Наука Кардиология 6/2012 299

Клиничен случай

Синдромът на ДиДжордж е първично имуно-дефицитно заболяване, асоцииращо се с подат-ливост към инфекции, дължаща се на дефицит в Т-клетъчната продукция и активност.1

Заболяването е открито и описано за първи път от детския ендокринолог Анджело ДиДжордж през 1968 година. Честота му е 1:4000 новородени, като това съотношение подлежи на коментар, тъй като една част от случаите с този синдром остават недиагностицирани официално. Дължи се най-често на делеция на дългото рамо на 22 хромо-зома (22q11.2). В 80% от случаите се касае за спора-дични случаи, а в по-малко от 10% има наследстве-ност по автозомно-доминантен тип. Възможна е изява на белези на синдрома в резултат на други хромозомни аномалии, фетален алкохолен синдром, диабет на майката, прием на изотретионин в пе-риода на вътреутробното развитие.

Проявява се с хипо- или аплазия на тимуса и па-ращитовидните жлези, което води до изолиран Т-клетъчен имунен дефицит и хипопаратиреоиди-зъм. Обичайно се съчетава с характерен лицев дис-морфизъм, катаракта, сърдечни аномалии – тет-ралогия на Фало, аномалия на аортната дъга и др. Т-клетъчният дефицит води до предиспозиция към автоимунни заболявания и рекурентни инфекции.

Най-често срещаните прояви на синдрома са следните:2, 3

1. Вродени сърдечни малформации (ВСМ). Тет-ралогията на Фало е един от най-честите кардиоло-гични дефекти в рамките на синдрома. Честота му е около 40% от случаите. Представлява съчетание от 4 елемента – обструкция на деснокамерния изходен тракт (ДКИТ) – инфундибулна, клапна или етажира-на стеноза, обхващаща ствола и клоновете на бело-дробната артерия, перимембранозен междукамерен

Синдром на ДиДжордж Д-р Боряна Чомпалова, д-р Десислава Баева

Кардиологично отделение, МБАЛ „Пловдив”

дефект (МКД), десктрапозиция на аортата, която „язди” над дефекта, и хипертрофия на дясната ка-мера (ДК). Тежестта на малформацията се определя основно от степента на обструкцията на ДКИТ. Тя води до намален белодробен кръвоток, определя на-личието и степента на дясно-левия шънт през МКД, с прояви на цианоза и хипоксия. При нискостепенна обструкция на ДКИТ може да липсва дясно-ляв шънт и цианоза или това е т. нар. „розово Фало”.

2. Деформации на небцето – 50% от случаите.

3. Умствено изоставане – 90% от случаите.

4. Хипокалциемия – 50% от случаите.

5. Бъбречни аномалии – 37% случаите.

6. Гърчова симптоматика.

7. Говорни смущения.

С по-малка значимост са глухота, недостиг на растежен хормон, автоимунни заболявания, пси-хични разтройства, аномалии в развитието на скелета, ларинготрахеоезофагеални аномалии. То-зи синдром често се асоциира с тромбоцитопения и отключването на шизофрения.

Диагностиката на заболяването може да бъде направена около 18 гестационна седмица от бре-менността, когато абнормното развитие на сър-цето или небцето може да бъде установено. Друг диагностичен метод е флуресцентна in situ хибри-дизация. Тази техника използва ДНК проби от реги-он на 22 хромозома. Това става чрез амниоцентеза, осъществяваща се не по-рано от 4 седмица на бре-менността. Тя доказва 95% от случаите на този синдром. При други диагностиката може да бъде на-правена в хода на хирургична интервенция по повод на корекция на сърдечната аномалия, когато опера-торът забележи абнормност в тимусната жлеза – хипо- или аплазия. Диагнозата се потвърждава от

Наука Кардиология 6/2012300

кръвен тест, даващ информация за хипокалциемия, ниско ниво на паратхормон и Т-клетъчен дефицит.

