外科微创技术Minimally Invasive

Surgery

外科微创技术Minimally Invasive

Surgery

史福军 南方医科大学

珠江医院普通外科

Dept. of General Surgery, Zhujiang Hospital, SMU

本章内容第一节 概述

第二节 内镜技术

第三节 腔镜外科技术

第四节 介入治疗技术

外科微创技术更多展示的是人类科技、尤其是医

疗科技的发展成果。

第一节 概述

外科手术切除病变的同时必然对机会的局部或全身造成不同的损伤与破坏，因此“微创”技术就成为外科医生所努力追求的最高境界。

一、微创的基本概念

微创是指在达到治疗目的的同时，把手术对人体局部或全身的损伤控制到最小的程度。曾使用损伤控制性外科 damage control surgery ，钥匙孔外科 keyhole surgery ，快速康复外科 fast track

surgery 等概念。

微创不仅指对“身”的更小伤害，也要强调对“心”的更小伤害。

二、微创的基本要素

微创医学 minimally invasive medicine

微 创

外科微创技术 minimally invasive surgery

社会人文思想：以人为本，患者至上

微创医学

医学微创理念：诊治过程保持内环境稳定

内镜外科技术

外科微创技术 腔镜外科技术

介入外科治疗技术

第二节 内镜技术 endoscopy

1795 年德国人 Bozzini 将细铁管插入病人直肠以观察直肠病变，并于 1805 年提出了内镜的设想。

1. 硬式内镜

2. 半可曲式内镜

内镜的四个阶段

3. 纤维内镜 1957 年

4. 电子内镜 1983 年

一、内镜技术的基本原理

经自然通道进入人体者称为内镜，如胃镜、肠镜；

经戳孔进入体腔或潜在体腔者称为腔镜，如腹腔镜、 关节镜。

就性能与质地而言，可分为硬质内镜与软质内镜

1. 膀胱镜（硬镜） 2. 纤维胃镜 （软镜）

二、内镜下的诊疗技术

包括染色、放大、造影、活检、高频电刀及超声刀、激光、微波、射频、氩氦刀的应用等。

染色：使用特殊的染料 放大：将观察对象放大

对胃肠道粘膜进行染色。 60-160 倍。

造影：经内镜逆行胰胆管造影术Endoscopic retrograde

cholangiopancreatography

活检：内镜下使用高频电刀或组

织钳取出病变组织以帮助确定诊断。

高频电刀：通过电极尖端产生的高频高压电流在与机体接触时，

可使组织瞬时加热，实现对机体组织的分离和凝固，达到切割与止血的目的。如肠镜下可行肠息肉的切除。

激光：高亮度、单色性好、方向性强，可用于组织的切割、凝固、

止血和气化等，因荧光激发正常与肿瘤组织后产生不同的荧光，可用于鉴别诊断。

微波： 300 ～ 300000MHz 的电磁波。可使生物组织中的极性分子随外

加电场的交变频率变化发生高速转动而产生热效应和非热效应。

射频：是一种高频交流变化的电磁波，高于 10kHz 的高变电流通过活

体组织时，组织内离子随高变电流产生振动，在电极周围产生 90-100摄氏度的高温，可通过热传导损毁局部组织，但不引起神经肌肉的应激。

氩氦刀：冷冻治疗仪，可使靶区组织温度在 10 ～ 20秒内迅速降至 -

140摄氏度以下 ，再快速升温至 30 ～ 35 度，从而将病变组织摧毁。

三、内镜技术在外科临床的应用

1. 胆管结石：开腹胆道探查取石术有较大的盲目性和局限性。纤维胆道镜可用于胆道探查取石、取异物、止血，也可在术中指引狭窄段胆管的扩张，或经肝实质切开处胆断面取出胆管结石。胆道镜经 T 管窦道取出残留结石是传统胆道探查术的重要补救措施。

2. 胃癌：胃镜技术显著提高早期胃癌的诊断率，并可行

内镜黏膜切除术（ endoscopic mucosal resection ， EMR ）

3. 泌尿外科疾病：泌尿外科是内镜技术应用最为广泛的临床科室之一。泌尿系结石很少需要开放手术。经皮肾镜、输尿管镜、膀胱镜或腹腔镜，可采用气压弹道、液电、超声、激光等方法碎石。

