а - Stopgluten.info · и лечению целиакии у детей и взрослых*...

педиатрия

П р и л о ж е н и е к ж у р н а л у C o n s i l i u m M e d i c u m

Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых

Возвращаясь к прошлому, или Поговорим о конституции человека

Правильный уход за кожей новорожденных и детей раннего возраста

Диагностика и этапы помощи детям при младенческих кишечных коликах

D-дефицит – это болезнь или фактор риска заболеваний?

Витаминный статус детей дошкольного возраста

Экзема Капоши у детей

Терапия инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей

Применение иммуномодуляторов в педиатрической практике

Атопический дерматит: необходимость рационального ухода

Аллергический ринит и астма у детей

Ультразвуковая диагностика при псориатическом артрите у детей

Эхографические исследования в детской гепатологии

Задачи по теме «Антибиотикотерапия»

№12016

ISSN 2413-8460Ж У Р Н А Л В К Л Ю Ч Е Н В П Е Р Е Ч Е Н Ь И З Д А Н И Й , Р Е К О М Е Н Д О В А Н Н Ы Х В Ы С Ш Е Й А Т Т Е С Т А Ц И О Н Н О Й К О М И С С И Е Й

6 CONSILIUM MEDICUM. Педиатрия 2016 | №1

МетодологияПоиск доказательств основных положений

консенсуса проводился в электронных базахданных.

При составлении рекомендаций основным источни-ком являлись публикации, вошедшие в Кохрановскуюбиблиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed.Глубина поиска – 10 лет.

Для оценки качества и силы доказательств ис-пользовались следующие методы:• консенсус экспертов;• оценка значимости в соответствии с рейтинговой

схемой.Для анализа доказательств использовались ме-

тоды:• обзоры опубликованных метаанализов;• систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций как потенциальных источ-ников доказательств использованная в каждом иссле-довании методология изучается для того, чтобы убе-диться в ее валидности. Результат изучения влияет на

уровень доказательств, присваиваемый публикации,что, в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждоеисследование оценивалось независимо. Любые разли-чия в оценках обсуждались всей группой авторов вполном составе. При невозможности достижения кон-сенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств заполнялись авторамиклинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирова-ния рекомендаций: консенсус экспертов.

GPPs. Рекомендуемая доброкачественная практикабазируется на клиническом опыте авторов разрабо-танных рекомендаций.

Экономический анализ. Публикации по фарма-коэкономике не анализировались. Анализ стоимостине проводился.

Метод валидации рекомендаций: внешняя ивнутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидации рекомендацийНастоящие рекомендации в предварительной вер-

сии рецензированы независимыми экспертами, кото-рых прежде всего попросили прокомментировать, на-

актуальные документы

Департамент здравоохранения г. МосквыМосковский клинический научно-практический центрЦентральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии

Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых*

Russian consensus on the diagnosis and treatment of celiac disease in children and adults

Принят на 42-й Научной сессии ЦНИИГ (2–3 марта 2016 г.)

Консенсус разработан ведущими экспертами – гастроэнтерологами и педиатрами России, основан на ме-тодических рекомендациях: «Глютеновая энтеропатия – междисциплинарная патология», 2006 г.; «Диаг-ностика и лечение целиакии у детей», 2010 г.; рекомендации Общества детских гастроэнтерологов России«Диагностика и лечение целиакии у детей», 2010; Федеральные клинические рекомендации по оказаниюмедицинской помощи детям с целиакией Союза педиатров России, 2015 г.; пересмотренные критерииESPGHAN; Американские рекомендации по диагностике и лечению целиакии (Аmerican college of gastroen-terology clinical guideline: diagnosis and management of celiac disease), 2013 г.; Британские рекомендации полечению целиакии взрослых (Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the BritishSociety of Gastroenterology), 2014 г., – и утвержден на 42-й ежегодной Научной сессии ЦНИИГ «Принципыдоказательной медицины в клиническую практику» (2–3 марта 2016 г.).

Состав рабочей группы: д.м.н., проф. А.И.Парфенов, д.м.н., чл.-кор. РАН, д.м.н., проф. И.Г.Маев, чл.-кор. РАН, д.м.н., проф. А.А.Баранов, д.м.н.,проф. И.Г.Бакулин, д.м.н. Е.А.Сабельникова, д.м.н. Л.М.Крумс, д.м.н., проф. С.В.Бельмер, д.м.н., проф. Т.Э.Боровик, д.м.н., проф. И.Н.Захарова,к.м.н. Ю.А.Дмитриева, к.м.н. Е.А.Рославцева, д.м.н., проф. Е.А.Корниенко, д.м.н., проф. А.И.Хавкин, д.м.н., проф. А.С.Потапов, д.м.н., проф.М.О.Ревнова, д.м.н., проф. Ю.Г.Мухина, д.м.н., проф. П.Л.Щербаков, д.м.н., проф. Е.Д.Федоров, д.м.н., проф. Е.А.Белоусова, д.м.н., проф. И.Л.Ха-лиф, д.м.н., проф. С.Г.Хомерики, д.м.н. Д.Л.Ротин, к.м.н. Н.Н.Воробьева, д.м.н., проф. А.В.Пивник, д.м.н. Р.Б.Гудкова, к.м.н. С.В.Быкова, д.м.н.,проф. В.В.Чернин, д.м.н., проф. Н.В.Вохмянина, к.м.н. Т.В.Пухликова, к.м.н. Д.А.Дегтярев, д.м.н., проф. И.В.Дамулин, д.м.н., проф. А.М.Мкртумян,д.м.н., проф. Г.С.Джулай, д.м.н., проф. Н.К.Тетруашвили, д.м.н., проф. А.Ю.Барановский, д.м.н., проф. Л.И.Назаренко, к.м.н. А.Г.Харитонов, д.м.н.,проф. И.Д.Лоранская, д.м.н., проф. Э.П.Яковенко, д.м.н., проф. Р.Г.Сайфутдинов, д.м.н., проф. М.А.Ливзан, Д.А.Абрамов, д.м.н., проф. М.Ф.Оси-пенко, д.м.н., проф. Л.В.Орешко, д.м.н., проф. Е.И.Ткаченко, к.м.н. С.И.Ситкин, к.м.н. Л.И.Ефремов, к.м.н. В.А.Курьянинова, к.м.н. Л.Я.Климов

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов.

Список сокращенийESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepato-logy and Nutrition) – Европейское общество педиатрической га-строэнтерологии, гепатологии и питанияGPPs (Good Practice Points) – индикаторы доброкачественнойпрактикиHLA (Human Leucocyte Antigens) – группа антигенов гистосовме-стимости, главный комплекс гистосовместимости у людейIgA – иммуноглобулины класса АIgG – иммуноглобулины класса GАГА – антитела к глиадинуАГД – аглютеновая диетаАнти-EMA – антитела к эндомизиюАнти-ДПГ – антитела к деамидированным пептидам глиадина

Анти-тТГ – антитела к тканевой трансглутаминазеЖДА – железодефицитная анемияИЛ – интерлейкинКТ – компьютерная томографияМЭЛ – межэпителиальные (интраэпителиальные) лимфоцитыРКИ – рандомизированное контролируемое исследованиеРЦ – рефрактерная целиакияСД 1 – сахарный диабет 1-го типаСО – слизистая оболочкаСОТК – слизистая оболочка тонкой кишкитТГ – тканевая трансглутаминазаУЗИ – ультразвуковое исследованиеЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

*Публикуется с сокращениями. С полной версией, включающей литературные источники, вы можете ознакомиться насайте журнала «Consilium Medicum» www.con-med.ru.

CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2016 | NO. 1 7

сколько доступна для понимания интерпретация дока-зательств, лежащая в основе рекомендаций.

От врачей первичного звена получены комментариив отношении доходчивости изложения данных реко-мендаций, а также их оценка важности предлагаемыхрекомендаций как инструмента повседневной прак-тики. Все комментарии, полученные от экспертов, тща-тельно систематизировались и обсуждались членамирабочей группы (авторами рекомендаций). По каждомупункту проводилось обсуждение и голосование. Голо-сование проведено по дельфийской системе.

При первом обсуждении эксперты выразили свое от-ношение к выносимым на рассмотрение положениямпо двухбалльной шкале (согласен/не согласен) с це-лью более быстрого определения тех сфер, по кото-рым отмечается разногласие/единодушие мнений экс-пертов. Результаты обсуждения оценены организа-ционным комитетом, и внесены поправки.

Итоговое голосование в один тур проведено по 6-балльной шкале Лайкерта: 1 – полностью согласен(А+), 2 – согласен с небольшими замечаниями (А), 3 –согласен со значительными замечаниями (А-), 4 – несогласен, но при этом со значительными замечаниями(D-), 5 – не согласен, но при этом с небольшими за-мечаниями (D), 6 – категорически не согласен (D+).

При согласии с положением (A+, А, A-) более 2/3 экспер-тов (т.е. 67% и более) соглашение считалось достигнутым.В итоговой статье приведены результаты итогового голо-сования по каждому из положений (указан процент про-голосовавших по каждому из пунктов шкалы Лайкерта).

Результаты работы представлены на консенсус-кон-ференции в рамках 42-й сессии ЦНИИГ в марте 2016 г.

Все эксперты являются соавторами публикации кон-сенсуса.

Консультация и экспертная оценка. Независи-мые эксперты рецензировали проект рекомендаций,проанализировали доходчивость и точность интер-претации доказательной базы, лежащей в основе реко-мендаций.

Рабочая группа. После окончательной редакции иконтроля качества полученных результатов члены ра-бочей группы пришли к заключению, что все замеча-ния и комментарии экспертов приняты во внимание,риск систематических ошибок при разработке реко-мендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации. Сила рекомендаций(1–2) на основании соответствующих уровней доказа-тельств (А–С) и GPPs (табл. 1) приводятся при изложе-нии текста рекомендаций.

ВведениеПервое упоминание о целиакии относится ко II в.

