· intervencije medicinske sestre kod prijema ... prevencija ventilator uzrokovane pneumonije u...

Stručno informativno glaSiloHrvatSkog društva medicinSkiH SeStara aneStezije,

reanimacije, intenzivne Skrbi i tranSfuzije

www.shock-onlineedition.hr

Stručno informativno glaSiloHrvatSkog društva medicinSkiH SeStara aneStezije,

reanimacije, intenzivne Skrbi i tranSfuzije

SHOCK - Stručno informativno glasiloHrvatskog društva medicinskih sestara anestezije, reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije

www.shock-onlineedition.hrSadrŽaj broja

godina Xi broj 1

ureĐivački kolegij

glavni urednik: robert majstorović, bacc. med. techn.kbc osijek, klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje

glavni tehničar klinike

urednici:adriano friganović, dipl .med. techn.

kbc zagreb, klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje

odjel za anesteziju i intenzivno liječenje kardiokirurških bolesnika

glavni tehničar odjela

cecilija rotim, mag. med. techn.kbc Sestre milosrdnice, klinika za

traumatologiju, zavod za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje

ambulanta za bol

Sandro vidmanić, bacc. med. techn.kbc rijeka, centar za hitnu medicinu

ela vujanić, bacc. med. techn.opća bolnica Sisak

e mail adresa uredništva:

[email protected]

1. PESIMISTIČNI OPTIMIZAMRobert Majstorović

2. SESTRINSKA SKRB ZA BOLESNIKA NA MEHANIČKOJ VENTILACIJIIrena Kovačević, Rea Bijuk, Martina Đuzel

3. POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJEValentina Matić

4. HEALTH – RELATED QUALITY OF LIFE IN PEOPLE WITH MULTIPLE SCLEROSISDominika Vrbnjak, Majda Pajnkihar

5. POVEZANOST I ODGOVORNOST ZDRAVSTVENE NJEGE U KUĆI I TIMA OBITELJSKE MEDICINEVanja Ramljak

6. PRIJATELJSTVO U STARIJOJ ŽIVOTNOJ DOBISajma Ajhenberger, Ana Takač, Marijana Jaman Galeković

7. INTERVENCIJE MEDICINSKE SESTRE KOD PRIJEMA HITNOG KIRURŠKOG BOLESNIKAFatmire Kopić, Martina Dušak, Mihela Pašalić, Ivana Poletto

8. SESTRINSKA SKRB ZA BOLESNIKA SA OPEKLINAMAValentina Matić

9. TRIJAŽA I TRIJAŽNA MEDICINSKA SESTRA – VAŽNE KARIKE U LANCU DJELOVANJA HITNE MEDICINSKE SLUŽBE (U UNUTAR BOLNIČKOM SUSTAVU)Brigita Maračić

10. UČESTALOST NASTANKA PROFESIONALNIH BOLESTI U PRIMORSKO-GORANSKOJ ŽUPANIJI U USPOREDBI SA ISTARSKOMMia Grković


www.shock-onlineedition.hrSadrŽaj broja

godina Xi broj 1

11. VISOK RIZIK ZA INFEKCIJUEmanuela Ptičar, Dona Petrović Delalić

12. ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA S OPEKLINAMAVesna Čačić, Valentina Tumpak

13. ZDRAVSTVENA NJEGA PACIJENTA INDICIRANOG ZA ENDOVASKULARNU EMBOLIZACIJUŠtefanija Draganić

14. PREVENCIJA VENTILATOR UZROKOVANE PNEUMONIJE U JEDINICAMA INTENZIVNOG LIJEČENJALorena Valentić Žarković, Vlatka Vrca, Martina Žorat, Adriano Friganović

IMPR

ESSU

M4


UVODNIKRobert Majstorović

PeSimiStičnioPtimizamPoštovani čitatelji, pozdravljam vas u prvom ovogodišnjem broju našeg stručno – informativnog glasila.

Priče o proljetnom terminu kad uobičajeno objavljujemo prvi broj u godini pomalo su „izlizane“. Razno cvijeće koje niče, toplina dana i povratak Klepetana kod Malene već su ispričane slike početka proljeća pa ćemo ih ovaj put izostaviti. Umjesto toga, nadam se da nećete zamjeriti što ću početak teksta iskoristiti za dvije pohvale. Njih nikad nije previše ako su zaslužene. Prva dakako ide našim suradnicima odnosno autorima na velikom broju poslanih, uistinu dobrih radova. Naročito nas veseli da dobar dio poslanog potječe sa Studija sestrinstva i uopće iz miljea sestrinskog visokog obrazovanja. U tom smislu, naročito se zahvaljujemo Zdravstvenom veleučilištu ali i Fakultetu zdravstvenih studija Sveučilišta u Mariboru na dosadašnjoj suradnji te pozivamo na dobru suradnju u budućnosti. Druga pohvala ima elemente „samohvale“ ali se također mora izreći. Pohvala ide prema novom Uredništvu SHOCKa koje je u malo vremena pokazalo da entuzijazam mladih ljudi nema alternativu ukoliko se bilo što želi unaprijediti i učiniti drugačijim. Nemam sumnje da će poboljšanja i naročito trud da budemo bolji postati sve vidljiviji kako novi brojevi budu nastajali ali kroz razne druge aktivnosti o kojima ćete pravovremeno biti informirani.

Izbor radova u ovom broju ponovno je prilično raznolik te se nadamo da će vam čitanje biti zanimljivo a možda će štogod biti i primjenjivo u vašoj svakodnevnoj praksi. Opet ćemo istaknuti da SHOCK osim područja intenzivne skrbi i anesteziologije ima itekako prostora za osvrte s drugih područja sestrinstva te potičemo kolege na suradnju bez obzira na afinitete ili mjesto rada. Pridružite nam se već u idućem broju koji planiramo objaviti početkom jeseni.

Što se tiče vijesti iz pomalo standardne rubrike „NurseWarsa“ – i tu se ima štogod za reći. Šteta je što producenti nešto poznatijeg „StarWarsa“ nisu imali prilike proučiti hrvatske sestrinske ratove, njihovu povijest i sadašnjost. Jer da jesu, nemam ni najmanje sumnje da bi iste sekunde prekrižili i snimanje na dubrovačkom Stradunu i Skelling Islandse gdje je Rey pronašla neobrijanog Lukea Skywalkera i odmah otišli do Maksimirske, Laščinske, Sortine, Mlinarske, Draškovićeve, Ksavere i ostala mitska mjesta koje najčešće povezujemo sa fabulom NW (NurseWars).

nakladnik i izdavač:

HrvatSko društvo medicinSkiH

SeStara aneStezije, reanimacije,

inetnzivne Skrbi i tranSfuzije

ključni naSlov: SHock online

edition (zagreb)

SkraĆeni ključni naSlov:

SHock (zagreb)

godina Početka objavljivanja: 2007

učeStaloSt objavljivanja:

3 Puta godišnje

iSSn 1846-7369

IMPR

ESSU

M5


Tu bi bez nekih većih produkcijskih zahtjeva pronašli scenarija za cijelu paletu bizarnosti, muljanja, podvala, huliganizma, autodestrukcije, nadasve pohlepe i egoizma, zapise o teškim sudbinama obične „rulje“ koja uglavnom samo plaća članarine i još puno toga sličnog što je u konačnici dovelo do trenutnog stanja u kojem se hrvatsko sestrinstvo nalazi. Možda bi jedini problem mogao biti izostanak force – sensitive osoba sa Jedi – karakteristikama tj good guysa. Njih bi se našlo teže nego Skywalkera na irskom grebenu. Umjesto toga u ovoj epizodi bi sve vrvilo od dark – side likova tj bližih i daljnjih rođaka KyloRena, Snookea, DarthMaula te naravno Palpaltina odnosno, oslobodibože, Imperatora samog! Prevedimo do kraja. Svi kreatori sestrinskih pravaca u posljednje dvije dekade kao i izvođači radova – niste uspjeli. Bili ste u najmanju ruku loši te ste uspjeli iz dobre pozicije koju ste imali, tek rođenu profesiju, novorođenče u reguliranim profesijama nove države, učiniti kliničkim mrtvacem oko kojeg kruže lešinari posprdno mu tepajući kako je lijep, pun života i baš ono supač. Uz sve dosadašnje „epske podvige“ smjena Predsjednice HKMS nakon samo par mjeseci uz uznemirujuća otkrića otvara bezbrojna pitanja. Prvenstveno ono zdravorazumsko – ako je u par mjeseci bilo

moguće napraviti ovakve možebitne svinjarije, koliko ih ima, ako ih ima, kroz prijašnje godine! To je što se tiče HKMS, dakle legislative. Obrazovna politika u sestrinstvu? Uloga sindikata? Pojedina stručna društva, pogotovo ona „krovna“? ...Ho-ho-ho... rekao bi Djedica Mraz iliti po hrvatski Djed Božićnjak... Ako igdje ima smisla pojam lustracije koji se često koristi u javnom govoru u posljednje vrijeme, to je upravo hrvatsko sestrinstvo. U ovom teškom trenutku u svakom smislu, sestrinstvo ne zaslužuju voditi čak mu niti primirisati razno – razni lupeži koji su ga do ovog stanja doveli. Potpuno sam siguran da nekolicina promišljenih kolega uz makar malo odriješene ruke, neopterećenih međusestrinskim ratovima i glupostima, u pola godine može učinili više za struku od „opjevanih“ sestrinskih Staljina i Kim – Jon Unova na koje neprekidno nailazimo kad govorimo o struci. Nemoguće? Lakomisleno? Naivno? ...Hm... Vrlo vjerojatno da. Realpolitika koja nas okružuje i koja odlučuje o više – manje svemu jasno govori da ovakva plastična, pojednostavljena slika vjerojatno nije izvediva. Mora da je tako. Prema tome, bolje je da sve ostane kao i dosad, da se ne talasa kad je, jelte, nešto nemoguće. Evo recimo SHOCK s novim Uredništvom je pravi primjer kako je nešto nemoguće, nepromjenjivo, nezamjenjivo, bogomdano... bla, bla, bla...

STRU

ČNI R

AD6


SeStrinSka Skrb za boleSnika na meHaničkoj ventilaciji

irena kovačević, dipl.med.techn.1,2

rea bijuk1, studenticamartina Đuzel1, studentica

1Zdravstveno veleučilište, Mlinarska 38. Zagreb 2 e – pošta: [email protected]

SaŽetakDisanje je osnovna ljudska potreba bez koje čovjek ne bi mogao živjeti. Ukoliko dođe do nemogućnosti samostalnog disanja ono može biti potpomognuto mehaničkom ventilacijom. Postoji nekoliko načina, od one koja je potpuno kontrolirana, asistirano – kontrolirana, sinkronizirana, dvofazna, tlakom potpomognuta ventilacija, proporcionalno asistirana te ventilacija kontinuiranim pozitivnim tlakom.

Brojne su indikacije za mehaničku ventilaciju od kojih je najčešća akutna respiracijska insuficijencija. Aparati za mehaničku ventilaciju su ventilatori koji zamjenjuju normalnu funkciju pluća. Njihove glavne karakteristike su: tipovi disanja, podešavanje ventilatora, alarmi ugrađeni u ventilator i monitoring ugrađen u ventilator. Kao što i pri svakom medicinskom postupku postoji rizik za komplikacije tako i pri mehaničkoj ventilaciji može doći do raznih komplikacija, bilo da su posljedica intubacije ili same ventilacije. Najbolja je prevencija komplikacija trajanje mehaničke ventilacije svesti na najmanju moguću mjeru. U zbrinjavanju bolesnika na mehaničkoj ventilaciji, brojne su intervencije medicinske sestre. Svakom pacijentu se pristupa individualno, u skladu s njegovim specifičnim potrebama, i uz poštovanje njegova dostojanstva. Primarni je cilj spriječiti infekciju koja predstavlja potencijalni problem u brizi za pacijenata na mehaničkoj ventilaciji.

ključne riječi: mehanička ventilacija, intervencije medicinske sestre, prevencija infekcije, zdravstvena njega bolesnika.

1. uvodDisanje je spontani, ritmički mehanički proces. U stanjima kada organizam ne može osigurati adekvatnu oksigenaciju tkiva, odnosno kada iz bilo kojeg razloga dolazi do poremećaja ili prestanka disanja, indicirana je mehanička ventilacija. Mehanička ventilacija privremeni je postupak do uspostave spontanog disanja, može biti asistirana i kontrolirana. Tubus za ventilaciju uvodi se kroz nos ili usta bolesnika te kroz traheostomu bolesnika s neprohodnim gornjim etažama dišnog trakta. Važno je uz mehaničku ventilaciju provoditi i druge terapijske postupke, osobito aspiraciju sekreta, koji u takvih bolesnika ima veću tendenciju nakupljanja u dišnom sustavu.

STRU

ČNI R

AD7


2. oSnove diSanjaDisanje je osnovna životna funkcija, a dišni sustav omogućuje izmjenu respiracijskih plinova, kisika i ugljikovih dioksida, između atmosfere i krvi te obrnuto (1). Sustav organa za disanje, apparatus respiratorius, dijeli se na provodne dišne putove i središnji dišni organ odnosno pluća, a priključeni su mu mišići prsnog koša i ošit.

Dišni putovi započinju nosnom šupljinom iz koje zrak kroz ždrijelo prolazi pa se nastavlja u grkljan, dušnik i dušnice s ograncima što zrak dovode do plućnih mjehurića. Pluća su glavni organ dišnog sustava, lijevo su i desno, te ispunjavaju veći dio prsišta. Ono nalikuje stošcu s tupastim vrhom, apex, te ima rebrenu i medijalnu stranu. Na medijalnoj strani se nalazi plućna stapka, hilumpulmonis, kojom u pluća ulaze dušnice, krvne žile (plućna arterija i vena) te limfne žile i živci. Pluća su podijeljena na režnjeve, desno pluće na tri režnja, a lijevo na dva režnja. Plućni mjehurići, alveoli pulmones, prostori su s tankim stijenkama jednoslojnog epitela koje se međusobno dotiču, a u stjenke je uložena obilata mrežica krvnih kapilara okružena gustom košarom elastičnih vezivnih vlakana. Stanice u stijenci, pneumociti, izlučuju surfaktant, koji povećava površinsku napetost i sprječava kolabiranje plućnih mjehurića (2).

Proces disanja može se podijeliti u četiri glavna funkcijska djela: regulacija disanja, plućna ventilacija, difuzija kisika i ugljikova dioksida između alveola i krvi te prijenos kisika i ugljikova dioksida krvlju i tjelesnim tekućinama do stanica i od njih. Kada se pluća rastežu, respiracijski mišići troše energiju da bi obavili to rastezanje. Prilikom normalnog disanja dišni rad iznosi 2-3% ukupne potrošnje kisika, no u uvjetima smanjene plućne popustljivosti ili znatno povećanog otpora u dišnim putovima može biti i veći od 30%. Frekvencija disanja u odrasle osobe normalno iznosi 12-20 udisaja u minuti (3).

Disanje, ventilacija i respiracija su sinonimi koji se uzajamno zamjenjuju, međutim, oni imaju različito značenje. Pojam disanja odnosi se na sam čin udaha i izdaha, za što je potreban dišni rad. Terminom ventilacija označuje se kretnje zraka iz atmosfere u pluća i obrnuto. Respiracija pak označuje oslobađanje energije iz organskih molekula i ovisi o prijenosu kisika i ugljikova dioksida kroz alveokapilarnu membranu, tkivnu stanicu i mitohondrije.

3. meHanička ventilacijaMehanička ventilacija invazivni je postupak potpore vitalnim organima u slučajevima kada se spontanim disanjem ne može osigurati zadovoljavajuća ventilacija, a izvodi se uz pomoć posebnog uređaja ventilatora. Uspostava mehaničke ventilacije ima za cilj održavanje alveolarne ventilacije, primjenu preciznih koncentracija kisika, održavanje adekvatne ekspanzije pluća te umanjiti utrošak energije pri disanju.

Rezultatima istraživanja o mehaničkoj ventilaciji u Poljskoj dobiven je podatak da je stopa mehaničko ventiliranih pacijenata iznosila 56,1% na ukupno 83 jedinice intenzivnog liječenja. Obzirom na učestalost primjene mehaničke ventilacije ono je iznimno značajan postupak u životno ugrožavajućim situacijama kada nastupi respiracijska insuficijencija.

3.1. indikacije meHaničke ventilacijeStandardni kriteriji za uspostavu mehaničke ventilacijske potpore uključuju:• apneju, • prijeteću respiracijsku insuficijenciju,

STRU

ČNI R

AD8


• akutnu respiracijsku insuficijenciju, • hipoksemičnu respiracijsku insuficijenciju

Jedna od najčešćih indikacija za primjenu mehaničke ventilacije je akutna respiracijska insuficijencija, odnosno stanje u kojem organizam ne može osigurati adekvatnu oksigenaciju tkiva i zadovoljavajuću eliminaciju CO2. Akutna respiracijska insuficijencija dijeli se na: hipoksemičku respiracijsku insuficijenciju koja se pojavljuje pri poremećaju difuzije, alveolarne hiperventilacije, te na hiperkapničku respiracijsku insuficijenciju koja je posljedica nedostatne ventilacije i njezine nesposobnosti da održi normalan PaCO2.

3.2. ventilatoriVentilatori odnosno aparati za mehaničku ventilaciju generiraju silu udisaja koju tijekom spontanog disanja proizvode dišni mišići. Oni zamjenjuju normalnu ventilaciju pluća, bilo da se radi o potpunoj ili djelomičnoj primjeni. Glavne karakteristike ventilatora su: tipovi disanja, podešavanje ventilatora, alarmi ugrađeni u ventilator i monitoring ugrađen u ventilator.

3.2.1. tiPovi diSanjaKontrolirano disanje dovodi pacijentu plinove prema zadanim varijablama i fiksnom, odnosno strojnom frekvencijom. Kada se dosegne određeni tlak, vrijeme i volumen, kontrolirani udisaj se prekida.Asistirano kontrolirano disanje započinje kada pacijent spontano započne udisaj koji je ispod minimuma određenog na aparatu, aparat dovršava udisaj. Npr. pacijent može udahnuti 200 mL zraka, a potrebno je 500 mL aparat će jednostavno dovršiti udisaj do 500 mL (4).Spontano disanje bazira se na potrebama pacijenta, volumen i protok određeni su bolesnikovim inspiratornim naporom. Što je veći napor bolesnika to je veći protok zraka kroz ventilator, odnosno ono prestaje čim potreba pacijenta padne ispod osnovne poticajne vrijednosti.

3.2.2. Podešavanje ventilatoraNa suvremenim aparatima za mehaničku ventilaciju postoji mogućnost podešavanja raznih parametara ventilatora kao što su: respiracijski volumen, protok, frekvencija dubokog udaha, vrijeme inspirija, odnos inspirija i ekspirija, postotak kisika, PEEP, vršni tlak, volumen dubokog udaha, inspiracijska pauza, oblik krivulje protoka.

3.2.3. alarmi ugraĐeni u ventilatorDanas su u upotrebi ventilatori koji su opremljeni raznim alarmima koji značajno pridonose ulozi ventilatora u sigurnoj primjeni mehaničke ventilacije. Kako ne bi došlo do neželjenih posljedica, važno je da su alarmi uvijek uključeni. Alarm može reagirati pasivno ukoliko će upozoriti svjetlosnim ili zvučnim signalom bez korekcije koju obavlja aparat ili aktivno kada aparat odnosno ventilator reagira na alarm te automatski ispravlja stanje.

3.2.4. monitoring ugraĐen u ventilatorMonitoring je sistematska, stalna i neprekidna procjena stanja bolesnika.Monitorirane vrijednosti su vidljive brojčano na kontrolnoj ploči aparata ili u obliku grafičkih prikaza.

STRU

ČNI R

AD9


3.3. vrSte meHaničke ventilacijeNačin mehaničke ventilacije određuju kombinacije različitih tipova udisaja i faznih varijabli.Kontrolirana mehanička ventilacija je oblik ventilacije u kojoj ventilator obavlja sav rad disanja. Prednost je ovog oblika mehaničke ventilacije je omogućavanje potpune respiracijske ventilacije onim bolesnicima koji ne mogu samostalno disati, dok je glavni nedostatak potreba za dubokom sedacijom. Naziva se i prekidajuća ventilacija pozitivnim tlakom (ako se ne primjeni pozitivan tlak na kraju ekspirija) te trajna ventilacija pozitivnim tlakom (ako se primjeni pozitivan tlak na kraju ekspirija).

Asistirano-kontrolirana ventilacija je način ventilacije u kojoj je svaki udisaj potpomognut ventilatorom. Prednost ove ventilacije je ta što bolesnik aktivno sudjeluje u procesu disanja te ono smanjuje potrebu za sedacijom, a moguć nastanak respiracijske alkaloze uz prekomjeran rad pri disanju je nedostatak.

Sinkronizirana intermitentna zadana ventilacija pruža određeni broj tlačno ili volumno kontroliranih udisaja koji su zadani unaprijed zadanom frekvencijom ventilatora te započinju kada registriraju napor bolesnika u inspiriju. Postupno povećavanje bolesnikovog samostalnog disanja tj. smanjenje frekvencije ventilatora pomaže u procesu odvikavanja od aparata.

Dvofazna ventilacija pozitivnim tlakom je tlakom potpomognuta ventilacija u kojoj bolesnik može spontano disati. Kombinacija je spontanog disanja i strojne sinkronizirane ventilacije.

Tlakom potpomognuta ventilacija je oblik ventilacije koji se u potpunosti oslanja na obrazac disanja bolesnika. Bolesnik sam određuje frekvenciju disanja i protok zraka što omogućuje dobru suradnju bolesnika i ventilatora.

Proporcionalno asistirana ventilacija je oblik ventilacije opisana kao spontano disanje sa strojnom potporom. Bolesniku se dostavljaju tlak, volumen i protok razmjerno njegovom spontanom naporu.

Kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putevima predstavlja kontinuiranu primjenu pozitivnog tlaka tijekom cijelog dišnog rada. Primjenom tog modela ventilacije mali dišni putevi se održavaju otvorenima što olakšava inspirij te se time poboljšava oksigenacija.

3.4. komPlikacije meHaničke ventilacijeKomplikacije mehaničke ventilacije mogu se podijeliti na posljedice intubacije kao i na posljedice same ventilacije. Posljedice intubacije su: sinusitis, respiratorna pneumonija, stenoza traheje, ozljeda glasnica te traheoezofagealne i traheovaskularne fistule. U komplikacije mehaničke ventilacije spadaju: pneumotoraks, hipotenzija i ozljeda pluća izazvana ventilatorom, s oštećenjima dišnih puteva i parenhima zbog otvaranja i zatvaranja dišnih puteva, hiperinflacije ili kombinacije ovih čimbenika. Nerijetko se javlja unutarnje krvarenje ili venska tromboembolija te je zbog toga važno svim bolesnicima na mehaničkoj ventilaciji dati profilaksu duboke venske tromboze. Najbolja prevencija ovih komplikacija je ograničavanje trajanja mehaničke ventilacije (8).

STRU

ČNI R

AD10


4. zdravStvena njega boleSnika na meHaničkoj ventilacijiZdravstvena njega bolesnika na mehaničkoj ventilaciji zahtijeva planiranje cjelovite skrbi koje je samo po sebi sastavni dio zdravstvene njege. Proces zdravstvene njege započinje prikupljanjem podataka, analizom prikupljenih podataka te definiranjem problema odnosno sestrinskih dijagnoza.

Sprečavanje intrahospitalnih infekcija vrši se u suradnji s povjerenstvom za intrahospitalne infekcije.U prevenciju intrahospitalnih infekcija ubrajaju se mjere koje preveniraju prijenos patogena sa jednog bolesnika na drugog su dezinfekcija ruku/higijena ruku, stručno provođenje zdravstvene njege, stručno izvedeni dg. i th. postupci, pravovremena izolacija inficiranog/koloniziranog bolesnika osobito ukoliko se radi o infekciji/kolonizaciji multirezistentnom bakterijom.

Ciljana dezinfekcija je važna jer sav pribor koji dolazi u kontakt posredno ili neposredno s dišnim putovima intubiranog bolesnika mora biti sterilan ili dezinficiran visokim stupnjem dezinfekcije, zatim provođenje svih invazivnih postupaka u aseptičkim uvjetima, stručni postupci čišćenja od strane nezdravstvenog osoblja te i najvažnije racionalna upotreba antibiotika.

mjere povezane uz mehaničku ventilaciju koje preveniraju prijenos patogena sa jednog bolesnika na drugog

1. Higijena ruku, pranje sapunom i vodom ako su ruke vidljivo prljave ili utrljavanje alkoholnog dezinficijensa ako nisu vidljivo zaprljane. Nošenje rukavica za rukovanje respiratornim sekretima. Promjena rukavica i dekontaminacija ruku potrebna je između kontakata s različitim bolesnicima, nakon rukovanja izlučevinama ili predmetima kontaminiranim izlučevinama jednog bolesnika, a prije kontakta s drugim bolesnikom, objektom ili površinama u njegovoj okolici, kao i između kontakata s kontaminiranim i čistim područjima kod istog bolesnika.

2. Nošenje rukavica ne umanjuje potrebu za higijenom ruku. 3. Nošenje maske i naočala kod očekivanog prskanja respiratornih sekreta. 4. Nošenje zaštitne odjeće pri bliskom i dužem kontaktu s bolesnikom u izolaciji. 5. Provođenje svih invazivnih postupaka u aseptičkim uvjetima. 6. Sav pribor koji dolazi u kontakt posredno ili neposredno s dišnim putovima intubiranog

bolesnika mora biti sterilan ili dezinficiran visokim stupnjem dezinfekcije. 7. Izolacija inficiranog/koloniziranog bolesnika osobito ukoliko se radi o infekciji/kolonizaciji

multirezistentnom bakterijom. 8. Nošenje zaštitne odjeće pri bliskom i dužem kontaktu s bolesnikom u izolaciji

mjere za smanjenje bakterijske kolonizacije i prevenciju aspiracije Endotrahealnu cijev izvaditi čim to kliničko stanje dopusti, dnevno procijeniti potrebu za mehaničkom ventilacijom, koristiti neinvazivnu ventilaciju pozitivnim tlakom kada je to izvedivo, a nije medicinski kontraindicirano. Izbjegavati reintubaciju, spriječiti slučajnu ekstubaciju.

Provoditi kontinuiranu subglotičnu sukciju kroz endotrahealni tubus. U prevenciji pneumonije u strojno ventiliranih bolesnija najvažnija je mjera redovita sukcija trahealnog sekreta. Vrijeme između 2 respiracije ne može se odrediti, već je potreban stalan nadzor bolesnika i sukcija sekreta čim se čuje krkljanje sekreta u dišnim putovima što se katkad mora provoditi kontinuirano. Koristiti jednokratne katetere za aspiraciju. Sukcija se provodi sterilnim kateterima za jednokratnu primjenu ili kroz zatvorene aspiracijske sustave. Jedan kateter=jedna aspiracija.

STRU

ČNI R

AD11


Na taj način se sprječava opstrukcija bronha, spuštanje sekreta u donje dišne puteve ili zgušnjavanje sekreta. Negativan tlak ne smije biti previsok zbog mogućnosti nastanka atelektaze.Preferirati orotrahealnu intubaciju pred nazotrahealnom. Tlak u manžeti - balončiću tubusa mora biti odgovarajući (preporuke 20 – 30cmH2O) zbog sprečavanja prolaza koloniziranog subglotičnog sekreta u donje dišne putove.

Primjena bakterioloških filtera, koji omogućavaju samoovlaživanje, sprječava razvoj traheitisa, jako mogu pojačati zgrušavanje sekreta, te isto tako sprječavaju ulazak bakterija iz sustava cijevi ventilatora. Mijenjaju se svaka 24 h, ako je vidljiva kontaminacija i češće. Potrebno je koristiti antimikrobne cijevi koje se mijenjaju svakih 48 h. Ambui (samošireći) se mijenjaju svakih 24 h i steriliziraju ili po mogućnosti koristiti jednokratne. Boce za sukciju trebale bi biti jednokratne, a ako se koriste za višekratnu uporabu obavezno oprane u stroju ili sterilizirane.

Jedna od najboljih i najjednostavnijih mjera koja dokazano smanjuje pojavnost VAP – a i drugih respiratornih infekcija je povišeno uzglavlje bolesnika, koji su na mehaničkoj ventilaciji i enteralnoj prehrani za 30 – 45°, ako nema medicinske kontraindikacije.

Ova mjera je klinički značajna, nažalost u prvim danima je teško provoditi kad su bolesnici zbog nestabilnog stanja i postupaka često u horizontalnom položaju. Promjena položaja bolesnika svaka dva sata jedna je od mjera za sprečavanje komplikacija dugotrajnog ležanja pa tako i pneumonije. Korištenje skupog kreveta s kontinuiranom bočnom rotacijom nije dokazano kao učinkovita mjera u smanjenu incidencije VAP – a.Rana enteralna prehrana smanjuje crijevnu atrofiju i poboljšava lokalni imunološki odgovor, međutim enteralna sonda predstavlja rizik za nastanak želučanog refluksa te mogućnost aspiracije. Potrebno je procijeniti najbolji način primjene enteralne prehrane te njegov utjecaj na VAP. Hranjenje preko jejunalne sonde može smanjiti gastroezofagealnuregurgitaciju i smanjiti stopu VAP – a.

Hranjenje u bolusu može uzrokovati više problema s nadutosti i proljevom od kontinuiranog hranjenja. Rizik kod kontinuiranog hranjenja je što povećava bakterijsku kolonizaciju. To se može spriječiti dnevnim prekidima hranjenja od 90 minuta što omogućava želučanom pH da ubije većinu bakterija koje koloniziraju želudac. Ukoliko se hranjenje provodi u bolusu potrebno je provjeriti zaostalu količinu prije hranjenja i odgoditi hranjenje ako je količina veća od 150 ml.

Njega usne šupljine klorheksidinskim preparatima je sigurno značajan činitelj u sprečavanju kolonizacije gornjih dišnih putova. Nije dokazan statistički značajan utjecaj četkanja zuba i desni tijekom njege usne šupljine na smanjenje pojavnosti VAP-a (13), ali četkanje pridonosi prevenciji zubnog plaka, stomatitisa, gingivitisa i parodontitisa.

Sestrinska anamneza se uzima u intervju s bolesnikom i rodbinom, inspekcijom, uvidom u medicinsku dokumentaciju, utvrđivanjem potreba i procjena. Zdravstvena njega bolesnika na mehaničkoj ventilaciji može se opisati kroz osnovne životne potrebe prema V. Henderson.

Postoji 14 osnovnih životnih potreba, a to su:• disanje • unos hrane i tekućine • eliminacija otpadnih tvari • zauzimanje odgovarajućeg položaja tijela • odmor i spavanje • odijevanje • održavanje normalne temperature tijela

STRU

ČNI R

AD12


• održavanje osobne higijene • izbjegavanje štetnih utjecaja okoline • zadnje četiri životne potrebe nije moguće zadovoljiti (potreba za religijom, potreba za

svrsishodnim radom, potreba za rekreacijom i potreba za učenjem).

Stoga govorimo o fiziološkim potrebama, psihološkim potrebama, te potrebama za sigurnošću

1. Disanje• Voditi brigu o toaleti tubusa/kanile, • Voditi brigu o redovitom aspiriranju i aspiriranju na zahtjev

2. Unos hrane i tekućine –per sondam, per os, totalnom parenteralnom prehranom• Provjeriti položaj sonde i osigurati hranu (prema temperaturi tijela) • Osigurati dovoljan kalorijski unos(vitamini, minerali) • Podići uzglavlje bolesnika ukoliko je moguće • Osigurati ispiranje sonde prije svakog idućeg hranjenja • Osigurati unos tekućine per os ukoliko je moguće-kod traheotomiranog bolesnika (prije

hranjenja per os obavezno klemati sondu) • Primijeniti ordiniranu parenteralnu terapiju( nadzor nad njegom endovenoznog katetera i

monitoriranje stanja bolesnika)

3. Eliminacija - bolesnik najčešće ima urinarni kateter• Evidentirati količinu urina i izgled urina (dužina trajanja katetera) • Osigurati pranje anogenitalne regije 4-6 puta dnevno • Evidentirati stolicu (količinu, konzistentnost) • Ukoliko se razvije opstipacija primijeniti sredstva za čišćenje (Dulcolaxspp, Portlak,

klizma) • Kod pojave dijareje njegu anogenitalne regije provoditi nakon svake epizode stolice • Primijeniti propisanu terapiju

4. Kretanje / promjena položaja bolesnika - bolesnika se u krevetu smješta ovisno o vrsti bolesti-najčešće Fowlerov položaj, ponekad u bočnom i rijetko u ravnom ležećem• Vršiti promjenu položaja bolesnika svakih 1,5-2 sata • Koristiti specijalne krevete sa mogućnošću lomljenja i nagiba u svim položajima • Koristiti antidekubitalna pomagala • Kritična predilekciona mjesta tretirati hidrantnim kremama, tretirati dekubituse ukoliko se

razviju • Evidentirati svaku promjenu položaja na liste za praćenje

5. Odmor i spavanje - u JIL-u je gotovo nemoguće osigurati tihi rad i tamu • Smanjiti svjetlo kada god je to moguće (pogotovo noću), koristiti indirektnu rasvjetu • Kod uključivanja alarme iste je potrebno što prije utišati, smanjiti zvukove aparata na

najmanju moguću mjeru (pulse rate beep, QRS) • Rad noću obavljati što je moguće tiše • Komunikacija među osobljem mora se odvijati bez dovikivanja, glasnog smijanja i sl. • Primjenjivati ordinirane sedative

STRU

ČNI R

AD13


6. Osobna higijena- cjelokupnu njegu i kupanje u JIL-u vrše isključivo medicinske sestre – nikako pomoćno osoblje zbog težine stanja bolesnika • Osigurati svakodnevno kupanje u krevetu, njegovati kožu hidratantnim kremama • Osobitu pažnju posvetiti njezi usne šupljine • Provoditi redovitu njegu anogenitalne regije • O svakom postupku obavijestiti bolesnika (ukoliko je pri svijesti)

7. Komunikacija - zbog endotrahealnog tubusa bolesnik ne može govoriti, zbog endotrahealne kanile bolesnik ne može proizvesti glas• Biti osjetljiv na neverbalne znakove koje nam bolesnik šalje • Imati strpljenja u komunikaciji sa bolesnikom • Primiti bolesnika za ruku, koristiti primjereni osmijeh, omogućiti pisanje bolesniku • Koristiti se «metodom očiju» i «klimanja glavom» • Postavljati bolesniku pitanja na koja može kratko odgovoriti («da», «ne») • Biti posrednik u komunikaciji bolesnika i obitelji

8. Održavanje tjelesne temperature - bolesnik je u krevetu najčešće gol• Osigurati pokrivače • Koristiti uređaje za aktivno grijanje i hlađenje • Prema potrebi bolesnika otkrivati i pokrivati • Voditi brigu o zaštiti privatnosti bolesnika (pokriti ga dok traju posjete, vizita i sl.)

9. Sigurnost- ova se potreba odnosi na sve one postupke kojima možemo ugroziti bolesnika u smislu da razvije neku od hospitalnih infekcija• Osobitu pažnju posvećivati učestalom pranju ruku zdravstvenih djelatnika • Posvetiti pažnju pri manipulacijama sa invazivnim pristupima (CVK, SwanGanz, arterijski

termodilucijski kateteri, arterijske kanile, intrafuzori, i sl.) • Voditi brigu o higijeni prilikom manipulacija sa tubusom/kanilom, cijevima respiratora,

aspiraciji sekreta, inciziji trahealne kanile • Pažljivo i temeljito provoditi njegu usne šupljine • Temeljito provoditi higijenu vezanu uz urinarni kateter, vršiti promjenu katetera prema

protokolu kuće, koristiti zatvoreni sistem pražnjenja urinarne vrećice • Posvetiti pažnju prilikom previjanja operativnih rana, invazivnih pristupa i sl. • Redovito uzimati uzorke za bakteriologiju (hemokultura, urinokultura, brisevi rana, kateter

aspirati, vrhovi CVK) • Koristiti što je moguće više jednokratnog materijala • Bakteriološke filtere respiratora mijenjati prema protokolu kuće (obavezno svaka 24 sata,

a češće ukoliko je prisutna vidljiva kontaminacija) (9).

4.1. SeStrinSke dijagnoze Sestrinske dijagnoze osiguravaju bazu za odabir intervencija čije će provođenje na kraju dovesti do zadanih ciljeva. Zdravstvena njega bolesnika na mehaničkoj ventilaciji je vrlo složena stoga zahtijeva multidisciplinaran tim. Važno je na vrijeme prepoznati aktualni ili potencijalni problem kojeg su medicinske sestre s obzirom na znanje i iskustvo, sposobne i ovlaštene tretirati.

1. Visok rizik za hipoksiju i hiperkapniju u/s neadekvatnom ventilacijom

Cilj: - ventilacija će biti adekvatna i bolesnik neće biti hipoksičan

STRU

ČNI R

AD14


2. Smanjena prohodnost dišnih putova u/s hipersekrecijom

Cilj: -dišni putovi biti će prohodni, a hipersekrecija adekvatno tretirana

3. Visok rizik za ozljede u/s ET tubusom ili kanilom

Cilj: - nema znakova ozljede sluznice usne šupljine ili traheobronhalnog stabla

4. Visok rizik za dislokaciju tubusa u/s slabom fiksacijom tubusa

Cilj: - tubus će biti dobro fiksiran i neće se dislocirati

5. Visok rizik za opstrukciju tubusa u/s nakupljanjem sekreta

Cilj: -tubus će biti prohodan

6. Neučinkovita verbalna komunikacija u/s endotrahealnim tubusom

Cilj: - bolesnik će usvojiti učinkovite metode komunikacije

7. Visok rizika za ulceracije usnog kuta u/s tubusom

Cilj: - bolesnik neće imati ulceracije usnog kuta

8. Visok rizik za infekciju traheostome u/s endotrahealnom kanilom

Cilj: -traheostoma neće biti inficirana

9. Visok rizik za infekciju u/s poremećajem obrambenog mehanizma

Cilj: -bolesnik neće razviti infekciju

10. Anksioznost u/s neizvjesnim ishodom bolestiCilj: - bolesnik će biti upućen u dijagnozu i moguće ishode bolesti

4.2. intervencije medicinSke SeStreBriga o bolesniku obuhvaća brojne sestrinske intervencije kod kojih je važno osigurati privatnost bolesnika i aseptičke metode rada s ciljem sprječavanja infekcije:• objasniti pacijentu potrebu za mehaničkom ventilacijom kao i razlog priključivanja na

respirator,• staviti masku, rukavice i zaštitne naočale,• pripremiti respirator,• priključiti pacijenta na oksimetar,• spojiti cijev respiratora sa endotrahealnim tubusom ili traheostomom na pacijentu,• procijeniti respiratorni status, napor koji se javlja prilikom disanja, zvukove, ravnomjernost

ekspanzije prsnog koša,• procijeniti i uočiti promjene mentalnog statusa i porast anksioznosti,• aspirirati pacijenta kada je potrebno, hiperoksigenacija sa 100%-tnim kisikom prije i poslije

postupka, ograničiti aspiraciju na 10-15 sekundi,• kontrolirati acidobazni status,• umiriti pacijenta,• kontrolirati inspiratorni tlak, • kontrolirati poziciju endotrahealnog tubusa, usta, nos, najmanje svakih 2 sata,• provoditi njegu usne šupljine,• hraniti pacijenta putem nazogastrične sonde ili parenteralne prehrane,• procijeniti i dokumentirati kardiovaskularni status,• uočiti simptome i znakove infekcije,• voditi listu balansa tekućine, kontrolirati tjelesnu težinu,• kontrolirati prohodnost i lokalizaciju nazogastrične sonde,

STRU

ČNI R

AD15


• uzeti uzorke krvi za laboratorijske pretrage (KKS, elektroliti, urea, kreatinin), -kontrolirati simptome i znakove - nastanak pneumotoraxa,

• u toku sukcije kontrolirati srčani ritam,• uspostaviti verbalnu i neverbalnu komunikaciju (4).

