ภาวะช็อค (Shock - med.mahidol.ac.th · cardiogenic shock...
Transcript of ภาวะช็อค (Shock - med.mahidol.ac.th · cardiogenic shock...
1
ภาวะชอค (Shock)
นพ.พงศเทพ ธระวทย
หนวยโรคระบบทางเดนหายใจและเวชบ าบดวกฤต
ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร รพ.รามาธบด
บทน า
ภาวะชอคเปนภาวะทพบบอยในเวชบ าบดวกฤตและมอตราการเสยชวตสงโดยเฉพาะในผ ปวยทไดรบการวนจฉย
และการรกษาลาชา ผ ปวยชอคสวนใหญ ในแผนกอายรกรรมมกมปญหาโรคประจ าตวเชน เบาหวาน โรคหวใจ ซงอาจท า
ใหการดแลรกษาผ ปวยเหลานมความซบซอนมากขน และมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนไดงายขน จงมความจ าเปนอยางยง
ทแพทยควรจะตองมความรเกยวกบเรองนอยางลกซง อนจะน าไปสการรกษาทถกตอง ไดผลการรกษาทด ลดอตราการ
เสยชวต และเกดภาวะแทรกซอนนอยลงตอไป
บทความนจะขอกลาวถงขอมล และแงมมทางคลนกทแพทยสามารถน าไปประยกตใชในเวชปฏบตได โดยจะ
เนนเรอง hypovolemic และ septic shock เปนสวนใหญ สวนรายละเอยดอนทเกยวกบหวขอนควรไปศกษาเพมเตมอก
ทภายหลง
ภาวะชอคคออะไร
กอนอนเราควรท าความเขาใจกอนวาอะไรคอความหมายของค าวา ชอค โดยทวไปนนเราถกสอนกนตอๆมาวา
ชอคคอภาวะทม poor tissue perfusion แตบอยครงทพบวานกศกษาแพทยหลายคนไมทราบวา poor tissue
perfusion มลกษณะอยางไร
เราสามารถมองภาวะ poor tissue perfusion เปนได 2 ลกษณะกลาวคอ 1) คอภาวะทเกดจาก low
perfusion pressure และ/หรอ 2) ภาวะทเกดจาก low cellular oxygen ในแบบแรกเราตองทราบกอนวาปจจยท
ควบคมการไหลเวยนโลหตประกอบดวย ปจจยหลกๆ 5 ประการไดแก Intravascular volume, Cardiac
performance, Vascular resistance (arteriolar tone), Capillaries และ Mainstream patency ( pulmonary
vascular flow) ซงเปนปจจยทคอยควบคมใหม perfusion pressure ไปสเซลลอยางเพยงพอ1 นอกจากระบบการ
ไหลเวยนโลหตแลว จ าเปนตองค านงถงปจจยเกยวกบ tissue oxygenation รวมดวยในการรกษาภาวะ shock2
โดย
tissue oxygenation นนขนอยกบปจจยหลายประการ ไดแก การแลกเปลยนแกสในระดบ alveoli ปรมาณ
hemoglobin ในรางกาย การใชออกซเจนในระดบเซลล (Oxygen consumption ) และปรมาณออกซเจนสดทายกอน
การแลกเปลยนแกสทปอด (Mixed venous oxygen ) ซงสามารถเขยนเปน diagram ดงแสดงในรปท 1
2
รปท 1 แสดง oxygen transport diagram, CaO2 หมายถง oxygen content, DO2 หมายถง oxygen delivery, VO2
หมายถง oxygen consumpsion, CvO2 หมายถง mixed venous oxygen content
จาก diagram รปท 1 พบวา Oxygen delivery เปนปจจยส าคญในการ transport oxygen ไปยงเซลล ซงประกอบไป
ดวย cardiac output (CO) และ Oxygen content (CaO2) ส าหรบ Oxygen content นนยงมปจจยทเกยวของอน
อกคอ hemoglobin, oxygen saturation และ partial pressure of arterial oxygen (PaO2) ดงนนสามารถกลาว
โดยสรปไดวา ปจจยทมผลตอการ transport oxygen ไปยงเซลลนนประกอบดวย CO, Hb, CaO2 และ PaO2 ซงอาจ
กลาวไดวามผลตอ cellular perfusion ไดเชนกน
เมอเซลลใช oxygen ไปแลวจะมปรมาณ oxygen จ านวนหนงทเหลอหลงจากการใชงานของเซลลทงรางกาย
และรอทจะรบ oxygen ใหมจากการแลกเปลยนแกสทปอดซงเราเรยกคา oxygen นวา Mixed venous oxygen
content (CvO2) โดยคานจะสงหรอต าขนกบ DO2 และ VO2 แตในกรณท VO2 คงท คา CvO2 จะเปลยนแปลงไป
ตาม DO2 ดงนนเราอาจใชคา CvO2 ซงวดไดงายกวา DO2 เปนตวแทนในการบอกวา tissue oxygenation นาจะ
เพยงพอหรอไม นอกจากนในผ ปวยชอคบางรายทม Acute lung injuries รวมดวยนนจะมการบกพรองของการ
แลกเปลยนแกสทระดบ alveoli ดงนนคา CvO2 ทต าซงอาจเกดจากการลดลงของ DO2 อาจสงผลท าใหเกดวงจร