н.э., когда греческий врач Aretaeus описал случаи хро-нической диареи с метеоризмом, характеризующиесязатяжным течением, и назвал данное состояние mor-bus coeliacus. В дальнейшем болезнь активно изучаласьSamuel Gee, Cristian Herter, они связали симптомы«хронического несварения» с характером питания иосуществили первые попытки диетотерапии. Впослед-ствии W.Dicke определил повреждающий фактор в со-

recent documents

Таблица 1. Схема для оценки уровня рекомендаций

Степень достоверностирекомендаций

Соотношение риска и преимуществ

Методологическое качество имеющихсядоказательств

Пояснения по применениюрекомендаций

1А – сильнаярекомендация,основанная на доказательствахвысокого качества

Польза отчетливопревалирует надрисками и затратамилибо наоборот

Непротиворечивые доказательства, основанныена хорошо выполненных РКИ, или неопровержимые доказательства,представленные в какой-либо другой форме.Дальнейшие исследования вряд ли изменятнашу уверенность в оценке соотношения пользыи риска

Сильная рекомендация, котораяможет использоваться в большинстве случаев у преимущественного числапациентов без каких-либоизменений и исключений

1В – сильнаярекомендация,основанная надоказательствахумеренного качества

Польза отчетливопревалирует надрисками и затратамилибо наоборот

Доказательства, основанные на результатахРКИ, выполненных с некоторымиограничениями (противоречивые результаты,методологические ошибки, косвенные илислучайные, и т.п.), либо других вескихоснованиях. Дальнейшие исследования (еслиони проводятся), вероятно, окажут влияние нанашу уверенность в оценке соотношения пользыи риска и могут изменить ее

Сильная рекомендация,применение которой возможно в большинстве случаев

1С – сильнаярекомендация,основанная на доказательствахнизкого качества

Польза, вероятно,будет превалироватьнад возможнымирисками и затратамилибо наоборот

Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях,бессистемном клиническом опыте, результатахРКИ, выполненных с существенныминедостатками. Любая оценка эффектарасценивается как неопределенная

Относительно сильнаярекомендация, которая можетбыть изменена при получениидоказательств более высокогокачества

2А – рекомендациянизкой силы, основаннаяна доказательствахвысокого качества

Польза сопоставима с возможными рискамии затратами

Надежные доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ илиподтвержденные другими неопровержимымиданными. Дальнейшие исследования вряд лиизменят нашу уверенность в оценкесоотношения пользы и риска

Слабая рекомендация. Выборнаилучшей тактики будетзависеть от клиническойситуации (обстоятельств),пациента или социальныхпредпочтений

2В – слабаярекомендация,основанная на доказательствахумеренного качества

Польза сопоставима с рисками и осложнениями,однако в этой оценкеесть неопределенность

Доказательства, основанные на результатахРКИ, выполненных с существеннымиограничениями (противоречивые результаты,методологические дефекты, косвенные илислучайные), или сильные доказательства,представленные в какой-либо другой форме.Дальнейшие исследования (если онипроводятся), скорее всего, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношенияпользы и риска и могут изменить ее

Слабая рекомендация.Альтернативная тактика в определенных ситуацияхможет явиться для некоторыхпациентов лучшим выбором

2С – слабаярекомендация,основанная на доказательствахнизкого качества

Неоднозначность в оценке соотношенияпользы, рисков и осложнений; польза может бытьсопоставима с возможными рискамии осложнениями

Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях,бессистемном клиническом опыте или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная

Очень слабая рекомендация;альтернативные подходы могутбыть использованы в равнойстепени


ставе злаков, которым оказался глютен. В 1954 г. J.W.Pa-ulley описал характерные для целиакии измененияСОТК в виде укорочения ворсинок, а внедрение мето-дики забора биопсии СОТК M.Shiner предоставило воз-можность изучать повреждение СО проксимальногоотдела тонкой кишки. Это позволило впервые предста-вить диагностические критерии заболевания на еже-годном съезде ESPGHAN в 1969 г.

В последние годы активное изучение целиакии, про-ведение массовых скринингов позволило накопитьзнания об этом заболевании, что отражено в европей-ских и американских руководствах (guidelines), а такжев пересмотренном повторно консенсусе ESPGHANв 2012 г.

В России отсутствуют единые рекомендации (для де-тей и взрослых), определяющие тактику ведения боль-ных целиакией. Настоящий Всероссийский консенсуспо диагностике и лечению детей и взрослых с целиа-кией является руководством для практических врачей,осуществляющих ведение и лечение таких пациентов.Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в со-ответствии с новыми данными научных исследованийв этой области. Данные рекомендации составлены наосновании данных литературы, европейского и амери-канского доказательных консенсусов по диагностике илечению целиакии.

Рекомендации включают в себя следующие разделы:определение и классификация целиакии, эпидемило-гия, этиопатогенез, группы риска, подлежащие обсле-дованию, диагностика и лечение.

Для отдельных положений рекомендаций приве-дены уровни доказательности согласно общепринятойклассификации Оксфордского центра доказательноймедицины (см. табл. 1).

ОпределениеЦелиакия – иммуноопосредованное, генетически

детерминированное системное заболевание, возни-кающее в ответ на употребление глютена или соответ-ствующих проламинов и характеризующееся разви-тием атрофической энтеропатии, появлением в сыво-ротке крови специфических антител и широким спек-тром глютензависимых клинических проявлений.

Код Международной классификации болезней10-го пересмотра: K90.0 – целиакия.

ЭпидемиологияНа сегодняшний день распространенность целиа-

кии во взрослой популяции большинства стран мирасоставляет приблизительно 1:100–1:250, или 0,5–1%.Соотношение между диагностированными и недиаг-ностированными случаями может достигать 1:5–1:13.Об увеличении частоты заболевания свидетельствуютисследования, проведенные в cтранах Ближнего Вос-тока, Северной Африки, Южной Америке, Индии, Ав-стралии и Новой Зеландии [1–3].

Целиакия может впервые проявиться как в детстве, таки у взрослых. В клинической картине в настоящее времяпреобладают малосимптомные и атипичные формы за-болевания, что существенно затрудняет процесс поста-новки диагноза. Проблема целиакии крайне актуальнаеще и потому, что заболевание поражает не только тон-кую кишку, но и становится причиной всевозможныхфункциональных расстройств и заболеваний желу-дочно-кишечного тракта, а также других органов и си-стем (нервной, эндокринной, половой, костно-мышеч-ной и т.д.). Поздняя диагностика значительно увеличи-вает риск развития серьезных осложнений, таких как он-кологические заболевания (в частности, Т-клеточнаялимфома тонкой кишки), бесплодие, остеопороз и др. [4].

В Российской Федерации крупных эпидемиологиче-ских исследований до настоящего времени не прово-дилось. Отдельные данные из регионов свидетель-ствуют о частоте заболевания от 1:85 в группах риска вРязани [5] до 1,2:1000 в Томске [6].

Предполагаемая частота заболевания в России мо-жет составлять 1:100–1:250.

Этиология и патогенезВедущая роль в этиологии заболевания принадлежит

глиадину, все четыре фракции которого: a, b, g и w ток-сичны для больных целиакией, однако a-глиадин, со-держащий 33-мерный пептид, идентифицирован какинициатор иммунного ответа при болезни. Это свя-зано с устойчивостью данного полипептида к воздей-ствию всех желудочных, панкреатических и кишечныхпротеиназ [1, 2].

В настоящее время доказано, что в патогенезе целиа-кии употребление глютенсодержащих продуктов яв-ляется необходимым, но не единственным фактором. В ходе многочисленных исследований доказана ассо-циация целиакии с антигенами главного комплекса ги-стосовместимости человека (HLA). Следует отметить,что гетеродимеры HLA-DQ2 и HLA-DQ8 встречаются впопуляции с частотой 30–53%, а частота заболеванияцелиакией составляет 1% [3]. Следовательно, поиск дру-гих генетических факторов, ответственных за развитиезаболевания, продолжается. Генетические исследова-ния последних лет выявили полиморфизм генов, иг-рающих роль в патогенезе целиакии [4]. В развитие дан-ного заболевания вовлечены гены, расположенные на5, 2, 19 и 4 хромосомах, регулирующие выработку ци-токинов (фактор некроза опухоли a, интерферон-g,ИЛ-15, ИЛ-21), активацию естественных киллеров, Т-клеток и В-лимфоцитов [3, 5]. Мутации в различныхрегуляторных участках часто выявляются при воспали-тельных заболеваниях кишечника, ревматоидном арт-рите, инсулинзависимом СД, что лежит в основе частойассоциации целиакии с аутоиммунной патологией.

Роль молекул главного комплекса гистосовместимо-сти в патогенезе целиакии обусловлена их участием впроцессе представления антигенов антигенраспо-знающим клеткам в СОТК (дендритные клетки, макро-фаги, Т-лимфоциты), которые начинают вырабатыватьмножество биологически активных веществ, включаяИЛ-15, обладающих повреждающим действием на ки-шечный эпителий и попадающих в системную цирку-ляцию. Кроме того, ИЛ-15 способствует соединениюпептидов глиадина с деамидирующим ферментом –тТГ, в результате создаются мощные иммуностимули-рующие антигенные детерминанты. Эти комплексыстановятся перекрестно-реагирующими и деамиди-руемыми, презентируются Т-клеткам через HLA-DQ2или HLA-DQ8 на дендритных и эпителиальных клет-ках. Активированные антигенпредставляющие клеткивпоследствии активируют Т-лимфоциты (CD4-Th1-клетки) и продуцируют главным образом цитокинытипа интерферона-g и фактора некроза опухоли a. Этипровоспалительные цитокины вызывают активациюфибробластов и выделение матриксных металлопро-теиназ (MMPs 1, 3, 12), которые приводят к деградациии ремоделированию СОТК и атрофии ворсинок.

Полученные в последние годы новые данные о пато-генезе целиакии свидетельствуют об изменениях вкомплексном процессе защиты организма. При целиа-кии нарушена регуляция врожденного и адаптивногоиммунного ответа. В СОТК в ответ на прямое токсиче-ское воздействие глютена происходит преобладаниетрансформации межэпителиальных Т-лимфоцитов вестественные киллеры, изменяется фенотип энтеро-цитов и активируются дендритные клетки, усиливаетсяпродукция ИЛ-15, который повышает распознаваниебелковых молекул. Развитие адаптивного ответа свя-зано с антиген-специфической активацией Т-лимфо-цитов, с провоспалительными цитокинами, повреж-дающими эпителиоциты СО кишки, стимулируются В-лимфоциты к выработке специфических антител:к глиадину, к тТГ, к деамидированным пептидам глиа-дина, к структурам СОТК (кальретикулину, эндоми-зию). Антитела различной специфичности из ткани илокальных иммунных органов попадают в системнуюциркуляцию и выявляются в сыворотке крови при им-мунологических исследованиях [6�8].

Согласно современным представлениям целиакиюможно считать мультифакториальным заболеванием,



где наряду с генетической предрасположенностью итоксическим действием глютена определенное значе-ние имеют средовые факторы, роль которых в разви-тии заболевания требует дальнейшего изучения.

КлассификацияВ соответствии с клинической картиной и результа-

тами лабораторных исследований ранее было при-нято выделять следующие формы заболевания:• Типичная (классическая) целиакия, характери-

зующаяся наличием в клинической картине симпто-мов мальабсорбции: хронической диареи, истоще-ния, «дефицитных» симптомов как следствие наруше-ния всасывания минеральных веществ и витаминов.

• Атипичная целиакия, при которой гастроинтести-нальные симптомы отсутствуют или слабо выра-жены, в то время как в клинической картине на пер-вое место выходят внекишечные проявления, такиекак остеопороз, анемия, бесплодие, неврологическиесимптомы и др.При типичной и атипичной форме заболевания ги-

стологическая картина характеризуется наличием ат-рофической энтеропатии, а в сыворотке крови опре-деляется повышенный уровень специфических анти-тел [1, 2]. В настоящее время разделение целиакии на«типичную» и «атипичную» не может считаться це-лесообразным, так как «атипичные» формы заболева-ния встречаются значительно чаще «типичных».

Говоря о клинической картине целиакии, в настоя-щее время целесообразно выделять симптомные(с гастроэнтерологическими симптомами ивнекишечными проявлениями) и бессимптомныеформы заболевания. У пациентов с бессимптомной(скрытой) формой целиакии отсутствуют какие-либо проявления заболевания. Диагноз в этом случаеустанавливается в ходе скрининговых обследованийили при обследовании родственников.

