Retinal Ven Kök Tıkanıklıkları* p
Transcript of Retinal Ven Kök Tıkanıklıkları* p
Retinal Ven Kök Tıkanıklıkları
Prof Dr Sibel KADAYIFÇILAR Hacettepe Üniversitesi
Göz Hastalıkları AD
Santral retinal ven
RVT Sınıflandırma
Trombus oluşumu (ven tıkanıklığı) Retinal ven dal
SRVT Santral retinal ven
tıkanıklığı %20
HRVT Hemisferik retinal
ven tıkanıklığı
RVDT Retinal ven dal tıkanıklığı %80
İskemik SRVT İskemik RVDT Noniskemik SRVT
Noniskemik RVDT
1. Royal College of Ophthalmologists. Retinal vein occlusion (RVO) interim guidelines. 2009.
• RVT prevalans: yaklaşık 16.4 milyon • 13.9 milyon RVDT ve 2.5 milyon RVKT • RVKT prevalans: %<0.1 – 0.8
Rogers S et al. The prevalence of retinal vein occlusion: pooled data from population studies from the United States, Europe, Asia, and
Australia. Ophthalmology.2010; 117, 313‐9.
Risk Faktörleri
• Hipertansiyon• Hiperlipidemi• Aterosklerotik damar hastalığı - KAH• DM• Sigara• Glokom• Trombofili – hiperhomosisteinemi• Hiperviskozite• Vaskülit
RVKT – Belirti ve Bulgular
• Ağrısız ani görme kaybı• Asemptomatik
• Akut: Dört kadranda yaygın hemorajiler, dilatevenler, CWS, sert eksuda, disk ödem, makula ödemi
• Kronik: Diskte şant damarlar, NVD, makula ödemi
RVKT - Görüntüleme
• FFAİskemi, makula ödemi,
NVD/NVE kaçak
• OKT:Makula ödeminin kantitatif ölçümüISOS bandı: görsel prognoz
• Ultra Geniş Açılı Görüntüleme
Doğal Seyir
CVOS: 728 hasta• Son görme başlangıç GK ile ilişkili
0.5 ve üzerinde son GK iyi<0.1 ise %80 aynı ya da daha kötü0.1-0.4 ise %20 0.4’ten iyi, %38 <0.1, %41 aynı
• Açıda NV (+) / iriste NV (-): %6-12• NVA ya da NVI, FFAdaki iskemi ve GK ile orantılı
GK<0.1 ise %30.8, 0.1-0.4 ise %14.8, ≥0.5 ise %5Perfüze: %10, nonperfüze: %35
• 3 yılda perfüze nonperfüze: %34
CVOS Arch Ophthalmol 1997;115:486-91.
RVKT – Komplikasyonlar
• Makula ödemi• Makuler iskemi• Retinal iskemi• Neovaskülarizasyon • Neovasküler glokom
Görme kaybı
Uzun yıllar 2 çalışma tedaviye rehber
• Central Vein Occlusion Study Group (Santral Ven Tıkanıklığı Çalışma Grubu) M raporu: Grid laserin GK etkisi çok sınırlı
• Central Vein Occlusion Study Group (Santral Ven Tıkanıklığı Çalışma Grubu) N raporu: PRP NV geliştiğinde yapılmalı
Ophthalmology 1995;102:1425-33, Ophthalmology 1995;102:1434-44
CRVOS: 3 y’da laser ile tedavi edilen ve kontrol gözleri arasında etkinlik farkı yoktur
30
1 15 24 32
Takip ayları
Baş
langıc
a gö
re V
A’da
ort
alam
a değişi
klik
15
0-5
-20
-300
Laser tedavisi: n = 75
-25
-15-10
510
2025
8 12 20 28 36
(Har
f)
76 72 53 4374 72 62 45 42
6
3
0-1
-4
-6-5
-3-2
12
45
74 72 57 4871 68 66 53 46
(Satır)
KontrolLaser ile tedavi
Kontrol: n = 77
Son yıllarda RVKT komplikasyonları için yeni tedaviler:
RVKT: Hedef altta yatan mekanizmalar
• RVKT – MÖ nedeni kan-retina bariyerinin bozulması• VEGF mediye, vasküler geçirgenlikte de • İnflamasyon (Sitokinler)
• RVKT’daki makula ödeminde altta yatan mekanizmanın tedavisi için:• Kortikosteroidler:
• Triamsinolon asetonid• Deksametazon implant
• Anti-VEGF ajanlar:• Bevasizumab• Ranibizumab• Pegaptanib• Aflibersept
RVKT Makula Ödemi– Tedavi ?
