妊娠高血压疾病hypertensive disorders complicating pregnancy

复旦大学附属妇产科医院李笑天

妊娠期高血疾病

妊娠期高血压

子痫前期

慢性高血压合并妊娠

慢性高血压并发子痫前期

子痫

流行病学资料 发病率 6-9%

子痫前期 - 子痫 70% 慢性高血压 30%

子痫 0.5% - 1% 国内 1% 国外 0.5% 子痫发病率放映了医疗水平

孕产妇死亡病因 占 20% ，第二位 早产病因 占 10% 病因不明

高危因素 年轻产妇 升高 3 倍 高龄产妇 多胎妊娠 高血压 慢性肾炎 结缔组织病

病因和发病机制 病因不明，但有很多的理论和假说

与胎盘功能有关的疾病 证据：

多胎 腹腔妊娠 葡萄胎

IL-8TNFMMPA

TFETNOPGF/TXA

？

Genetic susceptibility

Immune maladaptation

Placental ischemia

Oxidativestress

Abnormal placentalThe change of cytokine

PEPE

development

Endothelium injured

DIC

Complications

一、遗传易感 母系

血缘关系 母亲子痫前期，子代风险升高 单卵双胎高于双卵双胎

父系 父系遗传 更换性伴侣后，风险发生改变

二、免疫因素 第一次正常妊娠后，风险降低 改变性伴侣后，多次妊娠效应消失 流产和输血有预防作用 供卵 / 捐精，高发

三、胎盘缺血 胎盘滋养细胞浸入的二个时期

受精卵着床、种植 血管重铸

螺旋动脉总面积升高 4-6 倍 发生在 14-16 周 子痫前期减少 40%

四、氧化应激学说妊娠期能力需求增加

VLDL 升高——甘油三酯浓度升高

甘油三酯沉积于内皮细胞

内皮细胞应激反应能力下降

氧自由基转化为脂质过氧化物

内皮细胞结构与功能损伤

细胞滋养细胞的分化 绒毛外滋养细胞 合体滋养细胞

氧调节滋养细胞的分化 绒毛间隙氧分压的变化

妊娠 8～ 10周 17.9±6.9mmHg 妊娠 10～ 12周 90～ 100mmHg

病理生理 基本病变

全身小动脉痉挛 血管内皮细胞损伤

脑

脑水肿充血、缺血血栓形成脑出血脑疝

头痛、眼花恶心、呕吐

视力下降视网膜剥离皮质盲感觉迟钝思维混乱

子痫、抽搐昏迷

脑：血管痉挛通透性增加

肾肾血管痉挛

肾血流量降低

肾小球滤过率降低

病理：• 肾小球扩张• 血管内皮细胞肿胀• 纤维素沉积于血管

内皮细胞下或肾小球间质• 肾皮质坏死——肾

功能不可逆损害

临床表现：•蛋白尿•低蛋白血症•肾功能损害

•肌酐•尿素氮•尿酸

•少尿•肾功能衰竭

肝脏

肝血管痉挛肝缺血肝水肿

肝脏肿大肝功能异常

肝酶升高黄疸低蛋白血症凝血功能改变

严重者：门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝破裂

HELLP 综合症 :肝酶升高溶血性黄疸血小板降低

心血管

血压升高

血管痉挛

血管阻力增加

心脏负荷增加 心衰

血管痉挛

心肌缺血间质水肿点状坏死

肺血管痉挛

肺动脉高压

肺水肿

少尿

水钠滞留 血容量相对过多

医源性血容量过多

血液系统 血容量相对不足 贫血 血小板减少 高凝状态

凝血因子消耗

胎盘 - 胎儿 胎盘

胎盘血流灌注不足 螺旋动脉硬化 胎盘梗死 胎盘早剥 胎盘功能下降

胎儿 胎儿发育受限 胎儿窘迫 羊水过少 死胎

临床表现 典型

高血压、蛋白尿、水肿 不典型：

可无症状 重症：

恶心、呕吐 头痛、眼花 抽搐、昏迷 胸闷、心悸

分类

妊娠期高血疾病

妊娠期高血压

子痫前期

慢性高血压合并妊娠

慢性高血压并发子痫前期

子痫

妊娠期高血压 定义

高血压妊娠期出现，产后 12W恢复 SBP>=140mmHg DBP >=90mmHg

无蛋白尿 诊断思路：

产后 12 周血压恢复正常——妊娠期高血压 产后 12W，血压仍异常——慢性高血压 以后出现蛋白尿——子痫前期（ 25%）

子痫前期 发生在 20W后 血压升高

BP>=140/90mmHg 蛋白尿

尿蛋白（ ++） 24h 尿蛋白定量 >300mg 清洁中段尿

血压测量 坐位（仰卧位？） 心脏平面 右手 记录第一和第五音 10-15min 重复

重度子痫前期 下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：

中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等

肝包膜下血肿或肝破裂的症状 ：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等

肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高 血压 改变：收缩压 P≥160mmHg ，或舒张压≥ 110mmHg 血小板减少 ： <100＊ 109／ L 蛋白尿：≥ 5g/24h ，或间隔 4 小时两次尿蛋白（ +++） 少尿： 24 小时尿量 <500mL 肺水肿 脑血管意外 血管内溶血 ：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高 凝血功能障碍 胎儿生长受限或羊水过少

