« La COLUFRAS c’est d’abord un vaste réseau à caractère culturel et scienti!que dans le domaine de la

santé et bien ancré dans de nombreux pays lusophones et francophones du monde.

Cette ONG internationale a pour mis-sion d’être un agent actif de commu-nications et d’échanges luso-franco-phones dans le secteur de la santé. »

« A COLUFRAS é principalmente uma vasta rede cultural e cientí!ca na área da saúde, bem estabelecida em muitos países francófonos e lusófonos.

A missão desta ONG internacional é a de ser um agente ativo de comunicação e intercâmbios luso-francófonos no setor da saúde. »

Rémy Trudel Président de la COLUFRAS Ph.D, Professeur, ENAP (Université du Québec)

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Revue d’études luso-francophones en santé

Synthèses de la conférence de Montréal (2012), du symposium de Praia (2013) et de la semaine de la

lusofrancophonie en santé de Montréal (2013)

Volume préparé sous la direction du Pr Rémy Trudel et de Florent Michelot

Préface du Dr Fernando Cupertino de Barros

numéro spécial | volume 1 hiver 2014

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Données de catalogage avant publication (Québec) :

Trudel Rémy, Michelot Florent (dir.) Pour une approche culturelle en santé (Dossiers et documents) Comprend des références bibliographiques et un index ISBN 978-2-924415-00-9

4750, avenue Henri-Julien Bureau 5063 – École nationale d’administration publique Montréal (Québec) H2T 3E5

www.colufras.info

Équipe de rédaction : Christine Black, Mohamed Souhail Ftouh, Mélanie Pelletier, Hanafi Tessa, Sophie Tremblay, sous la direction de Florent Michelot et du Pr Rémy Trudel

Correction et révision linguistique : Geneviève Dodin et Mélanie Pelletier

Maquette de la couverture et mise en page : Florent Michelot

Dépôt légal - Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 1er trimestre 2014

© COLUFRAS, 2014

Revue réalisée avec le soutien matériel et financier de :

Pour une approche culturelle en santé Synthèses des conférences et symposiums de Montréal 2012, Praia 2013 et Montréal 2013

Conférence luso-francophone de la santé

Pour une approche culturelle en santé

Volume 1 Synthèses des conférences et symposiums de Montréal 2012, Praia 2013 et Montréal 2013

La Conférence luso-francophone entend remercier l’ensemble des organisations qui ont contribué à son développement depuis sa fondation.

Parmi celles-ci, elle tient à souligner les efforts majeurs de la Conférence nationale des secrétaires d’État à la santé (CONASS, Brésil), de l’Organisation panaméricaine de la santé (OPS), ainsi que du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS, Québec) et de l’École nationale d’administration publique (ENAP, Québec).

À titre individuel, le Président de la COLUFRAS remercie particulièrement MM. Fernando P. Cupertino de Barros, co-fondateur et conseiller de la COLUFRAS, Normand Asselin, vice-président aux affaires internationales de la COLUFRAS, Gilles Dussault, président de l’Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Jean-Louis Denis, professeur à l’ENAP, et Manuel Rodrigues Boal, directeur-général de la Santé du Cap-Vert. En outre, il remercie MM. Réjean Hébert, ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec, et Yves Bolduc, ancien ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec de 2008 à 2012, pour leurs contributions.

“Feliz aquele que ensina o que sabe e aprende o que ensina” « Heureux celui qui enseigne ce qu’il sait et apprend ce qu’il enseigne! »

Cora Coralina, poétesse brésilienne

Préface Les présentes annales, qui reçoivent le titre suggestif et

éloquent de Pour une approche culturelle en santé, relatent les discussions et les échanges de connaissance et d’expérience qui se sont déroulés au cours de trois événements organisés par la COLUFRAS avec l’appui financier d’institutions comme l’Organisation panaméricaine de la santé, le ministère de la Santé du Brésil et le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec.

