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年度部門名

1.多職種と連携し個別性のある医療・看護を提供する。2.医療の質を向上させ、安心安全な療養環境を提供する。3.働きつづけられる職場環境をつくる。

1.療養環境の向上・退院時アンケート、苦情、投書内容の改善・評 1)患者満足の向上苦情投書の改善苦情投書改善率 - - 100% 0% ・入院時オリエンテーションの充実と丁寧な説明 2)処遇の個別化行動制限最小化隔離日数 24.29日 20.7日 25日 23.83日

隔離日数（3ヶ月以内） - - 20日 24日身体拘束日数 18.25日 18.1日 19日 13.75日身体合併症発生率 - - 0件０件・身体拘束開始時のリスクアセスメント・予防策行動制限最小化委員会件数 11件 6件 12件 1件・小集団活動による取り組み行動制限最小化計画書作成率 - - 100% 100%

私物管理緩和床頭台鍵の自己管理者数 4名 3名 5名１名・患者への個別性に配慮した私物管理の実施1.収益の確保病床稼働率の維持病床稼働率 79.83% 89.10% 90% 87%

平均在院日数 127.09日 139.4日 100日 123.5日

精神科専門療法増精神療法Ⅰ 1344件 876件 1300件 115件精神療法Ⅱ 1359件 822件 1300件 91件0T参加者数 10.4人/日14.7人/日 10人/日 13.2人

1.実践力の向上安全管理体制の充実インシデントレポート件数 175件 116件 150件 15件インシデントレベル3b件数 3件 0件 0件 0件インシデントKYT件数 2件 2件 5件 0件新規褥瘡発生件数 2件 3件 0件 1件・精神科リスクを考慮した褥瘡予防の実施

特殊性の理解隔離拘束マニュアル改訂 - - 1件 - ・マニュアルの更新および周知徹底災害シュミレーション 1回 - 1回 -

円滑な入退院支援デイケア体験者数 7名 13名 10名 1名・入院患者のデイケア体験、退院後の利用推進医療保護入院退院支援委員会実施率 - - 100% 0% ・委員会による医療保護入院期間の検討入院時ケースカンファレンス実施率 - - 100% 8 /14人　・ケースで入院患者を紹介し患者理解につなげる退院支援カンファレンス件数 12件 6件 10件 1件退院時薬剤指導件数 13件 7件 15件 4件

2.業務改善業務の効率化病棟役職会議 7回 6回 12回１回・病棟運営の問題点を抽出し病棟会議の議題とす・慣例化されている業務の必要性を再検討する

1.働きやすい職場環境意見を言い易い風土づくり病棟会議回数 12 6回 12回 1回病棟カンファレンス 4 1回 12回 1回

2.人材育成・強化リーダー、中堅の育成チーム会・リーダー会件数 12 6回 12回 1回・チーム運営を通した中堅看護師の育成・個人の役割認識と責任ある業務遂行の意識付け

専門知識と技術の習得院外研修参加率 100% 67% 100% 0% ・全スタッフの院外研修参加と支援精神科認定看護師育成 - - 1名 1名CVPPP取得 - - 1名 -クリニカルラダー取得 5 未定 3名 - ・未取得者の受講推進とサポート病棟勉強会開催件数 15回 6回 12回 1回・毎月の病棟勉強会を開催臨床指導者研修 1名 - 1名 - ・スタッフが講師を行い、伝える力を身に付ける

キャリア開発目標面接回数 2回 1回 2回 - ・目標シートの活用

学習と成長の視点

・連絡ノートの活用。話し合いが出来る場を設ける。多職種間での意見交換実施

・精神科の専門知識と技術の習得

・精神療法の確実な取得と新規入院患者のOT導入・OT参加率アップのための患者誘導の連携強化

基本方針

区分戦略マップ戦略目標主な成果

(重要成功要因)業績評価指標

Ｈ26実績

Ｈ27上期実績値

Ｈ28目標値

Ｈ28年度に実施するアクションプラン

顧客の視点・行動制限最小化委員会実施による多職種での事例検討および隔離拘束期間の短縮

平成28年度　　　　　　　　　ＢＳＣ計画

内部プロセスの視点

・0レベルレポート提出の推進と朝の会での情報共有・定期的なKYT実施による初期対応の強化・小集団活動による取り組み

・シュミレーションにより精神科閉鎖病棟のリスクと実際の活動を理解する。OT室の非難手順検討

・PSWの介入、退院支援カンファ、薬剤指導を通し、地域との情報交換･連携を図る

財務の視点・PSWを介した医療相談,入退院依頼への円滑な対応および精神科救急受入ベットの確保(隔離室・重症室)

3B病棟

4月

収益の

確保

療養環境の向上

人材育成･強化

実戦力向上

精神科救急受入

働きやす

い職場環

行動制限最小化

処遇改善・接遇向上

精神科専門療法増

円滑な

入退院

業務改善

隔離室・重症室確保

デイ

ケア

利用

バランススコアカード

年度　平成28年度

部署名　4A病棟１．確認の徹底による安心・安全な医療と看護の提供　　　　２．患者の求める療養環境の提供と接遇向上　　　　　　３．包括ケア病棟として病院経営参画　　　　　　　　　　　　　　４．専門性の向上と新人の育成

主な成果Ｈ26 Ｈ27 Ｈ28 Ｈ28年度に実施する（重要成功要因）実績値実績値目標値アクションプラン

1．安心な療養環境で　医療・療養・接遇での退院時アンケート回収率－ 60% ・退院時アンケートより要望を情報共有し、静かな療養顧客の　入院生活をおくる満足度向上患者満足度－ 90% 環境を提供する視点・思いやりのある看護苦情投書件数 1件 3件 0件・丁寧な声掛けとプライバシー保持に配慮した対応で

　の提供　接遇の向上を図るための小集団活動医師・退院支援室・退院支援依頼件数 80件 291件 300件・転入時の患者把握と情報交換

・適切な退院支援のリハビリとの連携リハビリカンファレンス参加率－ 100% 100% ・患者のADLを把握し、情報共有と問題の検討　提供退院支援カンファレンス件数－ 47件 55件・外部関係者、他職種との効率的な情報共有と問題解決に・外部関係職種との連携　向けた連携　（ケアマネ・相談員）・在宅生活で問題点を見すえた内容の充実1．病床稼働率維持医業収益の確保病床稼働率－ 80% 90% ・関係部署との連携によるベッドコントロールで

財務の地域包括ケア病棟会議　稼働率維持視点診療報酬改定内容の平均在院日数－ 26.7日 30日・適切な時期に退院できるよう、退院支援と調整をする

2．診療報酬改定内容理解在院日数60日越え 0件　の把握在宅復帰率－ 81.50% 82% ・受け入れ患者の関係部署との情報交換

看護必要度A点－ 19.50% 10%以上・看護必要度評価の適正な入力と監査

1．安心安全な医療・インシデントレポートインシデント0レベル件数－ 27件 33件・影響レベル０のレポート提出の推進で危険の振り返り　看護の提供の再発防止インシデント指数－ 1.2 1.2以下・確認の徹底、安全マニュアルの周知徹底

内部プ KYTカンファレンス数－ 1件 10回・KYTカンファレンスでインシデントレポートを共有し、ロセス　業務改善をするの視点 5S診断チェック回数 3回 10回・5Sチェックにより、療養環境整備と業務の効率向上、

　事故防止、スペースの有効活用をする感染防止速乾性手指消毒剤使用本数－ 108本 130本・手指消毒の徹底、標準予防策遵守

・個人使用状況の可視化褥瘡発生防止新規褥瘡発生件数 1件 6件 3件・高リスク患者の早期把握と観察・適正なマット選択

・体圧分散式マットレス・ポジショニングクッションの効率的な使用

高齢者患者の病状誤嚥性肺炎発生件数－ 0件・老年期の特徴をふまえ、排泄・食事の細やかな悪化の回避尿路感染症件数－ 0件　配慮のある援助で発症を防止

1．専門知識習得向上学習と成長の機会外部研修参加率 73.60% 80% ・個人の目標に沿った研修を受講しスキルアップ学習と提供ラダー認定人数 7人 3人・自律的にキャリア開発出来るように支援する成長の病棟学習会・伝達講習回数 9回 9回・ME機器取り扱い、診療報酬関連、認知症、ポジショニング、視点　感染など

病棟内実習指導会議数４回・実習指導係の知識習得により指導力向上２．新人教育看護必要度評価者１人１人・看護必要度の知識を正確に伝達し、浸透させる

人材育成新人育成カンファレンス－ 12回・個々が役割認識を持ち、指導にあたり、新人が主体的に　学べる環境作り

3．働きやすい職場環境希望休暇の取得希望休暇取得率 100% 100%目標管理目標面接回数 1回２回２回・個々のライフスタイルの中でスキルアップ出来るよう支援

平成28年4月

戦略目標業績評価指標

基本方針

区分戦略マップ

専門能力向

人材育成

医業収益へ

稼働率維持

安全管理

体制の強化

患者満足の向上

職務満

診療報酬改定

接遇向上

確認の徹

BSCフォーム年度平成28年度部署名 4Ｂ病棟

1.患者の視点に立ち、安全で質の高いチーム医療・看護を提供します2.地域の回復期病院と連携し、スムーズな地域完結型医療を提供します


1.患者家族の満足度の向上・＜C＞医療・接遇・・退院時アンケート回収率 31% 43% 50% ・退院時アンケート回収率アップに努める。

顧客の患者家族の満足度の向上　療養環境の向上のため　退院前に確実に記入を依頼する。

視点医療　アンケート回収率増　・退院時アンケートから患者満足度・改善すべき点を把握。

接遇　　快適な入院生活を送って頂けるよう早急に取り組む。

療養環境・苦情投書件数が0件・苦情投書件数 2件 0件 0件・患者ラウンド実施。丁寧な説明をする。

・月1回定期的に接遇カンファレンスを実施する。

2.人権尊重・＜B＞患者の安全を・抑制解除・軽減率ー解除3.7％解除6％・定期的に抑制カンファレンスを実施し、解除・軽減を図る。

　　　　　人権尊重　　守りつつ、抑制解除・ー軽減17.3％軽減20％　軽減数増加　　　　

1.医業収益の確保・重症室利用・重症室利用率 108% 109% 100% ・重症室の活用

財務の医業収益の確保・差額個室利用増・差額個室利用率 76% 67% 80% ・差額個室利用状況を外来に伝え、ＰＲ依頼

視点・リーダー会と病棟カンファレンスで報告し、意識づける。

地域連携　・＜A＞脳卒中地域連携・脳卒中地域連携パスの 87件 104件 110件・回復期病院へスムーズに転院できるよう関わる。

パスの活用　パスの活用増　活用件数　丁寧な説明をし、不安なく転院できるよう関わる。

1.安心・安全な医療・看護・＜B＞転倒・転落件数減少・転倒・転落発生率 8% 6.4% 7% ・脳外科では、転倒の危険度Ⅱ・Ⅲの患者が9割以上だと認識し行動。

内部プ医療・看護の質の向上　の提供・インシデント件数減少・インシデント件数 161件 178件 180件・与薬・患者誤認のインシデント減少を目指し、確認行動を徹底する。

ロセス・＜C＞レベル0件数増加・レベル0レポート件数 29件 22％40件全レポートの30% ・レベル0レポート提出を推進し、毎朝の会で情報共有する。

の視点・＜A＞褥瘡発生予防・褥瘡新規発生数 8件 4件 0件・適正なマット選択。ＷＯＣ依頼しスキントラブル拡大防止。

チーム医療の充実2.固定チームナーシングの充実・月1回リーダー会開催・リーダー会開催回数 12回/年 12回/年 12回/年・月1回のリーダー会で進捗状況報告。

・小集団活動の活性化・月1回チーム会開催・チーム会開催回数 12回/年 12回/年 12回/年・月1回のチーム会でリーダー会の内容報告。

・業務改善と5Ｓの徹底・チーム企画勉強会開催・勉強会開催回数 2回/年 5回/年 6回/年　チーム目標達成を目指し行動する。

　　　小集団活動の活性化 (上記＜A＞＜B＞＜C＞がチーム目標）・各チーム年2回ずつ勉強会を企画・開催する。

3.チーム医療の充実・多職種カンファレンス実施・多職種カンファレンス回数ーー 96回/年以上・週2～3回、医師・看護師・薬剤師・栄養士・リハビリスタッフ（週1）・

　退院支援スタッフ・医療クラークが患者カンファレンスを実施。

・病棟カンファレンス実施・病棟カンファレンス回数 12回/年 12回/年 12回/年・月1回、多職種が参加するカンファレンスを実施し、ＢＳＣ

の進捗状況を確認。できていない部分に介入する。

1.働きやすい職場環境・基準に沿った平等な勤務表作成・誕生日休暇取得率ーー 100% ・おたがいさま意識で行動する。

学習と働きやすい・ワークライフバランスの充実・7対1を守りつつ平等な休暇取得を目指す。

成長の職場環境　　　　　　視点　　　　　　　　 2.人材育成・専門性の向上・院外研修参加率 78% 4% 100% ・スタッフの研修会参加を支援する。研修後の伝達により、

　　　　　　　専門性の向上（県教育計画研修を含む）　情報共有する。

・ラダー認定看護師の増加・申請者の中の受講者数Ｎ1名・Ⅱ1名Ｎ3・Ⅰ1・Ⅱ1名Ｎ3・Ⅰ1・Ⅱ1名・ラダー申請を働きかけ、研修会参加を支援する。

人材育成・新人看護師の育成・新人看護師ＯＪＴ回数ー 9回 10回・新人教育委員会の集合研修で実施した技術をＯＪＴ実施する。

・新人育成カンファ回数ーー 6回・2カ月に1回エルダー、プリセプター、役職がカンファレンスを実施。

基本方針

区分戦略マップ戦略目標業績評価指標

BSC進捗管理シート年度２０１６年度（Ｈ２８年度）

部署名５Ａ病棟1.安全・安楽に過ごせるよう質の高い医療・看護を提供する2.患者満足度の向上　：５Ａ病棟に入院して良かった」と思ってもらえる看護の提供3.職場満足度の向上　：５Ａ病棟の看護にやりがいを持てる職場づくり