5. zaključakMehanička ventilacija indicirana je u stanjima kada organizam ne može osigurati adekvatnu oksigenaciju tkiva, odnosno svim stanjima u kojima dolazi do poremećaja ili prestanka disanja. Jedna od najčešćih indikacija za uspostavu je akutna respiracijska insuficijencija. Način ventilacije koji će biti primijenjen ovisi o tipu udisaja, kao i faznim varijablama. Zdravstvena njega bolesnika na mehaničkoj ventilaciji vrlo je kompleksna, zahtjeva multidisciplinaran tim te prevenciju svih mogućih komplikacija. Najvažniji ključ stoji u ograničavanju vremena trajanja mehaničke ventilacije. Važno je istaknuti kako je bitno poznavanje tehnologije, praćenje pacijenta putem monitoringa te usavršavanje u području zdravstvene njege.

6. literatura

1. Jukić M, Huseđinović I, Kvolik S, Majerić Kobler V, Terić M, Žunić J. Klinička anesteziologija. Zagreb; Medicinska naklada, 2013.

2. Keros P, Pećina M, Ivančić-Košuta M. Temelji anatomije čovjeka. Zagreb; Naklada Naprijed d.d., 1999.

3. Čukljek S. Osnove zdravstvene njege. Zagreb; Zdravsteno veleučilište, 2005.

4. Ozimec S. Zdravstvena njega internističkih bolesnika. Zagreb; Visoka zdravstvena škola,

5. Morović-Vergles J. Odabrana poglavlja iz interne medicine. Zagreb; Naklada Slap, 2008.

6. Anne M. Gilroy, Brian R. MacPherson, Lawrence M. Ross. Anatomski atlas. Zagreb; Medicinska naklada, 2011.

7. http://www.trivax.com/proizvodi/respiratori/hamilton_s1

8. http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/kriticna-stanja/zatajivanje-disanja-i-mehanicka-ventilacija/pregled-mehanicke-ventilacije

9. Uroić N. Zdravstvena njega bolesnika na mehaničkoj ventilaciji. Završni rad, Zdravstveno veleučilište, Zagreb, 2013; 40-46.

STRU

ČNI R

AD16


PoStoPerativne komPlikacije

Studentica: valentina matić

Zdravstveno veleučilište, Mlinarska cesta 38, 10000 ZagrebE-pošta: [email protected]

SaŽetakPozadina. Poslijeoperativne komplikacije su komplikacije koje se mogu javiti zbog primarne bolesti, operacije ili pak neodređenih faktora. Vjerojatnost postoperativnih komplikacija ovisi o vrsti operacije, o prijašnjim ili već postojećim stanjima, ali i o perioperativnoj pripremi pacijenta. Operacijski zahvat dovodi do narušavanja integriteta ljudskog organizma, a najveće i najčešće patofiziološke promjene tijekom anestezije i operativnog zahvata događaju se na plućima. Sve se više ističe važnost preoperativne pripreme pacijenta kao i procjena mogućnosti nastanka komplikacija. Najčešći uzroci koji dovode do komplikacija su prije svega smanjena otpornost orgranizma prouzrokovana operativnom traumom, anestezijom, poremećajem funkcija važnih organa ili pak lošim ishodom operacije. U neposrednom poslijeperacijskom periodu komplikacije se javljaju s nejasnim simptomima, a klinički znaci često dugo izostaju. Nepravilna, nestručna ili nedovoljna briga za pacijenta u postoperativnom periodu može prouzročiti komplikacije opasne po život. Duboka venska tromboza i plućna embolija su glavni uzroci teških komplikacija i smrti nakon operacija. Neke od komplikacija koje se još javljaju su hemoragijski šok, krvarenje, dehiscencija, infekcija, Dumping sindrom te brojne respiratorne i ostale komplikacije.

cilj rada. Ovaj članak prikazuje moguće komplikacije nakon operativnog zahvata koje iziskuju sve veću pažnju. Analizirat će se najučestalije komplikacije, njihova prevencija te općenito važnost suzbijanja nastanka mogućih komplikacija.

ključne riječi: postoperativne komplikacije, medicinska sestra, prevencija komplikacija, rane intervencije

uvodMnogi pacijenti nakon operativnih zahvata imaju neku vrstu poteškoća ili komplikacija. Neovisno o tome da li je riječ o prolaznoj ili ozbiljnoj komplikaciji, svakoj se pristupa izuzetno profesionalno i s maksimalnom odgovornošću. Učestalost postoperativnih komplikacija se kreće u velikom rasponu od 9 – 40%, ovisno o vrsti operacijskog zahvata i općem stanju bolesnika.1 Prevencija komplikacija započinje već u preoperativnom razdoblju kada se procjenjuju pacijentove bolesti i rizični čimbenici za nastanak komplikacija tijekom ili nakon operativnog zahvata. Sve se veća važnost pridodaje ranoj mobilizaciji čija adekvatna primjena dokazuje velike pomake u ranoj rehabilitaciji. Prije svega važno je znati da samo poboljšanje općeg zdravlja pacijenta

STRU

ČNI R

AD17


prije operacije spada u jedan od ciljeva preoperativne procjene. Npr. prestanak pušenja 6 tjedana prije operacije smanjuje incidenciju postoperativnih plućnih komplikacija za 10 do 50%. Smanjenje tjelesne težine u pretilih osoba smanjuje abdominalni pritisak i poboljšava poslijeoperacijsku ventilaciju.Nerijetko, jedna komplikacija proizlazi iz druge, odnosno prethodne. Uzmimo za primjer preboljeli infarkt miokarda koji sekundarno uvjetuje masivna postoperativna krvarenja. Rano otkrivanje postoperativnih komplikacija zahtijeva redovitu procjenu operativnog kirurga, ali i ostalih članova tima. Mnoge pridružene bolesti kao što su dijabetes, hipertenzija, opstruktivna respiratorna bolest se poslije većih operacijskih procedura mogu drastično pogoršati. Postoperativni tijek u bolesnika sa šećernom bolešću obilježavaju postoperativne komplikacije, a najčešće su upala i krvarenje.2

uzrociNajčešći uzroci koji se navode kao ključnima za pojavu komplikacija jesu smanjena otpornost organizma prouzrokovana operacijskom traumom, anestezijom, poremećajem funkcija važnih organa, a ponekad i lošim ishodom operacije. Također pružanje neadekvatne skrbi u poslijeoperativnom periodu može prouzročiti komplikacije opasne po život. Moguća je pojava i specifičnih komplikacija koje se javljaju zbog nepravilnog zarastanja anastomoze, šavnih linija i operacijskih incizija.

Kirurg mora objasniti operativni proces pacijentu i njegovoj obitelji kao i očekivani postoperativni tijek. Ako je boravak u bolnici prije operacije neophodan, potrebno ga je svesti na što kraći period kako bi se između ostalog smanjili i troškovi hospitalizacije, ali kako bi se smanjila i izloženost mikroorganizama otpornih na antibiotike. Odgovarajuće vježbe disanja smanjuju postoperativnu incidenciju nastanka plućnih komplikacija. Pozornost valja posvetiti ranoj mobilizaciji, pravilnoj respiratornoj skrbi kao i razini tekućine i elektrolita u organizmu. Nakon operacije u večernjim satima pacijenta treba poticati da sjedi, kašlje i duboko diše, a po mogućnosti i lagano šeta. Uspravan položaj omogućava širenje bazalnih plućnih segmenata, a hodanje ubrzava cirkulaciju donjih ekstremiteta i smanjuje mogućnost nastanka duboke venske tromboze. U teško bolesnik pacijenata, kontinuirano praćenje sustavnog krvnog tlaka i promjena u srčanom radu omogućava prepoznavanje i pravovremenu korekciju prije nego se razviju u teži status.Iako je zabilježeno da se komplikacije najčešće javljaju između prvog i trećeg dana, također je uočeno da se određene komplikacije javljaju u različitim vremenskim periodima. Neke komplikacije je moguće izbjeći dok su pak druge neizbježne zbog određenih okolnosti. Postoperativne komplikacije se mogu javiti kao opće ili specifične, a može ih se podijeliti prema vremenu njihovog nastanka.

vrSte komPlikacijaUobičajena podjela komplikacija s obzirom na vrijeme njihovog javljanja je sljedeća:1. Rane komplikacije koje se javljaju neposredno nakon operacije ili do 48 sati nakon, a to su:

akutna smetenost, groznica, sekundarno krvarenje, upala pluća, akutna renalna retencija, infekcija mokraćnog sustava, postoperativna infekcija, paralitički ileus, duboka venska tromboza, opstrukcija zbog fibroznih priraslica, dehiscencija šavova operativnog područja.

STRU

ČNI R

AD18


2. Kasne komplikacije se javljaju od 7. do 10. dana, a to su: opstrukcija zbog vlaknastih priraslica, sindrom malog želudca, anemija, kila, parotitis, stvaranje keloida, potrebna za ponavljanjem operacije, dumping sindrom, steatoreja, dekubitus, gastrostoma.

ProcjenaZadatak je medicinske sestre kontinuirano pratiti i procjenjivati stanje pacijenta te izvještati ako dođe do kakvih promjena. Potrebno je rezultate usporediti s početnim analizama, a procjena uključuje: vanjski izgled, razinu svijesti, očne pokrete, zjenične reakcije, senzorne i motorne funkcije te vitalne znakove. Neposredno nakon operativnog zahvata procjena se vrši svakih 15 do 30 minuta, a nakon 12 sati svakih sat vremena. Nakon stabilizacije stanja pacijenta, procjena se radi svakih 4 sata. Potrebna je procjena i kontrola elektrolita kako ne bi došlo do disbalansa. Također redovita kontrola drenažnog sustava, urinarnog katetera i diureze. Potrebna je kontrola zavoja operativne rane te redovita provjera izgleda kože kao ne bi došlo do skrivenih krvarenja.

PoSlijeoPerativne komPlikacijeDehiscencija se najčešće javlja od 5. do 10. dana nakon operacije sa simptomima jakih bolova u gornjem abdomenu. Riječ je o ozbiljnoj komplikaciji sa smrtnošću do 30%. Često se javlja sa krvavim ili gnojnim iscjetkom uz popratne bolove. Dijagnoza se postavlja rtg-om želuca. Intervencije• apstenciju hrane na usta• sprječavanje distenzije trbuha• odgovarajuća nutricija pacijenta• kontrola zavoja operativne rane, uvođenje sonde, primjenu antibiotika i infuzije• pokazati bolesniku kako se bezbolno iskašljati

HemoragijSki šokRiječ je o stanju teškog poremećaja cirkulacije, a očituje se smanjenom prokrvljenošću tkiva, sekundarno nedostatkom kisika, acidozom. U poslijeoperativnom tijeku hipovolemija se katkad teže prepozna, osobito kod intubiranih i mehanički ventiliranih bolesnika. Glavni patofiziološki mehanizmi koji se javljaju su: hipovolemija i insuficijencija srca, a razvoj šoka ovisi o veličini i brzini gubitka cirkulatornoga volumena te o stupnju kompezacije. Slika hipovolemijskog šoka nastaje ako se naglo gubi više od 30% cirkulacijskog volumena.3 U početnoj fazi prevladavaju simptomi hipereksitacije simpatikusa: blijeda, vlažna i hladna koža praćena tahikardijom i filiformnim pulsom4 te konfuzijom. Posebnu pozornost valja posvetiti starijima i kardiološkim bolesnicima koji i na manje gubitke krvi reagiraju znakovima hipovolemije.

Intervencije• bolesnika udobno smjestit na leđa s podignutim donjim udovima i rukama položenim na • prsima• kontrolirati izgled i količinu drenažnog sadržaja• kontrolirati puls, krvni tlak i disanje• primijeniti propisanu infuzijsku otopinu kako je ordinirano

STRU

ČNI R

AD19


krvarenjeKrvarenje koje nastaje neposredno nakon operativnog zahvata naziva se primarno krvarenje. Može se javiti kao unutarnje i vanjsko. Intermediarno krvarenje se javlja nakon nekoliko sati zbog vraćanja normalnih vrijednosti tlaka. Sekundarno krvarenje se javlja nekon određenog vremena iza operativnog zahvata, najčešće nakon nekoliko dana, a obično je posljedica infekcije. Također se javlja i zbog popuštanja ligature krvne žile, erozije krvnih žila drenom i slično. Ako se jave izuzetno obilna krvarenja, razmatra se opcija umetanja središnjeg venskog katetera. Ukoliko je zgrušavanje nenormalno primijeniti svježe smrznutu plazmu ili koncentrat trombocita. Nužno je da medicinska sestra na vrijeme uoči i prevenira pojavu ove komplikacije. Glavni cilj kod krvarenje je prepoznati simptome ove komplikacije te provesti odgovarajuće intervencije kako bi se zaustavilo krvarenje.

Intervencije: • redovito kontrolirati vrijednost tlaka, pulsa i disanja• promatrati drenažni sadržaj• kontrolirati izgled šavova• ukoliko postoji unutarnje krvarenje, pripremiti pacijenta za operativni zahvat• ako je potrebna transfuzija krvi, pripremiti pacijenta

infekcijeInfekcije spadaju u najčešće uzroke postoperativnog morbiditeta u abdominalnim operacijama. Kirurška trauma izaziva sistemski upalni odgovor organizma (SIRS) koji je proporcionalan intenzitetu traume i značajno je izražen nakon velikih abdominalnih operacija.5 Postoperativna incidencija se smanjila s dolaskom profilaktičkih antibiotika, ali pojava rezistentnih organizama zahtjeva sve veće napore. Simptomi se javljaju 36 do 48 sati nakon razvoja upalnog procesa. Infekcije se u kirurgiji javljaju u oko 8% slučajeva, a dijele se prema dva kriterija: mogućnosti kontaminacije bakterijama i mogućem riziku od razvoja infekcije.Rana infekcija kao najčešći oblik ima infekciju površne rane te se javlja u prvom tjednu. Karakterizirana je crvenilom, toplinom, oteklinom i blagim iscjetkom te lokalizirana osjećajem boli. Puls je ubrzan. Najčešći uzrok ove infekcije je stafilokok.

Intervencije• dobra perioperativna priprema bolesnika• poštivanje tehnika aseptičnog rada tijekom i nakon operativnog zahvata• po potrebi ranu otvoriti i drenirati• uzeti materijal za kulturu i antibiogram• primijeniti antibiotik prema odredbama liječnika

Dumping sindrom se javlja kao rani i kasni. Riječ je o skupu vazomotornih i gastrointestinalnih simptoma. Rani nastaje 30-40 minuta nakon obroka zbog prolaza hrane u jejunum. Javljaju se simptomi slabosti, vrućine, osjećaja nadutosti i mučnine, palpitacije, dijaforeze i tahikardije. Pacijenta je potrebno staviti u ležeći položaj te mu davati manje i češće obroke bez tekućine. Mlijeko je potrebno izbaciti iz jelovnika. Kasni sindrom nastaje 2 sata nakon jela i traje 30-40 minuta uz tremor, nesvjesticu i povraćanje zbog pada razine GUK-a.

STRU

ČNI R

AD20


Intervencije• prve intervencije kod pada GUK-a uključuju davanje šećera i kruha• obroke pripremiti u manjim količinama• poticati boravak u krevetu nakon obroka• smanjiti unos ugljikohidrata i soli• 1 sat nakon obroka unositi veće količine tekućine

reSPiratorne komPlikacijePravilnom perioperativnom pripremom moguće je izbjeći najveći broj respiratornih komplikacija. Najčešće se javljaju nakon velikih operacija te nakon opće anestezije, a povećavaju mortalitet za čak 20%. Atelektazu nastaje kada dišni putevi postanu opstruirani, obično bronhijalnim izlučevinama. Simptomi uključuju spori oporavak od operacije, blagu tahipnou i tahikardiju, dispneju i cijanozu. Prevencija je preoperativna i postoperativna fizioterapija. Pneumonia zahtjeva antibiotik i fizioterapiju. Sterilna upala pluća se javlja kod aspiracije želučanog sadržaja. U težim stanjima potrebna je hitna operacija. Smrtnost je gotovo 50% i zahtjeva hitne intervencije. Sindrom akutnog respiratornog stresa karakteriziran je brzim, plitkim disanjem, teškim hipoksijama ali bez kašlja. Javljaju se bolovi u prsima i hemoptiza. Simptom se najčešće javljaju 24-48 sati nakon operacije. Komplikacija se javlja rjeđe, ali zahtijeva intenzivnu njegu s mehaničkom ventilacijom i zbog toga valja uvijek biti na oprezu.Plućna embolija je opstrukcija plućnog protoka krvnim ugruškom. Javlja se kao mikroembolija ili masna embolija. Simptomi najčešće nastaju naglo s kardiogenim šokom, sinkopom, akutnim plućnim srcem ili čak srčanim arestom. Javlja se između 7. i 12.dana. Mikroembolija zahvaća manje plućne arterije. Popratni simptomi su temperatura, hemoptiza, dispneja, tahipneja, tahikardija, bol, kašalj, hladno perfuzno znojenje itd.Uzroci zbog kojih može doći do insuficijentnog disanja nakon operacije i anestezije jesu: produženo djelovanje snažnog analgetika fentanyla ili alfentanila te produženo djelovanje neuromuskularnog relaksansa.6

Intervencije• redovito procjenjivati vitalne znakove, disanje pacijenta te iskašljaj• pravilno pozicioniranje pacijenta i posturalna drenaža ako je potrebno• auskultirati pluća• educirati pacijenta o vježbama dubokog disanja• educirati pacijenta o načinu bezbolnog iskašljavanja• educirati kako i koliko često mijenjati položaj u krevetu• pravilno hidriranje pacijenta• prilagodba mikroklimatskih uvjeta• primjena kisika- ABS, ako je ordinirano

duboka venSka trombozaTromboza kao i tromboflebitis javljaju se zbog usporenog strujanja krvi i patoloških promjena unutar pokrova vene. Najčešće se promjene simptomatizirane osjetljivošću ili lokalnim otjecanjem

STRU

ČNI R

AD21


iznad zahvaćene vene, javljaju 4. do 14. dana. Duboka venska tromboza se nerijetko ne može dijagnosticirati fizikalim pregledom. Najčešće se javljaju u dubokim venama listova potkoljenice ili natkoljenice s tendencijom širenja u vene male zdjelice. Tjelesna temperatura može biti povišena. DVT se može se može spriječiti ranim ustajanjem iz kreveta i kretanjem te davanjem malih doza heparina za vrijeme dužeg mirovanja.

Intervencije• procijeniti rizik za nastanak tromboze• dogovoriti program pasivnih vježbi• poticati pacijenta na mirovanje• educirati o potrebi za držanjem ekstremiteta na povišenom položaju• ne masirati trombotično mjesto• primjena elastičnih zavoja• ukoliko dođe do DVT, dati pravovremeno antikoagulantnu terapiju

Prevencija PoSlijeoPeracijSkiH komPlikacijaKako bismo na vrijeme prevenirali mogući nastanak komplikacija, potrebna je dobra perioperativna priprema pacijenta koja između ostalog uključuje procjenu na temelju koje se mogu predvidjeti nastanak mogućih komplikacija. Sestrinska uloga je najizraženija u prvim postoperativnim danima.Rana mobilizacija sprječava razvoj trombotičkih komplikacija, ubrzava resorpciju u operacijskom polju, čisti dišne putove, ubrzava peristaltiku i jača obrambeni mehanizam.7 Neke od općih smjernica uključuju: adekvatnu analgeziju i primjenu antibiotika, kontrolu: disanja, pulsa, krvnog tlaka, unosa tekućine kao i diurezu, homeostaze, zavoja i drenova, prohodnosti katetera uz odgovarajuću toaletu. Također jedna od važnih intervencija je postavljanje pacijenta u odgovarajući položaj, vježbe disanja te poticanje na rano ustajanje. Mogu se pojaviti komplikacije u vidu lošeg zarastanja rane koje rezultiraju gubitkom vitalnosti kože uz ivicu rane koje se mogu kretati od površnog gubitka vitalnosti do potpune nekroze. Ova komplikacija se rješava kirurškim zahvatom odnosno odstranjivanjem kože koja je izgubila vitalnost, a nastali defekt se ponovno šiva. Manji defekti mogu spontano zarasti uz manju kontrolu kirurga.

zaključakPoslijeoperativne komplikacije uzrokuju patnju, ali i moguću smrt. Također produžuju boravka u bolnici, povećavaju troškove liječenja te utječu na psiho – fizički status pacijenta. Svaka operacija, pa i ona rutinska nosi rizik od pojave komplikacija. Najkritičniji period je deset dana nakon operativnog zahvata. Pacijenti kod kojih su se razvile teže komplikacije imaju veću vjerojatnost mortaliteta u idućih 5 godina. Najveća incidencija postoperativnih komplikacija je između prvog i trećeg dana nakon operacije zbog čega svu pažnju valja usmjeriti upravo na taj period. Cilj poslijeoperativnog liječenja je da se smanji bol operativnog područja, ali da se i preveniraju moguće komplikacije. U ovom periodu je neophodna djelatnost medicinskih sestra koje kroz proces njege pospješuje oporavak i rehabilitaciju pacijenata.Izuzetno je važna edukacija osoblja kao i samog pacijenta, kako bi se na vrijeme suzbile moguće komplikacije, kao i ublažile iste ukoliko dođe do njih. Postoperativni period je jednako važan kao i sam proces operacije te se pacijenta mora educirati o intervencijama koje pridonose bržem ozdravljenju.

STRU

ČNI R

AD22


literatura

1. Rakipović A. Respiracijske komplikacije nakon operacije abdominalnih karcinoma te povezanost s brojem limfocita u tumora-Doktorski rad. Osijek: 2013.

2. Ivančić D. Operacija katarakte i postoperativne komplikacije u bolesnika sa šećernom bolešću – Magistarski rad. Zagreb, 1998.

3. Anestezija Bačić A. i suradnici. Anesteziologija, intenzivno liječenje i reanimatologija. Split: Chrono d.o.o., kolovoz 2003.

4. Hančević J. i suradnici. ABC kriruške svakidašnjice. Zagreb: Medicinska naklada, 2005.

5. Oberhofer D. Protein C kao predikator razvoja postoperativnih komplikacija nakon operacija crijeva. Zagreb, 2010.

6. Prpić I. Kirurgija za više medicinske škole. Zagreb: Medicinska naklada, 1996.

7. Šoša T., Sutlić Ž., Stanec Z., Tonković I. i suradnici. Kirurgija, Zagreb: Naklada LJEVAK d.o.o., 2007.

STRU

ČNI R

AD23


HealtH-related QualitY of life in PeoPle WitH multiPle ScleroSiS

dominka vrbnjak1,3

majda Pajnkihar2

1University of Maribor Faculty of Health Sciences2 University of Maribor Faculty of Health Sciences, University of Maribor Faculty of Medicine3Contact:University of Maribor Faculty of Health SciencesŽitna ulica 15, 2000 MariborE – mail: [email protected]

abStractHealth-related quality of life (HRQoL) of people living with multiple sclerosis (MS) is worse than in the rest of the population and affected also by the disease and demographic characteristics. Objective of our research was to assess the HRQoL and determine whether the type and duration of the disease and the patient’s age, gender and marital status affect the HRQoL.

A questionnaire survey was conducted from August to November 2012. Data were collected with a modified Functional Index for Living with Multiple Sclerosis questionnaire (FILMS). Total number of distributed questionnaires were 250 which amounts to 11.1% of 2250 members of the Multiple Sclerosis Association of Slovenia. Data were analysed using IBM SPSS Statistics 20.

The total mean value obtained in the FILMS scale was 69.68. The highest mean average was rated for the question regarding emotional support from family and friends (M = 4.07, SD = 1.14). Worst rated issue was rated for the ability to perform household tasks (M = 2.21, SD = 1.25). FILMS scores were significantly predicted by type of MS (β = -0.384, p < 0.001) and by the age of respondents

(β= -0.293, p = 0.006).

HRQoL of people living with MS included in the study was poor because only one tenth of respondents reached the limit of 100 points. Assessment depended on the type of the disease and the age of the participants. According to participants’ assessment they coped well with the disease emotionally.

Key words: multiple sclerosis; quality of life; survey; specific questionnaire; Functional Index for Living with Multiple Sclerosis

STRU

ČNI R

AD24


backgroundMaintaining the quality of life (QoL) in multiple sclerosis (MS) is one of the main treatment goals of this incurable disease.1,2 So-called Health-Related Quality of Life (HRQoL) tells us how the disease affects the patients’ lives3 and contains more comprehensive information than just the number of exacerbations and the level of disabilities.4

Numerous research studies show that the HRQoL of people living with MS is worse than in the rest of the population.1,5-10 More than one third of the patients and their family members had to change their lifestyle as a direct result of the disease.11 The HRQoL of the people living with MS is affected by many factors, so it is not static and therefore difficult to quantitatively measure measure.7,9,12 Some studies show that disease characteristics (type and duration of the disease) and demographic characteristics (gender, age, marital status) affect the HRQoL.2,9,13,14

Standardized measures are being used15 and the results of this objective evaluation can help us to select appropriate interventions to improve one’s HRQoL16 and to evaluate therapeutic approaches.4,10,17 There are over 30 specific measures to assess HRQoL in people with MS. However, use of available measures is not part of routine MS care, usually due to administration, scoring, and interpretation challenges presented by available questionnaires.18 Consequently, we do not have complete insight into the effect of the patients’ treatment on their HRQoL.

To our knowledge HRQoL of people with MS in Slovenia has not been studied previously. Therefore, the aim of this study was to assess the HRQoL of people living with MS with a simple and short specific questionnaire that can be used in everyday practice and to determine whether the type and duration of MS and age, gender and marital status of the participants impact HRQoL. The 25-item Functional Index for Living with Multiple Sclerosis (FILMS) was used which allow providers to monitor and easily apply HRQoL information to the patient encounter.18

metHodSSetting and ParticiPantS In Slovenia we have no official registry of patients with MS19 therefore the study included members of the Multiple Sclerosis Association of Slovenia which have clinically definite MS diagnosis. 250 of distributed questionnaires amounts to 11.3% of 2250 members of the Multiple Sclerosis Association of Slovenia.

Multiple Sclerosis Association of Slovenia invited their members to participate in survey, sending them questionnaires by post. Members who wanted to participate returned questionnaires by post to the researchers in prepared envelopes. The number of returned questionnaires was 123 (49.2%). 28 (11.2%) were incomplete and therefore excluded. Ninety-five questionnaires were included in the analysis, giving a total response rate of 38%. Data collection took place from August to November 2012.

Research was approved by the Executive Committee of the Multiple Sclerosis Association of Slovenia. Participation in the study was voluntary and anonymous. Responses were treated with full confidentiality.

STRU

ČNI R

AD25


meaSureA questionnaire Functional Index for Living with Multiple Sclerosis (FILMS) was used with the permission of their authors Anat Joanna Cooper and James Markle Wesson. The measure is designed to quickly solve and interpret the HRQoL of people living with MS and the results can help us planning interventions. FILMS is a 25-item scale with a 1-to-5 Likert scale response format, 1 as ‘good’ and 5 as ‘bad’ and consists of five subscales: emotional distress (5 questions), cognitive functioning (5 questions), physical functioning (6 questions), bodily pain (4 questions), fatigue (4 issues), and has also one question regarding general satisfaction with HRQoL. FILMS results may best be interpreted as a total score, from 25 to total score of 125. Results below 75 are considered as ‘low’ and results above 75 as ‘high’ total FILMS score. However, the authors suggest that any total score below 100 may warrant further inquiry with the patient.18

Two questions relating to clinical disease characteristics (type and duration of the disease) and three questions regarding the demographic nature (gender, age, marital status) were added, based on a literature review.

Internal consistency for the total FILMS score was good (Cronbach α = 0.94). Internal consistency of the subscales bodily pain (Cronbach α = 0.84), fatigue (Cronbach α = 0.87), emotional distress (Cronbach α = 0.81) and physical functioning (Cronbach α = 0.81) were also good. Subscale internal consistencies were lowest for the cognitive functioning at α = 0.77. Internal consistency for the entire original FILMS scale: α = 0.94.18

data analYSiSInternal consistency reliability was analysed using Cronbach’s alpha for the total FILMS score and each FILMS subscale. Descriptive statistics were used for introducing the research sample and the FILMS questionnaire. One way analyses of variance (ANOVA), post-hoc LSD, was employed to determine the statistically significant differences in mean values of FILMS, type of MS and marital status. Spearman’s correlation coefficient was used to analyse the correlation of mean values of FILMS and disease duration. Pearson’s correlation coefficient was used to analyse the correlation between mean values of FILMS and the age of the respondents. Comparisons between genders were made using a t-test for the independent samples. Multiple linear regression was used to assess the relation between respondents’ characteristics and total FILMS scores. The level of statistical significance was set at p < 0.05. All data were analysed using IBM SPSS Statistics 20.

reSultSThe study included 95 people living with MS. Respondent characteristics are described in Table 1. The average age of respondents was 51.15 years. The sample included more women (74%) than men (26%). Most of them were married (82%). Medically, they were characterized by a remittent-relapsing (46%), secondary-progressive (26%), primary-progressive (24%) and progressive-relapsing (3%) disease course of MS and mean illness duration of 13.6 years. Respondents were asked to rate the statements on a five-point Likert-type scale (1-‘bad’, 5-‘good’). As mentioned, the results can be interpreted as a total score of 125. Sixty-one (64%) respondents achieved less than 75 points, 34 (36%) respondents over 75 points, and only seven (7%) respondents achieved 100 or more points. Results showed (Table 2) that the highest

STRU

ČNI R

AD26


mean average was rated for the question regarding emotional support from family and friends (M = 4.07, SD = 1.14). High mean average was also found for self-assessment of the ability to read or to understand what other people say (M = 3.67, SD =1.18). Worst rated issues were rated for fatigue: the ability to perform household tasks (M = 2.21, SD= 1.25), and the impact of the disease on walking, coordination and body functioning (M = 2.23, SD = 1.39). Detailed descriptive statistics of individual questions are available in Table 2. Descriptive statistics for FILMS scale and its subscales can also be seen in Table 3.

Analysis of variance report showed that the type of MS was statistically significant, F(3, 91) = 7.40, p ˂ 0.001). LSD post hoc analysis determined that means differed for remittent-relapsing (M = 78.59, SD = 18.92) in comparison with primary-progressive (M = 63.48, SD = 17.95, p = 0.001), secondary-progressive (M = 61.60, SD = 14.30, p ˂ 0.001) and progressive-relapsing MS (M = 54.00, SD = 12.00, p = 0.02). Figure 1 shows a graphical representation of the FILMS according to the type of MS.

No statistical significance was determined for correlation between FILMS scores and disease duration r(95) = -0.146, p = 0.159.

The correlation was statistically significant for FILMS scores and age of respondents r(95) = -0.346, p = 0.001.

There was no significant difference in FILMS scores for men (M = 65.52, SD = 20.152) and women (M = 71.71, SD = 18.684); t(95) = 1.23, p = 0.227.

No significant difference in scores was found for marital status F(3, 91) = 0.70, p = 0.557.

From the results of multiple linear regression analysis between dependent variable total FILMS score and independent variables: type of MS, disease duration, age, gender and marital status (Table 4) it can be seen that FILMS scores were significantly predicted by type of multiple sclerosis (β = -0.384, p < 0.001 ) and by the age of respondents (β = -0.293, p = 0.006). These characteristics explained 21.7% of total variance.

diScuSSionThe most common and mild form of MS is remittent-relapsing, followed by secondary-progressive, primary-progressive, and progressive-relapsing.20,21 MS is more prevalent in women, the prevalence is two22 or three times23 higher than in men. However, no data on the prevalence, distribution by sex, age, disease course and severity are available for Slovenia.19 This article shows the HRQoL of members of the Multiple Sclerosis Association of Slovenia included in the study. Two-thirds reached lower results (less than 75 points) and only one tenth of respondents reached the limit of 100 points. In the study with the same questionnaire in the United States they found just the opposite; two-thirds of respondents achieved higher results (more than 75 points).18 However, the answer to the last question of the FILMS questionnaire, which refers to the HRQoL in the recent past, shows that respondents rate their HRQoL as satisfactory.

It is known that people living with MS have difficulties in one or more areas of their life, such as impairments of balance, vision and memory problems.24 Difficulties occur, especially in physical functioning25,26 and in psychological functioning.5,27,28 Fatigue is related to physical and psychological health, has negative effects on HRQoL14 and occurs in the majority of MS

STRU

ČNI R

AD27


patients.27 This is consistent with our findings; respondents rated questions regarding fatigue as worst. They had reduced ability to perform household chores due to fatigue. It was established that 40% of individuals had maintained their work hours and 60% had to reduce their work hours because of the disease symptoms.29

Within 15 years, half of MS sufferers are unable to walk and within 25 years, half requires adaptive equipment, such as a wheelchair.30 Dissatisfaction with physical functioning was established also in our research; respondents assessed the impact of the disease on walking, coordination and body functioning as very important. We also noted that many of them faced daily problems with bladder or bowel function. Bladder and/or bowel and sexual dysfunction in patients with MS are associated with lower HRQoL.31

Cognitive disorders ranging between 60 and 80%32 and impairment occurs in MS already in the early stages of the disease.33 Respondents estimated that they face difficulties in learning new tasks; however, they believe that their memory is still satisfactory. Self-reports of cognitive impairment are generally reliable, however 29% of patients with disease underestimate or overestimate their abilities.34

Depression is another important factor that reduces the HRQoL in MS. It influences the motivation, ability to cope with the disease, brings pessimism, sadness and perception of the disease as suffering.14,27 The prevalence of depression is 40%.32 Our respondents were very worried about their future. This is not surprising as the disease is progressive and often leads to total disability.21

Another important symptom is pain, which also has a significant negative effect on HRQoL in people with MS7 and has recently been estimated to be experienced by up to 75% of patients and can influence a person’s participation in family life and work, and affects mood.35 Mean values for statements related to bodily pain in our study were better than mean values for statements related to fatigue, physical functioning and cognitive functioning; however, pain was estimated to be present.

The type of the MS significantly impacts HRQoL.36 The most common type – remittent-relapsing – is also the mildest type21 therefore it is not surprising that respondents with this type had a better HRQoL compared with others. The deterioration of HRQoL in progressive types is primarily the result of increased physical disability and depression.8,13

Some studies showed a statistically significant link between HRQoL and length of illness13,37 what is in contrast to ours. However, it should be noted that we were interested in the time of confirmed diagnosis, and not when the disease had appeared, which could be the reason for the deviation of the results.

Results also showed the HRQoL diminishes with age. Age impacts HRQoL,36 although some of the other researchers failed to establish the links between these two variables.14,38,39 HRQoL is poor in older age, mainly due to physical dysfunction.40

HRQoL studies differ, regardless of gender. Physical and psychological disability seems to have a stronger impact on HRQoL among men.6 Others found that women experienced lower levels of HRQoL than their male counterparts.41-43 Women with MS may experience a more negative psychological reaction to disease, particularly with more restricted social relationships due to their incapacity.41 We found that gender did not influence on HRQoL, which is consistent with other findings.14,40

STRU

ČNI R

AD28


It is known that MS affects family relationships and divorces are not uncommon;9 that is why our finding that four-fifths of the respondents were married was satisfying. However, we did not find any linkage between marital status and HRQoL, despite living with a partner was found to have significant positive impact on HRQoL in MS.2,13,44 Despite this, respondents rated support from family and friends as very satisfactory. Promoting independence and family support are necessary and inevitable12 because psychosocial and emotional support direct effect on HRQoL.10

Caution is needed regarding generalization of the findings because our study had some limitations. Only members of the Multiple Sclerosis Association of Slovenia were included in the study, and filled in and returned questionnaires by themselves, so the question arises, what is the HRQoL of other people who are fully dependent on the help of others. FILMS questionnaire does not specifically address certain items that may be considered valuable in quality of life measurement, such as spasticity, temperature sensitivity, weakness, and level of employment or productivity in the workplace, sexual functioning, and role fulfilment.18

concluSionSWe found that the HRQoL measured by the FILMS questionnaire of participants included in the study was poor. Despite the reported fatigue and physical disability, respondents believed that they cope well emotionally with the disease and that family and friends supported their needs. HRQoL measured with FILMS was poorer with age, and dependent on the type of MS. Those suffering from remittent-relapsing type of the disease reported better HRQoL than those with progressive types. Duration of the disease, gender and marital status, however, did not impact total FILMS scores.Individual assessment of HRQoL should be taken into account during treatment. It gives us a comprehensive insight into different dimensions of life and we can quickly determine in which areas it is necessary to provide better care and support. We should consider the more systematic use of questionnaires in practice.

acknoWledgementSSpecial thanks go also to Anat Joanna Cooper and James Markle Wesson for permitting us to use the FILMS questionnaire. We are grateful to all the respondents for their participation and also to the Multiple Sclerosis Association of Slovenia for their approval and cooperation in the study. Special thanks goes to Špela Selan.

referenceS

1. Opara JA, Jaracz K, Brola W. Quality of life in multiple sclerosis. J Med Life 2010; 3: 352-8.2. Schwartz C, Frohner R. Contribution of demographic, medical, and social support variables in

predicting the mental health dimension of quality of life among people with multiple sclerosis. Health Soc Work 2005; 30: 203-12.

3. Serber ER, Rosen RK. Qualitative research provides insight into quantitative quality of life measurement. Pacing Clin Electrophysiol 2010; 33: 253-5.

STRU

ČNI R

AD29


4. Nortvedt MW, Riise T, Myhr KM, Nyland HI. Quality of life as a predictor for change in disability in MS. Neurology 2000; 55: 51-4.

5. Ayatollahi P, Nafissi S, Eshraghian MR, Kaviani H, Tarazi A. Impact of depression and disability on quality of life in Iranian patients with multiple sclerosis. Mult Scler 2007; 13: 275-7.

6. Casetta I, Riise T, Wamme Nortvedt M, Economou NT, De Gennaro R, Fazio P, et al. Gender differences in health-related quality of life in multiple sclerosis. Mult Scler 2009; 15: 1339-46.

7. Forbes A, While A, Taylor M. What people with multiple sclerosis perceive to be important to meeting their needs. J Adv Nurs 2007; 58: 11-22.

8. Kargiotis O, Paschali A, Messinis L, Papathanasopoulos P. Quality of life in multiple sclerosis: effects of current treatment options. Int Rev Psychiatry 2010; 22: 67-82.

9. Lerdal A, Celius EG, Moum T. Perceptions of illness and its development in patients with multiple sclerosis: a prospective cohort study. J Adv Nurs 2009; 65: 184-92.

10. Mitchell AJ, Benito-Leon J, Gonzalez JM, Rivera-Navarro J. Quality of life and its assessment in multiple sclerosis: integrating physical and psychological components of wellbeing. Lancet Neurol 2005; 4: 556-66.

11. Hakim EA, Bakheit AM, Bryant TN, Roberts MW, McIntosh-Michaelis SA, Spackman AJ, et al. The social impact of multiple sclerosis--a study of 305 patients and their relatives. Disabil Rehabil 2000; 22: 288-93.

12. Somerset M, Sharp D, Campbell R. Multiple sclerosis and quality of life: a qualitative investigation. J Health Serv Res Policy 2002; 7: 151-9.

13. Drulovic J, Pekmezovic T, Matejic B, Mesaros S, Manigoda M, Dujmovic I, et al. Quality of life in patients with multiple sclerosis in Serbia. Acta Neurol Scand 2007; 115: 147-52.

