ץיבוקסטס ילרוא 1 -...
Transcript of ץיבוקסטס ילרוא 1 -...
אורלי סטסקוביץ 1
המרה כולסטרול, מלחי מרה, מים–הרכב כימי עיקרי ,
PH - 6-8( לציטין) פוספוליפידים
ל"מ 1200-800יצור בכבד ליממה
תפקיד המרה
אמולסיפיקצית -חלק מתהליך ספיגת שומנים שומנים
סילוק תרכובות שומניות
שפעול מיצי לבלב
יצירת סביבה בסיסית לסתירת חומצות הקיבה
השתתפות בתהליכי ספיגת סידן וברזלאורלי סטסקוביץ 2
כיס המרהל"מ 60-כ קיבולתו
ויסות הפרשת המרה תפקידו
כיווץ כיס מרה
ווגליגירוי
שומנים וחלבונים
CCK-PZ–י'עהמופרשים וכוליציסטוקינין פנקראוזימין לתרסריוןהמעי כאשר מזון נכנס
אורלי סטסקוביץ 3
בדיקות לזיהוי וטיפולבמחלות כיס ודרכי המרה
U.S
E.U.S
E.R.C.P
C.T
P.T.C
Percutaneous Trans-hepatic Cholangiography
אורלי סטסקוביץ 4
E.R.C.P
אורלי סטסקוביץ 5
E.U.S
אורלי סטסקוביץ 6
P.T.C.
אורלי סטסקוביץ 7
אבנים במערכת המרה
אורלי סטסקוביץ 8
אבני מרה אבני כולסטרול מעורבות
מ "ס 2עד 80%
גדולות 10%אבני כולסטרול ,
בודדות
קטנות 10%אבני פיגמנט
רבות לא חלקות
אורלי סטסקוביץ 9
אבנים במערכת המרה
אורלי סטסקוביץ 10
אבני כיס מרה אבן בדרכי מרה
צהבת חסימתית
אסימפטומטי
דלקת כיס מרה חריפה דלקת כיס
מרה כרונית
כאבים
חסימת דרכי מרה
דלקת דרכי מרה
חום
צמרמורות
כאבים
עוויתbiliary colic
חום
מחלות הכיס ודרכי המרה
Cholelithiasis - אבנים בכיס מרה
Choledocholithiasis - אבנים בצינור המרה
(common bile duct) המשותף
Cholecystitis - דלקת בכיס מרה
( עם או ללא אבנים, חריפה או כרונית )
Cholangitis–דלקת דרכי מרה
אורלי סטסקוביץ 11
אבנים בכיס מרה , שינויים תכופים במשקל הגוף,השמנת יתר -גורמי סיכון
נטילת אסטרוגן, סכרת, ציסטיק פיברוזיס
דלקת בכיס מרה אבנים בכיס מרה
דלקת –כאביםRUQ קורניםכתף ימין
עליית חום גוף
עליה ברמת כדוריות לבנות
גסטרואינטסטינלייםסימנים
אבחנה U.S.
אנטיביוטיקה טיפולI.V. ,צום ,, נוזלים
כירורגי
עוותיים -כאבים RUQ קורניםכתף ימין קשורים לארוחה
דשנה
אבחנה U.S.
נוגד כאב , נוזלים, צום טיפול( MORPHINEאסור ) ספזמוליטי
כירורגי
אורלי סטסקוביץ 12
דלקת בדרכי המרה אבנים בדרכי מרה
חסימתיתצהבת
צמרמורות, עליית חום גוף
כאבים
עליה ברמת כדוריות לבנות
קליניקה, מעבדה–אבחנה ,ERCP דחוףאבחנתי וטיפולי
כאב עוויתי, חסימתיתצהבת
קליניקה, מעבדה–אבחנה ,ERCP אבחנתי וטיפולי
אורלי סטסקוביץ 13
צהבת חסימתית
אורלי סטסקוביץ 14
ביטויים קליניים
לחמיות , צהבת עור
גרד
אכולית -צואה לבנה
שתן כהה
עליית בילירובין –מעבדהALP ,GGT, ישיר
( במצב מתקדם) טרנסאמינזות
PTהארכת -תפקודי קרישה
זיהוי בעיות במטופלהסובל מחסימה בדרכי מרה
מחסור בנפח נוזלים
הפרעה באיזוןאלקטרוליטיים בדם
פחות –הפרעה בתזונהמצרכי הגוף
הפרעה בפעילויות יום יום
פחד, חרדה
חוסר ידע
סיכון לזיהום
חריףסיכון לכאב
סיכון לפגיעה בשלמות עור
סיכון לדימום
אורלי סטסקוביץ 15
זיהוי בעיות במטופלהסובל מדלקת בכיס מרה
הפרעה בתזונה–פחות מצרכי הגוף
פגיעה בשלמותריריות הפה
פחד, חרדה
חוסר ידע
סיכון לזיהום
