На правах рукописи

ШИШКИНА ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

ЗНАЧИМОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.01 – Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2018

2

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: Доктор медицинских наук Краснова Ирина Алексеевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Гус Александр Иосифович Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделение ультразвуковой и функциональной диагностики, заведующий отделением

Доктор медицинских наук, профессор Давыдов Александр Ильгизирович Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии, профессор кафедры Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Защита диссертации состоится «___»______ 2018 года в 14:00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.072.15 на базе ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1 C диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1; и на сайте: www.rsmu.ru

Автореферат разослан «____»____________________ 2018 г. Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Внематочная беременность (ВБ) таит в

себе угрозу как для жизни, так и для репродуктивного здоровья женщины

(Давыдов А.И., 2015; Адамян Л.В., 2017). Частота встречаемости данного

заболевания за последние годы не имеет тенденции к снижению (Радзинский

В.Е., 2014; Мерц Э., 2016). ВБ все еще является причиной материнской

смертности как в нашей стране, так и за рубежом (Соломатина А.А., 2015;

Krishnan T., 2013). Риски для здоровья женщины при внематочной

беременности (ВБ) связаны с возможностью массивного кровотечения и шока,

бесплодием после тубэктомии в 25,1–88,2% наблюдений, спаечным процессом

и повторной трубной беременностью (ТБ) у 2,1-30,0% женщин (Чунихина Н.А.,

2014; Шахсуварян С.Г. 2014).

Мировым «золотым стандартом» диагностики ВБ является исследование

β-субъединицы хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови в

сочетании с трансвагинальным ультразвуковым исследованием органов малого

таза и лапароскопией (Адамян Л.В., 2017; Савельева Г.М., 2017). Однако,

точность диагностики внематочной беременности все еще не равна 100%.

Чувствительность рутинного ультразвукового исследования в диагностике ТБ

колеблется от 63 до 99% по данным разных авторов (Krishnan T., 2013; Shan N.,

2014). Редкие формы эктопических нидаций встречаются примерно в 5%

наблюдений и характеризуются более высоким риском для жизни и здоровья

женщин (Бурякова С.И., 2014; Calagna, G. 2015; Takeda A., 2015).

Появляются новые ультразвуковые технологии, а уже имеющиеся, такие,

как допплерография и трехмерная эхография, постоянно улучшаются,

приобретая дополнительные возможности. К одной из новых технологий

ультразвуковой визуализации относится соноэластография. Метод позволяет

разграничить нормальные и патологические ткани, основываясь на их

различной жесткости (Давыдов А.И., 2015; Kim M.Y., 2013). Существуют

отдельные отечественные и зарубежные работы по применению метода в

онкогинекологии, количество исследований при других гинекологических

4

заболеваниях мало как в отечественной, так и в зарубежной литературе (Хуако

С.А., 2012; Гажонова В.Е., 2013; Xie M., 2013; Kim E.B., 2014). Общепринятые

рекомендации по применению эластографии в гинекологии в настоящее время

отсутствуют. Трехмерная эхография также не является рутинным методом

диагностики в гинекологии, несмотря на ее дополнительные возможности (Гус

А.И., 2013). Актуальным является определение места новых визуальных

методов оценки в диагностике эктопических нидаций и целесообразность их

внедрения в алгоритм ультразвукового обследования.

Цель исследования

Повысить эффективность диагностики внематочной беременности с

использованием современных визуальных методов оценки.

Задачи исследования

1. Оценить информативность показателей допплерометрии бассейна

маточных артерий в постановке диагноза у пациенток с подозрением на

трубную беременность.

2. Разработать эластографические критерии качественной и

количественной оценки состояния матки, маточных труб и яичников у

пациенток с подозрением на внематочную беременность.

3. Изучить значимость эхографических критериев оценки матки,

маточных труб и яичников в постановке диагноза внематочной беременности

при трехмерной эхографии.

4. Определить место различных визуальных методов оценки

(допплерометрии, трехмерной эхографии, эластографии) в алгоритме

диагностики внематочной беременности.

Научная новизна исследования

Оценены возможности комплексного использования современных

визуальных методов, таких, как соноэластография, допплерометрия и

трехмерная эхография в дифференциальной диагностике трубной

беременности.

5

Проведен сравнительный анализ эластограмм органов малого таза у

пациенток с осложненной беременностью малого срока, с аномальными

маточными кровотечениями (АМК) репродуктивного периода и трубной

беременностью. Описаны эластографические картины для маточных труб,

матки и яичников в рамках качественного и полуколичественного анализа.

Предложена оценка эластографических данных трубной беременности в

зависимости от ее клинического варианта. Выделено 4 типа шаблонов при

прогрессирующей трубной беременности, прервавшейся по типу трубного

аборта с образованием интратубарной гематомы различной степени

выраженности, а также при полном трубном аборте. Доказана информативность

определения жесткости маточных труб с помощью индекса эластичности.