Лечението е насочено към:

1. Корекция на хипокалциемията, която обикно-вено е трудна за овладяване. Прилага се калций и витамин Д3.

2. Хирургична корекция на сърдечната малфор-мация.

3. Предпазване от инфекция във връзка с имун-ния дефицит. При тези пациенти не трябва да се поставят ваксини или да се третират с корти-костероиди. В крайни случаи се препоръчва транс-плантация на тимус.

Прогнозата е твърде различна. Много от де-цата загиват още през първата година. На първо място причината за леталитета се определя от вида и тежестта на сърдечната аномалия и евен-туалното развитие на сърдечна недостатъчност, а на второ място – интеркурентните инфекции.

За превенция се препоръчва генетично изследване на всички родители на деца с ДиДжордж синдром.

Нашият авторски колектив представя случай на пациентка с този синдром.

Жена на 40 години, хоспитализирана за първи път в отделението с клинична картина на деком-пенсирана застойна сърдечна недостатъчност, изявяваща се със задух, отоци по долните крайни-ци, подуване на корема, принудителна ортопнея, изразена цианоза по данни на близките.

От 1 година пациентката е с кратки епизоди на повишен мускулен тонус на крайниците, по повод на който след консултация с невролог е назначена терапия с бромазепам. В перинаталния период е диагностицирана ВСМ. Семейството е отказало оперативно лечение. По данни на майката, по вре-ме на бременността е провеждала антибиотично лечение в първите гестационни седмици. Има нега-тивна анамнеза за вродени сърдечни аномалии във фамилията. Пациентката има двама братя без ВСМ, със здраво поколение.

Физикален статусПрави впечатление ретардация във физическото

и умственото развитие, хипертелоризъм, деформи-тет на ушните миди, лош зъбен статус, без видими дефекти на небцето. Бледи кожа и видими лигавици, без изразена цианоза. Катаракта на дясното око. Белодробен статус – липсва дишане в двете бело-дробни основи, изобилие от разнокалибрени влажни хрипове и единични сухи свиркащи хрипове. Сърдеч-но-съдов статус – наличие на сърдечна гърбица. Ясни

тонове, единичен втори сърдечен тон, систолен шум 3/6 степен, с характер на изгонване, по левия стернален ръб с пропагация по целия прекордиум и гърба, с punctum maximum 2 ляво междуребрие. Арте-риално налягане 140/80 mmHg. Корем – палпаторно неболезнен, физиологична перисталтика. Черен дроб на 1–2 cm под ребрената дъга. Слезка не се палпира. Масивни отоци по долните крайници. Повишен мус-кулен тонус на флексорните мускули на крайниците. Множество следи от разчесвания.

В хода на хоспитализацията пациентката има из-ява на гърчова симптоматика, спиране на дишането и интензивна генерализирана цианоза, тризмус, кър-вава пяна от устата, вероятно от прехапване. Кон-султирана е с невролог, който обсервира епилептич-на симптоматика. С назначения диазепам (4 ампули i.v. за 48 часа) са купирани гърчовете, без повлияване на спастично повишения мускулен тонус. Назначен е КАТ на главен мозък. Болната е консултирана и с реа-ниматор. Назначена е йонограма повторно. Отново е с изява на гърчова симптоматика, спонтанно пре-минала. Обсервирано е хипокалциемично състояние.

ПараклиникатаХемоглобин 147 g/L хематокрит 0.40, еритро-

цити 4.60 Т/L, левкоцитоза 12.1 g/L, хипоалбумине-мия 35–30–27 g/L. Калий 4.1, 2.4, 2.5, 2.8, 2.8, 3.0, 4.1 mmol/L при референтни стойности 3.5–5.5 mmol/L. Хипокалциемия: общ калций 1.1, 2.23, 1.1, 1.31, 1.34 mmol/L (норма 2.12–2.62 mmol/L); йонизиран калций 0.6, 0.7, 0.7 (норма 1.16–1.32 mmol/L). Хиперфосфате-мия 2.28, 1.47, 1.97 mmol/L (норма 0.77–1.36 mmol/L). Завишени стойности на ЛДХ – 642, 787 U/L, ГГТП 65, 71 U/L, АФ – 567 U/L. Стерилни хемокултури.

