Д Р ЯВОР РОСЕНОВ МЕТОДИЕВmysurgery.bg/Disertacia/periferni nervni blokadi...

1

УМБАЛСМ „Н. И. ПИРОГОВ“

КЛИНИКА ПО ДЕТСКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И

ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Д-Р ЯВОР РОСЕНОВ МЕТОДИЕВ

ЕХОГРАФСКИ МОНИТОРИРАНИ ПЕРИФЕРНИ

НЕРВНИ БЛОКАДИ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ

АВТОРЕФЕРАТ

НА ДИСЕРТАЦИОНЕН ТРУД ЗА ПРИСЪЖДАНЕ НА

ОБРАЗОВАТЕЛНА И НАУЧНА СТЕПЕН „ДОКТОР“

Научен ръководител:

Доц. Надежда Гаврилова, дм

гр. София, 2012

2

УМБАЛСМ „Н. И. ПИРОГОВ“

КЛИНИКА ПО ДЕТСКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И

ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Д-Р ЯВОР РОСЕНОВ МЕТОДИЕВ

ЕХОГРАФСКИ МОНИТОРИРАНИ ПЕРИФЕРНИ

НЕРВНИ БЛОКАДИ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ

АВТОРЕФЕРАТ НА ДИСЕРТАЦИОНЕН ТРУД ЗА ПРИСЪЖДАНЕ НА ОБРАЗОВАТЕЛНА И

НАУЧНА СТЕПЕН „ДОКТОР“

Научна специалност:

„Анестезиология и интензивно лечение“

Код 03.01.38

Научен ръководител:

Доц. д-р Надежда Гаврилова, дм

Научно жури:

Доц. д-р Надежда Гаврилова, дм

Проф. д-р Дора Танчева, дмн

Проф. д-р Димитър Карадимов, дмн

Проф. д-р Николай Петров, дмн

Доц. д-р Лилия Иванова, дм

Резервни членове:

Доц. д-р Румяна Андонова, дм

гр. София, 2012

3

Дисертационния труд съдържа общо 136 страници, онагледен е с 48

фигури и 11 таблици. Книгописът включва 145 заглавия, от които 3 на

кирилица и 142 на латиница.

Проучването, анестезията и наблюдението на пациентите са

осъществени в Клиника по детска анестезиология и интензивно лечение,

Клиника по детска ортопедична травматология, Отделение по хирургия на

ръката и Отделение по детска коремна хирургия на УМБАЛСМ „Н. И.

Пирогов“.

Консултант статистически анализи: Гл. ас. Юлиана Илиева

Докторантът работи в Клиника по детска анестезиология и интензивно

лечение към УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ и заема длъжността „асистент“.

Докторатът е обсъден, приет и насочен за защита пред научно жури от

разширен Научен съвет при УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ на 18.04.2012.

Защитата на дисертационния труд ще се състои на ........... 2012 година от ......

часа в Рапортната зала на секция по Спешна хирургия на открито заседание

на научното жури.

Материалите по защитата са публикувани на интернет страницата на

УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ на адрес www.pirogov.bg.

4

СЪДЪРЖАНИЕ

Използвани съкращения…………...……………………………………...…………………...6

I. Въведение ...................................................................................................................................7

II Цел и задачи…………………………………………………………………………………...8

II.1 Цел………………………….………………………………………………………....8

II.2 Задачи………………………..………………………………………..........................8

III Клиничен материал……………………………………………………..…………………..9

III.1 Демографска характеристика………………………..……………………………..9

III.1.1 Възраст….……..…………………………………………………………...9

III.1.2 Пол…………..……………………………………………………………11

III.1.3 Телеснo тегло……...…………...………………………………………...11

III.1.4 Клас по ASA………………………..…………………………………….12

IV Техники на изпълнение на УЗ-мониторираните ПНБ………………...........................13

IV.1 Общи положения………………………….……………………………………….13

IV.2 Блокади на горен крайник………………………..……………………………….14

IV.2.1 Интерскаленусов блок (ИСБ)…..……………………………………….14

IV.2.2 Супраклавикуларен блок (СКБ)………………………………………...15

IV.2.3 Инфраклавикуларен блок (ИКБ)……………………….……………….16

IV.2.4 Аксиларен блок……………………………………………......................17

IV.3 Блокади на долен крайник………………………………….……………………..19

IV.3.1 Феморален блок…………………..……………………….......................19

IV.3.2 Блок на седалищния нерв………..……………………….......................20

IV.4 Блокади на предна коремна стена…………..…………………………………….21

IV.4.1 Блок в равнината на трансверзалния мускул (ТАРВ)…………………21

V Методи за мониторинг и оценка на УЗ-навигираните ПНБ…………..........................23

V.1 Предоперативен мониторинг………………………………..……………………..23

V.1.1 Анамнеза и клиничен преглед…………………………………………...23

V.1.2 Хемодинамичен и дихателен мониторинг….…………………………..23

V.1.3 Прогнозиране на успеха на УЗ-мониторираните

ПНБ………………………………………………………………………………24

V.2 Интраоперативен мониторинг………………….………………………………….25

V.3 Следоперативен мониторинг………………………………………........................26

V.3.1 Методи за мониторинг на следоперативната болка……………………26

V.3.2 Методи за мониторинг на моторния блок………………………………27

V.4 Статистически методи……………………………………………………………...28

VI Собствени резултати и обсъждане……………………………………….........................29

VI.1 Резултати от предоперативния период…………………..……………………….29

VI.1.1 Вид анестезия или седация……………………………………………...29

5

VI.1.2 Избор на подходящи УЗ-мониторирани ПНБ…………………………31

VI.1.3 Прогнозиране успеха на УЗ–мониторираните ПНБ….……………….33

VI.1.4 Общ обем локални анестетици………………………………………….33

VI.1.5 Обем локални анестетици, отнесен към телесната маса.......................35

VI.1.6 Концентрация и дозиране на локалните анестетици………………….36

VI.1.6.1 Lidocaine…………….………………………………………….36

VI.1.6.2 Levobupivacaine…………….…………………………………..37

VI.2 Резултати от интраоперативния период……………………..…………………...38

VI.2.1 Успеваемост на УЗ-мониторираните ПНБ……………………………..38

VI.3 Резултати от следоперативния период………………….………..........................39

VI.3.1 Моторен блок…………………………………………………………….39

VI.3.2. Сетивен блок………......………………………………………………...40

VI.3.3 Интензитет на болката след изчерпване на блока…...………………...41

VI.4 Усложнения, свързани с УЗ-мониторираните ПНБ………….………………….43

VI.5 Резултати от изследването на взаимовръзки между някои

показатели……………………………………………………………………………………….44

VII Изводи…………………………………………………………………................................46

VIII Приноси на дисертацията…………………………………………….............................47

IX Публикации, свързани с дисертацията……………………………..…………………...48

X Участия в български и чуждестранни научни прояви………………...........................48

6

СЪКРАЩЕНИЯ

АН – артериално налягане

ДЧ – дихателна честота

ЕКГ – електрокардиограма

ИКБ – инфраклавикуларен блок

ИСБ – интерскаленусов блок

КТ – компютърна томография

ЛА – локален анестетик

МАС – минимална алвеоларна концентрация

ПНБ – периферни нервни блокади

ПНУ – периферна нервна увреда

РА – регионална анестезия

СКБ – супраклавикуларен блок

СЧ – сърдечна честота

ТАРВ – блок в равнината на трансверзалния мускул

УЗ – ултразвук

ЦНС – централна нервна система

B-mode – brightness mode ultrasonography

CI – доверителен интервал

Cos – косинус

kHz - килохерц

LAX – long axis view

MHz – мегахерц

SAX – short axis view

SD – стандартно отклонение

7

I. ВЪВЕДЕНИЕ

През последните 15 години се наблюдава изключително засилен интерес към

периферната регионална анестезия. Това се дължи главно на значително намаления риск

от тежки усложнения, за разлика от този при аксиалната регионална анестезия, и сравнимо

добрия аналгетичен ефект. Въвеждането на ултразвуков мониторинг при изпълнението на

периферни блокади направи техниките още по-безопасни, още по-лесни за изпълнение,

дори от анестезиолози с малко опит, намали се количеството локален анестетик,

необходим за пълна нервна блокада, коригираха се недостатъците на по-старите техники

за мониторинг. Всичко това доведе до въвеждането на нови достъпи и нови блокади.

Целият този прогрес по отношение на ултразвук мониторираната регионална

анестезия се осъществяваше при възрастни пациенти. По правило новостите в

анестезиологията се внедряват при педиатрични пациенти по-късно. Ехографски

мониторираните периферни нервни блокади при деца са актуални от около 10 години в

Европа, докато в България няма никакъв опит в тази област. Това ни мотивира да

направим този дисертационен труд, който да обобщи и онагледи нашите практически и

теоретични познания по тази актуална тема в световната анестезиология.

Забележка: Номерата на фигурите и таблиците съответстват на номерата в

дисертационния труд.

8

II. ЦЕЛ И ЗАДАЧИ

II.1 ЦЕЛ

Да оценим ефективността и безопасността на ултразвук-мониторираните

периферни нервни блокади като основен метод за интра- и постоперативно

обезболяване при деца, и да ги въведем в ежедневната клинична практика.