hypoxemia อยางตอเนองจากการทปอดไมสามารถเตม oxygen ใหกบระบบไหลเวยนโลหตไดอยางมประสทธภาพ อน
จะสงผลใหเกดภาวะ tissue hypoxia มากขนๆได3
3
กลาวโดยสรปกคอ การทจะท าให tissue perfusion ดขนจะตองค านงถงองคประกอบทางดาน
hemodynamic และองคประกอบทเกยวกบ oxygenation ดวยไปพรอมๆกน
โดยทวไปกอนทผ ปวยจะทรดลงจนเกดภาวะชอคนน รางกายจะมการปรบตวเพอพยงใหม perfusion เพยงพอ
ตอการใชงานของเซลล กลไกตางๆเหลานจะผานระบบประสาทอตโนมตซมพาเธตคไดแก มการเตนของหวใจในอตราท
เรวขน เพอเปนการเพม cardiac output มการบบตวของหวใจแรงขนดงพบใน septic shock เพอเพม stroke
volume และสงผลให cardiac output เพมขนดวย
นอกเหนอจากการพยายามเพม cardiac output โดยวธดงกลาวขางตนแลว รางกายยงพยายามทจะรกษา
ระดบ systemic blood pressure โดยการเพม systemic vascular resistance โดยการเกด vasoconstriction ใน
อวยวะทมความส าคญเปนรองเชน ผวหนง และ อวยวะในชองทอง ซงสงผลมการไหลเวยนเลอดไปสอวยวะทส าคญ
ไดแก สมอง หวใจ และ ไตใหไดรบ perfusion อยางพอเพยง4
นอกจากกลไกทส าคญดงกลาวขางตนแลวยงพบวาในภาวะทรางกายอยในภาวะ low intravascular volume
จะมการกระตนการหลงของ hormone เชน Antidiuretic hormone (ADH) ออกมามากขนท าใหไตพยายามเกบรกษา
น าในรางกายไวซงสงผลใหการขบปสสาวะลดนอยลง และภาวะ hypovolemia จะกระตน thirst center ในสมองให
รสกกระหายน ามากขนดวย5
กระบวนการ compensate ดงกลาวเปนกระบวนการทเกดขนเพอรอเวลาในการรกษา หากปลอยใหภาวะชอค
ด าเนนไปจนรางกายไมสามารถ compensate ไดอกตอไปกจะเรมเกด organ failure ตามมาเชน ไตวาย ระบบการ
หายใจลมเหลว หรอในผ ปวย septic shock อาจมการเปลยนแปลงของระบบโลหตจนท าใหเกด microthrombi ในเสน
เลอดขนาดเลกจากภาวะ Disseminated intravascular coagulation (DIC)6
สงผลให perfusion ของเซลลดลงไป
อกและหากภาวะชอคไมไดรบการแกไขจะน าไปสการเกดภาวะ multiple organ failure (MOF) ซงหากเกดภาวะนแลว
เปนการยากทจะแกไขภาวะชอคใหกลบเปนปกตไดและผ ปวยมกจะเสยชวต
การจ าแนกชอคและอาการทางคลนก
เราอาจจ าแนกภาวะชอคงายๆไดดงน
1. Hypovolemic shock
2. Cardiogenic shock
3. Septic shock
4. Other types of shock
4
อาการทางคลนกของผ ปวยชอคโดยทวไปนนขนกบระดบความรนแรงของโรค ผ ปวยทเรมมอาการชอคอาจมา
ดวยอาการของ low cardiac output เชน อาการหนามดคลายจะเปนลม อาจมอาการกระหายน ารวมดวยถามภาวะ
รางกายขนาดน า หรออาจจะมอาการของการเปลยนแปลงของระดบความรสกตว หากภาวะชอคเปนในระดบทรนแรงขน
ผ ปวยอาจมอาการซม หมดสต ปสสาวะออกนอยลง หรอไมออกเลย
ผ ปวยอาจมอาการทเปนสาเหตของการชอคเชนผ ปวย hypovolemic shock อาจมประวตการเสยเลอดทงจาก
โรคทางอายรกรรมเชน อาเจยนเปนเลอดสด หรอโรคทางศลยกรรมเชนอบตเหต เปนตน ประวตการอจจาระรวงอยาง
รนแรงเปนสาเหตของ hypovolemic shock ไดเชนเดยวกน
ใน septic shock ผ ปวยอาจมาดวยอาการของการตดเชอ ซงอาจเปนการตดเชอเฉพาะทหรอเปนการตดเชอ
แบบ systemic กได สวนในรายทเปนโรคหวใจขาดเลอดซงเปนสาเหตส าคญของการเกด cardiogenic shock นนกจะ
มาดวย angina pain และมประวตโรคประจ าตวทเปนปจจยเสยงของการเกด coronary artery disease
อาการแสดงในผ ปวยชอคจะพบมการเปลยนแปลงของ vital sign เชน blood pressure นอยกวา 90/60
mmHg หรอต ากวา baseline เดมมากกวา 40 mmHg รวมกบมการเพมขนของ heart rate อาจจะพบวามไขถาเปน
septic shock และผ ปวยอาจมอตราการหายใจทเรวขนได
ผ ปวยอาจมอาการซมลง ถงหมดสตไดถาชอครนแรง และอาจตรวจพบความผดปกตทเปนสาเหตของภาวะชอ
คเชน ตรวจพบ sign ของ hypovolemia sign ของ localize infection หรอ cardiac diseases เปนตน
การวนจฉยแยกโรค