Разработан алгоритм проведения эластографического исследования у

пациенток с подозрением на трубную беременность с учетом информативности

расчета эластических свойств матки, маточных труб и яичников. Впервые

описана эластографическая картина яичниковой беременности и беременности

в интерстициальном отделе маточной трубы.

Изучены возможности различных режимов трехмерной эхографии

(мультипланарная реконструкция, томография, VOCAL, «ниши», omni-view,

сосудистые программы) в дифференциальной диагностике редких форм

эктопических нидаций (яичниковой беременности и беременности в

интерстициальном отделе маточной трубы). Оценены возможности метода в

оценке состояния маточных труб, а также структурных изменений в

эндометрии у пациенток с АМК репродуктивного периода, осложненной

маточной беременностью (МБ) малого срока и трубной беременностью.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования установлено, что эластография

имеет различные качественные и количественные критерии оценки при

трубной беременности в зависимости от ее клинического варианта и может

быть использована для дифференциальной диагностики изменений в маточных

трубах. Обоснован протокол эластографического исследования у пациенток с

6

подозрением на внематочную беременность, который предполагает ограничить

зону интереса изучением маточных труб. Проведение эластографии других

органов и тканей – миометрия, эндометрия, яичников с целью

дифференциальной диагностики у пациенток с подозрением на трубную

беременность малоинформативно и не имеет значимых различий при АМК

репродуктивного периода, трубной и маточной беременности.

Внедрение эластографии и трехмерной эхографии позволяет улучшить

качество визуализации структурных измерений в эндометрии, маточных

трубах, яичниках и повысить точность диагностики внематочной беременности,

включая редкие формы нидаций плодного яйца, тем самым позволяя провести

лечение в кратчайшие сроки и этим снизить риски для жизни и здоровья

женщины.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Компрессионная эластография является дополнительным методом

обследования, позволяющим уточнить состояние маточных труб у пациенток с

подозрением на внематочную беременность.

2. Использование трехмерной эхографии повышает информативность

стандартного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике

внематочной беременности.

3. Комплексное ультразвуковое исследование, включающее

эластографию и трехмерную эхографию, повышает точность диагностики ВБ.

4. На современном этапе развития ультразвуковой аппаратуры оценка

количественных параметров допплерометрии в бассейне маточных артерий не

повышает точность диагностики у пациенток с подозрением на трубную

беременность.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

Результаты исследования внедрены в лечебную практику

гинекологических отделений ГБУЗ «ГКБ №31 ДЗМ», ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе при

подготовке студентов, ординаторов, аспирантов, курсантов ФУВ на кафедре

7

акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО

«Российский национальный исследовательский медицинский университет им.

Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: IX Общероссийском

семинаре «Репродукивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи,

10-13 сентября 2016 года); XVII Всероссийском научно-образовательном

форуме «Мать и Дитя» (Москва, 27-30 сентября 2016 года); III Всероссийском

конгрессе по визуальной диагностике в акушерстве и гинекологии в рамках

форума «Мать и дитя» (Москва, 27-30 сентября 2016 года).

Апробация работы состоялась на совместной научно-практической

конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического

факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, врачей

гинекологических отделений ГБУЗ «ГКБ№31 ДЗМ», ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ от 21

декабря 2017 года, протокол №6.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 5 - в

изданиях, определенных перечнем ВАК при Минобрнауки Российской

Федерации.

Личное участие автора

Автор лично проанализировал существующие источники литературы по

теме исследования, участвовал в разработке цели и задач. УЗИ в режимах

2D/3D, эластография и эластометрия, допплерометрия в бассейне маточных

артерий, а также анализ, интерпретация данных и их статистическая обработка

проведены самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе,

автором получены лично.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах печатного текста и состоит из

введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка

использованной литературы, включающего 180 библиографических

8

источников, в том числе 85 - отечественных и 95 - иностранных публикаций.

Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 85 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных целей и задач за период с 2012 по 2015 гг.

нами было обследовано 205 пациенток репродуктивного возраста, поступивших

с подозрением на внематочную беременность в ГБУЗ ГКБ №31 ДЗ г. Москвы

(главный врач — Ефремова Н.М.) - клиническую базу кафедры акушерства и

гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И.

Пирогова (заведующий кафедрой — академик РАН, проф., д.м.н. Курцер М.А.).

Все женщины, включѐнные в исследование, подписали «информированное

согласие на обработку персональных данных».