II.2 ЗАДАЧИ

За постигането на целта на настоящия труд си поставихме следните задачи:

1. Да проучим особеностите на ехографския мониторинг при различни периферни

нервни блокади при деца.

2. Да въведем надеждни методи за пред-, интра- и постоперативен мониторинг на

ефективността на УЗ-мониторираните ПНБ при деца.

3. Да изследваме интензитета на постоперативна болка у децата и да идентифицираме

факторите, които я повлияват.

4. Да оценим честотата и тежестта на възникналите усложнения при изпълнението на

УЗ-мониторирани периферни нервни блокади при деца.

5. Да демонстрираме предимствата на УЗ-мониторинг пред други методи за контрол

на периферни нервни блокади (парестезии, анатомични ориентири,

нервстимулатор) при деца.

9

III. КЛИНИЧЕН МАТЕРИАЛ

III.1 ДЕМОГРАФСКА ХАРАКТЕРИСТИКА

Това проспективно проучване е проведено за периода от месец юни 2009 година до

юни 2011 година в Клиника по детска анестезиология и интензивно лечение на

УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“. В него са включени 159 деца, на които е извършен ПНБ под

ултразвуков контрол, след взето писмено информирано съгласие от родител. В

проучването не са включени деца без информирано съгласие и тези, които съобщават за

алергия към ЛА.

III.1.1 ВЪЗРАСТ

Пациентите от изследваната група са на възраст от 1 до 17 години. Средната

възраст на групата е 10.6 години (SD 4.4) и 95% доверителен интервал на средната 9.9 –

11.3 години. На таблица 4 е показано разпределението на пациентите по възраст:

Табл.4 Разпределение на възрастта по години

Възраст /год./ Честота % Кумулативен %

1 4 2.5 2.5

2 2 1.3 3.8

3 4 2.5 6.3

4 5 3.1 9.4

5 10 6.3 15.7

6 11 6.9 22.6

7 10 6.3 28.9

8 4 2.5 31.4

9 12 7.5 39.0

10 16 10.1 49.1

11 8 5.0 54.1

12 9 5.7 59.7

13 12 7.5 67.3

14 12 7.5 74.8

15 13 8.2 83.0

16 16 10.1 93.1

17 11 6.9 100.0

Общо 159 100.0

10

Всички тези пациенти са разпределени в седем групи, спрямо блока, който са

получили (табл.5).

Табл.5 Разпределение на възрастта по блокове

Възраст по блокове Честота Средна възраст SEM 95% CI SD

1 Интерскаленусов 4 13,2 2,2 6,1-20,4 4,5

2 Супраклавикуларен 21 10,2 0,8 8,6-11,8 3,5

3 Инфраклавикуларен 21 10,6 0,9 8,7-12,5 4,2

4 Аксиларен 37 8,8 0,9 7-10,5 5,2

5 Ишиадикус 21 10,3 0,8 8,6-12 3,8

6 Феморален 21 12,5 0,9 10,6-14,4 4,1

7 ТАПВ 34 11,4 0,7 9,9-12,9 4,1

Това разпределение може да бъде представено графично (фиг.10). По този начин

съвсем ясно се вижда, че не съществува статистически значима разлика между седемте

групи по отношение на възрастта (р>0.05).

Фиг.10 Средна стойност на възрастта по блокове, заедно с доверителните интервали.

95% CI Възраст

25

20

15

10

5

Блок

ТАПВ

феморален

ишиадикус

аксиларен

инфраклавикуларен

супраклавикуларен

интерскаленусов

11

III.1.2 ПОЛ

Имайки предвид, че повечето пациенти, включени в проучването са с

травматологична патология, логично е, че преобладават момчетата. Разпределени в

седемте групи в зависимост от блоковете, отношението от почти двойно повече момчета се

запазва. Следователно, между отделните групи не съществува статистически значима

разлика по отношение на пола на пациентите (фиг.11)

1 2 3 4 5 6 70

10

20

30момиче

момче

Пол

Брой

0

25

50

75

100

125

момичета

момчета

Пол

Брой

Фиг.11 Разпределение на пола общо и по блокове

Легенда: 1 – интерскаленусов; 2 – супраклавикуларен; 3 – инфраклавикуларен; 4 –

аксиларен; 5 – ишиадикус блок; 6 – феморален; 7 - TAPB

III.1.3 ТЕЛЕСНО ТЕГЛО

Телесното тегло на пациентите е основният показател, по който се определят

максимално допустимите дози и обеми на локалните анестетици. Разпределението на

пациентите по блокове спрямо телесната им маса (фиг.12 и 13):

12

Фиг.12 Хистограма на теглото на пациентите

Фиг.13 Средна стойност на теглото по блокове, заедно с доверителните интервали.

Пациентите в седемте групи по блокове са равномерно разпределени по отношение

на показателя телесна маса. Не съществува статистически значима разлика между групите,

р>0.05.

III.1.4 КЛАС ПО ASA

Контингента от пациенти, включени в проучването, са предимно здрави деца,

претърпели травма от пътнотранспортен, битов или спортен характер. Сто и шестнадесет

от тях (73%) оценихме като ASA I клас. Малка част имат придружаващо заболяване, което

не ги инвалидизира и не влошава значително качеството им на живот (ASA II) – в най-

Тегло /кг./

120100806040200

Честота

25

20

15

10

5

0

95%

CI Т

егло

120

100

80

60

40

20

0

Блок

ТАПВфеморален

ишиадикус

аксиларен




13

честия случай това са алергии, сенна хрема, бронхиална астма в неактивен стадий. Само 5

деца (3.1%) със следните заболявания – тетралогия на Фало, остеогенезис имперфекта,

анемия на Blackfan-Diamond, синдром на Apert и преживян исхемичен инсулт преди

седмица на базата на вроден коагулационен дефект; бяха оценени като ASA III. Графично

разпределението на пациентите по ASA клас е представено на фиг.14:

1 2 3 1 2 30

25

50

75

100

125

брой %

категории

Честота

ASA Честота %

1 116 73.0

2 38 23.9

3 5 3.1

Общо 159 100.0

Фиг.14 Графично и таблично представяне на ASA класа в брой и %

IV. ТЕХНИКИ НА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА УЗ-МОНИТОРИРАНИТЕ ПНБ

IV.1 ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ

Изпълнението на ПНБ под ехографски контрол преминава през няколко етапа,

общи за всички случаи. Те са описани в глава I.3, затова няма да се спираме на тях тук.

Пациентите, подлежащи на срочни и планови операции, се премедикираха с

перорален Midazolam 0.5 mg/kg или Diazepam 0.2 – 0.4 mg/kg. При спешните пациенти

премедикацията се извършваше в операционната зала. Всички пациенти се въвеждаха в

анестезия венозно с Propofol 2.5 – 3 mg/kg или инхалационно със Sevoflurane в падащи

концентрации. В зависимост от вида на операцията, продължителността ѝ и преценката на

водещия анестезиолог, подходът към осигуряване на дихателните пътища беше различен –

ендотрахеална интубация, ларингеална маска или спонтанно дишане през лицева маска.

След осигуряване на дихателните пътища се пристъпваше към нервната блокада, с

изключение на пациентите с остър апендицит, при които TAPB се извършваше

следоперативно. Всички ПНБ бяха извършени от докторанта с ултразвуков апарат SONEO

(Kontron®) и линеарен трансдюсер с честоти от 5 до 10 MHz. След сканиране на

конкретната област и изключване на анатомични вариетети или пречки да бъде извършен

блока, се преминаваше към подготовка на полето. Областта се дезинфекцираше трикратно

14

с йод-съдържащ препарат, а трансдюсерът се покриваше със стерилна ръкавица. Тогава

започваше търсенето на най-подходящ образ и изпълнение на блокадата.

При всички нервни блокади на крайници използвахме смес от два ЛА – Lidocaine

0.25 – 0.5% и Levobupivacaine 0.25%. Общият обем ЛА не беше предварително фиксиран, а

зависеше от ехографския образ на разпределение на ЛА. При TAP-блоковете

инжектирахме само Levobupivacaine 0.25%.

Иглите, с които работехме бяха STIMUPLEX A и STIMUPLEX D (BBRAUN®) с

различни дължини, съобразени с пациентите и очакваната дълбочина на нервните

структури.

След тази подготовка на пациентите и необходимите материали, всяка техника вече

следваше своите особености при изпълнението.

IV.2 БЛОКАДИ НА ГОРЕН КРАЙНИК

IV.2.1 ИНТЕРСКАЛЕНУСОВ БЛОК (ИСБ)

Сравнително малко са показанията за ИСБ в детската възраст, а и релативно

честите усложнения, свързани с него (някои, от които потенциално животозастрашаващи),

го правят най-малко предпочитаният блок на брахиалния плексус в детската възраст.

Ние извършихме ИСБ при 4 деца със следната патология – фрактура на

проксималния хумерус (3 бр.) и фрактура на ключица (1 бр.). След увода в обща анестезия,

главата на пациента се завърта на контралатералната страна и трансдюсерът се поставя на

нивото на крикоидния хрущял в трансверзалната равнина, непосредствено върху

латералната половина на стерноклеидомастоидния мускул (фиг.15).

