Η επιπτωση της νεφρεκτομης στη νεφρικηλειτουργια

Δρ Σοφια ΣπαΐαΝεφρολογικό ΤμημαΓΝΘ ΑΓ ΠΑΥΛΟΣ

Η ματιά του νεφρολόγου

Ο απώτερος στόχος

•Η διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας

•Ο χειρισμός όλων των μεταβολικών αλλαγών

-----με τις δυνατόν λιγότερες απώλειες-----

•Η διατήρηση του ασθενούς εκτός θεραπείας υποκατάστασης

Οι νεφροι –εκτός της απεκκριτικης λειτουργιας- αποτελούν

Πηγή ορμονών

Πηγή 30 βιολογικά ενεργών πεπτιδίων και ενζύμων

ερυθροποιητίνη,

ενεργός βιτ D,

ρενίνη κλπ

Η επιλογη της νεφρεκτομης

Η νεφρεκτομή ως θεραπεία των εντοπισμένων νεφρικών όγκων είναι όχι μόνο αναπόφευκτη, αλλά και η βέλτιστη επιλογη του γιατρού.

Η λογική προσέγγιση της επίπτωσης του εγχειρήματος είναι ότι εφόσον η νεφρική λειτουργία προεγχειρητικά είναι σε φυσιολογικά επίπεδα, τότε ο εναπομείνας νεφρός θα καταφέρει να αντιρροπίσει την απώλεια της νεφρικής μάζας και να διατηρήσει τη σπειραματική διήθηση, ανάλογα με ότι συμβαίνει στους δότες νεφρού.

. Είναι όμως ακριβώς έτσι;

Επιδημιολογία

• Εpidemiological data indicates, in patients without preoperative chronic kidney disease (CKD), the probability of incident CKD during a 3-year follow-up can reach up to 65 % after radical nephrectomy .

• Huang WC, Levey AS, Serio AM, et al. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study. Lancet Oncol. 2006;7(9):735–40.

Τι χάνουμε με τη νεφρεκτομή

H μειωση του αριθμού των

ενεργών νεφρώνων

Αντισταθμιστικη υπερδιήθηση

Υπερτροφια στους

εναπομείναντες νεφρώνες

Barry Brenner

25• % του συνολικού όγκου αιματος βρισκεται στους νεφρούς

διέρχεται αναγκαστικά μέσα από τον ένα νεφρό

Αυξηση της πίεσης•

Διαστολή των αγγείων•

Υπερδιήθηση•

Σπειραματική υπέρταση (παρόμοια οπως συμβαίνει στο σακχαρώδη •

διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο)

Σπειραματική βλάβη?•

•

Τι χάνουμε μαζι με τη νεφρεκτομη

Η διαδικασία της υπερδιήθησης είναι αυτή που ενοχοποιείται για τις μακροχρόνιες επιπτώσεις μετά τη νεφρεκτομή.

Υπέρταση

• Η απώλεια νεφρώνων οδηγεί σε υπέρταση• Δότες νεφρού μετά τη νεφρεκτομή παρουσιάζουν υψηλότερα

επίπεδα αρτηριακής πίεσης.

• Μεγαλύτερος κίνδυνος για τους νεώτερους δότες

Λευκωματουρια

Επακόλουθο της

βλάβης από υπερδιήθηση

Μικρολευκωματινουρία είναι

το πρώτο σημάδι σπειραματικής

βλάβης.

Νάτριο

Η μείωση του αριθμού των νεφρώνων περιορίζει την •

ικανότητα απέκκρισης νατρίου και συμβάλλει στη δημιουργία νατριοευαίσθητης υπέρτασης

A • 2012 CDC report states that 90% of Americans consume more sodium than recommended for a healthy diet.

•

Nεφρικη Oστικη νόσος

Διαταραχές στο Ca, P, vitamin D και PTH.

Σχετίζονται με αύξηση καρδιαγγειακών συμβαμάτων και αυξημένη θνητότητα.

• Παρ΄όλα αυτά η γενική εντύπωση από τις μελέτες είναι ότι οι ζώντες δότες διατηρούν μακροχρόνια τη νεφρική τους λειτουργία και δεν διατρέχουν αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο ή αυξημένη θνητότητα.