主な成果 H26 Ｈ27 Ｈ28 4月 5月 6月・・・Ｈ28年度に実施する（重要成功要因）実績値実績値目標値実績実績実績実績アクションプラン

・インシデントレポート（件） 95 128% 150件以上 ●インシデントメモ用紙作成と利用で

顧客の　　　　転倒・転落 ― ー 20件以内　報告義務を果たす

視点・Ａ事例のレポート（件） 35 45 20件以上 ●確認と発見は患者・仲間のため！安全・安楽な医療・ ― ー 10件以内 ●レポートの情報共有・ＫＹＴ実施　　　　看護の提供・新規褥瘡発生 3 4 0 ●適切なマット選択と入院時のボディチェック

・院内感染発生 0 2 0 ●感染マニュアルの周知徹底と実践退院時アンケート ●５Ｓメンバーで環境整備・環境満足度（％） 95 86 80％以上 ●患者の立場で物事を考え行動する

・接遇満足度（％） 97 96 80％以上 ●アンケート結果の情報共有・苦情件数（件） 1 1 ゼロ ●苦情に対しては迅速な対応、原因考察

関連収益増収・平均在院日数 14.7 16 日以内 ●医師、医事課、ベッドコントロールＮＳ

財務の・病棟稼働率 77 66 80％以上　　との連携視点・手術延期件数 ― ー５件以内 ●病院情報の可視化とスタッフ周知・共有

病院経営への参画病床の有効活用・重症室利用率（％） ― 103 100% ●術前の体調管理を徹底・小児療養加算（円） 247万 546万 400万以上 ●汎用のとりこぼしがないよう医事課との

・包括ケア病棟転棟（人） ― 329 300 　連携強化・パス使用率（％） ●病棟医事課主催の勉強会の開催

業務の効率化　　　整形 60 72 65%以上 ●パス委員からの情報発信⇒情報の　　　小児 65 54 65％以上　共有⇒実践・パス作成・改訂（件） 1 15 10件

リーダーシップの・リーダー会（１回/月） 12 8 12回/年 ●リーダー会、チーム会では目標評価

内部プ　　　　　　　発揮・チーム会（１回/月） 10 9 12回/年を行うロセス・日々のカンファレンス ― ― ●業務の問題点だけでなく、出来ている

の視点　　　　＜Ａチーム＞平日50％以上　看護を見出し、認め、継続する　　　　＜Ｂチーム＞平日50％以上 ●リーダーシップが発揮できるよう支援

他職種との連携・リハビリカンファレンス ― ー 1回/2週 ●受持ち看護師主体の看護実践ができる

小集団活動の発揮・マニュアル作成 ― 15 ３件/年以上 ●カンファレンス開催後こそ全スタッフ

・マニュアル改訂 ― 6 ６項目/年以上　への周知徹底と確実な実践●小集団チームリーダーの意識向上●マニュアル作成、改定後の周知徹底

専門的知識・技術・クリニカルラダー取得（人） 4 9 12名 ●取得の支援と業務調整学習との向上と人材育成・病棟学習会 4 4 ６回/年 ●学習意欲が個々にもつ（個人目標設定）

成長の・院内研修参加 15名 100% 全員10回以上/年 ●学習委員の活動強化（年間計画）視点ワークライフバランス・院外研修参加 88% 全員1回以上/年 ●研修・学会参加の勤務調整

　　　　　　の充実・看護研究参加後の伝達と業務改善に取り組む働き続けられる　　　　　　　病棟１例 ●研究内容の検討と進捗へのサポート

　　　　職場づくり　　　　　　　2年目５例・月平均時間外（時間） 170 250 200/以内 ●時間外勤務：個人21時間/月以内

　　になるよう業務調整・業務改善する

　

業績評価指標

質の高い看護の提供　（統一と継続）・固定チーム体制の充実・他職種との連携

基本方針

区分戦略マップ戦略目標

安全意識の向上確認と発見の徹底

患者満足度の向上

療養環境の向

上

質の高い

看護の提

患者満足

安全管理体制の充実

病院経営への参画

固定チーム体制

の充実・発揮

リーダーシップ

病床の有効

業務の効率化

小集団の発揮

ワークライフバ

専門的知

識・技術の働き続けら

部門名　5B病棟(H28年度）

基本方針1：「確認」ありき実践　「確認」を徹底した安全文化が定着する　2：心のこもった言葉や態度で質の良い接遇の提供ができる　3：ほっと和める入院環境の提供ができる　４：明るい職場環境で新人と共に全員が育つ

区分戦略マップ戦略目標主な成果業績評価指標Ｈ25 Ｈ26 H27 Ｈ28 Ｈ2８度に実施する（重要成功要因）実績値実績値実績値目標値（月）アクションプラン

1.　心のこもった言葉や１）全入院患者アンケート回収率 45% 51% 57% 60%以上 ①産褥婦対象アンケートの作成と実施Ⅰ：患者・家族の　　態度で質の良い接遇 2）産褥婦対象アンケート回収率 90% 90%以上 ②入院日に全入院患者アンケートと産褥婦対象アンケートを渡す

顧客の　　　満足度の向上　　の提供 3）環境・職員への満足 90%以上 ③退院前日・退院当日・病室訪室時にアンケートの協力視点　　+やや満足率 1件以下/1件以下　　について声がけをする

2．産褥婦対象とした４）改善が必要な意見数 ④ご意見について早期に全員で共有し検討する　　要望を知り改善５）良い意見数 3件以上　　改善に努める

　　（環境面/接遇面） 1件以下 ⑤心のこもった言葉や態度で接するという3．ほっとできる和み　　意識を高く持ち実践する　　入院環境の提供６）ウｵールステッカー環境制作数と 1件以下/1件以下　・毎朝のミィテング時・・「朝のあいさつ運動」の継続

　　改善数　・接遇対応について意見があった時は病棟で振り返りを行う４．ウｵールステッカーを ⑥ウｵールステッカーを使ったいやしと和みの環境を作る　使用した癒やしと和み　　　病棟会議で患者の意見と共にスタッフの意見を取り入れ　の環境を作る　　適宜改善を行う

1）病床稼働率 74% 83% 79% 80% ①新診療報酬の内容を理解し共有する・・勉強会の実施財務の Ⅰ：新診療報酬にあった 2）新入院患者数 90人視点　　看護の生産性の向上１．病床管理指標の共有 3）退院患者数 90人 ②有効な病床管理を意識したベットコントロールをするために

　　経営参画意識の向上 4）述べ入院患者数　　全員で毎日の病床管理指標データを共有する　　７：１看護体制の維持２．看護必要度を理解し 5)平均在院日数 16日　　日々医師と相談しベットコントロールを行う

　　実践できる 6）経過観察入院人数 2人7)看護必要度テストの実施回数 ③包括病床会議で、他病棟の病床管理データを共有する8）新診療報酬研修会参加人数ー 4人 ④必要度のテスト結果を元に振り返り研修の実施（委員を中心に）

⑤確実なＤＰＣ情報の入力を実施する

１．インシデントレポート１）インシデントレポート数 61件 138件８１件 10件以上 ①確認ありき実践が徹底するように個々に意識を高める内部プ Ⅰ：「確認」を徹底した　　から質の可視化を２）転倒転落発生率 0件　・「確認」要因でインシデントが発生した場合は、ＫＹＴを行うロセス　　安全文化が定着する　　する３）褥瘡新規発生率 10回 10回３件 1件　・委員を中心に日頃から危険に対し危険感受性をの視点　　磨き業務改善をおこなう

※確認ありき実践２．安全のための5S活動４）「確認」要因レポート数 ②５Ｓ活動を意識し安全なケアを提供するための環境を作る　　を行う５）KYTカンファレンス数　・報告連絡相談を徹底しＰＮＳを有効に行い安全なケアを提供する

６）分娩室清掃実施チェック実施率　・委員の作成した「分娩室器機（分娩台・インファント・ライト１．病棟災害時の対応が　　カーテン）の清掃手順書」を周知し清潔を保つ　　　　　周知・実践できる 1）災害訓練の実施回数 2回 2回２回 2回/年 ③医師もインシデントレポート出せる

（8月・2月）①災害訓練担当者を主体とし全員で学習する②災害時にマニュアルを活用した対応ができる訓練を行う

1.個々の自立と 1）看護研究発表回数 1回/年 1回/年１回以上/年 ①院外学会・農村・地区での看護研究発表をする学習と Ⅰ：良質な人材育成　やりがいの実感をもつ 2）看護師ラダー取得人数 4人/年 6人/年５人 5人/年 ②全国助産師ラダーを受審しアドバンス助産師認定合格へ成長の　明るく働きやすい 3）助産師ラダー取得人数１１人５人以上/年　向けて取り組む視点　職場をつくる 4）アドバンス助産師数９人 5人以上/年　・院内助産師ラダーレベルⅢの申請と取得

5）病棟学習会回数 7回/年 6回/年８回 1回　・オンデマンドを利用した学習会の実施　院内外研修への参加　　 6）N-CPR/ALSO取得人数 5人/1人５人/3人 4人/1-2人　・新生児蘇生法や産科関連の学習会の実施　　２．個々の役割を活かし　　（講師：NCPR/ASLO認定者）

　新人を育て自らも育つ 1）新人看護師育成　プリセプター・エルダー　　カンファレンス回数 2回/年 3回/年１１回/年 6回/年 ①新人研修の集合研修で実施した技術をOＪＴする　スタッフ個々が自分の２）新人看護師OJT回数 5回以上 ②新人の育成計画書の提示とスタッフからの応援メッセージ　役割を通して職場内で　　の記入　スタッフの協力を得て　新人を育てる３）看護必要度評価者 ①看護必要度を学習し看護記録に活かせる　職場環境をつくる　院内指導者研修参加人数 1人/年 1人/年 1人/年 1人/年

３．お互いを認め合う１）病棟で承認したスタッフの人数 0 3人 ①病棟会議で3人のスタッフの良いところを全員に述べてもらい　　職場風土を作るモチベーションアップにつなげる

バランススコアカード

バランススコアカード部門名 6A病棟 H28年度

１．患者の視点にたった安全・安心な医療・看護を提供します。　２．入院時から患者、家族、医療チーム全体で退院目標を共有し、継続性のある医療・看護を提供します３．働き続けられる職場環境づくりを行います。

主な成果Ｈ26 Ｈ27上期Ｈ28 Ｈ28年度に実施する（重要成功要因）実績値実績値目標値アクションプラン

①療養環境の整備と向上 ①患者満足度の向上 ①-1.患者アンケート回収率 73% 55% 60% ①-1.毎月の患者アンケートの集計から、療養環境や職員の対応に

顧客の ①-2.療養環境、職員の対応に - - 95% 　　　関するご意見・要望を把握。病棟会議でスタッフへ周知し、対策を

視点　ついての満足・やや満足の割合　　　検討する。

②医療に対する満足度 ②苦情・クレームの減少 ②苦情・クレーム件数　14件/年　3件/年 0件/年 ①-2.小集団活動による５S+１Ｋ活動

　の向上 ②-1.接遇に対する意識向上ため小集団活動として取り組む。

③個別的な看護の提供 ③‐1.入院時から退院後を ③‐1..看護計画評価率 - 89% 100% ②-2.苦情・クレームに対する迅速な対応と、スタッフへ周知。

　と退院支援の充実　　見据えて外来や退院 ③‐2.週1回の患者カンファレ 100% 100% 100% 　　原因の究明を行う。

　　支援室、関連職種　ンスの実施 ③-1.看護計画の見直しを確実に行い、その人に合った個別的な

　　との連携をはかる ③‐3.心不全入院患者のDPC 81.3% 90% 　　　看護計画を立案する。

　　　　期間内での退院率 ③-2.退院支援合同カンファレンス対象患者をピックアップし、

③‐4.退院支援合同カンファレ 3件/月 2件/月 4件/月　　　関連職種に働きかける。

③‐2.デスカンファレンスを　　　ンス件数 ③-3.デスカンファレンスの目的・方法の共通理解を図り、

　　行い、終末期ケアの質 ③‐5.デスカンファレンス件数　 - 1件/年 4件/年定期開催できるよう年間スケジュールを組む。

　　の向上を図る ③-6.病棟会議 1回/月 12回/年 ③-4.関連職種での病棟会議と回診でチーム医療を強化する。

③-7.合同回診 2回/月 2回/月

①病院経営への参画 ①医業収益の確保 ①-1.病床稼働率 75% 65% 80% ①-1.病棟・外来間でのベットコントロールの進捗周知

財務の ①-2.差額室稼働率 33% 30% 70% ①-2.予定入院患者へ入院支援センターでの差額室PR

視点 ①-3.重症室利用率 81% 80% 85% ①-3.重症室の活用

①-4.栄養指導患者の増加月12名月9名月13名 ①-4.栄養科との情報共有

①-5.摂食機能訓練患者数月2名月4名月3名 ①-5.STと連携し効果的な摂食機能訓練を行う

①安心・安全な医療・ ①-1.与薬、転倒・転落インシデ ①-1.与薬インシデントの 59件 14件 2‰ ①-1.与薬マニュアルの遵守と転倒転落危険度Ⅱ・Ⅲ患者の

