甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症 （ （ HyperthyroidismHyperthyroidism ））

上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 内分泌代谢科 刘建民内分泌代谢科 刘建民

甲状腺的部位甲状腺的部位

下丘脑下丘脑 -- 垂体垂体 -- 甲状腺轴甲状腺轴

甲状腺激素的合成甲状腺激素的合成

甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（（ HyperthyroidismHyperthyroidism ））

• 定义：定义：• 甲状腺激素分泌过多而引起的临床甲状腺激素分泌过多而引起的临床

综合征综合征

甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症• 病因：病因：• 甲状腺激素产生过多：甲状腺激素产生过多：• GravesGraves 病病 (( 毒性弥漫性甲状毒性弥漫性甲状

腺肿腺肿 ))• 多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿• 甲状腺腺瘤，腺癌甲状腺腺瘤，腺癌• 垂体性甲亢垂体性甲亢• 下丘脑病变下丘脑病变

甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症• 病因：病因：• 甲状腺破坏甲状腺破坏• 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 (( 桥桥

本氏甲状腺炎，本氏甲状腺炎， Hashimoto’ tHashimoto’ thyroditis)hyroditis)

• 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎• 其他其他• 医源性医源性

Graves Graves 病（病（ GDGD ）的发病机制）的发病机制

• 遗传易感性遗传易感性• 环境因素环境因素• 自身免疫性疾病自身免疫性疾病• 免疫调控紊乱免疫调控紊乱• Th/TsTh/Ts 细胞功能失衡，产生自身抗体，细胞功能失衡，产生自身抗体，

如如 TRAbTRAb （（ TSHTSH 受体抗体）受体抗体）

GDGD 的自身免疫发病机制的自身免疫发病机制

甲状腺相关眼病（甲状腺相关眼病（ TAOTAO ）的发病机制）的发病机制

临床表现临床表现• 高代谢症群高代谢症群• 弥漫性甲状腺肿大弥漫性甲状腺肿大• 甲亢眼症甲亢眼症• 浸润性皮肤病变浸润性皮肤病变

甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用

• 氧化产热及温度调节氧化产热及温度调节• 影响全身各器官：心血管、胃肠道影响全身各器官：心血管、胃肠道

等等• 促进各种物质代谢：糖、蛋白质、促进各种物质代谢：糖、蛋白质、

脂肪等脂肪等

一一 . . 高代谢症群高代谢症群

• 皮肤潮热皮肤潮热• 多汗怕热多汗怕热• 皮肤红润，潮湿皮肤红润，潮湿• 低热低热

一一 . . 高代谢症群高代谢症群(( 一一 )) 心血管系统：心血管系统：• 心悸，睡眠时心率心悸，睡眠时心率 >85>85 次次 // 分分 (( 特征性表现特征性表现 ))

• 窦性、室上性心动过速或房颤窦性、室上性心动过速或房颤• 脉压差增大脉压差增大• 第一心音亢进，收缩期杂音第一心音亢进，收缩期杂音• 甲亢性心脏病：甲亢性心脏病： 房颤、心衰或心绞痛、心影扩大房颤、心衰或心绞痛、心影扩大

一一 . . 高代谢症群高代谢症群

(( 二二 )) 消化系统：消化系统：• 善饥多食，体重减轻善饥多食，体重减轻• 大便不成形，可有腹泻大便不成形，可有腹泻• 恶心、呕吐、腹痛可能是危象先兆恶心、呕吐、腹痛可能是危象先兆• 严重者肝损，低蛋白血症、黄疸严重者肝损，低蛋白血症、黄疸

一一 . . 高代谢症群高代谢症群

(( 三三 )) 神经系统：神经系统：• 情绪激动，易怒，失眠情绪激动，易怒，失眠• 双手细震颤、腱反射亢进双手细震颤、腱反射亢进• 严重者精神异常严重者精神异常

一一 . . 高代谢症群高代谢症群(( 四四 )) 运动系统运动系统• (1)(1) 甲亢性肌病甲亢性肌病• 中年男性居多中年男性居多• 肌无力，肌萎缩，以四肢近端肌肉为甚肌无力，肌萎缩，以四肢近端肌肉为甚• 起病缓慢，进行性发展起病缓慢，进行性发展