14. Szilasiova J, Krokavcova M, Gdovinova Z, Rosenberger J, Van Dijk JP. Quality of life in patients with multiple sclerosis in Eastern Slovakia. Disabil Rehabil 2011; 33: 1587-93.

15. Rifel J. Splošni večdimenzijski vprašalniki za merjenje kakovosti življenja. Med Razgl 2006; 45: 285-92.16. Heiskanen S, Pietilä AM. Psychosocial support as a counselling in improving health‐related quality of

life in patients with recent multiple sclerosis in Finland. J Nurs Healthc Chronic Illn 2009; 1: 167-76.17. Bandari DS, Vollmer TL, Khatri BO, Tyry T. Assessing quality of life in patients with multiple sclerosis.

Int J MS Care 2010; 12: 34-41.18. Wesson JM, Cooper JA, Jehle LS, Lockhart SN, Draney K, Barber J. The functional index for living

with multiple sclerosis: development and validation of a new quality of life questionnaire. Mult Scler 2009; 15: 1239-49.

19. Pugliatti M, Rosati G, Carton H, Riise T, Drulovic J, Vecsei L, et al. The epidemiology of multiple sclerosis in Europe. Eur J Neurol 2006; 13: 700-22.

20. Waubant E. Early recognition and diagnosis of multiple sclerosis. J Clin Psychiatry 2012; 73: e14.21. Denišlič M. Potek bolezni. In: Denišlič M, Meh D, eds. Multipla skleroza. Ljubljana: Medicinski

razgledi; 2006. p. 45-50.22. Denišlič M. Razširjenost multiple skleroze. In: Denišlič M, Meh D, eds. Multipla skleroza. Ljubljana:

Medicinski razgledi; 2006. p. 15-8.23. Kingwell E, Marriott JJ, Jette N, Pringsheim T, Makhani N, Morrow SA, et al. Incidence and prevalence

of multiple sclerosis in Europe: a systematic review. BMC Neurol 2013; 13: 128.24. Ford HL, Gerry E, Johnson MH, Tennant A. Health status and quality of life of people with multiple

sclerosis. Disabil Rehabil 2001; 23: 516-21.25. Thoumie P, Mevellec E. Relation between walking speed and muscle strength is affected by

somatosensory loss in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 313-5.26. Feys P, Tytgat K, Gijbels D, De Groote L, Baert I, Van Asch P. Effects of an 1-day education program

on physical functioning, activity and quality of life in community living persons with multiple sclerosis.

STRU

ČNI R

AD30


NeuroRehabilitation 2013; 33: 439-48.27. Dalgas U, Stenager E, Jakobsen J, Petersen T, Hansen HJ, Knudsen C, et al. Fatigue, mood and

quality of life improve in MS patients after progressive resistance training. Mult Scler 2010; 16: 480-90.28. Kersten P, McLellan DL, Gross-Paju K, Grigoriadis N, Bencivenga R, Beneton C, et al. A questionnaire

assessment of unmet needs for rehabilitation services and resources for people with multiple sclerosis: results of a pilot survey in five European countries. Needs Task group of MARCH (Multiple Sclerosis and Rehabilitation, Care and Health Services Research in Europe). Clin Rehabil 2000; 14: 42-9.

29. Morse CL, Schultheis MT, McKeever JD, Leist T. Multitasking in multiple sclerosis: can it inform vocational functioning? Arch Phys Med Rehabil 2013; 94: 2509-14.

30. Confavreux C, Vukusic S, Moreau T, Adeleine P. Relapses and progression of disability in multiple sclerosis. N Engl J Med 2000; 343: 1430-8.

31. Nortvedt MW, Riise T, Frugård J, Mohn J, Bakke A, Skår AB, et al. Prevalence of bladder, bowel and sexual problems among multiple sclerosis patients two to five years after diagnosis. Mult Scler 2007; 13: 106-12.

32. Jesenšek Papež B. Motnje funkcije čutil in funkcioniranje oseb z multiplo sklerozo. Rehabilitacija 2012; 11 Suppl 1: 111-7.

33. Hankomäki E, Multanen J, Kinnunen E, Hämäläinen P. The progress of cognitive decline in newly diagnosed MS patients. Acta Neurol Scand 2014; 129: 184-91.

34. van der Hiele K, Spliethoff-Kamminga NG, Ruimschotel RP, Middelkoop HA, Visser LH. The relationship between self-reported executive performance and psychological characteristics in multiple sclerosis. Eur J Neurol 2012; 19: 562-9.

35. Solaro C, Trabucco E, Messmer Uccelli M. Pain and multiple sclerosis: pathophysiology and treatment. Curr Neurol Neurosci Rep 2013; 13: 320.

36. Pluta-Fuerst A, Petrovic K, Berger T, Fryze W, Fuchs S, Gold R, et al. Patient-reported quality of life in multiple sclerosis differs between cultures and countries: a cross-sectional Austrian-German-Polish study. Mult Scler 2011; 17: 478-86.

37. Pfennings L, Cohen L, Ader H, Polman C, Lankhorst G, Smits R, et al. Exploring differences between subgroups of multiple sclerosis patients in health-related quality of life. J Neurol 1999; 246: 587-91.

38. Amato MP, Ponziani G, Rossi F, Liedl CL, Stefanile C, Rossi L. Quality of life in multiple sclerosis: the impact of depression, fatigue and disability. Mult Scler 2001; 7: 340-4.

39. Fruehwald S, Loeffler-Stastka H, Eher R, Saletu B, Baumhackl U. Depression and quality of life in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 2001; 104: 257-61.

40. Krokavcova M, van Dijk JP, Nagyova I, Rosenberger J, Gavelova M, Gdovinova Z, et al. Perceived health status as measured by the SF-36 in patients with multiple sclerosis: a review. Scand J Caring Sci 2009; 23: 529-38.

41. McCabe M, McKern S. Quality of Life and Multiple Sclerosis: Comparison Between People with Multiple Sclerosis and People from the General Population. J Clin Psychol Med Settings 2002; 9: 287-95.

42. Fernández O, Baumstarck-Barrau K, Simeoni MC, Auquier P. Patient characteristics and determinants of quality of life in an international population with multiple sclerosis: assessment using the MusiQoL and SF-36 questionnaires. Mult Scler 2011; 17: 1238-49.

43. Hopman WM, Coo H, Pavlov A, Day AG, Edgar CM, McBride EV, et al. Multiple sclerosis: change in health-related quality of life over two years. Can J Neurol Sci 2009; 36: 554-61.

44. Buchanan RJ, Johnson O, Zuniga MA, Carrillo-Zuniga G, Chakravorty BJ. Health-related quality of life among Latinos with multiple sclerosis. J Soc Work Disabil Rehabil 2012; 11: 240-57.

STRU

ČNI R

AD31


PovezanoSt i odgovornoSt zdravStvene njege u kuĆi i tima

obiteljSke medicine

connection and reSPonSibilitY of HealtH care in Home and familY

medicine teamvanja ramljak1,2, bacc. med. techn.

1Dom zdravlja Zagreb Istok, Ordinacija obiteljske medicine, Klenova 20, 10 000 Zagreb2E – pošta: [email protected]

SaŽetakPrvi oblik kontakta pacijenata sa zdravstvenom službom najčešće je u obliku primarne zdravstvene zaštite. Ovakav vid zdravstvene zaštite prilagođen je svakom pojedincu s obzirom na mjesto stanovanja, školovanja ili zaposlenja.

Zdravstveni djelatnici u timu (obiteljski liječnik, medicinska sestra, patronažna služba) primjenjuju dispanzerske metode rada u svome poslu, bilo da se radi u ordinaciji ili pružanju medicinske skrbi u kući pacijenta.

Cilj je ovoga rada detaljno analizirati i ukazati na probleme koji se javljaju između primarno –tercijarne i sekundarne zdravstvene zaštite pri samom otpustu pacijenta iz bolnice do izlaska na teren i uvida trenutnog zdravstvenog stanja pacijenta kod njegove kuće. Također, opisuje se važnost uloge koju ima obiteljska zdravstvena zaštita s patronažnom službom te koliko je važna timska suradnja i visok stupanj obrazovanja zdravstvenih djelatnika u takvom radu s pacijentima. U radu nisu zanemarena ni prava samih pacijenata na korištenje takve skrbi, sa savjetima kome se obratiti u slučaju hitnosti te na koji se način i oni sami mogu educirati o tome kako postupiti s pacijentom do dolaska hitne pomoći.

ključne riječi: pacijent, medicinska sestra, patronažna služba, obiteljski liječnik, hitna pomoć, edukacija, timska suradnja, obitelj.

STRU

ČNI R

AD32


abStractThe first form of contact with the health service patients is usually in the form of primary health care. This kind of care is customized to each individual with respect to the place of residence, education or employment.Health care professionals in a team (family doctor, nurse, visiting nurses) applied a clinical methods in their work, be it in practice or provision of medical care in the patient’s home.The aim of this paper is to analyze in detail and point out the problems that occur between the primary – tertiary and secondary health care in the discharge of the patient from the hospital to work at field and insight of the current health condition of the patient at his house. It also describes the importance of the role of the family health care from nurses and the importance of team spirit and a high level of education of health care professionals in such work with patients. The work is not neglected either the patients rights to use such care, with advice who to contact in case of emergency, and the way in which they themselves can educate you on how to proceed with the patient until the ambulance came.

keYWordS: patient, medical nurse, home visiting, family doctor, emergency, education, team cooperation, family.

1. uvodOpća/obiteljska medicina čini okosnicu sustava zdravstvene zaštite u mjesnoj zajednici. Zadužena je za koordiniranje i pružanje zdravstvene zaštite prvenstveno onim pojedincima koji su je slobodno izabrali, a samo žarište djelovanje jest u obitelji.Tim opće/obiteljske medicine čine liječnik obiteljske medicine s edukacijom iz palijativne medicine, medicinska sestra te ostali članovi različitih profesija: patronažna sestra, anesteziolog, psiholog, socijalni radnik, duhovnici, volonteri i ustanove za njegu u kući. Palijativna skrb je sveobuhvatna, tj. uključuje zdravstvenu – psihološku – socijalnu – duhovnu potporu. Cilj ove vrsti skrbi pružanje je potrebne njege bolesnicima s neizlječivim bolestima. Nastoji se ublažiti bol i podići kvaliteta života, omogućiti bolesnicima umiranje u što boljim uvjetima. U provođenju skrbi iznimno je važna timska suradnja između liječnika, medicinskih sestara, patronažnih sestara, volontera. Osim između stručnjaka u timu, potrebno je održavati suradnički odnos s pacijentom i njegovom obitelji. Dobra komunikacija bitan je preduvjet za kvalitetu skrbi. Potrebno je pridobiti povjerenje obitelji i bolesnika. U nadi da će Hrvatska u skoroj budućnosti ostvariti kvalitetnu stručnu organizaciju palijativne medicine za terminalno bolesne i nemoćne ne smijemo zaboraviti da je svatko od nas dužan napraviti korak za razvoj ove grane medicine.

2. zadaĆa medicinSke SeStreSvaki bolesnik ima pravo izraziti osobni stav o skrbi kada je obaviješten o bilo kojoj vrsti liječenja izvan uobičajenog tretmana pa i ne dati svoj osobni pristanak na njega. Bolesnici u terminalnoj fazi života većinom su svjesni nastale situacije i upravo zbog toga razvijaju strah od nemoći, samoće i ovisnosti o drugim osobama. Zbog toga veliku važnost ima prvi kontakt bolesnika sa zdravstvenim osobljem. Dobar odnos pomaže pacijentu lakše prihvatiti neželjene vijesti te shvatiti i upamtiti niz informacija o bolesti i liječenju. Istraživanja pokazuju da nedostatak otvorenosti i

STRU

ČNI R

AD33


povjerenja u komunikaciji izaziva veliku tjeskobu bolesnika koji često ne kažu sve, nego vlastito mišljenje zadrže za sebe. Medicinska sestra treba biti dovoljno fleksibilna da modificira sestrinske dijagnoze i planove zdravstvene njege, uključujući bolesnika i njegovu obitelj. Također, treba imati razvijene komunikacije vještine, empatiju te posjedovati dovoljno znanja kako bi se uspješno mogla nositi s etičkim problemima. Važno je mijenjati tradicionalan odnos liječnik – medicinska sestra – pacijent, gdje je bolesnik primoran samo slušati i slijediti dane upute kako bi riješio svoje probleme. Bolesnika se ne smije liječiti bez njegova pristanka, a on svoj pristanak može dati samo ako je upoznat s dijagnozom i načinom liječenja. Ključno za uspješan tijek liječenja jest uspostaviti dobru komunikaciju pri samom prijemu bolesnika. U tom se trenutku ispunjava detaljna sestrinska dokumentacija, uzima se anamneza te pravi plan provođenja zdravstvene njege. Sve se, naime, treba prilagoditi bolesnikovom trenutnom zdravstvenom stanju. Do važnih informacija potrebnih za što bolji rad medicinska sestra dolazi putem razgovora s bolesnikom i njegovom obitelji. Medicinska njega uglavnom se svodi na adekvatnu higijenu, prevenciju nastanka dekubitusa i kontraktura (bilo koje vrste oštećenja kože i sluznica), edukaciju bolesnikove obitelji o tome na koji način koristiti određena pomagala, daju se savjeti o vrsti prehrane i načinu pripreme kako bi bolesnik dobio zadovoljavajući unos nutrijenata i adekvatne hidracije. Najčešći model zdravstvene njege u terminalnim faza jest Roy adaptacijski model koji zahtjeva prvenstveno timski rad. Kod ovoga modela primatelj zdravstvene njege može biti pojedinac, obitelj ili zajednica, a bolesnik se uključuje u sve aspekte procesa zdravstvene njege. Cilj je sestrinske skrbi promovirati bolesnikove adaptacijske sposobnosti. Svaki član palijativnoga tima treba pružati psihološku skrb na određeni način, kako bolesniku, tako i svakome članu njegove obitelji. Potreba za ublažavanjem boli jedan je od najvažnijih zadataka zdravstvenog osoblja. Danas se može uspješno ostvariti zahvaljujući dostignućima suvremenih kirurških, farmakoloških i psiholoških metoda i tehnika uklanjanja boli. Potreba za samopoštovanjem očituje se u nastojanju bolesnika da što duže zadrži kontrolu nad vlastitim ponašanjem i najviše je ugrožena kod onih bolesnika koji više ne mogu kontrolirati svoje fiziološke funkcije. Potreba za pažnjom i pripadanjem izražava se kroz ponašanje bolesnika na način da neprestano privlači pozornost okoline, izražava želju za komunikacijom, a osobito je izražena želja za tjelesnim kontaktom. Pri tome veliku važnost imaju oblici fizičkog kontakta kao što su držanje za ruku, tapšanje po ramenu i slično. Potreba za suosjećanjem i komunikacijom dodatno se intenzivira ako je medicinska sestra emotivno hladna prema bolesniku i ne pokazuje osobni stav prema njihovu stanju. Takvi bolesnici ponekad žele da ih netko sasluša i s njima razgovara o problemima koji ih muče. Medicinska sestra i zdravstveno osoblje, ali i volonteri, trebali bi naći vremena i

STRU

ČNI R

AD34


način na koji će zadovoljiti sve potrebe bolesnika. Često je dovoljno samo poslušati pacijenta kako bismo shvatili što želi i kako se osjeća. Važna je iskrena i otvorena komunikacija, bez davanja lažnih nada i obećanja.

3. oPiS fotografije80 – godišnji pacijent Š.B. prošle godine zadobio je moždani udar. Nakon dolaska u bolnicu pružena mu je medicinska pomoć, koja je trajala sve do rehabilitacije i odlaska na kućno liječenje. Prilikom otpusta kući supruzi je rečeno kako će otpusno pismo stići naknadno, uz minimalan opis kako i na koji način ona može sudjelovati u daljnjem radu sa suprugom. Supruga se, nakon dolaska muža kući, našla u potpuno novom okruženju, bespomoćna i neupućena u to na koji način može pomoći i što činiti prilikom rehabilitacije. Prvi izvor informiranja u takvim situacijama upravo je ordinacija obiteljske medicine. Sestra na samome početku kod supruge prepoznaje signale uzrujanosti, neznanja, straha, nepovjerenja te je pokušava umiriti toplim riječima i tapšanjem po ramenu do dolaska doktorice. Supruga opisuje nastalo zdravstveno stanje u prisutnosti čitavoga medicinskog tima, navodi na koje poteškoće nailazi, kako joj ništa nije objašnjeno prilikom otpusta supruga iz bolnice te napominje kako se sama ne može brinuti za njega. Nekoliko je puta ponovila isto pitanje o tome KOJA PRAVA imaju od strane HZZO. Prilikom otpusta nije joj rečeno da je došlo do nastanka dekubitusa što je produbilo osjećaj nepovjerenja u zdravstvene djelatnike. Isti je dan obaviještena patronažna služba da izađe na teren kako bi se uvidjelo stvarno stanje pacijenta te koji se koraci mogu poduzeti u daljnjoj rehabilitaciji. Dogovara se uključivanje zdravstvene njege u kući uz fizikalnu rehabilitaciju te se šalje povjerenstvo za odobravanje daljnjega liječenja u toplicama. Doktorica i sestra obiteljske medicine odgovaraju na svaki poziv supruge i odlaze u kućnu posjetu. Prilikom posjeta pokušavaju pojasniti sve nejasnoće što je ključno kako bi supruga i sam pacijent zadobili povjerenje u naš tim. Danas je stanje bitno drugačije, odnosno pacijent se uz pomoć supruge i cijelog tima podiže u kolica, povremeno u kolicima uz pomoć supruge i medicinske sestre dolazi u ordinaciju gdje mu se mjere vitalne funkcije. Pacijent se nastoji prilagoditi svim nastalim uvjetima i zahvalan je za svaku pomoć koja mu je pružena. Na priloženoj fotografiji vidi se da je i supruga sretna i zadovoljna razvojem situacije jer se više ne osjeća usamljenom. Zadovoljstvo tima koji sudjeluje u rehabilitaciji jednostavno je neopisiv.

4. intervencije medicinSke SeStre Intervencije medicinske sestre svode se na uspostavljanje odnosa povjerenja s pacijentom i njegovom obitelji. U trenucima kada je pacijentu najpotrebnije nastoji što je moguće više vremena provoditi uz njega. Bez obzira na trenutno zdravstveno stanje potiče samostalnost bolesnika koliko je najviše moguće, npr. ne žuriti s hranjenjem da bi što prije bili gotovi, nego poticati bolesnika da uzima hranu sam, zadovoljiti fiziološke potrebe bolesnika. Za uspješno obavljanje posla potrebno je mnogo strpljenja. Medicinska sestre treba uvažavati vjerske obrede bolesnika bez obzira koje je vjeroispovijesti (pozvati svećenika na zahtjev pacijenta ili njegove obitelji). Važno je poticati bolesnika i njegovu obitelj da iskažu svoje potrebe te skrenu pozornost medicinskoj sestri na eventualne nedostatke. Jednako tako, medicinska sestra treba pomoći obitelji da razumije opće stanje bolesnika, s obzirom na to da se njegovo emocionalno stanje

STRU

ČNI R

AD35


mijenjaju iz sata u sat. Ako sestra primijeti određene nedostatke dužna je obavijestiti obiteljskog liječnika te pokušati timski otkloniti nastalu problematiku. Nužno je da patronažna sestra bude u stalnome kontaktu s timom obiteljske medicine, kako bi mogla obavijestiti o tome je li došlo do poboljšanja zdravstvenog stanja, u dogovoru pojačavati ili smanjivati pružanje zdravstvene njege u kući te se savjetovati o vrsti njege koja bi se trebala provoditi kod pacijenta.

5. zdravStvena njega Pacijenta u kuĆiKućna posjeta nalikuje ambulantnom liječenju. Obavi se prilikom jednog dolasku u kuću pacijenta, a najčešće se vrši na poziv člana obitelji ili pacijenta. Nakon što je završeno bolničko liječenje, pacijenta se kontinuirano može nastaviti liječiti u domu. Osigurana osoba ostvaruje svoje pravo na zdravstvenu njegu na osnovu sljedećih stanja: nepokretnost ili teška pokretnost (pri kretanju nužna pomoć druge osobe ili koristi pomagala), kronične bolesti u fazi pogoršanja ili komplikacije, prolaznih ili trajnih faza gdje nije moguće samozbrinjavanje (osobna higijena, hranjenje), nakon složenih operativnih zahvata koji zahtijevaju previjanje rana te pacijenti u terminalnoj fazi bolesti. Skrb se provodi s ciljem poboljšavanja pacijentovog zdravstvenog stanja, te sprječavanje njezinog pogoršanja.

Danas pacijenti malo znaju o svojim pravima nakon završetka bolničkog liječenja. Po izlasku iz bolnice potrebno se javiti svome obiteljskom liječniku. Nakon izvršenog uvida u cjelokupnu dokumentaciju bolesnika utvrđuje se potreba za zdravstvenom njegom. Učestalost ove vrste njege propisuje izabrani liječnik opće/obiteljske medicine, bez potrebe za odobrenjem od strane ovlaštenog liječnika Zavoda. Zdravstvena njega propisuje se najviše pet puta tjedno u trajanju od trideset dana, dok se u iznimnim slučajevima provođenje zdravstvene njege u kući može se propisati i svih sedam dana u tjednu. Kod najtežih dijagnoza provođenje zdravstvene njege propisuje se u trajanju od devedeset dana. U slučajevima dugotrajnog provođenja zdravstvene njege u kući osigurana osoba ima pravo na zdravstvenu njegu u kući u trajanju od tristo šezdeset pet dana u jednom propisivanju. Ovlašteni liječnik Zavoda ima obavezu provjeriti opravdanost provođenja zdravstvene njege u kući, tako što će najmanje jednom u tri mjeseca utvrditi opravdanost provođenja njege. Prema uvidu u nalaze može ukinuti provođenje zdravstvene njege u kući, ako to zdravstveno stanje opravdava. Izabrani liječnik obiteljske medicine dužan je svaku propisanu zdravstvenu njegu prijaviti mjerodavnoj patronažnoj službi, a mjerodavna osoba, u ovom slučaju medicinska sestra, dužna je obići pacijenta najmanje jednom u četrnaest dana. Nakon obilaska dužna je obavijestiti mjerodavnog liječnika, iznijeti vlastitu procjenu o potrebi za zdravstvenom njegom koja će se provoditi, opisati trenutno stanje bolesnika te sve zapisati u obliku izvještaja. Nadalje potrebno je redovito i uredno voditi provedbu zdravstvene njege, broj i vrstu pružene njege, broj sati provedenih uz bolesnika. Svrha je pružiti što bolju njegu, prevenirati nastanak raznih komplikacija dugotrajnoga ležanja (dekubitus, tromboza, ulkus, pneumonije), a ujedno i smanjiti troškove zdravstvenog sustava pri bolničkom liječenju. Tijekom kontrole liječenja i pružanja zdravstvene njege obitelji i korisniku potrebna je sustavna podrška. Osim intervencija zdravstvene njege korisnici trebaju i psihološku pomoć. Iz tog razloga, za vrijeme liječenja u kući važno je korisnike i obitelj upoznati sa svim resursima koje mogu koristiti u zajednici, kako bi im se olakšale fizičke, psihološke, tako i socijalne poteškoće.

Podrška obitelji za bolesnika je od velike važnosti i koristi. Ako obitelj pruža podršku bolesnik osjeća kako još nije ostavljen i zaboravljen unatoč samoj dijagnozi i prognozi liječenja.

STRU

ČNI R

AD36


6. vrSte kuĆniH PoSjeta• hitna kućna posjeta• kućna posjeta po pozivu• aktivna kućna posjeta

Važno je naglasiti da svaka od njih ima isti cilj – jednostavno do najsloženijih intervencija u domu bolesnika!

6.1. aktivna kuĆna PoSjeta Posjeta bez poziva pacijenta ili obitelji. Prema odluci obiteljskog liječnika izlazi se na teren te uviđa trenutno zdravstveno stanje pacijenta. To je oblik sustavne skrbi u rizičnim slučajevima, oblik praćenja tijeka bolesti, kontrola provođenja liječenja, otklanjanje nejasnoća u nastaloj situaciji.

6.2. kuĆna PoSjeta Po PozivuNalikuje ambulantnom liječenju bolesnika kod kuće. Intervenira se nakon poziva pacijenta ili člana njegove obitelji.

6.3. Hitna kuĆna PoSjetaLiječnik obiteljske medicine na osnovu sinteze podataka, brzog uočavanja simptoma i stručnog znanja mora postaviti dijagnozu, primijeniti metode koje će spasiti život naglo oboljelom ili povrijeđenom pacijentu.

7. Problemi S kojima Se SuSreĆu zdravStveni djelatniciZbrinjavanje bolesnika izvan zdravstvene ustanove jedna je od temeljnih razlika između liječnika koji rade u bolnicama i liječnika obiteljske medicine. Razlog opadanja kućnih posjeta je nedostatak motivacije liječnika i tima, nedostatak registriranja kućnih posjeta, nedostatak medicinskih servisa te nedostatak potpore. Svaki izlazak na takvu intervenciju događa se nakon što je završilo radno vrijeme ordinacije pri čemu tim sam snosi troškove prijevoza ili goriva. Ako je prijeđen limit u DTP taj isti izlazak nije moguće evidentirati u smislu nadoknade plaćanja. Govoreći iz osobnog iskustva, jedina motivacija u ovakvome radu i odlasku u kućne posjete samo je humanost koju mora imati svaki zdravstveni djelatnik. Ako je ona na bilo koji način narušena, ovakav rad izostaje i javljaju se problemi u samome sustavu.

U medicinskoj dokumentaciji koju pacijent dobiva po izlasku iz bolnice niti u jednom slučaju nije bilo popratnog otpusnog pisma za provođenje plana zdravstvene njege u kući. Dužnost medicinske sestre je u jednom danu iz ordinacije organizirati posjet patronažne sestre pacijentu, bez obzira na to što dokumentaciji nije opisan detaljan plan za pružanje zdravstvene njege u kući. Obitelj je u većini slučajeva frustrirana odnosom zdravstvenih djelatnika prema pacijentu u bolnici (nedostatak komunikacije i vremena, manjak osoblja), a pravi problemi nastaju kada sestra objasni da joj je potrebno izvjesno vrijeme za poduzimanje daljnjih koraka u liječenju. Da ne bi došlo do neugodnih situacija, tim isti dan izlazi na uvid, vraća se u ordinaciju i pravi plan provođenja zdravstvene njege u kući.

Postoje i slučajevi u kojima pacijent ispunjava uvjete za dolazak patronažne sestra, te provedbu zdravstvene njege, ali zbog nebrige obitelji planirana zdravstvena njegu se ne provodi. Tada je

STRU

ČNI R

AD37


potrebna intervencija socijalne službe. Iskustva su za sada loša, odnosno kada dođe do toga da se treba pobrinuti za ugroženu skupinu pacijenata sustav i društvo naprosto su slijepi i ne pružaju niti najmanju dozu empatije.

8. SeStrinSke dijagnoze8.1. ankSioznoSt udruŽena S gubitkom kontrole i SigurnoSti S kojima Se Pojedinac moŽe Suočiti.

Mogući ciljevi• Bolesnik će moći prepoznati i nabrojiti znakove i čimbenike rizika anksioznosti. • Bolesnik će se pozitivno suočiti s anksioznosti.

Intervencije• Redovito informirati pacijenta o potrebama i planiranim postupcima.• Stvoriti profesionalni empatijski odnos.• Koristiti jednostavne izraze pri komunikaciji, bez medicinskih termina (ako su bolesniku

nejasni).• Stvoriti osjećaj povjerenja.• Osigurati mirnu i tihu okolinu.• Potaknuti pacijenta da izrazi svoje osjećaje.

Evaluacija• Bolesnik prepoznaje znakove anksioznosti i verbalizira ih.• Tijekom boravka u bolnici nije došlo do ozljeda.• Bolesnik pokazuje smanjenu razinu anksioznosti.

8.2. neuPuĆenoSt te nedoStatak znanja i vještina o SPecifičnom Problemu.

Mogući ciljevi• Bolesnik će verbalizirati specifična znanja.• Bolesnik će demonstrirati specifične vještine.• Obitelj će aktivno sudjelovati u skrbi i pružati podršku pacijentu.

Intervencije• Poticati pacijenta na usvajanje novih znanja i vještina.• Prilagoditi učenje pacijentovim kognitivnim sposobnostima. • Podučiti bolesnika specifičnom znanju.• Pokazati bolesniku specifične vještine.• Osigurati pomagala tijekom edukacije.

Evaluacija• Bolesnik verbalizira specifična znanja.• Bolesnik demonstrira specifične vještine.• Obitelj aktivno sudjeluje u skrbi i pruža podršku.• Bolesnik nije usvojio specifična znanja.• Bolesnik ne demonstrira specifične vještine.

STRU

ČNI R

AD38


8.3. viSok rizik za ošteĆenje tkiva i PriSutnoSt čimbenika koji mogu uzrokovati ošteĆenje koŽe ili Sluznice

Mogući ciljevi• Procijeniti trenutno stanje kože i sluznice.• Prikupiti podatke o prethodnim oštećenjima kože i sluznica.• Prikupiti podatke o pokretljivosti.• Procijeniti nutritivni status.• Prikupit podatke o kognitivno – perceptivnom statusu.

Intervencije• Svakodnevno procjenjivati stanje kože i sluznice.• Poticati unos tekućine na usta.• Poticati optimalan unos hrane.• Provoditi redovitu higijenu.• Provoditi njegu usne šupljine.• Osigurati udobnu odjeću, bez jakoga pritiska.• Podučiti bolesnika o prvim znakovima oštećenja kože ili sluznica.• Provoditi elevaciju edematoznog ekstremiteta.

Evaluacija• Bolesnikova koža nije oštećena.• Bolesnikova sluznica nije oštećena.• Bolesnik zna nabrojiti metode održavanja kože i sluznice.• Prisutno je oštećenje kože i sluznice.• Bolesnik demonstrira mjere sprječavanja oštećenja tkiva.

9. zaključakMedicinska sestra svojom stručnošću, komunikacijom i znanjem pridonijet će boljoj brizi i njezi za pacijenta.• Veliki problem je neadekvatna sestrinska dokumentacija kojom bi mogle evidentirati

provedene postupke u kućnoj posjeti.• Uvođenje otpusnog sestrinskog pisma nakon završene hospitalizacije pacijenta.

„Nije važno činiti velike stvari, već male stvari s velikim srcem.“ Majka Terezija, 1950.

STRU

ČNI R

AD39


10. literatura

1. JAKŠIĆ, Želimir i suradnici (1996): Obitelj i zdravlje Temelji obiteljske medicine po iskustvima liječnika opće/obiteljske medicine. Zagreb, Osijek, Rijeka, Split: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, Hrvatska liga protiv raka

2. RUMBOLDT, Mirjana, PETRIĆ, Dragomir (2011): Obiteljska medicina Odabrana poglavlja. Split: Redak3. Google Search: Majka Terezija4. Google Search: Slike palijative5. Google Search: Palijativna skrb

40


STRU

ČNI R

AD

PrijateljStvo u Starijoj Životnoj dobi

Sajma ajhenbergerana takač

marijana jaman galeković

SaŽetakPrijateljstvo se definira kao pozitivan odnos između dvoje ili više ljudi, koji osjećaju međusobnu simpatiju i povjerenje. Starenje je prirodan fiziološki proces, normalan slijed u životnom ciklusu svakog od nas. Prijateljstvo je važan dio normalnog društvenog funkcioniranja, ali i važan čimbenik koji utječe na zdravlje, kako fizičko tako i psihičko.

cilj: Cilj istraživanja je bio procijeniti prijateljstvo u starijoj životnoj dobi pomoću skale za procjenu prijateljstva, tj. socijalne izolacije.

iSPitanici i metode: Istraživanje je provedeno tijekom veljače 2015. godine, a u istraživanju je sudjelovalo 50 ispitanika, osječkih umirovljenika oba spola. U obzir su uzeti ispitanici koji su živjeli u domu za starije i nemoćne osobe, u vlastitom domu ili kod rodbine. Za potrebe ovog istraživanja korištena je modificirana skala prijateljstva koja se izvorno naziva Friendship Questionnaire,Instrument Author: Mendelson, M. J. & Aboud, F.Cite instrument as: Mendelson, M. J. & Aboud, F. (2012).

rezultati: U istraživanju je sudjelovalo 28 muškaraca i 22 žene. Srednja dob muškaraca je 70 godina, a žena 84 godine. Značajno više je oženjenih ili neoženjenih muškaraca, a značajno više je udovica. U domu za stare i nemoćne značajno više su žene. Prihode od 1000 kn do 5000 kn ima najviše ispitanika, njih 44, a po 3 manje od 1000 kn i više od 5000 kn. Tijekom protekla 4 tjedna 25 ispitanika ostvarivalo je lako odnose s drugima, njih 27 gotovo uvijek je imalo nekoga s kim bi podijelili osjećaje, a 26 ispitanika navodi da gotovo uvijek lako dolaze u kontakt s drugima, kada imaju potrebu za tim. Po 2 ispitanika navode da se uvijek osjećaju izolirano od drugih, kad su s drugim ljudima osjećaju se odvojeno od njih i osjećaju se sami i bez prijatelja. Prijateljstvo niske razine ima 3 ispitanika, umjerene razine 12 ispitanika, a 35 ima visoku razinu prijateljstva. Nema značajne razlike u razini prijateljstva prema spolu, bračnom statusu, mjestu stanovanja te mjesečnim prihodima.

ključne riječi: prijateljstvo, osobe starije životne dobi

1. uvodPrijateljstvo se definira kao pozitivan odnos između dvoje ili više ljudi, koji osjećaju međusobnu simpatiju i povjerenje. Pojam se uobičajeno odnosi na osobe koje nisu u obiteljskoj vezi, a temelji se na ljubavi, povjerenju i međusobnom uvažavanju. U čovjeku je usađena težnja za društvom jer su ljudi društvena bića. Druženje s prijateljima posebno je važno u starijoj dobi. Osobe koje

STRU

ČNI R

AD41


imaju prijatelje s kojima mogu podijeliti svoje probleme, povjeriti im svoje osjećaje, lakše izlaze na kraj s krizama koje sa sobom nosi starenje. Većina starijih osoba koja ima bliske prijatelje sretnija je i zadovoljnija od onih koji su osamljeni. Naime, osjećaj bliskosti i podrške znatno pomaže u ublažavanju negativnih učinaka stresa, koji je pokretač nastanka mnogih bolesti. Bliski socijalni kontakti - druženje i prijateljstvo, najmoćnija su oružja protiv bolesti, oni su vrhunski pomagači za brži oporavak, moćna sredstva za izlazak iz depresivnog raspoloženja te karta za dugu starost. Prijateljstvo smanjuje negativne utjecaje stresa na tjelesno i mentalno zdravlje. Pozitivan učinak prijateljstva i druženja očituje se i u radu mnogih organa i organskih sustava u tijelu. U današnje vrijeme kada svi žurimo za sjećanjem materijalnih dobara i osiguravanjem dobrog života, imamo sve manje vremena za druženje, potrebno je podignuti razinu svijesti do te mjere da shvatimo da najvrednije stvari nisu one materijalne. One su stalno tu, u nama i svuda oko nas. To su one male stvari koje i ne primjećujemo, a koje zapravo čine život, kao što je topla riječ ili zagrljaj, poljubac ili dobar prijatelj. Tek kada to shvati, čovjek može postati sretan i počinje istinski uživati u najvećoj privilegiji koja mu je dana – biti živ i živjeti život.

1.1. Starenje i StaroSt

Starenje je postalo jedna od glavnih tema u mnogim znanostima, od bioloških preko socijalnih do psihologijskih. Zanimanje za tu temu raslo je zahvaljujući povećanju životne dobi pučanstva (1).Starenje je prirodan fiziološki proces, normalan slijed u životnom ciklusu svakog od nas. Započinje već od začeća i traje sve do naše smrti. Starenje je proces koji započinje prije starosti, započinje rano i traje dugo. Neke sposobnosti kao, na primjer, motorička brzina počinje opadati već i prije srednjih godina. Starenje podrazumijeva niz promjena s kojima se osobe starije životne dobi susreću od samih bioloških promjena, promjena u zdravstvenom statusu, promjena u psihološkom doživljavanju sebe, promjena u doživljavanju okoline do nekih specifičnih individualnih pitanja svake osobe pojedinačno. Stav je većine suvremenih psihologa da starenje nije samo nizanje životnih kriza, već napredovanje kroz nove životne prilike i izazove. Za razliku od starenja, starost je stanje naše svijesti. Stari smo onoliko koliko se osjećamo starima. Starost je posljednje razvojno razdoblje u životu osobe, a definira se prema kronološkoj dobi (npr. nakon 65. godine života), prema socijalnim ulogama ili statusu (npr. nakon umirovljenja) ili prema funkcionalnom statusu (npr. nakon određenog stupnja opadanja sposobnosti). S povijesnog gledišta najvažnija je hipoteza da je starenje posljedica postupnog gubitka specifične životne energije (1). Starost je i životno doba u kojem se povećava mudrost stjecana akumuliranim životnim iskustvom, jer je vrijeme velik učitelj. To je vrijeme kada život poprima nove duhovne dimenzije, kada se otvaraju novi vidici, novi pogledi na život i prednosti kojih u mlađoj životnoj dobi nije bilo. To je vrijeme prilagodbe na nove uvjete života i nove aktivnosti nakon prestanka redovitog radnog odnosa, vrijeme kada se javljaju novi izazovi i nove šanse razvoja uloge «čovjeka u mirovini». Vrlo je važno znati da starost i bolest nisu sinonimi, da star čovjek nije nužno i bolestan čovjek. Naime, prema rezultatima znanstvenih istraživanja, «ljudi koji su pobijedili vrijeme» obično su osobe koje se bave nekom sportskom aktivnošću, ne puše, ne konzumiraju alkohol, jedu zdravo, uravnoteženo, intelektualno su aktivne, više čitaju, a manje gledaju televiziju, psihički su uravnotežene, duhovno zadovoljne, dobro spavaju, imaju normalan ili niži krvni tlak, znatiželjne su, osjećaju se odgovorne za svoju sudbinu, zadovoljne su svojim dosadašnjim životom, okružene su ljudima, druže se te imaju predodžbu o vrijednosti i svrsi svoje budućnosti (2).

STRU

ČNI R

AD42


1.2. PrijateljStvo

Svatko zasigurno može potvrditi kako je imao ili ima lijepo iskustvo prijateljstva. Neka su prijateljstva bila intenzivnija, čvršća, dugotrajnija, a neka usputna, površnija i kratkotrajnija.

No, kakva god bila prijateljstva, uvijek su nas druženja s prijateljicama i prijateljima obogaćivala. Jedna od najvećih vrednota koje u životu imamo svakako je prijateljstvo. Otkad je čovjek postao čovjekom bio je suočen s prijateljstvom i sigurno svaki čovjek razmišlja o njemu. Mnogi umovi čovječanstva razmišljajući o prijateljstvu ostavili su nam napisana djela. Svakako, jedan od najvećih među njima jest grčki filozof Aristotel. On je znatan dio svoga poznatog etičkog djela „Nikomahova etika“ posvetio problemu prijateljstva. To djelo iako je napisano prije 25 stoljeća, još uvijek je aktualno, a to pokazuje koliko je prijateljstvo važno za čovječanstvo (3).

Prijateljstvo je važan dio normalnog društvenog funkcioniranja, a kako smo u uvodu naveli i važan čimbenik koji utječe na zdravlje, kako fizičko tako i psihičko.

2. iSPitanici i metodeIstraživanje je provedeno tijekom veljače 2015. godine, a u istraživanju je sudjelovalo 50 ispitanika, osječkih umirovljenika oba spola. U obzir su uzeti ispitanici koji su živjeli u domu za starije i nemoćne osobe, u vlastitom domu ili kod rodbine.