การวนจฉยแยกโรคในภาวะชอคนนเนนการวนจฉยแยกโรควาเปนภาวะชอคแบบใด โดยพยายามวเคราะหจาก
ขอมลทางคลนก ในคนทมประวตสญเสยน าในรางกายหรอเสยเลอดอยางรนแรงชดเจนอาจไมจ าเปนตองวนจฉยแยกโรค
แตในผ ปวยบางรายทไมไดประวตทชดเจนคงตองพยายามแยกใหไดวาเปน hypovolemic หรอ septic หรอ
cardiogenic shock โดยอาศยขอมลทางคลนกรวมกบ basic investigation เชน EKG, CBC, UA หรอ CXR เปนตน
ในบางกรณอาจตองคดถงภาวะชอคทเกดจากการขาด hormone บางอยางเชน ภาวะ adrenal crisis หรอ
hypothyroidism 7 หรอภาวะชอคจากการแพเชน anaphylactic shock เปนตน
ในผ ปวยบางรายปจจยทท าใหเกดการ shock อาจจะมมากกวา 1 ปจจย โดยเฉพาะในผ ปวยทมโรคประจ าตว
อยเดมเชน โรคหวใจ เบาหวานซงอาจมาดวย septic shock แตอาจมปจจยทาง cardiogenic หรอ hypovolemic รวม
ดวย ดงนนการประเมนผ ปวยอยางละเอยดเปนสงส าคญมากเนองจากหากภาวะรวมดงกลาวไมไดรบการแกไขจะท าให
การรกษา shock อาจไมประสบความส าเรจ
5
การรกษาชอค
การรกษาภาวะชอคนนสงส าคญทสดคอตองเรมรกษาใหเรวทสดเทาทจะเปนไปได เนองจากพบวาการลาชาทง
การวนจฉยและรกษาจะท าใหอตราการเสยชวตสงขนอยางมาก หลกการในการรกษาผ ปวยชอคโดยทวไปอาศยหลกการ
ทวไปในการ resuscitate ผ ปวยกลาวคอใชหลก A (airway), B (breathing), C (Circulation) และ D (Drug)
การประเมนการหายใจเปนเรองส าคญเนองจากในภาวะชอค มการลดลงของ O2 transport ไปยงเซลลจาก
low perfusion อยแลว ฉะนนไมควรใหผ ปวยอยในภาวะขาดออกซเจนซ าเตม ดวยเหตนการรกษาดวยออกซเจนรวมถง
การชวยหายใจเปนสงทตองค านงถงในผ ปวยทกราย โดยเฉพาะผ ปวยทซม ม hypoxemia มาก หรอมภาวะ ventilator
failure ควรไดรบการใสเครองชวยหายใจ
ตองท าการหาสาเหตของชอค และรกษาสาเหตดวยทกราย โดยเฉพาะการรกษาการตดเชอใน septic
shock ซงตองใหยาปฏชวนะแตเนนๆ และคลอบคลมเชอทอาจเปนเหตในการกอโรค รวมกบการรกษาประคบประคอง
อนๆ
การใหสารน าในผปวยชอค
การใหสารน าควรใหในผ ปวยทกราย ยกเวนผ ปวยทม lt. ventricular failure รวมดวยหรอเปน cardiogenic
shock จาก lt.ventricular failure โดยในผ ปวยทมแตภาวะ hypovolemic shock จากการขาดน าแตเพยงอยางเดยว
ควรใหสารน าปรมาณสงในชวงแรกของการรกษาโดยอาจใหไดเรวถง 3 ลตรใน 1/2 ชวโมง 8 สวนใน septic shock
พบวาการใหสารน าในชวงแรกเปนสงจ าเปนเชนเดยวกนเพราะผ ปวยสวนใหญจะมภาวะ hypovolemia รวมดวย แต
อตราการให fluid นนไมเทากนในแตละคน จงตองใหโดยการ challenge fluid โดยอาจพจารณาให crystalloid ดวย
อตราประมาณ 500 cc. ใน ½ ชม. และตองเฝาระวงภาวะ leakage ใน septic shock ทจะเกดขนในปอดไดงายรวมดวย
การเลอกสารน าในภาวะชอคนนไมมขอก าหนดวาควรใช colloid หรอ crystalloid เพราะพบวาไมมความ
แตกตางกน9 แตอยางไรกตามส าหรบในประเทศไทยยงแนะน าวาควรใชเปน crystalloid เพราะหางายและราคาถก แต
ในบางกรณอาจเลอกใช colloid ได เชนในผ ปวย cirrhosis อาจตองให Human albumin และ/หรอ Fresh frozen
plasma เนองจากผ ปวยเหลานอาจมภาวะ hypoalbuminemia และอาจม coagulopathy รวมดวย
การเฝาตดตามผปวยระหวางการใหสารน า
โดยทวไปผ ปวยชอคทไมเคยมโรคประจ าตวมากอน และคาดวาหวใจแขงแรงดการใหสารน าดวยความเรว
ดงกลาวขางตนใน hypovolemic shock ไมคอยมปญหา แตอยางไรกตามมความจ าเปนทแพทยควรตองทราบวาใน
ขณะนนผ ปวยไดรบสารน าอยางเพยงพอแลวหรอยงโดยเฉพาะผ ปวย septic shock ทไมไดมประวตขาดน าอยางชดเจน
หรอสงสยวาจะมโรคประจ าตวเชน โรคหวใจ หรอพบวาอาจมภาวะไตบกพรองรวมดวย และตองใชการ challenge fluid
6
ในการใหสารน า ในกรณดงกลาวนการใชลกษณะทางคลนกบางอยางเชนการตรวจ jugular venous pressure การฟง
เสยงปอดเชน fine crepitation ทอาจบงวาม fluid leakage รวมกบการวด O2 saturation โดย Pulse oxymetry