• Μπορεί λοιπόν κάτι να είναι

ταυτόχρονα θετικό,

αλλά να έχει και αρνητικές

επιπτώσεις;

Long-term Risks for Kidney DonorsGeir Mjøenet alKidney Int. 2014;86(1):162-167.

Follow-up study of unilateral renal function after nephrectomy assessed by glomerular filtration rate per functional renal volume Hosokawa et al. World Journal of Surgical Oncology 2014, 12:59

Follow-up study of unilateral renal function after nephrectomy assessed by glomerular filtration rate per functional renal volume Hosokawa et al. World Journal of Surgical Oncology 2014, 12:59

Οι επιπτώσεις στη καρδιαγγειακη παθοφυσιολογια

• The Chronic Renal Impairment in Birmingham (CRIB)-Donor study (2011 to 2014)

• Εξετάσθηκαν προοπτικά 124 δότες – 12 μήνες μετά τη νεφρεκτομή

• Αυξηση στη μάζα της αριστεράς κοιλίας

(-3±8 versus +7±10 g,) που συσχετίσθηκε με τη μείωση της GFR

• Αύξηση του δείκτη μάζας προς όγκο

• Μείωση της διατασιμότητας της αορτής

• Ανιχνεύσιμη highly sensitive troponin T

• και Μικρολευκωματινουρία

Kidney-Failure Risk Projection for the Living Kidney-Donor Candidate. Grams ME και συν, Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium

ΠΑΡΑΔΟΧΗ• :Αύξηση του 15ετούς κινδύνου για επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας 3,5 εως 5,3 φορές συγκρινόμενη με τους μη δότες

ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΥ• : Πολλαπλά δημογραφικά χαρακτηριστικά, καθώς και συνυπάρχουσες ιατρικές καταστάσεις χρησιμοποιούνται στη δημιουργία ενός αλγόριθμου που χρησιμεύει για την πρόβλεψη του κινδύνου. (φύλο, φυλή, κάπνισμα κλπ)

Με γνώμονα αυτό ενημερώνονται οι υποψήφιοι δότες πριν τη δωρεά.•

(Funded by the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney •

Diseases and others.).

N Engl J Med. • 2016;374(5):411.

Understanding rare adverse outcomes following living kidney donation.

Gill JS, Tonelli M JAMA. • 2014 Feb;311(6):577-9.

Renal function and adaptive changes in patients after radical or partial nephrectomyArtur A. Antoniewicz,1,2,3 Sławomir Poletajew, 1,2,3 Andrzej Borówka,1,2,3 Tomasz Pasierski,1,2,3 Magdalena Rostek,1,2,3 and Witold Pikto-Pietkiewicz1,2,3

62 • καυκάσιοι ασθενείς με νεφρικό καρκίνο

Μέσο μέγεθους • 5.3× 4.4× 4.5 cm.

• 12 μήνες παρακολούθησης σε 51 (28 Α and 23 Γ).

Ριζική νεφρεκτομή σε • 33 (2 T1a, 17 T1b, 10 T2, and 4 T3 tumors)

• Μερική νεφρεκτομή σε 18 (18 T1a tumors).

Μέση ηλικία • 62.2 έτη (42–78).

12 μήνες μετά..

Αύξηση της κρεατινίνης κατά 27%

Πτώση της eGFR κατα 22%

Πτώση του δραστικού όγκου αίματος κατά 30%

Κλινικά και στατιστικά πιο εμφανείς οι μεταβολές σε αυτούς που υποβλήθηκαν σε ριζική νεφρεκτομή.

Effective renal plasma flow

Age effect on effective renal plasma flow after renal surgeryArterial hypertension effect on effective renal plasma flow after renal surgery

Ενα χρόνο μετά τη νεφρεκτομή

Α. Καταδεικνύεται • η ανεπάρκεια των αντιρροπιστικών μηχανισμών να αποκαταστήσει τη χαμένη νεφρική λειτουργία.