一一 . . 高代谢症群高代谢症群

(( 四四 )) 运动系统运动系统• (2)(2) 周期性麻痹：周期性麻痹：• 以东方国家多见以东方国家多见• 男性较多男性较多• 可能与钾代谢紊乱有关可能与钾代谢紊乱有关 (( 低血钾低血钾 ))

• 松弛型麻痹，以下肢最多见松弛型麻痹，以下肢最多见• 严重者四肢、呼吸肌麻痹严重者四肢、呼吸肌麻痹

一一 . . 高代谢症群高代谢症群

(( 四四 )) 运动系统运动系统• (3)(3) 重症 肌无力重症 肌无力• 甲亢伴重症肌无力：发病率 甲亢伴重症肌无力：发病率 ~1%~1%

• 重症肌无力伴甲亢：发病率重症肌无力伴甲亢：发病率 3~63~6 ％％• 以眼肌和延髓肌无力最常见以眼肌和延髓肌无力最常见• 表现面部肌肉无力、咀嚼、吞咽、说话表现面部肌肉无力、咀嚼、吞咽、说话

功能障碍功能障碍

一一 . . 高代谢症群高代谢症群(( 五五 )) 生殖和内分泌系统：生殖和内分泌系统：• 月经紊乱月经紊乱• 男性乳房发育男性乳房发育

(( 八八 )) 造血系统：造血系统：• 中性粒细胞、白细胞总数降低中性粒细胞、白细胞总数降低• 淋巴细胞正常或增高淋巴细胞正常或增高

一一 . . 高代谢症群高代谢症群

(( 九九 )) 代谢变化代谢变化• 蛋白质代谢：蛋白质代谢：• 合成和分解都增强，以分解代谢为主合成和分解都增强，以分解代谢为主• 糖代谢：糖代谢：

糖耐量异常，餐后高血糖，甚至糖尿病糖耐量异常，餐后高血糖，甚至糖尿病• 脂代谢：脂代谢：• 合成和分解都增强，分解超过合成合成和分解都增强，分解超过合成

二二 .. 弥漫性甲状腺肿大弥漫性甲状腺肿大• 甲状腺肿大程度不一甲状腺肿大程度不一• 双侧、弥漫性、随吞咽活动双侧、弥漫性、随吞咽活动• 质地软而韧、表面光滑质地软而韧、表面光滑• 可能有结节可能有结节• 可闻及血管杂音可闻及血管杂音

三三 .. 甲亢眼症甲亢眼症 (orbitopathy)(orbitopathy)(( 一一 ))良性突眼良性突眼 ((非浸润性突眼非浸润性突眼 ))• 仅有眼症：仅有眼症：• 凝视症凝视症• 瞬目减少症瞬目减少症• 上睑挛缩症上睑挛缩症• 眼睑颤动症眼睑颤动症• 皱额减退症皱额减退症• 辐辏无能症辐辏无能症

三三 .. 甲亢眼症甲亢眼症

(( 二二 ).). 恶性突眼恶性突眼 (( 浸润性突眼浸润性突眼 ))

• 见于见于 5050 ％的病例，与病程、甲亢严重程％的病例，与病程、甲亢严重程度无关度无关

　　三三 .. 甲亢眼症甲亢眼症甲亢突眼的甲亢突眼的 NO-SPECSNO-SPECS 分类法分类法

• 0 N no syptoms or signs0 N no syptoms or signs

• 1 O only signs1 O only signs

• 2 S soft tissue involvement2 S soft tissue involvement

• 3 P proptosis > 22mm3 P proptosis > 22mm

• 4 E extraocular muscle involvement4 E extraocular muscle involvement

• 5 C corneal involvement5 C corneal involvement

• 6 S sight loss6 S sight loss

四四 .. 浸润性皮肤病变浸润性皮肤病变(infiltrative dermopathy)(infiltrative dermopathy)