Za potrebe ovog istraživanja korištena je modificirana skala prijateljstva koja se izvorno naziva Friendship Questionnaire,Instrument Author: Mendelson, M. J. & Aboud, F.Cite instrument as: Mendelson, M. J. & Aboud, F. (2012).

Dobiveni podaci su anonimni i zatražen je informirani pristanak za svakog ispitanika. Upućeno je pedeset anketa i sve su se vratile ispunjene.

Kratka skala prijateljstva koja se sastoji od 6 točaka pokazatelj je socijalne izolacije. Bodovanje i algoritmi – za svaku ocjenu postoji algoritam raspona od 1 – 3:

1 = niska razina prijateljstva, 2 = umjerena razina prijateljstva, 3 = visoka razina prijateljstva.

Svaka točka je ocjenjena ocjenom od 0 – 4. Ukupan zbroj svih 6 točaka može se kretati od 0 – 24 boda.

Za pitanja 1, 3, 4 ocjene za odgovor su:

Gotovo uvijek = 4, Većinu vremena = 3, Oko pola vremena = 2, Povremeno = 1, Nikada = 0.

Za pitanja 2, 5, 6 ocjene za odgovor su:

Gotovo uvijek = 0, Većinu vremena = 1, Oko pola vremena = 2, Povremeno = 3, Nikada = 4.

Algoritam

Ukupno 19 -24 boda ocjenjuje se kao prijateljstvo visoke razine.

Ukupno 16- 18 bodova ocjenjuje se kao prijateljstvo umjerene razine.

Ukupno 0- 15 bodova ocjenjuje se kao prijateljstvo niske razine (4).

STRU

ČNI R

AD43


3. cilj iStraŽivanja i HiPotezaCilj istraživanja je bio procijeniti prijateljstvo u starijoj životnoj dobi pomoću skale za procjenu prijateljstva, tj. socijalne izolacije.

Istražiti kako svoje prijateljstvo u starijoj životnoj dobi procjenjuju osobe koje su u braku i one koje su bez partnera. Ispitati ima li razlike u procjeni prijateljstva s obzirom na mjesto stanovanje i socijalni status.

Osobe starije životne dobi smještene u domu za starije i nemoćne na skali prijateljstva svoje prijateljstvo procjenjuju znatno lošije u odnosu na osobe koje žive u vlastitom domu. Također osobe boljeg materijalnog statusa svoje prijateljstvo procjenjuju bolje u odnosu na osobe nižeg socijalnog statusa.

4. rezultatiIstraživanje je provedeno na 50 ispitanika, od kojih je 28 (56%) muškaraca i 22 (44%) žena. Srednja dob muškaraca je 70 godina (interkvartilnog raspona 66 – 76 godina), a žena 84 godine (interkvartilnog raspona 76 do 87 godina). Značajno više je oženjenih ili neoženjenih muškaraca, a značajno više je udovica (Fisherov egzaktni test, p=0,020). U domu za stare i neomoćne značajno više su žene (Fisherov egzaktni test, p<0,001). Prihode od 1000 kn do 5000 kn ima najviše ispitanika, njih 44 (88%), a po 3 (6%) manje od 1000 kn i više od 5000 kn (Tablica 1).

Tablica 1. Ispitanici prema obilježjima i spolu

Broj (%) ispitanikap*

Muškarci Žene Ukupno

Bračni status

Oženjen/ udana 12 (42,9) 3 (13,6) 15 (30)

0,020Udovac/ udovica 12 (42,9) 18 (81,8) 30 (60)

Neoženjen/ neudata 4 (14,3) 1 (4,5) 5 (10)

Mjesto stanovanja

Dom za stare i nemoćne 8 (28,6) 21 (95,5) 29 (58)

<0,001Vlastita kuća 18 (64,3) 1 (4,5) 19 (38)

S rodbinom i prijateljima 2 (7,1) 0 2 (4)

Prihodi

manje od 1000 kn 3 (10,7) 0 3 (6)

0,254od 1000 do 5000 23 (82,1) 21 (95,5) 44 (88)

više od 5000 kn 2 (7,1) 1 (4,5) 3 (6)

Ukupno 28 (100) 22 (100) 50 (100)

*Fisherov egzaktni test

STRU

ČNI R

AD44


Tijekom protekla 4 tjedna 25 (50%) ispitanika ostvarivalo je lako odnose s drugima, njih 27 (54%) gotovo uvijek je imalo nekoga s kim bi podijelili osjećaje, a 26 (52%) ispitanika navodi da gotovo uvijek lako dolaze u kontakt s drugima, kada imaju potrebu za tim. Po 2 (4%) ispitanika navode da se uvijek osjećaju izolirano od drugih, kad su s drugim ljudima osjećaju se odvojeno od njih i osjećaju se sami i bez prijatelja (Tablica 2).

Tablica 2. Ispitanici prema skali prijateljstva

Tijekom protekla 4 tjedna

Broj (%) ispitanika

Gotovo uvijek

Većinu vremena

Oko pola vremena

Povremeno Nikada Ukupno

Ostvarivao/la sam lako odnose s drugima

25 (50) 16(32) 6(12) 3(6) 0 50(100)

Osjećao sam se izolirano od drugih

2 (4) 0 1(2) 8(16) 39(78) 50(100)

Imao sam nekoga s kim bih podijelio osjećaje

27(54) 8(16) 3(6) 7(14) 5(10) 50(100)

Lako sam dolazio u kontakt s drugima kada sam trebao

26(52) 16(32) 3(6) 3(6) 2(4) 50(100)

Kad sam s drugim ljudima osjećam se odvojeno od njih

2(4) 1(2) 3(6) 6(12) 38(76) 50(100)

Osjećao sam se sam i bez prijatelja

2(4) 2(4) 2(4) 11(22) 33(66) 50(100)

Skala prijateljstva ukupno ima 24 boda, a podijeljena je u tri razine: prijateljstvo niske, umjerene ili visoke razine. Prijateljstvo niske razine ima 3 (6%) ispitanika, umjerene razine 12 (24%) ispitanika, a 35 (70%) ima visoku razinu prijateljstva. Nema značajne razlike u razini prijateljstva prema spolu, bračnom statusu, mjestu stanovanja te mjesečnim prihodima (Tablica 3).

STRU

ČNI R

AD45


Tablica 3. Ispitanici prema skali prijateljstva

Broj (%) ispitanika

p*Prijateljstvo niske razine

Prijateljstvo umjerene razina

Prijateljstvo visoke razine

Ukupno

Spol

Muškarac 2 (66,7) 5 (41,7) 21 (60) 28 (56)0,487

Žena 1 (33,3) 7 (58,3) 14 (40) 22 (44)

Bračni status

Oženjen/ udana 0 2 (16,7) 13 (37,1) 15 (30)

0,497Udovac/ udovica 3 (100) 9 (75) 18 (51,4) 30 (60)

Neoženjen/ neudata 0 1 (8,3) 4 (11,4) 5 (10)

Mjesto stanovanja

Dom za stare i nemoćne 3 (100) 8 (66,7) 18 (51,4) 29 (58)

0,476Vlastita kuća 0 4 (33,3) 15 (42,9) 19 (38)

S rodbinom i prijateljima 0 0 2 (5,7) 2 (4)

Prihodi

manje od 1000 kn 0 0 3 (8,6) 3 (6)

0,283od 1000 kn do 5000 kn 2 (66,7) 12 (100) 30 (85,7) 44 (88)

više od 5000 kn 1 (33,3) 0 2 (5,7) 3 (6)

Ukupno 3 (100) 12 (100) 35 (100) 50 (100)

*Fisherov egzaktni test

5. raSPravaPacijenti u istraživanju, smješteni u zdravstvene ustanove, izražavaju veliku razinu socijalne izolacije.

Prema klasifikaciji određenoj u istraživanju, 4% ispitanika prema odgovorima izražava stupanj socijalne izolacije, 11% ih je izolirano s niskom razinom podrške, 17% ih ima nekakvu vrstu podrške, 28% ih je socijalno aktivno dok je 40% ispitanika socijalno vrlo povezano (5).

Ovisno o kojoj je županiji unutar Republike Hrvatske riječ, od ukupno osoba starijih od 65 godina u domove za starije osobe smješteno je od 13 do 30% pripadnika iste dobne skupine. – poražavajući podatak ako razmišljamo u vidu kvalitete života osoba starije životne dobi kao i o dostupnosti domova za starije i nemoćne osobe (6).

Provedene su dvije studije istraživanja koje su Upitnikom za procjenu prijateljstva ispitale dvije skupine sudionika pri čemu su jednu skupinu činile osobe bez mentalnih poteškoća dok su drugu grupu činili ispitanici oboljeli od autizma i Aspergerova sindroma. U prvoj skupini

STRU

ČNI R

AD46


ispitanika veći su broj bodova u gore navedenom upitniku ostvarile ispitanice dok je druga skupina u usporedbi s prvom imala niže rezultate u ocjeni socijalnog statusa od ispitanika iz prve skupine kao i od ispitanica. Istraživanje dokazuje razlike u socijalnoj interakciji s obzirom na spol, ali i generalno uspoređujući osobe s obzirom na mentalni status (7).

Srednja dob muškaraca uključenih u istraživanje iznosi 70 godina (interkvartalnog raspona od 66 – 76), a žena 84 godine (interkvartalnog raspona 76 – 87). U istraživanju koje je provedeno u Zagrebačkoj županiji dobiveni su podaci gdje se raspon godina medu muškim ispitanicima kreću unutar raspona od 65 do 88 godina, a među ženskim ispitanicima od 65 do 84 godine (1). Muški ispitanici prema njihovom istraživanju imaju znatno duži životni vijek. Razlike proizlaze najvjerojatnije iz veličine uzorka.

Prema mjestu stanovanja najveći broj ispitanika je smješteno u domove za starije i nemoćne. U domovima su znatno zastupljenije žene u odnosu na muške ispitanike gdje je p = 0, 001. Isti podaci su pronađeni i u prethodno navedenom istraživanju. Kao i zastupljenost ispitanika prema bračnom statusu gdje je najveći broj ispitanika udovac/udovica njih 60%. Zatim, zanimljivo je istaknuti da su češće žene bez bračnog partnera u odnosu na muškarce njih 81%.

Dobiveni podaci ukazuju da i žene i muškarci prema skali prijateljstva u većem postotku ocjenjuju općenito svoje prijateljstvo visoke razine njih 35, dok 12 ispitanika ima prijateljstvo umjerene razine, a samo 3 ispitanika ima prijateljstvo niske razine što pokazuje da naši stariji ispitanici nisu usamljeni. Nema značajne razlike u procjeni ispitanika prema spolu, bračnom statusu, mjestu stanovanja kao ni mjesečnim prihodima.

6. zaključakOvim istraživanjem nismo potvrdili hipotezu. Većina ispitanika ima visoku razinu prijateljstva i lako ostvaruje odnose s drugim osobama. Nema značajne razlike u razini prijateljstva u odnosu na spolu, bračnom statusu, mjestu stanovanja (dom za starije i nemoćne osobe ili vlastiti dom), te mjesečnim prihodima (materijalni status). U domovima za starije i nemoćne osobe zastupljenije su žene. Preporučamo napraviti dodatna istraživanja koja će obuhvatiti veći broj ispitanika.

8. literatura

1. Brajković L. Pokazatelji zadovoljstva životom u trećoj životnoj dobi. Disertacija. Zagreb, 20102. Glibotić Kresina H. Knjiga, prijatelji i smijeh. http://www.zzjzpgz.hr/nzl/77/starenje.htm posjećeno

12. 1. 2015.3. Borčinovi. B. Prijateljstvo u Aristotelovoj Nikomahovoj etici. Spectrum; 20144. Mendelson M. J. & Aboud F.Cite instrument as: Mendelson, M. J. & Aboud, F. 2012 5. Hawthorne G. Measuring Social Isolation in Older Adults: Development and Initial Validation of

Frendship Scale. Social indicators research. 2006; 77:521-5486. Jeroničić I, Mulić R. Procjena zdravstvene i socijalne skrbi starijih osoba Splitsko-dalmatinske

županije te mogućnosti lokalne zajednice u cjelovitoj skrbi u cilju očuvanja kvalitete života. Sveučilište u Splitu, Katedra za javno zdravstvo. Split, 2012

7. Baron-Choen S, Wheelwright S. The Friendship Questionnaire: An Investigation of Adults with Asperger Syndrome and High-Functioning Autism, and Normal Sex Differences. Journal of Autism and Developmental Disorders. 2003; Vol.33 No.5

STRU

ČNI R

AD47


intervencije medicinSke SeStre kod Prijema Hitnog kirurškog

boleSnika fatmire kopić, bacc.med.techn.1

martina dušak, dipl.med.techn.1

mihela Pašalić, bacc.med.techn.1

ivana Poletto, bacc.med.techn.1

1 - Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Vinogradska cesta 29a, 10 000 Zagreb

SaŽetakKlinički pojam ‘akutni abdomen’ označava simptome i znakove intraperitonealne bolesti koja zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju. Akutni abdomen nastaje uslijed patološkog procesa (izazvanog akutnom bolešću ili ozljedom) nekog od intraabdominalnih organa. Do akutnog abdomena mogu dovesti upale (najčešće je to apendiks), perforacije šupljih organa (npr. vrijed na želucu ili dvanaesniku), zapreke u prolazu crijevnog sadržaja (ileus). Akutni abdomen obično prati i upala potrbušnice (peritonitis). Simptomi su: nagla abdominalna bol, povraćanje, obrambena krutost trbušne stijenke (defans) i loše opće stanje bolesnika.Akutni abdomen je stanje koje neposredno ugrožava biološki integritet bolesnika i zahtijeva neodgodive hitne liječničke i sestrinske intervencije. Hitnost se određuje prema bolesnikovom kliničkom stanju i koristi se kako bi se utvrdila brzina intervencije koja je potrebna da bi se ostvario optimalan rezultat. Medicinske sestre koje skrbe o bolesniku s akutnim abdomenom su adekvatno osposobljene i educirane za pravodobno pružanje pomoći - kako bi se spriječilo bolesnikovo kronificiranje stanja ili smrtni ishod. U svakom trenutku trebaju biti u mogućnosti brzo, spretno, savjesno i požrtvovno reagirati, pružajući bolesniku najviši stupanj skrbi, koristeći se pritom teorijskim usvojenim znanjem i savladanim manualnim vještinama. Sestrinske intervencije moraju biti hitne, usmjerene promptnom rješavanju aktualnih i potencijalnih problema iz područja zdravstvene njege, te sprječavanju mogućih komplikacija.

Cilj je ovog rada obraditi tematiku akutnog abdomena sa sestrinskog gledišta.

ključne riječi: akutni abdomen, abdominalna bol, intervencije medicinske sestre, trijaža.

STRU

ČNI R

AD48


1. uvodAkutni abdomen (lat. abdomen acutum) je naziv za sve intraabdominalne procese koji zahtijevaju urgentno zbrinjavanje [1]. Tu podrazumijevamo skup simptoma koji se prezentiraju u okviru naglo nastale bolesti nekog tjelesnog organa, smještenog u peritonealnoj šupljini.

Akutna oboljenja abdominalnih organa se mogu svrstati u pet osnovnih patoloških procesa (inflamacije, opstrukcije, ishemije, perforacije, rupture) i svaki od ovih patoloških procesa može imati slične, ali ne i tipične kliničke znakove i simptome akutnog abdomena.

Najčešći i najvažniji simptom akutnog abdomena (tj. bolesti organa i tkiva smještenih u trbušnoj šupljini) je abdominalna bol. Mnogi su ljudi ostali živi samo zato što im je bol pravovremeno najavila ozbiljnu bolest i tako ih „natjerala“ da potraže hitnu liječničku pomoć.

Zbog potrebe za hitnim operacijama, stanja akutnog abdomena zahtijevaju veliku odgovornost kirurga ( i drugih specijalnosti poput: anesteziologa, transfuziologa i sl.). No, osim važnosti rane dijagnostike i blagovremenog kirurškog zbrinjavanja ovih stanja, veliku ulogu u zdravstvenoj skrbi bolesnika s akutnim abdomenom imaju medicinske sestre.

Dobro educirana medicinska sestra treba znati dobrim odabirom intervencija smanjiti traumu pacijenta kod prijema, optimizirati mu stanje, pripremiti ga za operativni zahvat, skratiti dužinu liječenja, te postoperativne komplikacije svesti na minimum.

2. intervencije medicinSke SeStre kod boleSnika S akutnim abdomenom na terenuBolesniku s akutnim abdomenom je najčešće jedini spas - kirurški zahvat. Stoga je uloga tima hitne medicinske pomoći, primarno sanirati stanje bolesnika i hitno ga transportirati do bolnice. Velika uloga leži na medicinskoj sestri koja treba biti educirana za prepoznavanje simptoma akutnog abdomena, bez obzira na to da li se profesionalno bavi ovom problematikom ili ne, tako da može adekvatno pomoći i u izvanbolničkim uvjetima. Kvaliteta pružanja medicinskih usluga na terenu umnogome ovisi baš o nivou stručnog znanja i obučenosti medicinskih sestara.

Najčešće sestrinske dijagnoze su:• abdominalna bol• mučnina• visok rizik za povraćanje• rizik za aspiraciju povraćanog sadržaja• visoki rizik za dehidraciju• anksioznost u/s nepoznatom situacijom, neizvjesnim ishodom bolesti, strahom od smrti• rizik za hipovolemijski šok

Intervencije medicinske sestre pri prvoj pomoći u vanbolničkim uvjetima bolesniku s akutnim abdomenom su:• osigurati bolesniku mirovanje – namjestiti bolesnika u Fowlerov polusjedeći položaj s

uzdignutim uzglavljem i sa savijenim nogama• prenijeti ga na sanitetsko nosilo• izmjeriti vitalne znakove• monitorirati vitalne znakove

STRU

ČNI R

AD49


• uspostaviti vensku liniju – po nalogu liječnika• plasirati urinarni kateter i nazogastričnu sondu – po nalogu liječnika• psihički povoljno djelovati na bolesnika

Kod akutnog abdomena, primjena lijekova (analgetika, spazmolitika, antibiotika, antiemetika) je zabranjena do specijalističke odluke zbog mogućnosti maskiranja realne kliničke slike. Ako se kod bolesnika primijete znakovi šoka (bljedilo, slabost, oznojeno lice, nizak tlak, ubrzano površno disanje, nizak tlak, cijanoza) medicinska sestra treba hitno poduzeti mjere za suzbijanje šoka.

Postupci i mjere za suzbijanje šoka su (slika 1):• suzbiti manjak volumena nadoknadom izgubljene tekućine. Tekućinu se nadoknađuje

venskim putem, otopinama kristala (glukoze i natrij klorida) ili koloidnim otopinama• suzbiti manjak kisika u krvi – davanjem kisika• staviti oboljelog u autotransfuzijski položaj

Slika 1. Intervencije medicinske sestre kod akutnog abdomena. (Izvor fotografije: www.ambu.com.)

Kod intervencija vezanih za akutni abdomen u izvanbolničkim uvjetima medicinska sestra mora izbjeći tzv. „prazan hod“ tj. gubljenje vremena, koje za bolesnika može biti pogubno. Nakon prve pomoći na terenu, bolesnik se transportira u najbližu zdravstvenu ustanovu, specijaliziranim sanitetskim vozilom. Za ishod bolesti od izuzetnog je značaja prethospitalni period (vrijeme od poziva hitne pomoći do smještaja u bolnicu).

Transport bolesnika do bolnice mora biti što komforniji, bez nepotrebnih stresova (prebrza vožnja, uključivanje alarma, izlazak na trotoar radi bržeg prolaska...), jer to stvara paniku kod bolesnika. Medicinska sestra kao član tima osigurava stalan nadzor nad bolesnikom u tijeku transporta. Zdravstvena njega ovih bolesnika zahtjeva posebnu organizaciju timskog rada, iskusne i dobro obučene medicinske sestre, potreban materijal i aparate za pružanje medicinske pomoći. Tijekom transporta do bolnice je potrebno da medicinska sestra stalno komunicira s bolesnikom. Tako može pravovremeno uočiti eventualne promjene na bolesniku, te u tom slučaju može adekvatno intervenirati s obzirom na situaciju.

Kod težih slučajeva akutnog abdomena potrebno je najaviti dolazak u bolnicu jer pravovremena dojava o dolasku vitalno ugroženog pacijenta od strane izvanbolničke hitne službe uvelike pomaže u zbrinjavanju bolesnika i utječe na krajnji ishod liječenja. Najdramatičnija komplikacija akutnog abdomena s kojom se sreće medicinska sestra u izvanbolničkim uvjetima je smrt.

STRU

ČNI R

AD50


trijaŽa i obrada Hitnog kirurškog boleSnikaPrvi i osnovni zadatak medicinske sestre kod prijema bolesnika s akutnim abdomenom je da procijeni težinu bolesnikova oboljenja ili povrede, te da ga prijavi službujućem liječniku. Rad u odjelu hitne medicine započinje trijažom, koja predstavlja alat upravljanja odjelom.

3.1. trijaŽa u Hitnoj SluŽbiTrijaža je proces određivanja prioriteta liječenja bolesnika koji se bazira na težini bolesnikova medicinskog stanja, a cilj je identificirati bolesnike sa životno ugrožavajućim stanjima, te im osigurati pravovremenu medicinsku skrb [2].Trijažom kao formalnim procesom kojim se procjenjuju svi bolesnici odmah po dolasku na odjel hitne medicine determinira se hitnost problema i procjenjuje dozvoljeno i očekivano vrijeme čekanja na početak pregleda liječnika i liječenja bolesnika. Značajke učinkovitost sustava trijaže su (Dijagram 1):

Dijagram 1. Značajke učinkovitog sustava trijaže.

Primarnu trijažu u odjelu hitne medicine provodi medicinska sestra s višegodišnjim iskustvom rada u hitnoj službi. Sekundarnu trijažu (ponovni pregled bolesnika) najčešće rade liječnik i medicinska sestra u timskom radu [3].

U Hrvatskoj se koristi Australsko–azijska trijažna ljestvica (ATS) prema kojoj se bolesnik svrstava u jednu od pet trijažnih kategorija. Kategorizacija bolesnika određuje se na osnovi njegove glavne tegobe dobivene ograničenom anamnezom (ili heteroanamnezom), procjenom općeg izgleda, dišnog puta, disanja, cirkulacije, stanja svijesti i okruženja kojima se određuje maksimalno vrijeme sigurnog čekanja na početak liječnikova pregleda. Sama trijažna procjena ne smije trajati duže od 3 do 5 minute.

Najčešći primjeri sestrinskih intervencija za početno zbrinjavanje na trijaži bolesnika s akutnim abdomenom su:• precizna procjena boli (karakter boli, lokalizacija boli)• mjerenje tlaka• mjerenje pulsa• određivanje GUK-a • mjerenje tjelesne temperature (aksilarno)

STRU

ČNI R

AD51


3.2. intervencije medicinSke SeStre kod PriPreme boleSnika Hitnu za oPeraciju abdomenaBudući da svaki operacijski zahvat sa sobom nosi određeni rizik i komplikacije, potrebno je bolesnika detaljno informirati o planiranom operacijskom zahvatu i upozoriti ga na moguće neželjene ishode. Prije svake operacije bole snik obavezno treba potpisati pristanak na operaciju.

Slika 2. Neke intervencije medicinske sestre kod dijagnostike. (Izvor fotografije: cdn.doznajemo.com.)

Bolesnik treba biti informiran o razlozima zbog kojih se operativni zahvat vrši, kao i o tome što se planira i kakva je prognoza. Također mu se ukaže na očekivano trajanje liječenja i period oporavka.

Međutim, u hitnim situacijama kao što je akutni abdomen (posebno kada je život bolesnika ugrožen) sve gore opisane intervencije neće biti moguće izvršiti - u potpunosti. Stoga hitne operacije mogu biti izvedene u manje optimalnim okolnostima nego one u elektivnoj kirurgiji. Kod hitnih operacija osjećaji neizvjesnosti, straha i tjeskobe u bolesnika su još više izraženi nego kod planiranih operacija jer se ti bolesnici suočavaju s iznenadnom i jakom fizičkom boli, neizvjesnim trajanjem patnje, sumnjama u uspješnost kirurškog zahvata. Svakom bolesniku treba pristupiti individualno (Slika 3) U situaciji ako s bolesnikom nije moguća suradnja (bolesnik bez svijesti, konfuzan, dezorijentiran) razgovor se obavlja s najužim članom obitelji.

Slika 3. Medicinska sestra priprema bolesnika za operaciju. (Izvor fotografije: http://rebeccakenyonspeaker.com/.)

STRU

ČNI R

AD52


Predoperacijska fizička priprema obuhvaća čitav niz postupaka i mjera s ciljem da se dobrom dijagnostikom i terapijom otklone sva stanja koja ugrožavaju pacijenta u tijeku i nakon operacije.

Svaki bolesnik koji treba biti podvrgnut kirurškoj intervenciji, bez obzira na dobro opće zdravstveno stanje (ako se izuzme njegovo „kirurško“ oboljenje) mora proći određene laboratorijske analize (pretrage) i dijagnostičke postupke.

Pod nužnim općim pretragama i fizičkim predoperacijskim pripremama se podrazumijevaju:• osnovne, rutinske laboratorijske pretrage krvi• hematološke pretrage krvi (SE eritrocita, KKS)• KG i Rh faktor• biokemijske pretrage krvi (GUK, K, Na, kreatinin, urea, bilirubin) i urina• koagulacijske pretrage ( V.K., V.Z., P.V.)• elektrodinamske pretrage (EKG)• radiološke pretrage (RTG snimka pluća i srca)• mišljenje kardiologa/anesteziologa

Medicinska sestra mora biti uključena u sve aktivnosti kod predoperacijske pripreme bolesnika. To joj pomaže pri sastavljanju mozaika kvalitetne i potpune sestrinske obrade bolesnika u tijeku pripreme za kirurški zahvat. Dobra predoperacijska njega i priprema predstavljaju izuzetno važne čimbenike pozitivnog operativnog ishoda i uspješnog postoperativnog oporavka pacijenta.

Tijekom fizičke preoperativne pripreme (Slika 4), medicinska sestra bi trebala s bolesnikom uspostaviti odnos baziran na povjerenju, osobnoj zainteresiranosti i razumijevanju za bolesnikove tegobe. Čak i u izuzetno hitnim situacijama moguće je uspostaviti ovakav odnos.

Sestrinske intervencije u hitnoj pripremi bolesnika s akutnim abdomenom:• Procijeniti stanje bolesnika. Većina bolesnika je uglavnom sposobna podnijeti anesteziju i

operativni zahvat. No, ako sestra primijeti da postoje bilo kakve promjene u stanju pacijenta (šok, malaksalost, groznica, povišena tjelesna temperatura, znakovi infekcije...), dužna je o tome obavijestiti liječnika.

• Skinuti bolesniku nakit, ručni sat, proteze (zubne, umjetne udove) - sve što se može skinuti i pohraniti s drugim vrijednostima.

• Skinuti šminku i lak s najmanje dva prsta.• Prema odredbi liječnika izvršiti samo najnužniju pripremu operativnog područja (regiju

operativnog pristupa oprati sapunom i germicidnim rastvorom, a maljave dijelove obrijati).• Osigurati dovoljnu količinu krvi da bude na raspolaganju prije operacije.• Otvoriti jedan ili više venskih putova.• Pripremiti gastrointestinalni trakt. Postaviti nazogastričnu sondu da bi se ispraznio želudac.• Prema odredbi liječnika – primijeniti ordiniranu klizmu.• Prema odredbi liječnika – izvršiti adekvatnu hidrataciju.• Izvršiti kateterizaciju Folijevim kateterom.

STRU

ČNI R

AD53


Slika 4. Neke intervencije medicinske sestre u fizičkoj pripremi. (Izvor fotografije: www.medicanalife.com.)

Medicinska sestra je obavezna pratilja bolesnika do operacijske dvorane. Ona osigurava prijevoz bolesnika u operacijsku dvoranu, prati ga do operacijske dvorane, predaje bolesnika i dokumentaciju u sobu za pripremu operacije.

Sestrinske riječi ohrabrenja i prisutnost dovode do smirenja bolesnika, a saznanje da će ga poslije izlaska iz operacijske dvorane ponovo dočekati poznato lice sestre, daje mu određenu psihološku sigurnost.

4. najčešĆe SeStrinSke dijagnoze kod boleSnika S akutnim abdomenomSestrinska dijagnoza se razlikuje od medicinske (liječničke) dijagnoze (npr. anemija, pneumonija, bronhiektazije, cistitis) kojom se identificira bolest na osnovu simptoma i drugih znakova te bolesti. Sestrinska dijagnoza se definira kao aktualni ili potencijalni zdravstveni problem koji su medicinske sestre s obzirom na edukaciju i iskustvo sposobne i ovlaštene tretirati.Najučestalije sestrinske dijagnoze koje uključuje zdravstvena njega bolesnika s akutnim abdomenom su:• Abdominalna bol• Anksioznost u/s akutnim stanjem• Neupućenost u operativni zahvat• Visoki rizik za nastanak infekcije

4.1. abdominalna bol

Sestrinska dijagnoza: abdominalna bol

Cilj: bolesnik će iskazati nižu razinu boli od početne

Intervencije:• prepoznati znakove boli• precizno procijeniti bol (karakter, lokalizacija)• poticati bolesnika na verbalizaciju osjećaja boli• izmjeriti vitalne funkcije

STRU

ČNI R

AD54


• primijeniti nefarmakološke postupke ublažavanja bolova• ohrabriti bolesnika• objasniti bolesniku da zauzme ugodan položaj• izbjegavati pritisak i napetost bolnog područja• podučiti bolesnika tehnikama relaksacije• obavijestiti liječnika o bolesnikovoj boli• primijeniti farmakološku terapiju prema pisanoj odredbi liječnika

4.2. ankSioznoSt u/S akutnim Stanjem

Sestrinska dijagnoza: anksioznost u/s akutnim stanjem očituje se izjavom bolesnika: „Bojim se kako će to sve završiti“.

Cilj: tijekom hospitalizacije bolesnik će se pozitivno suočiti s anksioznosti

Intervencije:• stvoriti profesionalan empatijski odnos – bolesniku pokazati da se razumiju njegovi osjećaji• stvoriti osjećaj sigurnosti – biti uz bolesnika kada je to potrebno• opažati neverbalne izraze anksioznosti, izvijestiti o njima (smanjena komunikativnost,

razdražljivost do agresije...)• stvoriti osjećaj povjerenja i pokazati stručnost• osigurati bolesniku što mirniju i tišu okolinu• omogućiti bolesniku da sudjeluje u donošenju odluka• potaknuti bolesniku da potraži pomoć od medicinske sestre ili bližnjih kada osjeti anksioznost• izbjegavati površnu potporu, tješenje i žaljenje

4.3. neuPuĆenoSt u oPerativni zaHvat

Sestrinska dijagnoza: neupućenost u operativni zahvat

Cilj:• bolesnik će razumjeti zašto mora na operaciju• bolesnik će znati kako će se odvijati operativni zahvat

Intervencije:• informirati bolesnika o nužnosti operativnog zahvata zbog akutnosti njegova zdravstvenog

stanja• objasniti bolesniku vrstu operativnog zahvata i moguće komplikacije• objasniti bolesniku tijek operativnog zahvata (od same pripreme, postavljanja nazogastrične

sonde do uspostave normalne peristaltike)• provjeriti što bolesnik želi znati, poticati ga da postavlja pitanja, odgovarati mu točno i iskreno• prilagoditi učenje bolesnikovim kognitivnim sposobnostima• u edukaciji uključiti i obitelj bolesnika• koristiti razumljiv jezik pri poučavanju i informiranju – bez previše medicinskih termina

STRU

ČNI R

AD55


4.4. viSok rizik za naStanak infekcija

Sestrinska dijagnoza: visok rizik za nastanak infekcija

Cilj: u bolesnika se neće razviti infekcijaIntervencije:• poštivati pravila asepse u svim aspektima skrbi za bolesnika• mjeriti vitalne znakove (tjelesnu temperaturu afebrilnim bolesnicima mjeriti dva puta dnevno,

te izvijestiti o svakom porastu iznad 37°C)• pratiti promjene vrijednosti laboratorijskih nalaza i izvijestiti o njima• pratiti izgled izlučevina• pratiti eventualnu pojavu simptoma i znakova infekcije• primijeniti antibiotsku profilaksu prema pisanoj odredbi liječnika

5. zaključakOsim što akutni abdomen predstavlja hitni dijagnostički i terapijski izazov liječnicima, značajnu ulogu u skrbi za te bolesnike imaju i medicinske sestre. Sestrinstvo unutar hitnog prijema (od trijažnog pulta do operacijskog stola) odražava se kroz širok spektar intervencija u akutnom zbrinjavanju bolesnika. Stoga medicinske sestre na tim radilištima moraju biti adekvatno osposobljene i educirane, kako bi mogle kvalitetno provoditi zdravstvenu njegu.

Također je važno naglasiti da su osnovni preduvjeti za kvalitetan rad medicinske sestre u hitnom prijemu - kontinuirana edukacija, usavršavanje i obnavljanje postojećeg znanja. Naime, u svom se radu medicinske sestre moraju koristiti najnovijim smjernicama i protokolima kako bi unaprijedile i poboljšale kvalitetu zdravstvene njege. Usvajanje novih znanja i vještina mora postati neizostavan dio sestrinske svakodnevne prakse.

6. literatura

1. Silen, W. Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen. Oxford University Press, 2010.2. Slavetić, G., Važanić D. Trijaža u odjelu hitne medicine. Ministarstvo zdravlja RH i Hrvatski zavod

za hitnu medicine, 2012.3. Humes, H.D. Kelley’s Essentials of Internal Medicine. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2001.

STRU

ČNI R

AD56


SeStrinSka Skrb za boleSnika S oPeklinama

Studentica: valentina matić

Zdravstveno veleučilište, Mlinarska cesta 38, 10000 ZagrebE-pošta: [email protected]

SaŽetakPozadina. Opekline su ozljede tkiva uzrokovane štetnim djelovanjem patogene količine topline, kemikalija, elektriciteta ili zračenja na tkivo. Najčešće zahvaćaju kožu, potkožje, sluznicu ili dublje strukture. Opekline koje se javljaju kao posljedica vruće tekućine i pare, građevinskih požara i zapaljivih tekućina i plinova spadaju u najčešće uzroke opeklina. Patofiziološke promjene su složene i vrlo često dovode do poremećaja organskih funkcija. Kod teških kliničkih slika i složenijih proces pristupamo zbrinjavanju tzv.opeklinske bolesti. Nužna je edukacija medicinskih sestara o najadekvatnijem pružanju skrbi za ove pacijente kako bi se razumijele složene potrebe istih. Skrb za bolesnika s opeklinama je organizirana u tri faze, a to su emergentna faza, akutna (zacjeljivanje rana) i rehabilitacija (jačanje). Opekline poremete glavne funkcije kože što stvara rizik za nastanak infekcija, hipotermije, ožiljaka, povećanog gubitaka tekućine, ugroženog imunitet, ali i promjene u self-image statusu. Najugroženije skupine podložne morbiditetu i mortalitetu su i dalje mala djeca i osobe gerijatrijske dobi. Osnovni ciljevi u procesu zbrinjavanja bolesnika s opeklinama odnose se na prevenciju oštećenja, invaliditeta i defomiteta, pružanje najveće moguće kvalitete institucionalne skrbi za bolesnika s opeklinama te najoptimalnije rehabilitacije.

cilj rada. Ovaj članak razmatra vrste opeklina i prikazuje intervencije medicinske sestre pri osiguravanju adekvatne skrbi za pacijenta koji je zahvaćen ovom vrstom oštećenja. U radu će biti opisane intervencije prilagođene potrebama i poteškoćama na koje se nailazi tijekom skrbi za iste.

zaključak. Razumijevanje vrste opekline i kako o njima adekvatno skrbiti, nužno je za implementiranje učinkovitih intervencija.

ključne riječi: opekline, koža, sestrinska skrb, intervencije kod opeklina

uvodKoža kao najveći ljudski organ ima mnogo funkcija. Osim što pruža zaštitnu barijeru protiv tjelesnih ozljeda i mikroorganizama, zdrava koža održava ravnotežu tekućina i pomaže u regulaciji tjelesne temperature. Prosječna veličina kože je 2m2, a sastoji se od tri sloja: 1. epidermis, površinski epitelni sloj koji se sastoji od 5 slojeva2. dermis, sastoji se od stanica vezivnog tkiva te međustanične tvari3. subcutis, potkožno masno tkivo koje spaja kožu s njenom podlogom

57


STRU

ČNI R

AD

Opekline uključuju djelomično ili potpuno uništenje kože i njezinih dodataka (folikula, noktiju i znojnice), uzrokuju lokalne i sustavne poremećaje kao što je ugrožen imunitet, hipotermije, teškog gubitka tekućine, infekcije i promjene u izgledu, funkcije i izgleda tijela.

ePidemiologijaPrema American Association burn (ABA), tijekom prijema u bolnicu zbog raznih vrsta opeklina, uočena je podjela sljedećih uzroka:1. Požara ili opeklina, 44%2. Ozljede vrelom tekućinom, 33%3. Ozljede od kontakta s vrućim predmetima, 9%4. Električne opekline, 4%5. Kemijskih opeklina, 3%

Visok rizik za nastanak opeklina imaju djeca i starci, a i rjeđe su među onima koji prežive. Rizična skupina su i siromašni, bolesni, mentalno hendikepirani, tjelesno hendikepirani, alkoholičari.1 Prema nekim istraživanjima pretpostavlja se da je 30% djece s opeklinama te opekline zadobilo zbog odgojnog i emocionalnog zanemarivanja ili pak zlostavljanja.2

etiologijaNajčešća podjela uzroka opeklina je toplinska, kemijska, električna, zračenjem i udisanjem vrućeg zraka ili dima.

Toplinske opekline proizlaze iz kontakta s vrućim tvarima, uključujući i kontakt s plamenom, vrućim tekućinama, vrućim čvrstim objektima i parama. Požari mogu dovesti i do toksične inhalacije. Što je duže koža je u kontaktu s tim vrućim tvarima, nastaju dublje rane, odnosno dublja oštećenja tkiva. Masti i jestiva ulja imaju više vrelište te oni uzrokuju dublje opekline od opeklina s vodom ili drugim tekućinama. Opeklina od čvrstog objekte poput čvrstog metala, vruće plastike, stakla ili kamena također spadaju u toplinske opekline.Kemijske opekline mogu rezultirati nekrozom kože i dubljih tkiva i do narednih 72 sata, osim ako se u međuvremenu ne neutraliziraju. Uzroci kemijskih opeklina su jake kiseline, lužine i organski spojevi. Kiseline koje se često koriste u čišćenju kućanstva, kao što kiseline za uklanjanje hrđe i nečistoća kupaonice, uzrokuju zgrušavanje krvi što rezultira manje opsežnom ozljedom. Lužine poput sredstva za čišćenje peći i gnojiva izazvati dublje opekline jer omogućuju da kemikalije prodiru dublje u tkivo. Organski spojevi koji uzrokuju opekline kao što su benzin i kemijski dezificijens, mogu dovesti do teških koagulativnih nekroza. Opseg štete kao posljedica električne opekline može imati samo male ulazne i izlazne rane. Opsežnije štete mogu se pojaviti u roku od nekoliko dana do nekoliko tjedana, a problem se javlja jer koža pokazuje malu površinsku ozljedu i skriva opsežne ozljede dubljih struktura.Kosti, mišići, tetive i masnoće umjesto da provedu struju, odgovaraju na električnu ozljede proizvodnjom topline. Većina ozljede javlja se na mišićima oko dugo kosti.Opekline uzrokovane zračenjem mogu biti posljedica izloženosti radiofrekvencijskoj energiji ili ionizirajućem zračenju, kao što su sunčeva svjetlost, X-zrake, ili nuklearne emisije ili eksplozija. Najčešće nastaju kao sunčeve opekline. Ionizirajuće zračenje može proizvesti oštećenja tkiva

STRU

ČNI R

AD58


izravno oštećenjem ključne molekule kao što je DNA.3 Opekline obično uzrokuju oštećenja prvog stupnja ili površinske ozljede, ali zračenje može uzrokovati i puno opsežnije opekline.Inhalacije vrućeg zraka ili dima mogu nastati istodobno s toplinskim ili kemijskim opeklinama. Ako pacijent ima termalne opekline, važno je tražiti znakove inhaliranja opekline: opekline lica, promuklosti, čađe u nos ili usta, ugljika u sputuma, edem usana i uočiti izgled obrva ili nazalne kose. Najkritičnije povrede u požarima su povrede kože i dišnog sustava odnosno inhalacijske ozljede. Proizvodnja ilegalnog metamfetamina može uzrokovati termalne i kemijske opekline te povezane inhalacijske opeklinama. Bez obzira na uzrok inhalacijske ozljede, pacijent treba hitnu intervenciju kao što endotrahealnu intubaciju, bronhoskopija te mjerenje karboksihemoglobina (COHb) razinama.