• Gözlem: 2002’ye kadar • İVTA ? (ilk 2002)
Kısa dönem sonuçları iyi ancakGöz içi basınç artışı, katarakt oluşumu…
SCORE (Standard Care versus Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion)Primer Sonuç: 12. ay vizitinde ≥15 harf kazanç oranı
RVKT: Gözlem:%7; 1 mg TA %27; 4 mg TA %26GİB 4 mg ile %35 gözlem ile %8; katarakt %33, %18
GK değişimi: IVTA: -1.2 harf, gözlem: -12.1 harfArch Ophthalmol 2009;127:1101-14
Hacettepe RVT – TA Euretina 2013RVKT RVDT
Göz sayısı 22 11
Ort yaş 65.96 (26‐90) 63.45 (52‐85)
Ort. injeksiyon sayısı 2.59±1.97 2±1.35
Ort. İzlem (ay) 22.5 20.55
Ort. Başlangıç GK (harf) 29.55±14.6 36.3±15.72
Ort. Son GK (harf) 33.45±17.9 39.1±15.22
GK ≥ 15 harf 31.82% 36.36%
GK ≥ 15 harf 9.09% 18.18%
Ort. Başlangıç MMK(µ) 506.2±228.9 501.72±129.3
Ort. Son MMK (µ) 309.64±125.4 325±130.6
Komplikasyonlar Glokom (4 göz 18.2%)‐trabekülektomi (1 göz),Katarakt (1 göz ‐4.55%)
‐
p=0.3 p=0.017
p=0.0085 p=0.03
22 y, 2 aydır, GK:30h IVTA
1. ay , GK: 60 h, GİB 40 mmHg
4. ay, GK: 73 h, GİB medikal tedaviye rağmen 33mmHg trab
2 yıl sonra, GK: 62 h, GİB 10 mmHg, Başlangıç arka subkapsüler katarakt
RVKT’nda Deksametazon İmplant (GENEVA Çalışması)
RVKT Tedavi 2. Aydaki en az 15 harf kazanç
DEX 0.7 mg 29%Sham 9%
1, ve 2. aylarda fark anlamlı, 6. ayda fark yok
Ophthalmology 2011;118(12):2453-60
OzurdexRVT – MÖ için FDA onayı: 2009
GENEVA – Tekrar Tedavi
GENEVA – GİB Değişiklikleri
GK: 0.9
15 gün sonra GK: 0.5
62 y, GK: 0.9
Deksametazon implant
1. ay, GK:Tam
4. ay, GK: 0.9
2. implanttan sonra 1. ay
GK: Tam , GİB: 14 mmHg
Retinal Ven Kök Tıkanıklığına Sekonder Maküler Ödemi Olan Hastalarda
İntravitreal Ranibizumab’ın (LUCENTIS®) Etkinlik ve Güvenliliği:
12 Aylık Sonuçlar
Lucentis, FDA onayı:2010
SRVO= Santral Retinal Ven Oklüzyonu PRN: Pro Re Nata (Gerektiğinde)
Aylık PRN Ranibizumab (Tüm hastalar için)
Randomizasyon (1:1:1)
Tarama Periyodu (28 Gün)
Ranibizumab0.3 mg(n=132)
Aylık injeksiyon (0. Gün, 1,2,3,4,5. Aylar)
Ranibizumab0.5 mg (n= 130)
Primer Sonlanım Noktası
6 Ay
SRVO’ya Sekonder Maküler Ödem
Ranibizumab0.3 mg
Ranibizumab0.5 mg
Ranibizumab0.5 mg
TedaviPeriyodu
(6 Ay)
Çalışma Tasarımı
GözlemPeriyodu
(6 Ay)
Shaminjeksiyon(n=130)
PRN Ranibizumab tedavisi, BCVA 20/40 veya daha kötü olan ya da CFT ≥250 μm olan hastalara uygulanmıştır.