Depuis sa conception et sa mise en marche, la COLUFRAS a toujours insisté sur la nécessité de donner à la dimension culturelle l’importance qui lui est due, afin qu’on comprenne mieux les différents contextes, les déterminants et les conditions de la santé des différents peuples et pays. Dans une optique de respect absolu de la diversité culturelle, cette proposition innovatrice, qui vit le jour au début des années 1990, lançait le défi de trouver une forme de coopération dans les deux sens entre les pays

dits développés et ceux qu’on appelait en voie de développement. Ainsi, la coopération serait avant tout l’expression d’une recherche conjointe et solidaire de développement de la santé et du bien-être des personnes qui, habitant des pays différents, possèdent des cultures différentes et sont capables d’apprendre et d’enseigner en même temps.

Un élément fondamental commun, spécialement mis en évidence par le Brésil et par le Québec-Canada, est le respect absolu et intransigeant de la défense de la couverture universelle de la santé et particulièrement de nos systèmes publics de santé et de l’accès pour tous. Dans un monde de plus en plus mondialisé, la vigilance et le zèle touchant les valeurs qui se sont érigées sur les piliers de ces systèmes semblent de plus en plus nécessaires.

Notre ambition est que le partage de connaissance et la capacité à appuyer des initiatives visant à procurer la santé et le bien-être puissent toujours s’assujettir au respect de la diversité culturelle et aux besoins clairement exprimés par toutes les parties prenantes dans une relation de coopération. Il ne s’agit pas, en premier lieu, de rechercher la satisfaction d’objectifs économiques qui satisfassent les pays participants, mais bien de construire une relation basée sur une authentique coopération, au sein de laquelle chacun expose ses aspirations, ses besoins, son savoir et ses lacunes. Conséquemment, quelque considération économique qui peut intervenir pourra seulement être prise en compte dans la mesure où elle vient répondre à un besoin véritable et engendrer le progrès, la santé et de meilleures conditions de vie. De cette façon, le regard purement mercantile sera remplacé par l’occasion juste, avec un fort ingrédient d’engagement institutionnel, gouvernemental ou professionnel en vue du développement.

Les nombreux événements organisés par la COLUFRAS, en partenariat avec des institutions de différents pays n’ont pas uniquement une vocation académique. Ils visent de façon plus large un souci d’application des connaissances académiques, comme outils de progrès et de perfectionnement des systèmes et des services de santé. Ils servent ainsi de moyens de développement, d’appui mutuel et de véritable partage du savoir humain.

Fernando P. Cupertino de Barros MD, MSc, MA Goiânia, le 30 janvier 2014

Avant-propos La Conférence luso-francophone de la santé (COLUFRAS) est

une ONG internationale à caractère culturel vouée au soutien et au développement de connaissances liées aux systèmes universels de santé dans les pays et territoires lusophones et francophones dans le monde.

Le Brésil et le Québec sont à la base de cet organisme international et en sont toujours les acteurs les plus actifs. Depuis 1996, la COLUFRAS organise un symposium biennal sur des thèmes qui sont au cœur des préoccupations à la fois des pays, des professionnels ou des chercheurs concernés.

Nous présentons ici, dans ce recueil, le résultat regroupé d’une séquence de trois conférences internationales qui se sont déroulées en 2012 et 2013 :

+ La première, en décembre 2012 à Montréal, en collaboration avec l’École nationale d’administration publique de l’Université du Québec sur la thématique de la performance des systèmes de santé et les défis face à l’avenir.

+ La deuxième s’est tenue sous forme d’un symposium international à Praia, Cap-Vert, en Afrique. 150 participants de 22 pays de la francophonie et de la lusophonie ont échangé sur le thème de la formation des ressources humaines pour assurer la pérennité de nos systèmes universels de santé et la viabilité des soins primaires. Le professeur Gilles Dussault de l’Institut d’hygiène et de médecine tropicale (IHMT) de

Lisbonne dirigeait le Comité scientifique. Le Dr Manual Boal de l’Hôpital de Praia pilotait le comité organisationnel de Praia.