การตรวจการท างานของหวใจเพอหา signs of heart failure รวมกบการดการตอบสนองจากการได fluid คอ tissue
perfusion ดขนโดยดไดจาก มระดบความรสกตวมากขน ชพจรเตนชาลง ปสสาวะออกมาขน และความดนโลหตคงท ก
พอจะบอกไดวาผ ปวยนาจะไดสารน าเพยงพอและอาจจะพจารณาลดการใหลงได ขอผดพลาดทพบบอยในการใหสารน าก
คอเรามกจะใหความส าคญกบปรมาณสารน าทผ ปวยไดรบมากกวาความสนใจทจะดขอมลทส าคญขางตน ดงนนหาก
พบวาผ ปวยไดรบสารน าปรมาณมากแลว อยาเพงดวนสรปวาไดสารน าเพยงพอควรน าปจจยเรอง perfusion และ
leakage มาพจารณาประกอบกนดวย
การประเมน Central venous pressure ในภาวะชอค
ในบางกรณลกษณะทางคลนกกประเมนไดยาก ฉะนนเราอาจตองใชเครองมอบางอยางมาชวยในการประเมนรวมกน
เชน การวด Central venous pressure หรอ Pulmonary capillary wedge pressure เปนตน แตกอนอนตองเขาใจ
กอนวาการวด pressure ตางๆเหลานท าเพอ ประมาณการ ตามวตถประสงค 3 ประการหลกๆคอ
1. ตองการทราบวาผ ปวยไดรบ adequate volume แลวหรอยง
2. ตองการทราบวาผ ปวยนาจะไดรบ volume มากเกนไปหรอไม
3. ตองการทราบวาผ ปวยนาจะตอบสนองตอการไดรบ fluid ตอจากนหรอไม
เพราะฉะนนในการทจะประมาณการเพอบรรลวตถประสงค 2 ขอแรก เราจ าเปนตองทราบวา pressure ทคาเทาใดบงวา
ผ ปวยนาจะได volume เตมทแลวและถา pressure สงขนไปกวาคาดงกลาวอาจท าใหเกด volume overload ไดและ
ไมไดประโยชน ค าถามกคอวาคานนคอเทาใด
ในผ ปวยทไมมโรคหวใจคาของ central venous pressure ทนาจะบงวาม adequate volume (adequate
preload) ประมาณ 10 mmHg หรอประมาณ 13.6 cmH2O แตทคาเดยวกนนในผ ปวยทม impaired LV
dysfunction อาจหมายถง pressure ทมากเกนไปกได นอกจากนแพทยตองทราบดวยวาคา CVP จะไมเปนตวแทนทด
ในการบอกถง pulmonary capillary hydrostatic pressure ซงเปนตวตดสนวาจะม fluid leakage หรอไมเพราะจะ
สงขนไดมากในบางโรคเชน rt. Ventricular infarction หรอ Pulmonary arterial hypertension เปนตน ฉะนนการ
ดการเปลยนแปลงของ CVP วาสงขนเรว หรอชานาจะมประโยชนกวาการใชคาเพยงคาเดยวในการตดสนและนาจะท าให
บรรลวตถประสงคไดทง 3 ขอ โดยพบวาการทระดบของ CVP ขนชาระหวางการให fluid นาจะบงชวา intravascular
volume ยงไมพอ แตถาระดบของ CVP ขนอยางรวดเรวกนาจะบงชวาการให fluid ตอไปอาจเกดการ leakage เขาปอด
ได
ปญหาอนทพบบอยในการวด CVP คอความไมแมนย าในการวด โดยหลกการโดยทวไปในการวด CVP คอ
7
1. ตอง set zero point กอนโดยก าหนดท 5 cm. ต าจาก sterna angle ในแนวดง
2. วดคาความดนตอนหายใจออกจนสด
3. วดคาความดนท c wave ซงตอง identify จาก waveform เทานน
ดงนนจะพบวามโอกาสมากทจะวด CVP ผดพลาดโดยการวดขางเตยงทไมมจอภาพแสดง waveform
การประเมน Pulmonary capillary wedge pressure ในผปวยชอค
เนองจากการวด CVP มความผดพลาดไดบอยและในบางกรณ overestimate pulmonary capillary
hydrostatic pressure ดงนนจงใชคา Pulmonary capillary wedge pressure แทน แตอยางไรกตามการวด PCWP
นนตองใชอปกรณมากกวา รวมถงตองอาศยความช านาญของทงแพทยผใสสายวด และพยาบาลผชวยจงเปนทนยมนอย
กวาในหมแพทยทวไป
จรงๆแลวการวด PCWP นนกคอการวด Lt. atrial pressure นนเองดงนนโรคของหวใจดานขวาจงไมคอยสงผล
ตอการเปลยนแปลงของ PCWP แตกยงพบวามอทธพลหลายอยางทท าใหคา PCWP เปลยนแปลง และในบางกรณคา
PCWP เพยงคาเดยวอาจมาสามารถชวยใหบรรลวตถประสงคทง 3 ขอขางตนได แตโดยสวนใหญพบวาถาคา PCWP ต า
กวา 8 mmHg ผ ปวยนาจะขาด fluid และคา PCWP ทสงกวา 18 mmHg ไมควรตอบสนองตอการให fluid แตคา
PCWP ในระหวาง 2 คานนไมสามารถชวยบอกอะไรไดชดเจน
การประเมน fluid responsiveness โดยวธอน
