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Original Articles 순환기：순환기：순환기：순환기：제제제제 2 7권권권권 제제제제 4호호호호 1997

삼첨판막륜 외측부에서 Mahaim Fiber의

라디오주파전류 전극도자절제*

서울대학교 의과대학 내과학교실, 수도통합병원 내과*

최윤식·이명용·김효수·손대원·오병희

이명묵·박영배·서정돈·이영우·최영진*

＝＝＝＝ Abstract ＝＝＝＝

Radiofrequency Catheter Ablation of a Mahaim Fiber at Lateral Tricuspid Annulus

Yun-Shik Choi, M.D., Myung-Yong Lee, M.D., Hyo-Soo Kim, M.D., Dae-Won Sohn, M.D., Byung-Hee Oh, M.D., Myoung-Mook Lee, M.D.,

Young-Bae Park, M.D., Jung-Don Seo, M.D., Young-Woo Lee, M.D., Young-Jin Choi, M.D.*

Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea *Department of Internal Medicine, Capital United Army Hospital, Seoul, Korea

A 20 year-old male with recurrent syncope and wide QRS tachycardia with LBBB type underwent radiofrequency catheter ablation. Symptoms were present for 8 years. Electrophysiologic study reve-aled an antidromic atrioventricular reentrant tachycardia using an atrioventricular Mahaim fiber which conducted only anterogradely and resulted in LBBB QRS morphology on preexcitation. Decremental conduction was also noticed during single atrial extrastimulation and rapid atrial pacing. The atrial insertion of the Mahaim fiber was at the lateral tricuspid annulus and the ventricular insertion was at the lateral right ventricle near the tricuspid annulus. Discrete Mahaim fiber potential was recorded during atrial pacing and during tachycardia. Mahaim fiber was successfully ablated at the atrial side of lateral tricuspid annulus where the discrete Mahaim fiber potential was recorded. No complications occurred. Tachycardia did not recur during a follow-up of 6 months. KEY WORDS：Mahaim fiber·Radiofrequency catheter ablation.

서 론

Mahaim fiber는 방실결절에서 시작하는 결절-섬유

속 섬유(nodofascicular fiber) 혹은 결절-심실 섬유

(nodoventricular fiber)로 알려져 왔으나1,2), 최근 심

전기생리학검사가 널리 이용됨에 따라 Mahaim fiber

는 방실결절이 아닌 우측심방벽에서 시작하며, Mahaim

fiber는 전향전도만을 함으로 역방향 방실회귀빈맥의 전

향전도로로 사용되며, 조기심방자극이나 연속심방조율

로 전도지연반응을 일으키며, 우측심장에만 존재하여 조

기흥분된 QRS군은 좌각차단의 모양을 나타내는 것으*본 연구는 1995년도 서울대학교병원 지정연구비(95-003)

일부 보조로 이루어진 것임.

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로 알려지고있다3-5).

Mahaim fiber를 사용한 빈맥의 치료법으로 최근에

라디오주파전류를 이용한 전극도자절제술이 항부정맥제

치료에 효과가 없거나 젊은 환자에게 우선적으로 안전

하고도 효과적으로 사용되고 있다4-8). Mahaim fiber

전극도자절제는 Mahaim fiber전위가 기록되는 삼첨판

막륜의 심방측에서 실시함이 안전하며 성공률도 높음이

보고되고 있다8,11,13).

Mahaim fiber에 대하여는 외국에서도 보고가 드물

며 우리 나라에서는 아직 보고가 없다. 저자들은 빈맥

시 심전도상 좌각차단형의 wide QRS군을 보이는 환

자에서 심전기생리학검사로 Mahaim fiber를 이용한 역

방향 방실회귀빈맥으로 진단하여 성공적으로 라디오주

파전류 전극도자절제술을 시행하였기에 문헌고찰과 함

께 보고하는 바이다.

증 례

환 자：김○일, 20세, 남자.

주 소：8년 전부터 발작적으로 나타나는 심계항진.

현병력：본 환자는 8년전 운동중 심계항진과 어지

러움을 느끼다가 실신을 하였으며 이후 1년에 약 3∼

4차례의 갑작스럽게 발생하고 종료되는 심계항진과 어

지러움을 느꼈으나 특별한 검사나 치료를 받지 않았다.

