11

弥漫性间质性肺疾病弥漫性间质性肺疾病Interstitial lung diseaseInterstitial lung disease浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科

闻胜兰闻胜兰

22

肺间质的概念肺间质的概念 肺间质是指肺泡细胞基底膜与肺泡毛细血肺间质是指肺泡细胞基底膜与肺泡毛细血

管周围空隙（间质腔），正常时影像学上管周围空隙（间质腔），正常时影像学上不可见不可见

间质腔中的细胞和结缔组织，蛋白多糖、间质腔中的细胞和结缔组织，蛋白多糖、弹性纤维、少量纤维束和成纤维细胞弹性纤维、少量纤维束和成纤维细胞

许多疾病都能累及肺间质，引起免疫炎症许多疾病都能累及肺间质，引起免疫炎症反应，形成永久性的肺纤维化反应，形成永久性的肺纤维化

33

内容提要内容提要

弥漫性间质性肺疾病的概述弥漫性间质性肺疾病的概述 间质性肺疾病诊断间质性肺疾病诊断 间质性肺疾病治疗间质性肺疾病治疗

44

概述概述 弥漫性间质性肺疾病弥漫性间质性肺疾病 ILDILD ：是以肺泡壁为：是以肺泡壁为

主包括肺泡周围组织及其周围支撑结构病主包括肺泡周围组织及其周围支撑结构病变的一组疾病变的一组疾病

非肿瘤、也非感染性非肿瘤、也非感染性 病变也可以波及支气管和肺实质病变也可以波及支气管和肺实质

55

概述：临床特点概述：临床特点

基本病理改变基本病理改变：弥漫性肺泡炎性病变和间：弥漫性肺泡炎性病变和间质不同程度的纤维化，可伴有肺实质肉芽质不同程度的纤维化，可伴有肺实质肉芽肿或继发性血管病变肿或继发性血管病变

临床表现：临床表现：活动性呼吸困难或干咳活动性呼吸困难或干咳 影像学特点影像学特点：两肺弥漫阴影：两肺弥漫阴影

66

概述：临床特点概述：临床特点 肺功能肺功能：限制性通气障碍、弥散功能降低：限制性通气障碍、弥散功能降低 动脉血气动脉血气：： V/QV/Q 比例失调、弥散障碍致低比例失调、弥散障碍致低氧 氧

血症、血症、 PPA-aA-aOO22增大增大 大部分患者起病隐匿，病程缓慢，逐渐丧大部分患者起病隐匿，病程缓慢，逐渐丧失肺泡失肺泡 -- 毛细血管功能单位，最终发展成毛细血管功能单位，最终发展成弥漫性肺间质纤维化、蜂窝肺，因呼吸衰弥漫性肺间质纤维化、蜂窝肺，因呼吸衰竭而死亡。竭而死亡。

77

概念复杂概念复杂间质性肺疾病 间质性肺疾病 ( Interstitial lung disease, ILD)( Interstitial lung disease, ILD)

特发性间质性肺炎 ( idiopathic interstitial pneumonia , IIP)

特发性肺纤维化 (idiopathic pulmonary fibrosis , IPF)

原因不明

临床－影像－病理

88

间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类

99

临床分类临床分类 -- 病因已知病因已知 吸入无机粉尘：吸入无机粉尘： SiOSiO22、石棉、、石棉、滑石、铝、锑、煤滑石、铝、锑、煤 吸入有机粉尘：霉草尘、蔗尘、棉尘、蘑菇工人肺、饲鸽吸入有机粉尘：霉草尘、蔗尘、棉尘、蘑菇工人肺、饲鸽

者肺者肺 吸入气体：吸入气体： OO22、、 NONO22、、 SOSO22、、 ClCl22 吸入气溶胶：脂肪、油类、甲苯等吸入气溶胶：脂肪、油类、甲苯等 吸入烟雾：吸入烟雾： ZnZn 、、 CuCu 、、 MnMn 、、 FeFe 、、 MgMg 等氧化物等氧化物 吸入蒸气：汞、松香等吸入蒸气：汞、松香等 放射性损伤放射性损伤 毒物接触：毒物接触：百草枯百草枯 感染性因素：细菌、病毒、真菌、寄生虫、感染性因素：细菌、病毒、真菌、寄生虫、 PCPPCP 、军团菌、军团菌 药物性因素：抗肿瘤药、抗生素、心血管药胺碘酮、靶向药物性因素：抗肿瘤药、抗生素、心血管药胺碘酮、靶向

药物：特罗凯药物：特罗凯

1010

临床分类临床分类 -- 病因未知病因未知 IPFIPF 结节病结节病 胶原血管病肺部表现胶原血管病肺部表现 组织细胞增多症组织细胞增多症 XX 特发性含铁血黄素沉着特发性含铁血黄素沉着

症症 淋巴细胞增生性疾病淋巴细胞增生性疾病 伴有血管炎的伴有血管炎的 ILDILD ：如：如 WW

egeneregener 肉芽肿等肉芽肿等 遗传性疾病遗传性疾病 伴有气道疾病的伴有气道疾病的 ILDILD

PAPPAP 伴有肝病的伴有肝病的 ILDILD 伴有肠病的伴有肠病的 ILDILD 淀粉样变淀粉样变 嗜伊红细胞增多嗜伊红细胞增多 Syn.Syn. 肺静脉阻塞病肺静脉阻塞病 由于其它脏器功能衰竭由于其它脏器功能衰竭引起的引起的 ILDILD