　看護の推進　ントの減少　　　　　　　　　　　　　　発生率（2.36‰）　　対策徹底

内部プ ①-2.褥瘡新規発生の減少 ①-2.転倒・転落インシデント 17件 2‰ ①-2.与薬、転倒・転落インシデント発生時、KYTを実施し業務

ロセス　　　　　　　　　　　　　　発生率（2.86‰）　改善を図る

の視点 ①-3.褥瘡新規発生率 8件 11件 0% ①-3.褥瘡危険因子ありの患者の把握と看護計画にそった

0.18% 　ケアを確実に行う

②効率的な業務環境の ②-1.業務マニュアルの ②-1.業務マニュアル見直し - 達成 5項目 ②-1.各勤務帯等の業務を見直し、新規に作成する

　整備　見直し、作成　　作成の項目数　　　ことで効率的な業務環境を整備する

②-2.パス作成・見直し　　 ②-2.パス作成・見直し数－継続中 3件 ②-2.パス委員が中心になり、新規パス作成する

②-3.パスの使用 ②-3.パス使用率 50% 60% 50% ②-3.パスの作成・見直し

②-4.５S+１Ｋ活動 ②-4.５Ｓ１Ｋ活動監査回数月1回月1回月1回 ②-4.リーダー会で５S活動の状況を確認し、チーム会でフィードバック

　　　する

①循環器・泌尿器・整形 ①-1.病棟学習会・伝達 ①-1.病棟学習会・伝達講習 12回 7回 15回 ①-1.病棟学習会を増やし、また確実な伝達講習を

学習と　外科に精通した知識、　講習会を行う　開催　　　行うことで知識・技術のレベルUpを図る

成長の　看護技術の向上 ①-2.院内・院外研修会参加 ①-2.院内研修参加率10回/年 70% 73% 100% ①-2.院内・院外での研修参加

視点　 ①-3.研修参加状況を一覧表で示す

①-3.院外研修参加率１回/年 96% 44% 100%

　 ②‐1.目標面接を行う

②働き続けられる職場 ②-1.個人目標の明確化と ②-1.面談回数　１回以上/人 - 100% 100% ②‐2.メンタルサポート

　　環境の整備　達成度 ②-2.個人目標の達成度－ 71% 80% ②‐3.他スタッフの目標を共有し、達成に向けお互い支援しあう

②-2.全員で新人を育てる ②-3.離職率　 6% 0% ②‐4.スタッフ間での思いやりのある声かけ・　言葉づかい・態度

　ことで自己成長・意欲向上 ②‐5.新人ウェルカムボードの作成

　につなげる ②‐6.全員で新人育成に関わる

基本方針


個別的な看護の提供

と退院支援の充実

医療に対する

満足度の向上患者満足度の

向上

病院経営への参画

医業収益の確保

安心・

安全な

医療の

推進

効率的

な業務

環境の

整備

看護技術

の向上

働き続けられる

職場環境の整備

職員満足度の向上

療養環境の整備と向上

確認の徹底と習慣化

BSCフォーム年度平成28年度

部署名　６　Ｂ安全に対する意識を高め、信頼されるチーム医療の推進を図る１.接遇意識の向上と専門領域の知識や技術を深め日々の医療・看護にいかす　2.病院経営への参画　3.働き続けられる職場環境作り


接遇カンファレンス回数 1２回/年 12回/年６回１２回/年顧客の（目標評価報告会含む）視点院内接遇研修会参加率 100% ーー 100%

患者満足度調査 70% ー 1 70%（退院患者アンケートで

　満足・やや満足の回答の割合）

環境ラウンド回数４回/月ーー４回/月「あの人よかった」に選ばれた延べ人数１２人/年 10人１２人/年インフォームドコンセント（ＩＣ）件数 25件/月ーー２５件/月

１収益性の向上と安定診療報酬勉強会開催数２回/年１回１回２回/年・病棟会議で病棟医事担当者が意見を発信する財務の　１）診療報酬の理解病床稼働率 80% 80.8% 79.3 80% ・病棟医事主催の勉強会を開催する視点　２）重点項目収益の平均在院日数１８日 24.6日１８日・汎用の取りこぼしのないように医事課と連携する

　　　可視化重症室利用率 85% 88.8% 92.80% 85% ・褥瘡ハイリスク状態の患者を正しく評価できるよう有料個室利用率（￥3240） 80% 81.6% 67% 80% 　勉強会を開催。加算漏れをチェックする機能を作る褥瘡ハイリスク加算の取りこぼし件数 0件/年ーー０件/年　（小集団チームの結成）

　３）看護必要度の正しい看護必要度研修会参加 100% ーー 100% ・毎朝師長が必要度集計時に監査しスタッフへ発信　　　評価必要度項目監査５回/週ーー５回/週・記録委員による適時監査と必要度テストによる知識

２．地域包括ケア病棟の包括ケア病棟転棟候補者の　確認　　有効活用転棟率（出来高または３以上で 80% ー 69.40% 80% ・医事・医師と情報共有し転棟候補者をスムーズに移動

　医師から許可があった患者）（6～8月）　移動に伴う苦情に速やかに対応策を講じる（薬など）１.固定チームナーシング体制の強化チーム会・リーダー会開催数１２回/年１２回６回１２回/年・毎月チーム目標と評価を管理し、改善がなかった

内部プ１）小集団活動の充実小集団活動報告会（第１月曜日）１２回/年１２回６回１２回/年　部分への介入

ロセス２）チームリーダーと管理プロセス会議１２回/年３回６回１２回/年・定例会の継続と指導、モチベーションアップによる

の視点　　日々リーダーの育成入院中に新規発生した感染患者０人/年０人０人０人/年　リーダー育成２．感染・褥瘡・医療事故防止インシデントゼロレベルレポートの割合 30% 21.5% 14.70% 30% ・毎朝訓示タイムを設け、重要事項の周知を行なう１）危険予知行動と初期対応ＫＹＴカンファレンス回数１２回/年１３回 6回１２回/年・固定チーム委員会や記録委員会の監査において

転倒転落発生率（単位：％０）０人 9.1 5.9 7 　指摘事項をゼロにできるよう短期的に病棟で評価修正（1000人あたり何人転倒しているか）・酸素療法や与薬のインシデントを減らすため確認行動の

新規褥瘡発生率 0% 0.59% 0% 　徹底。ｾﾞﾛﾚﾍﾞﾙﾚﾎﾟｰﾄ提出への働きかけ（医師含む）

３.受持ち看護師主体の退院支援合同カンファレンス２４回/年ーー２４回/年・受持ち看護師が問題点を積極的に発信。家族や施設との連携を円滑

　　退院支援の充実にする。カンファレンスの内容を充実させスムーズな退院を目指す

４．５Ｓの理解と実践 5S カンファレンス 4回/年ーー 4回/年５．パス作成と活用クリニカルパス新規作成数２/年 0 0 ２/年

クリニカルパス適用数１２件/年 2 １２件/年・肺炎パス新規作成、ケモパス見直し、適用を行なう

１．働きやすい職場環境希望休暇取得率 100% 100% 100% 100% ・休暇取得や研修会参加への支援学習と１）ワークライフバランスの充実誕生日休暇取得率 100% 100% ー 100% ・呼吸器や皮膚科専門領域の学習会を実施し知識技術向上

成長の２．専門領域の知識技術のラダー認定率（認定者/申請者） 100% 100% 継続 100% ・病棟勉強会の内訳：勉強会チーム主催１２回視点　向上と人材育成院外研修参加率 100% 99% 37% 100% 　　　　　　　　　　　　　その他の小集団主催５回

３．次世代の人材教育病棟勉強会 20回/年２７回 10回 20回　　　　　　　　　　　　　５年以下チーム主催３回　１）新人・２年目教育強化病棟内エルプリ会議１２回/年ー２回１２回/年・新人の到達目標を掲示しスタッフ全員で共有し育成

４．目標管理個人面談回数２回/年２回１回２回/年・個人面談を通して諸問題の未然防止と成長への支援

１.安心・快適な療養環境の提供と接遇の向上１）患者サービスの向上①接遇目標の設定と評価②療養環境の整備

２）説明と同意による　　　信頼度の向上

・毎月リーダー会で接遇目標を設定し掲示する。月末に個人評価し、チーム行動として集計し総合評価。ｶﾝﾌｧﾚﾝｽで報告する。・退院時アンケートを月末集計し、「満足・やや満足」の割合をみる。接遇カンファレンスで発表し次月目標へいかす・チーム会で患者から得た評価を発表し意見交換する・病棟内をチェックしてスタッフに発信し、療養環境の向上へつなげる・受持ち看護師がＩ.Ｃ.の状況をチェック・計画し、患者家族へ安心感をもたらし信頼度をＵＰさせる

基本方針


人材育成・教育システ

ム強化

信頼度の向上

５S活動と安全管理の

強化

小集団活動の活性化

看護実践の向上

効果的な

退院支援

患者満足度の向上

収益性の向上・安定

離職率

低下

接遇向上

働きやすい職場環境

地域包括ケア

病棟の活用

バランススコアカード部門名 7A病棟(H28年度）

基本方針 1.急性期からターミナル期までの幅広い医療を提供する。2.患者の視点に立った安全・安心なチーム医療を提供する。

区分戦略マップ戦略目標主な成果業績評価指標Ｈ26 Ｈ27上期Ｈ28 Ｈ28年度に実施する（重要成功要因）実績値実績値目標値アクションプラン

・専門的知識・技術に・緊急検査実施・実績の拡大・緊急検査実施件数（－）消7.6/泌0.4 8/1件・医事課との連携により毎月集計する

顧客の　基づいた医療の提供・患者満足度・患者アンケート回収率 47% 60.10% 70% ・毎月患者アンケート回収率を集計し現状把握と改善策

視点・患者満足度（満足～やや満足）（－） 89% 95% 　を立て、改善行動に繋げる。

・接遇と療養環境を整え・クレーム件数（－） 1.2件 5件以内・満足～やや満足の回答を頂ける接遇を徹底する

　満足度を高める・クレームや相談に対し速やかに初期対応を実施する・入院支援センターとの連携・入院支援センター利用率と（－） 29% 50% ・入院支援室との連携、情報交換の徹底を図る

・入院時から退院を・退院支援室との連携強化　在宅復帰率（－） 96.80% 98% ・退院調整に伴う迅速な転棟・転科業務の実施

　見据えた支援の実施・退院カンファレンスの実施・病棟退院カンファレンス件数（－） (-) 24件・病棟退院カンファレンス定例化（２回/月）を推進する　・退院支援カンファレンス実施（－） 18件　40件・退院支援患者への迅速な退院カンファレンスの調整　件数と退院調整加算取得数（－） 80件 130件　と実施

・診療報酬改定に伴い・消化器・泌尿器疾患・消化器/泌尿器緊急入院件数（－） 41.8人/25.4人 43人/21人・毎月消化器・泌尿器科緊急入院件数の集計をする

財務の　コスト漏れを防止し　救急入院患者の増加・救急医療管理加算取得（－） 67.2人 70人　集計をする

視点　確実に加算取得する・救急医療管理加算取得・病床稼働率 84% 67.7/126.2 80%/80% ・病床プロジェクトチーム発信による病床稼働率、平均

・各種加算料取得増加・平均在院日数（－） 9.9/12.7 11日　在院日数データによる病床管理への意識づけの継続

・医事課との連携・重症室利用率 94% 95% 90% ・病棟会議で医事課とコストに関する情報交換をする

・差額個室利用率 77.80% 87.36% 90% ・外来と連携して差額個室、特室使用へのアピールをする

・特室利用率（－） 37% 50% ・個室空床時は個室をアピールし稼働意識を継続する

・加算料取得による収益増加・栄養指導件数 76件 160件・栄養指導加算漏れがないよう栄養科と連携する

・摂食機能訓練件数（－） 35件 50件・摂食機能訓練対象患者の加算料取得を徹底する

・癌性疼痛緩和指導料件数 16件 20件・対象患者の癌性疼痛緩和指導料取得を徹底する

・活発な委員会活動・委員会報告回数の増加・委員会報告回数（－）（－）各委員1回以上・委員会終了後は１回/月報告し情報共有により徹底する。

内部プ　褥瘡発生防止　　　　　　・褥瘡新規発生の減少・褥瘡新規発生率（－）（－）１％未満・危険因子のある患者はマニュアルに沿った行動を徹底する

ロセス・５Ｓ活動実施による・５S小集団チームの結成・転倒転落インシデント発生率（－） 50% 30% ・５Ｓ活動の実施により安全な療養環境を提供する

の視点　事故防止への意識向上・インシデント０レベル数・インシデント指数（－） 1.32 １以下・１回/月インシデントレポート報告、ＫＹＴを実施する

　の増加・消化器クリニカルパス利用率 43.50% 77% 90% ・クリニカルパスの見直しと新規発生・導入を継続する・泌尿器クリニカルパス利用率 43.50% 60% 95% ・毎月各種会議録の閲覧状況をチェックし評価する

　・固定チーム役割り理解・倫理カンファレンス実施回数（－） 7回 12回・固定チームリーダー・メンバー役割り、機能に関する

　・各種会議録閲覧率（－）（－） 100% 　学習会を開催する（特に新人教育）・報・連・相の徹底化による・各チーム間の応援体制・カンファレンス開催率（－）（－） 100% ・患者・倫理カンファレンスを１回/月に定例化する

　連携の強化　の確立・応援体制や報・連・相の実施状況を毎月評価する・専門知識・技術向上に向け・ラダーレベルの取得・ラダーレベルの取得数（－） 9人申請中 Ⅱ2人Ⅲ2人・ラダー未取得者への研修会参加への支援を実施する

学習と　スタッフ活用・資格の取得・各種資格の取得数　（－） 2人 1 人・専門性を高める為当科に関連ある各種資格を取得する

成長の（ストマ・DM・輸血・緩和）・OJT学習会の開催率（－） 58% 100% ・プリセプター・エルダーと全員で新人教育に取り組む

視点・卒後２～３年目の振り返り研修会を企画・実施する

・新人教育強化・スタッフのレベル向上・患者カンファレンス開催率（－）（－） 100% ・定期的な患者カンファレンスを１回/月定例化する

・スタッフのモチベーション・病棟会議・リーダー会　（－） 6回 12回・１回/月リーダー会・チーム会で情報共有を継続する

・次世代の人材教育　維持・向上　チーム会開催件数（－） 6回 12回・他職種参加回診時の記録記載を実施していく　・他職種連携による質の向上・他職種合同回診数（－） 24回 48回　・研修会参加率（－）（－）外部研修１回以上・スタッフ全員が院内・外の研修に参加する

・目標管理・個人面接の実施・個人面接開催数　　（－）１人１回以上１人１回以上・諸問題の未然防止として必要時は面談を設定する

安全安心なチーム医療

患者満足度向上

外来⇔入院支援⇔

病棟⇔退院支援

快適な療養環境

収益増加

救急患者増加

診療報酬

多職種と連携

役割の強化

各委員会活動の強化

固定チームの強化

パス見直しと新規作成

各種加算料取得

個々のレベル向上

人材育成

スペシャリストの活用

５Sによる安全と

業務効率化

接遇

BSCフォーム年度

部署名


療養環境の向上患者満足度の向上退院アンケート満足、やや満足の割合デクビ新規発生 8件 0

収益の確保平均入院患者数の増加病床稼働率 77% 70% 80% 状態や要介護に応じた入退院調整有料個室 88% 73% 80% 適正な包括病棟利用重症室 78% 80%無菌室 100% 54% 60%がん性疼痛緩和指導料 92% 100% 100%