PatofiziologijaKako bismo proces zbrinjavanja što učinkovitije proveli, ključno je razumijevanje patofiziologije opekline. Opekline izazivaju razgradnju bjelančevina što dovodi do koagulacijske nekroze. Trombociti se nakupljaju oko koaguliranog opečenog tkiva, a kako se krvne žile stišću pa tkiva uz rub mogu također nekrotizirati. Uslijed stanične ozljede dolazi do kompenzacijskih mehanizama koji započinju s upalnim odgovorom. Najvažniji aktivatori upalnog odgovora su mastociti koji oslobađaju histamin. Histamin djeluje na način da povećava kapilarnu propusnost i iscjedak, što rezultira edematoznom tkiva čime se gubitak tekućine još više povećava i uzrokuje žeđ. Također dolazi do hipotenzije, tahikardije i tahipneje, stimulacije jetre (uzrokujući otpuštanje glikogena i povišene razine glukoze u krvi), stimulacije žlijezda (ubrzan metabolizam i lučenje aldosterona), oligurije pa čak i šoka.

oPeklinevrSte oPeklinaOpekline se razvrstavaju prema dubini razaranja tkiva na:1. Prvi stupanj opekline oštećuje samo vanjski sloj kože, a koža je crvena, na pritisak blijedi,

bez mjehura ili s malim mjehurima. Proces cijeljenja traje od 3 do 6 dana.

2. Drugog stupnja opeklina oštetiti epidermis i sloj ispod, a koža je jako crvena. Uzrok ovakvih opeklina su vrela tekućina, vatra ili pak kemijsko sredstvo. Javljaju se bule, mjehurići i vlažna površina, a cijeljenje traje 6 do 14 dana.

3. Opekline trećeg stupnja uništavaju sve slojeve kože uz potkožno tkivo do kostiju. Koža je suha s trombozom vena, a uobičajeni uzrok je produženo izlaganje vreloj tekućini, vatri ili kemijskom agensu.

Bolesnici s većim opeklinama zahtijevaju pristup specijalista uzimajući u obzir složene sistemske odgovore na ozljede, izbjegavanje komplikacija, rani proces rehabilitacije i potporu multidiscipliniranog tima. Opeklina se može javiti kao izuzetno opasna ozljeda koja sekundarno zahtijeva bolno liječenje i dugo razdoblje rehabilitacije. Posljedice ovih ozbiljnih oštećenja tkiva najčešće je letalnog ishoda ili trajnog deformiranja i onesposobljavanje.

Dubina ozljede ovisi o vrsti ozljede, uzročniku ozljede, temperaturi gorućeg sredstva, trajanju kontakta sa sredstvom. Dubinu opekline nakon ozljede nije lako točno sa sigurnošću odrediti. Opeklina poremetiti izgled i funkcije kože, što dovodi do povećane gubitak tekućine, infekcija, hipotermije, ožiljaka, te ostalih promjena u funkciji i izgledu tijela.

STRU

ČNI R

AD59


Mjesto ozljedePodručje zahvaćeno opeklinom također nam važno tijekom sastavljanja plana rehabilitacije iz razloga što su određena područja predisponirana za pojavu određenih komplikacija. Opekline funkcionalnih regija imaju apsolutni prioritet u liječenju. Opekline prsa, vrata i glave su povezane s plućnim komplikacijama. Opekline lica najčešće oštećuju rožnicu, a opekline perianalnog područja mogu dovesti do inkontinencije urina i fecesa. Opekline preko zglobova utječu na pacijentovu pokretljivost zbog čega je nužna intenzivna terapija kako bi se spriječio trajni invaliditet.

Veličina ozljede Kako bismo odredili veličinu opečenog tkiva, najčešće se koristimo Wallecovim pravilom devetke. Važno je znati da pravilo devetke varira između djece i odraslih, jer je glava djece proporcionalno veća u odnosu na odrasle. Pravilo devetke se primjenjuje kod reanimacijskog izračunavanja količine infuzije.

Slika 1. (A) Pravilo devetke za odrasle i (B) Lund – Browderova tablica (za djecu) za procjenu opsežnosti opeklina. (Izvor slike: www.msd – prirucnici.placebo.hr.)

STRU

ČNI R

AD60


Procjena ošteĆenja i komPlikacije Po tjeleSnim SuStavimaPosljedice koje se javljaju na respiratornom sustavu uključuju izravne ozljede dišnih putova koje se javljaju uslijed udisanja vruće pare, trovanja ugljičnim dioksidom, udisanja dima (oštećenje epitela u nižim područjima respiratornog trakta), oštećenje alveola. Posljedično dolazim do plućnog edema i smanjene difuzije kisika.

U kardiovaskularnom sistemu dolazi do deficita volumena tekućine, smanjenja srednjeg arterijskog tlaka, smanjenja srčanog učinka, hipovolemičkog šoka te smanjenja kontraktilnosti miokarda. Smanjena srčana funkcija se poboljšava 24 do 30 sati nakon ozljede. Električne opekline mogu dovesti do promjene EKG-a, infarkta miokarda i srčanih aritmija, uključujući ventrikularnu fibrilaciju.

Javljaju se i promjene u bubrežnom sustavu. Smanjenje minutnog volumena dovodi do smanjenja bubrežne perfuzije i oligurije koje mogu dovesti do akutne ozljede bubrega.

Uslijed nastanka opeklina dolazi do oštećenja crvenih krvnih stanica koje oslobađaju hemoglobin i kalij, a skeletne mišićne stanice oslobađaju mioglobin. Oslobađanje hemoglobina ili mioglobina rezultira crvenim ili smeđim urinom.

Posljedice na gastrointestinalnom sustavu uključuje nastanak ileusa. Uslijed stresa i otpuštanja histamina dolazi do formiranja stres ulkusa koji se javlja u akutnom upalnom odgovoru. Intraabdominalna hipertenzija može dovesti do oštećenja crijeva, bubrega i jetre.

Učinci koji se javljaju na neuroendokrinom sustavu uključuju povećan metabolizam kako bi se nadoknadila niska tjelesna temperatura koja se javlja zbog gubitka kože. Ubrzan rad metabolizma iziskuje povećan unos kalorija i dovodi do katabolizma i negativne bilance dušika koji usporava izgradnju tkiva. Povećana razina kortizola može uzrokovati otpornost na inzulin te hiperglikemiju.

Uslijed teških imunoloških i upalnih odgovora na opekline, u imunološkom sustavu dolazi do imunosupresije.

U lokomotornom sustavu dolazi do grčeva i sekundarnih komplikacija zbog formiranja ožiljaka tijekom procesa ozdravljenja što može dovesti do smanjenja pokretljivosti.

inicijalna ProcjenaZa uspješnu reanimaciju od velike važnosti je započeti istu što prije. Procjena i zbrinjavanje započinje se odmah prije dolaska u bolnicu. Prije svega važno je stabilizirati pacijentu vratnu kralježnicu ako to već nije učinjeno. Nerijetko nećemo biti upućeni u prave mehanizme nastanka ozljede. Prethospitalni postupak kod opeklina podrazumijeva uklanjanje od izvora topline, standardiziranu primjenu ABC procjene i pripadajućih postupaka u zbrinjavanju traume, hlađenje, pokrivanje suhim čistim kompresom, procjena opečenih mjesta i transport u bolnicu na hitni kirurški prijem.4 Slijeđenjem ABCDE protokola vršimo procjenu:

a) Airway. Primarna intervencija je održavanje maksimalne prohodnosti dišnih puteva. Procjenjuje se stridor koji nam ukoliko postoji, sugerira suženje gornjih dišnih puteva za 85%. Zatim se vrši procjena opekline lica, čađi u nosnicama/ustima, oštećenje dlaka lica, nosa ili kose, edem usana i usne šupljine, kašalj, promukli glas i vratna oteklina.

STRU

ČNI R

AD61


b) Breathing. Vrši se procjena adekvatnosti ventilacije kroz karakteristike pacijentovog disanja te uočavanje prisutnosti dispneje. Pluća je potrebno auskultirati te odrediti puls oksimetriju.

c) Circulation. Uočiti arterijsko krvarenje. procijeniti simetriju, amplitudu, brzinu i ritam impulsa kao i kapilarno vrijeme punjenja, boju, izgled i temperaturu kože.

d) Disability. Koristiti Glasgowsku skalu za određivanje pacijentove razine svijesti. Pratiti očne, verbalne i motoričke odgovore te pažljivo ocijeniti bilo kakve abnormalnosti i odstupanja. Također, nužno je procijeniti hipoksiju, smanjenje cerebralne perfuzije vezane uz hipovolemiju i cerebralne ozljede uslijed traume glave.

e) Exposure control. Kako bi se spriječila daljnja oštećenja tkiva potrebno je nježno otkloniti odjeću i nakit s pacijenta. Ukoliko je došlo do oštećenja lica, skidaju se naočale i kontaktne leće. Pacijenta se pokriva suhim sterilnim pokrivačem kako bi se spriječila daljnja oštećenja i utoplio nastradali.

Početne intervencije uključuju procjenu vitalnih znakova i uspostavu i.v. puta. Ukoliko je opečeno više od 15% tijela, započinje se reanimacija tekućinama. Oštećene ekstremitet potrebno je podići iznad razine srca kako bi se smanjio edem. I.v.analgezija se primjenjuje kako je propisano te se često procjenjuje njega učinkovitost pomoću odgovarajućih ljestvica boli.

SimPtomi i znakoviOpekline prvog stupnja očituju se crvenilom, a značajno izblijede pri laganom pritisku. Bolne su na dodir i osjetljive te se ne razvijaju vezikule niti bule.

Površne opekline drugog stupnja izbljeđuju prilikom pritiska, bolne su i osjetljive. Za 24 sata se razvijaju vezikule ili bule čije je dno ružičasto, a kasnije se prekriva fibroznim eksudatom. Duboke opekline drugog stupnja mogu biti bijele, crvene ili mrljasto bijelo-crvene. Manje su bolne i osjetljive, ali ne izbljeđuju na pritisak. Ove su opekline obično suhe te se mogu razviti bule ili vezikule.

Opekline trećeg stupnja su bijele i elastične, crne i pougljene ili smeđe i slične koži ili svijetlocrvene zbog zarobljavanja Hb-a u području ispod dermisa. Bijele opekline trećeg stupnja mogu nalikovati neoštećenoj koži, osim što ona ne blijedi na pritisak. Obično su anestezirane ili hipoestezirane. Dlake se lako izvlače iz folikula, a vezikule i bule se obično ne razviju.

Ponekad je potrebno i nekoliko dana da se razviju osobine po kojima se opekline trećeg stupnja razlikuju od dubokih opeklina drugog stupnja.

Planovi za njeguProcjenaGlavni prioritet u zbrinjavanju ovih pacijenata jest usredotočiti se na traumu, odnosno opeklinu. Važno je procijeniti postojanje hemodinamskih promjena, proces zacjeljivanja rana, bol i psihosocijalne odgovore kao i rano otkrivanje komplikacije. Procjenjuje se vrijeme ozljede, mehanizam nastanka, mogućnost udisanja štetnih kemikalija te ostali okolinski čimbenici. Vitalne funkcije nužno je češće monitorirati, kao i pratiti stanje dišnih puteva. Ukoliko je indicirano, prate se funkcije srca te se mjeri apikalni, karotidni i femoralni puls. Procjenjuje se i periferni puls opečenog ekstremiteta zbog mogućeg ograničenog protoka krvi, a Doppler se koristi po potrebi. Svaki sat vremena prati se

STRU

ČNI R

AD62


unos i.v. tekućine i izlaz kroz urinarni kateter kako bi se održala adekvatna bubrežna funkcija i stanje tekućine u organizmu.

Procjenjuje se tjelesna temperatura, tjelesna težina, povijest nastanka ozljede, alergije, tetanus cijepljenja, postojanje medicinskih kirurških problema, akutnih bolesti i korištenje lijekova. Ukoliko se opekline nalaze na području lica, procjenjuje se eventualno oštećenje rožnice koje je javlja nerijetko. Procjena same opekline uključuje njen razmjer, procjenu dubine, te identifikaciju njenog stupnja oštećenja. Procjenom neurološkog statusa dobivamo uvid u status svijesti, psihološko stanje, bol i anksioznost.

Kod procjene nikako ne smijemo zaboraviti na pacijentovu obitelj. Važno je uočiti njihovo razumijevanje ozljede i procesa liječenja i rehabilitacije kao i pacijentov način suočavanja sa stresom.

PrioritetiOdržavanje adekvatne respiratorne funkcije.Vraćanje hemodinamske stabilnosti/cirkulirajućeg volumena.Ublažiti bol.Spriječiti komplikacije.Osigurati emocionalnu podršku za pacijenta i obitelj.Bilježiti podatke o stanju, prognozi i liječenju.

intervencije S obzirom na PoteškoĆePrije svega važno je znati da se kod svih bolesnika prati razina svijesti, respiratorni status, vitalni znakovi, srčani ritam i zasićenost kisikom. Osim zbrinjavanja opeklina, važno je prepoznati i liječiti druge ozljede kao što su ozljede glave, pneumotoraks ili prijelomi.

Adekvatna izmjena plinovaOsigurati ovlaženi kisik i praćenje plinova arterijske krvi (ABGs), puls oksimetriju i razinu karboksihemoglobina.

Procijeniti karakteristike disanja: ritam, dubinu i brzina, a monitoriranje se vrši po potrebi.

Promatrati znakove ozljede: otok usana ili usne sluznice, opekline lica, vrata ili prsnog koša; povećanje promuklost, postojanje čađe u sputum ili respiratornom sekretu.

Uočavati napor koji pacijent ulaže tijekom disanja, javlja li se smanjenje dubine disanja ili znakovi hipoksije te ukoliko postoje navedene poteškoće, do dolaska liječnika pripremiti se za intubaciju.

Po potrebi postavljanje pacijenta na mehaničku ventilaciju te redovito pratiti kašalj i iskašljaj, dubinu disanja i smetnje koje se javljaju.

Kako bi pacijent lakše uklonio nakupljeni sekret, potrebno ga je smjestiti u pravilan položaj kojim se potiče optimalno širenje pluća. Održavati redovitu toaletu dišnih puteva i koristi umjetne dišne putove ako je potrebno.

STRU

ČNI R

AD63


Vraćanje ravnoteže tekućina i elektrolita Nadoknada tekućine. Kako ne bi došlo do hipovolemijskog šoka, nužno je započeti ranu nadoknadu tekućinama kod pacijenata kojima je oštećeno više od 15% kože. Nadoknada se obično vrši izotoničnom kristaloidnom otopinom poput Ringera, a u obzir se mora uzeti veličina oštećenom područja, težina pacijenta u kilogramima i dob pacijenta. Polovica propisanog volumena tekućine daje se u prvih 8 sati nakon nastanka opekline, a ostatak tijekom sljedećih 16 sati. Potreba za ovako velikom količinom tekućine je i iz razloga što se kod bolesnika s opeklinama javlja veća propusnost kapilara pa se samo 25% Ringer otopine zadrži u intravaskularnom prostoru.

Potrebno je monitoriranje vitalnih funkcija kao i količinu mokraće ( svakih sat vremena, po potrebi i češće), praćenje centralnog venskog tlaka, plućnog tlaka arterija.

Uočiti i prijaviti znakove hipovolemije ili preopterećenja organizma tekućinom.

Održavati prohodnost i.v.sustava i primijeniti tekućinu kako je propisano.

Pratiti unos i izlaz tekućine te svakodnevno vagati pacijenta.

Podignuti opečene ekstremitete iznad razine srca.

Pratiti razinu elektrolita kao što su kalij, kalcij fosfor, natrij, bikarbonat te prepoznati razvoj neravnoteže elektrolita.

Ukoliko dođe do smanjeno izlučivanja urina, ubrzanja pulsa, pada krvnog tlaka i sličnih promjena, obavijestiti liječnika.

Održavanje normalne tjelesne temperaturePacijentu osigurati toplu i ugodnu okolinu zagrijavanjem prostorije, korištenjem deka i sl.

Često procjenjivati tjelesnu temperaturu i bilježiti promjene.

Kod manipulacije s opečenim dijelovima, minimalizirati otkrivanje rane kako bi se smanjio gubitak topline.

Minimiziranje boli i tjeskobeKod procjene koristiti ljestvicu za procjenu boli te razlikovati nemir zbog boli i nemir zbog hipoksije. Bol i nemir nužno je često procjenjivati kako bi se na vrijeme suzbio razvoj jačeg intenziteta. Sestrinska skrb u smanjivanju intenziteta boli predstavlja specifične izazove.5

Primijeniti i.v. otopoidne analgetike kako je propisano te procijeniti odgovor na lijekove i intervencije.

Promatrati respiratorne depresije u bolesnika koji nisu na mehaničkoj ventilaciji

Osigurati emocionalno podršku, sigurnost i razumljivo objašnjenje postupaka.

Naučiti pacijenta tehnikama opuštanja.

Procijeniti usvojenost znanja obitelji i pacijenta u svezi ozljede, strategija suočavanja, funkcioniranja unutar obitelji i razine tjeskobe. Pružiti individualne odgovore članovima obitelji i pacijentu ukoliko je potrebno te sve objašnjavati na najprihvatljiviji način.

STRU

ČNI R

AD64


Spriječiti bolove i anksioznost primjenom lijekova, a ukoliko je pacijent i dalje vrlo uznemiren primijeniti psihološke intervencije.

Procijeniti obrasce spavanja pacijenta svakodnevno, a ukoliko je ordinirano primijeniti sedative.

Sprječavanje infekcijeKako bismo pojavu infekcija sveli na minimum, neophodno je okoliš osigurati čistim i sigurnim. Pacijenta je važno zaštititi od kontaminacije koja može biti od posjetitelja, drugih pacijenata, opreme, ali i osoblja.

Svakodnevno praćenje i prevencija nastanka infekcije, kao i rano otkrivanje prvih znakova infekcije, jedni su od glavnih intervencija u skrbi za ove pacijente.

Koristiti tehnike pranja ruku prije i nakon kontakta s pacijentom te rada u aseptičnim uvjetima za sve invazivne postupke.

Previjati ranu oprezno kako je i ordinirano te redovito mijenjati posteljinu.

Održavanje odgovarajuće prehraneOralna tekućina se za početak inicira polako. Evidentira se tolerancija na hranu, posebno ako pacijent ima mučnine i povraća.

U suradnji s dijetetičarom planirati unos proteina i kalorija ovisno o potrebama pacijenta.

Uključiti obitelj i saznati pacijentovu omiljenu hranu. Ako je potrebno, osigurati dodatke prehrani i vitamine.

Dokumentirati unos kalorija.

Ukoliko postoje komplikacije vezane uz oralni unos hrane, potrebno je postaviti sondu za hranjenje.

Svakodnevno vaganje bolesnika i dokumentiranje promjena u težini.

Održavanje integriteta kožeProcijeniti izgled i stanje rana. Ukoliko je pacijent zabrinut u svezi njege rana, pružiti mu podršku.

Procijeniti veličinu opekline, boju, miris, eksudat, epitelne promjene, krvarenja, granulaciju tkiva te stanja okolnih tkiva i kože. Sve evidentirati i prijaviti promjene liječniku.

Obavijestiti sve članove tima zdravstvene njege o najnovijim smjernicama u procesu zbrinjavanja opeklina.

Uputiti podršku bolesniku i obitelji u procesu njege i zacjeljivanja rana.

Što je prije moguće procijeniti pacijentov napredak te ga početi pripremati za otpust i kućnu njegu.

Tolerancija aktivnostiOdrediti raspored njege i razdoblje neprekinutog sna. Davati hipnotik ukoliko je ordinirano kako bi se pospješio proces sna.

STRU

ČNI R

AD65


Odaberite plan skrbi u suradnji s obitelji i drugim skrbnicima

Kako bismo smanjili metabolički stres primijeniti lijekove, spriječiti hlađenje i groznicu. Promicati integritet svih sustava tijela kako bi se uštedjela energija.

Evidentirati bol, umor te ostala stanja koja mogu poremetiti sudjelovanje u određenim aktivnostima koje se moraju poticati svakodnevno.

U prevenciji mišićne atrofije nužno je uključiti fizikalnu terapiju.

Rasporediti aktivnosti ravnomjerno kako bi se sačuvala najveća moguća snaga

Self-image konceptMedicinska sestra mora imati dovoljno vremena za pružanje podrške pacijentima s poremećenim self-image konceptom. Njena uloga je educirati klijenta da je poboljšanje self koncepta ostvariv, poželjan te nadasve pozitivan životni cilj.6 Pružiti potporu ukoliko postoji zabrinutost te ga potaknuti na grupnu podršku za razvoj strategija suočavanja sa stresom.

Procijeniti pacijentove psihosocijalne reakcije i sukladno time razviti plan za pružanje potpore.

Poticati zdravo razmišljanje o izgledu svog tijela i pomoći im u sučeljavanju u neugodnim situacijama kao što su buljenje u oštećena tkiva. Pružiti podršku i kroz male geste kao što su češljanje pacijentove kose prije posjete ili dijeljenje informacija o kozmetičkim sredstvima kako bi se poboljšao izgled.

Isticati bolesnikove pozitivne strane, druge dijelove tijela te na taj način preusmjeravati pozornost od oštećenog dijela tijela.

Ako postoji potreba uključiti i psihologe, socijalne radnice i druge savjetnike u procesu rehabilitacije.

Briga o sebiTijekom procesa zbrinjavanja kontinuirano educirati pacijenta i obitelj o postupcima skrbi koja će se provoditi kod kuće.

Osigurati verbalne i pisane upute o zacjeljivanju rane, održavanju higijene, prevenciji komplikacija, suzbijanju boli, adekvatnoj prehrani i unosu tekućine.

Dati upute o specifičnim vježbama ukoliko pacijent nosi elastične zavoje ili longete.

Educirati pacijenta i obitelj o simptomima odstupanja od poželjnog te ih uputiti da se odmah jave liječniku.

Promicanje fizičke aktivnostiSpriječiti komplikacije nepokretnosti (atelektaza, upale pluća, edem, dekubitusa i kontraktura) okretanjem pacijenta i pravilnim pozicioniranjem.

Intervencije maksimalno prilagoditi pacijentu te poticati rano sjedenje i kretanje u skladu s mogućnostima.

Minimalizirati pojavu ožiljaka i spriječiti kontrakture. Inicirati pasivne i aktivne vježbe.

STRU

ČNI R

AD66


Pratiti znakove vaskularne insuficijencije, kompresije živaca i oštećenja kože.

Jačanje strategije suočavanjaPomoći pacijentu razviti učinkovite strategije suočavanja. Odrediti očekivanja vezana uz ponašanje te poticati kroz komunikaciju izgradnju povjerenja.

Educirati pacijenta u načinima suočavanja, pomoći mu provesti strategije u praksi i dati potporu kada god je to potrebno.

Pokazati razumijevanje za pacijenta te ga uključiti u donošenju odluka o njegovoj skrbi.

Poticati pacijenta da iznese svoje mišljenje i preferencije.

Postaviti realna očekivanja o procesu skrbi i ishodima rehabilitacije.

Pružanje potpore pacijentu i njegovoj obiteljiUputiti obitelj na pružanje podrške pacijentu.Prema potrebi napraviti psihološke ili socijalne preporuke. Navesti podatke o opeklini, skrbi u procesu zarastanja oštećenog područja te o očekivanom tijeku liječenja.

Procijeniti pacijentove sposobnosti za edukacijom, utvrditi prepreke za učenje pri planiranju i izvršavanju intervencija.

Imati u vidu mogućnosti promjena u obiteljskom funkcioniranju.

nadzor i uPravljanje moguĆim komPlikacijamaAkutno respiratorno zatajenje: Procijeniti promjene u disanju, stridor i dispneju. Pratiti puls oksimetriju i povećanje CO2. Procijeniti moždanu hipoksiju koju najčešće karakterizira nemir i smetenost te obavijestiti liječnika o pogoršanju simptoma.

Distributivni šok: Monitor za rane znakove šoka (smanjena količina urina, minutnog volumena, plućnog arterijskog tlaka, plućni kapilarnog tlaka, krvni tlak, povećanje pulsa) ili progresivne edeme. Nadoknada i praćenje stanja tekućine izuzetno su važni.

Akutno zatajenje bubrega: Praćenje i podnošenje izvještaja o promjenama nalaza urina, ureje u krvi (BUN) i razini kreatinina. Procjena hemoglobina ili mioglobina te nadoknada tekućine kao što je propisano.

Zatajenje srca: Procijeniti postojanje preopterećenja tekućinama, smanjenje minutnog volumena srca, postojanja oligurije, edem i sličnih komplikacija.

Plućni edem: Procijeniti pojačanu propustljivosti kapilarno-alveolarne membrane te povećanje CVP-a. Primjenjivati lijekove i kisik kako je ordinirano i bilježiti odgovore.

Sepsa: Procijeniti povećanje tjelesne temperature, povećanje pulsa i tlaka. Isušena je koža na neizgorjelom području rani znak razvoja sepse. Antibiotike primijeniti na vrijeme.

Sepsa: Procijeniti za povećanu temperaturu, povećanu puls, proširena pulsnog tlaka i rumeno, suhu kožu u neizgorenih područja (rane znakove) i zabilježite trendovi u podacima. Izvođenje ranu i krvne kulture kao što je propisano. Dajte rasporedu antibiotika na vrijeme.

STRU

ČNI R

AD67


Kontrakture: Osigurati ranu fizikalnu i radnu terapiju i pružiti podršku ako je potreban kirurški zahvat kako bi se postigla najbolja moguća pokretljivost.

Rehabilitacijska fazaRehabilitaciju je potrebno započeti što je ranije moguće. Prioriteti ove faze i dalje ostaju zacjeljivanje rana, psihosocijalna podrška te obavljanje maksimalne aktivnosti u svakodnevnom funkcioniranju. Rizik za neučinkovit terapijski i rehabilitacijski režim proizlazi iz intervencija utemeljenih na nedovoljnom poznavanju programa vježbanja, rane skrbi, prehrambenih potreba, boli, simptoma komplikacija, prevencija opeklina i ukupnog provođenja njege.7 Nikako se ne smije zaboraviti na važnost unosa adekvatne prehrane i potrebne količine tekućine i elektrolita kako bi se sačuvala odgovarajuća ravnoteža.

Prije početka rehabilitacijske faze valja dobiti uvid u razinu pacijentovog obrazovanja, zanimanju, slobodnim aktivnostima, funkcioniranju unutar obitelji. Rana rehabilitacija podrazumijeva skup preventivnih mjera te sprječavanje komplikacija mirovanja kao što su kontrakture, hipotrofija mišića, respiratorne i cirkulatorne komplikacije, limfedem kao i pojava dekubitusa. Kineziterapiju je potrebno započeti što prije i to u prvih 24 do 48 sati, a provodi se dva do četiri puta dnevno. Za razliku od kineziterapije koja uključuje aktivne i aktivno-potpomognute vježbe, hidrokineziterapiju valja započeti 5 dana nakon transplantacije kože. Pozicioniranje ortozama se izbjegava u ovoj fazi.

Kasna rehabilitacija nastavlja se na primarnu rehabilitaciju, a osim terapija uključuje i edukaciju. U tretman se dodaju nove teže vježbe jer su bolovi smanjeni ili čak uklonjeni. U ovoj fazi se susrećemo s kontrakturama, lezijama živaca, amputiranim dijelovima ekstremiteta ili cijelog ekstremiteta te hipertrofiranim ožiljcima. Od procedura uključene su elektrostimulacija; magnetoterapija, analgezija i antiedematozna terapija i ultrazvučna terapija, termoterapija i kineziterapija te hidroterapija i hidrokineziterapija.

Pacijenta se kontinuirano tijekom rehabilitacije pokušavam maksimalno osposobiti za samostalan život i financijsku neovisnost. Svakodnevna procjena omogućava uvid u rano otkrivanje mogućih komplikacija.

Tijekom hospitalizacije ovih pacijenata, pažnju valja usmjeriti i na smanjenje troškova zbrinjavanja ozljede, a značajni troškovi vezani su i uz rekonstrukcijsku kirurgiju te rehabilitaciju.

zaključakIako se incidencija opeklina smanjuje tijekom godine, još uvijek se ovakva oštećenja javljaju prečesto i zahtijevaju dodatnu pažnju i prevenciju. Očuvanje funkcija, rekonstrukcija i rehabilitacija pacijenata s opeklinama, danas sve češće postaju predmetom znanstvenih istraživanja. Stopa preživljavanja pacijenata s velike opekline poboljšava se u posljednjih nekoliko godina, kao rezultat bolje intenzivne skrbi i napretka u razvoju kirurške tehnike. Na prvom mjestu prioriteta kod zbrinjavanja ovih pacijenata jesu održavanje prohodnosti dišnih puteva, ventilacija te prevencija hipoksije naročito kod inhalacijskih ozljeda i opsežnih opeklina. Pružanje njege pacijentima s opeklinama je složen proces koji zahtijeva multidisciplinirani pristup. Najvažniji proces u oporavku opečenog pacijenta

STRU

ČNI R

AD68


jest rana rehabilitacija. Nakon rehabilitacijske faze i vraćanja pacijenta u svakodnevni život, pacijent mora znati važnost svakodnevnog vježbanja i održavanja postojećeg stanja kao i važnost posjeta liječniku ukoliko dođe do odstupanja. Mogućnost raznih stupnjeva invalidnost zahtjeva i različit pristup problemu te se upravo zbog toga mora težiti kontinuiranoj edukaciji medicinskoj osoblja po najnovijim smjernicama skrbi.

literatura

1. Vlastelica M, Roje Z. Uloga psihijatra u liječenju opeklinskih trauma. Socijalna psihijatrija, 42 (2014) 230-236.

2. Bakalar H, Moore J, Llyod J. Psychosocial dynamics of pediatrics burn abuse. Health Soc Work 2001; 2:27-31.

3. Coffee T. Care of patients with burns. In: Ignatavicius DD, Workman ML, eds. Medical-Surgical Nursing: Patient-Centered Collaborative Care. 7th ed. St. Louis, MO: Saunders Elsevier; 2013.

4. Organizacija opeklinske skrbi u RH i suvremeno liječenje opeklina. Poslijediplomski tečaj stalnog medicinskog usavršavanja. Split, 2009.

5. Carpenito-Moyet, LyndaJuall. Nursing diagnosis: Application to Clinical Practice. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins, 2006.

6. Ladwig, Gail B. Mosby’s Guide to nursing diagnosis. St.Louis: Mosby, 2008.

7. Carpenito-Moyet, LyndaJuall. Handbook of nursing: Application to Clinical Practice. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins, 2006.

STRU

ČNI R

AD69


trijaŽa i trijaŽna medicinSka SeStra – vaŽne karike u lancu

djelovanja Hitne medicinSke SluŽbe (u unutar bolničkom sustavu)

brigita maračić

uvodDjelatnost hitne medicinske pomoći je medicinska disciplina koja se specifičnom metodologijom i u posebnim uvjetima bavi dijagnostikom i liječenjem teških akutnih i hitnih stanja na mjestu incidenta, u ordinaciji u koju je pacijent dopremljen te tijekom transporta do najbliže bolnice ili druge zdravstvene ustanove. U Rijeci, Zagrebu, Splitu i Osijeku izvanbolnička hitna medicinska pomoć organizirana je u okviru samostalne ustanove za hitnu medicinsku pomoć za područje cijele županije.

Ustanove za hitnu medicinsku pomoć skrbe za oko 1,600.000 ili 35%.stanovnika Hrvatske. U većim gradovima i općinama, pri domovima zdravlja postoje posebne jedinice i ekipe hitne medicinske pomoći jedinice HMP (JHMP) u domovima zdravlja skrbe za oko 2,350.000 ili 50% stanovnika Hrvatske.

U manjim gradovima i općinama, u domovima zdravlja, pružanje hitne medicinske pomoći organizira se kroz dežurstva timova HMP i djelatnosti opće medicine. Hitna medicinska pomoć u domovima zdravlja kroz dežurstva skrbi za oko 650.000 ili 14% stanovnika Hrvatske.

Na otocima, ruralnim područjima i područjima s manjom gustoćom stanovništva hitna medicinska pomoć organizirana je kroz pripravnost liječnika iz opće medicine. Hitna medicinska pomoć kroz stalnu pripravnost u domovima zdravlja skrbi za oko 100.000 ili 2% stanovnika Hrvatske, ali je prema procjenama, organizirana na vrlo velikoj površini (oko 30% teritorija Hrvatske).

1.1. centar za Hitnu medicinu kbc–a rijekaHitna medicinska služba unutar KBC – a Rijeka osnovana je 1984. godine, najprije na Riječkom lokalitetu, a potom i 1989. godine na Sušaku. Danas je to Centar za hitnu medicinu s dvije jedinice Rijeka i Sušak. U samom početku rada hitna medicinska služba djelovala je u okviru Zavoda za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, no uskoro se odvojila i pridružila Službi za medicinske poslove. Služba postaje samostalna osnivanjem Centra za hitnu medicinu.

U Centru za hitnu medicinu Rijeka liječničku službu obavljaju liječnici specijalizanti svih klinika, a na lokalitetu Sušak službu obavljaju specijalizanti interne i kirurgije, zajedno s specijalizantima hitne medicine koji rade na oba lokaliteta, te su ti liječnici započeli s radom u 10. mjesecu 2011. godine, što je novost u Centru za hitnu medicinu. Prije samog početka rada moraju proći standardizirane edukacije iz postupaka oživljavanja i zbrinjavanja životno ugroženih pacijenata.

STRU

ČNI R

AD70


Ono što čini primarni i osnovni zadatak Centra je hitno zbrinjavanje dovezenih životno ugroženih ozlijeđenih, oboljelih te otrovanih odraslih pacijenata osim ginekoloških i porođajnih, psihijatrijskih te djelomice zaraznih, otorinolaringoloških i očnih hitnoća. Isto tako u Centru se obrađuju pacijenti koji nisu životno ugroženi a koji su od strane liječnika specijalista ili liječnika opće medicine upućeni na hitno bolničko liječenje, pacijenti sa svježim ozljedama i u stanjima jakih bolova.

1.2. definicija trijaŽePojam trijaža dolazi od francuske riječi ‘’tier’’ što znači razvrstati, klasificirati ili izabrati.Princip trijažnog određivanja prioriteta u pružanju zdravstvene pomoći velikim grupama osoba prilagodio se iz svojeg vojnomedicinskog izvornika za korištenje u civilnom kontekstu početne skrbi u odjelu hitne pomoći.

Trijaža je formalni postupak kojim je pacijent procijenjen odmah po dolasku u Centar za hitnu medicinsku pomoć kako bi se odredila hitnost njegovog stanja i odredilo odgovarajuće mjere zdravstvene njege u cilju tretmana tog stanja. To je postupak koji stavlja osobu na pravo mjesto u pravo vrijeme zbog pravih razloga. Efikasan sustav trijaže klasificira pacijente u grupe prema ozbiljnosti njihove bolesti ili ozljede i cilja ka osiguranju toga da, pacijenti koji traže hitnu medicinsku pomoć – prime odgovarajuću skrb na odgovarajućem mjestu s traženim stupnjem hitnosti.

Primarni cilj efikasne trijaže je brza identifikacija pacijenata u stanju neposredne životne ugroženosti te omogućavanje da ovi pacijenti prime hitnu skrb koja bi smanjila ugroženost života pacijenta, poboljšala ishod liječenja i smanjila patnju pacijenta uz korištenje svih raspoloživih sredstava.

1.2.1. uSPješan trijaŽni SuStavUspješan trijažni sustav osigurava sljedeće:• hitnu medicinsku intervenciju u situacijama životne ugroženosti• njegu pacijenta putem točne početne procjene• prioritet tretmana pacijenata određen je sukladno težini njihovog zdravstvenog stanja• smanjivanje smrtnosti povezane sa zdravstvenim stanjem kroz pravovremene intervencije• smanjivanje zastoja u tretmanu pacijenata kroz procedure preliminarne dijagnoze• pomoć pacijentu pri traženju tretmana u drugom odjelu bolnice ili pri drugoj ustanovi

zdravstvene zaštite• poboljšavanje odnosa s javnošću putem prenošenja točnih informacija prijateljima ili

rođacima koji su u pratnji pacijenata• poboljšani tijek pacijenata kroz odjel hitnog trakta bolnice• mentorirano učenje adekvatno za osoblje bolnice• pomoć kod svih aspekata u mjerljivosti izvedbe radnih procesa hitnog trakta bolnice

1.3. auStralSka ljeStvica trijaŽeNacionalna ljestvica trijaže se formulirala 1993. od strane Australskog zavoda za hitnu medicinsku pomoć s ciljem da standardizira nomenklaturu i opis trijažnih kategorija za korištenje u odjelima hitne pomoći u Australiji.

STRU

ČNI R

AD71


Tablica 1. Nacionalna ljestvica trijaže.

NTSVRIJEME

TRETMANA

BROJČANA OZNAKA

PRIMJERI

Oživljavanje

(Resuscitation)Odmah 1

Nesvjestica, šok, trauma

Hitnoća

(Emergency)Unutar 10 minuta 2

Ozbiljna bol, dispneja, stanje

promijenjene svijesti

Hitnost

(Urgent)Unutar 30 minuta 3

Umjerena bol, manja fraktura

Polu – hitnost

(Semi – urgent)Unutar 1 sata 4

Umjerena bol, manja trauma

Ne – hitnost

(Non – urgent)Unutar 2 sata 5 Kronična stanja

Nacionalna trijažna ljestvica je sustav utvrđivanja prioriteta stanja pacijenta određen pitanjem: Koliko ovaj pacijent može čekati na tretman? Njome se koristi medicinska sestra kako bi odredila prioritet pacijenata na početku pregleda i liječenja. Australska ljestvica ima pet podjela prema stanju hitnosti.

Odluke koje donosi medicinska sestra imaju važan učinak na ukupni ishod bolesnikova stanja.

Australska ljestvica trijaže formirana je 2000. također od strane Australskog zavoda za hitnu medicinsku pomoć kao rezultat revidiranja Nacionalne ljestvice trijaže:

STRU

ČNI R

AD72


Tablica 2. Australska ljestvica trijaže.