Фиг.15 Ориентация на трансдюсера при ИСБ.

Повърхностно разположеният стерноклеидомастоиден мускул ехографски изглежда

с триъгълна форма и лежи върху вътрешната югуларна вена и общата сънна артерия.

Латерално от съдовете и в дълбочина на мускула лежи предния скаленусов мускул, а

15

постеролатерално от него – средния и задния скаленусови мускули (последните два често

изглеждат като една обща формация). Хиперехогенната тъкан, очертаваща мускулите,

формира съдовонервно пространство, наречено интерскаленусово. На това ниво то се

образува от превертебралната фасция и фасциите на скаленусовите мускули. Тук се

намира брахиалният плексус. В този кососагитален срез коренчетата на плексуса

обикновено се визуализират като три (или повече) кръгли или овални хипоехогенни

структури, лежащи между предния и средния скаленусов мускул. Образът често

наподобява „снежен човек“, когато коренчетата са наредени едно върху друго (фиг.16).

Фиг.16 Ехографски образ на С5 и С6 в интерскаленусовото пространство

След като получихме описания образ, въведохме регионалната игла in-plane от

латерално към медиално, използвайки хидролокационен метод за идентификация на върха

ѝ. При достигане на интерскаленусовото пространство инжектирахме ЛА, като следяхме за

неговото коректно разпространение около коренчетата. Само при един пациент се наложи

да пренасочим иглата, за да се облее и най-проксималното коренче.

IV.2.2 СУПРАКЛАВИКУЛАРЕН БЛОК (СКБ)

Преди въвеждането на УЗ-мониторинг в анестезиологията, много анестезиолози са

избягвали супраклавикуларния достъп до брахиалния плексус, поради близостта му с

белодробните куполи и плеврата в тази област. Напоследък СКБ става все по-предпочитан,

тъй като честотата на усложнения е редуцирана значително, а и той е единственият блок на

брахиалния плексус, при който се блокира целият плексус.

Двадесет и един пациента получиха СКБ за хирургия на мишница, предмишница и

ръка. Всички блокади бяха извършени след увод в анестезия или седация. Тялото и главата

на пациентите се позиционираха в неутрална позиция по гръб. Първоначално

трансдюсерът се поставя косо във фронталната равнина на латералния край на ключицата

и непосредствено над горния ѝ ръб. След това трансдюсерът се придвижва в медиална

посока, докато в средата на екрана се появи подключичната артерия. На това място

16

плексусът е локализиран латерално и над нея, а съдовонервните структури се изобразяват

над първо ребро (фиг.17).

Фиг.17 Лява супраклавикуларна област.

Подключичната артерия обикновено изглежда анехогенна, хиподенсна и

пулсираща, и често е окръглена. Стволовете и клоновете на брахиалния плексус изглеждат

като хипоехогенна структура, наподобяваща „грозде“, често съставена от три

хипоехогенни ядра, оградени от хиперехогенни септи. Медиално и в дълбочина от

артерията се вижда първо ребро – хиперехогенна линия със S-образна извивка и дорзална

акустична сянка. Подключичната вена, разположена инферомедиално на артерията, често

не се визуализира.

След получаване на описания образ, латерално от трансдюсера in-plane се въвежда

иглата, докато достигне плексуса, без да навлиза в нодулите. Инжектирането на ЛА е

правилно, когато трите хипоехогенни ядра се разслоят и бъдат заобиколени от ЛА.

IV.2.3 ИНФРАКЛАВИКУЛАРЕН БЛОК (ИКБ)

За разлика от възрастните, където често се налага употребата на трансдюсер с по-

ниски честоти, плексус брахиалис при децата е достатъчно повърхностно разположен, за

да бъде визуализиран с високочестотен трансдюсер. Напречен срез на нервните снопове и

аксиларните съдове може да се получи при поставяне на трансдюсера в парасагиталната

равнина, непосредствено под и медиално от коракоидния израстък на скапулата.

Пекторалните мускули са разделени един от друг с хиперехогенна линия (перимизиум),

като големият гръден мускул лежи повърхностно и латерално от малкия. Аксиларният

съдовонервен сноп се намира в дълбочина от мускулите, като вената е разположена

медиално и каудално на артерията. Латералният нервен сноп на плексуса лесно се

визуализира като хиперехогенна овална структура (фиг.18), докато медиалният и задният

сноп може да са трудни за идентифициране, защото първият лежи между артерията и

17

вената, докато вторият често е припокрит от акустичната сянка на артерията. Понякога

медиалният сноп може да е зад и краниално на артерията.

Фиг.18 УЗ образ на инфраклавикуларното пространство.

Важно е да се отбележи, че най-лесно правилен образ се получава при правилно

позициониране на пациента – гръбно положение с аддуциран горен крайник до тялото и

флексия в лакътя, като предмишницата е върху корема.

Регионалната игла се въвежда in-plane в направление от горе и латерално към

задния сноп. При 18 от децата се наблюдаваше правилно разпределение на ЛА, а именно

около трите снопа. При трима пациенти снопчетата не се визуализираха добре и

използвахме описаната от Тran et al. [127] “double-bubble” техника (фиг.19). Тя основно се

състои в идентифицаране на артерията и инжектиране на цялото количество ЛА точно под

нея. Така се получава образ на две хипоехогенни „мехурчета“ – артерията и локалният

анестетик.

Фиг. 19 “Double-bubble” техникa [127].

IV.2.4 АКСИЛАРЕН БЛОК

Аксиларният блок е най-често използвания ПНБ на горен крайник, най-вече поради

ниската вероятност за усложнения, както и липсата на тежки последствия от тях.

18

Ние извършихме аксиларен блок при 37 деца с патология предимно в дисталните

части на горния крайник. Пациентите се позиционираха по гръб с отведена на 90 и външно

ротирана в рамото ръка, както и флектиран лакът (фиг.20).

Фиг.20 Позициониране при аксиларен блок.

Трансдюсерът се поставя перпендикулярно на мишницата, максимално

проксимално в аксилата, и така се получава напречен срез на съдовонервните структури.

На този образ двуглавия мишничен мускул и коракобрахиалният мускул се виждат

латерално, а триглавият мишничен мускул остава медиално и в дълбочина от двуглавия. В

центъра на образа, непосредствено до двуглавия и коракобрахиалния мускул, заобиколена

от нервите лежи аксиларната артерия, която е анехогенна и окръглена. Независимо от това,

че в тази анатомична област се срещат често вариации, медианният нерв обикновено се

разполага повърхностно между артерията и бицепса, улнарният нерв най-често е медиално

и повърхностно спрямо артерията, а радиалният нерв – в дълбочина по срединната линия

(фиг.21). На това място мускулокутанният нерв е разположен между бицепса и

коракобрахиалния мускул. Този нерв при деца често не се визуализира. Важно е да се

отбележи, че нервите на УЗ-образ може да изглеждат големи, колкото артерията.

Фиг.21 Аксиларен съдовонервен сноп. А – а. axillaris; V – v. axillaris; M – n. medianus; U – n. ulnaris; R –

n. radialis.

Регионалната игла се въвежда успоредно на равнината на УЗ снопа в посока от горе

на долу. При аксиларния блок, за да се уверим, че и трите нерва са заобиколени от ЛА, е

необходимо иглата да се пренасочва към всеки нерв поотделно.

19

IV.3 БЛОКАДИ НА ДОЛЕН КРАЙНИК

IV.3.1 ФЕМОРАЛЕН БЛОК

Обикновено феморалният блок е недостатъченн като самостоятелна техника за

аналгезия при операции на долен крайник, с изключение на някои операции върху коляно

и медиалната част на бедрото. Подобно на конвенционалните техники, феморалната

артерия е ключовият ориентир при УЗ мониторирания феморален блок.

Пациентът лежи по гръб с леко външно ротиран долен крайник. Трансдюсерът се

поставя перпендикулярно на хода на феморалния нерв, успоредно на ингвиналната гънка и

непосредствено под нея. Нервът се визуализира латерално от голямата, окръглена и

анехогенна артерия. Той често има триъгълна форма (фиг.22) и размерът му може да

варира поради неправилен ход или ранно отделяне на клоновете му, като в тези случаи

напречният му диаметър се увеличава.

Фиг.22 Феморален съдовонервен сноп.

Fascia lata (най-повърхностната) и fascia iliaca (непосредствено покриваща нерва и

разделяща го от артерията) се виждат често като ярки надлъжно ориентирани

хиперехогенни сигнали.

След получаване на подходящ образ се въвежда иглата успоредно на УЗ сноп, от

латерално към медиално (фиг.23), докато се уверим, че е пробила fascia iliaca (за целта

понякога е подходящо да се използва хидролокация). Под фасцията ЛА се разпространява

циркумферентно около нерва.

Фиг.23 Феморален блок.