АКР: хипоксемия, хипокапния – рО2 30.7 mmHg.

Констелация за хипопаратиреоидизъм и хипо-тиреоидизъм. TSH 13.59 mIU/ml (норма 0.34–5.60), FT3 и FT4 в референтни граници. Паратхормон 1.5 ng/ml (норма 12.0–88.0 ng/ml).

Наука Кардиология 6/2012 301

При рентгеново изследване на бял дроб и сърце – двустранен хидроторакс и вероятно насложен въз-палителен процес, кардиомегалия на широка основа, тясна съдова сянка.

КАТ на главен мозък – без данни за настоящи до-ловими промени на мозъчните структури.

ЕКГ – синусов ритъм, хипервертиран десен тип, деснопредсърдно и деснокамерно обременяване.

ЕхоКГ – недилатирани леви сърдечни кухини: ТДР на ЛК 4.3 cm, ТСРЛК 30 cm, ФИ 55% ФС 28%, екстремно дилатирано дясно предсърдие (4.8 cm) и дясна каме-ра (3.9 cm), хипертрофия на свободната деснокамер-на стена. Масивна трикуспидална регургитация – ІІІ степен, холосистолна. Перимембранозен субаор-тен МКД с двупосочен шънт, с водещ Л/Д шънт. Пулмонална клапа – 1.9 cm диспластична, фиброскле-ротична. Лека към умерена сумарна обструкция на подклапно и клапно пулмонално ниво с пиков гради-ент 47 mmHg и среден градиент 25 mmHg. Дила-тирана, „яздеща” над дефекта аорта, асцендента аорта 4.3 cm. Не се регистрира аортна инсуфици-енция. Малка перикардна реакция с отслояване 3–4 mm. Големи плеврални изливи.

Проведена е субституираща терапия с калций (калциев глюконат 10% 10 ml – 6 ампули за 48 часа), с интравенозна инфузия, с последващ перорален прием на калций 500 mg, витамин D3 – 7.5 μg калий (интравенозно 1 ампула 20 ml), след което Калинор ефервесцентни таблетки по 1 таблетка дневно, успоредно с кислородолечение, антибиотик, ди-уретици, профилактични дози антикоагулант. Постигна се клинично подобрение, стабилна хемо-динамика, подобрен функционален капацитет, ре-гресия на плевралните изливи двустранно.

Въз основа на клиничната картина и лабора-торните и инструменталните изследвания приех-ме, че вероятно се касае за Синдром на ДиДжордж. Необичайното достигане на преживяемост при пациентката до 40-годишна възраст с тетрало-гия на Фало вероятно е обусловено от леката до умерена по степен пулмонална стеноза и наличи-ето на бидирекционален, но водещ Л/Д шънт на камерно ниво, както и частичен имунен дефицит. Появата обаче на големи плеврални изливи и малък перикарден излив е в контекста на развитието на сърдечна недостатъчност в хода на естествена-та еволюция на кардиопатията и е последица от

двукамерна дисфункция. Наличният хипопаратире-оидизъм като част от изявата на генетичния де-фект и автоимунно обусловен хипотиреоидизъм допълва клиничната картина. В диференциално-ди-агностичен план е възможно също да се обсъжда ва-риант на изолирана ВСМ, съчетана с идиопатичен хипопаратиреоидизъм и хипотиреоидизъм.

Книгопис

1. Medscape Reference Drugs, Diseases, Procedures. DiGeorge Syndrome2. Илия Томов. Кардиология. том 3, Знание, 1998, 578–586.3. А. Дашева, Вл. Пилософ. Тетралогия на Фало – анатомия, физиология, клиника. Наука Кардиология 2012;

2, 82–87.