심계항진과 어지러움은 보통 수분에서 수 시간 지속되었

으며 자연히 소실되었다. 상기 환자는 1996년 5월 논산

Fig. 1. Twelve-lead ECG during sinus rhythm(A) and tachycardia(B), showing QRS morphology of complete RBBB type during sinus rhythm and complete LBBB type during tachycardia.

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훈련소에서 훈련을 받던 중 어지러움과 오심을 느끼다

가 약 5분간 실신을 하였으며, 당시 검사한 심전도상 이

상소견이 있어 수도통합병원을 거쳐 본원에 입원하였다.

과거력 및 가족력：특이소견 없음.

이학적 검사：내원 당시의 혈압은 110/70mmHg, 맥

박은 82회/분, 체온은 36.2℃, 호흡수는 18회/분이었

다. 외모는 건강해 보였고 이학적 검사상 이상소견은

없었다.

심전도：수도통합병원의 심전도에서 동율동시 PR간

격은 0.18초이며, 우각차단의 소견을 보이며, 심실조기

흥분소견은 없었고, 빈맥시 좌각차단형의 QRS군을 보

였다(Fig. 1의 A, B).

경흉부 심초음파：우심방과 우심실의 크기는 정상보

다 증가되어 있었으며, 중등도의 삼첨판 폐쇄부전과 경

도의 폐동맥판막폐쇄부전이 관찰되었다. 좌심실과 다른

판막들은 모두 정상소견이었다.

흉부 X-선 및 일반검사：흉부 X-선, 일반혈액검사,

일반화학검사, 뇨검사 등의 결과는 모두 정상이었다.

심전기생리학검사：환자에게 심전기생리학검사와 전

극도자절제술의 시술목적, 시술방법, 시술로 인한 합병

증 등을 설명하고 시술에 대한 동의서를 얻었다. 시술

중 환자를 안정시키기 위하여 시술직전에 midazolam 1

mg을 정맥주사하고, 시술도중 필요시마다 0.25∼0.5mg

씩 정맥 주사하였다. 심전기생리학검사와 전극도자절제

술은 본원에서 사용하는 방법으로 시행하였다9).

심전기생리학검사를 위하여 우측 및 좌측 대퇴정맥

을 통하여 세 개의 4극 전극도자를 삽입하여 각각 우

심방상부, His속, 및 우심실첨부에 위치후 전기자극 및

전기도기록에 사용하였다. 심장내전기도는 EP Lab(Qu-

inton Electrophysiology Corp.)을 사용하여 체표심

전도유도 Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ와 함께 100mm/sec속도로 기록

하여 분석하였으며, 전기자극은 DTU-201 Progra-

mmable Stimulator(Bloom Associates, Ltd.)를 이

용하여 2msec동안 diastolic threshold의 2배의 전압

으로 투여하였다. 전기자극방법은 심방 및 심실에서 동

율동 및 조율율동에서의 기외자극 및 신속조율을 사용

하였다. 심전기생리학검사의 결과는 다음과 같다.

동결절 및 방실결절의 기능은 정상이었다.

Mahaim fiber를 이용한 방실회귀빈맥은 단일 심방

기외자극, 연속심방자극, 단일 심실기외자극, 연속심실

자극 등으로 쉽게 유발 및 종료되었으며 빈맥의 주기는

420msec이며 QRS군은 좌각차단형이었다.

Fig. 2. Change of QRS morphology during rapid atrial pacing. The QRS complex had complete RBBB morphology during sinus rhythm. Rapid atrial pacing with a cycle length of 500 msec changed the QRS morphology narr-ower and then to LBBB morphology as His deflection merged into the QRS complex. HRA, high right atrium； HBE, His bundle electr-ogram, RVA, right ventricular apex.

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Mahaim fiber는 전도지연반응, 최대조기흥분중이나

빈맥중 근위 및 원위 His속의 역향전도순서, 방실부전

도로의 역향전도차단, 좌각차단형의 조기흥분 QRS군

등으로 진단하였다5).

동율동이 방실결절로 주로 전향전도하면 QRS군은

우각차단형으로 심실조기흥분소견은 없었으며, 500m

sec의 연속심방조율하면 방실결절과 Mahaim fiber로

전향전도하여 AH간격은 점차 길어지고 HV간격은 점

차 짧아지는 심실조기흥분 소견을 보이면서 QRS군은

정상화되었으며, 방실결절전도가 차단되고 Mahaim fi-

ber로만 전향전도하면 QRS군은 좌각차단형이 되었다

(Fig. 2). His속전기도에서 AH간격이 점차 길어지다가

AH차단이 되어도 방실부전도로에 의해 우심방자극이 심

실로 전도되었다.