慢性左心衰竭、尿毒症慢性左心衰竭、尿毒症 ARDSARDS恢复期恢复期

1111

三者结合方能明确亚型——确定治疗及预后三者结合方能明确亚型——确定治疗及预后三者结合方能明确亚型——确定治疗及预后三者结合方能明确亚型——确定治疗及预后

CRP 诊断系统

C-clinical 临床

R-R-radiologyradiology影像学影像学

P-P-pathologypathology

病理学病理学

诊断困难诊断困难

不同疾病相似表现

症状体征非特异

同一形态不同疾病取材局限

1212

临床表现临床表现 症状和体征：进行性加重的呼吸困难，可症状和体征：进行性加重的呼吸困难，可伴有干咳、少痰；伴有干咳、少痰；

双肺底部可及响亮的双肺底部可及响亮的 VelcroVelcro 音，音， 杵状指趾，杵状指趾， II 型呼吸衰竭型呼吸衰竭

病史采集非常重要，尤其是职业史、服药病史采集非常重要，尤其是职业史、服药史、环境史、环境

1313

影像学改变影像学改变 早期肺泡炎阶段表现为磨玻璃影早期肺泡炎阶段表现为磨玻璃影 后出现结节样或网状阴影后出现结节样或网状阴影 晚期出现蜂窝样改变。晚期出现蜂窝样改变。 HRCTHRCT 有助于早期诊断有助于早期诊断

1414

Classic IPF HRCTClassic IPF HRCT

Image courtesy of W. Richard Webb, MD.

Reticular opacities Tractionbronchiectasis

Honeycombing

Basal and subpleural predominance

1515

蜂窝状影

UIP

间质纤维化

1616

肺功能肺功能 限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍 FVCFVC 、、 TLCTLC 下降，残气量下降下降，残气量下降 不伴气道阻力增加。不伴气道阻力增加。 COCO 弥散量下降弥散量下降 FEV1FEV1 可正常。可正常。

1717

支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗 右肺中叶或左肺舌叶右肺中叶或左肺舌叶 生理盐水局部灌洗生理盐水局部灌洗 回收液细胞成分分析回收液细胞成分分析 ILDILD 的灌洗液（的灌洗液（ BALFBALF ）：细胞总数是正常）：细胞总数是正常

的的 2-32-3 倍，倍， 淋巴细胞增多淋巴细胞增多：结节病、外源性过敏性肺泡：结节病、外源性过敏性肺泡

炎炎 中性粒细胞增多中性粒细胞增多：： IPFIPF ，， CTD-ILDCTD-ILD 、石棉肺、石棉肺

1818

血液检查血液检查 诊断价值有限诊断价值有限 SACESACE 增高：结节病增高：结节病 P-ANCA: WegenerP-ANCA: Wegener 肉芽肿肉芽肿 抗肾小球基底膜抗体：抗肾小球基底膜抗体： Goodpasture syndGoodpasture synd

rome rome

1919

肺组织活检肺组织活检 经支气管肺活检经支气管肺活检 开胸肺活检开胸肺活检 组织标本组织标本 对年老体弱及心肺功能衰竭者为禁忌对年老体弱及心肺功能衰竭者为禁忌

2020

特发性肺间质纤维化（特发性肺间质纤维化（ IPFIPF ）） IPFIPF 是一慢性间质性肺炎，表现为进行性呼是一慢性间质性肺炎，表现为进行性呼吸困难伴有刺激性干咳，病变限于肺部。吸困难伴有刺激性干咳，病变限于肺部。

两肺两肺 VelcroVelcro 音音 影像学表现为以中下肺野及胸膜下弥漫分影像学表现为以中下肺野及胸膜下弥漫分布的网格状及结节状、蜂窝状阴影，布的网格状及结节状、蜂窝状阴影，

肺功能为限制性通气功能障碍，弥散功能肺功能为限制性通气功能障碍，弥散功能受限，导致低氧血症，受限，导致低氧血症，

病变进行性进展，病变进行性进展， 治疗效果不满意，预后差。治疗效果不满意，预后差。

2121

病因发病机制病因发病机制 病因不明病因不明 与免疫反应有关与免疫反应有关 病理基础是慢性炎症病理基础是慢性炎症 肺泡巨噬细胞首先被激活肺泡巨噬细胞首先被激活 疾病早期：淋巴细胞升高，疾病进展：中性粒细疾病早期：淋巴细胞升高，疾病进展：中性粒细

胞增高胞增高 肺损伤及修复和纤维化过程同时进行肺损伤及修复和纤维化过程同时进行 最后正常的肺泡毁损，疤痕组织形成，蜂窝肺最后正常的肺泡毁损，疤痕组织形成，蜂窝肺

2222

PathogenesisPathogenesis

2323

镜下：镜下：

1.1.早期肺泡隔充血，炎症细胞浸润；早期肺泡隔充血，炎症细胞浸润；2.2.进展期肺泡隔中数量不等的胶原纤维，炎症进展期肺泡隔中数量不等的胶原纤维，炎症细胞减少，毛细血管床部分消失；细胞减少，毛细血管床部分消失；

3.3. 终末期肺泡结构完全破坏并有组织重建。大终末期肺泡结构完全破坏并有组织重建。大量增生的平滑肌束（肌硬化）、纤维细胞灶量增生的平滑肌束（肌硬化）、纤维细胞灶