חריףכאב
מחסור בנפח נוזלים
הפרעה באיזוןאלקטרוליטים בדם
אורלי סטסקוביץ 16
כריתת כיס מרההתוויות
חסימתיתצהבת , כאבים)חולים סימפטומים ,(דלקות לבלב או כיס מרה חוזרות
עם מחלות רקע נוספות–אסימפטומטיםחולים
סיבוכי הניתוח
דמם
דלף מרה
חבלה באיברים סמוכים
אבנים נשכחות בדרכי מרה
זיהום
אורלי סטסקוביץ 17
Laparoscopic Cholecystectomyיתרונות
–אין חתך בעור
סכנה לזיהום יורדת
חזרה לתפקוד מלא מהירה –פחות כאב
אין צלקת
חסרונות
סיכון לפציעת איברים סמוכים
סיכון להווצרות אבצס אבדומינלי
סיכון להשארת אבנים בדרכי המרה
אורלי סטסקוביץ 18
אחר כריתת כיס המרהזיהוי בעיות מטופל
פחות –הפרעה בתזונהמצרכי הגוף
פגיעה בשלמות ריריותהפה
מגבלה בטיפול עצמי
פחד,חרדה
חוסר ידע
סיכון לפרפוזיה לקויהקשור לדימום–לרקמות
כאב חריף
דפוסי נשימה לא יעילים
סיכון לזיהום
מחסור בנפח נוזלים
הפרעה באיזוןאלקטרוליטים
אורלי סטסקוביץ 19
T DRAINנקז
במצב בו לא ניתן להוציא אבן מדרכי מרה בERCP
בזמן ניתוח לכריתת כיס מרה במקרה בו נתגלוCholedochotomyניתן לבצע CBD–אבנים ב
כדי לאפשר סגירה בטוחה של צינור המרה שהוא צינור צרואפשר לחסמו בקלות על ידי תפר או בצקת
על מנת לאפשר ניקוז יעיל של מרה בשלב איחוי ראשונילאחר ניתוח ומניעת הפרדות תפרים ודליפת מרה לחלל
בטן
ימים לפני הוצאתו יש לבצע 7-14 -הנקז נשאר כחומר ניגוד + צילום רנטגן
אורלי סטסקוביץ 20
T DRAINנקז
Tבעיות הקשורות בנקז
זיהום עולה
ניקוז יתר
ניקוז מופחת
אורלי סטסקוביץ 21
התערבות סיעודית מעקב יומי אחר כמות ואיכות ההפרשות
הדרכת המטופל לדרכי טיפול והתנהגות עם הנקז
שמירה על תנאי אספטיקה בעת הטיפול בנקז
שמירה על כללי כח הכובד
צואה, לחמיות–מעקב אחר סימני צהבת ,בילירובין
מעקב אחר סימני זיהום מקומיים וסיסטמים
אורלי סטסקוביץ 22
הלבלב
אורלי סטסקוביץ 23
אורלי סטסקוביץ 24
תפקידי הלבלב
–אקסוקריניתפקיד
ואלקטרוליטיםהפרשת מים
(,וכלור, נתרן, אשלגן , ביקרבונט)
הפרשת אנזימים
( פרוטאזות, ליפזות, עמילזות)
–תפקיד אנדוקריני
,D סומטוסטטין,A גלוקגון, Bהפרשת אינסולין
γפנקראטים ופוליפפטידים
אורלי סטסקוביץ 25
באופן כירורגימחלות הלבלב המטופלות
דלקת לבלב חריפהAcute Pancreatitis
מורסה בלבלבPancreatic Abscess
ציסטה בלבלבPancreatic Cyst
גידוליםTumors
אורלי סטסקוביץ 26
Acute Pancreatitisדלקת לבלב חדה גורמים
( סיבה לא ידועה)דלקת לבלב ראשונית
(80%), אלכוהול, ביליארית–דלקת לבלב משנית
, היפופרוטאנמיה , היפרקלצמיה, היפרליפידמיה , נגיפית , טראומה בטנית קהה, ERCP, ממשפחתית
תרופות ( חזרת) MUMPS,גידולים, אחר ניתוחית , טטרציקלינים, אסטרוגנים, תיאזידים, סטרואידים )
(אלדומין ועוד , אימורן
אורלי סטסקוביץ 27
אורלי סטסקוביץ 28
Acute Pancreatitisדלקת לבלב חדה ביטויים קליניים
כאבי בטן ממושכים באזור מרכז הבטן וקורנים לגב בחילות והקאות חום תפיחות הבטן עד חסימת מעייםנפח -תת אי ספיקה כיליתית בדרגות שונות צהבת אי ספיקה נשימתית
אורלי סטסקוביץ 29
Acute Pancreatitisדלקת לבלב חדה האבחנה