20

IV.3.2 БЛОК НА СЕДАЛИЩНИЯ НЕРВ

Седалищният нерв е най-големият нерв в човешкото тяло. Разположението му по

задната част на бедрото го прави по-лесно достъпен, когато пациентът е легнал по корем

или в странично положение с крака, който ще се блокира, отгоре. Блокадата е напълно

достатъчна за хирургия върху стъпалото, а в комбинация с феморален блок – за операции

на бедро, подбедрица и коляно. Ние извършихме блок на седалищния нерв при 21 деца,

като в зависимост от това дали ще се налага бедрен турникет, опеделяхме нивото, на което

блокираме седалищния нерв.

По принцип, седалищният нерв може да бъде визуализиран и блокиран по цялото

протежение на бедрото. Ние използвахме два достъпа – субглутеален и поплитеален.

Трансдюсерът се поставя в средата на субглутеалната гънка и чрез движения на

ляво и на дясно се търси най-подходящият образ на нерва. При по-големите деца се

налагаше да използваме по-ниски честоти, защото седалищният нерв е сравнително

дълбоко разположен. В повечето случаи нервът се открива лесно, като елипсовидна

хиперехогенна структура (фиг.24). Необходимо е да се измери дълбочината, на която се

намира, за да можем да въведем иглата на такова разстояние от трансдюсера по

латералната повърхност на бедрото, че да попадне цялото ѝ протежение в УЗ сноп. За този

блок са необходими по-дълги игли, но отново съобразени с детето. Достигането на нерва

само отдолу или отгоре не е достатъчно за циркумферентно разпространение на ЛА, затова

винаги се налага пренасочване на иглата.

Фиг.24 Седалищен нерв в субглутеалното пространство.

В каудална посока може да се проследи целият ход на седалищния нерв, като малко

над колянната ямка, той се разделя на двата си големи клона – n. fibularis communis и n.

tibialis (фиг.25).

21

А Б

Фиг.25 А – ствол на седалищния нерв; Б – клонове на седалищния нерв в поплитеалната ямка.

При поплитеалния блок мястото, на което се инжектира ЛА, е точно над

бифуркацията на нерва, където седалищният нерв може да се вижда като овална или

елипсовидна хиперехогеннна структура. Неговите клонове също са хиперехогенни спрямо

околната мускулатура и са в близост до едноименните артерии (фиг.26).

Фиг.26 Клонове на седалищния нерв в поплитеалната ямка.

Подходът с иглата към нерва отново е от латерално към медиално, като

поплитеалната артерия се подминава отгоре.

IV.4 БЛОКАДИ НА ПРЕДНА КОРЕМНА СТЕНА

IV.4.1 БЛОК В РАВНИНАТА НА ТРАНСВЕРЗАЛНИЯ МУСКУЛ (TAPB)

ТАРВ може да бъде извършен, както едностранно, така и двустранно, в зависимост

от конкретните нужди. Ние приложихме ТАРВ като самостоятелен метод за

постоперативно обезболяване при 34 деца с остър апендицит, оперирани с лапаротомия по

Roux или Davis, така че не се наложи двустранно блокиране.

Мускулните слоеве на предната коремна стена могат лесно да се визуализират с

ултразвук. За целите на ТАРВ, трансдюсерът се поставя непосредствено до пъпа в

22

хоризонталната равнина, така че да получим напречен срез на мускулите. Чрез движение в

латерална посока в същата равнина се търси образ, при който трите мускулни слоя се

идентифицират като три успоредни хипоехогенни ленти, разделени от хиперехогенните

фасции (фиг.27).

Фиг.27 Предна коремна стена. ЕО – външен кос мускул; IO – вътрешен кос мускул;

Tr – напречен коремен мускул.

Под подкожието, което се изобразява с неравномерна ехогенност и може да бъде

изразено при някои индивиди, се разполага външният кос коремен мускул, под него –

вътрешният кос коремен мускул, а най-дълбоко е напречният коремен мускул.

Хипоехогенната област под трансверзалния мускул е перитонеалната кухина, където могат

да се видят и чревни бримки. Нервите, съставени от долните торакални и горните

лумбални предни спинални коренчета, се намират в равнината между вътрешния кос и

трансверзалния мускул, но не се визуализират ехографски, тъй като са със сходна

ехогенност на тази на мускулите. Въпреки това, напълно достатъчно е в тази равнина да се

инжектира ЛА в адекватен обем, за да имаме успешна блокада. За достигане на равнината

между двата мускула, иглата се въвежда in-plane на УЗ сноп в медиоклавикуларната линия

и косо пробива фасциите между мускулите, докато достигне напречния коремен мускул.

При инжектиране на ЛА хиперехогенната фасция се издига към повърхността от обема на

ЛА (фиг.28).

Фиг.28 Инжектиране на ЛА в равнината на напречния коремен мускул.

Пренасочване на иглата не е необходимо, защото ако обемът ЛА е достатъчен, той

ще се разнесе по цялата повърхност на равнината, блокирайки всички нерви в нея.

23

V. МЕТОДИ ЗА МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА НА УЗ-НАВИГИРАНИТЕ ПНБ

V.1 ПРЕДОПЕРАТИВЕН МОНИТОРИНГ

V.1.1 АНАМНЕЗА И КЛИНИЧЕН ПРЕГЛЕД

При предоперативната визита основно събирахме информация за наличие на

неврологични заболявания и неврологичен дефицит, настъпил след текущата травма. На

този етап се разискваше анестезията и техниката на УЗ мониториран ПНБ с родителите и

се взимаше писмено информирано съгласие.

V.1.2 ХЕМОДИНАМИЧЕН И ДИХАТЕЛЕН МОНИТОРИНГ

На всички пациенти, още преди увода в обща анестезия или седация, се прилагаше

продължителен мониторинг на сърдечна честота, ЕКГ, неинвазивно артериално налягане,

дихателна честота и сатурация. Промяна в сърдечната честота или ST-сегмента на ЕКГ по

време на инжектиране на ЛА беше сигнал то да се прекрати.

Всички данни от предоперативния период, касаещи УЗ-мониторираната ПНБ, се

записваха в специално създаден от нас протокол (фиг.30).

24

Фиг.30 Фиш за УЗ-мониторирани ПНБ.

V.1.3 ПРОГНОЗИРАНЕ УСПЕХА НА УЗ-МОНИТОРИРАНИТЕ ПНБ

В предоперативния период изпълнението и мониторингът на УЗ-мониторираните

ПНБ при деца силно се различава от тези при възрастните. Основното, което липсва при

пациентите в детска възраст, е комуникацията с тях по време на изпълнение на ПНБ.

Единственият показател, който можехме да използваме като метод за оценка на

блоковете, беше УЗ образът. Затова, преди да пристъпим към самия блок, ние

извършвахме много подробен оглед на областта, която ни интересува, с цел да

идентифицираме всички структури, имащи отношение към успеха и безопасността на

блокадата. След като отдиференцирахме всички обекти по ехографските им особености,

въвеждахме регионалната игла. Ключов момент за изграждането на правилна прогноза за

успеха на блока се явяваше разпространението на ЛА. За да очакваме успешен блок, не

спирахме инжектирането на ЛА, докато не получим характерен образ на циркумферентно

25

разпространение на ЛА около таргетния нерв (т.нар. doughnut sign – фиг. 29). Този образ

беше основния ориентир за прекратяване на въвеждането на ЛА и ни даваше основание да

очакваме успешна блокада.

Фиг.29 „Doughnut sign”. ЛА – локален анестетик.

В повечето случаи нервните структури , към които се целим, са в непосредствена

близост с магистрални съдове. Освен ехографския образ, показващ ни позицията на иглата

спрямо съдовете, преди да започнем въвеждането на ЛА, задължително извършвахме

аспирационен тест за наличие на кръв.

След изваждане на иглата, още веднъж се верифицираше правилното разпределение

на ЛА, и това се смяташе за край на УЗ-мониторираната ПНБ. Поради липсата на

комуникация с пациентите ни, фиксирахме период от 20 минути между края на блокадата

и началото на операцията.

V.2 ИНТРАОПЕРАТИВЕН МОНИТОРИНГ

В интраоперативния период основно мониторирахме хемодинамични и дихателни

параметри, които записвахме през интервал от 10 минути във фиша за регионални

техники. Поставихме следните критерии за адекватна интраоперативна аналгезия:

Повишение на сърдечната честота до 10% от изходните стойности;

Повишение на средното артериално налягане до 10% от изходните стойности;

Поддържане на сатурация между 96% и 100%;

Липса на епизоди на тахипнея.

Наличието на неволеви мускулни движения (напр. отдръпване на крайника при

разрез) или задържането на дишането, се приемаха за сигнали на болева перцепция,

следователно – на неуспешна блокада.

При по-продължителните интервенции се мониторираше периодично кръвна захар.

Възможността за намаляване на дозата на хипнотика, без това да се отрази на

хемодинамиката, също беше косвено доказателство за успешна блокада.

26

V.3 СЛЕДОПЕРАТИВЕН МОНИТОРИНГ

Всички пациенти престояваха минимум 30 минути в зала за събуждане след

спиране на хипнотика. В този период оценявахме наличието или липсата на болкови

възприятия от хирургичната рана, както и наличието или липсата на моторен блок.

