,

Антитромботическаятерапия у больных с ФП

Проф. Хасаев А.Ш

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ -

Наиболее распространенное нарушение ритма сердца. Ее

частота в общей популяции составляет 1-2% . В Европе ФП

страдают более 6 млн. человек и на фоне постарения

населения ее распространенность в ближайшие 50 лет, по

меньшей мере удвоится.

*

Data from Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949–53

Женщины (n=4053)

Возраст (г)

Встр

ечаем

ость

(%

)

0

5

10

15

20

55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 >85

Мужчины (n=2590)

Prevalence at baseline assessed in 6808 participants in a European population-based study

Пароксизмальная

(длит. менее 7 суток)

Персистирующая

(длительность >7)

Длительная персистирующая

(продолжается в течении 1 года)

Постоянная

Типы фибрилляции предсердий

С клинической

точки зрения, с

учетом течения

и длительности

аритмии

выделяют 5

типов ФП:

Впервые диагностированная ФП

Вне зависимости от

длительности течения

5

Первоначальная тактика ведения больных с

ФП зависит от формы аритмии

(пароксизмальная, персистирующая или

постоянная), от тяжести клинической

симптоматики, обусловленной самой ФП и

характера заболевания лежащего в основе

аритмии.

•Виды ФП

6

Клапанная Неклапанная

Изолированная

I-неклапанная

II клапанная

• Риск тромбоэмболий

и инсульта при ФП

повышен

7

2.3-6.9

раз

I

17.0 раз

II

*ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ

ОСЛОЖНЕНИЯ Риск инсульта и системных

тромбоэмболий у больных с ФП связан с

различными патофизиологическими

механизмами. Причиной

тромбоэмболических осложнений при

ФП без поражения клапанного аппарата

сердца в большинстве случаев является

тромбоз левого предсердия, а чаще его

ушка.

УЗ-предикторы

образования тромба в УЛП

УЛП

Оценка риска развития инсульта и кровотечения

для выбора тактики приема антикоагулянтов.

Для идентификации клинических факторов

риска инсульта были разработаны различные

схемы. Наиболее простой и испытанной

является схема CHA2DS2 VASc. Шкала риска

CHA2DS2 VASc основана на балловой системе.

Новые Европейские рекомендации по лечению больных с

ФП 2012 г.

* Оценка риска инсульта по шкале CHA2DS2VASc

Фактор риска Баллы

Инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения или артериальная тромбоэмболия в анамнезе

2

Возраст 75 лет или старше 2

Артериальная гипертония 1

Сахарный диабет 1

Застойная сердечная недостаточность/ дисфункция ЛЖ (в частности, ФВ ≤40%)

1

Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, периферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте)

1

Возраст 65-74 года 1

Женский пол 1

* Оценка риска кровотечений по шкале HAS-BLED

Буква Клинические характеристики Баллы

H Артериальная гипертония 1

A Нарушение функции почек или печени (по 1 баллу)

1 или 2

S Инсульт 1

B Кровотечение 1

L Лабильное МНО 1

E Пожилой возраст (старше 65 лет) 1

D Прием других препаратов или злоупотребление алкоголем (по 1 баллу)

1 или 2

Максимальное число баллов 9

* — Высокий риск кровотечений при оценке 3 балла и более

« РЕШАЮЩИЕ»

ФАКТОРЫ РИСКА

«СОЧЕТАЕМЫЕ» ФАКОРЫ РИСКА

Инсульт , транзиторная

ишемическая атака или

системная эмболия в

анамнезе

СН или средняя/

тяжелая

дисфункция ЛЖ

( ФВ ЛЖ меньше

40% )

Женский пол

Возраст больше 75 лет Гипертензия Возраст 65-74 года

Митральный стеноз Сахарный диабет Болезни сосудов

Искусственные

клапаны сердца

ФАКТОРЫ РИСКА ИНСУЛЬТА И ТРОМБОЭМБОЛИЙ ПРИ

ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Необходимо подчеркнуть, что показания к проведению антитромботической терапии определяются не формой ФП( пароксизмальная, персистирующая или постоянная), не частотой возникновения эпизодов аритмии и их длительностью, а зависят только от наличия, характера и числа факторов риска тромбоэмболических осложнений, который оценивается по шкале CHA2DS2 –VASC .

У больных ФП с одним или более фактором риска необходимо проведение антитромботической терапии, при этом предпочтительнее назначение оральных антикоагулянтов.