Στην εναπομείνασα νεφρική μάζα • 1 χρόνο μετά

Ριζική Νεφρεκτομή: Αύξηση του ERPF κατά • 4%

Μερική Νεφρεκτομή: Αύξηση του ERPF κατά • 0,1%

Β. • 3 φορές πιο σημαντική η συνολική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας στην περίπτωση της ριζικης νεφρεκτομης

Renal Function After Unilateral Nephrectomy Stephen KD Hamilton, University of Edinburgh), Grant D Stewart 2014

Περισσότερα δεδομένα....• Προηγούμενες μελέτες βασίσθηκαν στην χρήση

ραδιοισοτοπικών εργαλείων

• Η ανεπάρκεια αντιρροπιστικών μηχανισμών αναδείχθηκε στην μελέτη από τους Groshar et al. [9: Δεν διαπίστωσαν καμιά αύξηση του μεγέθους του εναπομείναντος νεφρικού παρεγχύματος και της εκατοστιαίας πρόσληψης ραδιοισοτοπικής ουσίας σε 24 ασθενείς πριν και 1-6 μήνες μετά μερική νεφρεκτομή

• Ben-Haim et al. [10] ανέφεραν 9% αύξηση του μεγέθους του εναπομείναντος νεφρικού παρεγχύματος και 29% αύξηση της εκατοστιαίας πρόσληψης ραδιοισοτοπικής ουσίας σε 30 ασθενείς που εξετάσθηκαν πριν και 2-23 μήνες μετά ριζική νεφρεκτομή

• Αδύναμα σημεία: Ελλειψη σταθερού πρωτοκόλλου • Παρά τα ευνοΐκά ευρήματα στη 2η μελέτη

διαπίστωσαν ταυτόχρονα αύξηση 49% στην κρεατινίνη του ορού.

.

Risk of chronic kidney disease after cancer nephrectomyLin Li, Wei Ling Lau, Connie M. Rhee, Kevin Harley, Csaba P. Kovesdy, John J. Sim, Steve Jacobsen, Anthony Chang, Jaime Landman & Kamyar Kalantar-Zadeh

Nature Reviews Nephrology 10, 135–145 (2014)

Προτείνεται η προσπάθεια για αντιμετώπιση

με μερικη νεφρεκτομη

για τους όγκους Τ1α και ενδεχομένως για Τ1β

Μετεγχειρητική οξεία νεφρική βλάβη-Νέα χρόνια νεφρική νόσος

• Post-operative acute kidney injury in patients with renal cell carcinoma is a potent risk factor for new-onset chronic kidney disease after radical nephrectomy.

• Cho A1, Lee JE, Kwon GY, Huh W, Lee HM, Kim YG, Kim DJ, Oh HY, Choi HY. Nephrol Dial Transplant. 2011 Nov;26(11):3496-501.

Common causes of AKI associated with nephrectomy for RCC

Category Risk factors

Surgical technique/approach

Renal pedicle clamp

Intra-abdominal hypertension

Warm and cold ischemia

Ureteral injury

Perioperative events/ nephrotoxins

Renin-angiotensin blockers, diuretics, NSAID

Rhabdomyolysis

Other complications Infection/sepsis

Bleeding

Cause of AKI

Hypoperfusion, ischemic injury Obstructive uropathy

Ischemic and toxic injury

Ischemic/inflammatory injury

Post-operative acute kidney injury in patients with renal cell carcinoma is a potent risk factor for new-onset chronic kidney disease after radical nephrectomy

Patient characteristics at the time of surgery and cancer size•

Variables• Patients (N = 519)Age (years)• 57 (49–64)Gender, male • N (%) 368 (70.9)BMI (kg/m• 2) 24.5 (22.6–26.3)Hypertension • N (%) 223 (43.0)Diabetes mellitus • N (%) 52 (10.0)Pathologic size of RCC (cm)• 5.0 (3.5–7.5)Preoperative creatinine (mg/dL)• 0.9 (0.8–1.1)Preoperative GFR (mL/min/• 1.73 m2)

• 60–89 N (%) 82 (73–93)• ≥90 N (%)343 (66.3)Histology (postsurgery)• 175 (33.7)

• Conventional clear cell N (%) 431 (83)• Papillary N (%) 28 (5.4)• Chromophobe N (%) 26 (5.0)• Oncocytoma N (%) 1 (0.2)• Others N (%)b 33 (6.4)• ↵a Data are median (IQR) or number (%). • ↵b Others included cystic, mixed, sarcomatoid, unclassified and granular types.