同一标本中可以有不同类型的间质性肺炎同一标本中可以有不同类型的间质性肺炎

2424

临床表现临床表现 4040 岁以后好发岁以后好发 男女发病相当男女发病相当 起病隐匿起病隐匿 进行性加重的呼吸困难，干咳进行性加重的呼吸困难，干咳 VelcroVelcro 音音

2525

影像学检查影像学检查 HRCTHRCT 是诊断是诊断 IPFIPF 的重要依据的重要依据 毛玻璃影毛玻璃影 斑片状实变影斑片状实变影 不规则的线状及网格状影不规则的线状及网格状影 小结节影小结节影 蜂窝影蜂窝影 牵引性支气管扩张牵引性支气管扩张

2626

特发性肺间质纤维化病情进展特发性肺间质纤维化病情进展

Am J Respir Crit Care Med Vol 165. 277–304, 2002

2727

支气管镜检查支气管镜检查 检查常无异常发现，目的是排除其他疾病检查常无异常发现，目的是排除其他疾病 BALFBALF ：早期淋巴细胞增高，：早期淋巴细胞增高， 后期中性粒增高后期中性粒增高

2828

IPFIPF 的的 C-R-PC-R-P 诊断模式诊断模式 临床症状、体征：隐匿起病，早期无症状，临床症状、体征：隐匿起病，早期无症状，逐步出现呼吸困难，进行性加重；肺部特逐步出现呼吸困难，进行性加重；肺部特征性的罗音（征性的罗音（ VelcroVelcro ）；）；

肺功能检查肺功能检查 其它实验室检查：其它实验室检查：血清学：血清学： RFRF 、、 ANAANA 、抗、抗肺胶原抗体、肺胶原抗体、 ANCAANCA

2929

IPFIPF 的诊断标准的诊断标准 有外科肺活检资料有外科肺活检资料1.1. 肺组织病理学表现为普通型间质性肺炎肺组织病理学表现为普通型间质性肺炎（（ UIPUIP ））

2.2. 除外其它已知病因所致的间质性肺疾病，除外其它已知病因所致的间质性肺疾病，如药物、环境因素和风湿性疾病等所致的如药物、环境因素和风湿性疾病等所致的肺纤维化肺纤维化

3.3. 肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和（或）气体交换障碍和（或）气体交换障碍

4.4. 胸片和胸片和 HRCTHRCT 可见典型的异常影像可见典型的异常影像

3030

IPFIPF 的诊断标准（临床诊断）的诊断标准（临床诊断） 主要标准主要标准1.1. 除外已知原因的除外已知原因的 ILDILD2.2. 肺功能表现异常肺功能表现异常3.3. 胸部胸部 HRCTHRCT 示双肺网状改变，晚期出现蜂示双肺网状改变，晚期出现蜂

窝肺，可伴有极少量磨玻璃影窝肺，可伴有极少量磨玻璃影4.4. 经经 TBLBTBLB 或或 BALFBALF 检查不支持其它疾病的诊检查不支持其它疾病的诊断断

3131

IPFIPF 的诊断标准（临床诊断）的诊断标准（临床诊断） 次要标准次要标准1.1. 年龄大于年龄大于 5050 岁岁2.2. 隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难3.3. 病程不短于病程不短于 33 个月个月4.4. 双肺听到吸气性双肺听到吸气性 VelcroVelcro 罗音罗音 临床诊断必须符合所有的主要标准和临床诊断必须符合所有的主要标准和 3/43/4

的次要标准的次要标准

3232

IPFIPF 治疗治疗

药物剂量药物剂量1.1. 激素：强的松或等效剂量的激素， 激素：强的松或等效剂量的激素， 0.5mg/kg.0.5mg/kg.d,d, 口服口服 44 周，然后周，然后 0.25mg/kg.d0.25mg/kg.d ，口服，口服 88 周，周，继之继之 0.125mg/kg.d0.125mg/kg.d 或或 0.25mg/kg QOD0.25mg/kg QOD

2.2. CTXCTX 或硫唑嘌呤：开始口服剂量为或硫唑嘌呤：开始口服剂量为 25-50mg/k25-50mg/kg.dg.d ，每，每 7-147-14 天增加天增加 25mg25mg ，直至最大剂量，直至最大剂量 1150mg/d50mg/d

肺移植肺移植

3333

IPFIPF 治疗治疗 疗程：疗程：（（ 11 ）） 33 个月判断疗效，如耐受性好可继续个月判断疗效，如耐受性好可继续治疗至少治疗至少 66 个月以上；个月以上；（（ 22 ）已治疗）已治疗 66 个月者，病情恶化应停止原个月者，病情恶化应停止原治疗或改用、合用其它药物，病情稳定则治疗或改用、合用其它药物，病情稳定则维持原治疗；维持原治疗；

3434

治疗治疗 疗效判定：疗效判定：1.1. 反应良好或改善： （反应良好或改善： （ 11 ）症状减轻，活动能）症状减轻，活动能力增强；（力增强；（ 22 ）胸片或）胸片或 HRCTHRCT 异常影像减少；异常影像减少；（（ 33 ）肺功能表现）肺功能表现 TLCTLC 、、 VCVC 、、 DLcoDLco 、、 PaO2PaO2较长时间保持稳定较长时间保持稳定