Гепарины (НМГ,

НФГ)

15

Антивитамины К

(варфарин)

Прямые

ингибиторы

тромбина

(Дабигатран)

Ингибиторы Xа

фактора

(Ривароксибан,

апиксабан)

Новые пероральные АК

Варфарин

Синтез функционально

не активных факторов

свертывания

Антагонист витамина К

Витамин К

VII

IX

X

II

Варфарин является препаратом выбора при наличии

целого ряда патологических состояний, сопряженных с

внутрикардиальным тромбообразованием, в первую

очередь ФП

17

Показатель Дабигатран Апиксабан Ривароксабан Механизм действия

Прямой ингибитор тромбина

Ингибитор активированного Ха фактора

Ингибитор активированного Ха фактора

Дозы 150 мг 2 раза в сутки

5 мг 2 раза в сутки

20 мг 1 раз в сутки

110 мг 2 раза в сутки

2,5 мг 2 раза в сутки

15 мг 1 раз в сутки

Исследования RE-LY ARISTOTLE ROCKET-AF AVERROES

НПОАК, одобренные к применению для профилактики эмболий в сосуды большого круга кровообращения или инсульта у больных с ФП неклапанной природы

Heidbuchel H., et al. Europace 2013;15:625—651.

Шкала CHA2DS2:

Выбор аспирина

0 1.9

1 2.8н

2 4.0

3 5.9

4 8.5

5 12.5

6 18.2

Риск инсульта

(%/г)Баллы

3%/г

Аспирин

Варфарин

Пациентам с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASC больше 2 рекомендуется терапия пероральными

антикоагулянтами при отсутствии противопоказаний:

* антагонист витамина К (варфарин) в

подобранной дозе (МНО 2-3); или

* прямой ингибитор тромбина

(дабигатран); или

* пероральный ингибитор фактора Ха

( например, ривароксабан или апиксабан).

Пациентам с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASC = 1 на основании оценки риска кровотечения и

предпочтений пациента следует рассмотреть

использование пероральных антикоагулянтов.

У больных с ФП и механическими протезами

клапанов сердца следует использовать

антагонисты витамина К (варфарин) ;

целевой уровень МНО зависит от типа протеза и

его локализации . При наличии протеза

митрального клапана целевое МНО должно быть

не менее 2,5 , аортального- не менее 2,0 .

Антитромботическая терапия у больных с

трепетанием предсердий проводится по тем же

принципам, что и у больных с ФП.

Антитромботическая терапия у больных с

пароксизмальной или персистирующей формами

ФП, выбирается по тем же критериям, что и у

больных с постоянной формой ФП.

Новые пероральные антикоагулянты более

удобны в применении, они не требуют подбора

дозы по результатам специфических

коагуляционных тестов ( в отличие от МНО при

назначении антагонистов витамина К ), меньше

чем антагонисты витамина К взаимодействуют с

лекарственными препаратами и пищевыми

продуктами.

Новые пероральные антикоагулянты (дабигатрана

этексилат, ривароксабан и апиксабан) не рекомендуются

у больных с тяжелой почечной недостаточностью.

Механизм свертывания крови

Внутренний путь Наружный путь

Тканевой фактор

23

Laupacis et al. Chest 1998;114:579S-589S

• МА >48 часов

– Перед кардиоверсией: антикоагулянтная терапия

в течение 3 недель

– После кардиоверсии: антикоагулянтная терапия в

течение 4 недель

• Желаемое МНО 2.5 ( 2–3)

• Тактика при трепетании предсердий такая же, как

при МА

Руководство по антикоагулянтной

терапии до и после кардиоверсии(American College of Chest

Physicians)

*Если у больного с ФП нарушена гемодинамика и

требуется немедленная кардиоверсия,

рекомендуется использовать гепарин

(нефракционированный внутривенно болюсом +

инфузия или низкомолекулярный в дозах,

применяемых для лечения венозных тромбозов

(1мг\кг- 2 раза в сутки п\к живота)

*Альтернативой длительной антикоагуляции перед кардиоверсией служит исключение наличия тромба в левом предсердии и его ушке с помощью чреспищеводной эхокардиографии.

*При отсутствии тромба в левом предсердии и его ушке по результатам чреспищеводнойэхокардиографии необходимо начать введение гепарина и немедленно провести кардиоверсию. Если при чреспищеводной эхокардиографии выявлен тромб, в течении по меньшей мере 3-х недель рекомендуется проводить лечение антагонистом витамина К (варфарином)

*У больных с факторами риска инсульта или возобновления ФП терапию пероральными антикоагулянтами следует продолжать пожизненно.