심방조율율동에서 근위 His속전기도(HBE 3-4)가

원위 His속전기도(HBE 1-2)보다 먼저 나타나는 정

상 전도순서를 보이나, 빈맥시 원위 His속전기도가 근

위 His속전기도보다 먼저 나타나는 His속의 역향전도

순서를 보여 빈맥은 Mahaim fiber로 전향전도하며 방

실결절로 역향전도하는 역방향 방실회귀빈맥임을 알

수 있다(Fig. 3).

Mahaim fiber는 단일심방자극이나 연속심방자극시

전도지연반응을 보였다. 600msec의 조율율동에서 400

msec 및 280msec로 각각 단일심방자극을 하였을 때

(Fig. 4의 A와 B), 우심방 상부의 자극흔적(S파)으로

부터 심전도상의 가장 빠른 delta파까지의 간격(S-de-

lta간격)이 각각 300msec와 441msec로 전도지연반

응을 보였으며, 400msec와 350msec의 주기로 연속

심방자극을 하였을 때(Fig. 5의 A와 B)도 S-delta간

격이 328msec에서 412msec로 증가하여 전도지연반

응을 보였다.

Mahaim fiber전위는 500msec의 심방조율로 빈맥

이 유발되지 않은 상태에서 Mahaim fiber를 통한 심

실전기도가 가장 빨리 나타나는 부위인 삼첨판막륜의 외

측부위에서 기록할 수 있었고(Fig. 6-A), 이 부위에

서 빈맥중에도 Mahaim fiber전위를 기록할 수 있었다

(Fig. 6-B). Mahaim fiber전위는 단일 spike모양이

었으며 빈맥시 조기흥분 QRS군보다 40msec 먼저 나

타났다. Fig. 6의 B에서 빈맥시 역향전도의 순서가 Ma-

haim fiber전위가 나타나는 전극도자의 A파가 His속

전기도의 A파보다 늦게 나타나 방실결절-His 속의 정

상전도로를 통하여 역향전도되는 것으로 생각되었다.

Fig. 3. Induction of tachycardia by single atrial extrastimulation(500/380msec). Proximal His potential preceeded distal His potential during atrial pacing, but the sequence reversed during tachycardia, showing retrograde His conduction.

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Mahaim fiber는 빈맥시 절제용전극도자전기도의 V파

가 우심실전기도의 V파보다 일찍 나타나며 우심실전기

도의 V파가 QRS군보다 늦게 나타나는 소견으로 보아

심방-심실경로로 진단하였다6).

본 환자의 방실전도계와 Mahaim fiber의 심전기생

리학적 특성은 Table 1과 같다. 심방과 방실결절의 유

Fig. 4. Decremental property of the Mahaim fiber during single atrial extrastimulation with 600/400 msec(A) and 600/280 msec(B). Interval from pacing spikes in HRA to the fastest delta wave(S-to-delta wave interval) incr-eased from 300(A) to 441 msec(B).

Fig. 5. Decremental property of the Mahaim fiber during rapid atrial pacing at 400 msec(A) and 350 msec(B). S-to-delta interval increased from 328 msec(A) to 412 msec(B).

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효불응기는 각각 600/270msec미만과 600/400msec

이었다. 방실전도차단주기는 500msec이었으며 방실결

절에서 Wenckebach형의 차단을 보였다. Mahaim fiber

절제전 방실결절의 이중전도특성은 없었으며 절제후에

도 isoproterenol투여전후에 이중전도의 특성은 없었

다. 심실 및 실방전도의 유효불응기는 각각 600/240m

sec와 600/300msec이었으며 실방전도차단주기는 320

msec이었다. Mahaim fiber의 유효불응기는 600/270

msec이며 방실전도차단주기는 350msec이며 실방전도

는 없었다.