ATS KATEGORIJA

OPIS KATEGORIJE POSTUPANJE

1 Neposredna životna ugroženost Odmah

2Životna ugroženost

ili tretman potreban u što kraćemvremenu ili vrlo jaka bol

Procjena stanja i tretman unutar

10 minuta

3

Potencijalna životna ugroženostili stanje hitnosti ili

stanje koje traži ublažavanjeunutar 30 minuta


30 minuta

4

Potencijalno životno ozbiljnostanje ili stanje hitnosti ili

značanja složenost i ozbiljnoststanja ili stanje koje traži ublažavanje

unutar 60 minuta


60 minuta

5Manja hitnost ili kliničko –

administrativni problemiProcjena stanja i tretman

unutar 120 minuta

1.4. zadaĆe medicinSke SeStreSestra na trijaži naziva se i „ulaznim vratima bolnice“. Trijaža je isključivo uloga više medicinske sestre. Često puta je trijažna sestra prvi kontakt koju osoba ima sa osobljem bolnice. Prvi dojmovi imaju velik utjecaj na sve kasnije interakcije između bolničkog osoblja i pacijenta i/ili njegove obitelji. Trijažna sestra mora biti ljubazna, uljudna, profesionalna i susretljiva. Uspostavljanje kontakta pogledom i pozorno slušanje odlika je trijažne sestre.

Ukoliko je prekid komunikacije neizbježan, trijažna sestra se mora ispričati pacijentu prije toga. Niti jedan član osoblja bolnice ne bi smio biti izložen agresivnom i napasnom ponašanju te ukoliko je trijažna sestra na bilo koji način ugrožena ili se osjeća da ne može na miran način riješiti nastalu situaciju, mora pozvati pomoć. Većinu agresivnih situacija se ipak riješi prije nego što uopće počnu, jednostavno načinom i stavom osobe koja se s njima nosi.

Pacijenti razvrstani u trijažne kategorije 1 i 2 ne bi smjeli puno vremena provesti u trijaži.. Za pacijente iz kategorije 3, 4 ili 5 traži se puno detaljnija procjena kako bi se osiguralo prikladno vrijeme u čekaonici, osobito zato jer je osoba svo to vrijeme odgovornost trijažne sestre.

Trijaža je samostalna uloga medicinske sestre i ključna je u efikasnom pružanju hitne medicinske pomoći. Ovu ulogu podupiru komunikacijske vještine trijažne sestre.

Trijažna medicinska sestra mora:• Razumjeti princip trijaže.• Znati svoju ulogu u cjelokupnom timu hitne medicinske pomoći.• Znati točno ispuniti cjelokupnu dokumentaciju i odrediti trijažnu kategoriju pacijenta, koristiti

se kliničkim informacijskim sustavom.• Započeti sestrinsku intervenciju koju zahtjeva stanje pacijenta.

STRU

ČNI R

AD73


• Biti upućena u uključivanje medicinskih i nemedicinskih institucija i centara koji mogu pomoći pacijentu (Zdravstvena njega u kući, Centar za socijalnu skrb).

• Pokazati sposobnost rješavanja hitnih situacija i problema.

Uloge trijažne sestre su:• Odrediti u koju kategoriju spada pacijent prema procjeni njegovog stanja.• Pokrenuti odgovarajuće intervencijske poteze medicinskih sestara:

• prva pomoć• odgovarajuće informacije zdravstvenim profesionalcima• dati smjernice za ostale odjele

• Povezati se s javnošću (pacijent i ostali) te drugim zaposlenicima zdravstvene zaštite.• Inicirati intervencije medicinske sestre sukladno organizacijskim smjernicama.• Osigurati ponovnu procjenu stanja i tekuće postupanje s pacijentima koji se nalaze u

čekaonici unutar prikladnog vremenskog roka kako traži njihova kategorija.• Osigurati edukaciju pacijenta ili njegove pratnje gdje je to potrebno.• Prikazati odgovornost za radnu izvedbu kroz stalno i precizno vođenje dokumentacije i

korištenje kliničkog informacijskog sustava.• Sudjelovati u procesima revizije i vrednovanja rada trijaže.

PQRST tablica je korisna kao vodič za procjenu simptoma, posebno u slučaju bolova:

Tablica 3. PQRST tablica

FAKTOR OPISNA PITANJA

PIzaziva, ublažava, uzrokujući faktori

Priroda ozljede, uzrokujući događajOtežavajući i ublažavajući faktori za pacijentovu pritužbuBol: što ju izaziva? što ju ublažava? što ju pogoršavajeste li imali ovakav tip boli ranije?

QKvaliteta (priroda pritužbe)

Opis znakova/simptomaOzbiljnost pritužbeBol: kako ga osjećate? Kao žarenje,stiskanje, razdiranje, oštra bol?

R PodručjePodručje/lokacija glavne pritužbe/ozljede/poremećaja/boli?Širenje na druga područja?

S Težina i vezani simptomi

Koliko je ozbiljna glavna pritužba/ poremećaj disanja/razina boli/količina izgubljene krvi/tekućine, razina svijestiSimptomi i znaci vezani uz glavnu pritužbuBol: odrediti razinu boli (0 – 10, 10 najgora moguća bol)

T Vrijeme i vremenske relacije

Vrijeme nastanka glavne pritužbe? Naglo ili postupno?Koliko dugo traje?Je li trajna ili u intervalima?

STRU

ČNI R

AD74


1.5. zlatna Pravila trijaŽeSljedeća pravila su korisna kod donošenja primarnih trijažnih odluka:

Trijažna sestra će ocijeniti to što čuje• Pacijent može dati odgovore za koje misli da ih sestra želi čuti.• Glavna pritužba prilikom dolaska pacijenta može biti samo vrh ‘’ledenog brijega’’.• Osigurati da je problem koji trijažna sestra čuje onaj problem kojeg pacijent stvarno ima.

Ono što trijažna sestra vidi je rijetko cijela slika• Pažljivo ispitivanje može otkriti potencijalno opasne ozljede koje se inače previde bez

prisutnosti ozbiljnijih simptoma.

Trijažna sestra nikad ne smije pretpostavljati ono što je uzrokovalo postojeće stanje pacijenta• Često se uzrok i posljedica ne mogu odrediti u sklopu odjela hitne pomoći.

Osnova sadašnjosti je prošlost• Pacijent može podcijeniti važnost prošlih oboljenja i njihovu važnost za sadašnje stanje.

Svi psihijatrijski pacijenti u konačnici umru od organske bolesti• Neovisno o tome koliko često dolaze na hitnu pomoć, svaki dolazak tih pacijenata mora

se shvatiti ozbiljno.

Kad pacijent izjavi da je hitni slučaj, teret dokaza nije na njemu• Zadržati kontakt očima.• Pažljivi pristup.• Svaka osoba mora osjetiti da je ozbiljnost njihovog stanja shvaćena i kao takvoj se pristupa.• Otkloniti strahove s efikasnom komunikacijom.

Trijažna sestra će tražiti najgori mogući uzrok simptoma i plan intervencije.• Kada žena u reproduktivnoj dobi izjavi da nije moguće da je trudna, trijažna sestra joj mora

vjerovati i svejedno napravite test na trudnoću.• Pacijent koji izgleda loše, vjerojatno i jest loše, ali trijažna sestra ne smije procijeniti da

pacijent koji ne izgleda loše to nije.

Pokazatelji visokog prioriteta• Zastoji dišnih putova, tahipneja, dispneja, ubrzano disanje, glasno disanje.• Kompromitirana cirkulacija, hipotenzija, tahikardija, bradikardija.• Stanje promijene svijesti.• Cijanoza, bljedilo, znojenje.• Jaka bol.

Precizna trijaža ovisi o razini sestrinog zapažanja i visokog indeksa ispitivanja.

STRU

ČNI R

AD75


1.6. PruŽanje informacijaDužnosti trijažne medicinske sestre uključuje vezu s javnosti (pacijentima i ostalima) kao i drugim zdravstvenim osobljem. Sve osobe koje traže hitnu medicinsku njegu imaju pravo na informacije o:

Trijažnom procesu: jednostavno objašnjenje o principima trijaže, kategorijama, očekivanom vremenu čekanja, razlozima zastoja u čekanju.

Prolasku pacijenta kroz odjel: što očekivati npr. službenik će uzeti informacije, zatim će ih sestra pozvati. Npr. administrator – sestra – dijagnostika – liječnik.

Mogući planovi rada: npr. pacijentovo stanje/ozljeda traži kiruršku intervenciju stoga ga je potrebno upozoriti da ne smije uzimati hranu ni piće.

Specifične konvencije odjela: npr. ne više od dva posjetitelja po pacijentu, isključivanje mobitela, kućni red.

Savjeti kako ublažiti nemir i nelagodu kod produženog vremena čekanja uključuju usvajanje iskrenog pristupa očekivanom vremenu čekanja i razlozima za zastoje:

Kontinuirane nove informacije o zastojima.

Imati pristup razumijevanja kada trijažna sestra riješava pritužbe.

Osigurati intervencije prve pomoći gdje je to prikladno, npr. primjena leda, kompresija, podizanja ekstremiteta.

Ponovna procjena pacijenata koji čekaju u čekaonici – retrijažiranje unutar očekivanog vremenskog čekanja po trijažnom stupnju.

ciljCilj ovog rada je:

Prikazati broj pacijenata koji je trijažiran u Centru hitne medicine KBC - Rijeka u vremenskom razdoblju od 24.6. – 16.7.2008. te razdoblje od 27.11.2008. – 1.1.2009. godine.

Prikazati broj trijažiranih pacijenata po spolu.

Prikazati u postocima pacijente koji su pristigli s uputnicom.

Prikazati u koju trijažnu kategoriju su smješteni pacijenti, i koja je trijažna kategorija najzastupljenija, te koliko vremenski pacijenti čekaju do pregleda liječnika ovisno o trijažnoj kategoriji.

Prikazati pokretnost trijažiranih pacijenata pri dolasku u hitni medicinski trakt.

Ukazati na najčešće vremensko razdoblje tijekom dana kada pacijenti dolaze u hitni medicinski trakt.

Prikazati prisutnost boli kod trijažiranih pacijanata, te ocjenu boli.

STRU

ČNI R

AD76


iSPitanici i metodeU ovom radu analizirani su i obrađeni podatci o trijažiranim pacijentima čiji broj iznosi 866, njihov i spol, postotak pacijenata pristiglih s uputnicom, trijažna kategorija u koju su smješteni po odluci trijažne sestre, te najzastupljenija kategorija i vrijeme koje pacijenti čekaju do pregleda liječnika. Također analizirana je pokretnost pacijenata koji su trijažirani, najčešće vremensko razdoblje tijekom dana kada se pacijenti javljaju u hitni medicinski trakt te prisutnost boli i ocjena boli pacijenata.

Sve potrebne podatke dobila sam iz dokumentacije Centra za hitnu medicine KBC – a Rijeka, točnije iz arhive trijažnih listova.

Podatci su prikazani stupičastim i kružnim dijagramima te tablično.

rezultati Istraživanja u Belgiji pokazuju da se kroz zadnjih nekoliko godina, broj pacijenata u hitnom medicinskom traktu povećao do problema preopterećenja. Opasnost da dođe do previda pacijenata s ne-hitnom patologijom zbog koncentracije napora prema hitnim pacijentima kao i to da se pacijenti u hitnom stanju pošalju u čekaonicu umjesto na odjel intenzivne njege je realnost. Kao posljedica toga, najčešća pritužba pacijenata su duga razdoblja čekanja u često vrlo neudobnim uvjetima. Njihovo rješenje ovog problema bila je uspostava objektivnog određivanja prioriteta kada pacijenti pristignu u hitni medicinski trakt. Takvo određivanje prioriteta može se temeljiti na procjeni hitnoće pacijentovog stanja, obično na razini sestrinskog osoblja tj. trijaža.

S ovim ciljem je u Australiji uspostavljena Nacionalna ljestvica trijaže.

U ovom istraživačkom radu uvidjelo se da je zanemariv broj između muškaraca i žena koji su trijažirani, jer ne postoji uvjet niti pravilo hoće li biti više žena i muškaraca, hitno stanje ne bira spol.

Isto tako nešto više pacijenata trijažirano je u razdoblju od 27.11.2008. – 1.1.2009. naspram razdoblja od 24.6. – 16.7.2008. god., što ukazuje na veći broj hitnoća, što može i ne mora biti znak većeg oboljevanja ili pojačavanja simptoma bolesti u tom razdoblju.

81% trijažiranih pacijenata dolazi u hitni medicinski trakt bez uputnice, nekolicina pacijenata zaprimljena je uputnicom neke druge službe hitne medicinske pomoći iz drugih gradova, primjerice Pula, Labin, te otoka (Cres), što daje na uvid da služba HMP KBC – Rijeka obavlja zahtjevan i odgovoran posao, te surađuje s ostalim Centrima hitne medicine.

Prema trijažnim kategorijama najveću zastupljenost ima 4 – ta kategorija, koja ukazuje na potencijalno ozbiljno stanje kod pacijenta, i na odgovarajući liječnički tretman unutar 60 minuta, što zahtjeva takva hitnoća. Kategoriziranje prema parametrima u trijažnom listu, subjektivnim i objektivnim podatcima zadatci su trijažne sestre, i ovisi je li ona relevantno i odgovorno pristupila ispunjavanju takvih podataka.

Vrlo je važno dolazi li pacijent samostalno u hitni medicinski trakt tj. je li pokretan ili nije, kako bi osoblje moglo osigurati mobilnost nepokretnih pacijenata (portantini, strečeri, kolica,i sl.), ukoliko pacijent ima pratnju, uključiti ih u proces same pomoći i podrške pacijentu.

Iz istraživanja se uvidjelo da su pacijenti (848 pacijenata) pokretni, tj. samostalno hodaju.

Istraživanje ukazuje kako se veliki broj pacijenata zaprima između 15:00 i 19:00 sati u toku

STRU

ČNI R

AD77


dana, što može predstavljati znak kako se nezgode, simptomi bolesti, javljaju ili pogoršavanju tijekom noći i ujutro.

Bol kao važan simptom prisutan je kod velikog broja pacijenata i jedna od je glavnih tegoba zbog koje se pacijenti zaprimaju, bilo abdominalna, grudna ili bol neke druge prirode. Njena je procjena isto tako važna pošto je ona jedan od parametara za svrštavanje pacijenata u trijažnu kategoriju i može odrediti veliku hitnost za tretman takvog pacijenta.

Istraživanje je provedeno u lokalitetu Rijeka te su prikupljeni podatci takvi, da u prikazu nema velikih hitnoća kao na Sušaku zbog vrste patologije koja se obrađuje na tom lokalitetu.

literatura

Knjige:1. Franković S. i suradnici, Zdravstvena njega odraslih, Medicinska naklada Zagreb, 2010.2. Fučkar G., Uvod u sestrinske dijagnoze, Hrvatska udruga za sestrinsku edukaciju, 1996.3. Jukić M., Majerić – Kogler V., Fingler M., Bol i uzroci liječenja, Medicinska naklada Zagreb, 2011.

Priručnici:1. E. Edmonds, Advanced Orientation Program – Triage, staff orientation, Department of Emeregency

Medicine, Western Hospital Footscray, Version 1., 2002.2. Emergency Medicine, For International Health Care Workers, Intensive course: Readings.3. Opća bolnica << Dr. T. Bardek >> Koprivnica, Djelatnost Hitne medicine, Trijaža u odjelu hitne

medicine, Edukacijska skripta.

Internet:1. http://www.zzjzpgz.hr/nzl/12/angina.htm2. http://www.judzks.ba/Portals/0/KPR%20materijal/trijaza_safet_senada.pdf3. http://www.onlinelijecnik.com/institution/index/id/28074. http://www.zzjzpgz.hr/nzl/6/abdominalna.htm

STRU

ČNI R

AD78


učeStaloSt naStanka ProfeSionalniH boleSti u

PrimorSko – goranSkoj ŽuPaniji u uSPoredbi S iStarSkom

mia grković, mag. med. techn.

SaŽetakAnalizom učestalosti prijava profesionalnih bolesti u Primorsko – goranskoj županiji u usporedbi s Istarskom županijom, željelo se neizravno prepoznati odnos prema zaštiti zdravlja i sigurnosti na radnom mjestu u tvrtkama navedenih županija, u svrhu poduzimanja odgovarajućih javnozdravstvenih mjera. Utvrditi značajke i učestalosti profesionalnih bolesti u Primorsko – goranskoj i Istarskoj županiji. Podatci o profesionalnim bolestima za Primorsko – goransku i Istarsku županiju uzeti su iz Registra za profesionalne bolesti, koji se vodi u Hrvatskom zavodu za zaštitu zdravlja i sigurnost na radu, za razdoblje od 2006. do 2013. godine.

U obje županije broj prijavljenih profesionalnih bolesti je manji od očekivanog. Prevladavaju bolesti dišnog sustava i mezoteliom seroznih membrana uzrokovane azbestom. Razlog tome je što većina oboljelih radi u prerađivačkoj industriji te djelatnostima u kojima je bila prisutna izloženost azbestu, poglavito brodogradnji.

Prema granama privredne djelatnosti, Primorsko – goranska i Istarska županija se ne razlikuju. U prijavama profesionalnih bolesti ima razlike u vrsti prijavljenih profesionalnih bolesti. Radom na unaprjeđenju edukacije i podizanja svijesti na svim razinama, kako radne tako i opće populacije o profesionalnim opasnostima i štetnostima te mogućnosti i načinu nastanka profesionalnih bolesti, može se utjecati na poboljšanje uvjeta rada i radnog okoliša.

ključne riječi: profesionalne bolesti, registar profesionalnih bolesti, učestalost

uvodProfesionalne bolesti prema odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (NN 80/13, 137/13) su bolesti izazvane dužim neposrednim utjecajem procesa rada i uvjeta rada na određenim poslovima. Lista profesionalnih bolesti i poslova na kojima se te bolesti javljaju i uvjeti pod kojima se smatraju profesionalnim bolestima utvrđuju se Zakonom o listi profesionalnih bolesti (NN 162/98, 107/07). Zahtjev za priznavanjem profesionalne bolesti i utvrđivanjem prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja uslijed profesionalne bolesti može podnijeti i sama oboljela osigurana osoba, odnosno član obitelji u slučaju smrti osigurane osobe. Profesionalne bolesti su bolesti u potpunosti uzrokovane štetnim utjecajem radnog mjesta, a obilježava ih neposredna povezanost sa zanimanjem, odnosno djelovanjem štetnosti na radnom mjestu. Profesionalna bolest (engl. occupational disease) najčešće je uzrokovana jednim uzročnim

STRU

ČNI R

AD79


čimbenikom, za kojeg je poznato i dokazano da uzrokuje upravo takvu bolest. Težina bolesti odgovara razini i trajanju izloženosti te se profesionalne bolesti uglavnom pojavljuju nakon višegodišnje ekspozicije štetnom čimbeniku. Bolest se može javiti naglo, nakon kratkotrajnog djelovanja neke štetnosti ili kao posljedica uzastopnog i dugotrajnog djelovanja nefizioloških uvjeta rada, štetnih fizikalnih čimbenika (buke, vibracija, zračenja) kao i nepovoljnih higijenskih uvjeta na radu. Dijagnostika profesionalnih bolesti je specifična jer se u potvrđivanju profesionalnih bolesti primjenjuju postupci koji omogućuju neophodno, objektivno i kvantitativno iskazivanje odnosa čimbenika uzroka i pojave bolesti. Uz objektivne i kvantitativne podatke potrebno je utvrđivanje štetnosti čimbenika radnog okoliša.

Prisutnost štetnih čimbenika, i intenzitet štetnosti, opasnosti i napora na pojedinom radnom mjestu moguće je dobiti uvidom u procjenu opasnosti, u rezultate mjerenja provedene na radnom mjestu ili obilaskom radnih mjesta.Tek uvidom u cjelokupnu dokumentaciju u kojoj su sadržani svi elementi dijagnostičkog postupka, s jedne strane, i rezultati procjene opasnosti i mjera zaštite na radu s druge, može se donijeti vjerodostojna prosudba o profesionalnom uzroku bolesti.

ciljevi i SvrHa radaOpći cilj utvrditi učestalost i vrstu profesionalnih bolesti u Primorsko – goranskoj županiji i Istarskoj županiji:• utvrditi učestalost prijavljivanja profesionalnih bolesti u Primorsko – goranskoj i Istarskoj

županiji u razdoblju od 2006. do 2013. godine • utvrditi koje se profesionalne bolesti pojavljuju u Primorsko – goranskoj i Istarskoj županiji

u razdoblju od 2006. do 2013. godine • ispitati sličnosti i razlike u profesionalnim bolestima u Primorsko – goranskoj i Istarskoj

županiji

Svrha rada je temeljem dobivenih rezultata usmjeriti aktivnosti promocije zdravlja i prevencije profesionalnih bolesti u obje županije ciljano prema radnoj i općoj populaciji.

materijali i metodeIz Registra profesionalnih bolesti koji se službeno vodi od 2006. godine u HZZZSR – u korišteni su podatci o profesionalnim bolestima u Primorsko – goranskoj i Istarskoj županiji priznatih u Republici Hrvatskoj u vremenskom razdoblju od 2006. do 2013. godine. Podatci su preuzeti sa stranice:http://www.hzzzsr.hr/index.php/profesionalne-bolesti/profesionalne-bolesti-uhrvatskoj#registar-2006-2013.

Podatci za Registar profesionalnih bolesti prikupljeni su iz „Prijava profesionalne bolesti i osobe oboljele od profesionalne bolesti ili oštećene profesionalnom bolešću,“ koje su ispunjene u HZZZSR nakon provedenog dijagnostičkog postupka prema Zakonu o profesionalnim bolestima (NN107/07) ili su bile dostavljene od strane specijalista medicine rada, koji su proveli dijagnostički postupak za priznavanje profesionalne etiologije bolesti.

STRU

ČNI R

AD80


StatiStičke metodePodatci su prikazani tablično i grafički temeljem prikupljenih podataka iz Registra za profesionalne bolesti. Prilikom obrade rezultata, korištene su metode prikupljanja, uređivanja, analize i tumačenja podataka. Grafički prikaz dobiven je induktivnom metodom na temelju analize pojedinih činjenica. Do rezultata se dolazilo izračunom prosječnih vrijednosti potrebnih za analizu. Korištena je deskriptivna statistika.

rezultatiUkupan broj prijavljenih profesionalnih bolesti kroz razdoblje od 2006. do 2013. godine iznosio je 176 u dvije promatrane županije. Najviše prijavljenih profesionalnih bolesti bilo je u 2009. godini, točnije njih 34 ili 19,2%, a najmanje 2006. godine njih 13 ili 7,3%.

Najčešće prijavljene profesionalne bolesti u Primorsko – goranskoj i Istarskoj županiji u razdoblju 2006. – 2013. (prema Listi profesionalnih bolesti NN 107/07)

Broj prijavljenih profesionalnih bolesti bio je veći u Primorsko – goranskoj županiji u usporedbi s Istarskom županijom, osim za 2008. (kad je bio isti) i 2007. kad je bio veći u Istarskoj županiji.

STRU

ČNI R

AD81


U promatranom razdoblju od 2006. do 2013. godine u Primorsko – goranskoj županiji najzastupljenije bolesti bile su:• bolesti dišnog sustava uzrokovane azbestom (49.1) LPB • mezoteliom seroznih membrana uzrokovan azbestom (49.2) LPB • zarazne ili parazitske bolesti uzrokovane radom u djelatnostima gdje je dokazan povećan

rizik zaraze (45) LPB

Bolesti dišnog sustava uzrokovane azbestom zastupljene su čak u 47,9% prijavljenih profesionalnih bolesti, dok ih slijedi mezoteliom seroznih membrana uzrokovane azbestom s 17,6% te zarazne ili parazitske bolesti uzrokovane radom u djelatnostima gdje je dokazan povećan rizik zaraze s 16,4%.

U promatranom razdoblju od 2006. do 2013. godine u Istarskoj županiji najzastupljenije bolesti bile su:• bolesti dišnog sustava uzrokovane azbestom (49.1) LPB • bolesti uzrokovane vibracijama koje se prenose na ruke (37.1) LPB • nagluhost ili gluhoća uzrokovani bukom (36) LPB

Bolesti dišnog sustava uzrokovane azbestom zastupljene su čak u 47,7% prijavljenih profesionalnih bolesti, dok ih slijede bolesti uzrokovane vibracijama koje se prenose na ruke koja obuhvaća 12,5% te nagluhost i gluhoća uzrokovane bukom 12,5%.

raSPravaU Republici Hrvatskoj prijava profesionalnih bolesti prati se redovito u Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo od 1990. godine i pokazuje da je niska stopa oboljelih od profesionalnih bolesti u odnosu na Europski prosjek. Razlog tome podatku nisu izvrsni radni uvjeti, već su odgovorni čimbenici koji smanjuju broj zahtjeva za priznavanjem profesionalnih bolesti i onemogućavanju priznavanja profesionalnih bolesti. Zabrinjavajući je podatak da se u RH, unatoč pozitivnim zakonskim propisima, u samo oko 10% radnika redovito kontrolira zdravstveno stanje i da je radnicima specifična zdravstvena zaštita praktički nedostupna.

U RH postoji veliki broj prerano umirovljenih radnika, ali podatci o utjecaju radnog mjesta na oštećenje zdravlja postoje samo kad je profesionalna bolest ili ozljeda na radu primarni uzrok. Uvođenjem Registra profesionalnih bolesti pri HZZZSR omogućeno je praćenje oboljelih radnika u odnosu na štetnost radnog mjesta, kada je on i samo jedan od uzroka invalidnosti.

U Primorsko – goranskoj i Istarskoj županiji u promatranom razdoblju od 8 godina, zabilježeno je ukupno 176 prijava profesionalnih bolesti. Neočekivano je da nema niti jedne prijave oštećenja sluha izazvanog bukom. Analizirajući podatke prikupljene iz Registra profesionalnih bolesti za obje županije vidljivo je da u razdoblju od 2006. do 2013. godine Primorsko – goranska županija prednjači po broju prijavljenih profesionalnih bolesti. Stopa bolesti u Primorsko – goranskoj županiji iznosi 0,15%, dok u Istarskoj županiji ona iznosi 0,11% kroz promatrano razdoblje.

Navedene rezultate može se opravdati razlikom nedovoljne informiranosti radne populacije o postupku prijave profesionalnih bolesti.

Najučestalija prijavljena profesionalna bolest je bolest dišnog sustava uzrokovana azbestom te je pretpostavka da se ista pojavljuje zbog zastupljenosti brodograđevne djelatnosti u obje županije (3. Maj, Viktor Lenac, Uljanik…) i donošenja propisa o zabrani uporabe azbesta i

STRU

ČNI R

AD82


nadzora izloženih mu osoba sadržanih u Zakonu o obveznom zdravstvenom nadzoru radnika profesionalno izloženih azbestu (NN 79/07) i Pravilniku o uvjetima i načinu praćenja zdravstvenog stanja, dijagnostičkim postupcima kod sumnje na postojanje profesionalnih bolesti uzrokovanih azbestom te mjerilima za priznavanje profesionalne bolesti uzrokovane azbestom (NN134/08). Broj bolesti se smanjuje od 2010. godine.

zaključakPrema granama privredne djelatnosti Primorsko – goranska i Istarska županija se ne razlikuju. U prijavama profesionalnih bolesti ima razlike u vrsti prijavljenih profesionalnih bolesti. U Primorsko – goranskoj županiji prevladava mezoteliom serozne membrane kojeg u Istarskoj županiji ima (3,2%). Prijava bolesti uzrokovanih ionizirajućim zračenjem u Istarskoj županiji uopće nema, dok u Primorsko – goranskoj županiji zauzima (3,2%). U Istarskoj županiji bolesti uzrokovane bukom zauzimaju (12,5%), dok ih u Primorsko – goranskoj županiji nema, što ne znači da ih nije uopće bilo već je to rezultat nedovoljne informiranosti radne populacije u svezi s prijavom profesionalnih bolesti. Potrebno je uložiti dodatne napore na unaprjeđenju edukacije i podizanja svijesti o značenju profesionalnih bolesti, nužnosti praćenja zdravlja osoba izloženih profesionalnim opasnostima, štetnostima i naporima te mogućnostima prevencije. Edukacija je potrebna na svim razinama: radnicima, poslodavcima, ali i službama zaduženim za zaštitu zdravlja i provođenje mjera sigurnosti na radnim mjestima. Promicanje zdravlja na radu uključuje izgradnju svijesti o radniku kao važnom čimbeniku uspjeha, a ne samo kao trošku, što je potrebno ugraditi u kulturu i organizaciju tvrtke. U tom pristupu se aktivnosti na udovoljavanju zahtjeva sigurnosti na radu proširuju na daleko sveobuhvatnu brigu za zdravlje radnika, koja obuhvaća poboljšanje organizacije rada i radnog okoliša, aktivno sudjelovanje radnika u svim aspektima rada i poticanje osobnog razvoja radnika. Područja aktivnosti promicanja zdravlja na radu uključuju ravnotežu između rada i privatnog života, način života, starenje, mentalno zdravlje i stres, prehranu, tjelesnu aktivnost. Alati pomoću kojih se provode aktivnosti promicanja zdravlja su mnogobrojni i mogu biti radionice, predavanja, kampanje, vježbe, druženja i promotivni materijali, kao što su letci, posteri, brošure, vodiči.

STRU

ČNI R

AD83


literatura

1. Bogadi Šare A., Bubaš M., Kerner I., Macan J., Pejnović N., Skroza D., Turk R. (2014.), Pristup profesionalnim bolestima kože u medicini rada, Hrvatski zavod za zaštitu zdravlja i sigurnost na radu, Zagreb.

2. Dečković Vukres V. (2013.) Information System of National Worker’s Health Protection in Croatian Institute for Public Health. Health promotion at the workplace: Goalsandmeans, Grožnjan 12.

3. Državni statistički zavod (http://www.dzs.hr/Hrv/publication/subjects.htm). Accessed 05.06.2015. g.4. Đukanović Lj., Laušin V., Zavalić M. (2011.), Prava za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti,

TEB poslovno savjetovanje. 5. Hrvatski zavod za javno zdravstvo (http://www.hzjz.hr/publikacije/statisticki-ljetopis/). Accessed

20.04.2015. g. 6. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (http://www.hzzo.hr/zastita-zdravlja-na-radu/profesionalna-

bolest/ ). Accessed 20.04.2015. g.7. Hrvatski zavod za zaštitu zdravlja i sigurnosti na radu (http://www.hzzzsr.hr/index.php/profesionalne-

bolesti/profesionalne-bolesti-u-hrvatskoj#registar-2006-2013). Accessed 20.03.2015. g.8. Hrvatski zavod za zaštitu zdravlja i sigurnosti na radu (http://www.hzzzsr.hr/index.php/profesionalne-

bolesti). Accessed 20.04.2015. g.9. Šarić M., Žuškin E. (2002.), Medicina rada i okoliša, Medicinska Naklada 246-337.10. Wikipedija(http://hr.wikipedia.org/wiki/Primorsko-goranska%BEupanija). Accessed 20.03.2015 g.11. Wikipedija(http://hr.wikipedia.org/wiki/Istarska_%C5%BEupanija).Accessed 20.03.2015. g.

STRU

ČNI R

AD84


viSok rizik za infekcijuemanuela Ptičar1,3, studentica

dona Petrović delalić2, studentica

1,2 Zdravstveno veleučilište, Mlinarska cesta 38, 10000 Zagreb3 E – pošta: [email protected]

SaŽetakVisok rizik za infekciju sestrinska je dijagnoza s kojom se medicinske sestre susreću gotovo svakodnevno tijekom svog rada u bolnicama. Uzroci infekcije mogu biti različiti i mnogi. Zdravstveni djelatnici trebaju biti educirani o infekcijama i njihovom sprječavanju. Tim za kontrolu bolničkih infekcija koji uključuje i glavnu sestru za kontrolu bolničkih infekcija obavezan je dio organizacije svake zdravstvene ustanove. Glavna zadaća tima je sprječavanje, suzbijanje i kontrola bolničkih infekcija. Najvažnija je pravila edukacija i prevencija infekcija koje u suvremenome svijetu mogu nastati bilo kada i gdje, jer uzročnici su svakodnevno svuda oko nas.

ključne riječi: infekcija, visok rizik za infekciju, proces zdravstvene njege

uvodInfekcija je biološki proces koji nastaje ulaskom i razmnožavanjem patogenih mikroorganizama u tijelu domaćina pri čemu dolazi do lokalne ili opće reakcije. Za pojavu infekcije važni su sljedeći čimbenici:• izvor zaraze• putovi prenošenja - širenja infekcije od izvora do mjesta zaraze• ulazna „vrata“ za ulaz uzročnika u organizam• broj i virulencija klica• dispozicija (sklonost obolijevanju, deficitarnost imunosti) organizma za dotičnu bolest

Ti su čimbenici povezani u Vogralikov lanac. Za nastanak bolesti potrebna je prisutnost svih čimbenika. Nedostaje li bilo koja karika Vogralikovog lanca, neće doći do infekcije. Stoga se u sprječavanju infekcije nastoji ukloniti barem jedan od čimbenika (Prlić, N., 2009.).

definicijaVisok rizik za infekciju je stanje kada je kod osobe prisutan povećan rizik za pojavu infekcije („NANDA“, Ackley B. J., Ladwig, G. B., 2010.).

definirajuĆa obiljeŽjaKod pacijenata koji imaju visok rizik za nastanak infekcije, nema prisutnih definirajućih obilježja. Medicinske sestre moraju poznavati definirajuća obilježja, kako bi ih znale pravovremeno prepoznati i provoditi sestrinske intervencije u svrhu sprječavanja nastanka infekcije.Osnovna definirajuća obilježja infekcije su:• calor (toplina)

STRU

ČNI R

AD85


• rubor (crvenilo)• dolor (bol)• tumor (oteklina)• functio laesa (oštećenje tkiva)• gubitak apetita• gubitak na tjelesnoj težini• promjena u vitalnim znakovima (povišena tjelesna temperatura, zimica, ubrzan puls)• promjena u nalazima leukocita (povišen broj leukocita u krvi, mokraći)• opća slabost, umor• neuobičajeni iscjedak u bilo kojem području tijela • produktivni kašalj (gnojan, zelen ili hrđavo obojen iskašljaj)• mutni urin učestali podražaj na mokrenje, pečenje prilikom mokrenja (Ackley B. J.,

Ladwig, G. B., 2010.).

čimbenici rizikaKao čimbenici rizika za nastanak infekcije navode se:• invazivni postupci tijekom liječenja (kateterizacija, operacije, CVK, intravenske kanile,

intubacije, - invazivne pretrage, endoskopija, dijaliza, hemodijaliza, potpuna parenteralna prehrana, prehrana putem nazogastrične sonde, drenaža, stome)

• nedovoljno znanje osoba u pogledu izbjegavanja od patogenih mikroorganizama• loše higijenske navike• dugotrajna hospitalizacija• kontakt s infektivnim tvarima/materijalima• traume (razaranje tkiva i povećana izloženost u okolišu)• imunosupresivni lijekovi• kemoterapija• dugotrajna primjena antibiotika• dob (djeca i starije osobe)• neadekvatan, oslabljeni imunitet• neadekvatna primarna obrana organizma (oštećenje kože, traumatizirano tkivo, zastoj

tjelesnih tekućina, promjena pH vrijednosti, izmijenjena peristaltika)• neadekvatna sekundarna obrana organizma (smanjeni hemoglobin, leukopenija, potisnuti

upalni odgovor, traume, razoreno tkivo)• ovisnosti (pušenje, droga, alkoholizam)• kronične bolesti (rak, bolesti dišnog sustava, hematološke bolesti, bolesti jetre, bubrežne

bolesti, AIDS, artritis, dijabetes)• trudnoća (mogućnost puknuća amnionske membrane) • nepravilna prehrana, pothranjenost (Carpenito L. J., 2005.).

Procjena – SeStrinSka anamnezaSestrinska anamneza je skup podataka o tjelesnim, psihološkim i socijalnim aspektima prošlog i sadašnjeg zdravstvenog stanja i ponašanja zdravog ili bolesnog pacijenta u svrhu utvrđivanja potreba za zdravstvenom njegom. Procjena stanja obuhvaća: procjenu prisutnosti definirajućih obilježja, utvrđivanje uzroka problema, prisutnost nuspojava tijekom liječenja i dob samog pacijenta.

STRU

ČNI R

AD86


ciljeviCilj je željeni ishod zdravstvene njege, a odnosi se na uklanjanje ili ublažavanje problema opisanog u dijagnozi. Kako bismo uspješno doprinijeli prevenciji infekcije kod pacijenta, od velike je važnosti odrediti jasne i specifične ciljeve. Cilj mora biti usmjeren prema samome pacijentu:• pacijent tijekom hospitalizacije neće dobiti infekciju• pacijent će tijekom hospitalizacije znati prepoznati rizike koji doprinose infekciji• pacijent će tijekom hospitalizacije znati prepoznati, objasniti i primjenjivati mjere koje su

usmjerene prevenciji infekcije• pacijent će tijekom hospitalizacije znati nabrojati simptome i znakove infekcije• pacijent će tijekom hospitalizacije znati indikacije, ali i moguće nuspojave primjene terapije

antibioticima i ostalih lijekova• pacijent će tijekom hospitalizacije znati demonstrirati pravilno pranje ruku, pravilnu oralnu

higijenu i higijenu perianalnog područja• pacijent će znati opisati način prijenosa infekcija u vrijeme otpusta• pacijent tijekom hospitalizacije ne će imati simptome i znakove infekcije:

• pacijent će biti afebrilan (36 - 37 ° C)• laboratorijski nalazi (leukociti, SE) će biti unutar referentnih vrijednosti• pacijent ne će imati pojačanu sekreciju iz dišnih putova, bronhalni sekret će biti • proziran i bez mirisa• urin će biti makroskopski čist, svjetlo žute boje, bez jakog mirisa i sedimenta• ubodna mjesta intravaskularnih katetera će biti bez znakova infekcije• rana i mjesta incizije će ostati čista, bez crvenila i purulentne sekrecije• uzorci prikupljeni i poslani na bakteriološku analizu će ostati sterilni (Ackley B. J.,

Ladwig, G. B., 2010.).

intervencijeMedicinska sestra će kod pacijenata koji imaju visok rizik za infekciju provoditi sljedeće intervencije:• mjeriti vitalne znakove (tjelesnu temperaturu afebrilnim pacijentima mjeriti dva puta dnevno,

te izvijestiti o svakom porastu iznad 37 ° C)• pratiti promjene vrijednosti laboratorijskih nalaza i obavijestiti o njima• pratiti izgled izlučevina• bronhalni sekret poslati na bakteriološku analizu• poslati urin na bakteriološku analizu prije uvođenja katetera• urin iz urinarnog katetera poslati na bakteriološku analizu• vrh urinarnog katetera nakon promjene ili vađenja katetera poslati na bakteriološku analizu• učiniti brisove operativne rane, vrha intravenoznog katetera, mjesta insercije katetera• održavati higijenu ruku prema standardu• obući zaštitne rukavice prema standardu• primijeniti mjere izolacije pacijenata prema standardu• obući zaštitnu odjeću prema standardu (kapa, maska, ogrtač, nazuvci za cipele, naočale)• poučiti posjetitelje higijenskom pranju ruku prije kontakta s pacijentom• poučiti posjetitelje ponašanju u uvjetima izolacije• održavati higijenu prostora prema standardnoj operativnoj proceduri (SOP)

STRU

ČNI R

AD87


• ograničiti širenje mikroorganizama u okolinu zrakom (prašina, rastresanje posteljnog rublja, održavanje filtera klima uređaja)

• prikupiti i poslati uzorke za analizu prema pisanoj odredbi liječnika (urin, krv, sputum, drenaža, brisovi), te evidentirati i obavijestiti o nalazu

• podučiti pacijenta važnosti održavanja higijene ruku• pomoći oprati ruke pacijentu• održavati perianalnu higijenu nakon eliminacije prema standardu• uvoditi i održavati intravenozne, arterijske katetere prema standardu• održavati drenažne katetere prema standardu• aseptično previjanje rana• njega i previjanje stoma prema standardu• zbrinuti infektivni i oštri materijal prema standardnoj operativnoj proceduri (SOP)• pratiti pojavu simptoma i znakova infekcije• održavati setove i instrumente prema standardnoj operativnoj proceduri (SOP)• njega intravenoznog i arterijskog katetera, urinarnih katetera, endotrahealnih tubusa,

trahealnih kanila, nazogastričnih sonda prema standardu• provoditi mjere sprječavanja postoperativnih respiratornih komplikacija (provoditi vježbe

disanja, iskašljavanja, aktivne i pasivne vježbe ekstremiteta, mijenjati drenažne položaje)• održavati optimalne mikroklimatske uvijete• primijeniti antibiotsku profilaksu prema pisanoj odredbi liječnika• provoditi kontrolu infekcije i zaštitu od infekcije (imunizacija i cijepljenje)• provoditi mjere za održavanje zdrave, netaknute kože (održavati hidraciju kože, čistoću i

suhoću, promjena položaja u krevetu svaka 2 sata, održavati krevet suhim i bez nabora)• poticati pacijenta na unos tekućine i održavati unos tekućine 2500 ml dnevno osim ako je

kontraindicirano• provoditi mjere za smanjenje stresa• provoditi mjere za sprječavanje retencije urina (poučiti pacijenta da mokri kada osjeća

podražaj na mokrenje, poučiti pacijenta da opusti sfinktere prilikom mokrenja)• održavanje optimalnog statusa uhranjenosti, omogućiti unos potrebnih vitamina i minerala• praćenje tjelesne težine• pridržavanje pravila asepse i antisepse, provoditi dezinfekciju i sterilizaciju• educirati pacijenta i obitelj:

• o čimbenicima rizika za nastanak infekcije• načinu prijenosa infekcije• mjerama prevencije infekcije• ranim simptomima i znakovima infekcije• zbrinjavanju infektivnog otpada• poticati pacijente na cijepljenje protiv gripe i pneumokoka• ne uzimati nepropisane antibiotike i ostale lijekove• podučiti pacijenta rizičnim faktorima kod pušenja i povećanog indeksa tjelesne težine

(Ackley B. J., Ladwig, G. B., 2010.).