• 多见于胫前、足背多见于胫前、足背• 皮肤厚而硬，酷似橘皮皮肤厚而硬，酷似橘皮

实验室诊断实验室诊断

• s-TSH s-TSH 下降下降

• T3T3 、、 T4T4 、、 FT3FT3 、、FT4 FT4 升高升高

实验室检查实验室检查• 甲状腺吸碘率升高，甲状腺吸碘率升高，

高峰提前高峰提前• TRAbTRAb阳性阳性• 其他：其他： TRH TRH 兴奋试验兴奋试验 T3 T3 抑制试验抑制试验 影像学检查影像学检查

正常人

患 者

诊 断诊 断

病因诊断病因诊断• GDGD

• 甲亢症状＋生化＋甲亢症状＋生化＋ TRAb TRAb 阳性阳性• 结节性甲状腺肿伴甲亢或甲状腺肿瘤结节性甲状腺肿伴甲亢或甲状腺肿瘤• 亚甲炎：亚甲炎：• 摄碘率降低摄碘率降低• 乔本氏甲状腺炎伴甲亢：乔本氏甲状腺炎伴甲亢：• TPOAbTPOAb 、、 TGAbTGAb 升高升高

鉴别诊断鉴别诊断• 单纯性甲状腺肿：单纯性甲状腺肿：• 甲亢症状，抗体阴性甲亢症状，抗体阴性• 神经症：神经症：• 除神经、精神症外，无其他甲亢症状和除神经、精神症外，无其他甲亢症状和实验室检查异常实验室检查异常

• 其他：其他：嗜铬细胞瘤、结核、风心、眶内嗜铬细胞瘤、结核、风心、眶内肿瘤肿瘤

治 疗治 疗

一一 . . 甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗(( 一一 ) ) 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗

(( 二二 ) ) 同位素治疗同位素治疗

(( 三三 ) ) 手术治疗手术治疗

治 疗治 疗一一 .. 甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗(( 一一 ). ). 抗甲状腺药物抗甲状腺药物• 硫脲类硫脲类 ((丙基硫氧嘧啶，丙基硫氧嘧啶， PropylthioPropylthio

uraciluracil ，， PTU) PTU) 和 咪唑类和 咪唑类 (( 他巴唑，他巴唑，Tapazole)Tapazole) 　　

ATDATD 的作用机制的作用机制

抑制甲状腺激素的抑制甲状腺激素的合成合成

抑制抑制 T4T4向向 T3T3 的转的转化：化： PTUPTU

一定的免疫抑制作一定的免疫抑制作用用

治 疗治 疗一一 .. 甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗(( 一一 ).). 抗甲状腺药物抗甲状腺药物• 适应症：适应症：• 病情轻，甲状腺轻、中度肿大病情轻，甲状腺轻、中度肿大• 青少年、儿童、新生儿甲亢青少年、儿童、新生儿甲亢• 严重突眼，合并妊娠严重突眼，合并妊娠• 术前准备、同位素治疗前后的辅助治疗术前准备、同位素治疗前后的辅助治疗

治 疗治 疗一一 .. 甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗(( 一一 ).). 抗甲状腺药物抗甲状腺药物• 反指症：反指症：• 对药物过敏对药物过敏• 甲状腺特别肿大甲状腺特别肿大• 难以长期服药或随访难以长期服药或随访• 腺瘤引起的甲亢腺瘤引起的甲亢• 哺乳妇女哺乳妇女

治 疗治 疗一一 .. 甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗(( 一一 ).). 抗甲状腺药物抗甲状腺药物• 剂量、疗程和疗效剂量、疗程和疗效• 分分 33 个阶段：个阶段：• 控制阶段控制阶段• 减量阶段减量阶段• 维持阶段维持阶段

治 疗治 疗一一 .. 甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗(( 一一 ).). 抗甲状腺药物抗甲状腺药物• 副作用：副作用： 白细胞减少症和粒细胞缺乏症：白细胞减少症和粒细胞缺乏症： 用药后用药后 44 ～～ 88 周周 逐渐或突发逐渐或突发 咽痛、发热咽痛、发热

治 疗治 疗一一 .. 甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗(( 一一 ).). 抗甲状腺药物抗甲状腺药物• 副作用：副作用： 白细胞减少症和粒细胞缺乏症：白细胞减少症和粒细胞缺乏症： 用药初期严密观察白细胞及其分类用药初期严密观察白细胞及其分类 必须停药指征：必须停药指征： WBC< 3X10WBC< 3X1099/L /L ，中性，中性 <50% (<50% (绝绝对计数对计数 < 1.5X10< 1.5X1099/L)/L)