V.3.1 МЕТОДИ ЗА МОНИТОРИНГ НА СЛЕДОПЕРАТИВНАТА БОЛКА

Първо отчитахме времето на поява на болка при успешна блокада, като приехме за

продължителност на аналгезията времето от изваждане на иглата до появата болка.

Следоперативният мониторинг на пациентите, включени в настоящия труд, продължаваше

24 часа.

Нивото на болково възприятие оценявахме обективно чрез няколко скали,

съобразени с възрастта и възможността на всяко дете да комуникира. При най-малките

пациенти (тези до 3-годишна възраст) използвахме лицевата скала на Wong-Baker (фиг.31).

Фиг.31 Лицева скала на Wong-Baker.

В тази възрастова група от значение беше и възвръщането на поведенчески

стереотипи, като спокойствие на съня, хранене, игра, контактуване с околните. Тези

стереотипи са включени в скалата за оценка на болката по поведението – BOPS (Behavioral

Observational Pain Scale) – табл.6:

Лицевата скала е подходяща и за децата от 3 до 7-годишна възраст, като при тях,

изисквахме лицето, отговарящо на степента на болка, да бъде посочено от самото дете.

27

При пациентите в училищна възраст, които могат да боравят с цифри достатъчно

добре, използвахме визуално - аналоговата скала (ВАС) – фиг.32. Обикновената цифрова

скала (фиг.32), както и нейния вариант – цветната скала (фиг.34), бяха също сред

основните средства за оценка на болката при децата над 10-годишна възраст.

Фиг.32 Визуално – аналогова скала и Цифрова скала за оценка на болката.

Фиг.33 Цветна скала за оценка на болката.

Скалите за оценка на болката прилагахме с индивидуален подход при всяко дете,

така че да получим максимално обективна информация. Наблюдението на пациентите

продължаваше 24 часа, като резултатите от мониторинга се регистрираха на всеки 6 часа.

V.3.2 МЕТОДИ ЗА МОНИТОРИНГ НА МОТОРНИЯ БЛОК

Наличието или липсата на моторен блок оценявахме още в залата за събуждане. За

долен крайник използвахме скалата на Bromage (фиг.34), а за горен крайник –

модифицираната версия на първата. При невербалните пациенти наблюдавахме

движенията в крайниците, докато по-големите деца изпълняваха нареждания, за да оценим

максимално точно степента на моторна блокада.

28

Фиг.34 Скала на Bromage за оценка на моторен блок на долен крайник.

В следоперативния период следяхме и за появата на усложнения, свързани с УЗ-

мониторираните ПНБ, като прекалено дълъг моторен блок, персистиращи парестезии,

късен пневмоторакс, артериална хипотония и ортостатизъм, появата на хематом на

мястото на пункцията.

V.4 СТАТИСТИЧЕСКИ МЕТОДИ

Дескриптивна статистика: анализ на честотни количествени и качествени

разпределения.

Оценяване на параметри на статистически съвкупности – доверителни интервали.

Проверка на хипотези за различия на разпределенията на изучаваните променливи

от нормалното разпределение - тестове на Kolmogorov-Smirnov и Shapiro-Wilk.

Тестове за сравняване на извадки - тест на Mann-Whitney , Kruskal-Wallis тест,

Levene тест.

2 тест и Fisher exact тест за проверка на хипотези за независимост на

променливите по редове и колони.

Тестове за сравняване на факторни влияния -дисперсионен анализ (Anova,

Brown-Forsythe и Welch тестове).

OR (Odds Ratio) за изчисляване на шансове за събития.

Корелационен и регресионен анализ - коефициент на Pearson

Графичен анализ на данни – хистограми, стълбови диаграми, кръгови диаграми,

Box-plots диаграми, Error bars.

Данните са обработени със статистически пакет SPSS 15.

29

VI. СОБСТВЕНИ РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ

Резултатите, които изведохме от информацията, събирана по време на проучването,

систематизирахме в три основни групи – резултати от предоперативния, интраоперативния

и следоперативния период. Освен тези резултати, изследвахме и някои взаимовръзки

между различни показатели, с цел да изведем зависимости или да докажем липсата на

такива.

VI.1 РЕЗУЛТАТИ ОТ ПРЕДОПЕРАТИВНИЯ ПЕРИОД

В този период, освен демографските данни на пациентите, изследвахме

възможността да се прогнозира успехът на УЗ – мониторираните ПНБ, общия обем ЛА,

обема ЛА, отнесен към телесната маса на пациентите, и дозите на Lidocaine и

Levobupivacaine, отнесени също към теглото. Всички тези показатели имат пряко

отношение към УЗ-мониторираните ПНБ. Видът анестезия или седация (като косвени

показатели за успешна аналгезия) и употребата на турникет, също бяха включени в

анализа на резултатите от предоперативния период.

VI.1.1 ВИД АНЕСТЕЗИЯ ИЛИ СЕДАЦИЯ

Общата анестезия или седация, както и конкретният хипнотик, бяха избирани с

оглед на възрастта на децата, очакваната продължителност на операцията и положението

на пациента върху операционната маса.

Най-голяма част от децата (57%) получиха дълбока венозна седация с Propofol.

Всички те бяха оставени да дишат спонтанно през ларингеална маска. Интубационна

анестезия, поддържана с инхалационен анестетик, получиха всички пациенти с остър

апендицит и децата, при които се очакваше операцията да продължи над 2 часа или се

изискваше положение по корем. В тази група попаднаха 26% от пациентите. Чиста

инхалационна анестезия през ларингеална маска се приложи при най-малък процент от

пациентите (17%), като това основно бяха деца под 3-годишна възраст, при които се

налагаше масков увод за осигуряване на венозен достъп (фиг.35).

30

Фиг.35 Разпределение на видовете анестезия.

Разпределението на видовете анестезия/седация по блокове е показано на фиг.36:

Фиг.36 Разпределение на видовете анестезия/седация по блокове.

Комбинацията от обща и регионална анестезия има много предимства – избягват се

страничните ефекти на дълбоките фази на общата анестезия, а регионалните техники се

извършват без да причиняват дискомфорт на децата. Намаляването на дълбочината на

общата анестезия при адекватна аналгезия след успешна блокада (0.8 об. % за Sevoflurane

и 3 – 4 mg/kg/h за Propofol), предпазва незрелите органни системи (сърдечно-съдова,

централна нервна и дихателна система) на децата от депресивния ефект на анестетиците.

Всички пациенти се събудиха бързо след спиране на хипнотика и без данни за делир или

прекомерна възбуда. Пациентите с остър апендицит наложиха ендотрахеална интубация,

поради често пълния стомах и риска от аспирация, както и поради естеството на

операцията. Останалите деца оставихме да дишат спонтанно през ларингеална маска,

освен в случаите, когато те лежаха по корем или операцията се очакваше да е над два часа.

Предимствата на комбинацията от обща и регионална анестезия, които

наблюдавахме при децата, могат да бъдат обобщени в няколко групи:

Избягва се интубацията, освен в случаите, когато има други индикации за нея;

Не се налага асистиране на дишането;

0%10%20%30%40%50%60%

26%

57%

17%

%

31

Избягва се употребата на мускулни релаксанти;

Децата се събуждат по-бързо и по-гладко след спиране на общия анестетик;

Рисковете, свързани с дълбоките фази на общата анестезия, се редуцират.

VI.1.2 ИЗБОР НА ПОДХОДЯЩИ УЗ-МОНИТОРИРАНИ ПНБ

Към изпълнението на УЗ-мониторирани ПНБ се пристъпваше след

внимателно планиране и разговор с хирургичния екип. Основните параметри, които имаха

отношение към избора на блокада, бяха локализацията и площта на оперативното поле,

както и налагането или не на проксимален турникет. Главен фактор за успешността на

една УЗ-мониторирана ПНБ е изборът на нивото, на което да се блокират таргетните

нерви. Разпределението на дерматомите на всеки нерв на крайниците (фиг.49 и фиг.50) е

от ключово значение.

Фиг.49 Дерматоми на горен крайник.

Фиг. 50 Дерматоми на долен крайник.

32

Всички деца с остър апендицит получиха десностранен TAPB.

Процентното отношение на седемте УЗ-мониторирани блокади, които

изпълнявахме, е представено на фиг. 37:

Фиг.37 Разпределение на УЗ-мониторираните ПНБ.

Петнадесет деца (9.5%) бяха подложени на оперативна интервенция с хемостатичен

турникет. Разпределението им е показано на фиг.38:

Фиг.38 Разпределение на операциите с турникет.

Употребата на турникет винаги е била проблем, когато се планува обезболяване с

регионална техника. Това се дължи на все още неясните причини за турникетната болка.

Проучвани са различни механизми – исхемия, крайни продукти, получени при анаеробен

метаболизъм, притискане, зависимо от времето на инсуфлация. Ако зоната на турникета не

попада в блокираните дерматоми, то ПНБ би била неуспешна, въпреки че болката не се

генерира от оперативното поле. В нашето проучване установихме, че употребата на

турникет увеличава 5 пъти шанса постоперативната болка да е в областта на силна или

много силна, т.е. пациентите с турникет имат 5 пъти по-често нужда от допълнително

обезболяване. Затова и употребата на турникет е все по-непредпочитана техника (в нашата

група – под 10%).