Вопрос о выделении потенциальной целиакии(наличие повышенного уровня специфических анти-тел и характерных генетических маркеров при нор-мальной структуре СОТК) на настоящий момент оста-ется дискуссионным. При отсутствии клиническихсимптомов предлагается не назначать таким пациен-там АГД, но продолжить наблюдение с динамическимконтролем за уровнем антител и проведением повтор-ной биопсии в случае появления симптоматики(степень достоверности рекомендаций 2С) [2–4].

РЦ характеризуется отсутствием ответа (клиниче-ского, серологического, морфологического) на АГД.Рефрактерная форма целиакии (при безусловном ис-ключении нарушений АГД) совершенно не характернадля детей и требует продолжения диагностическогопоиска.

Целесообразно выделять периоды заболевания:латентный, клинической манифестации (актив-ный), ремиссии, декомпенсации.

Латентный период продолжается от момента вве-дения глютена до начала клинических проявлений за-болевания и может продолжаться от нескольких днейдо многих лет. Чаще не диагностируется, может бытьвыявлен при целенаправленном диагностическом по-иске в группах риска.

Активный период – период клинической манифе-стации заболевания.

Период неполной ремиссии (начальная ремис-сия) наступает, как правило, спустя 3–6 мес после на-значения строгой АГД; отмечается уменьшение выра-женности основных симптомов, снижение титров спе-цифических антител при наличии определенных при-знаков атрофической энтеропатии в СОТК.

Период полной ремиссии (клинико-серологиче-ская, морфологическая ремиссия) возможен не ра-нее чем через 1–1,5 года от начала строгой АГД и ха-рактеризуется отсутствием специфических антител инормализацией морфологической структуры СОТК.

При несоблюдении АГД заболевание вновь перехо-дит в активный период (декомпенсации).

Клиническая картинаНаиболее яркие симптомы заболевания (табл. 2), как

правило, отмечаются у детей первых лет жизни, приэтом в клинической картине доминируют гастроинте-стинальные проявления, такие как диарея (обильныйзловонный стул), стеаторея, боли в животе, метеоризм,увеличение живота, рвота, нарушение аппетита, за-поры [1, 2]. К неспецифическим симптомам относятсязадержка физического развития, потеря массы тела,мышечная гипотония, апатия, негативизм.

В типичном случае целиакия манифестирует через1,5–2 мес после введения в рацион питания ребенкаглютенсодержащих продуктов: сухарики, хлеб, сушки,баранки, манная (пшеничная) каша, мультизлаковаякаша. Иногда симптомы целиакии у детей возникаютпосле перенесенных инфекционных заболеваний (ки-шечных или респираторных инфекций), однако частозаболевание начинается без видимой причины.

Клинические симптомы целиакии появляются вбольшинстве случаев постепенно. Отмечается наруше-ние аппетита, беспричинная рвота, потеря массы тела.Родители обращают внимание на нарушения поведе-ния – появляется раздражительность, негативизм, апа-тия, нарушается сон, исчезает интерес к окружающему.

Одним из постоянных гастроинтестинальных симп-томов заболевания как у взрослых, так и у детей яв-ляется диарея. Частота стула может варьироватьсяот 2 до 10 раз в сутки как в дневное, так и в ночноевремя. Даже при небольшой частоте дефекаций отме-чается большой объем фекалий – симптом полифека-лии. В атипичных случаях возможны запоры.

Клиническими проявлениями синдрома нарушен-ного всасывания у взрослых являются: общая слабость,снижение работоспособности, прогрессирующая по-теря массы тела от 5 до 30 кг.

Развиваются симптомы гиповитаминоза в виде сухо-сти и шелушения кожи, снижения тургора, пеллагроид-ной пигментации. В углах рта, реже за ушами, по-являются мокнущие трещины. Ногти становятся ис-тонченными с поперечной исчерченностью, расслаи-ваются, в тяжелых и поздно диагностированных слу-чаях приобретают вид «часовых стекол», а концевые

recent documents

Таблица 2. Клинические проявления целиакии

Клиническиесимптомы

• хроническая усталость • слабость, утомляемость • раздражительность

Гастроинтестинальныесимптомы

• рецидивирующие боли в животе • вздутие живота • диарея • тошнота • запоры • повышение печеночных трансаминаз

Изменения со стороныкожи и слизистых

• герпетиформный дерматит • алопеция • витилиго • атопический дерматит • афтозный стоматит, хейлиты

Изменения со стороныкостной системы

• боли в костях • остеопороз, остеомаляция, повторные

переломы • артриты, боли в суставах • множественный кариес, дефект

зубной эмали • низкий рост

Гематологическиепроявления

• рефрактерная к терапии ЖДА или В12-дефицитная анемия

• кровотечения

Неврологическиепроявления

• головные боли • нарушения сна • депрессия • мозжечковая атаксия • сенсомоторная аксональная

полиневропатия

Нарушениярепродуктивнойфункции

• задержка полового развития • бесплодие • привычное невынашивание

беременности, спонтанные аборты,мертворождения


фаланги пальцев рук – форму «барабанных палочек».Язык часто имеет вид полированного за счет сглажен-ных сосочков малиново-красного цвета.

Симптомами нарушения минерального обмена яв-ляются: судороги, парестезии, боли в мышцах, костях, втяжелых случаях – остеопения и остеопороз. Клиниче-ские симптомы гипокалиемии проявляются общейслабостью, адинамией в отдельных случаях, присту-пами динамической кишечной непроходимости.Симптомами белковой недостаточности являются по-теря массы тела, гипопротеинемия, гипопротеинеми-ческие отеки.

Одним из постоянных признаков целиакии являетсяЖДА, которая развивается практически у всех больных.У взрослых больных анемия нередко остается един-ственным симптомом заболевания. При объективномосмотре определяется увеличение живота в размерах –он распластан в форме «лягушачьего». При пальпациисоздается ощущение «наполненности» брюшной поло-сти, обусловленное снижением тонуса кишечных пе-тель, вследствие гипокалиемии, шум плеска в про-екции слепой кишки. Иногда при пальпации отмеча-ется видимая на глаз перистальтика, связанная с нару-шением электролитного баланса [3].

Заболевание может начинаться в детстве, но нередкооно может длительно протекать субклинически и про-являться впервые у взрослых или даже в пожилом воз-расте. У взрослых больных факторами, провоцирую-щими появление первых клинических симптомов, могутбыть: беременность и роды (у женщин), кишечные ин-фекции, стрессовые ситуации и антибиотикотерапия [4].

Заключение. Больные с клинико-лабораторнымипроявлениями синдрома мальабсорбции, такими какдиарея, снижение массы тела, стеаторея, боли и вздутиев животе, запоры, синдром избыточного бактериаль-ного роста, должны быть обследованы для выявленияцелиакии (степень достоверности рекомендаций 1А).

Целиакия в группах рискаНеврологические проявления при целиакииСреди неврологических нарушений, которые могут воз-

никнуть у этой категории больных, наиболее часто упо-минаются глютеновая атаксия (по некоторым данным, от-мечается уменьшение количества клеток Пуркинье в моз-жечке в сочетании с атрофией и глиозом мозжечка) и сен-сомоторная аксональная полиневропатия [1–6].

Считается, что у пациентов с атаксией неясного ге-неза необходимо проводить скрининговое обследова-ние на целиакию [7, 8]. Помимо токсичности глютена,еще одной из причин возникновения атаксии являетсядефицит витамина Е, что также необходимо иметь ввиду, проводя дифференциальную диагностику и тера-пию [8, 9].

Повышенная чувствительность к глютену рассмат-ривается как одна из причин полиневропатии [2, 3, 7].Следует заметить, что примерно у 1/2 пациентов сатаксией была диагностирована аксональная полинев-ропатия. Среди всех больных целиакией признаки ак-сональной полиневропатии отмечаются почти в40–50% случаев, иногда сопровождаясь изменениямиликвора (появление олигоклональных антител) [4, 9].

Имеются наблюдения, свидетельствующие о связицелиакии с лимфомой центральной нервной системы,миопатией, миастенией, миелопатией, деменцией,синдромом ригидного человека, рассеянным склеро-зом, а также с эпилепсией (в последнем случае нередковизуализируются внутрикраниальные кальцификаты, азаболевание все же в большей мере присуще детям) инекоторыми психическими расстройствами (аутизм,депрессия, шизофрения) [3–5, 7, 8]. В ряде случаев у па-циентов с целиакией возникают эпизодические выра-женные головные боли, часто сопровождаемые тран-зиторным неврологическим дефектом с соответствую-щими изменениями на магнитно-резонансной томо-графии [4]. Причем свободная от глютена диета можетприводить к уменьшению выраженности мигреноз-ных приступов [9]. Также довольно высокий процент

лиц с глютеновой чувствительностью найден средибольных с системными васкулитами и вовлечениемнервной системы, что является еще одним подтвер-ждением аутоиммунного патогенеза повышенной чув-ствительности к глютену [4]. Несмотря на то, что АГАвыявляются и при целом ряде нейродегенеративныхзаболеваний (спиномозжечковая атаксия, болезнь Ген-тингтона), отсутствуют точные данные о том, уча-ствуют ли они в патогенезе этих заболеваний либопредставляют собой некий эпифеномен [7].

Высказывается мнение, что АГД помогает 90% боль-ных [9].

Заключение. Больные с мозжечковой атаксией идистальной симметричной сенсомоторной полинев-ропатией неясного генеза должны быть обследованыдля исключения целиакии (степень достоверности ре-комендаций 2В).

Гематологические проявления целиакииАнемия является одним из наиболее частых симпто-

мов целиакии и ее единственным клиническим про-явлением [1–6]. У большинства больных отмечаетсяЖДА, которая обусловлена снижением содержания же-леза и ферритина в сыворотке крови. Причиной ЖДАявляется нарушение всасывания железа, которое про-исходит в двенадцатиперстной кишке и проксималь-ных отделах тонкой кишки, в наибольшей степенистрадающих при целиакии. У нелеченых больных це-лиакией возможны осложнения в виде эрозивно-яз-венных поражений тонкой кишки, которые могут при-вести к оккультным, а в некоторых случаях – массив-ным кровотечениям, что также приводит к анемии [7].В исследованиях, проведенных в ЦНИИГ, у 47,5% боль-ных с ЖДА была выявлена целиакия [1, 2]. У 16,6% об-следованных больных анемия являлась единственнымпроявлением целиакии. В некоторых случаях при нор-мальном уровне гемоглобина наблюдается значитель-ное снижение содержания железа в сыворотке крови.Л.Б.Филатов, В.Г.Берман отметили, что у детей в 23,7%случаев анемия является единственным проявлениемболезни [3]. Применение препаратов железа оказыва-ется неэффективным у больных с неустановленнымдиагнозом целиакии и, следовательно, не соблюдаю-щих АГД [8]. Фолиевая кислота является одним из не-обходимых компонентов для нормального гемопоэза.Всасывание фолиевой кислоты также осуществляется впроксимальных отделах тонкой кишки. У многихбольных отмечается дефицит фолатов. Отсутствие фо-лиевой кислоты приводит к мегалобластической ане-мии. Витамин В12 в двенадцатиперстной кишке связы-вается с внутренним фактором и в дальнейшем всасы-вается в дистальном отделе подвздошной кишки. Точ-ная причина дефицита витамина В12 при целиакии не-известна. Предполагают, что В12-дефицитная анемияможет развиваться при снижении желудочной секре-ции или при тотальном поражении всей тонкойкишки в случае тяжелой целиакии [9]. Таким образом,можно считать, что у больных целиакией в подавляю-щем большинстве случаев развивается ЖДА. При стро-гом соблюдении АГД уровень гемоглобина и сыворо-точного железа в крови приходят к норме.