ในปจจบนมวธการประเมนการตอบสนองตอการให fluid ดวยวธอนๆอกเชน การประเมนโดยดการเปลยนแปลง
(∆) ของ pressure ระหวางการหายใจเขา และออก ไดแก ∆RAP (∆rt. Atrial pressure), ∆PP (∆ Pulse pressure),
∆Down เปนตน ซงพบวามความแมนย ากวาการวดโดยวธเดม แตอาจตองใชอปกรณบางอยาง ยกตวอยางเชน การวด
∆PP ตองมการใส arterial line เพอด arterial waveform และตองวดในขณะทหายใจแบบ controlled mechanical
ventilation เทานน โดยคาทบงวานาจะยงม fluid responsiveness คอ คาท > 13% (โดยค านวณจาก [(PPmax –
PPmin)/{(PPmax +PPmin)/2}] x 100)10
การประเมน organ perfusion
นอกเหนอจากการประเมนเรองความพอดของปรมาตรสารน าทใหแลว เรายงตองประเมนเรอง tissue
perfusion ไปดวยเสมอเพราะบางคนอาจจะเขาใจผดวา ผ ปวยทไดสารน าพอเพยงหมายถงวาม tissue perfusion ทด
แลว ค ากลาวนอาจเปนความจรงในบางสถานการเชน ในภาวะชอคทเกดจากการขาดน า ( hypovolemic shock ) นน
การให fluid ทเพยงพอจะท าใหได tissue perfusion ทเพยงพอดวย แตในบางกรณเชนใน septic shock การให fluid
ทเพยงพออาจไมไดหมายถงการทม tissue perfusion ทดเสมอไป เนองจากพบวานอกเหนอจากอทธพลของการระบบ
ไหลเวยนโลหตโดยรวมแลว ( Global oxygen delivery) ยงมปจจยการควบคม perfusion เฉพาะตาม organ ตางๆ
8
ดวย ( Regional oxygen delivery)2 ดงนนการให fluid ซงเปนการเพม global oxygen delivery จงอาจไมไดเปน
ปจจยทท าใหเรามนใจวาแตละอวยวะผ ปวยจะไดรบ perfusion ทด แมวาเราจะใชยาเพมความดนรวมดวยกตาม ดงนน
จงมความจ าเปนทเราจะตองทราบวธการประเมน organ perfusion ดวย
Clinical assessment of organ perfusion
การใชอาการทางคลนกถอเปนวธทงายทสดในการใชเพอประเมน organ perfusion และสามารถน าไปใชไดทก
สถานท โดยเฉพาะทๆ ไมมอปกรณเพยงพอ อาการทางคลนคทบงชวาผ ปวยม organ perfusion ดขนนนตองใชหลาย
อยางรวมกน โดยตวหลกคอตองมการเพมขนของ MAP ≥ 65 mmHg ซงเปนเปาหมายแรกในการรกษาชอค รวมกบการ
ม heart rate ลดลง รวมกบ การดขนของระดบความรสกตว ปสสาวะเรมออกดขน ( > 0.5 cc/kg/hr ) และ nail bed
return ดขน ( < 2 sec ) หากพบวาปจจยตางๆดงกลาวดขนไปในการเดยวกนหมด แพทยกสามารถมนใจไดวาผ ปวย
นาจะอยในภาวะทม adequate tissue perfusion แลว สงส าคญอยางหนงในการประเมน MAP คอในผ ปวยทมโรค
ความดนโลหตสงอยเดม MAP ทต าสดทจะบงช inadequate perfusion อาจสงกวา 65 mmHg ดงนนจงมความ
จ าเปนทตองประเมนดานอนรวมกนเสมอ
อนง การใชลกษณะทางคลนกดงกลาว สวนใหญจะใชไดดในกรณทผ ปวยนนอยในชวง early phase ของชอค
และไมมโรคประจ าตว เนองจากยงไมม organ failure ทรนแรง และสามารถ compensate ไดด แตในผ ปวยบางกลม
เชน ผ ปวยสงอาย หรอมโรคประจ าตวเชน ความดนโลหตสงทเคยตองทานยาเชน beta blocker หรออยในระยะชอคทม
organ failure เชน renal failure การใชลกษณะทางคลนกดงกลาว จะไมแมนย าพอทจะประเมน organ perfusion
ควรตองหาหนทางอนมาชวย
การประเมนความเปนกรดของรางกาย
ในภาวะชอค เมอเนอเยอไมไดรบ oxygen ทเพยงพอจากภาวะ poor tissue perfusion แลวนนจะเกดการ
หายใจแบบไมใช oxygen ขนท าใหรางกายมภาวะ lactic acidosis เกดขน สงผลใหเลอดเปนกรด ดงนนเราอาจประเมน
ภาวะ poor tissue perfusion ไดจากการทวด pH ในเลอดซงสามารถท าไดจากการเจาะ arterial blood gas
นอกจากการเจาะ ABG แลวเราอาจวดปรมาณ blood lactate level ไดโดยพบวาถาปรมาณ lactate level ≥ 4
mmmol/L บงวานาจะม poor tissue perfusion อย11
Goal directed therapy in sepsis or septic shock
ในป 2001 Rivers และคณะ12 ไดท าการศกษาทเรยกวา Early-goal directed therapy ในผ ปวย severe