전극도자절제술：심전기생리학검사후 헤파린을 3000

단위 정맥주사하였으며 전극도자절제부위의 진단은 양

면조영(RAO 30°, LAO 60°)을 사용하였다. 빈맥중

Mahaim fiber전위가 기록되며 심실전기도가 가장 빨리

기록되는 외측삼첨판막륜의 심방측부위에서(Fig. 7) 라

디오주파전류발생기인 HAT 200S system(Dr. Osy-

pka GmbH Medizintechnik, Germany)과 절제용전

극도자인 Cerablate(Dr. Osypka GmbH Medizintec-

hnik, Germany)를 사용하여 70℃의 온도감지법으로

40초간 라디오주파전류를 방출하여 Mahaim fiber를

Table 1. Electrophysiologic characteristics of AV con-duction system and Mahaim fiber

AV conduction A ERP <600/270msec AVN ERP 600/400msec AVBCL 500msec VA conduction V ERP 600/240msec VA ERP 600/300msec VABCL 320msec Mahaim fiber ERP 600/270msec antegrade BCL 350msec VA conduction (-)

AV：atrioventricular, A：atrium, AVN：atrioventricular node, AVBCL：atrioventricular block cycle length, ERP：effective refractory period, V：ventricle, VABCL：ve-ntriculoatrial block cycle length

Fig. 6. Recording of Mahaim fiber potential during atrial pacing at 600 msec(A) and during tachycardia(B). Note that the activation of the ventricle at the tricuspid annulus preceded that at the right ventricular apex, showi-ng accessory pathway was atrioventricular fiber. AP, accessory pathway potential；Abc, Ablation catheter.

Fig. 7. Position of intracardiac catheters(LAO 60°) whenthe Mahaim fiber was eliminated. Ablation catheter(AbC) positioned at the lateral tricuspid annulus.

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절제하였다(Fig. 8). 성공적인 전극도자절제후 isopr-

oterenol 정맥주사전후에 시행한 심전기생리학검사에서

Mahaim fiber를 통한 전향전도는 없어졌으며 빈맥도

유발되지 않았다. 시술로 인한 합병증은 없었다.

임상경과：전극도자절제술후 항부정맥제복용은 중지

하였으며 외래를 통하여 관찰중 빈맥의 재발은 없었다.

고 안

Mahaim fiber의 해부학적구조는 길이가 길고 구불

구불하며, 방실부전도로의 구조적 혹은 조직학적 특성

이 있으며, 방실부전도로에 방실결절조직이 존재하는 등

의 여러 특성이 있는 것으로 보고되고 있다7). Mahaim

fiber의 위치는 빈맥중 심방조기자극이 방실결절의 불

응기에 심실을 조기흥분시킬 수 있으며3), 방실부전도로

를 방실결절과는 떨어진 부위인 삼첨판막륜 외측부에

서 외과절제4)나 전극도자절제4-8)를 할 수 있어 Mah-

aim fiber의 심방측 기시부는 방실결절이 아닌 우심방

외측부에 있음을 알수 있다.

동율동시 Mahaim fiber를 통한 조기흥분은 뚜렷하

지 않으나6), 동율동시 약 50%에서 경한 조기흥분 심

전도소견을 보이기도 한다7). Mahaim fiber는 일반 방

실부전도로와는 달리 전도지연반응을 보이며 역향전도

가 없고 우심방과 우심실을 연결하는 방실부전도로임

으로 좌각차단형의 역방향 방실회귀빈맥만을 일으키는

특징이 있다. 전도지연반응은 Mahaim fiber의 특성중

하나로 단일심방기외자극이나 연속심방자극에 의하여 심

장내 전기도의 A파로부터 체표심전도의 delta파까지의

간격을 측정하여 점차 짧은 심방기외자극에 대하여 A-

delta간격이 늘어남으로 쉽게 진단할 수 있으며3,5), 방

실부전도로의 심방부위전기도에서 전기자극간격에 따라

방실부전도로전도간격이 30msec이상 지연될 때 전도

지연이 있다고 정의하기도 한다7).

Mahaim fiber가 심방-심실경로인지 혹은 심방-섬

유속경로인지의 감별은 심전도로는 어려우나6,7) 심전기

생리학검사로 쉽게 감별할 수 있다4-7). 즉 연속심방자

극이나 빈맥중 Mahaim fiber의 근위부인 삼첨판막륜

근처와 원위부인 우심실첨부의 심실전기도 기록을 비

교하여 삼첨판막륜 근처의 우심실에서 우심실첨부보다

심실이 빨리 탈분극되면 심방-심실경로로 진단되며, 우

심실첨부에서 삼첨판막륜 근처의 우심실보다 심실이 먼

저 탈분극되면 심방-섬유속경로로 진단할 수 있으며,

Fig. 8. Radiofrequency catheter ablation of the Mahaim fiber during tachycardia. As radiofrequency current is deliv-ered, tachycardia gradually slows and terminates 8 seconds later. This radiofrequency pulse eliminated the Mahaim fiber conduction. ABL, radiofrequency current.