+ En octobre 2013, c’est au Québec, à Montréal, que se retrouvent les participants à une troisième conférence internationale à l’occasion de la première semaine consacrée à la luso-francophonie. Soutenue, entre autres, par le ministère de Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS), cette conférence a permis aux participants d’échanger sur la mise en place et le soutien pour des soins primaires efficaces.

La santé, un bien public menacé Les systèmes de santé publique, pour diverses causes, sont

aujourd’hui menacés sous plusieurs de leurs aspects, mais notamment dans leur caractère le plus fondamental, celui de l’universalité.

Que soient les systèmes de santé de type bismarckien (par exemple ceux de l’Allemagne, la France, la Belgique, l’Autriche et la plupart des pays d’Europe centrale) qui sont nés avec le début du siècle dernier ou les systèmes de type beveridgien (né en Angleterre, le NHS) adoptés par des pays comme le Danemark, la Finlande, la Suède ou encore l’Irlande, tous sont aujourd’hui à risques.

Les systèmes de type bismarckien, qui excluent ceux qui ne sont pas en situation de travail comme cotisants et utilisateurs, et sont liés aux contributions des participants et les Caisses nationales qui les gèrent, ne réussissent pas à contrôler les dépenses de services réclamés et entraînent des déficits persistants des caisses concernées. En conséquence l’augmentation des cotisations et contributions ne suffit plus à enrayer les dérives des dépenses de santé.

Ce qui jusqu’à récemment était considéré comme un bien public national dans ces systèmes publics fait maintenant l’objet de régulation de l’offre de services ainsi que de mise en place de méthodes de gestion transposées du privé (la performance avant

tout et une gestion par résultats qui fait foi des limites du système). On en déduira facilement que tout le territoire qui n’est plus occupé par l’offre de services universels fait maintenant l’objet d’un « merchandising » intéressant par le secteur privé. Une dérive qui ne peut que prendre de l’ampleur compte tenu de la capacité maximale pour les cotisants à financer le système.

Pour l’État, la tentation des tickets modérateurs, de la réduction du panier des services assurés ou encore de taxes dédiées (ex. le tabac) sont les premiers palliatifs utilisés. La mise en concurrence des unités de services est aussi à l’ordre du jour.

Phénomène par ailleurs intéressant pour la survie de ces systèmes menacés, on y réintroduit la notion et l’obligation de passer par un « système du médecin de famille » pour entrer dans le système de soins.

On voit bien ici que ce retour au médecin de famille comme point d’entrée dans le système de santé, laisse poindre tout le champ des soins primaires, bien au-delà du médecin de famille pour plutôt développer de véritables unités de santé familiale (les USF, les unités de santé familiales, au Portugal par exemple) ou encore les GMF (Groupes de médecine de famille) au Québec.

À cet égard, le Brésil qui a choisi plutôt un système de santé de type beveridgien (système universel ou système national de santé) reste le modèle le plus avancé d’organisation des soins de santé primaires sur son territoire national.

Né à la moitié du siècle dernier, ce type système universel repose sur la notion de la couverture du risque de maladie pour tout citoyen habitant le territoire national. De cette protection universelle découlent nécessairement un financement public et des services assurés, pour l’essentiel, par des organismes publics à but non lucratif.

Dans le cas du Brésil, le SUS, le système unique de santé, sera constitutionnalisé en 1988, la santé étant élevée au rang de bien public. L’organisation de services sera basée sur un système participatif des citoyens dans plus de 5 300 municipalités.

Au Canada, c’est en 1968 que seront quasi constitutionnalisés les systèmes de santé avec ce qui donnera par la suite la LCS (Loi canadienne de la santé) avec comme base cinq piliers :

+ 1— la gestion publique (par des organismes sans buts lucratifs);

+ 2— l’intégralité (fournir tous les services médicaux requis);

+ 3— l’universalité (tous les citoyens en bénéficient);

+ 4— la transférabilité entre les provinces des services requis) et finalement;

+ 5- des services dans un délai raisonnable.