経費の削減定数管理、在庫管理による在庫数の縮小

超過勤務の削減月平均超過勤務時間 1880h 2032h 1500h 業務調整を行い超過勤務の削減ができるよう働きかける

確認の徹底と習慣化患者カンファレンス 70% 100% 100%

業務改善時間外削減時間外勤務時間 1880h 2032h 1500h超過勤務の削減申送りの短縮各チーム申し送り 33分 25分申送り時間計測

ＷＬＢの充実連休取得 2 2 0 個人防具使用の徹底

知識・技術の向上自立の感染対策健康管理の徹底

ストーマ研修会 1名 1名 2名医療安全、感染等の学習会を増やす5回 8回 10回参加できないスタッフへの伝達講習をしっかり行う

各ラダーレベル取得 5人 7人 8人

平成28年度

7Ｂ病棟

1.患者の視点に立ち、質の高い安心・安全なチーム医療を提供します。2.ワークライフバランスの充実をはかり、自己成長を目指します。

顧客の視点

財務の視点

基本方針


57% 70%



質の高い看護サービスの提供

退院時アンケートで療養環境上の問題点、要望などの現状把握と改善を行う。

スタッフに対応する苦情件数の減少

苦情、クレームに対応し迅速な対応と原因等の究明及び対策を行う。入院時の正しいアセスメントから適切なマット選択や個別性のあらゆるケアの提供

定数管理・在庫管理の徹底。在庫数減少

患者カンファレンスの実施と情報共有

業務改善、チーム編成を検討しチーム間で応援体制を強化する

スタッフのインフルエンザ発生

病棟学習会、ＭＥ研修、感染、安全

療養環境

患者満足

度の向上

コスト意識

の向上

質の高い

看護

業務効率

化

働きやすい

職場環境

人材育成

BSCフォーム年度平成２８年度

部署名リハビリテーション科地域の中核病院として多様な疾患に対応したリハビリの実践患者様が安心して受けることのできる医療の提供


接遇の強化患者満足度患者満足度・接遇アンケート 98% 95% 接遇運動への取り組み、アンケート実施数の個人別管理

顧客の視点患者サービスの向上リハビリの質の向上リハビリ実施率 50.8% 60.0% 病棟担当者が回診などでDr.ＮＲＳへ声がけする

ＡＤＬ変化率向上：70％向上：70％

　　　（向上・維持・低下）維持：27％維持：28％

低下： 3％低下：2％各科におけるリハ対象の周知自宅復帰率 64.0% 70.0% 病棟内ADL練習への積極的介入

分かりやすい治療治療の流れ、内容の視覚化パンフレット使用件数 20件/月指導用パンフレット作成・配布安全な治療リスク確認の習慣化レベル３以上のｸﾘﾆｶﾙﾊﾟｽ（ﾌﾟﾛﾄｺｰﾙ）の作成による治療の標準化

インシデント事例数 1 0 携帯用リスク管理マニュアルの作成リハ科の安定した件数、単位数の確保リハビリ件数 47,790件 50000件

財務の収益を維持するリハビリ単位数 64,141単位 65000単位リハビリ対象者および単位数の確保視点

退院時リハ指導の実施取りこぼしを無くする指導料を確実に算定退院時リハ指導実施率 69% 80% 個人ごとの実施数の管理

資材の無駄をなくするコスト削減の意識ずけリハ室18時前消灯率 98.1% 95% リハ室消灯時間チェックの実施コピー用紙請求数 72冊 60冊印刷物の裏面再利用

働きやすく、ゆとりある職場業務の効率化時間外勤務時間 6.2時間/月 5時間/月適切な業務量の設定・分担・割り振り内部プの構築有給休暇消化率 72% 100% 定型文、テンプレートの活用ロセス単位稼働率 79% 80%の視点振替休日への対応申し送り体制の確立担当不在時の申し送り率 50% 適切な業務量の調整

退院時カンファレンス参加件数

多職種との連携の強化多職種との情報交換病棟回診参加回数 130回 120回病棟回診への参加リハビリカンファレンス開催数 75回 60回カンファレンスの開催会議・委員会・病棟会議等出席率 94.0% 95% 各種会議等への出席リハビリテーション科会議の開催数 2回/月 1回/月リハ科会議の実施（業務内容、５ｓ活動の振り返り）

知識と技術の習得知識・技術の向上外部研修会平均参加回数 0.8人 1.0人学習と内部研修会平均参加回数 1.1人 1.0人自主的な研修会参加および伝達成長の視点

若手スタッフの底上げ教育体制の確立勉強会実施回数 14回 20回勉強会・伝達講習会の実施発表件数 3件 2件スタッフの発表経験（症例検討または学会）

教育マニュアルの作成（チェックリストなど）後進の育成実習受け入れ人数 4件 4件

学生の見学受入人数 11人 10人見学・臨床実習受け入れバイザー可能スタッフの増加

基本方針


患者満足

度の向上

リハビリの

質の向上

収益の確保

コスト削減

業務効率の

向上

他部門との

連携向上

働きやすい

環境

知識・技術

の向上

教育体制の

確立

取りこぼし

削減

BSCフォーム年度Ｈ28（2016）部署名医事企画課

１．おもてなしの接遇により利用者、職員から愛される２．チーム医療の一員として、様々な変化へ対応するため、自らレベルアップを図る３．より良い職場体制・環境を整備する

主な成果Ｈ26 Ｈ27上期Ｈ28 Ｈ29 Ｈ30 Ｈ28年度に実施する（重要成功要因）実績値実績値目標値目標値目標値アクションプラン

顧客の利用者満足度の向上接遇（意識）の改善接遇セルフチェック点数 - - - - - ・接遇、身だしなみセルフチェックの実施（毎月）

視点意見投書箱感謝の割合 0% 0% 30% 50% 70% 　（５Ｓ（清潔、躾））　外来満足度の向上接遇満足度（事務関係） - - - - -会計待ち時間の短縮待ち時間満足度 - - - - - ・アンケート調査の実施

安全で安心な医療の提供医療事故の防止インシデント件数 - - 0 0 0 ・インシデントレポートの活用（事務会議共有）

職員満足度の向上職場環境の改善等職員満足度 - - 60% 70% 80% ・職員満足度調査の実施

７対１看護の確保と事務、看護部間で情報共有平均在院日数 - ・医事、総務、看護部間で情報共有（要件遵守）

財務の　　　病床稼働の確保看護必要度 -視点病床稼働率 -

収入増加入院単価の増入院単価 - ・メディカルコードを活用したチーム会議の開催（毎月）

査定の減少査定比率 0.12% 0.09% 0.08% 0.06% ・１患者１レセプトの導入（チェックシステムの強化）

診療録管理体制加算1の取得病歴スタッフ数 4 4 5 5 5 ・スタッフの増員の働きかけ管理料・加算の算定率向上別紙管理料・加算一覧・診療報酬請求の内容理解、関連職種へ情報発信

ＤＰＣ係数対策がん登録の件数確保がん登録件数 310 ・目標管理の徹底経営の質の向上適正な診療報酬の請求診療録質的監査実施率 - - 100% 100% 100% ・診療録質的監査の実施（各科1回以上）

ＤＰＣ部位不明・詳細不明コードの使用率 8.3 7.0 6.5 6.0 ・病歴（診療情報管理士）から入院担当への情報提供（回覧）

退院後2週間以内のサマリー完成率 98% 100% 100% 100% ・適宜、病歴から医師への催促

内部プチーム医療への貢献医師の負担軽減クラーク文書作成率 - - 75% 85% 100% ・医師事務作業補助者研修（勉強会）の充実ロセス２科対応可能クラーク数 - - 40% 70% 100%の視点クラーク研修内容見直し率 - - 100% - - ・研修内容の見直し

クラーク会議の開催 - - 4回 4回 4回・クラーク会議の開催（年4回）クラーク業務マニュアル作成 - - 100% 100% 100% ・他院を参考するなどし、マニュアルを作成する

医療の質の向上メディカルコード活用多職種会議多職種会議開催回数 - - 1回/月 1回/月 1回/月・メディカルコードを活用したチーム会議の開催（毎月）

適切なコーディングの実施コーディング委員会開催数 2 0 4 4 4 ・コーディング委員会の開催ベンチマークの活用医事課からの提案 0 0 10 15 20 ・ＥＶＥ活用の運営方法の確立

労力の削減返戻・過誤返戻件数の減少返戻・過誤返戻件数割合 0.94% 0.70% 0.60% 0.50% ・医事会議での情報共有、保険証確認方法の改善

学習とより良い職場環境の構築モチベーションの向上誕生日休暇取得率 100% 100% 100% ・事務会議での情報共有成長の有給休暇取得率（1人8日） 100% 100% 100%視点医師事務作業補助者数 31 31 33 33 33 ・医師事務作業補助者の各科複数体制

外来受付事務数 6 6 16 16 16 　（外来受付事務の増員）業務の効率化整理整頓ラウンドの実施 - - 4回/年 4回/年 4回/年・５Ｓ（整理整頓）ラウンドの実施

スキルアップ人材育成外部研修会参加回数 1回/1人・年 1回/1人・年 1回/1人・年・研修会参加他院視察回数 1回/1人・年 1回/1人・年 1回/1人・年・他院視察院内研修会参加回数 3回/1人・年 3回/1人・年 3回/1人・年・研修会参加

　～医療の質が悪い病院で、経営の悪い病院はよく知っているが、医療の質が良い病院で、経営が悪い病院は見たことがない。・・・兵庫県立大学院教授筒井孝子～

基本方針


職場

環境

の

改善

スキル

アップ

効率的な

経営

チーム医療の充実

医療の質の向上

労力の効率化

利用者満足度

（サービス）

職員満足度

の向上

情報発信

情報共有

バランススコアカード H28年度　部門名医療安全対策室

気づく文化の構築

①確認の徹底と習慣化　Ａ事例レポートの増加　　　　②業務改善計画書の実施・評価の徹底

主な成果Ｈ26 Ｈ27 Ｈ２８Ｈ28年度に実施する（重要成功要因）実績値実績値目標値アクションプラン

1．接遇の向上・苦情件数の減少・苦情報告件数 41件/年 27件/年 0件/年・苦情、クレーム原因への究明・対策。　再発防止: 院内への情報発信。

顧客の・死亡患者調査の実施視点２．レベル３ｂ以上の・レベル３ｂ以上事例検討・レベル３ｂ以上報告件数１０件/年６件/年０件/年・3ｂ事例検討を行い、再発防止への指導・教育

　　事例の減少・インシデント指数・インシデント指数 1.25 1.31 1.20以下・患者確認マニュアル遵守調査・指導教育。・0レベル件数の増加・0レベル報告件数割合 25% 24% 30% ・Ａ事例の紹介・誉めていく。部署単位で副賞も検討する

　Ａ事例件数ーー 150以上・医療安全ニュースに毎月「発見Ｇｏｏｄ賞」を紹介する。・転倒・転落の件数の減少・転倒・転落報告件数 461件/年 474件 400件以下・マニュアル遵守状況　月間チェック項目を決め取り組む。

・転倒チーム会症例にて症例検討・安全環境作り。・5年計画で離床センサ管理の赤外線タイプに移行

３．確認行動の強化・確患者誤認防止・患者間違い報告件数４５件/年 75件/年０件/年・患者誤認防止対策の実施調査　効果の検証。　危険度レベルC事例減少　C事例件数 738件39％ 20％台・GRMの危険度レベル分類を標準化する。正確なデーター化を図る

１．高額医薬品の管理徹底・薬剤のコスト意識の向上・高額薬品事故報告書 17件 11件 0件　　　　　　　　　　　　　破損・廃棄の低減　チーム間の情報共有・損益 178.248円 784421円 0円・広報誌等に、損益を掲載・周知する。

・広報活動・新規薬品の紹介財務の　　正確・丁寧な薬品の・広報誌発行件数ーー６回/年・確認会話の推奨。視点　　取り扱いの徹底 . ・直前の指示・伝達の確認を徹底習慣化する。

２．針刺し事例の減少・針刺し事例検討・針刺し事例件数 11件 7件 0件・事例検討を行い、対策を速やかに実行する。　原因・対策等の分析　（器具の改善や使用方法、確認行動等　）

内部プ 1．.ヒヤリハット件数の増加・ヒヤリハット報告の増加・ヒヤリハット件数 1406件 1363件/年 2000件以上・「報告」に対して感謝の思いを伝える。ロセス　ポジィティブ思考で対応。　の視点・報告しやすい工夫・改善→現場の意見を大事にする。

２．医療の質検討・医療安全管理委員会・医療安全管理委員会１２回/月１２回/月１２回/月・未然に防いだ事例、成功事例を委員会で報告する。・医療安全カンファレンス・医療安全カンファレンス　事例検討　開催数/月 4回/月４回/月１回/週・再発防止に向け定期開催を継続。

・安全パトロールの実施３．業務改善への支援・改善計画・実施・評価の・業務改善報告件数ー 12件/年 2件/月・改善内容を「医療安全ニュース」等で情報発信する。

　見える化・「業務改善がんばってます賞」を作り、表彰する。・マニュアル更新数 5項目全改訂適宜・職員が使いやすいマニュアルへ更新・周知。

・全職員対象研修会の・全職員研修会開催回数 4回 7回 3回/年・興味の持てるような研修会の企画。

１．研修・学習の推進企画・参加しやすい工夫　年2回研修会全員参加率 77% 100% 100% ・研修回数の増加・変則的な時間帯の研修工夫。

・養成研修（秋田県ほか）・研修参加人数 3人 2人 2人・院内全体に参加を呼びかける。看護師２（看護師２）　全職種管理者の受講・終了を目指す。

学習と薬剤師１成長の２・職員の危機管理能力ー視点向上・スキルアップ・KYT　GRM等の参加　GRM参加回数/年ー 7件/年４回/月・各部署で主体的にKYTを行うよう働きかける。