sepsis และ septic shock โดยการศกษานเนน early resuscitation ใหไดตามเปาหมายภายใน 6 ชม. โดยเปาหมาย
การรกษาชอค ทก าหนดในการศกษานไมไดใช mean arterial pressure แตเพยงอยางเดยว แตเพมการวด central
venous oxygen saturation ซงตอง ≥ 70% รวมดวย โดยอาศยการให fluid resuscitation, การใช vasopressor,
9
blood transfusion โดยรกษา Hct ไวท ≥ 30% และ การ infusion dobutamine (ดรปท 2 ประกอบ) เพอเพม
Oxygen delivery จากการเพม cardiac output ซงผลการศกษาพบวาสามารถลดอตราการเสยชวตได และถกน ามาใช
อยางแพรหลายในการรกษา sepsis หรอ septic shock ในปจจบน
O2 therapy +/- intubation
and mechanical
ventilation
+
Central line placement
Volume status Fluid challenge
MAP Vasoactive agents
ScvO2 Hemoglobin Blood tranfusion
Dobutamine
infusion
Goal achieved
All septic
shock
patients
CVP < 8
mmHg
< 65
≥ 65
< 70%
≥ 70%
< 10 g/dl
≥ 10 g/dl
NoLactate monitoring
Sepsis goals
· Give broad spectrum antibiotic within 4 hrs.
· Achieve hemodynamic goal within 6 hrs.
· Monitor for decreasing lactate
· Give Steroid if a presence of adrenal
insufficiency
CVP 8-12
mmHg
Yes
รปท 2 แสดงแนวทางการ resuscitate septic shock ตาม early-goal directed therapy โดยก าหนด goal ในการรกษาโดยอาศยคา central
venous saturation ท ≥ 70% (วดจากเลอดทดดออกมาจาก CVP line) ซงจะตองท าใหไดตามเปาหมายภายใน 6 ชม.
การใชยากระตนความดน
ใน Hypovolemic shock นนการใชยาเพมความดน ไมใชการรกษาหลก เนองจากภาวะชอคเกดจากการลดลง
ของ intravascular volume ดงนนการใหสารน าหรอเลอดใหเพยงพอจงเปนสงส าคญทสด จากพยาธสรระวทยาของ
10
hypovolemic shock พบวา การใชยากระตนความดนเชน Dopamine มผลท าให Stroke volume เพมขนเพยง
เลกนอยเทานน เมอเทยบกบการใหสารน า ดงแสดงในรปท 3 และนอกจากนการใหสารน าลาชาและไมเพยงพอจะท าให
cardiac function แยลงจาก cardiac stiffness สงผลใหการรกษายงยากมากขน
รปท 3 แสดงการเปลยนแปลงของ Stroke volume (SV) ในผ ปวย Hypovolemic shock ทไดรบยากระตนการบบตวของหวใจ จด A คอ
ระดบของ SV ในภาวะปกต จด B คอระดบของ SV ทลดลงเมอม Hypovolemic shock จด C คอระดบของ SV ทเพมขน (เพยงเลกนอย) หลง
ไดยากระตนการบบตวของหวใจ
ยาทใชส าหรบเพมความดนมหลายตวเชน Dopamine, Nor-epinephrine, epinephrine โดยทวไปแนะน า
วาควรใช Dopamine เปนยาแรกในการใชเพมความดน แตขอควรระวงในการใช Dopamine คอไมควรเรมใช
dopamine ขนาดต าและคอยๆเพมขนาดขนเรอยๆเนองจาก dopamine ขนาดต ามฤทธในการเพมความดนนอย และ
อาจจะท าใหตองใชเวลานานขนกวาจะไดระดบความดนทตองการ13 ฉะนนจงควรเรม dopamine ในขนาดปานกลาง
หรอคอนขางสงตงแตแรก ขอดของ dopamine นอกเหนอจากการเพมความดนคอ dopamine สามารถเพม
splanchnic และ renal blood flow ได14 ซงนาจะเปนผลดตอ septic shock ทมการลดลงของ regional oxygen
delivery
ในปจจบนมการใชยา nor-epinephrine ในการรกษา septic shock แพรหลายมากขนเนองจากเพมระดบ
ความดนไดเรว แตการศกษาเปรยบเทยบระหวาง dopamine กบ norepinephrine นนใหผลทาง hemodynamic ท
ไมแตกตางกน15 การใช nor-epinephrine ในการเพมความดนโลหตนนเปนททราบกนดอยแลววาเกดจากผลของ
vasoconstriction จากยาซงอาจมผลท าให splanchnic และ renal circulation ลดลง แตตอมาไดมการศกษาทพบวา
การใช nor-epinephrine ในการเพมความดนโดยเฉพาะอยางยงในผ ปวยทไมมปญหาเรอง low cardiac index นน
ไมไดมผลกระทบตอ splanchnic และ renal blood flow16,17,18,19,20,21 ฉะนนจากขอมลการศกษาในปจจบนการใช