Критериями включения были: репродуктивный возраст, жалобы,

характерные для внематочной беременности, незаинтересованность в

беременности. Критериями исключения из исследования являлись:

использование внутриматочных, гормональных контрацептивов, аборты (в

течение последних 6 месяцев), роды (в течение последнего года),

гемодинамическая нестабильность, опущение/выпадение внутренних половых

органов, острые воспалительные заболевания органов малого таза.

С учетом нозологии выявленных заболеваний все больные были

распределены на 3 группы. В I группу вошло 65 пациенток с эктопической

беременностью: 59 с трубной беременностью, 3 с яичниковой беременностью, 3

с беременностью в интерстициальном отделе маточной трубы. Во II группу

было включено 75 пациенток с осложненной маточной беременностью. В III

группу вошло 65 пациенток с АМК репродуктивного периода. С целью

изучения нормальной эластографической картины миометрия, эндометрия и

яичников, показателей допплерометрии маточных сосудов, объемов матки и

эндометрия при 3D УЗИ была сформирована IV группа (контрольная), в

которую вошло 30 здоровых женщин репродуктивного возраста без

гинекологической патологии, с нормальным менструальным циклом (МЦ) и

спонтанной овуляцией.

9

Медиана возраста обследованных пациенток составила 29,0 лет.

Пациентки всех групп были сопоставимы по возрасту, количеству

беременностей и родов (р>0,0083). Ультразвуковое исследование выполнялось

на аппаратах Voluson 730 Expert (GE Kretz, Zipf, Австрия), Toshiba Aplio MX

(Toshiba Medical Systems Europe B.V.) и Logiq E9 (GE Healthcare, Systems,

США), оснащенных трансвагинальными датчиками с возможностью 3D/4D-

сканирования с частотой 3,3-10,0, 3,5–12,0 и 4,0-9,0 МГц соответственно.

Соноэластография была выполнена с использованием трансвагинального

датчика на аппарате Logiq E9 (GE Healthcare, Systems, США) с использованием

конвексного трансвагинального датчика с частотой 4–9 МГц. Допплерометрия

произведена во всех сосудах бассейна маточных артерий (МА). В a. uterinae

учитывались средние показатели справа и слева. Комплекс диагностических

мероприятий наряду со сбором анамнеза, общеклиническим, физикальным,

гинекологическим и рутинным ультразвуковым обследованием включал в себя

методы, представленные в Таблице 1.

Таблица 1. Методы диагностики у обследованных пациентов

Виды обследования

Группы обследованных, n-235 I

(n-65) II

(n-75) III

(n-65) IV

(n-30) Абс. % Абс. Абс. Абс. % Абс. %

β-ХГч в сыворотке крови -из них серийное определение

51 78,5 63 84,0 45 69,2 - - 31 47,7 51 68,0 1 1,5 - -

Диагн. выскабливание слизистой матки

6 9,2 43 66,2 13 20,0 - -

Диагностическая лапароскопия

65 100 19 29,2 3 4,6 - -

Гистероскопия 2 3,1 6 8,0 13 20,0 - - Гистологическое исследование

65 100 25 33,3 14 21,5 - -

Допплерометрия сосудов матки

37 56,9 49 65,3 48 73,8 15 50

3D УЗИ ± ЭД 50 76,9 35 46,7 36 55,3 15 50 Соноэластография 32 49,2 28 37,3 21 32,3 15 50

При допплерометрии рассчитывались следующие показатели:

пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР), систоло-

10

диастолическое отношение (СДО), а также максимальная систолическая,

конечная диастолическая и усредненная по времени максимальная скорости

кровотока (Vmax, Vmin и TAMAX соответственно). Использованы следующие

режимы трехмерной визуализации: мультипланарной, объемной

реконструкции, томографии, «ниши», omni-view. Сосудистое русло

оценивалось в режимах ангиографии и «прозрачного тела». Количественные

параметры определялись с помощью функции VOCAL в ручном режиме. Все

исследования записывались в память приборов и обрабатывались в отсутствие

пациентки. Получение и анализ результатов дополнительных методов

ультразвуковой диагностики (допплерометрии, трехмерной эхографии и

эластографии) производился «off-line», время дополнительного

ультразвукового обследования составляло менее 5 минут.

Дизайн исследования представлен на Рисунке 1.

Рисунок 1. Дизайн исследования.

11

Всем 65 пациенткам с ВБ произведено оперативное лечение (в 98,5%

лапароскопическим (ЛСК) доступом, в 1,5% лапаротомическим доступом).

Методы лечения больных представлены в Таблице 2.