Online ISSN • 1460-2385 - Print ISSN 0931-0509

Logistic regression models of AKI after nephrectomy

• Variables Univariate analysis Multivariate analysisb

OR 95% CI OR 95% CI P-values

• Age (per 10 years) 1.04 0.86–1.26 1.26 1.00–1.58 0.048• Male (vs female) 2.92 1.84–4.63 3.13 1.91–5.12 <0.0001• BMI (per 2 kg/m2) 1.12 0.99–1.27 1.16 1.01–1.34 0.036• HTN (versus no) 0.96 0.66–1.39• DM (versus no) 1.64 0.92–2.94 1.22 0.64–2.35 0.547• Size of RCC (per 1 cm) 0.86 0.80–0.92 0.87 0.81–0.93 <0.0001• Preoperative GFR 1.37 1.20–1.57 1.49 1.27–1.73 <0.0001• (per 10 mL/min/1.73 m2)• ↵a HTN, hypertension; DM, diabetes mellitus. Multivariate analysis

included age, gender, BMI, DM, size of RCC and preoperative GFR. • ↵b Three patients were excluded from these analyses because BMI

was not available.

Serial change in median estimated GFR (A) and median serum creatinine (B) from before

surgery to 1 year after surgery according to AKI grade.

Ajin Cho et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:3496-

3501

© The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights

reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com

The prevalence of CKD 1 year after nephrectomy (A) and 3 years after nephrectomy (B)

according to the presence or absence of post-operative AKI (CKD was defined as a decrease

in estimated GFR to <60 mL/min/1.73 m2, we classified as ‘undetermined’ subjects who were

lost to follow-up or for whom serum creatinine was not available).

Ajin Cho et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:3496-

3501

© The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights

reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com

Post-operative acute kidney injury in patients with renal cell carcinoma is a potent risk factor for new-onset chronic kidney disease after radical nephrectomy

• Logistic regression models of new-onset CKD at 3 years after nephrectomy

• Variables Univariate analysis Multivariate analysisb

• OR 95% CI OR 95% CI P-values

• Age (per 10 years) 2.52 1.93–3.31 1.89 1.39–2.57 <0.0001• Male (versus female) 1.38 0.86–2.21 0.95 0.53–1.71 NS• BMI (per 2 kg/m2) 1.15 0.98–1.35 1.06 0.87–1.29 NS• HTN (versus no) 1.82 1.18–2.81 1.14 0.65–1.98 NS• DM (versus no) 2.85 1.40–5.79 2.74 1.07–6.98 0.035• Size of RCC (per 1 cm) 0.94 0.87–1.01 0.97 0.89–1.07 NS• Preoperative GFR 0.53 0.43–0.65 0.47 0.36–0.60 <0.0001• Post-operative AKI 2.18 1.39–3.43 4.24 2.28–7.89 <0.0001• ↵a HTN, hypertension; DM, diabetes mellitus. Multivariate

analysis included age, gender, BMI, DM, hypertension, size of RCC, preoperative GFR and post-operative AKI.

• ↵b One hundred and sixty-five patients were excluded from this analysis because 3-year GFRs were not available

Συμβουλευτική νεφρολογία

Proposal for a decision scheme to evaluate renal

function and referral to a nephrologist prior to surgery.Can urolassocj 2010octq4(5)337-443

Η GFR εξαρτάται από την ηλικίαGFR <90 mL/min/1.73 m2 ΔΕΝ είναι φυσιολογική για

ένα νεαρό ενήλικα.

Αντιθέτως GFR 60–89 mL/min/1.73 m2 είναι αναμενόμενη σε παιδιά 1 έτους και σε μεγαλύτερους σε ηλικία ασθενείς

GFR 30 - 59 mL/min/1.73 m2 θα μπορούσε να θεωρηθεί εντός των φυσιολογικών για ακραίες ηλικίες, σε χορτοφάγους

GFR <30 mL/min/1.73 m2 είναι παθολογική σε όλες τις ηλικίες, εκτός των νεογνών

Προσδιορισμός ρυθμού σπειραματικης διηθησης

Κάθαρση ινουλίνης•

• Κάθαρση κρεατινίνης

(περιορισμούς)

125• I-Iothalamate,

51• Cr-EDTA or 99mTc-DTPA ( Μελέτη ανεξάρτητης λειτουργίας)

cystatin C •

Εκτιμηση νεφρικης λειτουργιαςυπολογισμός GFR

Καίρια σημεία

• 1 στους 4 ασθενείς που θα υποβληθούν σε νεφρεκτομή για καρκίνο θα εκδηλώσουν ένα φάσμα άμεσων μετεγχειρητικών επιπλοκών και ο κίνδυνος επιπλοκών είναι μεγαλύτερος σ’αυτούς με προεγχειρητικη χρόνια νεφρικη νόσο.