ยาเพมความดนนน นอกจาก Dopamine แลว เรายงสามารถใช nor-epinephrine ซงมขอดคอไมท าให heart rate
เพมขน เปนอกทางเลอกหนงในการเพมความดนในผ ปวย septic shock ได แตไมควรใชในกรณทผ ปวยมภาวะ low
cardiac index รวมดวย เนองจากฤทธ vasoconstriction จาก norepinephrine จะท าใหม afterload เพมขนอาจ
11
สงผลใหม cardiac output ไมเพยงพอไดในภาวะทม low cardiac index อยเดม หรอหากจ าเปนตองใชในกรณ
ดงกลาวอาจใช nor-epinephrine รวมกบ dobutamine ได 22,23
การใชยาเพมการบบตวของหวใจ
ไดกลาวไปกอนหนานแลววามการใชยาเพมการบบตวหวใจในการรกษา sepsis หรอ septic shock ตาม
แนวทางของ Goal directed therapy และนอกจากนอาจใชยาน ๆ ไดในกรณของ cardiogenic shock จาก
myocardial failure ไดเชนกน
Bicarbonate therapy
ภาวะ metabolic acidosis มผลกระทบตอหลายระบบดงตารางท 2 24
ทส าคญภาวะนท าใหม impairment
ของ cardiac function 25
ดงตารางท 1 ซงอาจท าใหมผลเสยตอภาวะ sepsis ไดมากขน และนอกจากนยงพบวาภาวะ
metabolic acidosis อาจท าใหมการดอตอยา vasoactive drug 26
เชน Dopamine, norepinephrine ไดเชนกน
TABLE 1. MAJOR ADVERSE CONSEQUENCES OF METABOLIC ACIDOSIS
Cardiovascular
Impairment of cardiac contractility
Arteriolar dilatation, venoconstriction, and cen- tralization of blood volume
Increased pulmonary vascular resistance
Reductions in cardiac output, arterial blood pressure, and hepatic and renal blood flow
Sensitization to reentrant arrhythmias and reduc- tion in threshold of ventricular fibrillation
Attenuation of cardiovascular responsiveness to catecholamines Respiratory
Hyperventilation
Decreased strength of respiratory muscles and pro- motion of muscle fatigue
Dyspnea Metabolic
Increased metabolic demands
Insulin resistance
Inhibition of anaerobic glycolysis
Reduction in ATP synthesis
Hyperkalemia
Increased protein degradation Cerebral
Inhibition of metabolism and cell-volume regulation
Obtundation and coma
12
มการศกษาการใช Sodium bicarbonate ในการรกษาภาวะ metabolic acidosis แตไมพบวาม
hemodynamic ทดขนทงในแงของ oxygen delivery, oxygen consumption, arterial blood pressure และ
mixed venous oxygen saturation นอกจากนยงไมพบการตอบสนองตอ vasopressor ทดขนดวย 27,28 แตอยางไร
กตาม ตามความเหนของผ เขยนคดวายงมจ านวนการศกษาไมมากพอทจะสรปวาไมควรใช Bicarbonate ในการรกษา
metabolic acidosis ใน septic shock ทกราย แตควรพจารณาเปนกรณโดยเฉพาะในผ ปวยทม arterial pH < 7.15
29 และม peripheral tissue perfusion ทไมแยมากจนอาจท าใหเกดปญหา intracellular acidosis
การรกษารวมอนๆ
การรกษาอนๆทจะเปนประโยชนไดแก การให การรกษาภาวะ anemia การควบคมระดบน าตาลในเลอด รวมทง
การรกษาภาวะ adrenal insufficiency ทอาจเกดรวมได การรกษาภาวะดงกลาวควรพจารณาท าในผ ปวย shock ทก
ราย เนองจากอาจสามารถลดอตราการเสยชวตของผ ปวยได โดยเฉพาะ septic shock
สรป
การดแลผ ปวยทอยในภาวะ shock นนจะตองมความเขาใจในสรระวทยาในหลายประการและการใหการดแล
เอาใจใสอยางใกลชดรวมถงการเฝาสงเกต การเปลยนแปลงการตอบสนองตอการรกษา และการเฝาระวงภาวะแทรกซอน
ทจะเกดขน โดยตองใหการรกษาแบบเฉพาะ รวมกบใหการรกษาแบบประคบประคองไปพรอมๆกน
13
References
1 .Mark E. Aszit. Pathophysiology and classification of shock states. In: Mitchell P. Fink, Edward Abraham, Jean-Louis Vincent. Textbook of critical care 5th edition : 2005:897-904.