重度子痫前期并发症

肝包膜下血肿HELLP综合症早发型子痫前期

子痫 过程：

强直 抽搐 嗜睡 昏迷

分类 产前 产时 产后

妊娠合并慢性高血压 妊娠前出现 妊娠 20W前出现 产后 12W不恢复 妊娠期无明显加重

慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压

妊娠 20W前出现 并发子痫前期

<20W 突然出现蛋白尿 >20W出现蛋白尿 血压进一步升高 血小板减少

诊断思路（ 1） 子痫前期是从轻到重的发展过程。 这个过程可能是几小时，也可能是几天。

因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。

诊断思路（ 2） 第一步：确定是否子痫前期？

症状 血压 尿常规 血常规

第二步：确定是否重度？ 肝功能 肾功能 电解质 凝血功能 心电图 眼底检查 胎儿检查

鉴别诊断 子痫前期

慢性肾炎 重度子痫前期

妊娠期急性脂肪肝 溶血性尿毒症综合症 血小板减少症

子痫 癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血 糖尿病高渗性昏迷

处理 目的：

防治子痫或并发症 试图治疗子痫前期 改善孕妇状态，适合的时候终止妊娠

方法 镇静 解痉 降压 利尿 适时终止妊娠

一般处理 休息

左侧卧位 住院

间断吸氧 饮食

充足的营养 不限钠和水

母胎监护

母胎监护 Qd

症状 血压 水肿 /体重 / 腹水 尿常规 胎儿监护 自数胎动

Q3d 24h 尿蛋白定量 血常规 肝功能 肾功能 凝血功能 电解质 眼底检查

镇静 地西泮

2.5-3mg tid po 10mg im qd

冬眠合剂 哌替啶 100mg 氯丙嗪 50mg 异丙嗪 50mg

用法 (1) +5%GS 500mL ivgtt

用法（ 2） 1/3 +5%GS 20mL IV(>5mi

n) 2/3 +5%GS 250 Ivgtt

其他：苯巴比妥 /吗啡

注意事项： 胎儿抑制 鉴别脑病

解痉 硫酸镁首选

用法（ 1） 25%MgSO4 10mL +5%GS 20mL iv 25%MgSO4 60mL 5%GS 1000mL ivgtt

用法（ 2） 25%MgSO4 20mL + 普鲁卡因 2mL IM

控制 控制补液，输液泵， 1-1.5g/h

Mg浓度 正常浓度： 0.75 -1 mmol/L 有效浓度： 1.7 -3.0mmol/L 重度浓度： >3.0mmol/L

MgSO4监测 尿量 >25mL/h 呼吸 >16 次 /分 膝反射（ +） 镁离子浓度 心电图

解毒 10% 葡萄糖酸钙 10mL IV

降压 控制血压

<160/110MmHg,or MBP <140mmHg 药品

肼苯哒嗪（ hydralazine） 拉贝罗尔（ Labetalol） 硝苯地平（ nifedipine） 尼莫地平（ nimoldipine） 甲基多巴（methyldopa） 硝普纳（ sodium nitroprusside）

扩容 一般不扩容 仅用于严重低蛋白血症、贫血

利尿 一般不主张 指征

