3). In this model we synthesised a CME activity with the name of Family Medicine Essentials (FAME) implemented as national training program for GPs in Saudi Arabia and proposed seven approaches to have a healthy curriculum.

This course includes seven modules and each module is carried out in three days. It is designed to give knowledge, change attitudes, and improve skills in a few main areas of family medicine based on either international or national established clinical practice guidelines. As a distinct approach, this course is highly learner-oriented and each specified area starts with a lecture and continues with group work, case discussions, role-playing, and other interactive learning activities. Let’s discuss seven approaches individually.

Approach 1: Different curricula simultaneously (D)

The FAME program emerged because of a need in comprehensive postgraduate education of the GPs in Saudi Arabia (currently 99% of the practicing GPs are practitioners without any postgraduate qualification). However, there are a lot of other parallel CME programs running in the country. Among these are the CME activities of the family medicine departments at the universities, efforts of the ministry of health and more comprehensive programs such as the “Breast Screening Program” or the “Obesity Awareness Program”. Of course there are a lot of overlapping areas in these programs. Also the program coordinators and policy makers are aware of this overlapping. However, since most

activities are run by different groups with different management and different funds, it becomes very difficult to establish a convergence of these curricula. By converging the training activities, the trainees would receive a more standardized education, wasting of resources could be minimized. As a concrete example, those who finish certification programs such as the FAME could deduct this time from longer programs such as the diploma in family medicine or the board programs.

Approach 2: Integrated (I)The target population of the FAME program are

all GPs countrywide (approximately 6 thousand in number). Learner expectations are taken before each module and the content is tried to be tailored accordingly. However, we couldn’t include learner expectations during the planning phase of the curriculum. Also regarding the other items of the SPICES model there are areas to improve. Although there is no complete problem based approach, print-based scenarios and small group work activities make the majority of the teaching strategies.

Approach 3: Adaptive curriculum (A)The adaptive curriculum of Dundee University

was a new concept to us and we found it really interesting and useful. In the FAME program on the other hand, we don’t have the discrimination of “core curriculum” and “additional topics”. There are slow learners and more able students in all training activities, which we also observed during the FAME courses. The more able students will certainly benefit if they have to opportunity to do more. Slow learners on the other hand will not be stressed with extra load beyond the core curriculum.

Approach 4: Monitoring (M) The educational environment of the FAME

courses are training centres located in each district. It is a classroom based teaching without any connection to the practice area. We are aware of the importance of the impact of learning environment on educational outcomes. However, so far we couldn’t do any measurement in this regard. We evaluated another curriculum run by our department (the Saudi Diploma in Family Medicine) using the DREEM inventory. This experience stimulated us to do the same exercise

Akturk Z. A DIAMOND Approach for Keeping Medical Curriculum Live and Healthy, Euras J Fam Med 2012;1(2):81-84

83

for the FAME program. However, this couldn’t be done so far.

Approach 5: Outcome based (O).Although the outcome-based approach is

expressed and defended frequently among the program developers, I am not sure whether this can be accomplished in practice. During the curriculum development process of the FAME program, we discussed about the outcomes expected from the program and tried to prepare the curriculum accordingly. However, since it is difficult to evaluate the outcomes our trainees display after the course, we can’t measure how much successful we were in establishing an outcome based approach. This approach would benefit our students in the sense that they would be equipped with knowledge and skills that they can directly apply in practice.

Approach 6: Non-static curriculum (N)We agree with the idea that we need to assure a

continuous improvement of our curriculum. Also our curriculum development team of 5 other colleagues share this belief. The following sentences are from the FAME curriculum:

“Each session of the course will be evaluated by the learners using the course rating scales. Oral feedback will be taken from the learners at the end of the third day.