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빈맥중 우심실첨부전기도와 우각전기도가 QRS군보다 나

중에 나타나면 심방-심실경로이며 먼저 나타나면 심

방-섬유속경로이다. 이외에 심방-섬유속경로는 심방-

심실경로보다 V-His속 간격과 V-우각 간격이 짧은

특징이 있다.

Mahaim fiber를 이용한 방실회귀빈맥의 치료법으로

는 항부정맥제요법10), His 속의 전극도자절제술11), 방

실부전도로의 외과적 절제술4), 직류전류를 이용한 전

극도자절제술12) 등이 사용되어 왔다. Verapamil이나

adenosine에 의하여 Mahaim fiber는 A파와 Mahaim

전위 사이에 전도지연 혹은 전도차단을 일으켜 빈맥의

응급치료로 사용할 수 있다5-7). 방실회귀빈맥의 재발

을 방지하기 위한 항부정맥제요법은 장기간 실시하여

야 하며 장기치료에 따른 약물 부작용이나 불규칙한 약

물복용 등이 문제되며, 다른 치료법들도 시술에 따른 합

병증이 문제되어 왔다. 최근에 실시되고 있는 라디오주

파전류를 이용한 전극도자절제술은 주로 발작성 심실상

성빈맥의 치료에 이용되고 있으나9) Mahaim fiber를 이

용한 방실회귀빈맥의 치료에도 안전하며 효과적으로 이

용되고 있으며 완치시킬 수 있는 장점이 있다.

Mahaim fiber의 전극도자절제술은 Mahaim fiber

가 지나가는 곳이면 어디서나 시행할 수 있으나 안정

성이나 성공률이 높은 삼첨판막륜의 심방측에서 주로 실

시하며 심실원위부에서 실시하기도 한다9-8). 심실측 전

극도자절제술이 어려운 이유중 하나는 Mahaim fiber

의 심실말단부위인 우심실에서 Mahaim fiber가 나무

가지모양으로 갈라져 말단부위가 넓어 성공적으로 절

제하기가 어렵다7). 심방-심실경로의 절제술은 역향전

도가 없는 우측 방실부전도로의 절제술과 비슷하다. 심

방-심실경로의 절제부위는 본 증례에서와같이 연속심

방자극중이나 빈맥시 삼첨판막륜부위에서 심실탈분극이

가장 빠르며 Mahaim fiber전위가 기록되는 부위로 진

단한다4). 심방-섬유속경로의 절제부위는 삼첨판막륜의

심방측에서 주로 절제하며 절제부위는 삼첨판막륜의 심

방연속자극으로 delta파가 가장 먼저 기록거나, 빈맥중

삼첨판막륜의 늦은 심방조기자극으로 방실결절-His속

부위의 심방이 불응기중 QRS군을 가장 빨리 조기흥분

시키거나, Mahaim fiber전위가 기록되는 부위로 진단

한다3,5,6). 심방외에 우각 말단부위인 우심실자유벽(free

wall)의 심첨부에서 1/3되는 부위에서 빈맥중 우각 말

단부전기도가 선행되는 심실전기도가 가장 먼저 나타나

는 부위를 전극도자절제하기도 한다6). Mahaim fiber

전위는 동율동, 심방조율, 및 빈맥중 기록할 수 있으며,

단일 spike, 2개이상의 분할된 전위, 폭이 넓은(≥30

msec) 전위 등의 모양으로 나타나며 조기흥분 QRS

군보다 20∼50msec 먼저 나타난다7-8). Mahaim fiber

의 절제부위진단에서 전극도자를 정확히 삼첨판막륜의

심방부위에 놓고 전기자극하기가 어렵고, mapping중

자율신경긴장도나 심박동수가 변동하여 간격들이 변동

하여 이들 방법에 의한 절제부위진단보다는 Mahaim

fiber전위를 기준하여 삼첨판막륜의 심방측에서 전극도

자절제함으로 성공률도 높일 수 있고 시술시간도 절약

할 수 있다6-8).

요 약

저자들은 실신을 주소로한 20세 남자 환자에서 심

전기생리학검사로 심방-심실경로인 Mahaim fiber를

이용한 좌각차단형의 역방향 방실회귀빈맥을 진단하고

Mahaim fiber전위를 기준하여 Mahaim fiber를 삼첨

판막륜 외측부에서 라디오주파전류로 성공적으로 전극

도자절제하였기에 보고하는 바이다.

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