2.2. 反应差或治疗失败：（反应差或治疗失败：（ 11 ）症状加重，特别）症状加重，特别是呼吸困难和咳嗽；（是呼吸困难和咳嗽；（ 22 ）胸片或）胸片或 HRCTHRCT 异常异常影像增多，特别是出现蜂窝肺或肺动脉高压影像增多，特别是出现蜂窝肺或肺动脉高压迹象；（迹象；（ 33 ）肺功能恶化）肺功能恶化

3535

非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎Nonspecific interstitial pneumonia, NSIPNonspecific interstitial pneumonia, NSIP

发病年龄高峰在发病年龄高峰在 4040 ～～ 5050 岁，男女比例相等岁，男女比例相等 临床表现与临床表现与 UIPUIP相似，相似，呼吸困难和咳嗽，呼吸困难和咳嗽， 肺功能表现限制性通气障碍肺功能表现限制性通气障碍 影像学：影像学：可见散在、不十分对称分布的网状、可见散在、不十分对称分布的网状、片状浸润性阴影或磨玻璃样阴影，片状浸润性阴影或磨玻璃样阴影，胸膜下为主胸膜下为主的广泛的网状、毛玻璃影。的广泛的网状、毛玻璃影。

病理学检查示炎症和纤维化呈均匀一致性分布，病理学检查示炎症和纤维化呈均匀一致性分布，成纤维细胞灶很少，罕有蜂窝肺改变。成纤维细胞灶很少，罕有蜂窝肺改变。

激素治疗有效，病程较短。预后较激素治疗有效，病程较短。预后较 UIPUIP好。好。

3636

脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎 ( Desquamative interstit( Desquamative interstitial pneumonia, DIP)ial pneumonia, DIP)

40 40 ～～ 5050 岁好发，男性明显多于女性岁好发，男性明显多于女性 , 90%, 90%患者有吸烟史患者有吸烟史

临床表现为渐进性干咳、隐匿性呼吸困难临床表现为渐进性干咳、隐匿性呼吸困难 肺功能显示轻度的限制性通气障碍肺功能显示轻度的限制性通气障碍 BALFBALF 中可见含吸烟色素颗粒的组织细胞增多。中可见含吸烟色素颗粒的组织细胞增多。 影像学改变为两肺毛玻璃影影像学改变为两肺毛玻璃影 病理学：病理学：特征性改变为肺泡腔内大量的巨噬细特征性改变为肺泡腔内大量的巨噬细

胞，胞，肺间质轻度纤维性增厚，肺间质轻度纤维性增厚， 戒烟、激素治疗有效戒烟、激素治疗有效 , 10, 10 年生存率达年生存率达 70%70%

3737

呼吸性细支气管炎合并间质性肺病呼吸性细支气管炎合并间质性肺病( Respiratory bronchiolitis interstitial lu( Respiratory bronchiolitis interstitial lu

ng disease combined, RBILD ) ng disease combined, RBILD ) 　　 男性多于女性，男性多于女性， 4040 ～～ 6060 岁发病，常有严重的岁发病，常有严重的吸烟史吸烟史

临床症状多不明显，少数有呼吸困难和咯血临床症状多不明显，少数有呼吸困难和咯血 轻度限制性、混合性通气功能障碍轻度限制性、混合性通气功能障碍 HRCTHRCT 示小叶中央性结节影、毛玻璃影和小气道示小叶中央性结节影、毛玻璃影和小气道

壁增厚。壁增厚。 病理改变：病理改变：呼吸性细支气管腔内大量的含色素巨呼吸性细支气管腔内大量的含色素巨

噬细胞沉积噬细胞沉积 戒烟及激素治疗有效戒烟及激素治疗有效

3838

急性间质性肺炎急性间质性肺炎( Acute interstitial pneumonitis, AIP)( Acute interstitial pneumonitis, AIP)

即即 Hamman-RichHamman-Rich病，又称原因不明病，又称原因不明 ARDSARDS ，急，急性肺损伤性肺损伤

可发生在各种年龄的健康人可发生在各种年龄的健康人 起病急，病程发展起病急，病程发展迅速，出现严重的呼吸困难，迅速，出现严重的呼吸困难，低氧血症甚至呼吸衰竭，常伴发热，低氧血症甚至呼吸衰竭，常伴发热，

HRCTHRCT 示两肺弥漫毛玻璃影和示两肺弥漫毛玻璃影和 (( 或或 )) 实变影实变影 病理变化：病理变化：弥漫性肺泡损伤（弥漫性肺泡损伤（ DADDAD），），肺间质肺间质

水肿，透明膜形成，很快进展为肺纤维化水肿，透明膜形成，很快进展为肺纤维化 预后较差，病死率高达预后较差，病死率高达 70%70%

3939

AIPAIP

4040

淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎 Lymphocytic interstitial pneumonia LIPLymphocytic interstitial pneumonia LIP

倾向发生于和自体免疫异常有关的中年妇女倾向发生于和自体免疫异常有关的中年妇女 临床表现常见咳嗽和呼吸困难临床表现常见咳嗽和呼吸困难 HRCTHRCT 显示弥漫性毛玻璃、微结节或网状结显示弥漫性毛玻璃、微结节或网状结