Заключение. Больные с ЖДА неустановленнойэтиологии должны быть обследованы для выявленияцелиакии (степень достоверности рекомендаций 2А).

Гипертрансаминаземия и целиакияПечень играет центральную роль в обеспечении хи-

мического гомеостаза организма. В литературеимеются сообщения о повышении активности транс-аминаз у части больных целиакией [1–4]. У большин-ства больных в результате соблюдения АГД происхо-дит нормализация уровня печеночных аминотранса-миназ [2, 5]. Реже целиакия может быть ассоциированас более тяжелыми поражениями печени – первичнымбилиарным циррозом (3–7%), аутоиммунным гепати-том (3–6%), первичным склерозирующим холангитом(2–3%) [6, 7].



Заключение. Повышение печеночных трансами-наз является показанием к обследованию на целиакию,если нет других причин, вызывающих повышение ци-толитических ферментов, связанных с заболеваниемпечени (степень достоверности рекомендаций 1А).

Нарушение репродуктивной функции у женщин и целиакия

Репродуктивные нарушения у больных целиакиейпроявляются в виде задержки полового развития, нере-гулярного менструального цикла, невынашивания бе-ременности, бесплодия, ранней менопаузы. Некоторыеисследователи [1, 2] считают, что связывание анти-тТГ строфобластом может представлять ключевой меха-низм в нарушении имплантации эмбриона и развитииплаценты, от которого зависит исход беременности уженщин с целиакией. Дефицит витаминов и микронут-риентов, развивающийся вследствие нарушенного вса-сывания, также может иметь определенное значение вразвитии нарушений репродуктивной функции у боль-ных целиакией [3]. По мнению K.Rostami и соавт., ре-продуктивные нарушения могу быть последствием эн-докринных расстройств, обусловленных селективноймальабсорбцией нутриентов [4]. Накопленные в по-следние годы данные свидетельствуют о том, что стро-гое следование АГД способствуют постепенному вос-становлению детородной функции [5–7].

Заключение. Женщинам с репродуктивными нару-шениями (задержка полового развития, аменорея, бес-плодие, невынашивание беременности), особенно приналичии гастроэнтерологических жалоб, в план обсле-дования необходимо включать диагностику целиакии(степень достоверности рекомендаций 2В).

Аутоиммунные заболевания (СД 1, аутоиммунный тиреоидит,герпетиформный дерматит Дюринга)Сахарный диабет 1-го типа и целиакия. По мне-нию некоторых ученых [1–3], целиакия существенночаще встречается у больных СД 1, чем в общей популя-ции. Частота целиакии варьируется до 3 до 10% [3, 4].Больным СД 1 при наличии гастроэнтерологическихсимптомов при направлении на эндоскопическое иссле-дование необходимо проводить биопсию СОТК для ис-ключения целиакии. Необходимость скрининга бес-симптомных больных с СД 1 является спорной. Исследо-ватели из Швеции показали повышенный риск развитиядиабетической ретинопатии у больных целиакией с СД1. Пациенты с СД 1 и недиагностируемой целиакиейимели более высокую распространенность ретинопатии(58% против 25%) и нефропатии (42% против 4%). В этихслучаях больным назначается АГД [5, 6].

Заключение. Пациенты с СД 1 должны обследо-ваться на целиакию, в особенности при наличии каких-либо гастроэнтерологических жалоб или лаборатор-ных изменений, позволяющих заподозрить наличие це-лиакии (степень достоверности рекомендаций 1А).

Болезни щитовидной железы и целиакия. Связьболезней щитовидной железы с целиакией в среднемвыявляется у 10–15% больных [1, 2]. Четкая связь целиа-кии с аутоиммунным тиреоидитом подтверждена D.La-rizza и соавт. [3], которые нашли целиакию у 7,8% детейс аутоиммунным тиреоидитом и гипертиреозом. Прицелиакии очень часто развивается субклиническаяформа гипотиреоидизма. C.L.Ching и соавт. обнару-жили у 3,4% больных с аутоиммунными заболеваниямищитовидной железы целиакию, что было существенночаще, чем в контрольных группах (0,6% и 0,25%) [4]. Ис-следователи обнаружили, что органные аутоантитела(например, антитела к ткани щитовидной железы) приаутоиммунном тиреоидите, ассоциированном с целиа-кией, исчезают уже через 3–6 мес соблюдения АГД. Со-блюдение АГД позволило этой группе больных ауто-иммунным тиреодитом устранить симптомы иограничить риск развития других аутоиммунных забо-леваний [5].

Заключение. Больных с аутоиммунными заболева-ниями щитовидной железы необходимо обследоватьдля исключения целиакии, в особенности при нали-чии гастроэнтерологических жалоб или лаборатор-ных отклонений, позволяющих заподозрить целиакию(степень достоверности рекомендаций 2В).

Дерматологические проявления (дерматит Дю-ринга). Дерматит Дюринга часто отождествляют скожной целиакией [1]. Такое тождество весьма оправ-дано, поскольку так же, как и целиакия, дерматит Дю-ринга характеризуется четко определенной генетиче-ской предрасположенностью, оба заболевания болеечем у 90% пациентов имеют ассоциацию с HLAкласса II – антигенами DR3 DQ2; более чем у 70% паци-ентов имеется гаплотип HLA-AI, B8, DR3. Частота соче-тания целиакии и герпетиформного дерматита состав-ляет 7,8% [2, 3].

Заключение. Больные с герпетиформным дерма-титом должны быть обследованы для исключения це-лиакии (степень достоверности рекомендаций 2В).

Целиакия у родственников первой линииЧастота целиакии существенно увеличивается у род-

ственников первой линии [1–3]. Самый высокий рискзаболевания – у одноклеточных близнецов, ниже – уродителей и детей пациентов с целиакией [1, 4].

В некоторых странах Европы рекомендуется прово-дить генетическое обследование и динамическое на-блюдение родственников первой линии, не имеющихгастроэнтерологических симптомов. Отмечено, чтопри тщательном расспросе удается выявить некоторыенеспецифические жалобы, на которые обследуемые необращали внимания. Однако при диагностике и со-блюдении АГД больные отмечали существенное улуч-шение качества жизни [5].

Заключение. Родственники первой линии родствабольных целиакией должны обследоваться на целиа-кию, особенно если они имеют гастроэнтерологиче-ские жалобы или лабораторные отклонения, позво-ляющие заподозрить целиакию (степень достоверно-сти рекомендаций 1А).

При диагностике целиакии необходимо помнить овысокой частоте ее ассоциации с рядом аутоиммун-ных и генетических заболеваний (табл. 3).

Пациенты с аутоиммунными и эндокринологиче-скими болезнями могут быть отнесены в группу рискапо развитию целиакии и нуждаются в проведениискрининговых серологических исследований.

Своевременное выявление целиакии и назначениеАГД может предотвратить как прогрессирование ос-новного заболевания, так и развитие тяжелых не-обратимых осложнений целиакии, включая Т-клеточ-ную лимфому и другие виды злокачественных ново-образований.

Диагностика целиакииДиагностика заболевания должна быть ком-

плексной и основываться на совокупной оценкеклинических данных, результатов серологиче-ского и морфологического исследований и при-сутствия в генотипе типичных аллелей.

Серологическая диагностикаНаиболее информативными неинвазивными мето-

дами в диагностике целиакии являются исследованияспецифических серологических маркеров. В сыво-ротке крови пациентов, употребляющих глютен, вы-являются 4 вида специфических антител: анти-тТГ,анти-ДПГ [1, 2], анти-EMA. Наиболее значимыми в диаг-ностике являются антитела класса IgA, так как они об-разуются В-лимфоцитами собственной пластинкиСОТК. При низком содержании общего IgA диагности-ческое значение имеют антитела класса IgG [1, 3–5].

Анти-тТГ (IgA или IgG) образуются к кальцийзави-симому ферменту, катализирующему реакцию деами-дирования глиадина, формируются отрицательные

recent documents


эпитопы, образуются иммунные комплексы, активи-руются Т-лимфоциты и формируется иммуновоспали-тельный процесс в СОТК. Когортные исследования сиспользованием тестирования анти-тTГ IgA, направ-ленные на диагностику целиакии, позволили опреде-лить чувствительность анти-тTГ-IgA для нелеченой це-лиакии, которая составляет 89–95% [1, 2], специфич-ность – ниже 85% [1, 6]. Меньшая специфичность ме-тода связана с выявлением этих антител (класса IgG)при аутоиммунных, генетических и эндокринных за-болеваниях [7]. Аутоиммунный ответ за пределами ки-шечника осуществляется при взаимодействии тТГ сдеамидированными пептидами глиадина, которыеимеются в структурах разных органов и тканей. В ре-зультате неоантигены и тканевые аутоантигены распо-знаются естественными киллерами и Т-лимфоцитами,а также стимулируют В-лимфоциты и провоцируютвыработку специфических антител [4, 8].

Анти-ДПГ образуются к эпитопам (фрагментам)глиадина, деамидированного тТГ, и могут быть допол-нительными специфическими маркерами к анти-тТГ.Высокие титры в тесте указывают на большую веро-ятность истинного положительного результата [8]. Ис-следования анти-ДПГ многочисленны, метаанализ по-казал, что анти-ДПГ не отличаются по чувствительно-сти и специфичности от анти-тТГ и анти-EMA [9–11].При сравнении лабораторных характеристик анти-ДПГ в разных возрастных категориях показано, что удетей чувствительность метода анти-ДПГ (IgG) состав-ляет 80–98,6%, анти-ДПГ (IgA) – более 80,7–95,1%, спе-цифичность анти-ДПГ (IgG) – 86–96,9%, анти-ДПГ(IgA) – 86,3–93,1%. У взрослых чувствительность анти-ДПГ (IgG) составляет 56–94%, анти-ДПГ (IgA) – 84,3%,специфичность анти-ДПГ (IgG) составляет 90–99,3%, аанти-ДПГ (IgA) – 79,8% [12].

Анти-EMA в качестве антигена имеют тТГ межкле-точного матрикса, окружающую гладкомышечныеклетки собственной пластинки СОТК. В тест-системахиспользуется субстрат тканей пищевода зеленых мар-тышек или пуповины человека. Метод непрямой имму-нофлуоресценции позволяет выявлять специфическиеантитела в 100% случаев целиакии, но анти-EMA режеиспользуются в диагностике, так как применение био-

логических субстратов в настоящее время резкоограничено [13, 14].