• Περίπου 60% των ασθενών θα παρουσιάσουν νέα ή εξέλιξη ΧΝΝ μετά τη νεφρεκτομή.

• Η ΟΝΒ στη διάρκεια της επέμβασης παίζει ένα σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη, την έκταση του όμως δεν μπορεί να προσδιορισθεί με τα σημερινά δεδομένα.

• Πολυδιάστατη προσέγγιση στην περιεγχειρητική περίοδο, αλλά και συχνός έλεγχος μετεγχειρητικά, ώστε να βελτιώσει τις νεφρικές επιπτώσεις της νεφρεκτομής, αλλά και τη συνολική νοσηρότητα για τον ασθενή

Ευχαριστώ για την προσοχή σας

Cox regression analysis for risk of end-stage renal disease in kidney donors versus controls

• Unadjusted (n=25,063–35,222) Adjusted 1a (n=31/34,522)Adjusted 2b (n=31/34,522)

Kidney donation• 18.99 (8.63–41.76, P<0.001) 11.42 (4.43–29.40, P<0.001) 11.38 (4.37–29.63, P<0.001)Inclusion year• 0.76 (0.70–0.83, P<0.001) 0.91 (0.83–1.00, P=0.04)

0.90 (0.82–0.99, P=0.03)Age, years• 1.04 (1.01–1.07, P=0.003) 1.03 (1.00–1.06, P=0.04)

1.02 (0.99–1.05, P=0.13)Male• 0.94 (0.46–1.91, P=0.86) 1.04 (0.51–2.11, P=0.10) 0.90

(0.43–1.88, P=0.77)Systolic BP• 1.03 (1.00–1.07, P=0.14) — 1.01 (1.00–1.06,

P=0.03)Smoking• 1.09 (0.48–2.46, P=0.83) — 1.19 (0.51–2.76,

P=0.68)BMI• 1.19 (1.02–1.38, P=0.03) — 1.13 (0.96–1.32, P=0.14)

• SIGNIFICANCE

• Kidney Injury Biomarkers in Partial Nephrectomy

• Novel Translational Model:

• • Study mechanisms of injury/repair • Discover novel markers/mediators • Correlate with clinical outcomes

• Improve Surgical Techniques:

• • Compare degree of injury• Study impact of duration of ischemia• Test new “nephron sparing” techniques

• Provide Prognostic Information:

• • Predict post-op AKI• Predict long-term CKD • Improve post-op care

• Pre-operative Assessment in High Risk Patients eGFR < 60;

Albuminuria; Diabetes/Hypertension

• Obtain Split Renal Function

• Pre-op Renal Consultation

• Evaluate/modify Post-op Renal Risk: -eGFR, Albuminuria, Drugs, Surgical factors

• Evaluate/modify Post-op Renal Risk: -eGFR, Albuminuria, Drugs, Surgical factors

Surgery and Hospital Course

•Monitor for post-op surgical complications

•Post-op Renal Consult/follow-up – days 1,2

• Long-term follow-up

•Surgical Surveillance: as recommended

•Split Renal Function (PN): within 12 months

•Post-op Renal follow-up: 3 and 12 months

•CV and Renal Risk Reduction

Surgical considerations

partial (nephron• -sparing) nephrectomy (PN) has been shown to be equally effective for small, localized tumours while preserving significantly greater renal mass post-surgery.10 First of all, laparoscopic PN seems safe and effective, tcryoablation and radiofrequency ablation have evolved. Factors that determine the selection of the particular surgical therapy are related to the tumour size, the localization of the tumour within the kidney, the patient’s condition and the relevant experience of the physician glomerulosclerosis, in the non-tumourous tissue of nephrectomy specimens. Bijol and colleagues report a very high incidence of renal abnormalities, with only 25% of the kidneys showing an entirely normal architecture.17