（医療安全対策室メンバー）・KYTにGRMが参加し、危険予知能力の向上を図る。・確認の徹底と習慣化に関連した活動発表の支援

・学会発表件数　　　ー　　　ー　　　２件・安全に関する取り組み・評価を外部にプレゼンする


基本方針

安全・安心で優しい

①医療の提供

②療養環境の提供

①医療事故防止

②コスト適正化

教育研修の充実強化

①質の向上

②業務の効率化

危機管理能力の向上

病院経営の安定

信頼される病院

人材育成

医療安全管理

確認の徹底と習慣

学会等での発表推進

BSCフォーム年度 28年度

部署名栄養科

食事における患者満足度の向上と栄養管理の推進


・美味しさと安全を追及・患者満足度・嗜好調査（年４回）年４回年2回年4回・調査結果を基に献立の見直し顧客の　する食事の提供・適時適温・残食調査（毎日）毎日毎日毎日・お楽しみメニューの充実を図る視点・衛生管理と温度管理の

　徹底

・病院食に対する理解・低栄養の改善・栄養指導件数入院469 入院196 入院600 ・治療食患者へのアプローチを多方面から検討・実施

　を深める外来939 外来487 外来960・栄養不良患者に対する　栄養管理の推進・適正な食材の購入・品質・産地・価格にこだ・在庫管理毎日毎日毎日・業績評価指標の分析・活用

財務の・食事提供数に見合った　わった食材の購入・地産地消の働きかけ視点　食材の購入・使用

・栄養指導を必要とする・栄養指導件数入院469 入院196 入院600 ・栄養指導件数の増加　患者へのアプローチ外来939 外来487 外来960 ・栄養指導の働きかけ・特別食の割合増加・特別食の割合 22% 23% ・特別食病名のある患者を抽出し変更を提案

・適量で均一な盛付と・食材の衛生管理・在庫管理毎日毎日毎日・調理技術の伝達と指導の強化内部プ　美味しい味付け・適時適温・温度管理毎日毎日毎日　　・定例会で毎月治療食の勉強会を行うロセス・在庫管理の徹底・献立の見直し・嗜好調査年４回年2回年4回　　・マンツーマンの調理指導による技術向上の視点・調理技術の向上・患者アンケート ― 1回 1回

・治療食＝栄養指導を・病院食に対する理解・指導媒体の見直し・作成　定着させる　を深める・有給取得の数年平均5.6日年平均3.4日年平均6日・治療食患者の栄養指導の強化

・栄養指導の働きかけ・環境整備・5Sの実施・5Sについてチームごとに検討し実施・調理業務全体のレベル・調理機器の操作手順書・スチコンメニュー数 0 0 12 ・スチコンのメニューの増加

学習と　向上　の作成・研修会の開催数（科内） 3 2 3 ・科内での研修会の開催成長の・治療食への理解を深める　　　　　　　　　　　（院外） 2 2 ・院外研修会への参加と伝達視点・人材育成

・栄養指導の標準化・指導媒体の見直し月1回月1回月1回・栄養指導の症例検討会の実施・指導内容の検討

基本方針


個々の

スキルアップ

調理技術の

向上

効果的な栄養

指導の展開

適正な

食材の購入

栄養指導

件数の増加

美味しい食事

の提供

入院患者に

対する適切

な栄養管理

バランススコアカード部門名外来（２８年度）

・確認の徹底を習慣化し、安心・安全な外来看護を提供します。

主な成果 H27年度 H28年度 H28年度に実施するアクションプラン評価日（重要成功要因）実績目標

①患者満足度の向上 ①接遇の向上・投書件数 8件 0件②対応力の向上・接遇カンファレンス 11回/年

・患者満足度調査 71% 90%　　（良い～まあまあ良いの割合）

・外来待ち時間の平均 20分 18分

2件・トリアージ訓練回数 4回/年・救急車を断った件数 24件 12件

②外来から入院・退院 ②多職種との連携の 4回 4回

までの生活を見据えた支援強化①収益の確保 ②重点項目収益の向上・救急トリアージ加算 994件 1000件　　　　・外来化学療法Ａ 389件 400件

・母と子の育児外来 162件 170件・助産師外来 119件 120件・リンパ浮腫ケア 56件 60件・がん患者指導管理料①・② 51件・19件 55件・20件・栄養指導件数 228件 342件 H29年3月

②経費の削減 ①適正在庫管理・在庫管理ラウンド 4回/年

①安全風土の醸成 ①確認の習慣化・行動の習慣化訓練 100%・レポート提出数 168件 200件

内部プ・インシデント指数 1.35 1.3ロセス・朝のミーティング出席率 100%の視点　　　　　　　　　　（各部署毎）

②業務改善による機能強化 ①外来看護業務の見直し・KYTカンファレンス 2回 5回・チーム会・リーダー会 11回 12回・外来全体会・役付き会議 12回 12回

②応援体制の確立・病棟への応援時間数 35.270分/月 36.000分/月

③外来環境の保全・外来ラウンド実施率 100% 100%①働きやすい職場環境 ①ワークライフバランス・目標管理面接 2回/年 2回　　　　　　　　　　　　　づくり　　　　　　　　　　　　の充実・誕生日休暇取得 100%②専門職としての自己成長 ②実施能力の向上・院外研修1人回参加率 100%を目指す ②資質向上・接遇研修参加率 100%

・ラダー認定・ファーストレベル 1名・院外への看護研究発表会 3回

・多職種合同カンファレンスの回数

・医師と共同して外来患者に対する栄養指導件数を増やす。

・外来患者のための改善策を考える機会を大切にするために、「職員提案」の機会を利用してスタッフの意欲を高める。

基本方針



財務の視点

顧客の視点

・小集団活動を推進し、固定チームナーシングを円滑に行うためチーム会、リーダー会を実施す

・氏名を名乗ってもらう訓練や挨拶、身だしなみチェックをテーマを決め、朝のミーティングで実施する。・情報の周知・伝達のため、朝のミーティングには各科より1人以上出席する。

・迅速で正確な対応ができるよう訓練を行い、救急病院としての救急対応への信頼度を高める。

・患者家族の不安や疑問に耳を傾け、関係する他職種スタッフと連携して支援に努める。

・各科・各部署において専門性を発揮して増収に努める。

・新請求システムを理解し、在庫を抱えないような風土を作る。

・外来スタッフへの投書に対して、外来全体会で、接遇向上に向けた対策を実行する。・厚生連が行う患者満足度調査の結果を共有し、改善に取り組み、満足度の向上に努める。

・外来全体会で、各報告の他、接遇カンファレンス、問題点等を話し合い、役付き会議では、外来運営に関わる問題解決のための管理プロセスを行う。・臨時・パート等勤務体系における満足度を面談で確認し、異動の要望を面談で調整しWLBに対応する。

・患者のための職員提案件数

チーム活動

の強化業務改善

外来から入院

までのプロセス

の確立

救急患者

の受入

利益の確保

質の高い看護

患者満足度の

向上

経費の

削減

職場環境づくり

自己成長接遇の向

部門名院内感染対策委員会方針

主な成果Ｈ26 Ｈ27上Ｈ28（重要成功要因）実績値実績値目標値 H28 H29 H30

①患者満足度の向上入院3日目以降の MRSA検出率（平均値）‰0.56‰ 0.41‰ ・耐性菌発生状況フィードバック（週1回）

耐性菌検出状況 ESBL検出率（平均値）‰ 0.22‰ 0.12‰ ・感染症患者の対策確認ラウンド（ウィークデ-）

MDRP検出率（平均値）‰ 0‰ 0‰ ・標準予防策、感染経路別予防策の徹底

CDI検出率（平均値）‰ 0.3‰ 0.42‰ 　→ロールプレイ研修→ラウンドによる確認

・抗菌薬ラウンド→起因菌検索の推進

②質の高い診療とアウトブレイク指標(‰) MRSA（２SD）1.54‰ - - - ・医療器材の適切な洗浄・消毒・滅菌

　　　　ケアの提供平均値+２標準偏差 ESBL産生菌（２SD）　0.83‰ - - - 　→サプライラウンドによる保管状況の確認（月2回）MDRP（２SD）　0‰ - - - 　　　ラウンド結果報告（月1回委員会にて報告）CDI（２SD）　0.59‰ - - - ・全職員対象研修会（年2回）参加率100％にする

・吐物処理方法の教育、ノロセット準備励行

アウトブレイクの定義インフルエンザアウトブレイク件数 0件 0件 0件・ICTニュース発行による周知（月1回発行、適宜）入院患者+職員＝10名以上ノロウイルス（感染性胃腸炎）件数 0件 0件 0件・注意喚起ポスター掲示

①起因菌の特定起因菌の検索血液培養２セット提出率（％） 49.2% 84.1% 90.0% ・抗菌薬ラウンド（週1回）　→使用に関する指導・介入→科長会議でフィードバック（月1回）

・血液培養提出率をフィードバック（3ヶ月毎）

③物品整備環境の５S ５S環境ラウンド回数 4回/月 4回/月４～5回/月 ◎現場での一次洗浄、用手洗浄廃止の推進 ◎現場での一次洗浄、用手洗浄廃止

　医療材料の見直し・業務効率を上げるための５S活動推進

　消毒薬の見直し・５S環境ラウンド（週1回）4名以上で実施

◎ムダのない物品管理の推進 ◎ムダのない物品管理

③診療報酬の取得感染防止対策加算Ⅰ 相互ラウンド評価 6回 3回 4回 ◎医療材料の見直し（材料委員会へ提案） ◎医療材料の統一化

算定連携カンファランス主催 4回 4回 4回 ※すべての協力老人施設　勉強会を兼ねた訪問、指導 ※すべての協力老人施設　勉強会を兼ねた訪問、指導 ※すべての協力老人施設　勉強会を兼ねた訪問、指導

連携施設からの相談事例件数 8件 5件 10件・院外施設からの相談事例への対応

①サーベイランス実施針刺し切創サーベイランス針刺し切創件数 13件 4件 0件・安全な器材の取り扱い研修の企画・実施・検証

　フィードバック手術部位感染サーベイランス SSI感染率（％） 8.1 12.0% 13.1% ◎SSI、BSI、UTI、VAPサーベイランス ◎SSI、BSI、UTI、VAPサーベイランス

（大腸手術対象）　ランチョン形式で結果報告会実施（３ヶ月毎）　ランチョン形式で結果報告会実施（3ヶ月毎）

血流感染サーベイランス BSI感染率（％） 1.4% 　→医師、感染対策委員会、手術室、　→医師、感染対策委員会、手術室、

尿路感染サーベイランス UTI感染率（％） 2.0% 　　　関連病棟スタッフにフィードバック　　　関連病棟スタッフにフィードバック人工呼吸器関連感染サーベイランスVAP感染率（％） 3.3% ◎医療ケア、看護ケアの見直しと介入 ◎医療ケア、看護ケアの見直しと介入

・手洗いキャンペーン1ヶ月間実施

手指衛生サーベイランス患者１日あたりの手指消毒実施量 3.5ｍｌ 4.1ｍｌ 8ml ・手洗い川柳募集→優秀作品を表彰

・５つのタイミング直接観察法ラウンド（ウィークデ-）

・手指消毒使用状況データ分析（半期毎）

②チーム医療相談事例への対応相談事例件数 120件 35件 80件・相談事例への対応

ICTミーティング ICTミーティング回数 27回 18回 52回・ICTミーティング（５～６時間/月）

広域抗菌薬使用の監視届出用紙提出率 92.0% 93.3% 100.0% ・マニュアル改訂、マニュアルの電子化

・各部署での勉強会推進（1回/年以上）

③行政との連携保健所とのカンファランスカンファランス参加回数 12回 6回 12回・連携施設との情報交換、外部評価

地域ネットワーク構築保健所への相談相談件数 0件 1件 5回・能代保健所との情報交換、連携

◎森岳温泉病院感染対策チーム立ち上げ支援 ◎森岳温泉病院感染対策チーム立ち上げ（H29）

　H29加算算定を目標に

・年1回能代山本地域情報交換会開催、勉強会

①人員確保 ICTコアメンバーの増員 ICTコアメンバー数 4人 4人 5人 ※ICTコアメンバー4名→５名へ増員　水準を上げる ※ICTコアメンバー5名→6名へ増員　 ※ICTコアメンバー6名→7名へ増員　