עלית רמת עמילז בדם ובשתן –מעבדה
US – התהוות , נוזל סביבו , הגדלת לבלבציסטות ומורסות
קלסיפיקציות באזור –צילום בטן ריקהלבלב
אורלי סטסקוביץ 30
מדד פרוגנוסטי RANSONקריטריונים על שם
השעות הבאות 48משך
8 -רמת סידן בדם מתחת ל %ג'מ
ליטר 6איבוד נוזלים מעל
עליתBUN ג'מ 5–ב%
10%ירידת המטוקריט ב
רמתPO2 60מתחת
BASE DEFICIT– 4מעל
השעות הראשונות 24ב
55גיל מעל
LDH ל 'יח 350מעל
AST ל'יח120מעל
200סוכר בדם מעל
16,000לויקוציטים מעל
אורלי סטסקוביץ 31
C-REACTIVE PROTEIN אומדן לחומרת התהליך הדלקתי
אומדן חומרת המחלה ופרוגנוזה משוערת
2 תמותה 1%קריטריונים
3-4 תמותה 15%קריטריונים
5-6 תמותה 40%קריטריונים
תמותה 100%קריטריונים 6מעל
אורלי סטסקוביץ 32
הטיפול בדלקת הלבלב
הפסקת תזונה דרך הפה
(לא תמיד) י זונדה "ניקוז קיבה ע
אין לתת –טיפול בכאביםMORPHINE
מתן נוזלים
מתן הורמונים מעכבי הפרשת הלבלב
(שנוי במחלוקת )טיפול מנע אנטיביוטי
טיפול כלל מערכתי תומך
אורלי סטסקוביץ 33
זיהוי בעיות בחולה עם דלקת חריפה של הלבלב
פגיעה בשלמות העור- רקמות
פגיעה בשלמות הריריות
פחד, חרדה
חוסר ידע
ARDS
נמק של הלבלב
ספטי , שוק היפוולמיואי ספיקה כלל מערכתית
אבצסים, פסאודוציסטות
כאב חריף
סיכון לזיהום
דפוסי נשימה לא תקינים
הפרעה בשחלוף הגזים
מחסור בנפח נוזלים
הפרעה במאזן אלקטרוליטים
הפרעה במאזן גלוקוז בדם
פחות –הפרעה בתזונהמצרכי הגוף
אורלי סטסקוביץ 34
דלקת לבלב כרונית הרס כרוני של רקמת הלבלב
צריכת אלכוהול -גורמים ,CF ,היפרקלצמיה ,היפרליפידמיה
ירידה , כאבים חוזרים בטן עליונה וגב–ביטויים קליניים, STEATORRHEA, אובדן תאבון , במשקל
קליניקה, מעבדה -אבחנה ,ERCP ,CT ,US ,MRI
טיפול , מתן אנזימי לבלב, נגד כאבים, תומך –טיפולהדרכה להפסקה בצריכת אלכוהול, בסכרת
אורלי סטסקוביץ 35
Carcinoma of Pancreas
כאבים ביטויים קליניים
צהבת
חוסר תאבון–איבוד משקל
הופעת סכרת
ביופסיה+ EUS אבחנה
CT בטן
CEA Ca-19.9 -מעבדה
Whippel -כירורגי טיפול Operation
אורלי סטסקוביץ 36
זיהוי והגדרת בעיות המטופל לפני הניתוח
מגבלה בטיפול עצמי
ירידה בתנגודת גוף
פגיעה בשלמות העור
חוסר תקווה, פחד ,אבלות
כרוני-כאב חריף
מחסור בנפח נוזלים
פחות -הפרעה בתזונהמצרכי הגוף
דפוסי נשימה לא יעילים
אי סבילות לביצועפעילויות
אורלי סטסקוביץ 37
Whipple Procedure
אורלי סטסקוביץ 38
Whippel Operation: סיבוכי הניתוח העיקריים
פיסטולה
אבצסים תוך ביטניים
דימומים
זיהום פצע
דלף מאנסטומוזות
דימומים ממערכת עיכולעליונה
הפרעה בפינוי קיבה
סוכרת
הפרעה בהפרשה אנזימתית
אורלי סטסקוביץ 39
זיהוי והגדרת בעיות במטופל בשלב הבתר ניתוחי
כאב חריף
דימום -הפרעה בפרפוזיה לרקמות
דפוסי נשימה לא יעילים
ספסיס -פריטוניטיס -סיכון לזיהום
מחסור בנפח נוזלים
הפרעה במאזן אלקטרוליטים וגלוקוז
מגבלה בטיפול עצמי
אורלי סטסקוביץ 40
זיהוי והגדרת בעיות במטופל בשלב הבתר ניתוחי
פגיעה בשלמות הרקמות
פגיעה בשלמות העור
פגיעה בשלמות ריריות הפה
פחות מצרכי הגוף -הפרעה בתזונה
שלשול
אורלי סטסקוביץ 41