Each trainer will prepare a personal report on the course mentioning possible areas to be improved. With the guidance of these reports, the course leader will prepare the final report of the course. The course leader prepares a report of the course including the opinions of the other trainers with suggestions of

improvement and presents it to the Center of Postgraduate Studies, Riyadh. Continuous effort will be spent to update the curriculum

The FAME program started to be implemented in three cities (Al Kharj, Al Baha and Al Jouf) just since July 2009. So far three modules could be applied. Materials and opinions are collected to make the curriculum dynamic. However, it is early to say that our curriculum has some diseases. We hope and strive to prevent the possible curriculum diseases.

Approach 7: Developmental factors (D) There a lot of different factors affecting the

curriculum development. Support by the policy makers, availability of resources, time issues, availability and ability of staff members are all important determinants. When we first developed the FAME curriculum it seemed to me as a possible futile exercise because we didn’t have enough funds to apply it on a wide scale and there was no interest by the politicians. However, after gaining the attention of the vice minister of health, everything changed. Now there is a plan to implement the program nationwide. Unfortunately there is a big gap between the aims and views of the politicians and us curriculum developers. We can state two concrete examples: we requested an orientation workshop for the trainers of 3 days but the decision was 2 days. Also our request for secretarial support to collect and evaluate trainee feedbacks in a systematic and scientific manner couldn’t be answered so far. Hence, we agree that curriculum development is the art of possible and we have to come up with the best dish with the available cooking material.

Akturk Z. A DIAMOND Approach for Keeping Medical Curriculum Live and Healthy, Euras J Fam Med 2012;1(2):81-84

Approaches

D Different curricula simultaneously

I Integrated A Adaptive M Monitoring O Outcome basedN Non-staticD Developmental

Table 1. A DIAMOND approach to secure curriculum from diseases

84

Akturk Z. A DIAMOND Approach for Keeping Medical Curriculum Live and Healthy, Euras J Fam Med 2012;1(2):81-84

D

MD

AND

D I

OD

1. Hughes AM. Oxford English Dictionary. Isis 2008;99(3): 586.

2. Harden RM, Sowden S, Dunn WR. Educational strategies in curriculum development: the SPICES model. Med Educ 1984;18(4):284-97.

3. Abrahamson S. Diseases of Curriculum. J Med Educ 1978;53(12):951-7.

4. Silber DL. Curriculum Diseases. J Med Educ 1979; 54(11):907.

5. Zoot VA. Curriculum Diseases. J Med Educ 1979; 54(7):605.

6. Chan WP, Hsu CY, Hong CY. Innovative "Case-Based Integrated Teaching" in an undergraduate medical curriculum: development and teachers' and students' responses. Ann Acad Med Singapore 2008;37(11): 952-6.

7. McKimm J. Current Trends in undregraduate medical education: Program and curriculum Design Samoa Medical Journal;1:40-8.

8. Carraccio C, Wolfsthal SD, Englander R, et al. Shifting paradigms: From Flexner to competencies. Academic Medicine 2002;77(5):361-7.

References

Corresponding Author:Prof. Dr. Zekeriya Akturk,

Atatürk University Medical Faculty Dept. of Family Medicine, 25240 Erzurum, Turkey

Tel: 05545409798, Fax: +904422360968, e-mail: zekeriya.akturk@gmail.com

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

Eurasian Journal of Family Medicine (EJFM) is an international journal which publishes clinical and experimental trials, interesting case reports, invited reviews, letters to the Editor, meeting, news and bulletin, clinical news and abstracts of interesting researches conducted in Family Medicine field. The language of the journal is both Turkish and English. The journal is based upon independent and unbiased double-blinded peer-review principles. The Journal is the scientific publication of the Eurasian Society of Family Medicine (ESFAM), and is published three times per year.

The authors are responsible for the scientific content of the material to be published.

Scientific Review and AcceptanceManuscripts must only be submitted electronically through

the following website: www.ejfm.org.Only the papers that have not previously been published in

any scientific publication are accepted for publication. Manuscripts that have been presented orally or as a poster must be stated on the title page with the date and the place of the congress. All articles submitted for publication are peer-reviewed for their suitability for the Journal. Papers do not comply with the format of the Journal will be returned to the author without further review. Therefore, to avoid time and work loss, authors must carefully review the rules of the journal.