Таблица 2. Использованные методы лечения у обследованных больных

Методы лечения

Группы обследованных больных I

(n-65) II

(n-75) III

(n-65) Всего

(n-205) Абс. % Абс % Абс. % Абс. %

Консервативная терапия*

- - 26 34,7 52 80,0 78 38,0

Оперативная ЛСК 64 98,5 - - - - 64 31,2 Тубэктомия 52 80,0 - - - - 52 25,4 Туботомия 2 3,1 - - - - 2 1,0 Иссечение маточного угла с/без тубэктомии

3 4,6 - - - - 3 1,5

“Выдавливание” плодного яйца

5 7,7 - - - - 5 2,4

Резекция яичника 3 4,6 - - - - 3 1,5 Внутриматочные вмешательства

6 9,2 49** 65,3 13 20,0 68 33,2

Инструментальное удаление плодного яйца

- - 47 62,7 - - 47 22,9

РДВ слизистой матки 6 9,2 2 2,7 13 20,0 21 10,2 Итого: 71 109,2 75 100 65 100 211 102,9

Примечание:*-гемостатическая, антибактериальная, противоспалительная терапия;**-из них 19 под контролем лапароскопии, 6 - под контролем гистероскопии.

Объем кровопотери у подавляющего большинства больных с трубной

беременностью (96,9%) не превышал 250 мл. Все пациентки были

гемодинамически стабильны.

Статистический анализ проводился с помощью критерия Краскела–

Уоллиса (α=0,05), U-теста Манна-Уитни (α=0,0033, 0,0083 0,005 с учетом

поправки Бонферрони для попарных сравнений) и критерия Вилкоксона

(α=0,05) в пакетах компьютерных программ Statistica 7.0, IBM SPSS Statistics 21

и Microsoft Excel 2016. Для сравнения групп по качественным признакам

использовался критерий Хи-квадрат с критическим уровнем значимости 0,05.

Оценка точности диагностического теста и эффективности прогноза

осуществлялась при помощи анализа ROC-кривых.

12

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пациентки всех групп предъявляли жалобы, характерные для

внематочной беременности (боли в нижних отделах живота, кровяные

выделения из половых путей, задержку менструации), их анализ не

способствовал дифференциальной диагностике (Рисунок 2).

Рисунок 2. Жалобы обследованных больных. Результаты мочевого теста на беременность на момент поступления были

известны у 105 (51,2%) больных. У каждой четвертой обследованной

результаты давали ложную информацию. На момент проведения

ультразвукового исследования уровень -ХГч был не известен у 80 (39,0%)

пациенток. Уровень -ХГч крови более 1000 мМЕ/мл был выявлен у 4

пациенток с прогрессирующей ТБ малого срока. У 40,0% пациенток с трубной

беременностью уровень -ХГч крови был менее 1000 мМЕ/мл. Более чем у

половины больных с ВБ (52,3%) уровень -ХГч крови был неизвестен на

момент принятия решения об оперативном вмешательстве.

При анализе допплерометрических показателей бассейна маточных

артерий нами не выявлено достоверных отличий при трубной и маточной

беременности ни в скоростях кровотока, ни в уголнезависимых показателях

13

(ПИ, ИР, СДО) на уровне маточных, аркуатных, радиальных и базальных

артерий (р>0,0083) [Рисунок 3].

А.

Группы: I -внематочная беременность, n-37; II -осложненная маточная беременность, n-49; III - АМК репродуктивного периода, n-48; IV - контрольная группа, n-30

Б.

В. Рисунок 3. Показатели допплерометрии в бассейне маточных артерий в группах

сравнения: А - ПИ. Б - ИР. В - Vмах.

14

Объем матки (Vматки) при беременности любой локализации (маточной,

трубной) был достоверно выше по сравнению с контрольной группой и АМК

репродуктивного периода, р<0,0083 (Рисунок 4А).

А. Б. Рисунок 4. Объемы матки (А) и эндометрия (Б) в группах сравнения, см3. Объем эндометрия (Vэнд) при беременности любой локализации - как

маточной, так и трубной был достоверно выше по сравнению с группой

пациенток с АМК репродуктивного периода (р<0,0083), различия с

контрольной группой были недостоверными [р>0,0083] (Рисунок 4Б).

Значимых различий в объемах матки и эндометрия при трубной и маточной

беременности нами не выявлено (р>0,0083). При Vматки 67,4 см3

чувствительность в диагностике беременности составила 79,2% (95% ДИ 69-

89), специфичность 80,0% (95% ДИ 65-90). При Vэнд 5,5 см3 чувствительность в

диагностике беременности составила 60,3% (95% ДИ 48-71), специфичность

84,2% (95% ДИ 69-93).

Для изучения эластографической картины органов малого таза в норме

обследованы здоровые женщины в 1 и 2 фазу МЦ. Миометрий вне зависимости

от фазы менструального цикла кодировался двумя типами эластографических

шаблонов, подробно они представлены в Таблице 3. Эндометрий всегда

кодировался зеленым фоном, количество и выраженность вкраплений желтого

и красного цветов было выше в фазу секреции относительно фазы

пролиферации (Таблица 3). Однако, достоверных отличий в жесткости тканей

15

матки по данным качественного анализа (критерий Хи-квадрат, р>0,05) в 1 и 2

фазу менструального цикла нами не выявлено.