33

VI.1.3 ПРОГНОЗИРАНЕ УСПЕХА НА УЗ-МОНИТОРИРАНИТЕ ПНБ

Оценката на УЗ-мониторираните ПНБ при възрастните пациенти е доста по-лесна

от тази при децата. Най-често възрастният пациент е буден или съвсем повърхностно

седиран, така че да може да участва в оценката на блокадата. Най-често блоковете се

оценяват с тест за усещане на температурни промени и убождания във всеки дерматом.

При тези методи се разчита изцяло на пациента и операцията започва след потвърждаване

на пълна анестезия в необходимите дерматоми. Всичко това е неприложимо при

педиатричните пациенти. Освен, че е необходимо достатъчно време за фиксиране на

блокадата, детските анестезиолози трябва и да предвидят шанса тя да е неуспешна. При

употребата на нервстимулатор, за критерий за успешна блокада се приемат мускулните

контракции, но практиката е показала, че този метод често е недостатъчен. При

изпълнението на ехографски мониторирана ПНБ целта е всяка таргетна структура да се

облее с ЛА и в реално време да се прогнозира успеха на блока. Точността на прогнозите

може да достигне 100%, но от голямо значение са теоретичната и практическата

подготовка на анестезиолога. При депозиране на ЛА анатомичните взаимоотношения се

променят динамично и следенето им в реално време е от ключово значение, за да може с

минимално травматично пренасочване на иглата да се достигнат всички таргетни

структури. В нашата група успяхме да прогнозираме правилно 73% от блокадите (n=117),

докато при останалите образът не беше категоричен. Това би могло да се дължи на

значително по-малките размери на структурите при децата и техническите ограничения на

нашия ултразвуков апарат.

Прогнозирането на успешността на един УЗ-мониториран ПНБ на базата само на

ехографски образ зависи основно от компетентността на анестезиолога, извършващ

блокадата.

VI.1.4 ОБЩ ОБЕМ ЛОКАЛНИ АНЕСТЕТИЦИ

Едно от най-дискутираните предимства на ултразвуковото навигиране е редукцията

на обема ЛА, необходим за ефективна блокада. Дори се стига до публикации за ефективни

блокади с под 1 ml ЛА, но разбира се такива екстремно ниски стойности не са подходящи

(поне до момента) за ежедневната практика. Основният смисъл в редуцирането на обема е

това, че с него се намалява и дозата на ЛА, а оттам – инцидентите на токсичност на ЛА от

резорбция са по-редки. Възможността регионалната игла да се постави в непосредствена

близост с нервните структури, която ни предоставя ехографската навигация, премахва

необходимостта да се компенсира несигурността на по-старите методи за навигация с

допълнителен обем.

Локалните анестетици, използвани при всички блокади, с изключение на ТАРВ,

бяха Lidocaine 0.25 - 0.5% и Levobupivacaine 0.25%, смесени в една спринцовка. Обемът,

необходим за един блок, се определяше само от ехографския образ. Средно общият обем

34

за всички блокади е 15.4 ml ± 6.8 ml (SD) и доверителен интервал (CI) на средната 14.4 –

16.5 ml. В следващата таблица са представени средните обеми ЛА на всеки блок по

отделно.

Табл.6 Среден обем ЛА, използван при УЗ-мониторираните ПНБ.

Блокове Честота Среден

обем ЛА SEM 95% CI SD

1 Интерскаленусов 4 18 3,5 7-29 6,9

2 Супраклавикуларен 21 12,9 1,0 10,7-15 4,8


4 Аксиларен 37 14,2 1,4 11,3-17,2 8,8

5 Ишиадикус 21 15,4 1,6 12,1-18,7 7,2

6 Феморален 21 17,5 1,5 14,2-20,7 7,1

7 ТАПВ 34 16,8 0,7 15,4-18,2 3,9

Информацията от табл.6 е представена графично на фиг.39:

Фиг.39 Общ обем ЛА, използван при УЗ-мониторираните ПНБ (средни стойности с доверителни

интервали).

От получените данни се вижда, че най-малко ЛА е използван при

супраклавикуларните блокове, но тази разлика, както и разликите между останалите

обеми, не са статистически значими (р>0.05).

35

VI.1.5 ОБЕМ ЛОКАЛЕН АНЕСТЕТИК, ОТНЕСЕН КЪМ ТЕЛЕСНАТА МАСА

В детската възраст, поради нехомогенността на пациентите по отношение на

телесната маса, общият обем ЛА не е достатъчно информативен показател.

Средният обем на килограм тегло в нашата група за всички блокади е 0.37 ± 0.1

ml/kg. Стойностите на този показател за всеки блок по отделно са показани на таблица 7 и

графично изобразени на фиг. 40.

Табл.7 Разпределение на обем/кг ЛА по блокове

Блокове Честота Среден

обем/кг SEM 95% CI SD




4 Аксиларен 37 0,38 0,01 0,36-0,40 0,06

5 Ишиадикус 21 0,32 0,01 0,29-0,35 0,05

6 Феморален 21 0,36 0,01 0,34-0,38 0,05

7 ТАПВ 34 0,43 0,02 0,37-0,48 0,15

Фиг.40 Разпределение на обем/кг ЛА по блокове.

От показаните резултати следва, че при ТАРВ са използвани най-големи обеми на

килограм, която разлика е статистически значима само по отношение на

супраклавикуларния блок (р<0.001). Стойностите на този показател за

супраклавикуларния блок и блока на седалищния нерв са също статистически значимо по-

малки от тези на аксиларния и инфраклавикуларния блок.

Препоръчваните обеми в детската възраст варират най-често между 0.2 и 0.4 ml/kg.

При изпълнението на УЗ–мониторирани ПНБ при нашите пациенти обемите, които

използвахме бяха между 0.32 и 0.43 ml/kg, като само при ТАРВ групата превишихме

36

препоръчваните 0.4 ml/kg. Най-малко обем използвахме при супраклавикуларния блок и

блока на седалищния нерв. Отдалечеността на таргетните нерви един от друг при

аксиларния и инфраклавикуларния блок вероятно са причината за увеличаване на

необходимия обем ЛА.

VI.1.6 КОНЦЕНТРАЦИЯ И ДОЗИРАНЕ НА ЛОКАЛНИТЕ АНЕСТЕТИЦИ

Прието е в детската възраст да се използват възможно най-ниски концентрации на

ЛА. Ние използвахме 0.25 - 0.5%-ови разтвори на Lidocaine и 0.25%-ов разтвор на

Levobupivacaine, концентрации напълно безопасни за детския организъм и детските

нервни структури. Благодарение на тези концентрации, максималните общи дози ЛА,

които употребихме, бяха значително по-ниски от максимално препоръчваните – 2.89 mg/kg

Lidocaine и 1.06 mg/kg за Levobupivacaine. Тези стойности са наполовина по-малки от

описаните за допустимо безопасни дози – съответно 5 – 7 mg/kg и 2.5 – 3 mg/kg. Сред

нашите пациенти не наблюдавахме нито един случай на токсични явления от ЛА.

По-ниските дози и обеми на ЛА не оказаха влияние върху плътността на нервните

блокади, т.е. основен фактор за ефективността на ПНБ е правилното депозиране на ЛА, а

не дозата им.

VI.1.6.1 LIDOCAINE

Средната доза на Lidocaine, използвана в нашата група пациенти, като изключваме

ТАРВ – групата, е 2.6 ± 0.58 (SD) mg/kg с доверителен интервал на средната (CI) 2.50 –

2.71 mg/kg. На табл.8 и фиг.41 са показани дозите на Lidocaine по блокове:

Табл.8 Дози на Lidocaine (mg/kg)

Блокове Честота Средна

стойност SEM 95% CI SD




4 Аксиларен 37 2,89 0,07 2,75-3,03 0,43

5 Ишиадикус 21 2,25 0,12 1,99-2,51 0,56

6 Феморален 21 2,67 0,09 2,47-3,87 0,43

37

Фиг.41 Дози на Lidocaine (mg/kg) по блокове.

Статистически значими разлики в дозите на Lidocaine при супраклавикуларния

блок и блока на седалищния нерв не съществуват. Но между тях и останалите блокади се

наблюдаваха статистически разлики с различна сила (табл.9):

Табл.9

Статистически значима разлика при дозите на Lidocaine. р

Супраклавикуларен и Инфраклавикуларен **

Супраклавикуларен и Аксиларен **

Супраклавикуларен и Феморален *

Ишиадикус и Инфраклавикуларен **

Ишиадикус и Аксиларен **

Ишиадикус и Феморален *

* p<0,05; ** p<0,01

VI.1.6.2 LEVOBUPIVACAINE

В анализа на дозите на Levobupivacaine се включиха и пациентите, получили ТАРВ.

Средната доза Levobupivacaine, използвана в групата ни е 0.61 ± 0.3 mg/kg (SD) с

доверителен интервал на средната (CI) 0.57 – 0.66 mg/kg. Статистически значима разлика

между групите с различни блокове има само по отношение на групата с ТАРВ (р<0.001),

където Levobupivacaine е единствен анестетик. Тези резултати са представени на табл.10 и

фиг.42.