AГА в настоящее время для диагностики целиакии неиспользуются, так как выявляются не только при це-лиакии, а также у пациентов с воспалительными забо-леваниями кишечника и при пищевой аллергии. Од-нако АГА IgA значительно снижаются при соблюдениидиеты без глютена в течение 4–6 нед, что позволяет ихрекомендовать для оценки эффективности лечения.

В связи с тем, что все известные на сегодня сыворо-точные маркеры имеют недостатки, трудно выделитьиз них наиболее информативные. Известна зависи-мость чувствительности сывороточных маркеров(тТГ) от степени поражения СОТК (табл. 4) [1].

Отсутствие или незначительность воспалительных(иммунных) процессов в СОТК, которые могут наблю-даться на латентной стадии целиакии, протекающей снезначительным поражением СОТК, снижают выра-ботку антител за счет низкой активности тТГ-2, что яв-ляется причиной ложноотрицательных результатовпри обследовании пациента на сывороточные мар-керы. При этом количество ложноотрицательных ре-зультатов может варьировать от 6 до 22%.

Cерологические маркеры целиакии у детей.У детей часто возможен дефицит IgA, поэтому в даннойситуации необходимо определение общего IgA. Аль-тернативный подход при основном тестировании па-циентов с низким IgA или селективным дефицитом IgAдолжен включать и IgA и IgG анти-тТГ. При обследова-нии детей моложе 2 лет для диагностики целиакиидолжны быть использованы тесты: IgA тTГ с анти-ДПГ(IgA и IgG) [15].

Официальный протокол диагностики целиакии удетей, предложенный в 2012 г. ESPGHAN, включил но-вые руководящие принципы. Предлагается у симпто-матических педиатрических пациентов, у которыхуровень анти-тТГ IgA превышает в 10 раз верхнийпредел нормы, а также при наличии повышенноготитра анти-EMA и положительных HLA-DQ2 илиHLA-DQ8 маркеров диагностировать заболевание безпроведения биопсии. Данный протокол до настоящеговремени проходит клиническое тестирование в ходекрупного многоцентрового исследования в Европе.

Серологические маркеры в группах риска. Длягрупп риска при отсутствии клинических проявленийэкспертами ESPGHAN разработан отдельный протоколдиагностики, включающий генетическое исследова-ние с определением маркеров HLA-DQ2/DQ8 [7]. Паци-енты, имеющие типичные аллели, обследуются на на-личие антител к тканевой трансглутаминазе IgA с па-раллельной оценкой уровня общего IgA. При нормаль-ном уровне IgA и отсутствии антител целиакии нет, нозаболевание может проявиться позднее, поэтому серо-логическое исследование целесообразно повторятькаждые 2–3 года. В случае повышения уровня анти-тТГIgA более 3 норм необходимо эндоскопическое и мор-фологическое исследование биоптатов из нисходящейчасти двенадцатиперстной кишки. В случае умерен-ного повышения анти-тТГ IgA менее 3 норм и отрица-тельных анти-EMA пациент подлежит наблюдению иконтролю уровня анти-тТГ IgA каждые 3–6 мес до пре-вышения 3 норм.

Однако большинство экспертов для первичногоскрининга целиакии в группах риска предлагают ис-пользовать анти-тТГ IgA в качестве первого шага диаг-ностики целиакии ввиду относительной простоты ме-тода и невысокой стоимости.

Диагностическая ценность «быстрых тестов»для первичного скрининга. Использование новогосубстрата – эндогенной тТГ, полученной при лизисесобственных эритроцитов пациента, – определялоконкурентное преимущество экспресс-метода, связан-ное с использованием доступного, удобного и специ-фичного субстрата, который впервые решил проблемубыстрой постановки диагноза и мог бы использо-ваться как скринирующий тест. Однако проведенныеклинические испытания иммунохроматографиче-


Таблица 3. Болезни, ассоциированные с целиакией

Болезни эндокриннойсистемы

• СД 1• Аутоиммунные заболевания

щитовидной железы• Болезнь Аддисона• Нарушения репродуктивной функции

Неврологическиеболезни

• Мозжечковая атаксия• Нейропатия• Эпилепсия

Болезни сердечно-сосудистойсистемы

• Идиопатическая дилатационнаякардиомиопатия

• Аутоиммунный миокардит

Болезнигепатобилиарнойсистемы

• Первичный билиарный цирроз• Аутоиммунный гепатит• Аутоиммунный холангит• Синдром Шегрена

Хромосомные аномалии• Синдром Дауна• Синдром Шерешевского–Тернера• Синдром Вильямса

Другие болезни• Ревматоидный артрит• Болезнь Крона• Язвенный колит• Селективный дефицит IgA

Таблица 4. Чувствительность сывороточных маркеров в зависимости от степени поражения слизистой

Степень атрофииворсинок СОТК

Чувствительностьсывороточныхмаркеров, %

95%доверительный

интервалЧастичная 42,9 27,7–59,0Полная 70,1 60,8–79,2Тотальная 90,0 79,5–96,2


ского экспресс-метода выявили субъективность воценке результатов, неизбежную при их качественнойхарактеристике, особенно при пограничных или не-значительных превышениях тТГ, а также недостаточ-ную чувствительность теста, приводящую к пропускуположительных результатов. В настоящий момент этоттест может использоваться после предварительногообучения для правильной интерпретации полученныхрезультатов. Тест не исключает дополнительного об-следования при неопределенном результате и возмож-ность получения ложноположительных результатов,что создает необходимость расширения диагностиче-ской панели с целью их исключения.

Селективный дефицит IgA при первичной ди-агностике. Данное состояние встречается с частотой1 на 400–800 человек в общей популяции и у 2–3% па-циентов, страдающих целиакией (AGA Institute, 2006).При выявлении селективного дефицита IgA рекомен-дуется использовать антитела класса IgG. Так, в реко-мендациях Американского общества гастроэнтероло-гов предлагается определять уровень анти-EMA IgGи/или анти-тТТ IgG, отмечая в то же время более низ-кую чувствительность этих тестов по сравнению с IgA-тестами (AGA Institute, 2006). Британское общество га-строэнтерологов рекомендует использование толькоанти-тТГ IgG. В своем отчете авторы ссылаются на пуб-ликации, в которых чувствительность этих антител вдиагностике целиакии не превышала 30% [10, 15]. Аме-риканская коллегия гастроэнтерологов, напротив, рас-сматривает выявление анти-тТГ IgG как метод, чувстви-тельность которого достигает 75–95%, и рекомендуетиспользовать эти антитела вместе с анти-ДПГ IgG (чув-ствительность – 80–88%) [5]. Вместе с тем экспертыАмериканской коллегии гастроэнтерологов отмечаютограниченную доступность тестов для определенияантител к эндомизию класса IgG, несмотря на удовле-творительную чувствительность метода (75%).

Серонегативная целиакия. Механизмы воз-никновения ложноположительных и ложно-отрицательных иммунологических тестов. Диаг-ноз серонегативной целиакии может быть установленпо результатам тщательного дообследования. Так, пригипогаммаглобулинемии анти-тТГ могут не образовы-ваться даже при наличии клинических и морфологи-ческих изменений, характерных для целиакии. Серо-негативная целиакия встречается в 6–22% слу-чаев [10, 16, 17]. В случаях серонегативных тестов анти-тТГ, анти-EMA и анти-ДПГ могут быть не выявлены, нопри наличии явных клинических симптомов и подо-зрении на целиакию рекомендуется выполнять био-псию тонкой кишки и генетический тест на HLA-DQ.

У 2% пациентов с целикией есть дефицит IgA (0,2%от общей популяции), и при определении анти-тТГIgА и анти-ЕМА IgA можно получить ложноотрица-тельные результаты. Если известно, что у данного па-циента имеется дефицит IgA, нужно определять IgG(анти-тТГ IgG или анти-ДПГ IgG) или проводить био-псию тонкой кишки. Комбинация определения анти-тТГ IgA и анти-ДПГ IgG практически полезна у паци-ентов с IgA-дефицитом, так как определение толькоанти-тТГ IgA было бы ложноотрицательным [10].У серонегативных пациентов при наличии симпто-мов мальабсорбции (таких, как анемия или диарея) исемейной предрасположенности необходимо вы-полнять биопсию СОТК [14].

Следует отметить, что анти-тТГ могут присутство-вать в ткани тонкой кишки или других тканях у серо-негативных пациентов [18]. Отрицательные резуль-таты определения антител в крови могут наблюдатьсяу лиц с герпетиформным дерматитом, после уменьше-ния количества глютена в диете, в течение и послеприема иммуносупрессивных препаратов.

Если анти-тТГ IgA – отрицательные при нормальномуровне общего IgA (или анти-ДПГ IgG негативные), тоцелиакия как причина симптомов маловероятна. Рядсостояний могут давать ложноотрицательные резуль-таты определения анти-тТГ: низкое содержание глю-

тена в диете, экссудативная энтеропатия с потерейбелка, прием иммуносупрессивных препаратов [11].

Заключение1. Ввиду относительной простоты метода и невысо-

кой стоимости в качестве первого шага при проведе-нии скрининговых исследований в группах риска ре-комендуется использовать определение анти-тТГ с це-лью отбора пациентов для дальнейшего эндоскопиче-ского обследования (степень достоверности рекомен-даций 1А).

2. У детей моложе 2 лет определение ант-тТГ IgAдолжно сочетаться с определением анти-ДПГ IgA и IgG(степень достоверности рекомендаций 1В).

3. Ввиду недостаточной специфичности метода, атакже низкой прогностической ценности положитель-ных и отрицательных результатов определение уровняАГА в настоящее время не рекомендуется в комплекседиагностических мероприятий при подозрении на це-лиакию (степень достоверности рекомендаций 1А).

4. При выявлении селективного дефицита IgA реко-мендуется определение анти-тТГ IgG в сочетании с анти-ДПГ IgG (степень достоверности рекомендаций 1B).

5. Экспресс-тесты могут быть использованы для пер-вичной диагностики целиакии в случае недоступностиостальных серологических методов и обязательноподтверждены гистологическим исследованием (сте-пень достоверности рекомендаций 1B).

6. Обязательным требованием является проведениесерологической диагностики до назначения лечебнойдиеты на фоне употребления обычного количестваглютенсодержащих продуктов. Ограничение или ис-ключение глютена в рационе может привести к бы-строму снижению титра специфических антител, чтосделает дальнейший диагностический поиск затрудни-тельным, а иногда и невозможным (степень достовер-ности рекомендаций 1А).

7. При сильном подозрении на целиакию должнабыть выполнена биопсия тонкой кишки даже при от-рицательных серологических тестах (степень досто-верности рекомендаций 1B).

Эндоскопическая диагностикаСтандартная ЭГДС является оптимальным методом

эндоскопии. Для выполнения качественного морфоло-гического исследования в ходе ЭГДС необходимо про-извести забор не менее 4 биоптатов, а лучше – 5: 2 изсредней, 2 из дистальной части двенадцатиперстнойкишки. У детей необходимо получить также 1 (или 2)биоптата из луковицы двенадцатиперстной кишки. Ря-дом работ было показано, что существуют формы такназываемой ультракороткой целиакии, когда признакиатрофии обнаруживают только на ограниченномучастке, чаще всего это луковица двенадцатиперстнойкишки [1, 2]. У взрослых гистологическая картина ат-рофии СО луковицы не может служить надежным кри-терием целиакии из-за возможного влияния пептиче-ского фактора.