CRUISE: Başlangıçtan 12. aya en iyi düzeltilmiş görme keskinliğindeki ortalama değişim
*P<0.0001 vs sham
+14.9*
+12.7*
+0.8
+13.9+13.9
+7.3
–202468
1012141618
0 2 4 6 8 10 12Gün 7
Ranibizumab 0.3 mg (n=132)
Ranibizumab 0.5 mg (n=130)
Sham/0.5 mg (n=130)
Baş
langıç
EİD
GK
’den
ort
alam
a değişi
m(E
TDR
S ha
rfle
ri)
AyGün 0–Ay 5 (aylık tedavi) Aylar 6–11 (PRN tedavi)
Ophthalmology. 2010;117:1124–33, Ophthalmology 2011;118:1041-9.
5.4/3.7 5.8/3.8 5.5/3.3
Başlangıç BCVA düzeyinden ≥15 harf kazanan hasta oranları
0
10
20
30
40
50
60
2 4 6 8 10 120 7
Has
ta o
ranı
(%)
%46.2*
%16.9
%47.7*%47.0
%33.1
%50.8
* p<0.0001 ; Sham grubu ile karşılaştırıldığında (önceden belirlenmiş ikincil sonlanım noktası)* p<0.0001; 7. günde ve 1-5. aylar arası, sham grubu ile karşılaştırıldığında (post hoc analiz)Gruplar arası karşılaştırmalı 12. ay verileri hesaplanmamıştır.BCVA=best-corrected visual acuity, ETDRS=Early Treatment Diabetic Retinopathy Study.
Sham / 0.5 mg (n=130) 0.3 mg Ranibizumab (n=132) 0.5 mg Ranibizumab (n=130)
Aylar0. Gün – 5. AyAylık Tedavi
6–11. AylarPRN Tedavisi
* p<0.0001 ; Sham grubu ile karşılaştırıldığındaSham grubu ile karşılaştırıldığında, ilk istatistiksel anlamlı sonuç 7. günde alınmıştır (p<0.0001) Gruplar arası karşılaştırmalı 12. ay verileri hesaplanmamıştır.Dikey barlar, ortalamanın ±1 standard hata oranını göstermektedir. CFT=central foveal thickness.
-500
-400
-300
-200
-100
0
100
2 4 6 8 10 120 7
- 452.8- 462.1
- 427.2
- 167.7
- 452.3*
- 433.7*
Sham / 0.5 mg (n=129) 0.3 mg Ranibizumab (n=131) 0.5 mg Ranibizumab (n=130)
Başlangıç MMK düzeyinde12 ay boyunca ortalama değişim
Baş
langıç
CFT
düze
yind
e or
tala
ma
değişi
m(
m)
Aylar0. Gün – 5. AyAylık Tedavi
6–11. AylarPRN Tedavisi
CRUISE
16.2*
14.9*
9.4*
HORIZION ‐ Görme keskinliğinde CRUISE çalışmasının başlangıcına göre gözlenen ortalama değişimHORIZION ‐ Görme keskinliğinde CRUISE çalışmasının başlangıcına göre gözlenen ortalama değişim
Başlan
gıca Göre Ortalam
a Değişim
(harf)
HORIZON RVO25
12. AyAy
Başlangıç
12.0*
8.2*
7.6*
3 6 9 12
20
10
5
15
0
‒5
Sham/0.5 mg Ranibizumab 0.3 mg Ranibizumab 0.5 mg
*BRAVO başlangıcına göre değerler.
Dikey çubuklar ortalamanın ±1 standart hatasıdır.