节影。节影。 病理变化：肺间质弥漫性炎症细胞病理变化：肺间质弥漫性炎症细胞 (( 主要为主要为浆细胞和淋巴细胞浆细胞和淋巴细胞 ) ) 浸润，小气道和肺泡腔浸润，小气道和肺泡腔巨噬细胞聚集，一般无广泛的纤维化。巨噬细胞聚集，一般无广泛的纤维化。

激素治疗治疗有效。激素治疗治疗有效。

4141

LIPLIP

Am J Respir Crit Care Med Vol 165. 277–304, 2002

4242

隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎 CCryptogenic organizing pneumonia, COPryptogenic organizing pneumonia, COP

突发性的、亚急性咳嗽、呼吸困难和发热乏力突发性的、亚急性咳嗽、呼吸困难和发热乏力常见，常见，病程一般短于病程一般短于 22个月。个月。

HRCTHRCT ：双肺多灶、斑片状毛玻璃或实变影，：双肺多灶、斑片状毛玻璃或实变影，及小结节状阴影，肺底部和肺外周更常见。及小结节状阴影，肺底部和肺外周更常见。

病理可见呈多灶性分布，病理可见呈多灶性分布，小小支气管和周围肺泡支气管和周围肺泡管和管和肺泡腔中肉芽组织突入，肺泡腔中肉芽组织突入，是是 COPCOP 的主要特的主要特征征

预后良好，激素治疗有效，多数患者几周到几预后良好，激素治疗有效，多数患者几周到几月内恢复，少数患者可自愈月内恢复，少数患者可自愈

4343

隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎 (COP)(COP)

4444

IIPIIP 诊断流程诊断流程病史、体检、胸片、肺功能

疑似 IIP

HRCT

非 IIP

明确 IPF 诊断

不典型 IPF 特征

疑为其它 IIP 其它 IIP 特征

外科肺活检

TBLB 或 BAL

不能诊断 非 IIP

组织病理分型 明确诊断结合临床

4545

结节病结节病SarcoidosisSarcoidosis

4646

定义定义 结节病是一种原因不明的以非干酪性肉芽肿为病结节病是一种原因不明的以非干酪性肉芽肿为病

理特征的多系统受累的肉芽肿性疾病理特征的多系统受累的肉芽肿性疾病 任何脏器均可受累，以肺及胸内淋巴结肿大最常任何脏器均可受累，以肺及胸内淋巴结肿大最常

见，其次皮肤和眼的损害见，其次皮肤和眼的损害 免疫学特征是病灶部位细胞免疫功能增强、周围免疫学特征是病灶部位细胞免疫功能增强、周围

血液中细胞免疫功能减弱，表现为迟发型变态反血液中细胞免疫功能减弱，表现为迟发型变态反应受抑制应受抑制

特征性病理改变：淋巴细胞和单核特征性病理改变：淋巴细胞和单核 -- 巨噬细胞聚巨噬细胞聚集，非干酪性类上皮肉芽肿形成集，非干酪性类上皮肉芽肿形成

预后良好，部分病人可以自愈预后良好，部分病人可以自愈

4747

流行病学流行病学 结节病是世界性分布，地区差别甚大。寒冷的瑞典最结节病是世界性分布，地区差别甚大。寒冷的瑞典最

高，为高，为 6464 ／／ 100100 ，， 000000 。。 黑种人发病率较白种人可高达黑种人发病率较白种人可高达 1010 ～～ 1717 倍。我国倍。我国 195195

88 年始报道了第一例，年始报道了第一例， 青、中年多见，女性略多于男性 青、中年多见，女性略多于男性 1.061.06 ：： 11 。。 发病年龄：男性发病年龄：男性 30–40 30–40 岁岁 . . 女性二个高峰 女性二个高峰 25–29 25–29 岁岁 65–69 65–69 岁岁

4848

病因病因

病因尚不清楚，病因尚不清楚， 具有遗传易感性具有遗传易感性 与环境有关与环境有关 目前认为是由于自身免疫反应的结目前认为是由于自身免疫反应的结果果

4949

病理病理 早期为单核巨噬细胞和淋巴早期为单核巨噬细胞和淋巴

细胞广泛浸润的肺泡炎细胞广泛浸润的肺泡炎

结节肉芽肿为非干酪性病变，结节肉芽肿为非干酪性病变，由聚集的巨噬细胞和上皮样由聚集的巨噬细胞和上皮样细胞组成。细胞组成。

上皮样细胞相互溶合则形成上皮样细胞相互溶合则形成朗罕氏多核细胞。朗罕氏多核细胞。

淋巴细胞多在结节周边浸润。淋巴细胞多在结节周边浸润。

慢性阶段：肉芽肿周围 成纤慢性阶段：肉芽肿周围 成纤维细胞胶原化和玻璃样变，维细胞胶原化和玻璃样变，非特异性纤维化非特异性纤维化

5050

临床表现临床表现

全身表现全身表现 缺乏特异性，缺乏特异性， 30%~40%30%~40% 病例无临床症状。病例无临床症状。 症状轻微：乏力、低热、食欲不振、肌肉症状轻微：乏力、低热、食欲不振、肌肉