　人材育成認定資格者の増員認定資格志願者数 0人 0人 1人 ※感染管理認定看護師志願者要請 ※感染管理認定看護師志願者受験準備 ※感染管理認定看護師2名体制へ

認定資格志願者数 0人 0人 1人 ※認定薬剤師取得準備 ※認定薬剤師取得者受験準備 ※認定薬剤師取得者受験準備

認定資格志願者数 0人 0人 1人 ※認定検査技師取得準備 ※認定検査技師取得者受験準備 ※認定検査技師取得者受験準備

②基本的知識の習得と全国学会の参加と発表全国学会参加人数 5人７人 7人・全国学会参加により研鑽を積む（年1～２回）

　感染防止技術の向上全国学会発表数 0回 0回 1回・日本環境感染学会　取り組み発表（年1回）

③医療ケアの質向上院内研修会の開催（強化）職員一人当り年2回参加 96.0% 100% 100% ・院内研修会参加率を上げる取り組み

　看護ケアの質向上 e‐ランニングの活用（研修会参加率％）　研修企画→実施→評価結果を検証→再検討　（PDCAマネジメントサイクルを回し管理レベル向上へ）

・e‐ランニング活用開始◎感染管理システムソフトH28予算計上、ヒアリング開始 ◎感染管理システムソフト導入

　→事務職員にサーベイランス委託（電子カルテ閲覧の権限委譲を要望する）　→事務職員にサーベイランス委託（電子カルテ閲覧の権限委譲を要望する）

※時間外勤務減少、休日出勤廃止　ワークライフバランス ※時間外勤務減少、休日出勤廃止　ワークライフバランス ※時間外勤務減少、休日出勤廃止　ワークライフバランス



　・H28年度計画　　　　◎2年計画　　　　※3年計画

平成28年度感染対策バランススコアカード

アクションプラン

顧客の視点

財務の視点

区分

戦略マップ戦略目標業績評価指標

①患者さん病院を訪れるすべての人々を感染から守る。②職員を感染から守る。

患者満足度の向上信頼される病院へ

感染対策の体制強化

アメニ

ティ

充実

早期

退院

適切な感染症治療

起因菌の特定

物品整備

ICTメンバー育成

全国学会参加と発表

人材育成

認定資格者増員

院内研修会開催（強化）

サーベイランス・耐性菌

・SSI、BSI、UTI、VAP

・手指衛生

・針刺し切創

医療法、新興感染

症、結核発生対応

相談事例対応

保健所連携

ラウンド・５S環境ラウンド

・抗菌薬ラウンド

多職種連携

診療報酬の取得

質の高い

診療とケア提供

職務満足度の向上ワークライフバランス


部署名緩和医療委員会主治医や病棟スタッフからの依頼に応じ、緩和ケアチームとして緩和ケアを提供する。院内の緩和ケアの推進を図る


　患者満足の向上患者家族の満足度の向上

患者、家族のニーズに応じた緩和ケアの提供

緩和ケア通信発行件数 6回 3回 6回１、患者家族に向けた緩和ケアの周知、啓もう活動・緩和ケア通信の発行・がんサロンへの協力

・市民公開講座、ワンポイントレッスン院内でのPCTへの依頼 PCTへの依頼件数 68件 34件 74件・県単位緩和ケア研修会修了者へのシールの提供、提示

主治医や病棟スタッフの方法の周知ＰＣＴへの依頼率 9.2%Ｈ278.8％ 9.5% 2、がん診療に携わる外来・入院支援センターにPCT

顧客の視点

入院患者への緩和ケアの提供

ＰＣＴ活動に対する満足度の向上

主治医や病棟のニーズに応じた緩和ケアの提供

外来緩和ケアの件数 6件 8件 12件

を紹介するリーフレットを置かせてもらう。３、師長会・サポートスタッフ会で、困っているケースがないか、またPCTへの依頼方法を定期的に確認

外来患者への緩和ケアの提供

依頼病棟スタッフの緩和ケアチームへの満足度

ーー４、緩和ケアチームに関する病棟スタッフの意識調査

緩和ケアが必要な人へ早期からの介入

入院患者に対し苦痛のスクリーニング開始

入院したがん患者に対する疼痛の評価

ーー５、苦痛のスクリーニングの用紙作成、運用方法の検討

外来患者数の増加医業収益の確保

がん性疼痛管理指導料年間がん性疼痛管理指導料件数　　加算率

526件 266件Ｈ27　95%

570 件100％

１、がん性疼痛管理の取り忘れが無いようにサポートスタッフから声かけし、確認してもらう

財務の視点

病床稼働率の増加がん患者指導管理料１がん患者指導管理料２

年間のがん患者指導管理料１・２の件数

116件44件

67件23件

144件62件

２、がん患者指導管理料Ⅱ　認定看護師だけでなく、ＳＴＡＳ-Ｊを看護師が行い、医師が説明を行う場合加算が取れることを周知する　新たに認定看護師が誕生予定であり、１・２の件数増加を目指す

　

医業収益の確保がんリハビリ加算の増加がんリハビリ新規依頼件数 9４件 1件 10件３、がんリハ適応となる患者には、がんリハビリを行う。　

　１、PCT回診時、病棟看護師とともにミニカンファレンス

内部プロチーム医療の推進チーム医療の推進主治医からのニーズに応じた緩和ケアの提供

ＰＣＴ回診への病棟スタッフ参加率

68% 80%２、必要に応じ、PCT回診の内容を栄養科、訪問看護や居宅退院調整や地域連携室に報告。

セスの視点

PCTとリハビリ部門、主治医・退院調整・地域連携

室

コミュニケーションをよくして、多職種との連携

ＰＣＴカンファレンス開催回数 31回 17回 37回３、週1回のＰＣＴカンファレンスに多職種参加のため事前メールを配信・情報共有のためカンファレンスシート作成

との情報共有

院内緩和ケア勉強会の 6回 2回 4回１、年4回の緩和ケア勉強会（ラダ―N、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ必修）

　　　人材育成緩和ケアの知識を持つ教育システムの構築開催件数と参加人数平均72人 48人 60人２、緩和ケア研修会の開催準備　未研修の医師への研修参加促進


緩和ケアの知識を持つスタッフ育成

スタッフの育成サポートスタッフのやりがい感の実感

３、サポートスタッフ教育・「ELNEC-J],または「緩和ケア研修会」への参加を促し個人のスキルアップを図る。

苦痛スクリーニングの開始

緩和ケア研修会の医師参加率

58%27年度63％

70%・サポートスタッフ対象にＳＴＡＳ-Ｊ再度学習会

職員満足度の向上入院したがん患者に対する疼痛の評価

4、毎月サポートスタッフ会議でケアサポート入力と苦痛のスクリーニングの実施状況について確認。

基本方針



部署名居宅介護支援事業所

1.要介護者等の心身の特性を踏まえ、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう指定居宅支援を行う。2.関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスと綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。


①生活環境の整備 ①－１在宅療養への円滑 ①－1退院退所加算件数 24回 13回 25回 ①－１入院入所先と面談を実施し、得た情報を顧客の　　　　な移行　　　　もとにサービス計画を作成する。視点 ①－2安心できる相談支援 ①－2全相談件数 ― ― 312件 ①－2困った場合や心配がある場合は、適宜相談

　　　　に応じる。②利用者満足度の向上 ②－１満足度の向上 ②－１苦情・クレーム件数 0件 0件 ②－１苦情などに対し、迅速な対応と対策を行う。

②－2満足度調査の評価 ― ― 9.6点 ②－2 毎年１回満足度調査を行い、利用者の意見②－3ケースカンファレンス 51回 26回 52回　　　　や要望をと取り入れ、支援に反映させる。　　　　開催数 ②－3 週１回の開催でお互いのケースを情報

　　　共有し、サービスの統一化を図る。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

①利用者の確保 ①－１新規利用者の増加 ①－１新規利用者件数 57件 23件 50件 ①－１依頼があった場合は、迅速に対応し契約に財務の ①－2ケアプラン作成件数 ①－2ケアプラン作成件数 953件 535件 990件　　　　繋げる。視点　　　　の確保 ①－2 毎月の終了件数を、新規や保留の件数で

①－3中重度者の利用者増 ①－3中重度者の利用者 54% 58% 55% 　　　　　カバーできるようにする。②安全な運営　　　　の割合 ①－3毎月、新規中重度者の受け入れ2件確保。

②－1特定事業所集中 ②－1特定事業所集中 0件 0件 0件 ①－1正当な理由なく、特定事業所の割合が　　　　減算の適用なし　　　減算の適用件数　　　　80％を超えることなく、各サービスを利

　　　　　用する。②－2返戻件数の減少 ②－2返戻件数 7件 1件 1件 ②－2確実な請求業務で返戻を最小限とする。

①サービスの質向上 ①－1相談支援の充実 ①－1新規相談者の契約率 42% 41% 46% ①－1相談支援の充実で契約に繋げる。内部プ ①－2個別ケア方針の ①－2地域ケア会議への ― ― 3件 ②－2包括から依頼があった場合や、課題解ロセス　　　　検討　　　事例提出件数　　　　決が困難な事例があった場合は、事例の視点 ②連携業務の充実 ①－3居宅支援の理解 ①－3居宅支援パンフレット ― ― 1回　　　　を提出。

②－1新規相談者の受け　　　　作成 ①－3パンフレット作成の検討をする。　　　　入れ ②－1新規相談件数 99件 58件 100件 ②－1院内外から相談を受け、関係部署へ繋げる。

②－2医療と介護の連携 ②－2入院時情報連携加算 50件 26件 50件 ②－2入院時、在宅での情報を医療者へ伝える。②－3院内連携会議への　　　件数 ②－3他職種との情報交換や、協議で連携をス　　　参加継続 ②－3院内連携会議出席率 100% 100% 100% 　　　　ムーズにする。②－4在宅支援情報交換会 ②－4在宅支援情報交換会 100% 100% 100% ②－4他事業所と顔の見える関係作りに努める。　　　への参加　　　出席率

①知識・技術の向上 ①－1年間教育計画に基 ①－1　教育計画出席 25人 9人 28人 ①－1研修会出席の意識付け。学習内容を他の学習と　　　づく研修会への出席　　　　延人数　　　　スタッフへ伝達。成長の ①－2包括主催の研修会 ①－2包括主催の研修会 89% 100% 100% ①－2行政からの情報提供など、ケアマネジメ視点　　　への参加　　　　出席率　　　　ントへ生かす。

②人材育成への協力体制 ②－1実習受け入れに関 ②－1実習受け入れの ― ― 1回 ②－1実習受け入れに関するマニュアルを作成し、

　の整備　　　するスタッフの意識向　　　　ためのマニュアル　　　　意識向上を図る。　　　上と体制整備　　　　作成

基本方針


安心できる生活支援

経営の健全

専門性の向上

生活環境

の整備利用者満足

度の向上

利用者の

確保安全な運営

知識・技術

の向上人材育成

への協力

体制への

質の高い

ケアマネジメントの提供

サービスの

質の向上連携業務

の強化


部署名診療放射線科１．患者さんの人権を尊重し、常に思いやりと優しさを持って接する。２、資質の向上をはかり、診療側と患者さんに還元できる様、資質の向上に努める。３、被ばく低減と放射線の安全管理に努める。　４、コミュニケーションを図り、明るい職場づくりに努める。

主な成果Ｈ26 H27上期Ｈ28 Ｈ28年度に実施する（重要成功要因）実績値実績値目標値アクションプラン

患者接遇の向上苦情（投書）減少苦情（投書）件数 1 1 0 ・院内接遇研修会への積極的参加

顧客の・患者満足度調査結果の共有

視点

患者被ばくの低減疑義照会による再撮防止疑義照会件数 0 11 15 ・主治医に撮影オーダの確認、照会を行うことで指示間違い等を未然に防止

し患者被ばく低減につなげる

医業収益の増収放射線治療の100％請求新患者数年間100例以上 151 76 100例以上・各診療科の協力で新患を年間100例

財務の以上実施するため、他院、及び他科と

視点の連携を図る。

診断能の高い検査の提供造影検査率 CT：27% CT：25% CT：27% ・造影剤を使用して診断能の向上や造影加算の

MRI：20.6% MRI：21% MRI：21% 対象となり収益の増加につながる。

CT検査数の増加 CT検査件数 13053 6064 13500 ・院内はもとより他病医院からの検査

MRI検査数の増加 MRI検査件数 3299 1955 3800 依頼を積極的に受け入れる。

院内や地域の病医院他院からの検査依頼画像診断受託件数 CT：144 CT：66 CT：140 ・当院は地域中核病院として地域の病医院

から依頼の増加 MRI：78 MRI：39 MRI：70 から検査受託し、放射線読影医による診断

RI ： 100 RI ：３２ RI ： 70 レポートと撮影画像を提供する。

医療安全に対する意識インシデントレベル3以上インシデントレホート件数 38 16 <30 ・医療安全研修会への参加促進

内部プの向上・啓蒙は発生させない・科内でインシデトレポート検討会を開催

ロセスレポート検討会（KYT含） 0 3 4 してインシデントレポートの共有を図る。

の視点

医療職員に対する研修会開催数 2回 0 2回・放射線安全取扱講習会の開催

研修会の開催・MRI安全取扱講習会の開催

部署内のコミュニケーション部署の誕生日カード配布率誕生日カード配布率 0 100 100 部署のスタッフ（役付含）全員に誕生日カード

を図る 100% が配布される様取り組む。

専門性の向上による学会・研修会への学会・研修会の参加状況 21 15 23回・積極的学会、研修会への参加推奨学習と職員のスキルアップ積極的な参加・発表　科内の伝達講習会開催で知識の共有化

成長の学会・研修会の発表数 4 3 5回・積極的な学会、研修会への発表

視点科内勉強会の回数 12 7 13回・科内勉強会による研鑽と共有

各種認定資格の取得各種認定資格取得者数 14 19 22人・各種認定技師講習会への参加の推奨・検診マンモ認定・X線CT認定（延べ人数）個々のスキルアップを図り診療側への・治療専門技師・品質管理還元

士等、放射線管理士等

基本方針


地域信頼

度・接遇の

医療収益

の増収

医療安全

意識の向

技術・知識

の向上

BSC進捗管理シート年度 H28

部署名中央手術部地域中核病院として、より安全で高度な医療を提供する

主な成果Ｈ27 Ｈ28 4月 5月 6月・・・Ｈ28年度に実施する（重要成功要因）実績値目標値実績実績実績実績アクションプラン

患者満足度の患者満足度の向上接遇の向上身だしなみ評価 ― 100% 身だしなみチェック表で評価顧客の向上を図る手術・麻酔による術前訪問の実施訪問後電カル入力・カンファレンスにて

視点リスクを最小限にする（予定全麻手術のみ）術前訪問件数・割合 991件/97% 100% 病棟・麻酔医と情報共有を図る術中合併症を予防する ①皮膚排泄ケア報告書数 17件 10件ＷＯＣ認定看護師との連携

機能評価受審時の ②神経障害発生件数 3件 0件体圧力の可視化レベルを保つ ③抗菌剤の適正投与

１時間 ― 100%3時間 ― 100% 感染認定看護師との連携

術後訪問の実施術後訪問件数・割合 984件/92% 100% 術後訪問ファイルの活用（毎月集計）（全麻手術全例）術後訪問への声掛け

収益の確保医療材料の管理不良在庫の減少 ①材料の見直し ― 5件医師、資材課との連携財務の（購入継続等検討含む）②修繕件数 ― 10件視点医療器材の管理 ③破損件数 ②③④ 0件材料の見直し（価格比較）

④紛失件数で60個 0件医師、業者との連携

薬品の管理薬品の定数化破損件数 ― 0件薬局との連携期限切れ薬品数 ― 0件

991枚病棟との連携術前パンフレット作製メンバーの決定

質の高い看護の医療の標準化を図るマニュアルの見直し修正件数/割合 38件/38% 100% ピッキングリスト修正は鴻池へ依頼内部プ提供 109種類手順の修正をチーム、個人目標に設定

ロセス医療安全に努める医療事故防止インシデント報告数 38件 60件報告しやすい工夫（感謝を伝える）の視点 A事例報告数の増加 ― 5件/月レベル０から１の報告数を増やす

インシデント係数 ― 1.20以下医療安全との連携

安心・安全な看護の固定チームナーシングの部署カンファレンス回数毎月1回 100% カンファレンスの当番制推進体制強化と見直しリーダー会開催回数毎月1回 100% リーダー会の日時の決定