STRU

ČNI R

AD88


evaluacijaEvaluacija je posljednja faza zdravstvene njege. Evaluacija služi za utvrđivanje jesu li i do koje mjere postignuti ciljevi. Procjenjuje se stanje pacijenta (izgled kože i sluznice, vitalne funkcije), njegovo znanje i sudjelovanje u potrebnim intervencijama i učinkovitost primijenjene terapije. Mogući ishodi sestrinske dijagnoze visok rizik za infekciju su: postignut, djelomično postignut i nepostignut cilj.

Cilj je postignut:• tijekom hospitalizacije nije došlo do pojave infekcije:• tjelesna temperatura pacijenta je 36°C• mikrobakteriološki nalazi uzoraka su sterilni• nema pojačane sekrecije iz dišnih putova, iskašljaj je serozan• urin je bistar, svjetlo žute boje bez jakog mirisa i sedimenta• nema znakove infekcije na mjestu insercije i.v ili i.a katetera• rana je bez simptoma i znakova infekcije, cijeli per primam• pacijent demonstrira pravilnu tehniku pranja ruku• pacijent nabraja simptome i znakove infekcije• pacijent nabraja čimbenike rizika za nastanak infekcije

Cilj je djelomično postignut:• pacijent uz pomoć medicinske sestre nabraja simptome i znakove infekcije• pacijent uz pomoć medicinske sestre nabraja čimbenike rizika za nastanak infekcije

Cilj nije postignut:• tijekom hospitalizacije došlo je do pojave infekcije:• operativna rana je crvena, inflamirana, gnojna• mikrobakteriološka analiza uzoraka pokazuje prisutnost patogenih mikroorganizama• urin je mutan, zaudara, pacijent se tuži na bol u donjem dijelu trbuha• na mjestu insercije i.v ili i.a katetera pojavilo se crvenilo, bol i pečenje• jelesna temperatura je 38°C

zaključakKod svih osoba postoji rizik za infekcije. Samo manja grupa ljudi u populaciji ima visok rizik za infekcije. Najčešće su to djeca, starije osobe i osobe koje boluju od kroničnih bolesti. Redovito pranje ruku i primjena osnovne higijene veliki su korak u sprječavanju nastanka infekcija. Medicinska sestra mora znati prepoznati simptome i znakove infekcije, jer rano prepoznavanje omogućuje primjenu pravilnih sestrinskih intervencija. Najvažnija je prevencija infekcija. Prevencija se postiže kontrolom infekcija, zaštitom od infekcija, imunizacijom, edukacijom pacijenta i obitelji, ali i cjelokupne populacije.

literatura 1. Ackley, B. J., Ladwig, G. B.: Nursing diagnosis handbook - A guide to planning care, 6th e.d., Mosby

Elsevier, St. Louis, 2010.2. Carpenito L. J.: Nursing diagnosis - Application to clinical practice, 11th e.d., Lippincott Williams

& Wilkins, Philadelphia, 2005.3. Fučkar, G.: Uvod u sestrinske dijagnoze, Hrvatska udruga za sestrinsku edukaciju, Zagreb, 1996.4. Prlić, N.: Zdravstvena njega, Školska knjiga, Zagreb, 2009.5. Ulrich, S. P., Canale, S. W.: Nursing care Planning Guides, 6th e.d., Elsevier/Saunders, St. Louis, 2005.

STRU

ČNI R

AD89


zdravStvena njega boleSnika S oPeklinama

vesna čačić1, bacc. med. tech., prof. reh.valentina tumpak,2 bacc. med. techn.

1Fakultet zdravstvenih studija Sveučilišta u Rijeci2Medicinski Fakultet Sveučilišta u RijeciE – pošta: [email protected]

SaŽetak

cilj. Statistički prikazati pacijente primljene u 2013. godini, od siječnja do rujna, zbog zadobivenih opeklina na Zavod za opću, plastičnu i rekonstrukcijsku kirurgiju u KBC Rijeka.

iSPitanici i metode: Ovim istraživanjem retrospektivnog tipa bili su obuhvaćeni svi pacijenti koji za zaprimljeni i liječeni na odjelu od početka siječnja do kraja rujna 2014. godine. Za obradu podataka koristile su se arhivirane povijesti bolesti te sestrinska dokumentacija. Ispitivanje je izvršeno na ukupno 19 pacijenata retrogradnom analizom podataka.

rezultati: Pokazuju kako najveći broj pacijenata s opeklinama je muškog spola i između 21 i 30 godina starosti, u 36% slučajeva pacijenti su ponovno hospitalizirani zbog kirurškog zahvata. Najviše pacijenata bilo je hospitalizirano između 1 i 20 dana što iznosi 64%, najduži boravak bio je 92 dana. Termičke ozljede zastupljene su u 80% pacijenata, a od toga 62% je izazvano otvorenim plamenom. Prema postotku zahvaćenosti tijela opeklinama 21% slučajeva je od 10% tijela zahvaćenog opeklinom. 74% pacijenata je imalo 2. stupanj opeklina, a opekline udova su bile zastupljene u 58% pacijenata. Nekirurške metode liječenja su prisutne u svih pacijenata a najviše je primjenjivana vazelinska gaza ( 58%) u kombinaciji s ostalim metodama. Kirurški zbrinuto je bilo 58% pacijenata. Nekrektomija je izvođena kod svih kirurški zbrinutih pacijenata, a transplantati kože primjenjivani su u 82%.

zaključak: Opekline su 4. uzrok traumatskih ozljeda u svijetu. Većina pacijenata ne bude hospitalizirana. Najčešće su uzrokovane otvorenim plamenom i vrelom vodom, podjednako su zastupljene u svim životnim dobima, iako su nešto izraženije u 20-tim godinama ispitanika, više su zahvaćeni muškarci. U ne kirurškoj terapiji opeklina najviše se koristi metoda zavoja. Udovi su naviše zahvaćeni i opekline su najčešće drugog stupnja. Većina je sanirana u potpunosti tijekom prve hospitalizacije koja je u najvećem dijelu trajala 20 dana.

ključne riječi: koža, opeklina, klasifikacija opekline, zdravstvena njega, sestrinske dijagnoze

STRU

ČNI R

AD90


uvodAnatomija i fiziologija kože: u prosječnog odraslog čovjeka površina kože je oko 1,7m2. Koža ima dva dijela, epidermis i dermis. Epidermis izgrađuje orožnjeli višeslojni epitel. Na površini takvog epitela nalaze se mrtve stanice koje stalno padaju kako se koža trlja, a zamjenjuju ih stanice koje se umnožavaju iz najdubljeg sloja epidermisa. Epidermis se prehranjuje preko dermisa. Dermis je dubinski sloj kože, izgrađen od vezivnog tkiva u kojem su uložene krvne i limfne žile, te različite tvorbe specifične za kožu: dlake, kožne žlijezde, i završetci osjetnih živaca. Prosječna je debljina dermisa 1 do 2 mm; deblji je na leđima, dlanovima i tabanima, a tanji na vjeđama i vanjskim spolnim organima. Kožne žlijezde razmještene su posvuda u koži, vlaže i maste kožu, te je čine glatkom i elastičnom. Koža štiti organizam od mehaničkih, kemijskih, mikrobioloških i fizikalnih oštećenja.

Slika 1. Građa kože. (http://owh.adam.com/pages/guide/reftext/images/8912.jpg)

Regeneracija povreda kože: zalječenje se odvija u više faza. U prvoj fazi se, uslijed zgrušavanja krvi koja izlazi iz rane, stvara čvrsta krasta. U idućoj fazi slijedi autoliza i fagocitoza oštećenih, odumirućih stanica kože. U fazi proliferacije slijedi epitelizacija tijekom koje se, počevši od dna rane, stvaraju kapilarni izdanci kao i novo vezivno tkivo i kolagenska vlakna.

Opekline su povrede tkiva koje nastaju kao rezultat djelovanja topline koja uzrokuje proteinsku koagulaciju i popratnu nekrozu koja je razmjerna visini temperature i dužini trajanja na tkivu. Opekline predstavljaju traumu koji je uvijek primarno lokalna, a koji u narednim satima postaje problem u općem stanju bolesnika. Uzrokovane su nizom vanjskih čimbenika koji se mogu podijeliti na toplinske, kemijske, električne i radijaciju. Većina opeklina dogodi se u kućanstvima ili na radnom mjestu te je najčešće posljedica nesretnog slučaja. Isto tako može doći do oštećenja dišnih putova i pluća, uzrokovanog udisanjem vrućeg zraka ili dima.

klaSifikacija Prema dubini oPekline Prvi stupanj, ozljeda epidermisa, sa kliničkim izgledom crvenila kože, mogućim edemom i hipersenzibilnošću zbog podražaja perifernih osjetilnih živaca.Drugi stupanj se dijeli na: II A zahvaćen je epidermis i površinski dio, očituje se ružičastom do crvenom bojom, vlažnom i bolno osjetljivom površinom. U II B stupnju zahvaćen je duboki sloj dermisa (duboka dermalna opeklina), a očituje se crvenkastosmeđom bojom.Treći stupanj se naziva dubokom opeklinom jer je koža uništena u čitavoj debljini. Klinički se nalazi blijedo-siva

STRU

ČNI R

AD91


do tamnosmeđa, anestetična i tvrda koža, bez sjaja.Četvrti stupanj predstavlja pougljenje i nekrozu kože, a nerijetko mišićja i kostiju.

Slika 2. Podjela prema dubini opeklina.(http://stlukes-html-se3.adam.com/graphics/images/en/1078.jpg)

Klasifikacija prema postotku zahvaćene površine predstvalja ju takozvano pravilo devetke. Površina tijela podijeljena je u dijelove po 9%; što pojedinačno iznosi: glava i vrat 9%, prednji dio trupa 18%, leđa 18%, svaka ruka 9%, svaka noga 18% , perineum 1%

Slika 3. Određivanje postotka opečene površine - “pravilo devetke”.(http://perpetuumlab.com.hr/ index.php?app=core&module= attach&section=attach&attac

h_rel_module=ccs&attach_id=5457)

STRU

ČNI R

AD92


Opekline dišnih puteva: mogu biti zahvaćene sve razine dišnog sustava, od orofaringsa, u kojem nastaje edem i dolazi do opstrukcije disanja , do plućnoga parenhima, u kojemu se očituje promijene u alveolama. Uz to dolazi do akutnoga respiratornog distresa i bronhopneumonije. Kada postoje opekline dišnog sustava stopa smrtnosti od opeklina povećava se za 40 do 60%, osobito u djece i starijih osoba. Osnovni klinički znakovi su suzenje očiju, konjuktivitis, metalna boja glasa i stridor, promuklost, dispneja, hipoksija, bronhoreja, dezorijentacija, napetost, karbonizirani sputum i koma. U dijagnostici se koristi laringoskopija, bronhoskopija, testovi plućne funkcije i acidobazni status. Endotrahealna intubacija izvodi se kada postoji supraglotični edem i respiratorni distres s bronhorejom.

Patofiziološke PoSljedice oPeklinaHemodinamski poremećaji - hemodinamski šok, smanjenje volumena cirkulirajuće krvi a time i srčanog minutnog volumena te anemije).

Endokrine promjene - pojačano lučenje ACTH-a (adenokortikotropnog hormona), adrenalina i noradrenalina. Velike količine katekolamina uzrokuju hipertenziju i mogu dovesti do konvulzija, do kome pa čak i do smrti ( opeklinska encefalopatija).

Bubrežni poremećaji - tri su klinička stupnja zatajivanja bubrega: anurija, uremija bez anurije te hemoglobinurija. Mehanizam zatajenja je vazokonstrikcija u bubregu.

Metaboličke promjene: dolazi do kataboličke reakcije na ozljedu. Razvija se hipoproteinemija zbog nepopsrednog gubitka bjelančevina plazme kroz opekline i posrednoga kataboličkog gubitka.

Infekcije: opeklina je otvorena rana podložna bakterijskom napadu. Edem i eksudat su odlično hranilište za bakterije koje su već bile prisutne na koži, ali i one iz okoliša. Što je površina veća bakterijemije su češće, naročito na opečenim površinama koje zahvaćaju više od 20% tjelesne površine.

liječenje oPeklinaPrva pomoć kod opeklina: žrtvu je potrebno ukloniti s mjesta incidenta i staviti u ležeći položaj radi prevencije nastanka opeklina glave i dišnih putova. Nakon toga opeklinu treba hladiti. Do potpunog hlađenja dolazi za 10 – 20 minuta, temperatura kože se snižava za nekoliko desetaka sekundi, a time se smiruje i bol, reducira eritem i stvaranje mjehura, smanjuje dubina nekroze i gubitak tekućine, te se kasnije pospješuje epitelizacija. Optimalna temperatura vode za hlađenje je 15 – 20 stupnjeva C, a vrijeme hlađenja mora trajati do prestanka bolova, najmanje 10 minuta, kod težih opeklina i dulje. Na opekline se ne smije stavljati led.Analgezija i sedacija su potrebne što ranije, jer borba protiv boli doprinosi prevenciji šoka. Jaka bol povezana je s drugim stupnjem opekline zbog iritacije živčanih završetaka u koži. Treći stupanj opekline je bezbolan jer su u koži uništeni receptori za bol.

Opće liječenje: potrebno je bolesnika izvagati i postaviti nazogastričnu sondu, kako bi se izbjegla aspiracija i akutna dilatacija želuca, a za mjerenje diureze Foleyev kateter. Prvih 24 sata dovoljno je davati samo Ringer laktat koji uz vodu nadoknađuje natrijev, kalijev i kalcijev klorid te natrijev laktat. Drugih 24 sata primjenjuju se koloidne otopine. Mogu se davati plazma, ljudski

STRU

ČNI R

AD93


albumini te dekstrani i želatinski preparati. Kod manjih opeklina, bez komplikacija, rehidracija može biti peroralna. Tekućina se daje češće u manjim količinama i ne smije se prijeći količinu od 5 l u 24 sata.

lokalno liječenjeCilj lokalnog liječenja postizanje brzog i trajnog zacjeljenja opečene površine. Početno liječenje sastoji se u primarnoj obradi opečene površine, koju treba učiniti u operacijskoj dvorani po pravilima asepse, u jakoj analgeziji ili općoj anesteziji. Opečena površina čisti se otopinom 0,5 % tnog Asepsola ili pjene povidon-jodida, a zatim se ispire 0,9 % - tnom otopinom NaCl ili sterilnom vodom. Svi mjehuri i odvojeni epidermis moraju se ukloniti. Kod opekotina III stupnja treba učiniti hitnu nekrektomiju da bi se oslobodio pritisak na krvne žile. Nakon primarne obrade opečena se površina može liječiti na nekoliko načina: Metodom izlaganja - opečena površina ostavi se otvorena i slobodna u toploj i suhoj okolini. Takva metoda pogodna je za opekline lica, perineuma i trupa. Nakon 24 – 36 sati stvori se krusta, koja ranu štiti od bakterijske kontaminacije. Metoda zavoja – sastoji se u zatvaranju opekline okluzivnim zavojem kako bi se spriječila invazija bakterija. Zavoj mora biti apsortivan i dovoljno opsežan. Najprije se stavlja jednostruka vazelinska gaza, a zatim se stavlja nekoliko slojeva suhe gaze i vate, pa se ovije poluelastičnim krep zavojem. Metoda vlažnog zavoja – sastoji se u pokrivanju gazom natopljenom u 0,9 % - tni NaCl ili 0,5% - tni srebrni nitrat. Mijenja se svaka 2 do tri sata. Lokalna primjena kemoterapijskih sredstava – sastoji se u mazanju srebro – sulfadijazinom u obliku kreme ili otopine. Primjena obloga za vlažno cijeljenje rane: Alginati- netopiv u vodi, ali ima veliku moć apsorpcije sekreta rane, pri čemu se formira čvrsti hidrofilni gel koji prekriva površinu rane i održava vlažnost nužnu za uspješno cijeljenje rane. Hidrofiber-obloga sa srebrnim ionima podržava autolitički debridman, atraumatsku zaštitu te onemogućuje maceraciju okolne kože, ioni srebra se ispuštaju izravno pri apsorpciji sekrecije. Hidrokoloidi- to su okluzivni, samoljepljivi, sterilni oblozi. Toplinska izolacija i blago kisela reakcija ispod ovoja osiguravanju autolitički debridman. Hipoksična sredina potiče angiogenezu što dovodi do stvaranja mladog zdravog tkiva.

Kirurški tretman opeklina podrazumijeva debridman (ili nekrektomija- ukljanjanje mrtvog tkiva), esharotomiju (incizija opečenih dijelova u razini potkožnog tkiva) i fasciotomiju( incizija fascije), transplantaciju tkiva te ukoliko je potrebno i amputaciju.

Metoda tangecijalne ekscizije i transplantacija kože se primjenjuje samo kada je riječ o dubokoj opeklini. Najpovoljnije vrijeme je između trećeg i petoga dana, poslije stabilizacije općeg stanja pacijenta. Poslije ekscizije površina rane pokriva se slobodnim kožnim transplantatom djelomične debljine kože.

Presadci kože se dijele prema debljini:Tirsch: epidermalni slojBlaire: epidermodermalni i intermedijalni slojWlof: epidermodermalni slojDavis: epidermodermalni sloj

STRU

ČNI R

AD94


Slika 4. Prikaz debljine kožnih presadka (http://owh.adam.com/pages/ guide/reftext/images/8912.jpg)

Prehrana bolesnika s opeklinama: prehrana može biti parenteralna i enteralna, sa i bez korištenja nazogastrične sonde. Potrebno je osigurati oko 3000 kalorija svakog dana. Prehrana treba biti sastavljena od 60 - 65% ugljikohidrata, 25 - 30% proteina i 10 - 15% masti. Bitno je naglasiti da osoba treba unositi povećanu količinu tekućine. Bitan je i unos vitamina (naročito vitamina C) te oligoelemenata (naročito cinka). Važno je napomenuti da postoji niz gotovih preparata sa različitim omjerima ugljikohidrata, proteina i masti prilagođenih za pacijente sa opeklinskom bolesti.

zdravStvena njega boleSnika S oPeklinamaOpekline su za pacijente bolne i često puta zastrašujuće. Ukoliko je moguće anamnezom treba prikupiti što više podataka kako bi sestrinska skrb bila što potpunija. Zdravstvena njega bolesnika s opeklinama je usmjerena na uklanjanje tjelesnih simptoma ( kao što je bol), sprečavanje komplikacija ( dekubitus, hipostatska pneumonija, kontrakture, „stres“ ulkus, akutna dilatacija želuca, opstipacija, dehidracija) i prepoznavanje istih na vrijeme, sprečavanje infekcije i pružanje psihičke potpore. Najčešće sestrinske dijagnoze kod bolesnika s opeklinama su smanjena mogućnost brige o sebi, bol, strah, visok rizik za infekciju / dehidraciju / opstipaciju / hipotermiju / nastanak komplikacija u izmjeni plinova / dekubitus / hipostatsku pneumoniju / poremećaj gastrointestinalne funkcije.

Previjanje opeklina: većina opeklina zbrinjava se promjenama zavoja dva puta dnevno uz korištenje lokalnih antibiotika ( najčešće u obliku masti). Nakon temeljnog čišćenja stavljaju se lokalna antibakterijska sredstva i rana se pokriva apsortivnom, krupnomrežastom gazom koja se učvrsti s kružnim zavojem.

Postupak postavljanja obloge za vlažno cijeljenje:nakon toalete opekline aplicirati oblogu da 5 cm prelazi rubove rane i prekriti je gazom te lagano učvrstiti kružnima zavojem. Oblogu je potrebno promjentiti jedino ako se u prva 72 sata u potpunosti izgelira. Ukoliko se obloga adherirala za opeklinu mijenja se samo gaza. Epitelizacijom opekline oboga se sama odlijepi s rubova rane najkasnije 14 dana nakon postavljanja. Postupak postavljanja vazelinske gaze (zavoja): nakon toalete na opeklinu se stavlja vazelinska gaza (tanki slojevi gaze natopljene

STRU

ČNI R

AD95


vazelinom), na nju se stavlja sloj suhe gaze kako bi se omogućilo otjecanje eksudata; sve se zavije kružnim zavojem. Postupak stavljanja vlažnog zavoja: potopiti gazu i elastični zavoj od gaze u sterilnu posudu s propisanom otopinom u (0,9 % - tni NaCl ili 0,5% - tni srebrni nitrat), ocijediti gazu da bude vlažna ali ne i da otopina kaplje iz nje i staviti na opeklinu. Potrebno je upozoriti pacijenta kako bi mogao osjetiti prolaznu bol prilikom stavljanja zavoja; zavoje je potrebno mijenjati često ( svaka 2 do 4 sata ili kako je propisano), posebno ako se koristi srebrni nitrat jer može oštetiti tkivo ukoliko zavoj postane suh.

SeStrinSke dijagnoze kod boleSnika S oPeklinamaSmanjena mogućnost brige o sebi – hranjenje u /s nemogućnošću samostalnog uzimanja hrane

Cilj: Pacijent će zadovoljiti potrebu za hranjenjem.

Intervencije: Medicinska sestra će: • Procijeniti stupanj samostalnosti.• Osigurati ugodnu okolinu za pacijenta.• Smjestiti pacijenta u odgovarajući položaj – visoki Fowlerov položaj.• Namjestiti zubnu protezu ako je ima.• Staviti zaštitnu kompresu pod bradu.• Omogućiti ritual (molitvu) prije obroka, ako je pacijent ima.• Osigurati mir.• Osigurati hranu odgovarajuće temperature.• Osigurati dovoljno vremena, ne požurivati ga.• Biti u pacijenta tokom hranjenja, narezati mu hranu / hraniti ga ukoliko ne može sam.• Učiniti toaletu usne šupljine nakon uzimanja obroka.• U slučaju boli primijeniti propisani analgetik 30min prije obroka.

Visok rizik za infekciju

Cilj: Tijekom hospitalizacije neće biti znakova ni simptoma infekcije.

Intervencije: Medicinska sestra će:• Mjeriti vitalne znakove.• Pratiti promijene vrijednosti laboratorijskih nalaza i izvjestiti liječnika o njima.• Aseptično previjati opekline.• Održavati optimalne mikroklimatske uvijete.• Učiniti bris opečene površine.• Ograničiti širenje mikroorganizama zrakom (prašina, rastresanje posteljnog rublja, održavanje

filtera klima-uređaja i sl).• Educirati pacijenta o čimbenicima rizika za nastanak inefekcije, načinima prijenosa, mjerama

prevencije.• Pratiti znakove i pojavu infekcije.• Primijeniti antibiotsku profilaksu ukoliko je propisana.

STRU

ČNI R

AD96


Visok rizik za dehidraciju

Cilj: Pacijent neće biti dehidriran.

Intevencije: Medicinska sestra će:• Objasniti pacijentu važnost unosa propisane količine tekućine.• Podučiti pacijenta rizičnim čimbenicima• Objasniti pacijentu da se ne oslanja na žeđ kao pokazatelj za uzimanje tekućine.• Osigurati tekućinu nadohvat ruke• Uputiti pacijenta da napitci kao kava, čaj, te sokovi (npr.od grapefruita ili juhe od peršina)

imaju diuretski učinak.• Pratiti unos i iznos tekućine.• Mjeriti vitalne funkcije.• Pratiti vrijednosti laboratorijskih nalaza.• Obavijestiti liječnika o promjenama.• Kontrolirati turgor kože• Kontrolirati sluznice.• Dokumentirati učinjeno.

Bol u/s opeklinama

Cilj: Pacijent će na skali boli iskazati nižu razinu boli od početne.

Intevencije: Medicinska sestra će:• Prepoznati znakove boli.• Izmjeriti vitalne funkcije.• Ukloniti čimbenike koji mogu pojačati bol.• Objasniti pacijentu da zauzme ugodan položaj te da ga mijenja.• Izbjegavati pritisak na bolno područje.• Podučiti pacijenta tehnikama relaksacije.• Obavijestiti liječnika o pacijentovoj boli.• Primijeniti farmakološku terapiju prema pisanoj odredbi liječnika.• Poticati pacijenta na verbalizaciju osjećaja boli.• Odvraćati pažnju od boli.• Ponovno procjenjivati bol.• Dokumentirati pacijentove procjene boli na skali boli.

U opečenog bolesnika mogu se pojaviti sljedeće komplikacije:• Lokalna ili vanjska infekcija očituje se u obliku celulitisa i limfangitisa, a kod opsežnih

dubokih opeklina može dovesti do septikemije. • Septikemija se očituje postupnim povišenjem temperature, lošim općim stanjem te se

javlja smetenost, paralitički ileus i povraćanje, hipotenzija te oligurija. Najčešći uzročnici sepitkemije su stafilokok i Pseudomonas aeruginosa.

• Akutna dilatacija želuca se javlja prvih nekoliko dana nakon nastanka opekline. Bolesnik se tuži na regurgitaciju, bol u gornjem dijelu abdomena i teško disanje.

• Curlingov ulkus je akutni duodenalni ili želučani vrijed je komplikacija teških opeklina. Skloni su perforaciji i krvarenju više nego drugi tipovi gastrointestinalnih vrijedova. Javljaju se tipične boli u epigastriju i ne tako rijetko hematemeza, melena pa i perforacija vrijeda.

STRU

ČNI R

AD97


• Ožiljne kontrakture - na mjestima dubokih opeklina, koja nisu pravodobno zatvorena slobodnim kožnim transplantatima, nastaju ožiljci odgovorni za stvaranje kontraktura. Ranom fizikalnom terapijom mogu se spriječiti ili barem smanjiti kontrakture.

Slika 5. Ožiljne kontrakture nakon opeklina (http://4.bp.blogspot.com/-KkPz0ZOWvJs/ToJd4jBB7EI/

AAAAAAAAAJA/IzBC-9wW 8P0/s640/SLE14237B-ALBERTA_JOHNSON40_LO.JPG)

Prevencija oPeklinaSmatra se da se otprilike polovica svih opeklina može s lakoćom izbjeći. Mjere prevencije predviđaju ograničavanje temperature vruće vode iz slavine, alarme za dim, automatske sustave za gašenje prskanjem vodom, ispravnu izgradnju objekata i odjeću otpornu na gorenje. Ostale mjere prevencije opeklina vrućom vodom predviđaju mjerenje temperature vode za kupanje termometrom, i zaštitnu ogradu na štednjacima u domaćinstvima s malom djecom.

Iako su učinci reguliranja uporabe pirotehničkih sredstava upitni, postoje indicije da su slučajevi opeklina manje brojni, s posebnim naglaskom na ograničenje prodaje istih djeci.

cilj iStraŽivanjaStatistički prikaz pacijenta primljenih u 2013. godini, od siječnja do rujna, zbog zadobivenih opeklina na Zavod za opću, plastičnu i rekonstrukcijsku kirurgiju, KBC Rijeka.Podaci koji su uzeti u obzir i koji su obrađeni: dob, spol, broj hospitalizacije, broj dana hospitalizacije, uzrok opekline, stupanj opekline, postotak zahvaćenosti tijela opeklinom, dio tijela koji je zahvaćen opeklinom, kirurške metode liječenja te nekirurške metode liječenja.

iSPitanici i metodeOvim istraživanjem retrospektivnog tipa bili su obuhvaćeni svi pacijenti ( žene i muškarci) koji za zaprimljeni i liječeni na odjelu od početka siječnja do kraja rujna 2014. godine. Za obradu podataka koristile su se arhivirane povijesti bolesti te sestrinska dokumentacija. Ispitivanje je izvršeno na ukupno 19 pacijenata, od toga 4 žene i 15 muškaraca. Rezultati su predočeni grafički i interpretirani deskriptivnom metodom.

STRU

ČNI R

AD98


rezultati iStraŽivanjaRetrogradnom obradom povijesti bolesti i sestrinske dokumentacije bolesnika hospitaliziranih zbog opeklina na Zavodu za opću, plastičnu i rekonstrukcijsku kirurgiju, KBC Rijeka u 2014. godini dobiveni su sljedeći rezultati:

0123456

11-20 godina

21-30 godina

31-40 godina

41-50 godina

51-60 godina

61-70 godina

71-80 godina

81-90 godina

Grafikon 1. Prikaz pacijenata prema dobi

Grafikon 1. Prikazuje broj pacijenata hospitaliziranih zbog opeklina prema dobi. U dobi od 11-20 godina primljen je jedan pacijent, u dobi od 21.30 godina 5 pacijenata, u dobi od 31-40 godina 2 pacijenta, u dobi od 41-50 godina 2 pacijenta, u dobi od 51- 60 godina 3 pacijenta, u dobi od 61-70 godina 2 pacijenta, u dobi od 71-80 godina 2 pacijenta te u dobi od 81-90 godina 2 pacijenta.

79%

21%

Grafikon 2. Prikaz hospitaliziranih pacijenata prema spolu

Muškarci

Žene

Grafikon 2. Daje uvid u spol bolesnika koji su hospitalizirani zbog opeklina u 2014. godini. Od ukupno 19 pacijenata ima 15 muškaraca ( 79%) i 4 žene (21%).

STRU

ČNI R

AD99


0

2

4

6

8

10

12

14

1. hospitalizacija

2. hospitalizacija

3. hospitalizacija

4. hospitalizacija

5. hospitalizacija

Grafikon 3. Prikaz broja hospitalizacija po pacijentu

Grafikon 3. Daje uvid u broj pakcijenata ovisno o broju hospitalizacije. Tako je jednom hospitalizirano 12 pacijenata, drugi puta 5, treći puta 1 pacijent, četvrti puta 0 pacijenata te peti put 1.

0

1

2

3

4

5

6

7

1-10 dana*

11-20 dana

21-30 dana

31-40 dana

41-50 dana

51-60 dana

61- 70 dana

71- 80 dana

81-90 dana

91 -100

dana*

Grafikon 4. Prikaz dužine oporavka pacijenata

Grafikon 4. daje nam prikaz dužine oporavka pacijenata u bolnici. Šestero pacijenata boravilo je u bolnici između 1 i 10 dana, između 11 i 20 dana u bolnici je bilo 6 pacijenata, jedan pacijent je bio hospitaliziran između 21 i 30 dana, dva pacijenta su bila hospitalizirana između 31 i 40 dana kao i između 41 i 50 dana. Nije bilo pacijenata koji su bili hospitalizirani između 51 i 80 dana. 1 pacijent je bio hospitaliziran između 81 i 90 dana, te jedan pacijent između 91 i 100 dana.

Napomena: *pacijenti su u toku uzimanja podataka bio jos na hospitalizaciji, te je broj dana do tad uzet kao konačan. Pacijenti su još bili hospitalizirani kad je istraživanje u podpunosti bilo okončano.

STRU

ČNI R

AD10

0


80%

15%

5%

Grafikon 5. Prikaz broja pacijenata po uzrocima opeklina

Termičke opekline

Električna struja

Nema podataka

Grafikon 5. Prikazuje broj pacijenata po uzrocima opeklina. Iz grafikona je vidljivo da je termičke opekline zadobilo 16 pacijenata (80%), 3 pacijenata (15%) zadobilo je opekline električnom strujom, za 1 pacijenta (5%) nema podataka o uzroku opeklina.

Napomena: jedan pacijent je imao termičke i opekline uzrokovane električnom strujom.

62%19%

13%6%

Grafikon 6. Prikaz broja pacijenata po uzroku termičkih

opeklina

Otvoreni plamen

Vrela voda

Vruće ulje

Žar

Grafikon 6. Prikazuje proj pacijenata po uzroku termičkih opeklina. 10 pacijenata (62%) je zadobilo tremičke opekline otvorenim plamenom, kod 3 pacijenta (19%) uzrok je bila vrela voda, vruće ulje je uzrok opeklina kod 2 pacijenata (13%), a žar kod 1 pacijenta (6%).

STRU

ČNI R

AD10

1


0

1

2

3

4

5

2% 4% 5% 10% 15% 20% 30% 45% 60% 70%

Grafikon 7. Prikaz postotka zahvaćenosti tijela opeklinom i

klasifikacije opeklina

Velike opekline

Srednje opekline

Male opekline

Grafikon 7. Prikazuje postotak zahvaćenosti tijela opeklinom te klasifikaciju opeklina. Malim opeklinama bilo je zahvaćeno ukupno 10 pacijenata; 2% zahvaćene tjelesne površine opeklinama prisutno je kod 3 pacijenta, 4% zahvaćene tjelesne površine opeklinom imao je jedan pacijent, 5% tijela zahvaćenog opeklinom prisutno je kod 2 pacijenta, 10% zahvaćene tjelesne površine opeklinom imala su 4 pacijenta. Srednjim opeklinama bilo je zahvaćeno troje pacijenata; 15% ukupne tjelesne površine zahvaćene opeklinom imala su 2 pacijenta, 1 pacijent je imao 20% zahvaćenosti tijela opeklinama. Velikim opeklinama bilo je ukupno zahvaćeno 8 pacijenata; 30% zahvaćenog tijela opeklinama imala su 2 pacijenta, 45% tijela zahvaćenog opeklinama imala su 2 pacijenta, 60% zahvaćenog tijela opeklinama imala su 2 pacijenta, 70% zahvaćenog tijela opeklinama imala su 2 pacijenta.

74%

26%

Grafikon 8. Prikaz stupnjeva opeklina kod pacijenata

2° opekline

3° opekline

Grafikon 8. Prikazuje stupnjeve opeklina kod pacijenata. 2° opeklina prisutan je kod 17 pacijenata (74%), 3° opeklina prisutan je kod 6 pacijenata (26%).

Napomena: kod većine pacijenata prisutna su oba stupnja opeklina.

STRU

ČNI R

AD10

2


23%

19%58%

Grafikon 9. Prikaz dijelova tijela zahvaćenih opeklinama

Glava

Trup

Udovi

Grafikon 9. Prikazuje dijelove tijela koji su zahvaćeni opeklinama. Kod 7 pacijenata (23%) opeklinama je zahvaćena glava, trup je zahvaćen opeklinama kod 6 pacijenata ( 19%), udovi su zahvaćeni opeklinama kod 18 pacijenata (58%).

Napomena: kod većine pacijenata više dijelova tijela je zahvaćeno opeklinama.

02468

1012

Nekrektomija Transplantati kože

Esharotomija Amputacija

Grafikon 10. Prikaz kirurških metoda liječenja

Grafikon 10. Prikaz kirurških metoda liječenja. Nekrektomija je primjenjivana kod svih kirurški obrađenih pacijenata ( 11 pacijenata), transplantati kože primijenjeni su kod 9 pacijenata, esharotomija je učinjena kod 1 pacijenta, amputacija je učinjena kod jednog pacijenta.

Napomena: kod većine pacijenata učinjeno je više zahvata.

STRU

ČNI R

AD10

3


02468

1012

Obloge za vlažno cijeljenje rane

Vazelinski zavoji Betadinski zavoji Lokalni kemoterapeutici

Grafikon 11. Prikaz ne kirurških metoda liječenja opeklina

Grafikon 11. Prikaz ne kirurških metoda liječenja opeklina. Obloge za vlažno cijeljenje rane primjenjivane su kod 11 pacijenata, vazelinski zavoj primjenjen je kod 11 pacijenata, betadinski zavoj primjenjen je kod 4 pacijenta, lokalni kemoterapeutici primijenjeni su kod 7 pacijenata.

raSPravaNakon provedenog istraživanja dobiveni su sljedeći rezultati: u dobi od 11 – 20 godina primljen je jedan pacijent, u dobi od 21 – 30 godina 5 pacijenata, u dobi od 31- 40 godina 2 pacijenta, u dobi od 41 - 50 godina 2 pacijenta, u dobi od 51 – 60 godina 3 pacijenta, u dobi od 61 – 70 godina 2 pacijenta, u dobi od 71 - 80 godina 2 pacijenta, te u dobi od 81 – 90 godina 2 pacijenta. Od ukupno 19 pacijenata ima 15 muškaraca ( 79%) i 4 žene (21%).

Jednom je hospitalizirano 12 pacijenata, drugi puta 5, treći puta 1 pacijent, četvrti puta 0 pacijenata te peti put 1. Šestero pacijenata boravilo je u bolnici između 1 i 10 dana, između 11 i 20 dana u bolnici je bilo 6 pacijenata, jedan pacijent je bio hospitaliziran između 21 i 30 dana, dva pacijenta su bila hospitalizirana između 31 i 40 dana kao i između 41 i 50 dana. Nije bilo pacijenata koji su bili hospitalizirani između 51 i 80 dana. 1 pacijent je bio hospitaliziran između 81 i 90 dana, te jedan pacijent između 91 i 100 dana.

Termičke opekline zadobilo je 16 pacijenata (80%), 3 pacijenata (15%) zadobilo je opekline električnom strujom, za 1 pacijenta (5%) nema podataka o uzroku opeklina. 10 pacijenata (62%) je zadobilo termičke opekline otvorenim plamenom, kod 3 pacijenta (19%) uzrok je bila vrela voda, vruće ulje je uzrok opeklina kod 2 pacijenata (13%), a žar kod 1 pacijenta (6%).

Malim opeklinama bilo zahvaćeno ukupno 10 pacijenata; 2% zahvaćene tjelesne površine opeklinama prisutno je kod 3 pacijenta, 4% zahvaćene tjelesne površine opeklinom imao je jedan pacijent, 5% tijela zahvaćenog opeklinom prisutno je kod 2 pacijenta, 10% zahvaćene tjelesne površine opeklinom imala su 4 pacijenta. Srednjim opeklinama zahvaćeno je troje pacijenata; 15% ukupne tjelesne površine zahvaćene opeklinom imala su 2 pacijenta, 1 pacijent je imao 20% zahvaćenosti tijela opeklinama. Velikim opeklinama bilo je ukupno zahvaćeno 8 pacijenata; 30% zahvaćenog tijela opeklinama imala su 2 pacijenta, 45% tijela zahvaćenog opeklinama imala su 2 pacijenta, 60% zahvaćenog tijela opeklinama imala su 2 pacijenta, 70% zahvaćenog tijela opeklinama imala su 2 pacijenta.