Также нами проведен сравнительный анализ эластограмм матки у 69

пациенток с подозрением на ВБ, данные подробно представлены в Таблице 3.

Таблица 3. Эластографические шаблоны матки в группах сравнения

Орг

ан

Тка

нь

Шаб

лон

Описание шаблона

Группы обследованных, n-84

I ТБ,

(n-20)

II МБ,

(n-28)

III АМК репр.

периода, (n-21)

IV (контрольная)

1 фаза МЦ, n-8

2 фаза МЦ, n-10

ТЕ

ЛО

М

АТК

И

МИ

ОМ

ЕТР

ИЙ

на зеленом фоне синие вкрапления - 17,9%

(n-5) 66,7% (n-14)

62,5% (n-5)

80% (n-8)

зеленый фон, много синих вкраплений, немного - желтых и красных

40% (n-8)

39,2% (n-11)

- - -

зеленые и голубые вкрапления на синем фоне

60% (n-12)

42,9% (n-12)

33,3% (n-7)

37,5% (n-3)

20,0% (n-2)

ЭН

ДО

МЕ

ТРИ

Й

зеленый фон, на нем - много желтых и красных вкраплений

100%

(n-20)

100%

(n-10)

53,3%

(n-8) - 70%

(n-7)

зеленым цветом с желтыми вкраплениями - - - 37,5%

(n-3) 30% (n-3)

зеленым цветом без вкраплений - - 46,7%

(n-7)

62,5%

(n-5) -

Эндометрий был доступен для оценки у всех пациенток с ТБ, у 10 (55,6%)

- с осложненной МБ и у 15 (75,0%) - с АМК репродуктивного периода. У

остальных 13 (22,4%) обследованных полость матки была расширена

гетерогенным содержимым и/или эндометрий был полностью отторгнувшимся

и отдельным шаблоном не определялся.

Всем обследованным также произведена эластометрия (Таблица 4).

Учитывая поправку Бонферрони для количества сравнений, критический

уровень значимости составил 0,005. В таблице приведены значения р,

превышающие 0,05. Единственная статистически значимая разница нами

отмечена в жесткости тканей матки при АМК репродуктивного периода: она

была достоверно выше относительно 2 фазы МЦ у здоровых женщин

16

(р=0,000018). Жесткость матки (миометрий+эндометрий) была всегда выше по

сравнению с эндометрием у всех обследованных.

Таблица 4. Индекс эластичности матки, эндометрия и их соотношение в

группах сравнения (Me [Q1;Q3])

Индекс эластичности

Группы обследованных больных, n-73 I

(n-20) II

(n-18) III

(n-20) IV (n-15)

1 фаза МЦ 2 фаза МЦ

Тело матки, Е1

2,9 [2,2;3,4] рI,IV(2)=0,019

2,4 [2,1;3,7] рII,IV(2)=0,021

2,5 [2,4;2,6] рIII,IV(1)=0,009617 рIII,IV(2)=0,000018

2,2 [2,0;2,5]

2,1[1,9;2,2]

Эндометрий, Е2

1,4 [1,1;1,5]

1,3 [1,0;1,7]

1,5 [1,1;1,8] рIII,IV(2)=0,0097

1,4 [1,3;1,5] рIV(1,2)=0,034

1,2[1,0;1,3]

Отношение Е1/Е2

1,8 [1,2;2,1] 1,7 [1,6;2,2] 1,8 [1,6;2,2] 1,8 [1,6;2,2] 1,9[1,7;2,0]

Примечание: рI,IV(2) - достоверность различий I группы (трубная беременность) и контрольной (2 фаза МЦ); рII,IV(2) - достоверность различий II группы (маточная беременность) и контрольной группы (2 фаза МЦ); рIII,IV(2) - достоверность различий III группой (АМК репродуктивного периода) и контрольной (2 фаза МЦ); рIV(1,2) - достоверность различий контрольной группы в 1 и 2 фазу МЦ.

Таким образом, вне зависимости от нозологии заболевания нами не

выявлено достоверных отличий в жесткости тканей матки по данным как

качественного (критерий Хи-квадрат, р>0,05, в отношении эндометрия в 3

группе не применялся), так и количественного анализа (р>0,005, учитывая

поправку Бонферрони для количества сравнений).

Описание эластографической картины плодного яйца при

неразвививающейся маточной беременности, а также гематометры

представлено в Таблице 5.