抗生素、激素、升白药、集落刺激因子治疗抗生素、激素、升白药、集落刺激因子治疗 今后手术或同位素治疗今后手术或同位素治疗

治 疗治 疗一一 .. 甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗(( 一一 ).). 抗甲状腺药物抗甲状腺药物• 副作用：副作用： 皮疹：皮疹： 用药初期用药初期 减少剂量减少剂量 加用抗组胺药或脱敏治疗加用抗组胺药或脱敏治疗

治 疗治 疗一一 .. 甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗(( 一一 ).). 抗甲状腺药物抗甲状腺药物• 副作用：副作用： 肝脏损害肝脏损害 血管炎血管炎

治 疗治 疗一一 .. 甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗(( 一一 ).). 抗甲状腺药物抗甲状腺药物• 按需加用左甲状腺素片按需加用左甲状腺素片• 症状缓解，突眼或甲状腺肿大加症状缓解，突眼或甲状腺肿大加

重时重时

治 疗治 疗其他抗甲状腺药物：其他抗甲状腺药物： -- 受体阻滞剂受体阻滞剂• 控制交感兴奋症状控制交感兴奋症状• 阻断阻断 T4T4向向 T3T3 的转化的转化• 哮喘、心衰、哮喘、心衰、 AVB AVB 禁用禁用• 地塞米松：地塞米松：抑制抑制 T4T4向向 T3T3 的转化和免疫抑制的转化和免疫抑制• 锂盐：锂盐：抑制甲状腺激素的分泌抑制甲状腺激素的分泌

治　疗治　疗一一 .. 甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗(( 一一 ).). 抗甲状腺药物抗甲状腺药物• 复发复发 : : 复发率较高复发率较高• 停药指征：停药指征： 疗程足疗程足 临床症状全部消失，生化指标长期正常临床症状全部消失，生化指标长期正常 药物剂量小药物剂量小 抗体阴性抗体阴性

治 疗治 疗

一一 . . 甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗(( 一一 ) ) 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗

(( 二二 ) ) 同位素治疗同位素治疗

(( 三三 )) 手术治疗手术治疗

治 疗治 疗

一一 .. 甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗(( 二二 ).).同位素治疗同位素治疗• 适应征：适应征：• 中度甲亢，年龄中度甲亢，年龄 2525岁以上岁以上• 药物过敏药物过敏• 不宜手术不宜手术

治 疗治 疗一一 .. 甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗(( 二二 ).).同位素治疗同位素治疗• 反指征反指征：：• 妊娠、哺乳妇女妊娠、哺乳妇女• 年龄低于年龄低于 2525岁岁• 严重心、肝、肾功能衰竭，活动性结核严重心、肝、肾功能衰竭，活动性结核• 白细胞白细胞 <3X10<3X1099/L,/L,

• 严重浸润性突眼严重浸润性突眼• 甲亢危象甲亢危象• 甲状腺不能摄碘甲状腺不能摄碘

治 疗治 疗

一一 . . 甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗(( 一一 ) ) 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗

(( 二二 ) ) 同位素治疗同位素治疗

(( 三三 ) ) 手术治疗手术治疗

治 疗治 疗一一 .. 甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗(( 二二 ).). 手术治疗手术治疗• 适应征：适应征：• 中、重度甲亢，长期服药无效，停药复发中、重度甲亢，长期服药无效，停药复发• 有压迫症状有压迫症状• 胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿• 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢

治 疗治 疗

一一 .. 甲状腺功能亢进的治疗甲状腺功能亢进的治疗(( 二二 ).). 手术治疗手术治疗• 反指征：反指征：• 较重的浸润性突眼较重的浸润性突眼• 不能耐受手术不能耐受手术• 妊娠早期和晚期妊娠早期和晚期

治 疗治 疗二二 ..突眼的治疗突眼的治疗(( 一一 ))局部治疗局部治疗(( 二二 )) 全身治疗：全身治疗：• 低盐、利尿　低盐、利尿　• 甲状腺片甲状腺片• 突眼突眼 33级以上，可用强的松级以上，可用强的松• 其他：免疫抑制剂、生长抑素、手术或球后其他：免疫抑制剂、生长抑素、手术或球后放疗放疗