チーム会開催回数毎月1回 100% チーム会の責任者の設置自己成長につながる各種研修を受講し専門分野の学習研修会出席回数　院内 2人院内・院外を区別し集計する

学習と職場環境づくり知識を高める　　　　　　　　　院外 2人研修参加への呼びかけ成長の（参加人数/研修会数）

視点個々のスキルアップ周手術期認定取得 ― 2名受験資格の獲得（試験日　）情報の共有化 ― 100% 伝達講習の時間の確保

働き続けられる職場労務環境の整備誕生日休暇取得 86% 100% 2日/人（お互いさま意識の呼びかけ）環境作り

時間外の格差をなくす

個人別時間外比較 ― 時間外計算、残り番業務の配慮深夜迄勤務延長対策翌日半日有休取得 100% 100% 日勤帯に及ぶ場合は一日休養

基本方針


院外研修参加者の伝達研修

執刀一時間前、手術開始3時間後の抗菌剤投与

ペーパーレスへの取り組み

術前パンフレット冊子の導入

術前パンフレットの作成数

確認の徹

人材育


部署名地域医療連携室１.地域の皆様に信頼され愛される病院づくりを推進します２.医療の質を向上させ、特色ある病院の構築に取り組みます３.心の豊かさとゆとりある医療の実践を目指します

Ｈ28年度に実施する

アクションプラン紹介件数 2,074 2,005 2050　※紹介率 13.9% 19% 20%

２）返書管理システム逆紹介件数 2,449 3,018 3050３）院外への情報発信と　※逆紹介率 18.5% 29% 30%　　計画的な広報活動当日紹介患者数 311件 573件 600件４）デマンドとニーズの把握１週間以内返書率 99.9% 99.9% 100.0%５）パスの連携強化と親睦会開催件数 2回 2回 2回　　　継続診療の支援連携室だより発行回数 3回 3回 3回

顧客の連携先訪問件数 39件 48件 50件視点 5大がんパス親睦会開催 1回 ― 1回

5大がんパス協力病院訪問 21件 ― 20件がんパス診察案内文書郵送 100% 100% 100%パスの院内手順見直し ― ― 1回投書件数 ― ― 0件

紹介患者のうち、入院になった数 1190件 713 800診療情報提供加算総数 2449件 3018件 3800件

財務の２）新入院患者の増加 ※上記のうちデータ添付加算ありの数 ※712件 ※800件視点３）連携データ集積

③病院経営に役立つデータを管理する１）院内への情報発信院内研修会の開催２）連携データの有効活用 5回 3回

内部プ３）多職種連携ロセス診療科長会議での報告 12回 1２回 12回の視点

院内連携カンファレンス ― 48回 48回

紹介受診手順見直し回数 ― ― 1回インシデント指数 ― ― 1.3

１）専門知識の習得院外研修の参加者数 1人１人 3人 ①メンバーが研修を受け専門的知識を習得する学習と２）接遇スキルアップ成長の３）ＷＬＢの実現視点接遇研修参加率 100% 100% 100%

誕生日休暇の取得３人２人 3人

⑥訪問によって協力病院の満足度を確認し、良好な連携を保つ⑦パス患者への案内文書の郵送や継続診療の状態を確認する

①予約から診察までの院内部署の連携をスムーズに行い、紹介元や患者の待ち時間を最小限にすることによって信頼と安心につなげる②地域の人口構成、利用者の要求や医療ニーズを理解し、病院機能に合った連携を模索する

④親睦会や医療機関への訪問を通して情報共有し、デマンドとニーズの把握を行う⑤連携室だよりの発行や訪問を通して自院の機能のＰＲ活動を行い、自院の機能に合った患者の掘り起こしにつなげる

③返書の期限を2週間から1週間に変更。遅延している科に声掛けをして、よりスピーディに返書を行なうことで信頼度を高める

②他病院との電話対応、紹介患者来院時の対応などスムーズに行なう

⑤誤字や誤送信、誤伝達、患者誤認がないよう確認行動（復唱・一文字確認）をとる

①診療報酬改定に関連する研修会を通して知識を習得する。②会議等で情報発信を行い、新入院や加算の増加につなげる

１）診療報酬改定に伴う　　変化に対応していく

③退院支援・訪問看護・居宅との連携カンファレンスを通して情報共有・問題解決を図る④紹介患者の予約から受診までの間に問題があった事例を把握し業務改善につなげる

①院内スタッフへ向けて、自院の機能と地域の医療連携について発信する②診療科長会議でデータ報告することで、逆紹介や新入院増加につなげる

350件

４）インシデント発見レベ　　ルによる危険回避

秋田県実務者会議主催の研修会への参加

2人 3人

基本方針

区分戦略マップ戦略目標主な成果

(重要成功要因）

自治体の地域包括ケア政策や自院の地域医療構想の理解

３人

Ｈ26実績値

Ｈ28目標値

（対象：研修医・新採用者・医療職）

業績評価指標

医療連携を円滑に行い地域の医療機関と住民からの信頼を得る

322件 315ＣＴ・ＭＲＩ・シンチの施設共同利用件数

１）病病連携・病診連携　　の充実

少子高齢化や政策に対応した連携の推進

Ｈ27実績値

総合的な連携の体制強化に向けた整備

地域医療連携に

関わる

地域の医療機関や

患者から信頼され

愛される病院

収益性の

向上

内部連携の

向上

確認行動の習慣化

バランススコアカード部門名訪問看護ステーション(H28年度)基本方針 ①利用者の意思を尊重した在宅環境を整備する　　　②地域の資源であることを認識し、地域包括ケアシステムの一役を担う。

区分戦略マップ戦略目標主な成果業績評価指標Ｈ27 Ｈ28 Ｈ28年度に実施する（重要成功要因）実績値目標値アクションプラン

①療養環境の評価 ①利用者満足度の向上 ①不満足回答率の低下 △ 10%↓ ①年1回満足度調査を実施し、利用者の要望を取り入

顧客の ①苦情の減少　 ①苦情件数 1件 0件　れた在宅での療養環境の整備を支援する。視点在宅療養環境の充実 ①好意的なご意見の増加①お褒めの言葉件数 3件 5件 ①お褒めのお言葉を頂く事でより一層満足度の高い

②療養環境への適応支援 ②在宅療養生活の不安 ②退院日、外泊時の訪問 5件 10件　ケアの提供につなげる。　　軽減　訪問実数 ②各部署と協働し、円滑な在宅移行と不安の軽減を

利用者満足度 ②介護度中重度者の支援 ②介護度中重度者の利用割合 63% 65% 　支援する。②不活発病発生の予防②要支援者の利用者数 11名 15名 ②中重度介護者支援、予防支援により状態の維持を可能とする

③在宅終末期の支援 ③終末期訪問の充実 ③在宅看取り件数 4件 6件 ③在宅看とりの要望に応じられる体制を整備する。

①利用者数の増加 ①訪問件数の維持・増加 ①利用者増加率 110% 110% ①訪問看護・訪問リハビリ両面での利用者増加を目指す。

財務の ①月間訪問件数 378件 370件・広報活動（デジタルサイネージの更新、入院の御案内

視点安定したステーション経営ファイルの活用による周知拡大、カンファレンス）の実施

②リハビリ訪問希望への ②リハビリ訪問件数の増加 ②リハビリ訪問件数 72.8件 80件 ②リハビリテーション科との連携・情報共有　対応　　 ②リハビリカンファレンス開催 6回 6回以上・リハ⇔看護の対応、通所への転換等で依頼へ対応する。

②BI指数の上昇割合 44% 40％↑ ・ﾘﾊﾋﾞﾘ効果、到達度を評価し継続について判定する(BI)

選ばれるステーション ③看護体制強化加算の ③加算算定率クリア ③特別管理加算割合 58% 40%↑ ③医療依存度の高い療養者支援の充実　維持 ③看護体制強化加算の ③緊急時訪問看護加算 88% 90％↑ ③緊急時看護体制のｱﾋﾟｰﾙ。

　取得　割合 ③終末期における利用者の訪問要請に迅速に対応する。

③ターミナルケア加算件数 3件 6件 ③加算算定の継続①医療・看護の連携の充実 ①退院後の支援実績の増加 ①退院カンファレンス参加率ー 80% ①多職種による在宅移行へのアドバイス・ケースマネジメントの実践

内部プ ①退院後の訪問件数 27件（45.6％） 50％↑ ・訪問看護導入時のアセスメントシート作成(28年度上期）

ロセス安心安全な看護の提供・『看取時のフローチャート』を28年度内作成の視点 ②在宅リスクマネジメント ②災害時対応の理解と ②在宅生活における ②災害対応教育の実施

　意識向上　ステーション独自の災害ー 3件・ステーション独自の災害対応ニュアルの改訂と、②対処行動の強化　対策実施数　発生時フローチャートの作成。

効率的なチーム体制作り・アクションｶｰﾄﾞを作成し初動を具体的に意識化させる。

③訪問業務の効率化 ③新業務体制の確立 ③業務改善実施件数 3件 3件 ③業務効率の向上、医療安全、感染対策面から５S③月末時間外勤務比率 39% 20% 　活動を充実させる。

③新システム(タブレット導入）による訪問時間の有効活用。

マネジメント力の向上 ①知識・技術の向上 ①部署内の学習会の ①開催実績 4回 6回 ①職域関連及び戦略目標に沿った内容の学習会を開催

学習と　定例開催　しアセスメント能力の向上を図る。成長の ①研修会への参加 ①院外研修会参加回数 1回人 2回/人・年間スケジュール計画を可視化し意識化する。視点達成感、自己効力間の獲得 ①看護の振り返り ①ケースカンファレンス等開催回数 4回 5回 ①各研修への参加推進と自己研修スケジュールの達成。

①デスカンファレンス開催回数 0回 6回 ①看護上の課題の検討と共有、看護展開の振り返り①伝達講習による情報の共有 ①伝達講習実施回数 2回 3回　訪問行動の振り返りを行う。

②自己効力間の向上 ②職員満足度の向上 ②満足度調査 20% 10% ①スキルアップ・キャリアデザインへの支援（満足以外の回答率を低下）　職務に関する相談・承認・支援

職務満足度の向上 ③ＷＬＢの充実 ③必要に応じた休暇の取得 ③誕生日休暇の取得 40% 100% ②働き続けられる職場の風土作り。　　③連続休暇の取得(4日↑・2回↑) 有休平均0.52日 60% ③各休暇取得（家庭・学校行事等による勤務調整）

安定したステーション経営安定したステーション経営

年度 H28年度バランススコアカード部門名薬剤科

基本方針

主な成果 H27 Ｈ28年度に実施する（重要成功要因）実績上期下期アクションプラン

(外部）顔の見える薬剤師患者からの信頼を得る薬剤管理指導実施患者率のＵＰ薬剤管理指導件数/対象件数×100（メディカルコードより） 19% 25% 30%一人でも多くの患者への指導の実施薬剤管理指導時の麻薬管理指導率のＵＰ麻薬管理指導加算件数/対象件数（メディカルコードより） 74%

退院時薬剤情報管理指導実施患者率のＵＰ退院時薬剤情報管理指導件数/対象件数×100（メディカルコードより） 38.60%入院支援センター患者数の増入院支援センター対象患者数５１９件

顧客のがん患者指導管理料3（注射）の実施率ＵＰがん患者指導管理料3（注射）件数/外来化学療法加算×100（メディカルコードより） 7.90% 15.00% 25% ●薬剤師外来の設置（下期）視点お薬指導室対象患者数のＵＰお薬指導室対象患者数

　喘息治療管理料２の実施の有無ー ●喘息治療管理料２の導入　インスリン等導入指導件数 124件　吸入指導件数 352件　オピオイド導入指導件数９件 ●指導室のPR（特にオピオイド導入）

（内部）他の医療スタッフからの信頼を得る病棟業務等による適正な医薬品情報と他職種の負担軽減病棟薬剤業務

病院全体の医薬品に関するインシデント・アクシデントの減少病院全体の医薬品に関するインシデント・アクシデント件数(B・C） 401件 ●インシデント等の情報共有疑義照会の増疑義照会の件数 240件 ●処方監査等の強化疑義照会の受諾率のUP 疑義照会の受諾率のUP（６月より）ー退院時カンファレンス参加退院時カンファレンス参加数 6

収入のＵＰ診療報酬収入のＵＰ薬剤管理指導料＋退院時薬剤情報管理指導料　　　　　　　　　　　　　財務の +麻薬指導加算料+病棟薬剤業務実施加算料 ¥29,873,650

視点＋無菌製剤処理料＋がん患者指導管理料3

コストの削減後発品使用量ベース比率のＵＰ後発医薬品の数量/（後発医薬品のある先発医薬品の数量+後発医薬品の数量） 77.80% ●後発品比率の85％以上に医薬品比率の減少医薬品比率 15.90% ●医薬品比率を15％以下に院内処方の減院外処方せん比率 94%後発品切り替えによる医薬品費の削減先発品薬価－後発品薬価 ¥54,290,458

採用医薬品数削減採用医薬品数 1720 ●採用時の一増一減収入増＋コスト削減　処方薬剤数を減少させる薬剤総合評価調整加算の実施薬剤総合評価調整加算の実施の有無ー ●薬剤総合評価調整加算の実施業務改善による人件費の効率的運用持参薬鑑別の効率化（電子カルテ更新への対応）持参薬鑑別件数 4065

再調剤の減（外来での一包化）再調剤依頼件数 2106

・人材の確保薬剤師数１４～11 13（1） 14（1） ●秋田厚生連での薬剤師確保内部プ積極的な長期実務実習の受け入れ長期実務実習の増実務実習生数 1 　　対策への協力ロセス魅力ある長期実務実習実習生とスタッフへのアンケートアンケート実施の有無無の視点薬学生との談話および情報提供実務実習生を囲む会の実施実施回数 2 ●実務実習生へのアンケート実施

認定実務実習指導薬剤師の育成認定実務実習指導薬剤師の増認定実務実習指導薬剤師数４人２人３人 ●実務実習指導薬剤師の増にホームページの改修実施の有無作成済みよる実習指導者の負担軽減ゆとりのある職場の構築（より良い職場環境）連続休暇の段階的実施連続休暇（休日含む4日以上）実施人数未達 ●連続休暇4日の取得　（休日含む）

誕生日休暇の100％実施連休による取得率未達 ●誕生日休暇の完全消化親睦会の開催親睦会の回数 3時間外の分析と効率的な業務平日時間外時間数 1858.6時間 ●業務時間配分の変更