Таблица 5. Эластографические шаблоны при маточной беременности

Объект исследования

Шаблон Тип, n Описание

Плодное яйцо

Диаметр 4-5 мм

(n-4)

отображается как жесткая структура синим цветом

Диаметр >8 мм (n-6)

отображается трехслойным шаблоном с постоянной последовательностью цветов: вначале участком синего, затем — зеленого и красного цветов

Гемато метра

(n-5)

гетерогенное содержимое полости матки (гематометра, незначительные остатки ворсин хориона) отображалось трехслойным шаблоном

17

При исследовании маточных труб нами выделено 6 типов

эластографических шаблонов: четыре типа для трубной беременности (тип 1-4);

один тип для неизмененных маточных труб (тип А); один тип для рубцово-

измененных маточных труб [тип Б] (Таблица 6).

Таблица 6. Эластографические шаблоны маточных труб в норме и при

различной патологии Тип Шаблон Описание

Неизмененные маточные трубы Тип А

кодировались как эластичные зеленым цветом с желтыми и красными вкраплениями. II группа (n-6); III группа (n-6); IV группа (n-2), n = 14.

Рубцово-измененные маточные трубы Тип Б

кодировались как эластичные зеленым цветом, однако, с жесткими вкраплениями синего цвета. II группа (n-3); III группа (n-2). При лапароскопии соответствует рубцово-измененным трубам, n=5.

Трубная беременность

Тип 1 23,3%

При выраженной интратубарной гематоме маточная труба кодировалась как жесткое образование синим цветом с фрагментами голубого и двумя ободками по периферии – внутренним голубым и наружным зеленым, n=7.

Тип 2 43,3%

В месте нидации плодного яйца жесткость трубы локально повышена, этот участок кодируется аналогично 1 типу, но с более выраженным наружным ободком. При ЛСК соответствует локально утолщенной маточной трубе при трубной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта, n=13.

Тип 3 20,0%

Маточные трубы отображались зеленым цветом с желтыми, красными фрагментами и незначительным количеством синих, место нидации плодного яйца не визуализировалось. Соответствует лапароскопической картине свершившегося трубного аборта с незначительными остатками ворсин хориона в маточной трубе, n=6.

Тип 4 10,0%

Плодное яйцо в маточной трубе 4–5 мм в диаметре кодировалось синим цветом, другие отделы трубы отображались как эластичные. Соответствует прогрессирующей трубной беременности малого срока, n =3.

Эластограммы маточных труб отличались в зависимости от

морфологического состояния эктопической нидации на момент исследования

(прогрессирующая трубная беременность, трубный аборт с интратубарной

гематомой, свершившийся трубный аборт). Состояние маточных труб было

уточнено с помощью лапароскопии у всех пациенток с 1-4 и Б типом.

18

Эластография маточных труб со стороны эктопической нидации

произведена нами у 29 (96,6%) пациенток с трубной беременностью. Нами

выделены 4 различных эластографических картины для маточных труб,

которые были соотнесены с клиническим вариантом трубной беременности

(Таблица 6). Состояние маточных труб подтверждено по данным лапароскопии.

Наличие эктопической нидации подтверждено гистологическим исследованием

удаленных материалов во всех наблюдениях.

Показатели количественного анализа (ИЭ) также показывают различную

жесткость маточных труб при различных нозологических формах (Рисунок 5).

Рисунок 5. 1-3 тип – индекс эластичности маточных труб при нидации в них плодного

яйца. 1 тип – выраженная интратубарная гематома; 2 тип - ограниченная интратубарная гематома в месте нидации плодного яйца; 3 тип – свершившийся трубный аборт с незначительными остатками ворсин хориона в трубе; тип А – неизмененные маточные трубы; тип Б – рубцово-имененные маточные трубы. # - присутствуют значимые различия с индексом эластичности неизмененных маточных труб. Достоверность различий при различных эластографических типах: р1,2=0,00003; р1,3=0,0012; р1,А=0,00003; р1,Б=0,0025; р2,3=0,000074; р2,А=0,00001; р3,А=0,2441; р3,Б=0,0087; рА,Б=0,000233.

У неизмененных маточных труб медиана ИЭ составила 0,9. У рубцово-

измененных маточных труб жесткость повышена в 2,3 раза (р>0,001). При

полном трубном аборте значения ИЭ маточных труб были сопоставимы с

19

неизмененными маточными трубами (р=0,24). При выраженной и ограниченной

интратубарной гематоме ИЭ маточных труб был достоверно выше (р>0,001)

относительно неизмененных маточных труб в 5,8 и в 3,0 раза соответственно

(Рисунок 5).

Нами также описана эластографическая картина яичниковой

беременности малого срока и беременности в интерстициальном отделе

маточной трубы. Плодное яйцо малого диаметра в обоих наблюдениях

кодировалось синим цветом как образование повышенной жесткости с четкими

границами (с миометрием и яичниковой тканью соответственно). Диагноз

подтвержден данными лапароскопии (произведены резекция яичника и

тубэктомия с иссечением маточного угла соответственно) и результатами

гистологического исследования.

