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« Outlet » obstruction gastrique ; Contribution et intérêt du scanner
Francis Rivest, R4 radiologie Dr. Gérard Schmutz
Journée scientifique 2013
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Objectifs • Connaitre les modalités pratiques au scanner
pour bien évaluer ces syndromes obstructifs gastriques
• Connaitre les différentes causes d’obstruction
du « outlet » et les aspects TDM permettant de les différencier
• Savoir reconnaitre les pseudo-obstructions
gastriques.
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Généralités • L’« outlet » obstruction gastrique se manifeste
par une dilatation gastrique avec stase alimentaire causée par une lésion pariétale gastrique
• Endoscopie souvent difficile en raison de la stase alimentaire
• Scanner permet évaluation de la paroi gastrique ainsi que des organes environnants
• Étiologies oncologiques plus fréquentes, mais diagnostic différentiel large
• Ne pas confondre avec pseudo-obstruction
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Clinique • Sx cardinaux : nausée et vomissement • Autres Sx ;
– Satiété précoce – Ballonement abdominal – Douleur épigastrique – Perte de poids
• Plus symptomatique après les repas
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MODALITÉS
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Radiographie • Utilisation en diminution • Incidences
– AP couché et debout – Cliché centré sur les coupoles (ou
décubitus latéral gauche)
• Informations à rechercher sur
l’estomac – Niveau hydro-aérique avec distention – Densité anormale (bézoar,
calcification, etc.)
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Scanner • Ne pas donner à boire, car
estomac souvent dilaté • Injection produit de contraste IV • Évaluation
– Paroi gastrique – Degré dilatation – Compression extrinsèque ? – Dissémination néoplasique ? – Trouvailles secondaires
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DIAGNOSTIC
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Diagnostic positif du « Outlet » obstruction gastrique
• Lésion pariétale gastrique dans la région pylorique entraînant une dilatation gastrique avec stase alimentaire
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Diagnostic étiologique • Principalement dominé par
– Néoplasie – Maladie ulcéreuse
• Causes moins fréquentes – Crohn gastrique – Maladie infiltrative
• Sarcoïdose • Amyloïdose
– Ingestion caustique
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Carcinome gastrique • 1ère cause d’obstruction du « Outlet » • Plusieurs facteurs de risque
– Gastrite atrophique/Anémie pernicieuse – Polypes adénomateux – Maladie de ménétrier
• Deux mécanismes à l’ obstruction 1) Atteinte de la région antrale (environ 30%) 2) Infiltration diffuse avec linite plastique (environ 10%,
sous-type scirrhous)
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Carcinome gastrique
• Mode de présentation
– Épaississement pariétal focal avec ou sans ulcération
– Lésion polypoïde – Épaississement pariétal diffus avec oblitération
des replis (linite plastique)
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Patient 68 ans Perte de poids et vomissement
Adénocarcinome gastrique
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Patiente 59 ans Perte de poids et inappétance
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Linite plastique 2e à néoplasie du sein
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Linite plastique • Infiltration pariétale diffuse de cause néoplasique ou
inflammatoire • Replis muqueux absents, irréguliers, épaissis ou nodulaires • Rigidité de la paroi anomalie de distention • Étiologie
– Néoplasique • Cancer gastrique (type scirrhous) • Lymphome • Infiltration métastatique (sein, poumon)
– Inflammatoire • Maladie de Crohn • Sarcoïdose/tuberculose • Post-radique
N.B. : Sx d’obstruction outlet, mais sans distension gastrique
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Ulcère peptique
• 2eme cause d’obstruction du « outlet » • Défaut muqueux avec extension à la muscularis
mucosae ou plus profond • Habituellement unique • Facteur de risque
– H. pylori – AINS – Alcool/café – Corticostéroïde – Stress
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Ulcère peptique
• Histoire clinique classique avec Sx peptiques de longue durée
• Obstruction du « Outlet » est une trouvaille
tardive – Ulcère pré-pyloriqe oedème spasme fibrose
• Évolution similaire pour l’ulcère duodénal
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Ulcère peptique • Mode de présentation
1. Épaississement pariétal focal/diffus de l’antre ou du duodénum
2. Ulcération franche au-delà de la paroi gastrique
3. Signes de pénétration de l’ulcère avec infiltration de graisse au pourtour
4. Signes de perforation •Pneumopéritoine •Retropneumopéritoine •Fuite de contraste
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Patient de 72 ans, Épigastralgie de longue date Vomissement de novo
Ulcère duodénal
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Patiente de 81 ans, Douleur peptique chronique Vomissement post-prandial
Stricture pylorique secondaire à ulcère peptique chronique
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DIFFÉRENTIEL
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Diagnostic différentiel • Pseudo-obstruction
gastrique – Volvulus gastrique – Bézoar – Syndrome de Bouveret – Compression extrinsèque
• Pancréas (cancer, inflammation, pseudokyste)
• Duodénum (cancer, ulcère)
– Anamolie anatomique • Pancréas annulaire • Malrotation/volvulus • Pince mésentérique
• Dilatation gastrique sans obstruction du outlet – Gastroparésie diabétique – Gastrite emphysémateuse – Débalancement
électrolytique – Désordre neuro-musculaire – Douleur sévère (lithiase
rénale, ischémique, trauma, chx, etc.)
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Patient 79 ans Connu pour hernie hiatale Douleur épigastrique aigue et vomissement
Volvulus gastrique mésentéricoaxial
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Jeune patiente psychiatrique Vomissement chronique Douleur sub-aigue
Perforation sur bézoar gastrique
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Patiente 58 ans Douleur HCD avec Murphy + Vomissement
Syndrome de Bouveret
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Patient 58 ans ROH + Dlr épigastrique sévère et vomissement
Pseudokyste pancréatique inflammatoire
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Patient 74 Hypotension longue durée suite à chirurgie
Gastroparésie 2e à ischémie mésentérique
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Messages à retenir
• Utiliser les forces et faiblesses de chacune des modalités pour optimiser l’évaluation de l’estomac
• Une obstruction du outlet gastrique peut être la
révélation d’un cancer gastrique ou extra-gastrique • Se méfier d’une dilatation gastrique isolée sur la PSA • Toujours garder en tête le différentiel avec les pseudo-
obstructions gastriques et les dilatations gastriques sans obstruction
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MERCI DE VOTRE ATTENTION
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Bibliographie • Rubesin SE, Levine MS, Laufer I. Double-contrast upper gastrointestinal
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