Aucune obligation n’est faite par ailleurs aux provinces appliquant ces principes à l’égard de la participation citoyenne.

À l’examen de ces deux exemples de systèmes universels de santé de type beveridgien, on constatera avec de nombreuses données de L’OCDE sur le sujet, il se pointe depuis plusieurs années des menaces réelles pour ceux-ci. L’ampleur des besoins de services reliée autant aux progrès de la science et des technologies qu’au vieillissement (parfois conséquent à ces progrès) ou encore aux nouvelles infections apparues (pensons au VIH) ont propulsés à des sommets jamais égalés les coûts des traitements et du volume de médicaments.

La résultante est l’apparition en force d’un secteur privé qui souhaite occuper la place que les listes d’attente de services alimentent inexorablement. Le désengagement de l’État étant pour l’heure la seule fuite possible, le discours de faire plus avec moins prend temporairement le haut du pavé et tient lieu de politique publique pour assurer, croit-on, la pérennité du système.

De leur coté certains pays comme l’Espagne, l’Italie, le Portugal ou encore la Grèce ont opté à la fin des années 1970, pour des systèmes mixtes basés sur une couverture des services assurés à la fois par des mutuelles contributives, des régimes de sécurité sociale et des assureurs privés.

Dans ces pays, la crise économique et la crise du chômage (26 % en Espagne) ne font que contribuer à la réduction des entrées financières pour l’État et les mutuelles, de sorte que même la couverture des services est laissée en pâture au secteur privé. On imagine facilement que la nature même du secteur

privé ouvre ces services aux mieux nantis et réduit par ailleurs à une peau de chagrin les possibilités de services pour les plus démunis. C’est l’État qui est instamment prié de prendre la relève des « mauvais risques » dans le système.

Le curatif ayant dominé les pratiques d’intervention dans les soins de santé pendant longtemps, la réalité nous oblige maintenant à penser soins primaires et médecine familiale. Et l’État doit maintenant réintroduire dans sa pensée politique et ses politiques publiques de santé la notion de santé comme étant un bien national dont les citoyens ont jadis choisi d’en confier la mise sur pied, l’adaptation et la pérennité à l’État. Ce qui signifie en clair qu’il faut poser à la population concernée la question des priorités d’investissement de l’État dans ses services publics et indiquer clairement que les mesures de rationalisation des dépenses ne suffisent plus pour faire face à la situation. Les mesures prises jusqu’à maintenant ont un rendement décroissant qui atteint maintenant ses limites.

Plusieurs mouvements populaires interpellent maintenant les gouvernements nationaux pour des réinvestissements dans la santé. Au Brésil le mouvement santé +10, a déjà reçu l’appui de deux millions de personnes. Au Portugal, en France et au Canada les pressions s’accentuent. Au Québec ce sont principalement les infirmières qui réclament ces ressources publiques supplémentaires.

Qui plus est, ce que montrent de nombreuses interventions au cours des trois dernières conférences internationales de la COLUFRAS, c’est que le modèle d’organisation de services doit inévitablement changer. Le Portugal (Dr Henrique Botelho et André Biscaia) et le Brésil (Dr Fernando Cupertino) sont, à cet égard, des leaders qui tracent une nouvelle approche à la santé publique par la voie des soins primaires. Au Québec la mise sur pied de plus de 250 groupes de médecine familiale prend également cette direction, mais les moyens mis leur disposition ne permettent pas de réaliser une emprise complète sur les soins primaires pour la population inscrite dans l’un ou l’autre de ces groupes.

Notons au passage que des contributions africaines en

matière de collaboration entre la médecine traditionnelle et la « médecine occidentale » ont fourni de nombreux exemples d’application en matière de conception culturelle de la santé. Le Cameroun, le Mozambique ou encore le Sénégal, quant à la contribution professionnelle des infirmières, peuvent sans l’ombre d’un doute nous éclairer sur certaines pratiques inspirantes.