Таким образом, диагностическую ценность ультразвуковой диагностики

внематочной беременности можно повысить за счет включения в алгоритм

обследования наряду с рутинным 2D УЗИ трехмерной эхографии и

эластографии, что позволяет повысить чувствительность метода до 98,5%,

специфичность до 100%.

При этом соноэластография является дополнительным информативным

методом диагностики внематочной беременности, позволяющим на основании

качественных и количественных критериев оценивать изменения в маточных

трубах при нидации в них плодного яйца.

Трехмерная эхографическая оценка качественных изменений в

эндометрии у пациенток с подозрением на трубную беременность, а также при

редких формах нидации плодного яйца, повышает точность диагностики.

Алгоритм ультразвукового обследования, включающий наряду с рутинным 2D

УЗИ трехмерную эхографию и эластографию, представлен на Рисунке 6.

20

Рисунок 6. Алгоритм ультразвукового обследования при внематочной беременности.

21

ВЫВОДЫ 1. Допплерометрия в бассейне маточных артерий является

вспомогательным методом оценки при трубной беременности. Единственным перспективным показателем является определение пульсационного индекса на уровне базальных артерий, чувствительность признака в диагностике трубной беременности на уровне 0,95 составила 75,0% (95% ДИ 50-90), специфичность 70,0% (95% ДИ 48-86).

2. Соноэластография является дополнительным информативным методом диагностики ВБ. Качественные и количественные эластографические критерии при полном, неполном трубной аборте и прогрессирующей трубной беременности зависят от морфологических изменений в маточной трубе. Чувствительность индекса эластичности маточных труб в диагностике трубной беременности на уровне его значения 2,2 составляет 76,9% (95% ДИ 58-89), специфичность 88,9% (95% ДИ 64-98).

3. При трехмерном ультразвуковом исследовании эхографические критерии качественной оценки расширяют возможности диагностики внематочной беременности, включая редкие ее формы (интерстициальная и яичниковая беременность). Чувствительность и специфичность метода составляет 98,5% и 100% соответственно.

4. Количественные критерии оценки (определение объемов матки и эндометрия) не повышают точность диагностики трубной беременности. При Vматки 82,6 см3 чувствительность метода составляет 48,6% (95% ДИ 33-64), специфичность 54,8% (95% ДИ 40-69). При Vэндометрия 8,61 см3 чувствительность в диагностике трубной беременности составляет 48,3% (95% ДИ 31-66), специфичность 76,5% (95% ДИ 60-88).

5. Алгоритм ультразвукового обследования пациенток с подозрением на внематочную беременность, включающий наряду с рутинным 2D УЗИ трехмерную эхографию (качественные критерии) и эластографию (качественные и количественные критерии), повышает чувствительность метода до 98,5%, специфичность до 100%.

22

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Проведение допплерометрии при подозрении на трубную

беременность целесообразно ограничить изучением пульсационного индекса на уровне базальных артерий. При маточной беременности его значение составило 0,80 (0,64-1,11), при трубной беременности 1,09 (0,87-1,41).

2. Эластография маточных труб может быть выполнена при достоверной их визуализации в В-режиме. Оценка морфологических измерений в маточных трубах производится с помощью эластографических шаблонов, которые имеют специфическое окрашивание при прогрессирующей трубной беременности, а также трубной беременности, нарушенной по типу полного и неполного трубного аборта.

3. Морфологическое состояние маточных труб наряду с оценкой их цветовых характеристик при эластографии позволяет определение индекса эластичности. Он является полуколичественным показателем и отражает их жесткость аналогично выделенным шаблонам.

4. Оценить морфологическое состояние маточных труб также позволяет индекс эластичности, который является полуколичественным показателем, характеризующим их жесткость. Наибольшее его значение - 5,2 (4,8-5,3) определяется при массивной интратубарной гематоме. Наименьшее его значение - 1,2; (1,0-1,4) характерно для полного трубного аборта.

5. Проведение эластографии миометрия, эндометрия и яичников у пациенток с трубной беременностью, осложненной маточной беременности и АМК репродуктивного периода не нецелесообразно, т.к. не повышает точность дифференциальной диагностики.

6. При трехмерной эхографии расчет объемов матки и эндометрия позволяет определить факт наличия беременности, но не ее локализацию (маточная, трубная).

7. Использование режимов мультипланарной реконструкции и томографии при трехмерной эхографии расширяет возможности дифференциальной диагностики между беременностью малого срока и другими гипоэхогенными включениями в эндометрии.

8. Использование режимов МПР, томографии, omni-view, «ниши», сосудистых программ расширяет возможности дифференциальной диагностики у пациенток с подозрением на беременность в интерстициальном отделе маточной трубы.