Эндоскопические признаки целиакии весьма неспе-цифичны. Заподозрить целиакию при проведении эн-доскопического исследования можно на основаниитаких макроскопических признаков, как уплощениеили исчезновение циркулярных складок СО двенадца-типерстной кишки, появление поперечной исчерчен-ности складок, ячеистого рисунка или микронодуляр-ной структуры СО.

Однако макроскопическая картина СО может оста-ваться нормальной, что не позволяет использовать эн-доскопическое исследование в качестве основного ди-агностического метода [3]. Повысить диагностическуюценность эндоскопии у пациентов с целиакией сталовозможным с использованием современных эндоско-пов, имеющих высокую разрешающую способность, атакже путем применения иммерсионной техники ви-зуализации ворсинок СО – конфокальной эндоскопии.

В соответствии с официальным протоколом диагно-стики целиакии у детей, предложенным в 2012 г. ESPGHAN, у симптоматических пациентов, у которых

recent documents


уровень анти-тТГ IgA превышает в 10 раз верхний пре-дел нормы, при наличии повышенного титра анти-EMA и положительных HLA-DQ2/DQ8 маркеров диаг-ностировать заболевание возможно без проведениябиопсии [1].

Глубокая инструментально-ассистированная энте-роскопия или видеокапсульная эндоскопия прово-дится только с целью дифференциальной диагностикицелиакии с другими заболеваниями, характеризующи-мися сходной клинической симптоматикой при отсут-ствии каких-либо эндоскопических и гистологиче-ских изменений в двенадцатиперстной кишке (напри-мер, при подозрении на болезнь Крона тонкой кишки,локальную лимфангиоэктазию, опухоль и т.д.).

Заключение. Взятие не менее 5 биоптатов, в томчисле у детей – из луковицы двенадцатиперстнойкишки, повышает точность морфологической диагно-стики целиакии (степень достоверности рекомендаций1А).

Морфологическая диагностикаКомплекс морфологических изменений СОТК, свой-

ственных целиакии, включает: увеличение количестваМЭЛ, различную степень атрофии ворсинок и гипер-плазию крипт [1 3].

В настоящее время для патоморфологической диаг-ностики используется классификация степеней эн-теропатии по M.N.Marsh (1992), в соответствии с кото-рой выделяют 3 типа повреждений СОТК:

1-й тип (Marsh 1) – инфильтративный;2-й тип (Marsh 2) – гиперпластический;3-й тип (Marsh 3) – деструктивный [4].В 1999 г. G.Oberhuber предложил модификацию

классификации Marsh, указав на необходимость опре-деления количества МЭЛ (в пересчете на 100 эпители-альных клеток), а также выделения 3 степени атрофи-ческих изменений [5].

Гистологическая классификация целиакии.Выявление при микроскопическом исследовании ти-пов повреждения 2, 3а–3c является достаточным осно-ванием для диагностики целиакии у серопозитивныхпациентов, даже при отсутствии у них клиническихпроявлений заболевания.

При первичной диагностике уменьшение высотыворсин, углубление крипт и увеличение содержанияМЭЛ представляют собой равные по значимости крите-рии. В условиях соблюдения АГД соотношение вор-сина/крипта характеризуется более выраженной поло-жительной динамикой, тогда как количество МЭЛ до-статочно долго остается повышенным. Точный количе-ственный учет МЭЛ с выведением среднего значенияповышает эффективность диагностики, тогда как точ-ные цифры глубины крипт и высоты ворсин не имеютклинической значимости (достаточно указывать при-мерное соотношение размеров этих структур). Выявле-ние при световой микроскопии только повышенногоколичества МЭЛ (тип 1 по Marsh–Oberhuber) не можетслужить основанием для диагностики целиакии. Этосвязано с тем, что повышение количества МЭЛ можетотмечаться при разных патологических состояниях, вчастности: при пищевой аллергии, вирусных кишечныхинфекциях, лямблиозе, аутоиммунных заболеваниях,воспалительных заболеваниях кишечника и др. [6].

Отличительной особенностью лимфоцитоза при це-лиакии является то, что большинство клеток несут насвоей поверхности специфический Т-клеточный ре-цептор – TCR gs. Эта особенность используется припроведении иммуногистохимического исследования,позволяющего определить преобладающий тип лим-

фоцитов в СОТК [7].Кроме этого, атрофия ворсин также может наблю-

даться при целом ряде заболеваний: пищевой аллергии(к белкам мяса, молока, яиц, рыбы, риса, сои), ауто-иммунной энтеропатии, коллагенозной спру, общемвариабельном иммунодефиците, гипогаммаглобули-немической спру, ишемической энтеропатии, лучевойтерапии, энтеропатии, ассоциированной с Т-клеточ-ной лимфомой, и синдроме Золлингера–Эллисона [6].

Заключение1. Для постановки диагноза целиакии положительные

результаты серологического исследования должныподкрепляться результатами гистологического иссле-дования биоптатов СОТК с подсчетом количества МЭЛ(25 на 100); степень достоверности рекомендаций 1А.

2. Выявление при микроскопическом исследованиитипов повреждения 2, 3a–3c является достаточным ос-нованием для диагностики целиакии у серопозитив-ных пациентов даже при отсутствии у них клиниче-ских проявлений заболевания.

3. Изменения гистологической структуры СОТК, со-ответствующие типу 1 по Marsh–Oberhuber, не могутслужить основанием для установления диагноза це-лиакии без проведения иммуногистохимического ана-лиза и должны оцениваться только в совокупности ссерологическими, генетическими и клиническимиданными (степень достоверности рекомендаций 1А).

4. Проведение морфологического исследованиядолжно происходить на фоне употребления обычногоколичества глютенсодержащих продуктов. Исключе-ние глютена из рациона может привести к быстромувосстановлению нормальной структуры СО, что сде-лает морфологическое подтверждение целиакии за-труднительным, а иногда и невозможным (степень до-стоверности рекомендаций 1А).

Генетическая диагностикаГенетическое исследование предполагает определе-

ние наличия у пациента характерных аллелей HLA-DQ2/DQ8. HLA-DQ2 гетеродимер кодируется в цис-конфигурации HLA-DR3-DQA1*0501 DQB1*0201, втранс-конфигурации HLA-DR11-DQA1*505 DQB1*0301;DR7 – DQA1*0201 DQB1*0202; DQ8 – DQA1*0301DQB1*0302 [1–4].

Существует мнение ряда экспертов, что прогностиче-ское значение HLA-генотипирования пациентов дляпостановки диагноза целиакии настолько велико, чтоотсутствие необходимых аллельных вариантов DQ сви-детельствует о невозможности развития заболевания.Например, отсутствие гетеродимера DQ2 у китайцевили японцев исключает диагноз целиакии. Однако ре-зультаты популяционных исследований, проведенныхв ряде стран, указывают на то, что большая часть здоро-вого населения может нести HLA-DQ2 либо HLA-DQ8.Распространенность DQ2 в популяции колеблется от 0до 40%, DQ8 – от 0 до 20% [5], в то время как распро-страненность целиакии колеблется в пределах 1%. В от-чете Европейской ассоциации гастроэнтерологов от-мечается, что сочетание в генотипе HLA-DQ2 и HLA-DQ8 повышает риск развития целиакии до 94,6–99,8% [2]. Частота выявления целиакии существенноувеличивается у лиц, имеющих первую степень родствас пациентами с установленным диагнозом [6].

В результате исследования группы взрослых пациен-тов с клиническими проявлениями целиакии не быловыявлено ни одного случая заболевания среди HLA-DQ2 и HLA-DQ8-отрицательных пациентов. Особенноважно генетическое типирование HLA-генов в случаяхвыявления заболевания среди лиц, принадлежащих к


Таблица 5. Типы повреждения слизистой согласно классификации Marsh-OberhuberТип 0 Тип 1 Тип 2 Тип 3а Тип 3b Тип 3с

МЭЛ <25 >25 >25 >25 >25 >25Крипты Норма Норма Гипертрофия Гипертрофия Гипертрофия ГипертрофияВорсинки Норма Норма Норма Умеренная атрофия Выраженная атрофия Отсутствуют

группам риска (родственники первой степени) илиимеющих признаки атипичной формы целиакии и со-путствующих заболеваний [2].

Напротив, американские исследователи не отме-чают HLA-типирование как основной метод диагно-стики целиакии. В исследованиях Американской кол-легии гастроэнтерологов гетеродимеры DQ2 (95%) иDQ8 (5%) были выявлены практически у всех пациен-тов с целиакией, что позволило сделать вывод о малойвероятности ее развития у людей с отсутствием алле-лей, кодирующих данные гетеродимеры. Несмотря наэто, HLA-типирование является дополнительным ме-тодом диагностики и не должно использоваться регу-лярно при стартовом обследовании. Для подтвержде-ния или опровержения диагноза необходимо прове-дение биопсии и исследования крови на антитела. Ти-пирование генов HLA предлагается использовать в до-полнение к гистологическому исследованию для ис-ключения или подтверждения диагноза целиакии упациентов с отрицательными серологическими те-стами или с сомнительными результатами гистологи-ческого исследования. Помимо этого, генетическоетипирование возможно использовать при рефрактер-ной форме целиакии.

Заключение1. Отрицательные результаты генетического типиро-

вания позволяют исключить целиакию. Наличие дан-ных гаплотипов у 30% здорового населения не позво-ляет использовать данное исследование в качествескринингового метода и не является основанием дляпостановки диагноза целиакии (степень достоверно-сти рекомендаций 1А).

2. Генетическое типирование может быть использо-вано для исключения диагноза целиакии в сложных ди-агностических случаях. Ценность генетических марке-ров при этом определяется тем, что они не зависят оттого, находится ли пациент в момент исследования на

АГД или нет (степень достоверности рекомендаций 1А).Провокационный тест (нагрузка глютеном)

Современные протоколы диагностики целиакии невключают в себя проведение повторных морфологиче-ских исследований, а также выполнение нагрузки глю-теном. Российские федеральные клинические рекомен-дации по оказанию медицинской помощи детям с це-лиакией (2015 г.) рекомендуют выполнять нагрузочнуюпробу в том случае, если АГД была начата больными приотсутствии серологического и морфологического под-тверждения или результаты первичного обследованияпозволяют усомниться в правильности диагноза. В та-ких случаях выполнение нагрузки глютеном предлага-ется в качестве единственного способа верифицироватьдиагноз. Перед проведением нагрузки рекоменду-ется провести генетическое исследование, кото-рое в случае получения отрицательных результа-тов позволит избежать проведения провокации.

При выполнении провокационного теста рекомен-дуется проведение двух эндоскопических исследова-ний с забором биопсий: первое – на фоне АГД, вто-рое – при появлении клинических симптомов заболе-вания на фоне употребления в пищу глютенсодержа-щих продуктов или через 6 мес при отсутствии при-знаков рецидива заболевания.