Manuscripts that comply with the main rules of the journal are sent to at least two reviewers from Advisory Board, and the reviewers are asked for opinion about the suitability of the paper for publication. The reviewed manuscripts are then re-reviewed by the Editorial Board and the publisher and volume of the manuscripts are arranged.

All submissions must be accompanied by a signed statement of scientific contributions and responsibilities of all authors and a statement declaring the absence of conflict of interests.

Any institution, organization, pharmaceutical or medical company providing any financial or material support, in whole or in part, must be disclosed in a footnote. Manuscript format must be in accordance with the ICMJE-Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication available at www.icmje.org

The Advisory Board, Editorial Board and the Publisher have the authority to edit the manuscripts, request changes in the format of the manuscripts, and make reductions within the authors' knowledge in typographic control. Until the required changes and edits have been made, the papers will not be preceded for publication.

Manuscript PreparationThe manuscript file should include title page, abstracts and

keywords, text, references, tables (each table on a separate page), figure legends (if any) in the mentioned order.

Title page: Title page should include the title of the manuscript, the name(s) and institution(s) of the author(s) and telephone, postal address and e-mail address of the corresponding author.

Abstracts: In the second page, abstract should follow the title. For research articles, abstracts should be structured as follows; Aim, Methods, Results, Conclusion, and should not exceed 200 words. Abstracts of case reports should mainly include information about the case and should consist of a short and single paragraph.

Main text file: The main text should be structured as follows: Introduction, Methods, Results, Discussion, Conflict of Interest Disclosure and References. The sections do not have to begin on separate pages. Case reports should also be struc- tured as Introduction, Case(s) and Discussion following the titles and abstracts. Author names and their institutional information, figures and illustrations should not be present in the manuscript file.

References: Reference listing must be in accordance with ICMJE standards and numbered consecutively at the end of the manuscript in the order in which they are mentioned in the text. Journal abbreviations should be in Index Medicus style. If there are more than six authors, it should be abbreviated with the use of "et al.". Authors should only cite the articles that they have directly used. Our journal does not approve the citations made from references of any other articles. If a reference is considered not to be directly cited, the reference(s) must be verified by the authors against the original documents by sending the photocopy of the first page(s). Any citation of unpublished work, of which the page as numbers could not be provided, such unpublished conference, symposium, and meeting presentations, is permissible.

Tables, Figures, Graphics and Photographs: Tables, figures and graphics should not be embedded in the manuscript. Each table must be on a separate sheet. Figures, graphics and photographs must be submitted as a separate file in jpeg format in high resolution. Table and figure legends must be placed at the end of the main text. Tables, figures and graphics must be cited in the text.

EthicsAn approval of research protocols by ethics committee in

accordance with international agreements (Helsinki Declaration of 1975, revised 2002 - available at http://www.vma.net/e/policy/ b3.htm <http://www.vma.net/e/policy/b3.htm>, "Guide for the care and use of laboratory animals"- www.nap.edu/ catalog/ 5140.html/) is required for experimental, and clinical and drug trial studies.

Euras J Fam Med

YAZARLARA BİLGİ

Avrasya Aile Hekimliği Dergisi (EJFM), Aile Hekimliği alanında yapılan klinik çalışmaları, ilginç olgu bildirimlerini, davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini yayınlayan; yayın dili Türkçe ve İngilizce olan, bağımsız ve önyargısız çift-kör hakemlik (peer-review) ilkelerine dayanan uluslararası bir dergidir. Dergi, Avrasya Aile Hekimliği Derneği’nin (ESFAM) bilimsel içerikli yayın organı olup yılda 3 sayı yayınlanır.

Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir.

Bilimsel Değerlendirme ve Yayına KabulYazılar sadece http://www.ejfm.org adresinden online olarak

gönderilmelidir. Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi için daha önce başka bir bilimsel yayın organında yayınlanmamış olması gerekir. Daha önce sözlü ya da poster olarak sunulmuş çalışmalar, yazının başlık sayfasında tarihi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir.

Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları açısından incelenir. Derginin formatına uymayan yazılar, daha ileri bir incelemeye gerek görülmeksizin yazarına iade edilir. Bu nedenle, gereksiz yere zaman ve emek kaybına yol açılmaması için, yazı sahipleri dergi kurallarını dikkatli incelemek zorundadır.

Derginin temel kurallarına uygunluğuna karar verilen yazılar Danışma Kurulundan en az iki üyeye gönderilir ve bu üyelerden yayına uygun olup olmadığı konusunda görüşleri alınır. Bu incelemeden geçen yazılar, Yayın Kurulu tarafından tekrar değerlendirilir ve basılacağı yer ve sayı kararlaştırılır.

Tüm yazarlar bilimsel katkılarını, sorumluluklarını ve çıkar çatışması olmadığını bildiren toplu imza ile yayına katılmalıdır.Araştırmalara yapılan kısmi de olsa nakdi ya da ayni yardımların hangi kurum, kuruluş, ilaç-gereç firmalarınca yapıldığı dip not olarak bildirilmelidir.

Makalelerin formatı ICMJE-Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication (www.icmje.org) kurallarına göre düzenlenmelidir.

Danışma Kurulu, Yayın Kurulu ve Yayıncı dizgi ve kontrol aşamasında, yazılarda düzeltme yapmak, biçiminde değişiklikler istemek ve yazarları bilgilendirerek kısaltma yapmak yetkisine sahiptir. Yazarlardan istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana kadar, söz konusu yazılar yayın programına alınmayacaktır.

Makalenin HazırlanmasıYazının gönderildiği metin dosyasının içinde sırasıyla, başlık

sayfası, Türkçe ve İngilizce özetler ve anahtar sözcükler, makalenin metinleri, kaynaklar, her sayfaya bir tablo olmak üzere tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt yazıları şeklinde olmalıdır.

Başlık sayfası: Başlık sayfası yazının başlığını, yazar(lar)ın isim ve çalıştıkları kurumları ve sorumlu yazarın telefon, adres ve elektronik posta bilgilerini içermelidir.

Özetler: İkinci sayfada Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı ile birlikte verilmelidir. Araştırma makalelerinde özetler; Amaç, Yöntemler, Bulgular, Sonuç bölümlerine ayrılmalı ve toplamı 200 sözcüğü geçmemelidir. Olgu sunumlarının özetleri ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri içermeli, kısa ve tek paragraf olmalıdır.

Tam metin dosyası: Giriş, Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Çıkar Çatışması Beyanı, ve Kaynaklar şeklinde oluşturulmalıdır. Metin dosyasında yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda başlatılması zorunluluğu yoktur. Olgu sunumları da, başlık ve özetlerden sonra Giriş, Olgu(lar) ve Tartışma şeklinde düzenlenmelidir. Metin dosyasının içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi, makalede kullanılan şekil ve resimler olmamalıdır.

Kaynaklar: Kaynak yazım stilleri ICMJE kurallarına göre yapılmalı ve yazı içinde geçiş sırasına göre makale sonunda listelenmelidir. Kullanılacak kısaltmalar Index Medicus'a uygun olmalıdır. Yazar sayısı altıdan fazla ise Türkçe makalelerde "ve ark." İngilizce makalelerde ise "et al." şeklinde kısaltılmalıdır. Yazarlar yalnızca doğrudan yararlandıkları kaynakları yazılarında gösterebilirler. Dergimiz, başka çalışmalarda bildirilen kaynakların aktarma şeklinde kullanılmasını kesinlikle benimsememektedir. Bir kaynağın aslından yararlanılmamış olduğu düşünüldüğünde, yazarından söz konusu kaynak ya da kaynakların ilk sayfalarının fotokopilerini göndermesi istenir. Yayınlanmamış ve sayfa numaralarıyla verilemeyecek kaynak (yayınlanmamış kongre, sempozyum, toplantı, vb. belgeleri) kullanılamaz.