38

Табл.10 Дози на Levobupivacaine по блокове.

Блокове Честота Средна

стойност SEM 95% CI SD




4 Аксиларен 37 0,49 0,01 0,47-0,51 0,04

5 Ишиадикус 21 0,49 0,01 0,47-0,50 0,04

6 Феморален 21 0,47 0,01 0,43-0,50 0,07

7 ТАПВ 34 1,06 0,06 0,93-1,19 0,38

Фиг.42 Дози на Levobupivacaine по блокове.

VI.2 РЕЗУЛТАТИ ОТ ИНТРАОПЕРАТИВНИЯ ПЕРИОД

В интраоперативния период оценявахме успеваемостта на УЗ-мониторираните ПНБ

и събирахме информация от хирургичния екип за мускулната релаксация. Тъй като

последният показател е зависим от прекалено много фактори – субективно усещане при

различните ортопеди, степен на развитие на мускулатурата, вида на оперативната намеса,

медикаменти, имащи отношение към мускулната релаксация, които не бяха свързани с УЗ-

мониторинг на ПНБ, той отпадна от анализа на резултатите.

VI.2.1 УСПЕВАЕМОСТ НА УЗ-МОНИТОРИРАНИТЕ ПНБ

С цел по-добро онагледяване, в резултатите относно успеваемостта на блокадите,

включихме и групата с ТАРВ, въпреки че тези блокове бяха извършвани в

следоперативния период.

39

Общата успеваемост на УЗ-мониторираните ПНБ в нашата група е 99.4% (158

блока). Само един инфраклавикуларен блок не покри предварително поставените критерии

за достатъчна аналгезия и се наложи да се премине към обезболяване с опиати.

С обща успеваемост от 99.4% на УЗ-мониторираните ПНБ нашето проучване е

напълно сравнимо с наличните в световната литература изследвания, в които се съобщават

успеваемости между 95 и 100%.

Разликата между прогнозираните и реално успешните блокади може да се обясни

със значително малките размери на детските нервни структури, които след въвеждането на

ЛА, се визуализират още по-трудно, и с някои технически ограничения на ехографския

апарат.

VI.3 РЕЗУЛТАТИ ОТ СЛЕДОПЕРАТИВНИЯ ПЕРИОД

В следоперативния период оценявахме наличието или липсата на моторен блок,

продължителността на сетивния блок, и интензитета на болката след изчерпване ефекта на

блокадата.

VI.3.1 МОТОРЕН БЛОК

Поради затруднената вербална комуникация с децата, основният начин да оценим

наличието или липсата на моторен блок беше да наблюдаваме спонтанните им движения в

оперирания крайник. При 31 деца (19.6%) отчетохме наличието на моторен блок, като

всички те бяха от групите, получили УЗ-мониторирана ПНБ на горен крайник. От тях 7

(22.6%) бяха с пълен моторен блок (IV степен), а останалите 24 – с частичен блок (II и III

степен). Разпределението на децата с моторен блок в различните групи е представено на

фиг.43, като абсолютен брой и процентно отношение.

Моторен блок /мин./

Блок Честота %

Интерскаленусов 1 3,2

Супраклавикуларен 12 38,7

Инфраклавикуларен 7 22,6

Аксиларен 11 35,5

Общо 31 100.0

Фиг.43 Разпределение на децата с моторен блок.




аксиларен




аксиларен

0

10

20

30

40

брой %

Честота

40

Наличието на моторен блок в следоперативния период може да се счита за

недостатък на блокадата, особено при деца, които не могат да възприемат невъзможността

да движат крайника и това ги плаши. Появата на моторен блок се определя най-вече от

концентрацията на ЛА. Благодарение на по-ниските концентрации, които използвахме,

честотата на моторния блок беше сравнително ниска в нашата група. Липсата на моторен

блок при блокадите на долен крайник е голямо предимство, особено при децата, тъй като

не винаги могат да бъдат задържани в леглото. Стъпването на дори частично парализиран

крак би могло да доведе до падане и допълнителни травми.

VI.3.2 СЕТИВЕН БЛОК

Продължителността на сетивния блок измервахме от края на процедурата, т.е.

изваждането на регионалната игла, до първото оплакване на детето от болка в оперираната

зона. Средното време на продължителност на сетивния блок беше 397.13 ± 159.35 (SD) min

с доверителен интервал (CI) 352.7 – 441.5 min. Между продължителността на отделните

блокове не съществува статистически значима разлика (р>0.05). Графично и таблично тези

резултати са представени съответно на табл.11 и фиг.44:

Табл.11 Продължителност на сетивния блок.

Блокове Средна

стойност

SEM 95% CI SD

1 Интерскаленусов 290,00 31,15 151,7-428,3 55,68

2 Супраклавикуларен 397,14 40,2 298,8-495,5 106,37

3 Инфраклавикуларен 382,44 73,96 211,9-553,0 221,88

4 Аксиларен 376,27 43,36 279,7-472,9 143,81

5 Ишиадикус 467,50 69,60 288,6-646,4 176,49

6 Феморален 401,25 44,0 293,3-509,1 169,76

7 ТАПВ 450,37 79,37 197,4-702,6 158,75

41

Фиг.44 Продължителност на сетивния блок.

Продължителността на аналгезията след УЗ-мониторирани ПНБ зависи основно от

два фактора – правилното депозиране на ЛА и фармакологичните особености на

използваните ЛА. По правило, в идеалния случай за предпочитане е да се използва един

ЛА. Ние избрахме да смесим Lidocaine и Levobupivacaine, за да имаме по-бързо начало на

аналгезията, защото не разполагахме с обективен критерий за настъпила хирургична

анестезия. Продължителността на действие на Lidocaine е около 90 – 120 минути, докато

средната продължителност на сетивния блок в нашата група е 397.13 минути. От тези

данни можем да заключим, че периода на обезболяване се определя изцяло от

продължителността на действие на Levobupivacaine. Безболковия период в нашето

проучване е подобен на тези, съобщени в научната литература, и значително по-дълъг от

тези, посочени при ПНБ, при които са използвани анатомични ориентири и

нервстимулатор.

VI.3.3 ИНТЕНЗИТЕТ НА БОЛКАТА СЛЕД ИЗЧЕРПВАНЕ ЕФЕКТА НА

БЛОКАДАТА

Настъпването на болка в следоперативния период се считаше за край на аналгезията

от УЗ-мониторираните ПНБ. По описаните вече скали, оценявахме интензитета на болката

при всяко дете, като при тези със силна и много силна болка (над 4 точки) прилагахме

допълнително обезболяване. Пациентите с интензитет на болката под 4 точки, които не

наложиха допълнително обезболяване, бяха 59.5% от всички (94 деца), а от тях 31 не се

оплакаха въобще от болка (0 точки). Само 3 деца (1.9%) посочиха 9 и 10 точки за

интензитет на болката. Тези резултати са представени на фиг.45:

42

Фиг.45 Интензитет на болката.

На фиг.46 са показани резултатите от оценка на интензитета на болката по блокове.

Всяка точка от 0 до 10 е отбелязана с различен цвят.

Времето на аналгезия в следоперативния период се оказа достатъчно дълго, за да

покрие острата начална болка при 59.5% от децата. Най-голяма част от тези пациенти

нямаха никаква болка, а останалите изпитваха дискомфорт или слаба болка, неналагаща

допълнително обезболяване. При пациентите с болка над 4 точки назначавахме

допълнително обезболяване с НПВС, а при тези над 8 точки (12.7%) – с перорален опиат.

Най-много пациенти, оценени с 0 точки, имаше в групата с ТАРВ, което доказва

ефективността на тази техника при деца с остър апендицит.




аксиларен

ишиадикус

феморален

ТАРВ

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Блок

Брой

Фиг.46 Интензитет на болка по блокове.

Болка Честота %

Кумулативен

%

0 31 19.6 19.6

1 3 1.9 21.5

2 21 13.3 34.8

3 19 12.0 46.8

4 20 12.7 59.5

5 13 8.2 67.7

6 19 12.0 79.7

7 12 7.6 87.3

8 17 10.8 98.1

9 2 1.3 99.4

10 1 .6 100.0

Общо 158 100.0

43

VI.4 УСЛОЖНЕНИЯ, СВЪРЗАНИ С УЗ-МОНИТОРИРАНИТЕ ПНБ

Ултразвуковата навигация на ПНБ намалява риска от усложнения, свързани със

самите техники, но все още не е достатъчна да ги елиминира съвсем. Ние регистрирахме

две усложнения, които са специфични за блокадите и са описани в литературата с

определена честота – пункция на аксиларна вена и Хорнер синдром след

супраклавикуларен блок (фиг. 47).

Фиг.47 Левостранен Хорнер синдром.

Тази честота на усложнения – 1.2%, е напълно допустима за общия брой блокади в

групата. Останалите събития, отбелязани като усложнения, бяха в групата с ТАРВ и не са

категорично свързани с УЗ-мониторираните ПНБ, а по-скоро са свързани с употребата на

опиати – гадене, повръщане, обрив, световъртеж (фиг.48).