Нагрузку глютеном детям рекомендуют проводить, под-сыпая глютеновый порошок в пищу и не давая пациентупшеничного хлеба (печенья, выпечки), так как в случаеподтверждения диагноза целиакии повторно запретитьупотребление этих продуктов ребенку будет оченьтрудно. Ежедневная доза при проведении провокациидолжна быть не менее 10 г глютена, что соответствует150 г муки или 200 г пшеничного хлеба. Порошок глютенав российских условиях недоступен, поэтому в нашихусловиях рекомендовано давать пациенту ежедневно1 порцию (примерно 250 г) манной каши или вермишели.

Если биопсия, проведенная через 6 мес употребления

recent documents


глютена, не выявляет никаких изменений, морфологиче-ское исследование необходимо повторить спустя 2 годаот начала нагрузки глютеном. Если структурные измене-ния СО и к этому времени отсутствуют, рекомендованодинамическое наблюдение за пациентами с проведениемэндоскопического исследования при появлении симпто-мов или повышении уровня антител в сыворотке крови.

Рефрактерная целиакияРЦ диагностируется на основании сохранения или

повторного появления клинических симптомов целиа-кии при строгом соблюдении АГД в течение 6–12 меспри отсутствии других причин возникновения клини-ческих симптомов, в том числе онкологии [1, 2].

Для диагностики РЦ используют сочетание клиниче-ских и лабораторно-инструментальных методов ис-следования. Диагноз основывается на убедительныхдоказательствах наличия целиакии при отсутствииспособности реагировать на АГД. В первую очередь не-обходимо убедиться в точном соблюдении АГД. Не-обходимо исключить другие причины манифестациисимптомов, такие как нестрогое соблюдение АГД, син-дром избыточного бактериального роста, микроско-пический колит и т.д. [1–3].

Клинические проявления характеризуются со-хранением или появлением клинических проявленийцелиакии. Как правило, это диарейный синдром и тя-желый синдром нарушенного всасывания. Среди кли-нических симптомов наиболее часто встречаются:диарея, боль в животе, потеря массы тела, повышеннаяутомляемость, слабость [4–6].

Лабораторные показатели включают в себя низкийуровень гемоглобина, общего белка и альбумина, а такжеповышение уровня печеночных ферментов. Отрица-тельными прогностическими факторами являются: сни-жение уровня альбумина менее 3,2 г/дл, гемоглобина ме-нее 11 г/дл, возраст старше 65 лет, тотальная атрофияворсин, МЭЛ с измененным иммунофенотипом [7].

Несмотря на тщательное соблюдение АГД, 19–30%пациентов с РЦ имеют положительные специфиче-ские серологические пробы (анти-ЕМА, анти-тТГ) [8, 9].

При стандартной и видеокапсульной эндоскопии ча-сто обнаруживаются макроскопические признаки ат-рофии ворсинок («мозаичность» СО, зазубренностьскладок) или язвы. Язвенный еюнит или язвы более1 см чаще встречаются у пациентов с РЦ II типа [10, 11].

Для диагностики язвенных еюнитов и их дифферен-циальной диагностики с Т-клеточной лимфомой мо-жет применяться глубокая инструментально-ассисти-рованная энтероскопия или КТ брюшной полости сэнтерографией [12].

Малый объем селезенки (менее 122 см3), кишечнаянепроходимость, утолщение стенки кишки и увеличе-ние лимфатических узлов чаще обнаруживаются приКТ брюшной полости у больных с РЦ II типа или Т-кле-точной лимфомой, ассоциированной с целиа-кией [13, 14]. Однако более чувствительным и специ-фичным методом исследования, чем традиционная КТ,является позитронно-эмиссионная томография [15].

Дифференциально-диагностические критерииРЦ I и II типа. Обнаружение аномального фенотипаинтраэпителиальных лимфоцитов является основойдля деления РЦ на 2 типа, а также может иметь прогно-стическое значение.

При I типе РЦ инфильтрация лимфоцитами СО

тонкого кишечника подобна нелеченой целиакии.При II типе РЦ CD3-положительные интраэпители-

альные T-клетки демонстрируют аномальный иммуно-фенотип лимфоцитов с потерей экспрессии маркеровдифференциации нормальной клеточной поверхно-сти, таких как CD8. Обнаружение CD3/CD8 и аберрант-ного Т-клеточного рецептора происходит с помощьюиммуногистохимического исследования на фиксиро-ванных срезах или в свежезамороженных срезах тканис помощью проточной цитометрии. Аномальный фе-нотип характеризуется уменьшением нормальных по-верхностных маркеров CD3, CD4, CD8 с появлениеминтрацитоплазматической экспрессии CD3 (CD3e) вболее чем 50% интраэпителиальных лимфоцитов (прииммуногистохимическом исследовании) с сохране-нием экспрессии рецепторов (TCR g или s) в более чем20–25% (с помощью проточной цитометрии). Опреде-ление CD3/CD8 методом иммуногистохимии важнодля первичной оценки потенциального развития РЦ.Кроме того, анализ рецепторов T-клеток может вы-явить олигоклональную экспансию Т-клеток в преде-лах СО тонкого кишечника [8].

Основные дифференциально-диагностические кри-терии РЦ I и II типа представлены в табл. 6.

Медикаментозная терапия больных РЦ. Необхо-димо продолжать строгое соблюдение АГД, особенно упациентов с РЦ I типа. Полное парентеральное питаниенеобходимо у 28–60% пациентов с РЦ из-за тяжелой по-тери массы тела, а также вследствие метаболических де-фицитов, развивающихся при синдроме мальабсорб-ции (в том числе тяжелой гипопротеинемии) [16, 17].

Полная информация по лекарственному лечениюразмещена в разделе, предназначенном для работни-ков здравоохранения

Заключение1. Каждый пациент с подозрением на РЦ должен

быть тщательно обследован для исключения другихпричин манифестации симптомов (степень достовер-ности рекомендаций 1А).

2. На первом этапе диагностики РЦ необходимоопределить серологические маркеры и проанализиро-вать тщательность соблюдения АГД (степень достовер-ности рекомендаций 1А).

3. Для дальнейшего ведения пациентов и оценкипрогноза важно провести дифференциальную диагно-стику между РЦ I и II типа (степень достоверности ре-комендаций 1В).

4. Применение медикаментозного лечения являетсянеобходимым условием лечения больных РЦ в дополне-ние к АГД (степень достоверности рекомендаций 1В).

5. Пациенты с РЦ должны находиться под тщатель-ным диспансерным наблюдением и получать необходи-мую нутритивную поддержку, включая парентеральноепитание (степень достоверности рекомендаций 1А).

Диетотерапия и медикаментозное лечениеОсновным методом лечения целиакии и профи-

лактики ее осложнений в настоящее время яв-ляется строгая пожизненная АГД.

Cоблюдение диеты предполагает полное исключениеиз рациона питания продуктов, содержащих глютенили его следы. Принципиально важным является отказот употребления не только тех продуктов, которые со-


Таблица 6. Дифференциальная диагностика типов рефрактерной целиакииДиагностические критерии Тип I Тип IIАномальный иммунофенотип интраэпителиальных лимфоцитов с потерей нормальных поверхностныхмаркеров CD3, CD8 и Т-клеточного рецептора: более 50%, определенный с помощью иммуногистохимии,или более 20–25%, выявленный при проточной цитометрии

Нет Да

5-летняя выживаемость 80–96% 44–58%Осложнения – Язвенный энтерит

Вероятность развития лимфомы (особенно Т-клеточной лимфомы, ассоциированной с целиакией) Редко Часто (через 5 лету 60–80%)

Клинический или гистологический ответ на стероиды, иммунодепрессанты или биологические препараты Да Не всегда


держат «явный» глютен (хлеб, хлебобулочные и конди-терские изделия, макаронные изделия, пшеничная/ман-ная, ячневая/перловая крупы, булгур, кускус, полба,спельта, тритикале, камут), но и тех, которые содержат«скрытый» глютен, который используется в качестве пи-щевой добавки в процессе производства (табл. 7) [1].

«Скрытый» глютен могут содержать (зависит отрецептуры производителя) [2]:• вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из из-

мельченного мяса и рыбы;• многие мясные, рыбные консервы;• многие овощные и фруктовые консервы, в том числе

томатные пасты, кетчупы;• некоторые сорта мороженого, йогуртов, творожные

сырки и пасты, мягкие и плавленые сыры;• маргарины с глютенсодержащими стабилизаторами;• некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов;• соевые соусы;• многокомпонентные сухие приправы и пряности;• концентрированные сухие супы, бульонные кубики,

картофельное пюре быстрого приготовления;• картофельные и кукурузные чипсы;• замороженный картофель-фри;• некоторые виды чая, кофе- и какао-смеси для бы-

строго приготовления (быстрорастворимые);• кукурузные хлопья при использовании ячменной па-

токи;• имитации морепродуктов – «крабовые палочки»,

«крабовое мясо»;• карамель, соевые и шоколадные конфеты с начин-

кой, восточные сладости, повидло промышленногопроизводства;

• некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е-160b, карамельные красители Е-150а – Е-150d,мальтол Е-636, изомальтол Е-953, мальтит и мальтит-ный сироп Е-965);

• квас, пиво.Нетоксичными злаками при целиакии являются рис,

гречиха, кукуруза, пшено, амарант, киноа, монтина, чу-миза, саго, сорго, тэфф. Безопасными являются мука икрахмалы, приготовленные из корнеплодов – карто-феля, маниоки, тапиоки, батата; бобовых – бобов, фа-соли, гороха, сои; различных орехов.

Для питания больных целиакией рекомендуются спе-циализированные безглютеновые продукты – замени-тели хлебобулочных, макаронных и кондитерских из-делий. Рекомендованные приемлемые уровни глютена

составляют менее 20 ppm (20 мг/кг готового продукта).В настоящее время спорным остается вопрос о ток-

сичности овса для больных целиакией. Большинствоисследователей считают, что авенины овса не ток-сичны, однако овсяная крупа часто контаминированапримесями других злаков, особенно пшеницы, в связис чем в России не рекомендуется употребление овсапри целиакии [3].

Состав рациона больного целиакией зависит от воз-раста, тяжести состояния и периода заболевания истроится на основании общих принципов: углеводныйкомпонент составляют за счет переносимых круп, кар-тофеля, бобовых, овощей, фруктов, ягод; белковый ижировой – за счет мяса, яиц, рыбы, молочных продук-тов, растительного и сливочного масел [4].

Необходимо учитывать наличие вторичныхнарушений со стороны органов и систем и дефицит-ных состояний, которые могут потребовать специали-зированного питания.

Для течения активного периода целиакии в раннемдетском возрасте характерны выраженные диспепси-ческие расстройства и нарушения в состоянии пита-ния, вплоть до развития тяжелой недостаточности пи-тания. Состояние и проведение диетотерапии у такихбольных осложняет также частое развитие множе-ственной пищевой непереносимости. Наиболее частоэто вторичная лактазная недостаточность (75%), сен-сибилизация к белкам коровьего молока (72%), не-редко – сенсибилизация к другим пищевым протеи-нам – рису, банану, белкам куриного яйца и пр.