及关节疼痛，体重下降。及关节疼痛，体重下降。肺外表现肺外表现胸内表现胸内表现

5151

临床表现临床表现 ------ 肺外表现肺外表现 心脏心脏 5% 5% 心律失常和心肌舒张受限心律失常和心肌舒张受限 肝脏 肝脏 50%~80%50%~80% 受累但触到者不到受累但触到者不到 20%20% 皮肤 皮肤 25%25% 结节红斑、丘疹、斑块结节红斑、丘疹、斑块 眼睛 眼睛 11-83%11-83% 畏光、流泪、视力减退、疼痛 畏光、流泪、视力减退、疼痛 神经系统 神经系统 10%10% 颅神经麻痹、头痛、癫痫、颅内占位。颅神经麻痹、头痛、癫痫、颅内占位。 骨骼及肌肉 骨骼及肌肉 25%~39% 25%~39% 关节痛、肌肉痛。关节痛、肌肉痛。 胃肠道系统 胃肠道系统 1.0% 1.0% 腹痛、黄疸、咽下困难腹痛、黄疸、咽下困难 血液系统 血液系统 4%~20% 4%~20% 贫血、白细胞↓、血小板↓贫血、白细胞↓、血小板↓ 内分泌系统 内分泌系统 2%~20% 2%~20% 高血钙、糖尿病、下丘脑、高血钙、糖尿病、下丘脑、 肾脏 肾脏 6%6% 肾功能衰竭、肾结石肾功能衰竭、肾结石 腮腺 腮腺 40%40% 肿大、疼痛肿大、疼痛

5252

临床表现临床表现 ------ 胸内表现胸内表现

咳嗽咳嗽 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难 咯血咯血 胸腔积液胸腔积液

5353

实验室和辅助检查实验室和辅助检查 血液检查：活动进展期可有白细胞减少，血液检查：活动进展期可有白细胞减少，贫血，贫血， ESRESR 升高，血钙及碱性磷酸酶升高，升高，血钙及碱性磷酸酶升高，

SACESACE ：增高，有一定的诊断价值：增高，有一定的诊断价值 PPDPPD 试验：阴性或弱阳性，排除诊断试验：阴性或弱阳性，排除诊断 活检组织病理诊断活检组织病理诊断

5454

影像学检查影像学检查 ------ 胸片临床分期胸片临床分期

5555

Gallium-67 scintigraphy in sarcoidosis:Panda sign

Intense tracer uptake in both lacrimal and parotid glands

是诊断活动性结节病的较为敏感指标，无特异性

5656

支气管镜及支气管镜及 BALFBALF 检查检查 病理诊断：病理诊断：

• 黏膜活检 黏膜活检 41%~57%41%~57%• TBLB TBLB 40%~90% 40%~90% • 开胸肺活检 开胸肺活检 90%90%

BALFBALF• 淋巴细胞比例增加，淋巴细胞比例增加， >28%>28% 提示病变活动提示病变活动• CDCD44/CD/CD88 比值明显增高比值明显增高

5757

肺功能检查肺功能检查

早期肺功能可正常早期肺功能可正常

后可发生弥散功能障碍、限制性通气功能后可发生弥散功能障碍、限制性通气功能

障碍障碍

部分患者出现阻塞性通气功能障碍 部分患者出现阻塞性通气功能障碍

5858

诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 胸片及胸部胸片及胸部 CTCT ：肺门对称性淋巴结肿大：肺门对称性淋巴结肿大CTCT 常见的典型表现：①广泛的小结节，以胸膜下分布为主常见的典型表现：①广泛的小结节，以胸膜下分布为主

② ② 小叶间隔增厚小叶间隔增厚

③ ③ 结构紊乱结构紊乱

④ ④ 有聚集成肿块的表现有聚集成肿块的表现

CTCT 少见的表现： ①蜂窝样改变少见的表现： ①蜂窝样改变

② ② 囊性改变和支气管扩张囊性改变和支气管扩张

③ ③ 肺泡实变肺泡实变

5959

诊断诊断 取决于相应的临床表现及活检病理，并除外取决于相应的临床表现及活检病理，并除外

结核、淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病结核、淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病 活检部位：浅表淋巴结，支气管粘摸、活检部位：浅表淋巴结，支气管粘摸、 TBLTBL

BB 、经皮肺活检、开胸肺活检、经皮肺活检、开胸肺活检

6060

诊断标准诊断标准1.1. 组织活检证实或符合结节病组织活检证实或符合结节病 ++2.2. 双侧肺门淋巴结肿大，伴或不伴肺内网状结双侧肺门淋巴结肿大，伴或不伴肺内网状结

节影、片状阴影节影、片状阴影3.3. 除外结核病、淋巴系统肿瘤或其他类似结节除外结核病、淋巴系统肿瘤或其他类似结节

病病

6161

诊断标准诊断标准 22 ：无病理活检：无病理活检主要条件：主要条件： 双侧肺门淋巴结肿大，伴或不伴肺内阴影双侧肺门淋巴结肿大，伴或不伴肺内阴影 经气管镜检查不支持其他疾病的诊断经气管镜检查不支持其他疾病的诊断 临床表现不符合结核病、淋巴瘤及其他肉芽肿临床表现不符合结核病、淋巴瘤及其他肉芽肿

性疾病性疾病次要条件：次要条件： PPDPPD 试验：阴性或弱阳性试验：阴性或弱阳性 高血钙、高尿钙，高血钙、高尿钙， SACESACE 活性升高活性升高 Gallium-67 scintigraphy符合结节病表现 BALF ： T 淋巴比例升高

