特殊情況下的復甦特殊情況下的復甦Special ResuscitSpecial Resuscit

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特殊情況特殊情況• 懷孕• 閃電擊中與觸電• 溺水• 低體溫

個案個案• 一位 38 歲女士 , 懷孕第一胎 32 週 , 在家

裡看電視時突然有尖銳的下腹痛 , 送到急診室已無反應 , 無脈搏 , 心電圖出現窄 QRS 的頻脈 . 如何急救？

個案進展個案進展• 病患於急診進行急救 2 分鐘• 召集

– 婦產科醫師與護理人員及急剖腹產設備– 小兒科醫師與護理人員及新生兒急救設備

• 再過 2 分鐘緊急剖腹完成• 診斷：胎盤剝裂• 急診護士摸到母親脈搏• 胎兒移到小兒科進一步急救

急救的重要概念急救的重要概念• 母親能成功救活是保存胎兒的最佳希望• 若母親持續性心跳停止 , 早期緊急剖腹生

產可能提供兩者最佳的存活機會• 實行緊急剖腹生產前 , 要先確定胎兒有存

活的條件 , 且母親與胎兒都有適當的人員與設備提供術後的照護

緊急剖腹產緊急剖腹產 (C-section)(C-section)• 胎兒 >24-25 週：母親心跳停止 >4-5 分鐘 ,

緊急剖腹產可能救回兩者的生命• 胎兒 20-23 週：緊急剖腹產只能提高母親

的救回機會，胎兒不會存活• 胎兒 <20 週：不該考慮剖腹產

孕婦急救的變通孕婦急救的變通• 初級 ABCD

– AB D ：無改變– C ：從左則躺向後斜 15-30 度

• 二度 ABCD– A ：儘早插管、 RSI 、環狀軟骨壓迫、氣管

內管 (<0.5-1.0mm)– B ：勿用食道球確定氣管內管位置– C ：勿用股靜脈或下肢靜脈建立血管導線– D ：鑑別診斷與決定 (decision) 是否要剖腹

產

R S I : 7 PR S I : 7 PPreoxygenate

Premedicate

Paralysis after sedation

Placement performance

Primary confirmation

Secondary confirmation

100%O2, Sellick

LOAD

Sedative + muscle relaxant

Physical exam

ETCO2, EDD, or both

20 seconds

Prevent dislodgment Secure tube

鎮靜劑的選擇

血壓正常 顱內壓上升癲癇重積

氣喘呼吸道痙攣

低血壓休克

Midazolam Etomidate ThiopentalCitosol Ketamine

確定氣管內管位置的證據確定氣管內管位置的證據初級確定 (primary confirmation), 1992

1. 插管時直視氣管內管進入聲門

2. 實施五點聽診3. 感覺胸部有無隨通氣起伏，

是否僅單側有起伏4. 通氣給氧後，血氧濃度是

否上升5. 查看氣管內管是否有水蒸

氣

次級確定 (secondary confirmation), 2000

1. 自漲性食道偵測器 Esophageal detector devise (EDD)

2. 測量潮氣容積末二氧化碳 End tidal CO2 (ETCO2)

3. 支氣管鏡檢查4. 胸部 X光片

1 6

4 5

32

測量潮氣容積末二氧化碳測量潮氣容積末二氧化碳 End tidal COEnd tidal CO22 (ETCO (ETCO22))

Tracheal

Esophageal

自漲性食道偵測器Esophageal detector devise(EDD)

綜論綜論孕婦的急救特殊之處孕婦的急救特殊之處• 姿勢不同• 兩位病患• 鑑別診斷• 剖腹產的決定

特殊情況特殊情況• 懷孕• 閃電擊中與觸電• 溺水• 低體溫

典型事件典型事件 (( 高爾夫球場高爾夫球場 ))