−4.1†
−5.2†
−4.2†
†HORIZON RVO başlangıcına göre değerler. Ophthalmology 2012;119:802-9
3.53.82.9
RETAIN
Ophthalmology 2013, basımda
RVT’na ikincil makula ödeminde ranibizumab: başlıca yan etkiler
BRAVO1 CRUISE2 ROCC3
Etki, n (%)Sham
(n=131)RZB pooled
(n=264)Sham
(n=129)RZB pooled
(n=261)Sham
(n=14)RZB
(n=15)Oküler Yan Etkiler
Endoftalmi 0 1 (0.4) 0 0 0 0Katarakt 4 (3.1) 14 (5.3) 0 14 (5.4) 0 0Retinal yırtık 0 1 (0.4) 0 2 (0.8) 1 (7.1) 0
Vitreushemorajisi 6 (4.6) 9 (3.4) 9 (7.0) 14 (5.4) 0 2 (13.3)
İntraokülerbasınç N/R N/R N/R N/R N/R N/R
APTC ATEs 2 (1.5) 3 (1.1) 1 (0.8) 4 (1.5) N/R N/RAPTC ATEs, Antiplatelet Çalışmacıları Birliği arteriyel tromboembolik olaylar; N/R, rapor edilmemiş
1. Nguyen Q. WOC 2010. Sözlü sunum2. Feiner L. WOC 2010. Sözlü sunum
3. Kinge B et al. Am J Ophthalmol 2010;150:310–14
Daha önce tedavi edilmemiş RVT olgularında ranibizumab
• Prospektif, ardışık kontrol grubu olmayan olgu serisi• 17 RVT olgusu (9 RVKT; 8 RVDT) 0.5 mg ranibizumab en az 12 ay
• RVKT• GK 20/240 20/46 (P<0.0001)• MMK 360µm (P<0.0001)
• RVDT• GK 20/126 20/50 (P<0.0001)• MMK 275µm (P<0.0001)
• Oküler ya da sistemik yan etki yok• Sonuçlar ranibizumabın tedavisiz RVT olgularında seyri
etkileyebileceğini, kan-retina bariyerinin bütünlüğünü onarıp bu sayede MMKyı azaltma ve görme keskinliğini arttırma potansiyeli olabileceğini düşündürmektedir.
Pece A et al. Br J Ophthalmol 2011
Hacettepe RVT – RBZ Euretina 2013RVKT RVDT
Göz sayısı 8 10
Ort. yaş 68.75 (48‐89) 61.36 (52‐71)
Ort. İnjeksiyon sayısı 2.75±1.44 4.36±1.78
Ort. İzlem (ay) 7 9.5
Ort. Başlangıç GK (harf) 41.5±16.6 56.5±13.2
Ort. Son GK (harf) 46.75±18.3 65.45±11.3
GK ≥ 15 harf 25 % 30 %
GK ≥ 15 harf 0 % 0 %
Ort. Başlangıç MMK (µ) 476.5±187.6 457.9±182.2
Ort. Son MMK (µ) 375.5±125.7 366.8±97.1
Komplikasyon ‐ ‐
p=0.25 p=0.17
p=0.25 p=0.0097
50 harf (1. Enjeksiyon)
1. Ay : 54 harf
2. Ay : 54 harf
3. Ay : 52 harf (2. Enjeksiyon)
55, KadınSol RVKT
4. Ay : 67 harf
5. Ay : 62 harf (3. Enjeksiyon)
6. Ay : 67 harf
RVKT – makula ödemi olgularında bevacizumab: (1)
Yazar Biçim n Sonuç
Zucchiatti1 Retrospektif olgu serisi 18 logMAR GK 0.94 0.70 (12 ay)
Zas2 Retrospektif olgu değerlendirmesi (RVDT ve SRVT)
24 2 enjeksiyon ile ort. GK 20/381 20/135 1 ay), 20/178 (4 ay) 20/125 (12 ay)
De Croos3 RVDT ve SRVT retrospektifolgu değerlendirmesi
101 RVDT: 6 ayda GK’de ≥15 harf artış %24
SRVT: 6 ayda GK’de ≥15 harf artış %62
1. Zucchiatti I et al. ARVO 2010. Abstract A1192. Zas M et al. ARVO 2010. Abstract A113
3. De Croos FC et al. ARVO 2010. Abstract A118
RVKT olgularında bevacizumab:(2)Yazar Biçim n Sonuç
Spaide1 SRVT olgu serisi 20 Ort GK 45.8 64.3 (12 ay)
Prager2 Prospektif, RVDT ya da SRVT olgu serisi
29 Ort GK 50 66 (12 ay)
Epstein Prospektif SRVT olgu serisi 60 Ort. GK artışı 16 h (12 ay)
1. Spaide RF et al. Am J Ophthalmol 2009;147:298–3062. Prager F et al. Br J Ophthalmol 2009;93:452–6
Epstein D, et al. Ophthalmology 2012;119:2587-91