6262

鉴别诊断鉴别诊断 肺癌：肺癌： 肺结核肺结核 肺门淋巴结结核：单侧多见，不对称，肺门淋巴结结核：单侧多见，不对称， PPPP

DD 阳性阳性 淋巴瘤：肺门肿块呈波浪状，不对称，肺淋巴瘤：肺门肿块呈波浪状，不对称，肺

实质病变少见实质病变少见

6363

结节病的治疗结节病的治疗 目的：目的： 控制结节病活动，控制结节病活动， 保护重要脏器功能保护重要脏器功能

6464

哪些病人需要治疗哪些病人需要治疗

累及心脏、神经系统、肾脏、或恶性高累及心脏、神经系统、肾脏、或恶性高钙血症，累及眼部、局部用药无效。钙血症，累及眼部、局部用药无效。

肺结节病：肺结节病： IIII 期以上的患者、有肺功期以上的患者、有肺功能进行性损伤（能进行性损伤（ Dlco)Dlco) 、、 IIII 期有明显期有明显肺部症状。肺部症状。

6565

结节病的治疗药物结节病的治疗药物 结节病治疗药物：结节病治疗药物：

• 糖皮质激素糖皮质激素•硫唑嘌呤硫唑嘌呤•氨甲蝶呤氨甲蝶呤•氯喹氯喹• CTXCTX

6666

激素剂量

时间

起始剂量

减量

维持量

减量

观察期

糖皮质激素减量步骤糖皮质激素减量步骤

6767

复 发复 发1.1. 20-70%20-70% 激素减量中或停用后复发，激素减量中或停用后复发，

复发的病人多需要更长期，可能是复发的病人多需要更长期，可能是数年的治疗 数年的治疗

2.2. 判断有无复发的可能性：困难判断有无复发的可能性：困难

有肺外侵犯者较高有肺外侵犯者较高

6868

外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎Extrinsic allergic alveolitis EAAExtrinsic allergic alveolitis EAA

6969

概述概述 吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎 病理特征为肺泡炎和慢性间质性肺炎，伴病理特征为肺泡炎和慢性间质性肺炎，伴

有非干酪样肉芽肿有非干酪样肉芽肿 临床表现为吸入有机粉尘后出现发热、咳临床表现为吸入有机粉尘后出现发热、咳嗽、呼吸困难嗽、呼吸困难

肺功能损害肺功能损害

7070

病因发病机制病因发病机制 多种职业的病患，与接触不同的抗原有关多种职业的病患，与接触不同的抗原有关 主要是特异的主要是特异的 IgGIgG 沉淀，以体液免疫为主，沉淀，以体液免疫为主，

多种变态反应多种变态反应 细胞免疫参与了发病细胞免疫参与了发病

7171

临床表现临床表现 急性型：急性型：吸入抗原后吸入抗原后 4-8h4-8h 出现发热乏力咳出现发热乏力咳嗽呼吸困难，脱离抗原嗽呼吸困难，脱离抗原 12h12h 后症状开始缓后症状开始缓解解

亚急性型：亚急性型：由急性发展而来，咳嗽及呼吸由急性发展而来，咳嗽及呼吸困难持续数日以上，未能脱离抗原所致困难持续数日以上，未能脱离抗原所致

慢性型：慢性型：发病隐匿，症状轻，由于不断吸发病隐匿，症状轻，由于不断吸入抗原，呼吸困难逐步加重，最后发展为入抗原，呼吸困难逐步加重，最后发展为纤维化纤维化

7272

胸部影像学检查胸部影像学检查 表现为间质性病变的影像：弥漫分布的毛表现为间质性病变的影像：弥漫分布的毛玻璃影，粟粒样结节影，玻璃影，粟粒样结节影，

慢性的患者可出现弥漫性纤维化及蜂窝样慢性的患者可出现弥漫性纤维化及蜂窝样阴影阴影

7373

肺功能检查肺功能检查 FVC FVC 及 及 FEV1FEV1 减少减少 弥散功能降低弥散功能降低 慢性型患者出现不可逆的限制性通气功能慢性型患者出现不可逆的限制性通气功能障碍和弥散障碍障碍和弥散障碍

7474

BALFBALF

细胞总数增加，以淋巴细胞增高为主，主细胞总数增加，以淋巴细胞增高为主，主要是要是 TT 淋巴细胞淋巴细胞

7575

诊断诊断 吸入粉尘的病史吸入粉尘的病史 吸入抗原后出现咳嗽，呼吸困难等吸入抗原后出现咳嗽，呼吸困难等 胸部影像学表现为毛玻璃影及细小粟粒影胸部影像学表现为毛玻璃影及细小粟粒影 肺功能以弥散功能障碍为主肺功能以弥散功能障碍为主 BALFBALF 淋巴细胞明显增高淋巴细胞明显增高 BiopsyBiopsy

7676

治疗治疗 尽快脱离致病源尽快脱离致病源 吸氧吸氧 糖皮质激素，糖皮质激素， 30-60mg/d30-60mg/d 强的松，强的松， 2-42-4 周周后减量停药后减量停药

适当应用抗生素预防感染。适当应用抗生素预防感染。

7777

药物性肺部疾病药物性肺部疾病 药物可引起严重的肺部病变，造成永久性药物可引起严重的肺部病变，造成永久性

的损害，也可以是暂时的，可逆的的损害，也可以是暂时的，可逆的 可发生于用药的即刻，也可以发生在数年可发生于用药的即刻，也可以发生在数年后，最多见是后，最多见是 7-107-10 天天