La tentation du « public choice ». Il est assez curieux de constater que fort peu d’études

abordent le modèle libéral, si tant est qu’on puisse parler d’un « modèle », des Américains dans la première puissance économique du monde. D’encore moins nombreuses études abordent l’influence de ce modèle américain sur d’autres systèmes de santé qui sont en proie à des écueils graves. Fondés sur les lois du marché et un individualisme à tout crin, les soins de santé ne sont accessibles qu’à ceux qui en ont les moyens financiers. Les efforts de l’ex-président Clinton et même ceux du président Obama n’auront eu raison des puissantes compagnies d’assurances privées aux États-Unis. Toute la question des services de santé demeure entre les puissantes mains du secteur privé.

Cette absence complète de solidarité sociale et de capacités à répartir la richesse (l’équité) par les services de santé tout en fournissant les meilleurs services à ceux qui en ont les moyens financiers va influencer la tranche des mieux nantis et les gouvernements d’autres pays.

Sans simplifier à outrance les répercussions sur les systèmes en difficultés, la tentation de privatiser ce que l’on ne peut plus offrir avec les moyens disponibles sera forcément très grande et la fuite en avant sera maintes fois la solution adoptée.

Ce modèle de décision en administration publique en pareil cas, s’appelle le « public choice ». Particulièrement mis de l’avant sous le régime de Ronald Reagan aux États-Unis pendant la décennie 1980. Le modèle se fonde sur une philosophie libertarienne qui laisse le maximum de décisions entre les mains

de chaque citoyen et qui laisse la loi de la « sélection naturelle » opérer au niveau social comme pour les espèces dans la nature! Les plus forts se paient des services et les autres se contentent des restes. D’aucuns affirment que ce modèle fonctionne tellement bien que c’est aux États-Unis que les dépenses per capita sont les plus élevées (15 % du PIB) au monde malgré le fait que 46 millions d’Américains sont laissés pour compte.

Devant les impasses financières des systèmes publics de santé, plusieurs gouvernements nationaux se drapent maintenant dans une nouvelle chape qui fait figure de responsabilité nationale à l’égard de la santé. Cette nouvelle approche c’est celle de la « couverture universelle », que les services soient rendus par le public ou le privé! Avec les frais à l’avenant…

Plusieurs observateurs du domaine de la santé retrouvent ici la notion d’utilisateur-payeur. Le « public choice » pour la santé.

Un nouveau slogan pourrait apparaître pour décrire la mystification : les soins et les services sont disponibles et il existe des assurances pour ça!

Des systèmes de santé au carrefour des choix Les faits sont têtus on le constate bien. Les systèmes de

santé, peu importe leur type, sont dans une impasse. Ces systèmes de santé sont écartelés entre des objectifs souvent contradictoires. Le défi consiste à assurer, d’une part l’égalité d’accès aux soins et d’autre part à assurer la viabilité financière.

Ces systèmes doivent assurer la qualité tout en assumant la liberté des professionnels de la santé. C’est alors que ressurgit toute la question des soins primaires et de la médecine familiale. Comme si les leçons du passé récent ne nous enseignaient pas suffisamment quant aux failles de l’approche à dominante curative qui a été notre lot jusqu’à maintenant.

Les États encore soucieux de solidarité sociale et d’équité sont au cœur de ce carrefour. Ce qui maintenant ne fait plus de doute, c’est qu’il importe de poser explicitement les enjeux et de convoquer les acteurs des systèmes de santé publiques pour

définir, à la lumière des services passés, les façons différentes de poursuivre de façon vigoureuse les interventions à caractère social dans des voies éprouvées.

Une approche culturelle de la santé signifie aussi que les États qui ont imbriqué leur système de santé dans la fibre intime de la nation doivent maintenant se réapproprier et moderniser cette approche culturelle de la santé. Confier au secteur privé la « marchandisation » des soins et des services de santé ne peut que créer une fracture sociale dont on ne peut anticiper les effets désastreux sur la cohésion sociale.