STRU

ČNI R

AD10

4


2° opeklina prisutan je kod 17 pacijenata (74%), 3°opeklina prisutan je kod 6 pacijenata (26%).Kod 7 pacijenata (23%) opeklinama je zahvaćena glava, trup je zahvaćen opeklinama kod 6 pacijenata ( 19%), udovi su zahvaćeni opeklinama kod 18 pacijenata (58%).Nekretomija je primjenjivana kod svih kirurški obrađenih pacijenata ( 11 pacijenata), transplantati kože primijenjeni su kod 9 pacijenata, esharotomija je učinjena kod 1 pacijenta, amputacija je učinjena kod jednog pacijenta. Obloge za vlažno cijeljenje rane primjenjivane su kod 11 pacijenata, vazelinski zavoj primjenjen je kod 11 pacijenata, betadinski zavoj primjenjen je kod 4 pacijenta, a lokalni kemoterapeutici primijenjeni su kod 7 pacijenata.

zaključakOpekline su 4. uzrok traumatskih ozljeda u svijetu, nakon prometnih nesreća, padova i nasilja. Većina pacijenata s opeklinom ne bude hospitalizirana (najčešće su opekline 1 i 2a stupnja) jer ih sami saniraju kod kuće uz konzultaciju s liječnikom opće medicine.

Opekline su najčešće uzrokovane otvorenim plamenom i vrelom vodom, podjednako su zastupljene u svim životnim dobima, iako su nešto izraženije u 20-tim godinama ispitanika, muškarci su više zahvaćeni. U nekirurškoj terapiji opeklina najviše se koristi metoda zavoja. Opeklinama su najviše zahvaćeni udovi i najčešće su drugog stupnja. Većina opeklina sanirana je u potpunosti tijekom prve hospitalizacije koja je u najvećem dijelu trajala 20 dana. Kvlitetna obrada i njega opeklina vode ka manjem konačnom oštećenju kože.

literatura1. Krmpotić – Nemanić, Marušić, Anatomija čovijeka, Medicinka naklada, Zagreb, 2002.2. Aginčić, Čvorak, Fazlić; Vodič za opekotine; Sarajevo, 2007.3. Vrtar, Suvremeno liječenje opeklina u djece, Paediatr Croat 2006.4. J. Hančević, T. Antolčjak, Rana, Naklada Slap, 2000.5. T. Šoša i suradnici, Kirurgija, Naklada Lijevak, Zagreb, 2007.6. S.Gamulin, M. Marušić i suradnici, Patofiziologija, četvrto izdanje, Madicinska naklada, Zagreb 1998.7. Papić, kirurgija za više medicinske škole, Medicinska naklada, Zagreb, 1996.8. J.Lipozenčić i suradnici, Dermatovenerologija, Medicinska naklada, Zagreb 2004.9. Bajek, Bobinac, Jerković,Malnar, Marić, Sustavna anatomija čovjeka, Rijeka, 2007.10. Šoša i suradnici, Kirurgija, Naklada Lijevak, Zagreb, 2007. 11. Čukljek, Osnove zdravstvene njege, Zdravstveno veleučilište Zagreb, 2005.12. Lippincott’s Nursing Procedures, Lippincott Williams & Wilkins, 200913. http://hr.wikipedia.org/wiki/Opeklina14. http://archive-hr.com/hr/s/stoma-medical.hr/2014-05-13_3983147_6/Skrb_za_rane_Aquacel_

Stoma_Medical/15. http://www.znjuk.hr/docs/zbornik_radova_baska.pdf16. http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596299_eng.pdf?ua=1

STRU

ČNI R

AD10

5


zdravStvena njega Pacijenta indiciranog za endovaSkularnu

embolizacijuštefanija draganić1, bacc. med. techn.

1Klinika za anesteziologiju i reanimatologiju i intenzivno liječenjeOdjel anestezije i intenzivnog liječenja kirurških bolesnika

SaŽetakEndovaskularna embolizacija je neoperativni postupak koji se odnosi na liječenje aneurizmi, arterio – venskih malformacija (AVM) i karotiko-kavernoznih fistula (CCF).Navedene promjene mogu se naći slučajno kod pretraga mozga, ali mogu biti uzrokom rupture krvne žile i opasnih krvarenja na površini i unutar mozga.

Cilj endovaskularnog tretmana je da se spriječi ruptura ili reruptura aneurizme, što se postiže njenim isključivanjem iz cirkulacije (krv više ne ulazi u aneurizmu).

Endovaskularno isključivanje aneurizme iz cirkulacije se postiže ubacivanjem različitog materijala u aneurizmu, najčešće koilima-tankim platinskim spiralnim nitima (debljine vlasi kose).

Ova tehnika se upotrebljava širom svijeta s velikim uspjehom, a pri KBC – u Zagreb primjenjuje se od 2003. godine. Najbolji način liječenja određuje zajednički tim koji čine neurolog, neurokirurg te neuroradiolog na temelju kliničke slike, dijagnostičkih rezultata te pažljivom procjenom rizika i prednosti za svakog bolesnika ponaosob.

Embolizacija se provodi u općoj anesteziji, a ako se radi o svježe nastalom krvarenju u mozgu, postupak se provodi u hitnoj službi i tako spašava život.

ključne riječi: endovaskularna embolizacija, indikacije, tehnika izvođenja, komplikacije, zdravstvena njega bolesnika.

SummarYEndovascular embolization is a non-surgical treatment relating to the treatment of aneurysms, arterio-venous malformations (AVM) and karotiko - cavernous fistula (CCF). These changes can be found randomly in search of the brain, but can cause rupture of blood vessels and dangerous bleeding on the surface and within the brain.

The aim of endovascular treatment is to prevent rupture or rerupture of the aneurysm which is achieved by its exclusion from the circulation ( blood enter into an aneurysm). Endovascular exclusion of the aneurysm from the circulation is achieved by injecting various materials into an aneurysm usually Coil-thin platinum spiral strands (the tickness of a hair).

STRU

ČNI R

AD10

6


This technique is used worldwide with great success, and at the hospital in Zagreb apllied since 2003. The best treatment is determined by a joint team consisting of a neurologist, neurosurgeon and neuroradiologist on the basis of clinical presentation, diagnostic results, and careful assesment of risks and benefits for each patient individually.

Embolisation is performed under general anesthesia, and in the case of fresh resulting bleeding in the brain, the procedure is performed in the emergency room and thus save lives.

keY WordS: endovascular embolization, indications, complications, a technique of performing, health care.

1. uvod1.1. indikacije za endovaSkularnu embolizaciju Su:

1. Aneurizme2. Arterio – venozne malformacije (AVM)3. Karotiko – kavernozne fistule (CCF)

aneurizmeAneurizma je lokalno abnormalno proširenje krvnih žila na mjestima gdje su njihove stijenke oslabljene pri čemu dolazi do rupture krvne žile i krvarenja koje može imati smrtni ishod, a aneurizma može biti i mjesto tromboze, te ishodište ugrušaka (embolusa).

Postoje tri vrste aneurizmi u mozgu prema etiologiji: 1. kongenitalne (bobičaste) – 95%2. mikotične (septičke) – 3%3. arteriosklerotične, fuziformne – 2%

Mjesto nastanka aneurizmi je Cirkulus arteriosus cerebri Willisi ili njegova neposredna blizina.Najčešće mjesto nastanka aneurizme može biti:1. arteria carotis interna – 30%2. arteria cerebri anterior i arteria communicans anterior – 28%3. arteria cerebri media – 24%

Cerebralne aneurizme su bez simptoma, ali najčešći inicijalni simptom je krvarenje (SAH –subarahnoidalno krvarenje; krvarenje između mozga i membrane koja prekriva mozak). Najčešći simptomi cerebralne aneurizme su: glavobolja, mučnina, bolovi u očima, suženo vidno polje.

Aneurizma se dijagnosticira slijedećim pretragama: CT (kompjutorizirana tomografija), MSCT (višeslojna kompjutorizirana tomografija), DSA (digitalna subtrakcijska angiografija), MR (magnetska rezonanca) i MSCT (angiografija).

Nakon dijagnosticirane aneurizme pristupa se odluci na koji način će se liječiti, uzimajući u obzir veličinu i lokaciju te faktor rizika za rupturu aneurizme. Postoje dva načina liječenja aneurizme: klasični operativni zahvat (kirurški tzv. CLIPING-postavljanje klipse) i novi invazivni zahvat – endovaskularna embolizacija.

STRU

ČNI R

AD10

7


arterio – venozne malformacije (avm)Arterio – venozne malformacije su kongenitalne anomalije krvnih žila, odnosno patološka komunikacija između arterija i vena. Simptomi mogu biti opći i specifični. Opći simptomi uključuju glavobolju i epilepsiju. Specifični simptomi su individualni i ovise o lokalizaciji malformacije, a mogu biti:1. poteškoće s pokretima i koordinacijom uključujući mišićnu slabost pa čak i paralizu2. vertigo (vrtoglavica), poremećaj osjeta3. dizartrija (poremećaj govora), afazija (nemogućnost govora)4. apraksija (poremećaj izvođenja naučenih, voljnih pokreta)5. poremećaji pamćenja i mišljenja -konfuzija, demencija, halucinacija

Liječe se neurokirurški, embolizacijom i radijacijom.

karotico – kavernozne fiStule (ccf)Karotico – kavernozne fistule predstavljaju patološku komunikaciju između karotidne arterije i kavernozog sinusa. Simptomi kod CCF-a su: crvenilo oka (hemoza) koja se često pogrešno dijagnosticira i liječi kao konjuktivitis i ispupčenost očne jabučice (egzoftalmus), dvoslike (diplopija), suženje vida, (na jednom, rjeđe na oba oka). Liječi se endovaskularnom embolizacijom. Cilj tretmana je da se karotiko-kavernozna fistula potpuno isključi iz cirkulacije, blokiranjem patološke komunikacije arterije i vene.

1.2. razlika izmeĐu embolizacije i neurokirurškog zaHvataEndovaskularna embolizacija je postupak sličan angiografiji kada se kateterom dođe do aneurizme i u nju se uvede mala metalna spirala ili lateks balončić kojim se zaustavi kolanje krvi u aneurizmi i nastaje tromb koji ju zatvori.

Mikrovaskularno klipanje aneurizme (Slika 1.) je neurokirurški zahvat kod kojega neurokirurg ulazi u lubanju i na mjestu vrata aneurizme postavlja tanki metalni klip kojim stisne vrat vrećaste aneurizme i spriječi dovod u nju.

Slika 1. Postavljanje klipsa na vrat aneurizme. (Izvor slike: www.hopkinsmedicine.org.)

STRU

ČNI R

AD10

8


Prednosti endovaskularne embolizacije u odnosu na operativni zahvat jesu:1. minimalno invazivan postupak2. mala rana (incizija)3. kraće vrijeme trajanja anestezije4. smanjen gubitak krvi, manja trauma za živčano tkivo5. brži oporavak, brže vraćanje u normalne aktivnosti6. smanjene potrebe za analgeticima poslije operacije

Nedostaci endovaskularne embolizacije su slijedeći:1. povećan rizik za emboliju2. moguće ponavljanje zahvata3. rizik od naknadnih krvarenja

2. teHnika izvoĐenja endovaSkularne embolizacijePrije samog izvođenja embolizacije potebno je učiniti cerebralnu angiografiju radi utvrđivanja točnog položaja i veličine aneurizme odnosno AVM-a, kao i njihova odnosa s ostalim krvnim žilama.

Endovaskularna embolizacija se izvodi u općoj anesteziji. Na odjelu postintenzivne skrbi daje se Dormicum 5 mg i.m. na poziv iz operacione sale.

Postupak izvodi interventni radiolog koji kroz arteriju femoralis uvodi kateter kojim upravlja kroz tijelo do mozga i do aneurizme unutar mozga. Kateter je širine 1.5 mm i služi kao vodič za guranje soft-platine žice do aneurizme. Kroz taj kateter se uvodi mikrokateter širine 0.4 mm direktno u aneurizmu i plasiraju se spirale od platine kojima se ispunjava aneurizma. Kada se postavi kateter na sigurno i željeno mjesto unutar aneurizme, neuroradiolog kroz kateter u aneurizmu postavlja coilove (spiralne platinaste žice). Tijelo reagira na coilove kontroliranim formiranjem krvnog ugruška unutar aneurizme što dovodi do njenog blokiranja. Embolizacija obično traje od pola sata do četiri sata, ovisno o veličini i lokalizaciji aneurizme.

izgled coil – aIzrađuje s od mekane platinaste žice koja je tanja od vlasi kose. Danas postaje coilovi od čiste platine, prekriveni platinom, bioaktivni coilovi, dvodimenzionalni i trodimenzionalni do oblika nazvanog matrix. U aneurizmu se stavlja dovoljan broj coilova (od 2-5) ovisno od veličine.

Po završetku zahvata pacijent se smješta u jedinicu intenzivnog liječenja. Ukoliko je postintervencijski tijek uredan 48 do 72 sata pacijent se otpušta kući.

STRU

ČNI R

AD10

9


Slika 2. Punjenje aneurizme žicom (koiling, coiling aneurizme). (Izvor fotografije: www.uhnj.org).

Metoda embolizacije određuje se prema veličini vrata aneurizme i njegovom položaju. Postoje tri tehnike embolizacije:

1. coiling aneurizma - sastoji se od platinaste žice koja dovodi do potpune okluzije aneurizmatske vreće te minimalizira rizik rupture aneurizme,

2. balon remodelirajuća tehnika - dopunjena tehnika embolizacije, balon djeluje kao mehanička barijera koja stabilizira mikrokateter i stvara čvrsti pakung aneurizme te prevenira ispadanje coilova u matičnu arteriju. Izvodi se s 2 mikrokatetera.

3. stentom potpomognuta embolizacija - služi kao potporanj coilova poprečno vratu aneurizme. Preusmjerava tijek krvi. Služi kao podloga endotelizaciji krvne žile. Potrebna su 2 mikrokatetera.

3. komPlikacije endovaSkularne embolizacijeNajčešće komplikacije su infekcija, hidrocefalus, ishemija, cerebralni vazospazam i ruptura aneurizme.

3.1. infekcijaInfekcija podrazumijeva štetan prodor i razmnožavanje nekog biološkog agensa u tijelu domaćina.Kod endovaskularne embolizacije infekcija je veliki problem, ali se javlja rijetko. Najčešće se javlja kod embolizacije sfenoidnih sinusa i mikotičnih aneurizmi. Stoga se u takvim slučajevima preporuča antibiotska terapija.

3.2. HidrocefaluSHidrocefalus je proširenje komora mozga zbog prethodno povišenog ili aktualno povišenog tlaka u središnjem živčanom sustavu. Može biti posljedica različitih bolesti, tumora, krvarenja, ozljeda i upala središnjeg živčanog sustava. Prema razvoju bolesti dijeli se na opstruktivni (kod tumora), malresoptivni (kod poremećaja resorpcije) i hipersekretorni (kod hipersekrecije likvora onog dijela mozga koji stvara likvor).

3.3. iSHemijaIshemija podrazumijeva smanjen protok krvi kroz neke organe ili dijelove tijela zbog spazma ili opstrukcije krvne žile. Napadaj ishemije u mozgu nalikuje na moždani udar izazvan cerebralnom

STRU

ČNI R

AD11

0


embolijom, te radi prevencije tromboembolije svi kateteri vodiči i mikrokateteri su heparinizirani prilikom plasiranja unutar intrakranijalne aneurizme.

3.4. cerebralni vazoSPazamCerebralni vazospazam je odgođeno sužavanje velikih arterija na bazi mozga nakon SAH-a u teritoriju distalno od zahvaćene arterije često postoje radiografski i UZV-i dokazi o smanjenoj perfuziji. U gotovo polovini slučajeva vazospazam se manifestira pojavom odgođeno ishemičkog deficita koji može nestati ili pak progredirati do moždanog infarkta.

3.5. ruPtura aneurizmeNakon rupture aneurizme dolazi do krvarenja u subarahnodalni prostor koji okružuje mozak te izaziva subarahnoidalno krvarenje koje izaziva tešku glavobolju, mučninu, povraćanje, probleme s vidom, ukočenost vrata i gubitak svijesti. U daljnjem razvoju SAH može dovesti do razvoja stanja koje nazivamo vazospazam koje predstavlja abnormalnu konstrikciju mozga.Aneurizma može rupturirati i krvariti i unutar samoga mozga. Ovakvo stanje se naziva intracerebralno krvarenje, koje može dovesti do razvoja raznolikih simptoma ovisno od veličine i lokalizacije krvarenja.

4. zdravStvena njega boleSnika indiciraniH za endovaSkularnu embolizaciju

4.1. PriPrema boleSnika za endovaSkularnu embolizacijuPacijenta je potrebno psihički i fizički pripremiti za zahvat.

4.1.1. PSiHička PriPrema Podrazumijeva da Se Pacijentu objaSni način na koji Se izvodi embolizacija.Liječnik će pacijentu objasniti zašto je ta metoda najbolja za njega i koje prednosti i rizike nosi embolizacija. Kada je pacijent suglasan za izvođenje zahvata, započinje se fizička priprema.

4.1.2. fizička PriPrema Podrazumijeva PotPiSivanje SuglaSnoSti koja omoguĆava da Se izvrše Svi Potrebni zaHvati za embolizaciju.1. snima se EKG (elektrokardiogram je snimanje električnih potencijala srca s površine tijela)2. RTG srca i pluća (snimka koja nam daje uvid u veličinu i poziciju srca i pluća) 3. vadi se krv za krvne pretrage (biokemijske, hematološke, koagulogram, Kg i Rh faktor) i

naručuje se krv4. potrebno je obrijati ingvinalnu regiju5. na sam dan zahvata pacijent mora biti natašte, večera zadnji obrok, do 24h smije piti tekućinu)6. premedikacija se daje na poziv iz operacijske sale7. pacijent treba izvaditi zubnu protezu (ako ju ima) i skinuti lak s noktiju8. potrebno je pripremiti kompletnu dokumentaciju s nalazima i slikama za zahvat.

4.2. zadaĆe medicinSke SeStre nakon zaHvata1. nakon embolizacije pacijent dolazi u jedinicu intenzivnog liječenja2. osigurava mu se disanje na strojnoj ventilaciji3. priključuje se na monitoring, mjere mu se vitalne funkcije, a krvni tlak svakih 15 minuta

kroz 2 sata4. nakon toga tlak mu se mjeri svakih pola sata unutar 8 sati od embolizacije, te svaka 2

sata unutar 24 sata po isteku embolizacije,5. prati se stanje svijesti po Glasgow koma skali

STRU

ČNI R

AD11

1


6. prati mu se opće stanje i potencijalne komplikacije7. unutar 24 sata sve se potrebne intervencije obavljaju u krevetu zbog strogog mirovanja8. nakon toga po preporuci liječnika pacijent se počinje lagano aktivirati sve do njegovog

ustajanja iz kreveta uz pomoć fizioterapeuta i obavljanja svih samostalnih radnji do odlaska u rehabilitacijski centar- toplice ili odlaska kući ovisno o stanju pacijenta

4.3. zadaĆe medicinSke SeStre Pri otPuStu PacijentaDati pacijentu otpusno pismo i njegovu staru dokumentaciju koju je priložio pri prijemu.Educirati pacijenta o odgovornom zdravstvenom ponašanju:1. važnosti prestanka pušenja2. važnosti izbjegavanja stresnih faktora3. držanju krvnog tlaka pod kontrolom4. dobro uravnoteženoj dijeti5. održavanju tjelesne težine u granicama idealne za svoju visinu6. održavanju fizičke kondicije.

Izvaditi intravenoznu kanilu i dati upute o važnosti redovitog uzimanja terapije, potrebi nastavka liječenja i redovite kontrole.

5. zaključakEndovaskularna embolizacija je novija suvremenija, manje invazivna tehnika od neurokirurškog zahvata u liječenju cerebralnih aneurizmi, AVM-a i karotiko-kavernoznih fistula. Dugoročni uspjeh endovaskularne embolizacije iznosi oko 80% do 85%. Recidiv se javlja u 34% bolesnika. Oporavak takvih pacijenata je brži, boravak u bolnici kraći, a time su bolnički troškovi smanjeni, rizik od bolničkih infekcija je manji. Medicinska sestra ima ulogu u pripremi pacijenta za zahvat, zbrinjavanju pacijenta nakon zahvata, prepoznavanju komplikacija, otpustu pacijenta te njegovoj edukaciji. Pacijenti su tjeskobni zbog nepoznatog ishoda i neupućeni u izvođenje zahvata. Zbog toga medicinska sestra mora poduzeti sve intervencije da pacijenta upozna s načinom izvođenja zahvata, prednostima i nedostacima te da mu pomogne smanjiti osjećaj tjeskobe. Nakon završetka zahvata pacijent se smješta u jedinicu intenzivnog liječenja gdje medicinska sestra provodi intervencije u cilju sprečavanja ili tretiranja boli, pojave mučnine i povraćanja, mogućnosti aspiracije hrane i tekućine i sl. Također educira pacijenta o odgovornom zdravstvenom ponašanju pri otpustu iz bolnice.

6. literatura1. Fučkar, G. Proces zdravstvene njege. Drugo neizmjenjeno izdanje. Zagreb: Tisak A. G. Matoš: 1995.2. Horowitz, M. B., Levy E.I. Nuroendovascular Surgery. Pittsburgh: Karger: 2005.3. Wook, K. J. Endovascular Treatment of Wide- Necked Intracranial Aneurysms. Busan: Kosin University

College of Medicine: 2010.4. http://www.neurohirurgija.in.rs/bolesti krvnih sudova.htm5. http://www.kbc-zagreb.hr/klinike izavodi/klinika%20za%20neurologiju/3%20odjel/vise%20%20

%odjelu6. http://www.brainaneurysm.com/aneurysm-treatment.html

STRU

ČNI R

AD11

2


Prevencija ventilator uzrokovane Pneumonije u jedinicama

intenzivnog liječenjalorena valentić Žarković1, vlatka vrca1, martina Žorat1, adriano friganović2,3

1Student - dodiplomski studij sestrinstva, Zdravstveno veleučilište u Zagrebu2Predavač - Katedra za zdravstvenu njegu, Zdravstveno veleučilište u Zagrebu3KBC Zagreb, Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Zavod za anesteziju i intenzivnu medicinu

SaŽetakuvod: Ventilator uzrokovana pneumonija VAP, najčešća bolnička infekcija, je upala pluća koja se pojavljuje kod mehanički ventiliranih, intubiranih pacijenata. Mehanička ventilacija povećava rizik za nastanak pneumonije za 7 do 10 puta. Dijagnoza se postavlja na temelju radioloških i mikrobioloških nalaza, nakon čega slijedi primjena antibiotika ako je nalaz pozitivan. Cijepljenjem te pravilnom edukacijom osoblja smanjuje se učestalost ventilator uzrokovane pneumonije.

cilj: Cilj ovog članka je prikazati da je bitna pravilna edukacija osoblja da bi se pojava ventilator uzrokovane pneumonije smanjila. Pravilnim izvođenjem zdravstvene njege, pridržavanjem načela sepse i antisepse bitna je u prevenciji VAPa.

metode: Pretražena je Medline baza podataka te su iskorištena istraživanja i članci objavljeni u posljednjih 20 godina. Ključne riječi koje su korištene bile su: sestrinstvo, prevencija, ventilator uzrokovana pneumonija.

rezultati: Obrazovanje medicinskih sestara bi trebalo biti usredotočeno na čimbenike rizika za nastanak VAPa i o mjerama prevencije. Obrazovanje i istraživanje o prevenciji za život opasnog problema su i dalje u tijeku. zaključak: VAP je značajan problem koji može biti opasan po život pacijenta. Edukacijom osoblja o mjerama prevencije postigla bi se manja pojavnost ove bolesti.

ključne riječi: ventilator uzrokovana pneumonija, prevencija, medicinska sestra, bolnička infekcija

STRU

ČNI R

AD11

3


uvodVentilator uzrokovana pneumonija, najčešća bolnička infekcija, se povezuje s produljenjem bolničkog liječenja te sa vidljivo povećanom smrtnošću koja je u rasponu od 25 % do 47% u skupini bolesnika s pneumonijom (1). To je upala pluća u mehanički ventiliranih, intubiranih pacijenata, koja se pojavljuje nakon više od 48 sati nakon strojne ventilacije, ili je nastupila unutar 48 sati nakon prekinute umjetne ventilacije. VAP produljuje liječenje za 4-9 dana. Rizični čimbenik za razvoj takve pneumonije je mehanička ventilacija zbog koje se povećava rizik za 7-10 puta za takvu vrstu pneumonije nego kod pacijenata koji nemaju indikaciju za mehaničku ventilaciju. Nadalje, ostali rizični čimbenici su: starija životna dob, razni poremećaju svijesti, duža hospitalizacija, duga antimikrobna terapija, reintubacija. Dijagnosticiranje VAPa je vrlo teško zbog toga što rizik za tu pneumoniju ima svaki pacijent koji je intubiran ili ima ventilacijsku podršku. Dijagnoza se postavlja na temelju radioloških nalaza, mikrobioloških nalaza, bronhoskopije. Najčešće nalazimo u sputumu gram negativne bakterije kao što je Pseudomonas i Klebsiella (2). Nakon postavljanja dijagnoze primjenjuju se antibiotici. Iako VAP ima više faktora rizika, mnoge intervencije mogu smanjiti učestalost ove bolesti. Prevencija upale pluća unutar i izvan bolnice započinje cijepljenjem. Vrlo je važna uloga medicinske sestre koja se sastoji od: pridržavanja protokola aspiracije sekreta iz endotrahealnog tubusa, higijene usne šupljine i evidencije provedenog. Također zaštita pacijenta i samog medicinskog osoblja pravilnim pranjem ruku i uporabom zaštitne odjeće i obuće vrlo su važan temelj prevencije VAPa, kao i aseptičan način rada s pacijentom koji ima potporu mehaničke ventilacije ili je reintubiran prethodno (3).

ciljZbog visoke smrtnosti i obolijevanja od ventilator uzrokovane pneumonije važno je što prije otkriti faktore rizika i pravilnom prevencijom nastojati ukloniti ili smanjiti njihov utjecaj na pacijentovo stanje. U ovom članku će biti prikazana sistematska analiza literature i istraživanja o prevenciji ventilator uzrokovane pneumonije.

metodeZa pisanje ovog članka pretražena je Medline baza podataka. Iskorištena su istraživanja i članci objavljeni u posljednjih 20 godina. Kriterij za uključenje članaka u ovu analizu bio je jezik gdje smo se odredili za članke na engleskom i hrvatskom jeziku. Ključne riječi koje su korištene bile su: sestrinstvo, prevencija, ventilator uzrokovana pneumonija.

Uključni kriteriji Isključni kriteriji

Kategorija članka

sustavni pregledpregledni članakoriginalno istraživanjeizvještaj

pismauvodnici

Ključne riječi

Ventilator uzrokovana pneumonijaprevencijamedicinska sestrabolnička infekcija

sve ostalo

STRU

ČNI R

AD11

4


Datum objavljivanja od 1994. do 2015. sve ranijeJezik Hrvatski, Engleski svi ostali

Tablica (1): Uključni i isključni kriteriji

rezultati

Dijagram (1): Prisma dijagram

Bolnička pneumonija je drugi najčešći oblik bolničke infekcije i vodeći je uzrok smrtnosti vezano uz bakterijske infekcije u bolnici. Najrizičniji čimbenik nastanka bolničke pneumonije je mehanička ventilacija koja se može prevenirati (4). Iako ventilator uzrokovana pneumonija ima više faktora rizika, brojne intervencije medicinske sestre mogu smanjiti učestalost ove bolesti.

Preventivne aktivnosti uključuju: • kontinuirana edukacija osoblja• higijena ruku• nošenje zaštitne odjeće, maske i naočala kod bolesnika u izolaciji • provođenje svih invazivnih postupaka u aseptičnim uvjetima• izolacija inficiranog/koloniziranog bolesnika

STRU

ČNI R

AD11

5


• pribor koji dolazi u kontakt dišnim putevima intubiranog.bolesnika mora biti sterilan ili dezinficiran visokim stupnjem dezinfekcije

• preferirati orotrahealnu intubaciju pred nazotrahealnom• svakodnevna procjena potrebe mehaničke ventilacije• koristiti neinvazivnu ventilaciju pozitivnim tlakom kada ne postoje kontraindikacije• izbjegavati reintubaciju, spriječiti slučajnu ekstubaciju

Cilj edukacije nije samo stjecanje novih znanja, već i temelj za promjenu stava prema problemu. Osoblje mora doživljavati VAP kao izazov i problem koji prijeti bolesniku i prognozi njegova izliječenja te razvijati svijest o učinkovitosti preporučenih mjera. Ako su ruke vidljivo prljave potrebno ih je oprati ili utrljati alkoholni dezinficijens ukoliko nisu vidljivo zaprljane. Potrebno je promijeniti rukavice i dekontaminirati ruke između kontakata s dva različita pacijenta, nakon rukovanja s izlučevinama, prije kontakta s drugim bolesnikom i njegovom okolinom, kao i između kontakata s kontaminiranim i čistim područjima kod istog bolesnika. Jednokratne cijevi na mehaničkom ventilatoru se ne preporuča rutinski mijenjati zbog brze bakterijske kolonizacije cijevi do koje dolazi unutar 24 sata nakon promjene. Preporuke CDC-a su promjena cijevi jedino kad su vidljivo kontaminirane. Posebnu pažnju treba posvetiti količini kondenzirane tekućine u cijevima da ne dođe do slijevanja prema bolesniku. Također, upotreba toplo-vlažnih filtera (HME) dokazano utječe na smanjenu pojavnost VAP-a u odnosu na upotrebu običnih grijanih ovlaživača (4). Oralna dekontaminacija, odnosno smanjenje količine bakterija u pacijentovoj usnoj šupljini, može se postići mehaničkim i farmakološkim metodama. Mehaničke metode uključuju četkanje zuba i ispiranje usne šupljine kako bi se uklonio zubni plak, a farmakološke intervencije uključuju korištenje antimikrobnih agensa. Bakterije u zubnom plaku mogu se ukloniti četkanjem zubi i temeljitim usisavanjem sekreta iz usta. Obje intervencije smanjuju mogućnost kolonizacije bakterija na stijenkama orofarinksa. Farmakološke metode uključuju ispiranje usne šupljine dva puta dnevno klorheksidinom. U studiji DeRiso i suradnici (5) u kojoj su bolesnici podvrgnuti operaciji srca, korištenje klorheksidina dokazano je smanjilo učestalost pneumonije smanjenjem kolonizacije bakterija. U drugoj studiji Van Nieuwenhoven i suradnici (6) upotreba otopine koja sadrži gentamicin, kolistin i vankomicin svakih 6 sati, smanjila se učestalost pneumonije za 16%, a rezultiralo je uštedom 13.000 $ za svaki slučaj VAP prevencije. Nažalost, osim bolesnika podvrgnutih operaciji srca, nema dokaza na temelju protokola za oralnu njegu koji su testirani i koji su potvrdili smanjenje učestalosti pneumonije u bolesnika koji su primali mehaničku ventilaciju. Kolonije bakterija na želucu mogu dovesti do aspiracije i proširiti se na respiratorni trakt. Većina pacijenata koji primaju mehaničku ventilaciju dobiju profilaksu stres ulkusa, često s lijekovima koji povećavaju pH želuca. U najvećoj provedenoj studiji Cook i suradnici (7) o riziku za VAP kod osoba koje su primile profilaksu stres ulkusa, ranitidin i blokatore H2 receptora značajno je smanjen rizik od klinički važnih krvarenja, bez povećanja rizika od pneumonije i smrtnosti. U drugoj velikoj studiji Akgul i suradnici (8) mehanička ventilacija primjenjivanja dulje od 48 sati, bila je povezana sa 16-strukim povećanjem rizika za gastrointestinalno krvarenje. Ukratko, prema istraživanjima koja su do sada učinjena, stres ulkus profilaksa ne igra značajnu ulogu u razvoju VAP, ali može spriječiti ozbiljne komikacije gastrointestinalnog krvarenja. Nadalje, ispiranje endotrahealne cijevi prije usisavanja istjeruje bakterije iz nje u donje dišne puteve, što povećava rizik za VAP. Dugo vremena lavaža je smatrana sredstvom koje spriječava nakupljanje sluzi u endotrahelnoj cijevi. Međutim, Akgul i suradnici (9) su dokazali kako ispiranje nije razrijedilo sekret, nego je smanjilo količinu kisika koja je dosegla u pluća i povećalo krvni tlak, puls, intrakranijalni tlak i rizik od pneumonije.

STRU

ČNI R

AD11

6


Rutinsko okretanje pacijenta svaka 2 sata može povećati plućnu drenažu i smanjiti rizik od pneumonije. Upotreba kreveta pogodnih za kontinuiranu lateralnu rotaciju može smanjiti učestalost upale pluća, ali ne smanjuje smrtnost ili vremensko trajanje mehaničke ventilacije. Kolonizacija bakterija na krugu ventilatora također može igrati ulogu u razvoju VAP. Čini se da dnevne promjene kruga ventilatora ne smanjuju učetalost VAP. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti ne preporučaju mijenjanje kruga više od jednom svakih 48 sati. Mnogi istraživači su povezali utjecaj topline i vlage izmjenjivača na pojavu pneumonije. Uporaba cijevi s priključcima za subglotično usisavanje može smanjiti učestalost pneumonije za 50 % (10). Također, smatra se da endotrahealna cijev obložena srebrnim nitratom može smanjiti učestalost pneumonije. Pretpostavlja se da je srebrni nitrat povezan sa sposobnošću bakterija da oblože endotrahelnu cijev i formiraju biofilm, tako što ih ometa (11).

diSkuSijaAnalizirajući literaturu prilikom izrade članka namaće se vrlo bitna činjenica kako je VAP sve raširenija bolnička infekcija te kako je važna i ključna prevencija iste. Pregled literature i analiza 5 studija sakupili su velik broj znanstvenih i relevantnih činjenica. U jednoj vrlo važnoj provodenoj studiji (6) smanjuje se učestalost pneumonije za 16% i rezultira se uštedom od 13.000$ što dokazuje činjenicu da se učestalost pneumonije mora i može smanjiti za još veći postotak. Jedna negativna činjenica je da nema dokaza da se protokolom za oralnu njegu može potvrditi smanjenje pneumonije u bolesnika s mehaničkom ventilacijom. Da se to krene istraživati i znanstveno dokaže da se zapravo oralnom higijenom smanjuje učestalost takve pneumonije, morbiditet i mortalitet bi bio uvelike manji, a rezultiralo bi se i uštedom. Pravilnim okretanjem pacijenta svaka 2 sata smanjuje se rizik od VAP-a, ali i ostalih komplikacija. Upotreba raznih cijevi s priključcima kao i endotrahealna cijev obložena srebrnim nitratom smanjuje učestalost pneumonije. Dokazale su mnoge studije da se raznim metodama i protokolima može smanjiti i prevenirati VAP, ali u izuzetno malom postotku, stoga je važno da se istraživanja i dalje provode jer napretkom medicine, napreduju i istraživanja što zasigurno rezultira još manjoj učestalosti VAPa, u ovom slučaju.

zaključakObrazovanje medicinskih sestara najbitnije je u zbrinjavanju bolesnika s pneumonijom i one zajedno sa ostalim medicinskim timom igraju ključnu ulogu u spriječavanju VAP-a. Ono bi trebalo biti usredotočeno na čimbenike rizika za nastanak VAP-a i o mjerama prevencije. VAP je ogroman epidemiološki problem. Liječenje je dugotrajno i veliki financijski trošak za zdravstvenu ustanovu. Pravilnim pristupom možemo prevenirati pneumoniju.Većina intervencija su dio svakodnevne, rutinske zdravstvene njege. VAP nije nova dijagnoza, ali mjere prevencije se i dalje istražuju, kao i educiranje osoblja. Iako se često može spriječiti, VAP ima veliki utjecaj na morbiditet i mortalitet. Kako medicina napreduje tako je važno usredotočiti se na nove protokole i prevenciju dovesti do maksimuma. Obrazovanje za svo osoblje trebalo bi se usredotočiti na čimbenike rizika za VAP i na preventivne mjere. Kako bi se dodatno smanjila učestalost pneumonije, protokoli i alati za nadzor moraju biti razvijeni. VAP nije nova dijagnoza, ali obrazovanje i istraživanje o prevenciji za život opasnog problema su i dalje u tijeku zato je važno pratiti nova istraživanja i dokaze. (11)

STRU

ČNI R

AD11

7


PoPiS literature

1. Zamaro-Michalska A1, Adamczyk A1, Mikaszewska-Sokolewicz M1, Siewiera J2, Łazowski T1. New definition of ventilator associated pneumonia might not necessarily have been a step in the right direction. Pol Merkur Lekarski. 2015; 39 (234): 382 - 8.

2. Stanić Š., Usporedba povezanosti VAP u odnosu na broj dana mehaničke ventilacije; Shock; 2012.3. Medical-Surgical Nursing: Clinical Reasoning in Patient Care. Sixth Edition 2014.Mosby4. Bratić V. Pneumonija uzrokovana ventilatorom kod kirurških bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja.

Rauché zdravstveni časopis ;Broj 55. 5. DeRiso AJ Jr, Ladowski JS, Dillon TA, Justice JW, Peterson AC. Chlorhexidine gluconate 0.12%

....oral rinse reduces the incidence of total nosocomial respiratory infection and nonprophylactic

....systemic antibiotic use in patients undergoing heart surgery. Chest. 1996; 109 (6): 1556 - 61.6. Van Nieuwenhoven CA, Buskens E, Bergmans DC, van Tiel FH, Ramsay G, Bonten MJ. Oral

decontamination is cost-saving in the prevention of ventilator-associated pneumonia in intensive care units. Crit Care Med.2004; 32 (1):126 - 30.

7. Cook D, Guyatt G, Marshall J, et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of ....upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1998; 338 (12):791 - 7.

8. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1994; 330 (6): 377 - 81. .

9. Akgul S, Akyolcu N. Effects of normal saline on endotracheal suctioning. J Clin Nurs. .....2002; 11: 826 - 30.

10. Craven DE. Preventing ventilator-associated pneumonia in adults: sowing seeds of change. Chest. 2006; 130 (1): 251 - 60.

11. Augustyn B. Ventilator-Associated Pneumonia; Risk Factors and .Prevention. 2800 N Sheridan Rd, Ste 301, Chicago, IL 60657

STRU

ČNI R

AD11

8


21 – 23 APRIL

Incorporating the 17th Annual

ICE Meeting

CLINICAL CRITICAL CARE:Communication CollaborationCulturean International Conference

MARK YOUR DIARY!

Brisbane Convention & Exhibition Centre, QLD

AUSTRALIA

12th Congress of the WFCCN

2016

KEYNOTE SPEAKERS:

Dr Bronagh Blackwood, UK

Adriano Friganović, CROATIA

A/Prof Sharon Irving, USA

Prof Ruth Kleinpell, USA

Bronte Martin, Australia

Prof Claire Rickard, Australia

Shelley Schmollgruber,

SOUTH AFRICA

Kathleen Vollman, USA

Prof Ged Williams, UAE

· intervencije medicinske sestre kod prijema ... prevencija ventilator uzrokovane pneumonije u...

Documents

Transcript of · intervencije medicinske sestre kod prijema ... prevencija ventilator uzrokovane pneumonije u...