Hacettepe Deneyimi (Cophy 2013)• Mart 2006 – Eylül 2011• 53 hastanın 53 gözü (27 RVKT, 26 RVDT)• 1.25 mg bevasizumab (0.05 ml), PRN
RVKT RVDT
Başlangıç GK 40.6±14.2 47.3±16.8
Son GK 53.9±21.7 60.1±17.4
En fazla GK 59.8±11.8 69.5±15.8
İzlem (aralık) 38.5 ay 36.3 ay
Enjeksiyon sayısı 5.5±4.5 (1-18) 4.9±3.6 (1-12)
GK: 42 harf
GK: 40 harfenjeksiyon
1 ay sonra
6 ay sonra (3 enjeksiyon sonrası, GK: 70 harf; 15 ay sonra 90 harf
RVKT’na ikincil makula ödeminde pegaptanib: 30-hafta sonuçları
• Prospektif, randomize, sham-kontrollü çalışma
• 98 göz• GK’de iyileşme oranı numerik olarak
pegaptanib ile daha yüksek• Pegaptanib ve sham arasındaki fark
anlamlı değil• Ortalama GK artışı pegaptanib ile
sham grubundan fazla (P<0.05):• Pegaptanib 0.3 mg: +7.1 harf• Pegaptanib 1 mg: +9.9 harf• Sham: –3.2 harf
• VEGF inhibisyonuna bağlı ciddi oküler ya da sistemik yan etki yok
Wroblewski JJ et al. Arch Ophthalmol 2009;127:374–80
3936
28
0
10
20
30
40
50
Week 30
ShamPegaptanib 1 mgPegaptanib 0.3 mg
GK
’nde
≥15
har
f iyi
leşm
e ol
an o
lgul
ar(%
)
EuropeAustria, France, Germany, Hungary, Italy, Latvia
Australia
USA, Canada
GALILEO62 Centers
177 Patients
COPERNICUS61 Centers189 Patients
India
Israel
Colombia Singapore
South Korea
Japan
Aflibercept (Eylea), 2012 FDA onayı
COPERNICUS RVKT Faz 3 Çalışma Tasarımı
CRT ≥ 250 µm ve 20/40 ila 20/320 ETDRS BCVA
(N=189) ile RVKT‘na sekonder maküler ödemli tamamı tedavi görmemiş hastalarla yapılan randomize, çok merkezli, çift maskeli çalışma
Katılımcılar 3:2 oranında randomize edilmiştir
2mg q4 hafta n=115
Sham n=74
Birincil son nokta: 3 satır kazanan hastaların
oranı
Hafta 24'e kadar tedavi* (birincil son nokta)
n=170 İkincil son nokta: Santral retinal kalınlıkta (SRK) değişiklik
Tedavi 1 yıl devam etmiştir**
*Hafta 24'ten itibaren hastalar PRN (gerektikçe) temelinde dozlanacaktır Tüm katılımcılar için PRP mevcuttur
COPERNICUS Hafta 24'te 15 harf kazanan hasta yüzdesi (%)
*P <0,0001 ve Sham
^Başlangıç düzeyi ile karşılaştırılmıştır; LOCF; tam analiz seti, sham n=73; 2q4 n=114;
> 15 harf kazanımı
Has
ta Yüz
desi
Sham
COPERNICUS Görme Keskinliğindeki Ortalama Değişiklik
+17,3* 2q4
ETDR
S let
ters
21.3 harf fark
*P < 0,001 ve Sham
-4,0 Sham
Hafta
LOCF; tam analiz seti; sham n=73; 2q4 n=114;
Sham
ETD
RS
harf
leri
COPERNICUS Santral Retina Kalınlığındaki Ortalama Değişiklik
Hafta
-144,8 Sham
P M 312,2 mikron
fark
-457,8* 2q4
*P <0,001
ve Sham LOCF; tam analiz seti; sham n=73; 2q4 n=114;
Sham
Copernicus 1. yılET
DR
S le
tters
Week *P < 0.001vs. Sham
LOCF; full analysis set; sham n=73; 2q4 n=114;
Week
*P < 0.001vs. Sham
µm
LOCF; full analysis set; sham n=73; 2q4 n=114;
Santral Retina Kalınlığı
55
GALILEO≥ 15 harf GK artışı olan hastaların oranı
^Compared to baseline; LOCF; full analysis set; sham n=68; 2q4 n=103; 2q4 after Week 24 switch to PRN LOCF is main evaluation designated for Week 52 data
56
GALILEOOrtalama GK değişimi
LOCF; full analysis set; sham n=68; 2q4 n=103; For Week 52, p-value of descriptive nature2q4 after Week 24 switch to PRN
57
59
Hangi Tedavi ?