Tablo, Şekil, Grafik ve Fotoğraflar: Tablo, şekil ve grafikler yazının içine yerleştirilmiş halde gönderilmemelidir. Tablolar her sayfaya bir tablo olmak üzere yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak yazıya ait şekil, grafik ve fotoğrafların her biri ayrı bir imaj dosyası olarak yüksek çözünürlüklü jpeg formatında gönderilmelidir. Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar yazının gönderildiği dosyanın en sonuna yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin yazıda nerede geçtiği belirtilmelidir.

EtikDeneysel, klinik ve ilaç araştırmaları için ilgili uluslararası

anlaşmalara uygun (Helsinki Declaration of 1975, revised 2002 - http://www.vma.net/e/policy/b3.htm, "Guide for the care and use of laboratory animals - www.nap.edu/catalog/5140.html) etik komisyon raporu gerekmektedir.

Euras J Fam Med

Euras J Fam Med 2012; Vol 1:1-84

VOLUME INDEX / C İLT İNDEKS İ1. 1Does Family Medicine Need Another Journal?

Richard Roberts

4. 4Evaluation of Daily Life Activities and Quality of Life of the Elderly Living in Nursing Homes in IstanbulHasan Hüseyin Eker, Mustafa Taşdemir, Emel Lüleci, Merve Kocaakman, Saime Şahinöz, Mehmet Akif Karan

11. Ailelerin Ateşli Çocuğa Yaklaşımı ve Ateş Bilinç DurumuFamilies’ Approach to Feverish Children and Fever AwarenessPolat Nerkiz, Yusuf Çetin Doğaner, Ümit Aydoğan, Tamer Onar, Faysal Gök, Kenan Sağlam, Okan Özcan

17. 17Smoking, Alcohol Consumption and Exercise Habits of Elderly Living in Nursing Homes in IstanbulEmel Lüleci, Hasan Hüseyin Eker, Mustafa Taşdemir, Saime Şahinöz

23. Aile Hekimliğinde Kapsamlı Bakım Yeterliliği ve DeğerlendirilmesiComprehensive Care and its Evaluation in Family MedicineZekeriya Aktürk, Hamit Acemoğlu

29. 29Family Medicine in Pre-clinical Years of Medical School: Fruitful or Futile Abdul Sattar Khan, Zekeriya Akturk

35. 35A Case with Skin DiscolorationDilek Toprak, Esma Aksaç Adalı

39. Dancing A Waltz With Family Medicine: A Personal NarrativeHoward Tandeter

42. Smoking and Depression Symptoms Among Medical Students in TurkeyKamile Marakoğlu, Dilek Toprak, Şule Taner, Saniye Özdemir, Duygu Erdem, Said Bodur

55. “Doctor-Patient Compliance” in Introducing of Fecal Immunochemical Occult Blood Test - Cross-sectional Survey in BulgariaRosica Tzvetanova Dimova , Rumyana Gencheva Stoyanova, Boryana Angelova Levterova, Rossen Stoyanov Dimov

63. İdiyopatik Ani İşitme Kayıplarında Geç Dönem “Steroid” ve “Hiperbarik Oksijen Destekli Steroid” Tedavilerinin Karşılaştırılması Comparison of Late Term Treatment with “Steroid” and “Hyperbaric Oxygen Aided Steroid” in Idiopathic Sudden Hearing LossÖzmen Öztürk, Hüseyin Seven

69. Akciğer Tüberkülozlu Servis Şoförü ile Temas Sonrası Bir İlköğretim Okulunda Yapılan Tarama SonuçlarıScan Results in a Primary School After Contact with a Pulmonary Tuberculosis Service DriverSelami Kara, Faika Büyükvanlı, Kurtuluş Öngel

74. Genç Nesilde Tüketimi Giderek Artan Bir Tehlike: Enerji İçecekleriAn Increasing Danger of Consumption Among Young Generation: Energy DrinksYusuf Çetin Doğaner, Ümit Aydoğan, Oktay Sarı

81. A DIAMOND Approach for Keeping Medical Curriculum Live and HealthyZekeriya Akturk, Abdul Sattar Khan