药物的毒性一般与剂量呈正相关药物的毒性一般与剂量呈正相关 与靶器官的敏感性增强有关与靶器官的敏感性增强有关

7878

临床表现临床表现 肺水肿：肺水肿：海洛因、某些麻醉剂多见海洛因、某些麻醉剂多见 哮喘：哮喘：药物性支气管痉挛：药物性支气管痉挛： ßß 受体阻滞剂、受体阻滞剂、胆碱酯酶抑制剂、胆碱酯酶抑制剂、 ACEIACEI 、阿司匹林、阿司匹林

弥漫性肺纤维化：弥漫性肺纤维化：胺碘酮、细胞毒药物胺碘酮、细胞毒药物 肺动脉高压：肺动脉高压：口服避孕药、减肥药口服避孕药、减肥药 肺血管炎：肺血管炎：安体舒通、磺胺类、别嘌呤醇安体舒通、磺胺类、别嘌呤醇 肺肉芽肿样反应肺肉芽肿样反应：碘油：碘油

7979

Wegener’s granulomatosisWegener’s granulomatosis

是一种坏死性肉芽肿性病变伴有血管炎。是一种坏死性肉芽肿性病变伴有血管炎。 典型表现为呼吸道累及的肉芽肿、血管炎典型表现为呼吸道累及的肉芽肿、血管炎 是一种超敏反应是一种超敏反应 肾脏受累肾脏受累 P-ANCA P-ANCA 阳性阳性 胸部影像学表现为肺内多发浸润影及空洞，胸部影像学表现为肺内多发浸润影及空洞， 治疗：糖皮质激素和免疫抑制剂，疗程治疗：糖皮质激素和免疫抑制剂，疗程 6-126-12 个月个月

8080

PAPPAP 是一种以是一种以不可溶性不可溶性的富含磷脂蛋白样物质的富含磷脂蛋白样物质沉积在肺泡和细支气管腔为特征的疾病沉积在肺泡和细支气管腔为特征的疾病

从新生儿到老年，男从新生儿到老年，男 // 女：女： 2-42-4 ：： 11 1/31/3 病人呈进行性加重， 病人呈进行性加重， 1/31/3 呈稳定状态，呈稳定状态，

1/31/3 有所改善有所改善 肺泡表面活性物质清除功能下降 主要损害受累肺泡的氧弥散主要损害受累肺泡的氧弥散 症状依赖于肺受累的程度，表现为进行性症状依赖于肺受累的程度，表现为进行性

的低氧血症的低氧血症

8181

特征表现特征表现 胸部影像学表现两肺弥漫对称毛玻璃样胸部影像学表现两肺弥漫对称毛玻璃样

或细小结节状阴影，肺底部多见，可见或细小结节状阴影，肺底部多见，可见空气支气管征，阴影间可有正常肺组织，空气支气管征，阴影间可有正常肺组织，形似“地图”样改变形似“地图”样改变

肺功能提示限制性通气功能障碍，弥散肺功能提示限制性通气功能障碍，弥散功能障碍功能障碍

ABGABG ：： PaOPaO22 下降、下降、 PaCOPaCO22 轻度下降轻度下降、、 ppHH 正常正常

8282

8383

诊断诊断 咳嗽呼吸困难咳嗽呼吸困难 XX 线改变线改变 肺功能及血气改变肺功能及血气改变 经支气管肺活检及支气管肺泡灌洗经支气管肺活检及支气管肺泡灌洗 灌洗液呈乳白色，灌洗液呈乳白色， PASPAS （（ periodic-acid-Speriodic-acid-Schiffchiff ）阳性）阳性

病理显示肺泡腔内大量无定形碎片，其间病理显示肺泡腔内大量无定形碎片，其间见巨大的吞噬细胞见巨大的吞噬细胞

8484

治疗治疗 肺泡灌洗：单侧全肺灌洗、经纤支镜肺段肺泡灌洗：单侧全肺灌洗、经纤支镜肺段

灌洗、体外膜氧合下灌洗灌洗、体外膜氧合下灌洗 糜蛋白酶雾化吸入糜蛋白酶雾化吸入 重组重组 GM-CSFGM-CSF 皮下注射：皮下注射： 8µg/kg8µg/kg 6 6 －－ 88 周周

8585

特发性肺含铁血黄素沉着症特发性肺含铁血黄素沉着症 是一种原因不明的间歇性、弥漫性肺泡出是一种原因不明的间歇性、弥漫性肺泡出

现，导致肺内含铁血黄素沉积现，导致肺内含铁血黄素沉积 临床表现为反复发作的咳嗽气促咯血和继临床表现为反复发作的咳嗽气促咯血和继

发性缺铁性贫血发性缺铁性贫血 儿童多见儿童多见 影像学表现为双肺弥漫小斑点影，广泛间影像学表现为双肺弥漫小斑点影，广泛间

质性肺炎质性肺炎

8686

Langerhans’ cell histiocytosisLangerhans’ cell histiocytosis

由树突细胞转化成郎罕氏细胞，形成肉芽由树突细胞转化成郎罕氏细胞，形成肉芽肿侵及肺、骨骼等部位肿侵及肺、骨骼等部位

影像学表现为肺野边缘的模糊网状片状影影像学表现为肺野边缘的模糊网状片状影

激素治疗疗效欠佳激素治疗疗效欠佳

8787