23

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Шишкина, Т.Ю. Эластография в диагностике ургентных заболеваний в гинекологии / И.А. Краснова, Т.Ю. Шишкина, В.Б. Аксенова // X Юбилейный Международный Конгресс по репродуктивной медицине: материалы конференции. – М., 2016. - С. 95-97.

2. Шишкина, Т.Ю. Эластография в ургентной гинекологии / Т.Ю. Шишкина, В.Б. Аксенова, И.А. Краснова // XI Международная (XX Всероссийская) Пироговская научная конференция студентов и молодых ученых: материалы конференции. – М., 2016. - С. 36-37.

3. Шишкина, Т.Ю. Соноэластография в дифференциальной диагностике внематочной беременности / Т.Ю. Шишкина, В.Б. Аксенова // Исследования и практика в медицине, специальный выпуск. Сборник тезисов I Национального конгресса Онкология репродуктивных органов: от профилактики и раннего выявления к эффективному лечению. – М., 2016. – С. 189-190.

4. Шишкина, Т.Ю. Значимость допплерометрии в диагностике трубной беременности / И.А. Краснова, Т.Ю. Шишкина, Н.В. Калмыкова // Российский электронный журнал лучевой диагностики, Том 6(№2). Материалы VIII Всероссийского Научно-Образовательного форума с международным участием Медицинская Диагностика – 2016 и X Юбилейного Всероссийского Национального Конгресса Лучевых Диагностов и Терапевтов «Радиология – 2016. – М., 2016. - С. 46-47.

5. Шишкина, Т.Ю. Соноэластография в диагностике патологии маточных труб / И.А. Краснова, Т.Ю. Шишкина // Российский электронный журнал лучевой диагностики, Том 6(№2). Материалы VIII Всероссийского Научно-Образовательного форума с международным участием Медицинская Диагностика – 2016 и X Юбилейного Всероссийского Национального Конгресса Лучевых Диагностов и Терапевтов «Радиология» – М., 2016. - С. 275.

6. Шишкина, Т.Ю. Информативность визуальных методов диагностики трубной беременности / Т.Ю. Шишкина, И.А. Краснова, Н.В. Калмыкова // ХXIX Международный конгресс c курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний»: материалы конференции.– М., 2016. - С. 207.

24

7. Шишкина, Т.Ю. Реальна ли ультразвуковая помощь в диагностике трубной беременности /Т.Ю. Шишкина, И.А. Краснова, В.Б. Аксенова// 9 Общероссийский семинар Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии: материалы конференции. – Сочи, 2016. - С. 89.

8. Шишкина, Т.Ю. Трехмерная эхография: дополнительные возможности в диагностике трубной беременности / Т.Ю. Шишкина, И.А. Краснова, В.Б. Аксенова // XVII Всероссийский научно-образовательный форум Мать и Дитя: материалы конференции. – М., 2016. - С. 232-233.

9. Шишкина, Т.Ю. Эластография и трехмерная эхография в диагностике прогрессирующей трубной беременности малого срока / Т.Ю. Шишкина, И.А. Краснова, В.Б. Аксенова // XVII Всероссийский научно-образовательный форум Мать и Дитя: материалы конференции. – М., 2016. - С. 234.

10. Шишкина, Т.Ю. Трехмерная эхография в дифференциальной диагностике беременности в интерстициальном отделе маточной трубы / Т.Ю. Шишкина, И.А. Краснова, В.Б. Аксенова // ХI Международный Конгресс по репродуктивной медицине: материалы конференции. – М., 2017. - С. 121-122.

11. Шишкина, Т.Ю. Возможности трехмерной эхографии и соноэластографии в диагностике яичниковой беременности / И.А. Есипова, Т.Ю. Шишкина, И.А. Краснова, В.Г. Бреусенко // XXX Юбилейный Международный Конгресс c курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний»: материалы конференции. – М., 2017. - С. 80-82.

12. Шишкина, Т.Ю. Эластография. Критерии диагностики трубной беременности / И.А. Краснова, Т.Ю. Шишкина, В.Б. Аксенова // XXX Юбилейный Международный Конгресс c курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний»: материалы конференции. – М., 2017. - С. 104-105.

13. Шишкина, Т.Ю. Яичниковая беременность – возможности ультразвуковой диагностики / И.А. Краснова, И.А. Есипова, Т.Ю. Шишкина // Ультразвуковая и функциональная диагностика – 2017. - №2. - С.33-42.

14. Шишкина, Т.Ю. Ультразвуковая эластография - критерии диагностики трубной беременности / И.А. Краснова, Т.Ю. Шишкина, В.Б. Аксенова // Ультразвуковая и функциональная диагностика – 2017. - №3. - С.32-46.