・サービスの「質」の向上　病棟薬剤業務の質向上マニュアルの検証作成済み　薬剤管理指導業務の質向上マニュアルの検証作成済み・医療安全への積極的関わり（副作用）監査システム（錠剤）の導入導入の有無ー

副作用分析ソフトの導入導入の有無ー副作用発生の収集副作用発生件数（薬剤科が把握）１９件ＰＭＤＡへの副作用報告報告件数薬剤科内調剤ミス減少薬剤科内調剤ミス件数 131件 ●病棟業務の質向上によるプレアボイド報告プレアボイド報告件数 35 　副作用の収集と一元管理薬剤師の医療安全対策室への派遣（下期）薬剤師の医療安全対策室への派遣（下期）一部実施ー有無 ●がん患者指導管理料3の薬剤科内医薬品安全に関する検討会開催回数 3回　業務拡大

がん療法への積極的関わり薬剤師外来の稼働薬剤師外来使用患者数ーー 30件キャンサーボードの開催キャンサーボードの開催数 11レジメンの厳格な管理登録レジメン検証ー

チーム医療への積極的関わりＰＢＰＭへの試行から導入評価後のマニュアル策定試行 ●ＰＢＰＭの評価(4B)各種チーム医療への積極的関わり抗菌薬使用届出書の提出率増 92%

・医薬品情報室の強化情報誌発行の充実情報誌発行回数 ●担当者の他業務分担による医薬品情報伝達会議開催回数ー　負担軽減による強化

人材育成学習と人材の「質」の向上・・薬剤師として新人教育（専門）人材育成システムの構築無 ●人材育成システムの確立成長の専門学会への入会専門学会への入会数 7 （秋田厚生連全体含む）視点認定・専門薬剤師の育成　　認定・専門薬剤師数 2

学会・研修会への積極的参加ー ●学会等の発表回数増学会・研修会等での発表　　学会・研修会等での発表回数の増６回　秋田県農村医学会症例検討会の実施　　症例検討会の実施数 0回　全国厚生連薬剤長会議

組織力の強化（より良い職場環境）　秋田県臨床研究　ポジティブアプローチの実践　日本医療薬学会等　Know-whyの発想運動の実践処方監査の徹底ー ●学会参加者の報告会の開催　５S運動の定着と「しつけ」の強化ＫＹＴによる訓練（危険予知）しつけの習慣化危険予知トレーニング研修ーー３回　業務に対する向上心のUP 学会・研修会の参加報告会開催回数 2回

他病院視察病院視察回数 0回業務分掌の構築 1業務2名以上の配置

ＢＳＣ、ＱＩに関わるデータ抽出の労力軽減メディカルコードの使用法の熟知メディカルコードからのデータ抽出件数ー ●業務データ集約の分散

300件

70%

６００件

１．ファーマシューティカルケア（薬剤師行動の中心に患者の利益を据える行動哲学）の理念を理解し実践するよう努める。２．医療者の一員として積極的にチーム医療に貢献するよう努める。３．責任をもって薬物治療を提供するため人材の確保、教育並びに研鑽を促進し職員の育成に努める。４．「良い職場環境からしか良い医療は生まれない」・・・良い職場環境の構築に努める。

区分戦略マップ戦略目標業績評価指標Ｈ28目標値

350件１２０件

90%●スタッフの意識改革（患者中心）

45%

1650

　

３０件

20

¥17,000,000 ¥18,000,000

有　無

400件

85%14.90%95%

55,000,000

100%

有無40001700

3有無

3

検証後改修

9有り

60

100%5

1600時間

検証後改定検証後改定

有無有無50件

100件

有無100%

4件

6ー

６回3回

ー

１０回2回

12回

12有無

２４回

＋

信頼

質（個）↑

組織力↑

質↑

人材

収入↑

コスト↓

収支↑


部門名臨床検査科

主な成果Ｈ25 Ｈ26 Ｈ27 Ｈ28 Ｈ２８年度に実施する（重要成功要因）実績値実績値実績値目標値アクションプラン

・投書（クレーム）件数 6 0 0 ・検査科内に開示する顧客の・接遇向上・投書に対しての改善策の検討をして行く視点・投書（感謝）件数 0 0 １以上

25分以内 20分以内・受付から採血室の状況を把握して、支援体制を整える

30分 30分以内 30分以内・検体の搬送と分析機器の充実を図る

財務の・検査業務、項目の拡大数 1 2 0 2以上視点・収益の確保 0 4 0 4以上

・地域連携への参画・検査業務の受け入れ数 0 0 3 １以上・超音波検査説明のパンフレットを作成する・検査業務改善・業務の改善数 6 3 25 3以上・業務改善して効率化を図る

・コスト削減・協同購入の試薬数 4 0 8 3以上

・日臨技 98.5% ・日臨技 97.8% ・日臨技 97.8% 98%以上内部プ・精度管理・県臨技 95.0% ・県臨技 98.0% ・県臨技 98%以上ロセス・医師会 97.5% ・医師会 97.6% ・医師会 96.8% 98%以上

・QI・血液培養２セット提出率・病理組織診断数

19.9%2262

49.2%2558

84.7%2724

90%以上2700件

・起因菌の検出率向上に繋げる・治療方針や術式選択の為に診断数増加を

・輸血用血液製剤廃棄率 0.59% 0.43% 0.48% 1%未満・輸血の適切な管理と適正輸血を目指すの視点

・5S活動の取り組み・院内ラウンド指摘での改善数 3 3 8 3以上・各部門での指摘事項の改善を積極的に行う・注意・改善・再発防止・A事例インシデントレポート

数7 7以上

・医療事故防止・マニュアルの改訂数 0 1 18 5以上・検査科各部門のマニュアルを最新版にする

学習と・研修と発表・検査科内勉強会の回数 6 7 10 7以上成長の・研修会や学会等の参加人数 29 82 87 80以上視点・研修会や学会等の発表数 5 1 8 5以上

0 0 3 1以上

・挨拶、言葉遣い、身だしなみ等接遇の向上により、もらわないクレーム、いただく感謝の

基本方針 ①精度の高い検査結果を、正確かつ迅速に提供する。　②接遇改善に気を配り、患者満足度の向上に努める。　③各部署との連携強化を図り、チーム医療に積極的に参画する。


・待ち時間と報告時間短縮

・患者様の待ち時間短縮

・検査結果報告の迅速化

・混雑時の受付から到着確認までの時間短縮（8時～10時）

・検体到着から結果報告までの時間短縮

30分

・日臨技、県臨技、医師会の外部精度管理による評価・提供する検査の質の向上を目指し患者様に還元する

・評価点(%)・評価に対しての結果分析と改善策を検討し各部門から報告書を提出させる

・検査科内での開示と会議で再発防止策を考える

・検査項目の拡大と外注検査の院内実施・外注検査から院内検査移

行数

・厚生連での試薬協同購入によるコスト削減

・診療支援の立場から、コストを考えながら検査項目拡大に努力し検討する

・他病院との協調性を図り、試薬購入に努める

・各種研修会や学会への参加と　発表

・認定輸血検査技師、超音波検査士、細胞検査士、糖尿病療養指導士など認定資格の取得

・検査科内や各種研修会及び学会参加に対する啓発活動に努め検査科内での勉強会の場を通して発表数の増加に繋げる

・資格取得に向けて、指導して研修させる

医療事故防止　と感染対策

・認定を取得した数・認定技師の育成

認定検査技師

の育成

研修と発表

接遇向上

検査に係る

時間短縮

精度管理・ＱＩ

医療事故・感染対策

コスト削減

収益力向上


部署名臨床工学科１、医療機器の安全確保と、安全使用の啓蒙を継続し、良質な医療を提供するための体制を確保する。２、各診療部門における診療の技術支援を通して，チーム医療の一員としてより安全で最良の医療、技術の提供を実践する。


①清潔で安全な医療・ME機器チェッカーを・ME機器チェッカを用いた 82% 85% ・ME機器チェッカの実用的な運用方法の立案と

顧客の機器の提供用いた質の高い定期点定期点検達成率計画通りの運用視点検の実施

②状況に適した、技術・医療現場での医療機・機器貸出し件数に対する 4943件 2439件 5000件・ラウンド点検時の強化とレポート報告事例に対する

情報の提供動作状況のチェックインシデント・アクシデント 39件 9件 25件当該部署での勉強会開催・各々の病体にに最適なの発生率 0.48％ 0.37％ 0.5％・MEスタッフのスキルアップの為の勉強会開催

医療機器の選択と正確・勉強会開催数 39回 29回 60回（担当を決め定期的に開催）且つ安全な技術の提供・各部署での研修会開催

①経費削減・故障発生時可能な限り・院内修理件数 75件 34件 100件・輸液ポンプバッテリー定期交換を行う財務の院内修理にて対応する・院外修理研数 17件 11件 15件・修理一歴の把握と更新時期の検討視点

②収益確保・医療機器安全管理 256件 141件 300件・医療機器安全管理料確認票を用い電カルへ入力

　加算１、透析水質確保・算定件数 13333件 7354件 15000件　加算２の確実な算定・生菌・エンドトキシン測定 100% 100% 100% ・透析液清浄化ガイドラインに基づいた水質管理

結果が基準値内の比率（ETRF後測定値）

①業務改善と業務拡大・マニュアルの見直し・見直し件数 10件 15件・担当を決め随時見直しを行う内部プ・手術室業務の確立・立ち会い件数 136件 300件・看護師とMEの業務の棲み分けロセス・5Sの実践・５Sを用いた業務の効率化を図るの視点

②医療機器管理の充実・計画に則った保守点検・日常点検件数 12390件 8099件 17000件・自分や家族に使用する機器と思ってメンテナンス

の実施・3ヶ月点検達成率 90% を行う・ラウンド点検の充実・動作中点検件数 939件 514件 1000件・人工呼吸器ラウンド点検は午前、午後の２回とする

①臨床工学科スタッフ・学会セミナーへの参加、・学会セミナーへの参加 14回40名 24回116名 40回・年間計画の策定学習と個々のスキルアップ演題発表人数演題発表3回演題発表0回演題発表3回・積極的な院内研修への参加成長の視点 ②安全意識の向上・インシデントレポート提出・MEスタッフからのレポー 24件 9件 30件・基本に忠実な作業と確認の徹底

ト提出数・危険予知

③働きやすい職場環境・誕生月休暇取得・取得率 100% 100% 100% ・本人の希望優先・男女共同参画・育児についての労働協約の申し出が有った場合は

・職場以外での意見交換・回数、参加率 10回74.3% 12回75％履行するの場を設ける・参加しやすいよう相互で声かけし、強制はしない

基本方針


清潔で安全

な機器の提

供

適確な技術

情報の提供

経費節減

確実な加算

の算定

業務確立

と標準化

人材育成

働きやすい

職場環境

保守管理の

質の向上

BSC進捗管理シート keikaku 年度 H28年度

部署名褥瘡対策委員会院内の褥瘡予防対策・褥瘡の治癒に取り組むために、他職種で構成されたチームを組み、組織横断的な活動を行う。

主な成果Ｈ27 H28上期Ｈ28 Ｈ28年度に実施する（重要成功要因）実績値実績値目標値アクションプラン

・ワンポイントレッスン顧客の ①褥瘡新規発生を ①褥瘡新規発生を・新規褥瘡発生者数 93件 20件 50件・毎週水曜日褥瘡回診

視点　作らない。　作らない・褥瘡推定発生率 1.65% 1.00% 1.10% ・退院カンファレンス参加②入院時持ち込み褥瘡・褥瘡有病率 4.6% 3.0% 3.0% ・地域関連施設との情報交換会・学習

②質の高い診療と　を悪化させない・手術部　皮膚・排泄ケア依頼 17件 5件 10件　会の開催。　　ケアの提供。 ③地域関連施設での　件数・術中体位、褥瘡予防対策に関する

　ケアの継続の継続・スキンテア、医療機器関連 20件 40件　学習会の実施。④地域の皆さまへ　圧迫創傷発生件数・スキンテア、医療機器関連圧迫創傷　ワンポイントレッスン　件数のフィードバック

・新規褥瘡発生者数 93件２0件 50件財務の ①病院経営の参画 ①予防的ケアの提供・褥瘡推定発生率 1.65% 1.00% 1.10% ・オムツの適正な使用についての学習視点　会の開催（全看護職員へ実施）

②褥瘡ハイリスクケア・褥瘡ハイリスクケア加算件数 709件 380件 750件・ハイリスク項目別に各病棟へ予防対策

　　加算算定　の周知徹底を行う。

③適正な医療材料・・個人処方の徹底化（薬剤科との連携）

　　薬剤の使用　資材課との連携を図る

④適正なマットレスの・高機能マットレス稼働率 65.60% 80.00% 80% ・高機能マットレス稼働率の提出

　　使用

内部プ ①チーム医療の提供 ①褥瘡回診の充実・褥瘡回診患者数(延べ人数） 206人 100人 200人・褥瘡回診介入患者の症例報告ロセスの視点 ②報告体制の強化 ②褥瘡深達度ｄ１レベル・褥瘡発生・持ち込み報告 211件 75件 150件・褥瘡推定発生率・褥瘡有病率の

③報告しやすい体制　からの報告　皮膚・排泄ケア依頼件数 192件 75件 150件　クオリティインディケーター指標　作り・褥瘡推定発生率 1.65% 1.10% 1.10% ・新規発生件数・褥瘡推定発生率・④連携業務の強化・褥瘡有病率 4.6% 3.0% 3.0% 　褥瘡有病率のフィードバック

①知識・技術向上 ①委員会スタッフの育成・研修会参加率 17.90% 50.00% 50% ・委員会内での学習会。学習と ②人材育成 ②院内研修会開催　（病棟別・職員1人当たりの・年3回院内研修会開催。成長の（興味を持って参加　　　　　　参加率の割り出し）・日本褥瘡学会・東北地方会参加。視点　　出来る研修会開催）・医療機器関連圧迫創傷・スキンテアに

③研修会参加率向上　関する学習会とマニュアル作成。・各部署の特性に合わせた学習会開催・WOCN介入症例報告・希望する研修会の募集

基本方針


個々の

スキルアッ

ケアの質の向

予防的ケア

新規発生の低下

持ち込み褥瘡治癒

褥瘡回診

相談対応

診療報酬対応

医療用品の無駄をなく

人材育成

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