甲状腺功能亢进危象甲状腺功能亢进危象• 定义：定义：• 在甲亢未得到治疗，或虽治疗但病情未在甲亢未得到治疗，或虽治疗但病情未得到控制的情况下，因某种应激使病情得到控制的情况下，因某种应激使病情加重，达到危及生命的状态。加重，达到危及生命的状态。

甲状腺功能亢进危象甲状腺功能亢进危象• 诱因：诱因：• 外科危象：大大减少外科危象：大大减少• 内科危象：内科危象： 感染 骤停抗甲状腺药物感染 骤停抗甲状腺药物 同位素治疗 过度挤压甲状腺同位素治疗 过度挤压甲状腺 脑血管意外 酮症酸中毒脑血管意外 酮症酸中毒 激动 外伤激动 外伤 非甲状腺手术非甲状腺手术

甲状腺功能亢进危象甲状腺功能亢进危象• 临床表现：临床表现：• 各种甲亢表现进一步加重各种甲亢表现进一步加重• 高热高热 (39℃(39℃ 以上以上 ))

• 严重心动过速严重心动过速 (HR > 140(HR > 140 次次 // 分分 ))

• 神志改变神志改变• 多脏器受损多脏器受损• 甲状腺激素的增加不十分突出甲状腺激素的增加不十分突出

甲状腺功能亢进危象甲状腺功能亢进危象• 治疗原则：治疗原则：• 抑制甲状腺激素的合成、释放抑制甲状腺激素的合成、释放• 拮抗甲状腺激素的外周作用拮抗甲状腺激素的外周作用• 逆转失代偿机制逆转失代偿机制• 去除、治疗诱因去除、治疗诱因• 支持全身支持全身

甲状腺功能亢进危象甲状腺功能亢进危象

治疗：治疗：一一 . . 针对甲状腺的治疗针对甲状腺的治疗• (( 一一 ).). 抑制新激素的合成：抑制新激素的合成： PTU 600PTU 600 ～～ 1000mg P.O1000mg P.O 负荷负荷 200 200 ～ ～ 250mg250mg ，， q4h P.Oq4h P.O

甲状腺功能亢进危象甲状腺功能亢进危象治疗：治疗：一一 . . 针对甲状腺的治疗针对甲状腺的治疗• (( 二二 ).).抑制新激素的释放：抑制新激素的释放： Lugol’sLugol’s 液 液 88滴 滴 q6hq6h需在应用抗甲状腺药物后需在应用抗甲状腺药物后 11小时才小时才

能应用能应用

甲状腺功能亢进危象甲状腺功能亢进危象

治疗：治疗：二二 . . 针对甲状腺激素外周作用的治疗针对甲状腺激素外周作用的治疗-- 受体阻滞剂受体阻滞剂• 大剂量地塞米松大剂量地塞米松• 血透血透

甲状腺功能亢进危象甲状腺功能亢进危象

治疗：治疗：三三 . . 针对机体失代偿机制的治疗针对机体失代偿机制的治疗 (( 一一 ).). 解热解热 禁用水杨酸类药物：禁用水杨酸类药物： 与与 T3T3 、、 T4T4 竞争结合竞争结合 TBGTBG ，提高游离，提高游离

甲状　腺激素浓度甲状　腺激素浓度 加快机体代谢率 加快机体代谢率

甲状腺功能亢进危象甲状腺功能亢进危象

治疗：治疗：三三 . . 针对机体失代偿机制的治疗针对机体失代偿机制的治疗 (( 二二 ).). 补液补液 3~5L/3~5L/ 天天 55 ～～ 1010 ％％ GSGS 补充补充 VitBVitB 纠正电解质纠正电解质

甲状腺功能亢进危象甲状腺功能亢进危象

治疗：治疗：三三 . . 针对机体失代偿机制的治疗针对机体失代偿机制的治疗 (( 三三 ).). 心衰的治疗：剂量可略大心衰的治疗：剂量可略大 (( 四四 ).).肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素• 四四 ..针对诱因的治疗针对诱因的治疗