• 你在當地球場打高爾夫球，因短暫的雷雨到避雨• 你聽到高爾夫球場上一洞距離外一陣巨大雷響• 你知道有三個朋友那裡打球，你擔心有人會受傷，跑過去查看

• 你看到了一個駭人的場面– 受傷者一：無意識，不會動– 受傷者二：抱著頭坐著呻吟– 受傷者三：恍惚、混亂的走動

反向檢傷分類反向檢傷分類 (Reverse Triage)(Reverse Triage)

• 若有多位傷患，無心跳患者為最優先• 不是無心跳之患者復原機率很高• 傷者一：須立即評估－＞ primary ABCD

– 無反應的患者呈現無脈搏、無呼吸• 傷者二：可在傷者一之後評估

– 快速改善狀況，與人有視線接觸，想要打電話回家，覺得手臂斷掉了

• 傷者三：恍惚的走動可能造成自身的危險。仔細的觀察，派第一順位候補人員進行評估– 呈現恍惚狀態的人無法理解你說的話，聽不到，也

不知道發生什麼事

關於閃電的事實關於閃電的事實 (lightning facts)(lightning facts)

• 主要死亡原因為心跳停止源於 VF, 或更常發生自於 asystole

• 心臟之自發性特性 (Cardiac automaticity) 可能恢復有組織性的心肌活動

• 良好的給氧 (oxygenation) 及心肺復甦 (CPR) 為患者復甦的主要關鍵

觸電觸電• 優先動作：現場安全！懷疑觸電！將電源關掉或

移開• 交流電會造成肌肉的僵直性痙攣，使受害者無法放開電源，導致長時間的觸電

• 有較大的機率電擊在心跳週期的脆弱期 (R-on-T phenomenon) 而造成 VF

• 儘早、持續並積極的治療缺氧 • 排除頸椎受傷• 傷患可能需要重大外科手術治療• 注意高血鉀與橫絞肌溶解的問題

特殊情況特殊情況• 懷孕• 閃電擊中與觸電• 溺水• 低體溫

溺水溺水• 缺氧是溺水造成的主要傷害，缺氧的時間可決定

病患的預後• 不建議常規性施行清除呼吸道異物的動作• 排除相關狀況：創傷、酒醉、低體溫• 不必常規性固定溺水病患的頸椎• 現場急救：基本救命術• 單人施救者，先 CPR 兩分鐘才打電話求救

– 缺氧可引起呼吸及心臟停止，緩脈或 VT/VT– 前三項要施行的是呼吸道、呼吸及循環的處置

特殊情況特殊情況• 懷孕• 閃電擊中與觸電• 溺水• 低體溫

低體溫定義低體溫定義• 定義：中心體溫 (core body temperature) ＜

35℃• 解釋：暴露在寒冷的原因為何• 分類

– 輕度： 34-36℃– 中度： 30-34℃– 重度：＜ 30℃

低體溫治療低體溫治療• 防止進一步溫度流失• 開始進行升溫的方式

– 被動體外回溫 (passive external warming)– 主動體外回溫 (avtive external warming)– 主動體內回溫 (active internal rewarming)

• 30-34℃ ：– 被動性再度保溫 ( 將身體完全擦乾；蓋上溫暖毛毯 )– 只針對軀體部分做主動性外部再度保溫

• ＜ 30℃ ：– 主動性內部再度保溫

After-dropAfter-drop 現象現象

• 一開始的主動體外部回溫會導致末梢血管擴張而導致 血壓下降

• 末梢血管擴張後的冰冷血液會將高度的乳酸 (lactic acid)帶到主要血管中

• 冰冷酸性的血液會造成中心體溫下降• 溫度下降及血酸會引起嚴重的心律不整

治療治療 VF/VT ArrestVF/VT Arrest

• 中心體溫是決定治療的關鍵：– 若體溫＜ 30℃ ：不給藥，只去顫電擊一次，加溫，觀察中心體溫上升 .....

– 若體溫＞ 30℃ ：可按照一般 ACLS 流程，給藥間隔要延長