浅表性膀胱癌可经尿道作膀胱肿瘤电切术。

经尿道前列腺电切术已成为治疗良性前列腺增生症的标准术式。

4. 胸外科疾病：食管镜用于食管息肉及早期食管癌的切除，支气管镜用于支气管病变的切除、止血或支气管狭窄球囊扩张等。

四、内镜技术的发展

1.胶囊内镜：胶囊内镜、无线接收记录仪和工作站。

2.各种新型内镜

染色内镜 放大内镜

共聚焦激光显微内镜：可提供放大 1000 倍的图像，可观察黏膜表面甚至黏膜下 250 微米的组织结构。

超声内镜：内镜技术 + 超声技术，使用高频率的超声波显示胃肠

道结构。对于消化道肿瘤分期、消化道黏膜下肿瘤诊断等具有重要作用。

第三节 腔镜外科技术

1910 年瑞典 Jacobaeus首次 1938 年匈牙利Veress 发明

将腔镜用于观察人的腹腔 弹簧安全气腹针

1950 年英国 Hopking 发明了柱状透镜

1965 年德国 Semrn施行了大量 妇科腹腔镜手术。

1987 年法国 Mouret 用腹腔镜治疗妇科疾病时切除了病变的胆囊。

二、腹腔镜外科手术设备、器械与基本技术

腔镜种类很多，胸腔镜、腹腔镜、宫腔镜和关节腔镜等

（一）腹腔镜图像显示与存储系统

1. 腹腔镜

2. 微型摄像头及数模转换器

3.显示器

4.冷光源

5.录像机与图像存储系统

（二） CO2气腹系统

（三）手术设备与器械

（四）基本技术

1.建立气腹①闭合法：切开皮肤至皮下，气腹针经切口垂直或向盆腔斜行刺入腹腔；②开放法：切开皮肤至深筋膜，直视下打开腹膜，手指明确无粘连后建立气腹。

2. 腹腔镜下止血：电凝止血，钛夹，超声刀，自动切割吻合器，闭合器，热凝固，内套圈结扎及缝合等。

3. 腹腔镜下组织分离与切开：组织分离是腹腔镜手术中重要的步骤。电凝切割、剪刀、超声刀、分离钳、高压水柱。

4. 腹腔镜下缝合：腔内打结、腔外打结

5.标本取出：遵守无菌与无瘤原则。

三、腹腔镜外科手术适应证及常用的手术

应用广泛。

主要适应证：炎性疾病、先天性发育异常、外伤及良性肿瘤与恶性肿瘤切除等；

常用手术：

腹腔镜胆囊切除术、结肠切除术、阑尾切除术、食管反流手术、小肠切除术、疝修补术、甲状腺手术、胃部分切除术、脾切除术、胰腺尾部切除术、淋巴清扫术、肝楔形切除术等。结直肠癌根治术、胃癌根治术等起来越普及。

四、腹腔镜手术的并发症

（一） CO2气腹相关的并发症与不良反应：气腹的建立必然会对心肺功能产生一定程度的影响。

（二）与腹腔镜手术相关的并发症

1. 血管损伤：①腹膜后大血管；②腹壁、肠系膜和网膜血管等；③手术区血管。

2. 内脏损伤： ① 空腔脏器损伤；②实质性脏器损伤。

3. 腹壁并发症：主要怀戳孔有关，如戳孔出血、腹壁血肿、戳孔感染、腹壁坏死性筋膜炎与戳孔疝等。

腹腔镜胆囊切除术 Laparoscopic cholecystectomy ， LC 是目前腹腔镜技

术在外科手术中应用最广泛、最具有代表性的手术。

1. 手术操作：

病人头高脚 低位，右侧略抬高

脐下， 10mm ，腹腔镜

剑突下， 10mm ，主操

右侧锁骨中线肋下缘

右腋前线肋下缘水平

用抓钳将胆囊底部向头部达拉，另一抓钳将胆囊颈向右下方牵拉，使胆囊管有张力并与胆总管呈垂直角度，以显露 Calot 三角。

先用分离钳或电钩解剖后三角，再通过前三角解剖出胆囊管与胆囊动脉，分别用钛夹夹闭两端并用剪刀剪断。顺行或逆行将胆囊从胆囊床上剥离下来，将胆囊装入标本袋中从剑突下或脐下戳孔处取出，电刀或氩气刀止血。

腹腔镜胆囊切除术操作原则：

①腹壁穿刺轻柔，显露需良好；

②胆囊管应在与胆囊交界即颈管处解剖；

③胆囊颈应向侧面牵拉而不是向头部；

④仔细解剖胆囊管和胆囊动脉，所有热源均会不易察觉的胆管损伤；

⑤破裂的胆囊应予闭合以防胆石遗落，掉落者应尽可能找回；

⑥重要胆囊畸形、炎症粘连重解剖困难时，及时中转。

2. 术后处理

术后应在麻醉苏醒室密切观察

数小时后即可下床活动，并开始恢复流质饮食

48 小时恢复仍不满意者应怀疑有否出血、胆漏、胆管损伤或其他并发症，并及时行辅助检查确认。

第四节 介入治疗技术

介入治疗技术 interventional therapy and

technique 是 以 放 射 影 像 学 为 基 础 ， 在 超声、 CT 、 MRI 、 DSA 和 X 光透视等影像设备的指引下，采用直接穿刺或 Seldinger 介入穿刺插管技术，对病变进行诊断与处理。

1929

年， Werner

Frossmann 成功将导管从自己的上臂静脉插入右心房，首创心导管造影术，并因此获得诺贝医学奖。

一、分类

1. 经血管介入放射学 vascular interventional

radiology

在影像设备的引导下，将专用的导管或器械，通过大血管如股动脉、肱动脉、颈动脉或颈静脉等送入靶器官，进行造影诊断和治疗，包括活检、栓塞、球囊扩张、支架置入或药物灌注等。

2.非经血管介入放射学 non-vascular

interventional radi.