1. Для большинства больных с ФП и стабильной ИБС достаточномонотерапии пероральными антикоагулянтами без добавленияантитромбоцитарных средств.

2. Клинические преимущества НОАК перед антагонистамивитамина К (варфарин) по-видимому, сохраняются и у больныхс ФП, имеющих стабильную ИБС. Поэтому НОАК могутслужить эффективной и безопасной альтернативойантагонистами витамина К (варфарин) при сочетаниинеклапанной ФП и стабильной ИБС.

3. У больных с ФП и стабильной ИБС ни один из НОАК не имеетоднозначного преимущества перед другими препаратами этойгруппы, за исключением незначительного недостоверноговозрастания риска инфаркта миокарда на фоне приемадабигатрана (по сравнению с варфарином), не повлиявшего насовокупное клиническое преимщество дабигатрана передварфарином.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ И

СТАБИЛЬНОЙ ИБС

У пациентов с ФП и очень высоким риском тромбоэмболических осложнений, во время чрескожногокоронарного вмешательства предпочтительно не прерывать антитромботическое лечение антагонистами витамина К (варфарином) и использовать лучевой доступ на фоне терапевтических значений МНО(2,0-3,0).

*После хирургической реваскуляризации

миокарда у больных с ФП можно рассмотреть

целесообразность комбинации антагониста

витамина К (варфарина) с малыми дозами

ацетилсалициловой кислотой или

клопидогрелом в течении 12 месяцев.

Рекомендации по применению антитромбоцитарных

препаратов для профилактики тромбоэмболических

осложнений у больных с ФП

• Если пациенты отказываются принимать

любые пероральные антикоагулянты, следует

рассмотреть использование антиагрегантов:

сочетание ацетилсалициловой кислоты в дозе

75-100мг с клопидогрелом в дозе 75мг

ежедневно ( при низком риске кровотечения)

или – что менее эффективно – монотерапию

ацетилсалициловой кислотой в дозе 75-325мг

ежедневно.

• Перед назначением любого антитромботического

препарата (пероральных антикоагулянтов или

ацетилсалициловой кислоты) необходимо оценить

риск кровотечений. Риск кровотечений при

применении ацетилсалициловой кислоты и

антагонистов витамина К следует считать

одинаковым, особенно у пожилых пациентов.

32

Рекомендации по антитромботической терапии у больных с ФП и ОКС в рамках медикаментозной

(консервативной) тактики леченияРекомендации Класс Уровень

● У больных с ФП и острымкоронарным синдромом, которым невыполнялось чрескожныхкоронарных вмешательств, напротяжении 12 месяцев следуетиспользовать сочетание антагониставитамина К (варфарина) с целевымМНО 2,0-2,5 с ацетилсалициловойкислотой в дозе 75-100 мг/сут илимонотерапию варфарином с целевымМНО 2,5-3,5.

II a C

33

● У больных с ФП и острым коронарным

синдромом, у которых не выполняются

чрескожные коронарные вмешательства,

можно рассмотреть возможность «тройной

антитромботической терапии» (антагонист

витамина К (варфарин),

ацетилсалициловая кислота и

клопидогрел) на срок от 3 до 6 месяцев, а

иногда и дольше при низком риске

кровотечений (сумма баллов по шкале

HAS-BLED <3). Однако следует учитывать,

что целесообразность подобного подхода

недостаточно изучена установлена и он

сопряжен с существенным увеличением

частоты кровотечений.

II b C

Спасибо за внимание34

*Больные с ФП и ишемической

болезнью сердца

Больным с ИБС, имеющим ФП, которым

выполняются плановые чрескожные коронарные

вмешательства, либо у которых развился острый

коронарный синдром, требуется определенный

период 3-компонентной антитромботической

терапии, включающей в себя пероральные

антикоагулянты, ацетилсалициловую кислоту и

клопидогрел, что существенно повышает риск

кровотечений.

Рекомендации по антитромботической

терапии при плановом стентировании

коронарных артерий у больных с ФП и

стабильными формами ИБС.

После планового чрескожного коронарного

вмешательства применение «тройной

антитромботической терапии» (антагонист витамина К

(варфарин), ацетилсалициловая кислота и

клопидогрел) следует рассматривать по крайней мере в

течении 1 месяца в случае имплантации

голометаллического стента.