M. Rémy Trudel Ph. D. Président de la COLUFRAS et professeur à l’École nationale d’administration publique (ENAP) à Montréal Montréal, le 10 février 2014

Table des matières

PRÉFACE .......................................................................... 9

AVANT-PROPOS .............................................................. 13

La santé, un bien public menacé ............................................. 14 La tentation du « public choice ». ........................................... 18 Des systèmes de santé au carrefour des choix ........................ 19

TABLE DES MATIÈRES ................................................... 21

LISTE DES ACRONYMES ................................................ 25

CONFÉRENCE DE MONTRÉAL (QUÉBEC), NOVEMBRE 2012 ................................................................................ 29

L’ouverture du séminaire ....................................................... 30 Les enjeux de la régionalisation et de la décentralisation des

systèmes de santé : défis et enjeux ............................................... 31 La gouvernance et la régionalisation : les points de vue local et

régional .......................................................................................... 31 Atelier sur la formation aux études supérieures et les échanges

au niveau international ................................................................ 32 La performance des systèmes de santé du point de vue des

usagers .......................................................................................... 33 Conclusion des discussions de la Conférence de Montréal ... 33

SYMPOSIUM INTERNATIONAL DE PRAIA (CAP-VERT), AVRIL 2013 ..................................................................... 35

Cours-ateliers ........................................................................... 35

Les soins de santé primaire (SSP) : le plan stratégique de coopération en santé (PECS) de la CPLP ..................................... 46

Soins de santé primaires (SSP), plus nécessaires que jamais? Où en sommes-nous? ................................................................... 49

Le défi du développement d'une force de travail pour les soins de santé primaires en Afrique, en Haïti et au Timor Oriental .... 53

Le défi du développement d'une force de travail pour les soins de santé primaires (SSP) au Brésil, en Espagne, en France, au Québec/Canada et au Portugal .................................................... 58

Soins de santé primaires (SSP), plus nécessaires que jamais? Le point de vue des prestataires de service ................................. 66

Les soins de santé primaires, plus nécessaires que jamais? Le point de vue des décideurs et des acteurs de la coopération technique et financière internationale ......................................... 74

L’intégration des soins de santé primaires aux autres niveaux de prestation des soins ................................................................. 80

Table ronde sur la diversité culturelle et linguistique, incluant l’importance économique de la promotion des langues .............. 82

SEMAINE DE LA LUSO-FRANCOPHONIE EN SANTÉ DE MONTRÉAL (QUÉBEC), OCTOBRE 2013 ......................... 85

De la prévention aux soins de santé primaires (SSP) : prendre en charge et responsabiliser le citoyen ........................................ 86

Le défi de la formation permanente des professionnels de la santé ............................................................................................. 90

Arrimer participation citoyenne et réformes des systèmes de santé .............................................................................................. 91

Les SSP dans les pays en voie de développement et les pays émergents : les contributions souhaitées .................................... 94

Commentaires sur l'importance des soins primaires et de la prévention .................................................................................... 96

Intervention de clôture ........................................................... 98 Téléconférence sur l’émergence des soins primaires en France

...................................................................................................... 99

ANNEXES ...................................................................... 101

Soins de santé primaires (SSP), plus nécessaires que jamais? Où en sommes-nous? ................................................................. 103

L’expérience de la médicalisation des zones rurales au Mali 107 Mieux former pour mieux soigner ......................................... 117

Les défis du développement d’une force de travail pour les soins de santé primaires (SSP) en France .................................. 123

Soins de santé primaires, plus nécessaires que jamais? Le point de vue des prestataires de service ..................................... 135

Clarifier trois des dimensions constitutives des soins primaires de santé : le point de vue de l’International Hospital Federation ................................................................................... 137

Mettre en place des plateformes technologiques adéquates afin de garantir la participation des citoyens à la santé ............. 139

L’émergence des soins primaires en France ......................... 147

COORDONNÉES DES INTERVENANTS .......................... 151

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