2 .R M Leach and D F Treacher. The pulmonary physician in critical care 2: Oxygen delivery and consumption in the critically ill. Thorax 2002;57:170-177.
3 .John J. Marini. Initial management of acute hypoxemia. In: Stephem M. Ayres, Peter R. Holbrook, William C. Shoemaker. Textbook of critical care 4th ed: W.B. Saunders 2000:1404.
4 .Paul Kolecki, Carl R Menckhoff. Shock. E-medicine : URL http://www.emedicine.com/emerg/topic532.htm.
5 .Rose BD, Post TW, eds: Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2000.
6 .James A. Russell. Management of Sepsis. New Eng J Med 2006; 355: 1699-1731.
7. Ashwath ML, Kang G. Cardiogenic shock in hypothyroidism. South Med J. 2006 ; 99: 515-7.
8. Ronald V. Maier. Shock. In: Eugene Braunwald, Stephen L. Hauser, Anthony S. Fauci, Dan L. Longo, J Larry Jameson, Dennis L. Kasper. Harrison’s principle of internal medicine 15th editon: McGraw-Hill 2001: 222.
9 . G. Schierhout, I. Roberts. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised Trials. BMJ 1998;316:961–964.
10 .Michard F, Boussat S, Chemla D, et al. Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134–138.
11 . R. Phillip Dellinger, Mitchell M. Levy, Jean M. Carlet, et. al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36:296–327.
12 .Emanuel R. et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.
N Engl J Med 2001;345:1368-1377.
13 .Claude M. et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment hyperdynamic septic shock.
Chest 1993; 103:1826-1831.
14 .Richard J., Steven M., Jean-Louis V. et al. Vasopressor and inotropic support in septic shock. Crit
Care Med 2004; 32[Suppl.]:S455–S465.
15 .Daniel D., Jacques C., Eliézer S. Effects of dopamine, norepinephrine, and epinephrine on the
splanchnic circulation in septic shock. Crit Care Med 2003; 31:1659 –1667.
14
16 .Ruokonen E, Takala J, Kari A, et al: Regional blood flow and oxygen transport in septic shock. Crit
Care Med 1993; 21: 1296–1303.
17 .Marik FE, Mohedin J: The contrasting effects of dopamine and norepinephrine on systemic and
splanchnic oxygen utilization in hyperdynamic sepsis. JAMA 1994; 272: 1354–1357.
18 .Meier-Hellmann A, Bredle DL, Specht M, et al: The effects of low-dose dopamine on splanchnic
blood flow and oxygen uptake in patients with septic shock. Intensive Care Med 1997; 23:31–37.
19 .E.M. Redl-Wenzl, C. Armbruster, G. Edelmann, E. et. al. The effects of norepinephrine on
hemodynamics and renal function in severe septic shock states. Intensive Care Med 1993 19:151-
154.
20 .Jacques A., Marc L., Franck G., et. al. Renal Effects of Norepinephrine in Septic and Nonseptic
Patients. Chest 2004;126;534-539.
21 .François L., Bruno L., Patrice L., Olivier L. Vasopressin or norepinephrine in early hyperdynamic
septic shock. Intensive Care Med 2006 32:1782–1789.
22 .Levy B, Bollaert FE, Charpentier C, et al: Comparison of norepinephrine and dobutamine to
epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and gastric tonometric variables in septic shock.
Intensive Care Med 1997; 23:282–287.
23 .Reinelt H, Radermacher P, Fischer G, et al: Effects of a dobutamine-induced increase in
splanchnic blood flow on hepatic metabolic activity in patients with septic shock.
Anesthesiology1997; 86:818–824.
24 .Horacio J., Nicolaos E. Management of life-threatening acid–base disorders. N Engl J Med
1998;338:26-34.
25 .Shapiro JI: Functional and metabolic responses of isolated hearts to acidosis: Effects of sodium
bicarbonate and carbicarb. Am J Physiol 1990; 258:H1835–H1839.
26 .Robert W., Wei W. Acute Renal Failure and Sepsis. N Engl J Med 2004;351:159-169.
27 .Cooper DJ, Walley KR, Wiggs BR, et al. Bicarbonate does not improve hemodynamics in critically
ill patients who have lactic acidosis: a prospective, controlled clinical study. Ann Intern Med
1990;2:492–498.
28 .Mathieu D, Neviere R, Billard V, et al. Effects of bicarbonate therapy on hemodynamics and
tissue oxygenation in patients with lactic acidosis: a prospective, controlled clinical study. Crit Care
Med 1991; 19:1352–1356.
29 .Phillip D., Jean M., Henry M. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe
sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:858 –873.