全身水肿 肺水肿 脑水肿 其他

终止妊娠 指征

重度PE积极治疗 24-48h 无缓解 重度PE，孕周 >34 周 重度PE，孕周 <34W,但胎儿成熟 重度PE，孕周 <34W,促胎肺成熟 子痫，控制 2h 后 重度PE，伴有器官功能障碍，不管胎儿是否存活

分娩方式选择 引产 剖宫产

子痫处理 控制抽搐

25%MgSO4 10mL IV （ 5min） 西地泮 /苯巴比妥

降低颅内压 20% 甘露醇 250mL ivgtt

降压 水电解质平衡 护理 并发症监测

HELLP诊断标准

溶血 血涂片见RBC碎片 LDH>600U/L TB>1.2mg/dl

肝酶升高 AST>70u/L, or >3SD LDH>600u/L

血小板减少 PLC<100,000/mm3

•定义：尚无统一•Sibai (1990) 的标准：

HELLP

严重子痫前期患者中： 一项异常 6% 二项异常 12% 三项异常 10%

20 周前 很少发生在 1/3 患者在产后出现 80% 在产前诊断

HELLP——临床诊断 可能无症状

右上腹疼痛 80% 体重增加或严重水肿 50-60%

20% 的患者最高血压 < 140/90mmHg 6% 的患者没有蛋白尿

Some investigatiors regard HELLP syndrome as an entirely distinct disease entity from preeclampsia

HELLP分类 根据血小板减少的程度分类：

<50,000/mm3 50,000 – 100,000/mm3 >100,000/mm3

Not widely accepted

HELLP的发病和流行病特点 核心机制

内皮损伤——血管内凝血功能障碍 好发因素

白人 经产妇 高龄产妇

死亡率 孕产妇 0-24%

肝破裂 DIC 急性肾衰 血栓形成 脑血管意外

围产儿 7.7-60% 早产 IUGR 胎盘早剥

治疗原则 主要目的

稳定病情 改善围产儿预后

预防子痫 增加胎肺成熟度

HELLP：终止妊娠

<32wk, 宫颈条件差 剖宫产

>34wk, （不管宫颈是否容受）引产

剖宫产术 HELLP+剖宫产—血肿形成 20%！！！

留置皮下或筋膜下引流，产后 24-48h取出 检查凝血功能

产时： q6h 产后： qd

特殊治疗 扩容

胶体和晶体 溶栓制剂：

小剂量阿斯匹林 肝素 抗凝血因子 III 前列腺素合成酶抑制剂

免疫抑制剂 糖皮质激素

血浆置换 透析

HELLP—糖皮质激素治疗（ 1） 产前 DXM治疗 作用

增加PLC，降低 AST和 LDH，增加尿量，延长孕龄 地塞米松 优于倍他米松

用法： Univ of Mississippi Medical center

DXM 12mg ， q12h, 直到分娩 NIH and ACOG

DMX 6mg ， q12h, for 48h

HELLP—糖皮质激素治疗（ 2） 产后 DXM治疗

10mg,q12h for two doses, Then 5mg, q12h for two doses

不管是否应有 DXM， 绝大部分HELLP患者在产后 96 小时恢复正常