• Kafa kafaya çalışma sonuçları mevcut mu?
• Kanıta dayalı yaklaşım• 1. dereceden klinik çalışma kanıtları
• Ranibizumab• Deksametazon implant• Aflibersept
• 2. dereceden klinik çalışma kanıtları• Bevasizumab• Triamsinolon asetonid
Klinik Çalışmaların Değerlendirilmesi
• Başlangıç özellikleri (başlangıç GK, Başlangıç MMK, makula ödemi süresi)
• Çalışma planı (Kontrol grubu, tedavi takvimi, kurtarma tedavisi, istatistiksel güç)
Hasta bazında değerlendirme
• Lens• Fakikse anti-VEGF ?• Psödofak deksametazon implant ?
• Glokom• Kontrolsüzse anti-VEGF ?• Kontrolde ise deksametazon implant da olabilir ?
• İskemi • Belirgin deksametazon implant ?• Anti-VEGF ile ilgili kaygı var ancak veriler desteklemiyor
Makuler iskemi – antiVEGF ?
Hasta bazında değerlendirme
• İzleme uyum• Kontrole düzenli gelemeyecek hastalarda deksametazon
implant ? Ancak GİB kontrolü gerekli• Yaş
• Katarakt riski nedeniyle tekrarlanan KS yerine anti-VEGF• Sistemik hastalık
• Yakın zamanda kalp krizi, SVO varsa deksametazon implant
Gabriel Coscas, Anat Loewenstein, Albert Augustin, Francesco Bandello, Paolo Lanzetta, Jordi Mones,
Marc de Smet, Gisele Soubrane, Giovanni Staurenghi
Créteil, Fransa; Tel Aviv, İsrail; Karlsruhe, Almanya; Milan, Udine, İtalya; Barcelona, İspanya; Amsterdam, Hollanda
Retina Ven Tıkanıklığı TedavisiAvrupa Konsensus Belgesi
Sonuçlar Konsensus Belgesi
Non- iskemik = perfüzyon iyi
GK > 20/40 (0.5) GK < 20/40
MÖ açısından değerlendirilir
Takip1, 2, 3, Q2ay, 1 yıl süreyle
İskemik RVKT dönüşüm izlenirMakula ödemi izlenir- GK- Biyomikroskopi- OKT± FA
MÖ var ise:- Intravitreal steroidler veya- anti-VEGF
RVKT Tedavi AlgoritmasıSistemik hastalık kontrolü
İskemik = Perfüzyon yok
Makula perfüze Makular iskemi Neovaskülarizasyon
MÖ kanıtları değerlendirilir
MÖ + ise; - Intravitreal steroidler veya- Anti-VEGF
MÖ kanıtları değerlendirilir
MÖ + ise; - Intravitreal steroidlerveya- Anti-VEGF
Yanıt sınırlı olsa bile periferdeki iskemialanlarına laser
PRP
MÖ + ise;Intravitreal- Steroidler veya- Anti-VEGF
RVKT Tedavi Algoritması
RBZ + PRP
Ozurdex ile tekrar tedavi kılavuzu
Tekrar Tedavi
• İntravitreal deksametazon implant tedavisinden sonra 3 ay geçmişse steroid implant tekrarlanabilir
• 3 ay dolmamışsa anti-VEGF yapılabilir
Diğer Tedaviler
• Laser koryoretinal anastomoz• Doku plazminojen aktivatörü• PPV• Radyal optik nörotomi
Yakın zamandaki birçok kontrollü çalışmanın sonuçları RVKT için yeni tedaviler olduğunu göstermektedir
Dikkatli takip ve bireyselleştirilmiş tedavi, RVKTda GKde düzelme ile sonuçlanabilir