Пункцията на аксиларната вена при изпълнението на аксиларен блок беше

разпозната при първата аспирация, което предотврати интравенозното инжектиране на ЛА.

След пренасочване на регионалната игла, завършихме успешно блока, но с повишено

внимание към силата на натиск с трансдюсера, тъй като не отчетохме венозната пункция

ехографски, поради това, че вената беше притисната.

В литературата повечето публикации, описващи Хорнер синдром като усложнение,

касаят интерскаленусовите блокове. Според някои автори честотата му достига над 50% от

интерскаленусовите блокове. Близостта на ganglion stellatum със структурите на

брахиалния плексус в супраклавикуларното пространство обяснява възможността да се

блокира и той. Спонтанното обратно развитие на симптомите на Хорнер синдрома,

съвпадаща с изчерпване на сетивния блок, ни дава право да смятаме, че той е бил

причинен от ЛА, а не от директна травма с регионалната игла.

44



инфр

аклавикуларен

аксиларен

ишиадикус

феморален

ТАРВ

0

10

20

30

40

не

да

Усложнения

Брой

не да0

50

100

150

Усложнения

Брой

Фиг.48 Усложнения, свързани с УЗ-мониторираните ПНБ – общо и по блокове.

VI.5 РЕЗУЛТАТИ ОТ ИЗСЛЕДВАНЕ НА ВЗАИМОВРЪЗКИ МЕЖДУ НЯКОИ

ПОКАЗАТЕЛИ

С прилагането на подходящи статистически методи, потърсихме връзки между

някои параметри от нашето проучване, които биха имали отношение към по-нататъшната

ни работа с УЗ-мониторирани ПНБ.

За целта на анализа разделихме децата в три групи, в зависимост от възрастта им:

Група 1 – от 0 до 3 години

Група 2 – от 4 до 10 години

Група 3 – от 11 до 17 години.

Установихме, че в различните възрастови групи съществува статистически значима

разлика в интензитета на болката. Пациентите от група 1 и група 3 са оценени с по-нисък

брой точки за следоперативна болка, в сравнение с децата от група 2 (съответно р<0.001 и

p<0.05).

Изследването на връзката между пола на децата и субективното възприятие на

болка показа, че след УЗ-мониторирани ПНБ момчетата и момичетата не се различават по

отношение на оплакванията си. Интересна е, обаче, зависимостта на регистрираната болка

и възрастта на децата. Според нашите резултати, децата между 4 и 10 годишна възраст

изпитват по-силна болка от останалите. Този факт ние обясняваме с психо-емоционалните

особености на различните възрасти, а не с действително различен праг на болка. При

децата под 4-годишна възраст съществуват редица пречки в интерпретирането на

45

реакциите им, което би могло да доведе до по-ниски резултати при оценка на болката. По-

големите пациенти (над 10 години) умишлено подценяват болката си, най-вече поради

страх от допълнителни манипулации или запазване на достойнството си. Групата от 4 до

10-годишна възраст е най-спонтанна, но вече диференцирана в реакциите си, и страхът от

изпитваната болка ги кара да агравират интензитета ѝ.

Освен връзката на болката с различни параметри, анализирахме и

зависимостите между обема ЛА и продължителността на сетивния блок, както и наличието

на моторен блок. Резултатите показаха, че общият обем ЛА не е определящ фактор за

появата на моторен блок, нито за продължителността на сетивния блок.

46

VII. ИЗВОДИ

1. Регионалната анестезия при деца, независимо дали е УЗ-мониторирана, е

препоръчително да се извършва след седация или въвеждане в обща анестезия.

2. УЗ-мониторираните ПНБ при деца намаляват нуждите от общи анестетици и с

това редуцират депресивните им ефекти върху незрелите органни системи на

децата.

3. Изборът на УЗ-мониторирана нервна блокада се основава главно на

локализацията на патологичния процес и употребата на хемостатичен

турникет.

4. Прогнозирането на успеха на УЗ- мониторираните ПНБ при деца се основава

единствено на ехографския образ, поради липсата на други обективни методи,

приложими в практиката.

5. УЗ мониторингът е основен фактор за намаляване на обема и общата доза на

локалните анестетици при деца.

6. УЗ мониторингът повишава успеваемостта на ПНБ при деца и значително

намалява възникването на усложнения, свързани с техниките.

7. УЗ-мониторираните ПНБ значително намаляват интензитета и

продължителността на следоперативната болка, с което повишават комфорта

на децата и техните родители.

8. Употребата на турникет увеличава неколкократно шанса децата да изпитват

силна и много силна следоперативна болка.

9. Оценяването на следоперативната болка трябва да включва оценъчни скали,

подходящи за различните възрастови групи.

10. Индивидуалните и възрастовозависимите психоемоционални особености на

децата са фактор, повлияващ експресията на следоперативната болка.

47

VIII. ПРИНОСИ НА ДИСЕРТАЦИЯТА

1. За първи път в българската наука и практика се въвежда УЗ-мониторинг

като стандартен метод за периферна регионална анестезия при

педиатрични пациенти.

2. Представени са физичните особености на ултразвука, които са от ключово

значение за анестезиолозите при използването му в практиката.

3. Подробно са изложени практическите и техническите особености на най-

често използваните УЗ-мониторирани ПНБ при деца.

4. Представени са предимствата на УЗ-мониторираната регионална анестезия

пред стандартното медикаментозно обезболяване при деца.

5. Уточнени са индикациите и контраиндикациите за извършване на УЗ-

мониторирана регионална анестезия при деца.

6. Въведен е сравнително обективен метод за прогнозиране успеха на УЗ-

мониторираните ПНБ, приложим при пациенти в безсъзнателно състояние.

7. Предложени са достатъчно надеждни и обективни методи за оценка на

следоперативната болка при деца.

48

IX. ПУБЛИКАЦИИ, СВЪРЗАНИ С ДИСЕРТАЦИЯТА

1. Методиев Я., Гаврилова Н. Ехографски мониториран аксиларен блок в детска

възраст. Анестезиол. Инт. Леч. 2010; 2: 3-7.

2. Metodiev Y, Gavrilova N, Katzarov A. Anesthetic management of a child with Apert

syndrome. Saudi J Anaesth 2011; 5: 87-9.

3. Методиев Я., Гаврилова Н. Ехографски мониториран инфраклавикуларен блок

за травматологична хирургия при деца. Анестезиол. Инт. Леч. 2011; 2: 29 – 31.

4. Методиев Я., Гаврилова Н. Блок в равнината на трансверзалния мускул под

ехографски контрол за следоперативно обезболяване при деца след

апендектомия. Анестезиол. Инт. Леч. 2011; 2: 22 – 24.

5. Metodiev Y. Incidence of complications related to ultrasound-guided peripheral

nerve blocks in children. (in press in SJAIT- Serbian Journal of Anesthesia and

Intensive Therapy)

X. УЧАСТИЯ В НАУЧНИ ФОРУМИ

1. Коцева Св., Андонова Р., Методиев Я., Гаврилова Н. Блок в равнината на

трансверзалния коремен мускул под ултразвуков контрол при деца с

апендектомия и ингвинална херниотомия. Пета национална конференция за

изследване и лечение на болката с международно участие. Велико Търново, 03.06 –

05.06.2010.

2. Методиев Я., Гаврилова Н. Ехографски мониториран аксиларен блок в детска

възраст. Пета национална конференция за изследване и лечение на болката с

международно участие. Велико Търново, 03.06 – 05.06.2010.

3. Metodiev Y., Gavrilova N. Ultrasound – guided axillary block in children. XXIX

Annual ESRA Congress. Porto, Portugal. Sep 8 – 11, 2010.

4. Metodiev Y., Gavrilova N. Ultrasound – guided axillary block in children. I Balkan

Symposium of Anesthesiologists and Intensivists. Belgrade, Serbia. Oct 7 – 10, 2010.

5. Metodiev Y, Gavrilova N, Katzarov A. Anesthetic management of a child with Apert

syndrome. I Balkan Symposium of Anesthesiologists and Intensivists. Belgrade, Serbia.

Oct 7 – 10, 2010.

6. Metodiev Y, Gavrilova N. Ultrasound-guided infraclavicular block for trauma

surgery in children. XXX Annual ESRA Congress. Dresden, Germany. Sep 7 – 10, 2011.

7. Metodiev Y, Gavrilova N. Analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus

abdominis plane block after open appendectomy in children. XXX Annual ESRA

Congress. Dresden, Germany. Sep 7 – 10, 2011.

8. Metodiev Y. Incidence of complications related to ultrasound-guided peripheral

nerve blocks in children. XXX Annual ESRA Congress. Dresden, Germany. Sep 7 – 10,

2011.

Д Р ЯВОР РОСЕНОВ МЕТОДИЕВmysurgery.bg/Disertacia/periferni nervni blokadi...

Documents

Transcript of Д Р ЯВОР РОСЕНОВ МЕТОДИЕВmysurgery.bg/Disertacia/periferni nervni blokadi...