在影像设备引导下，避开血管直接局部病变穿刺活检、囊

肿、脓肿或积液置管引流；局部注射麻醉药物以阻滞神经

镇痛，或对原发肿瘤和转移癌肿施行局部注射无水酒精，

以及激光、射频、微波或冷冻等治疗。

二、常用外科介入治疗技术

1. 经血管介入治疗技术

（ 1 ）经导管血管内药物灌注术（ transcatheter

intravascular infusion ， TII ）：经介入导管将药物直接注射至靶器官的供血动脉或静脉，以提高病变（靶组织）局部的药物浓度和治疗效果，减少药物的毒副作用。

1 ）恶性肿瘤：适用于全身各部位的恶性实体肿瘤的治疗

2 ）消化道出血：适用于上、下消化道出血的诊断与止血，尤其适用于出血部位不明确时，可先注射造影剂确定出血部位再行止血处理。

器官供血不足性病变：脑血管痉挛，急性非闭塞性肠系膜血管缺血

等，通过介入导注入血管解痉剂如硝酸甘油、罂粟碱等；

动脉血栓形成：通过介入导管注入溶栓剂如尿激酶、链激酶至靶血管，快速溶解血管内血栓。

禁用溶栓剂：①消化道出血；②外伤性出血；③脑出血性梗死；④妊娠、产后和月经期间。

（ 2 ）经导管动脉内化疗栓塞术（ transcatheter arterial chemoembolization ， TACE ）

是将抗肿瘤药物和栓塞剂（如碘油或明胶海绵颗粒）混合后通过介入导管注入肿瘤血管内，直接杀伤肿瘤细胞和引发肿瘤缺血、梗血或坏死，多用于不可切除的肝癌的姑息性治疗。

经导管动脉内栓塞术（ transcatheter arterial embolization ， TAE ）

常用的栓塞剂及材料有碘油 lipiodol 、明胶海绵颗粒 gelform 、聚乙烯醇 ivalon颗粒或弹簧小钢圈 coil 、氰基丙烯异丁酯 burcylate 和血管硬化剂（无水乙醇、鱼肝油酸钠）等。

TAE主要适用于消化道止血；大咳血；肝、脾、肾和后腹膜及骨盆外伤性大出血；其他可用于动脉瘤、脾功能亢进或肝、脾动静脉瘘，以及各种动静脉畸形（瘘等）。

（ 3 ）经皮腔内血管成形术 percutaneous transluminal

angioplasty ， PTA ：指经皮穿刺将球囊导管置入到血管腔，对狭窄血

管进行扩张成形的一种技术。球囊有限度的挤压扩张时可使狭窄段血管内中膜发生撕裂以扩张血管腔。扩张后的管径可由血压维持，撕裂的内膜与中膜可经修复再生。 PTA 同时可配合使用血管内支架 endovascular

stent 以巩固扩张效果。

（ 4 ）经颈静脉肝内门体静脉分流术 transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS

经皮血管内导管药盒系统植入术percutaneous intravascular port-catheter

system implantation

2.常用非血管途径的介入治疗技术

（ 1 ）经皮经肝穿刺胆道外引流术percutaneous transhepatic biliary or choledocho drainage

PTBD or PTCD

射频消融术 radiofrequency ablation RFA

（ 3 ）超低温冷冻消融术（ cryosurgical ablation CSA ） -172 度

（ 4 ）经皮无水乙醇注射治疗 percutaneous ethanol injection therapy PEI

（ 5 ）经皮穿刺置管引流术percutaneous catheter drainage

3. 介入外科技术的并发症

（ 1 ）经血管介入治疗技术相关并发症

1 ）穿刺并发症：

2 ）造影剂的反应：

（ 2 ）非血管途径的介入治疗技术相关并发症

医学是社会人文与自然科学息息相关的学科。自

然科学不能解决医学的全部问题。

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如何在血管中插入一根导管？

Seldinger 技术： 1953 年， Seldinger首创了经皮动脉穿刺，导丝引导下动脉插管造影技术，由于该法操作简单、损伤小、无需缝合血管，完全替代了以往手术切开暴露血管的方法，因而很快被广泛采用，成为现代介入放射学的基本操作技术。

新进展 da vinci robot

未来的医用机器人