Приблизительно у 2/3 детей раннего возраста с це-лиакией в активном периоде наряду с глютеном требу-ется исключение молочных продуктов и смесей [5]. За-меной молочным продуктам могут служить специали-зированные смеси на основе высокогидролизованныхбелков с включением в жировой компонент среднеце-почечных триглицеридов (Нутрилак Пептиди СЦТ, Ал-фаре, «Нестле»; Нутрилон-пепти гастро, «Нутриция»; удетей старше 1 года – Пептамен Юниор, «Нестле»). Од-нако использование указанных продуктов может бытьограниченно у больных со сниженным аппетитомвследствие специфических органолептическихсвойств таких смесей.

При тяжелой гипотрофии необходимо учитывать та-кие факторы, как резкая анорексия, сниженная толе-рантность к пищевым нагрузкам. Ребенку первого годажизни назначается диета, содержащая 3–4 г белка и

recent documents

Таблица 7. Глютенсодержащие продукты и блюда, которые следует исключить из рациона питания при целиакииПродукты Пшеница Рожь Ячмень Овес

Крупы, кашиМанная, пшеничная, «Артек»,

«Полтавская», «4 злака», «7 злаков»,кускус, булгур, спельта, полба

Ржаная Ячменная, перловая,ячневая

Овсяная, «Геркулес»,«Спортивная», толокно

Мука и отруби Пшеничная мука и отруби Ржаная мука и отруби Ячменная мука Овсяная мука

Детские каши

Детские инстантные(быстрорастворимые) каши

с пшеничными, манными хлопьями,«Смешанные злаки», «4 злака»,

«7 злаков» и т.п.

«4 злака», «7 злаков»,

«Смешанныезлаки»

Ячневая, ячменнаякаша, «4 злака», «7

злаков», «Смешанныезлаки»

Все готовые каши с овсяной мукой

и хлопьями, «4 злака»,«7 злаков», «Смешанные

злаки»

Готовое баночноепитание

Консервы для детского питания с мясом, рыбой и овощами и др.

с добавками пшеничной муки илиманной крупы (см. состав на упаковке)

Детские мясные, мясо-овощные, рыбные,

фруктовые консервы с овсяной мукой

Хлеб и хлебобулочныеизделия; кондитерскиеизделия

Хлеб, сушки, сухари, печенье, бублики,баранки, соломка, хлебцы, сдоба,

выпечка, торты, блины и пироги и др.

Ржаной хлеб,лепешки,

сухари

Ячменные лепешки;кондитерские изделия

с ячменной патокойОвсяное печенье, хлеб

«Геркулес»

Макаронные изделия Макароны, вермишель, рожки, спагетти,лапша, фигурные макаронные изделия

Мясные, рыбные имолочныеполуфабрикаты

Вареная колбаса, сосиски,полуфабрикаты котлет и др., изделия из рубленого мяса и рыбы, пельмени,вареники, сырники, творожные пасты и сырки, подливы к мясным и рыбным

блюдам на пшеничной муке, мука и сухари для панировки

Напитки Хлебный квас Пиво; кофейныенапитки (суррогаты) Овсяный кисель


130–150 ккал на 1 кг фактической массы тела. Питаниев активную стадию заболевания проводится согласнопринципам диетотерапии детей с гипотрофией.

Непищевые продукты, содержащие глютен.Ряд непищевых продуктов, которые могут попадать ворганизм человека, могут также содержать глютен, чтоследует учитывать в повседневной жизни. К таким про-дуктам относятся клей на почтовых марках и конвер-тах, некоторые сорта косметики, в том числе губнойпомады, некоторые сорта зубной пасты и др.

Лекарственные препараты, в том числе таблетки,покрытые оболочкой, также могут содержать глютен [3].

Медикаментозная терапия при целиакии носитвспомогательный характер, но в ряде случаев можетбыть жизненно необходимой. В основном она направ-лена на коррекцию метаболических нарушений, раз-вившихся на фоне синдрома мальабсорбции.

Полная информация по лекарственному лечениюразмещена в разделе, предназначенном для работни-ков здравоохранения

Заключение1. Строгая АГД рекомендуется как симптомным (сте-

пень достоверности рекомендаций 1А), так и бессимп-томным пациентам (степень достоверности рекомен-даций 2С).

2. Овес не рекомендуется включать в диету больнымцелиакией (степень достоверности рекомендаций 2С).

3. В случае тяжелого течения заболевания с выражен-ной белково-энергетической недостаточностью и вкачестве заместительной терапии рекомендовано на-значение глюкокортикоидов (степень достоверностирекомендаций 1В).

4. Больные с впервые установленным диагнозом це-лиакии должны быть обследованы и получать симпто-матическое лечение дефицитов микронутриентов –железа, кальция, фолиевой кислоты, витамина D, вита-мина В12 (степень достоверности рекомендаций 2С).

ПрофилактикаПрофилактика не разработана. Существовавшие до

последнего времени представления, что продолжи-тельное грудное вскармливание, введение глютенсо-держащего прикорма в малых дозах на фоне грудноговскармливания в возрасте «окна толерантности» (4–6 мес) или отсроченное введение глютена снижают ча-стоту возникновения целиакии, опровергнуто в ходеряда многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, в частности проектаPreventCD (степень достоверности рекомендаций 2A).

Критерии динамического наблюденияДиспансерное наблюдение при установленном диагнозе целиакииСрок наблюдения: пожизненно.Ведение больного ребенка осуществляет детский га-

строэнтеролог и сертифицированный диетолог.Кратность наблюдения: после установки диагноза в

течение первых 2 лет – 1 раз в 6 мес, с 3-го года наблю-дения при условии установления стойкой ремиссии ирегулярных достаточных весоростовых прибавок –1 раз в год.

Обследование в ходе диспансерного наблюдения:опрос, осмотр, измерение роста и массы тела, копро-грамма, клиническое исследование крови, биохимиче-ское исследование крови (общий белок, печеночныепробы, глюкоза, кальций, фосфор, железо, холестерин,триглицериды); УЗИ органов пищеварения и щитовид-ной железы, у девочек старше 12 лет – УЗИ органов ма-лого таза, денситометрия поясничного отдела позво-ночника; серологическое обследование [1].

Наблюдение за взрослыми больными с целиакиейосуществляет гастроэнтеролог. Кратность наблюде-ния: 1 раз в 6 мес в первый год наблюдения, в после-дующем 1 раз в год. При диспансерном осмотре не-обходимо проводить анализ тщательности соблюде-

ния АГД, осмотр, клиническое исследование крови,биохимическое исследование крови (общий белок ифракции, печеночные пробы, глюкоза, кальций, ка-лий, железо, холестерин); УЗИ органов пищеваренияи щитовидной железы, УЗИ органов малого таза, ко-лоноскопию и рентгенологическое исследованиетонкой кишки (особенно у лиц с сохраняющимисясимптомами заболевания), денситометрию пояснич-ного отдела позвоночника; серологическое обследо-вание [2].

Серологическая диагностика в динамическом на-блюдении за больными целиакией проводится как ме-тод контроля за соблюдением АГД, приверженностидиете. Мониторируются следующие серологическиепоказатели: анти-тТГ IgA или, при дефиците IgA, –анти-ДПГ IgG и анти-тTГ IgG. Мониторируются также ивсе измененные клинические, лабораторные и инстру-ментальные показатели, обнаруженные при первич-ном обследовании больного.

Частота контрольных исследований на первом годунаблюдения и в последующем не регламентируется.Однако существует мнение, что разумная периодич-ность у взрослых – 1 раз в год [3].

Необходимость и показание к повторному эн-доскопическому/морфологическому исследова-нию, сроки проведения. Повторное эндоскопиче-ское исследование с морфологическим исследованиембиопсийного материала из двенадцатиперстнойкишки в процессе мониторирования больного целиа-кией рекомендуется проводить в случае недостаточ-ного клинического ответа или возврата симптомов бо-лезни, несмотря на указания больного о соблюденииАГД в сроки от 6 до 12 мес [4–7]. При этом считается,что полугодовые исследования неоптимальны (глав-ным образом из экономических соображений), чащерекомендуются ежегодные осмотры с биопсией [8–12].У взрослых пациентов повторные биопсии необхо-димы для снижения риска развития лимфомы. Вместес тем, если на фоне АГД симптомов нет, то от ежегод-ной биопсии можно воздержаться.

Повторная биопсия для оценки восстановленияСОТК на фоне лечения и положительного клиниче-ского ответа на терапию (нет клинических проявле-ний на фоне АГД) считается оптимальной по проше-ствии 2 лет, однако четко сроки проведения не регла-ментируются и варьируются от 2 до 5 лет [13–16].

Если уровни антител не уменьшаются в пределах12 мес, следует убедиться в тщательности соблюдениядиеты больным, в частности, надо исключить возмож-ность неосознанного ее нарушения за счет употребле-ния продуктов, которые могут содержать глютен [12].В этом случае надо убедить больного в необходимостиповторной биопсии спустя несколько месяцев послекоррекции АГД.

Противорецидивное лечение. Пожизненнаястрогая АГД является залогом нормализации строенияи функций тонкой кишки, устранения обменных нару-шений. Дополнительное медикаментозное лечениепроводится по индивидуальным показаниям.

Профилактические прививки у детей проводятся впериод ремиссии. Подчеркивается необходимостьпротивопневмококковой вакцинации в связи с повы-шенным риском пневмококковых инфекций (сте-пень достоверности рекомендаций 2С).

Заключение1. Контрольное серологическое обследование в пер-

вый год наблюдения за больным рекомендуется прово-дить через 6 мес соблюдения АГД, в дальнейшем – с пе-риодичностью 1 раз в год (степень достоверности ре-комендаций 1B).

2. Повторное эндоскопическое исследование с био-псией рекомендуется проводить у больных с сохра-няющимися клиническими симптомами 1 раз в год(степень достоверности рекомендаций 1C).

3. При отсутствии клинических симптомов от прове-дения ежегодной ЭГДС с биопсией можно воздер-жаться (степень достоверности рекомендаций 1C).



4. Проведение повторной биопсии для оценки вос-становления СОТК на фоне лечения рекомендуетсяпроводить в сроки от 2 до 5 лет (степень достоверно-сти рекомендаций 1B).

Исходы и прогнозПоздняя диагностика значительно увеличивает риск

развития серьезных осложнений, таких как онкологи-ческие заболевания (в частности, Т-клеточная лим-фома тонкой кишки), бесплодие, остеопороз, невроло-гические нарушения.

При строгом пожизненном соблюдении АГД про-гноз благоприятный.

При строгом соблюдении АГД более 5 лет риск онко-логических заболеваний приближается к популяцион-

ному. Риск возникновения аутоиммунных заболеваний(в особенности аутоиммунного тиреоидита и СД 1) иостеопороза остается повышенным, что необходимоучитывать при диспансерном наблюдении.

Эффект от проводимой диетотерапии у больных це-лиакией зависит от тщательности соблюдения диеты,поэтому крайне важно правильно информировать па-циентов о категории безглютеновых продуктов. Важнасоциальная адаптация больных детей в садах, школах,в местах общественного питания. Только совместнаяработа врача, диетолога и общества больных целиа-кией позволяет получить хорошие результаты леченияи улучшить качество жизни больных.

recent documents

а - Stopgluten.info · и лечению целиакии у детей и взрослых*...

Documents

Transcript of а - Stopgluten.info · и лечению целиакии у детей и взрослых*...