1

На правах рукописи

УДК 614.2-616-039.71-618.146-006 (574.4)

ШАЛГУМБАЕВА ГУЛЬНАР МЕТАЛЛОВНА

Оценка эффективности проведения скрининговой программы по раннему выявлению

раковых и предраковых заболеваний шейки матки по Восточно-Казахстанскому

региону и пути улучшения ее качества

6D110200– Общественное здравоохранение

Автореферат

на присуждение ученой степени

доктора философии (PhD)

Республика Казахстан

Семей, 2014

2

Работа выполнена в Государственном медицинском университете города Семей

Научный руководитель: кандидат медицинских наук Мусаханова

А.К.

Научный консультант: кандидат медицинских наук Семенова Ю.М

Зарубежный консультант: MD, PhD, профессор Гржибовский А.М.

Официальные рецензенты:

Ведущая организация:

Государственный медицинский

университет города Семей

Защита диссертации состоится «07» ноября 2014 года в «10» часов 00 мин на заседании

Диссертационного Совета 6D110200 «Общественное здравоохранение» при АО

«Медицинский университет Астана» по адресу: 010000, г. Астана, ул. Бейбитшилик, 49а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АО «Медицинский университет Астана»

по адресу: 010000, г. Астана, ул. Бейбитшилик, 53, 2 этаж.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

асс. профессор А.А. Абдулдаева

3

Введение

Актуальность исследования.

Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований имеет огромное

социально-экономическое значение. В Республике Казахстан самый высокий удельный вес

заболеваемости злокачественными новообразованиями (44,5%) отмечается в Восточно-

Казахстанской области (ВКО) [Государственная программа развития здравоохранения

Республики Казахстан «СаламаттыҚазақстан» на 2011-2015]. При этом, злокачественные

новообразования шейки матки занимают одно их ведущих мест среди причин смертности

женского населения, занимая второе место среди злокачественных опухолей. Наибольший

удельный вес больных РШМ (рак шейки матки) в Республике Казахстан был установлен в

ВКО (Восточно-Казахстанская область) (11,3%), Карагандинской (10,1%), Алматинской

областях, и в г. Алматы (10,6%). В Семейском регионе отмечен самый большой процент

заболеваемости и, к сожалению, имеется тенденцию к росту [Нуралина И.С. Медико-

социальная оценка заболеваемости и смертности от рака шейки матки в Казахстане: дис. …

PhD: 6D110200].

РШМ является одной из немногих нозологических форм злокачественных

новообразований, которые удовлетворяют всем требованиям для проведения

популяционного скрининга. Это заболевание имеет надежно распознаваемую

преклиническую фазу, длительный период развития, существуют возможности для

дальнейшей верификации диагноза и методы эффективного лечения, и, наконец, существует

надежный скрининг тест – цитологическое исследование мазков, взятых из шейки матки и

шеечного канала. Скрининг РШМ тесно связан со снижением смертности от онкологической

патологии у женщин [Новик В.И. Скрининг рака шейки матки, 2010].

Цель исследования:Провести анализ эффективности проведения скрининговой

программы по раннему выявлению раковых и предраковых заболеваний шейки матки в

Восточно-Казахстанском регионе и предложить пути по ее улучшению.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость и смертность от РШМ в Семейском регионе ВКО за 5 лет (с

2008 по 2012 гг.) и факторы риска развития РШМ в ВКО.

2.Проанализировать результаты скрининговой программы по раннему выявлению

раковых и предраковых заболеваний шейки матки ВКО. Оценить сроки задержек

диагностики и лечения женщин с РШМ на разных этапах оказания медицинской помощи.

3.Изучить барьеры, влияющие на эффективность проведения скрининга по раннему

выявлению раковых и предраковых заболеваний шейки матки.

4.Предложить пути совершенствования организационных мероприятий по проведению

массового скрининга по раннему выявлению раковых и предраковых заболеваний шейки

матки и разработать алгоритм проведения скрининга с учетом медико-социальных факторов.

Научная новизна исследования:

Проанализированы основные тенденции задержек в диагностике и лечении рака шейки

матки за 10 лет (2003-2012 гг.).

Изучены факторы риска развития РШМ для населения ВКО.

Изучены барьеры, влияющие на эффективность проведения скрининга по раннему

выявлению раковых и предраковых заболеваний шейки матки

Разработаны предложения, направленные на совершенствование скрининговой

программы по раннему выявлению раковых и предраковых заболеваний шейки матки.

Практическая значимость исследования:

Установленные показатели заболеваемости и смертности РШМ в ВКО дали основу для

разработки практических мероприятий и программ, направленных на снижение

заболеваемости и смертности от данной нозологии.

4

Установленные сроки задержек диагностики и лечения женщин с РШМ на разных

этапах оказания медицинской помощи создают возможность для разработки рекомендаций

по улучшению качества оказания медицинской помощи на разных этапах диагностики.

Выявленные основные факторы риска развития РШМ в Семейском регионе ВКО

позволят улучшить организационные мероприятия по профилактике РШМ.

Выявленные барьеры для проведения скрининга на РШМ послужат обоснованием для

разработки организационных мероприятий по повышению информированности женского

населения об эффективности и безопасности скрининга с целью раннего выявления

патологии шейки матки.

Внедрена в учебный процесс интернов-гинекологов и резидентов-гинекологов кафедры

Интернатуры по акушерству и гинекологии Государственного медицинского университета г.

Семей методическая рекомендация "Совершенствование организационных мероприятий по

проведению массового скрининга по раннему выявлению раковых и предраковых

заболеваний шейки матки" (протокол заседания УМС ГМУ г. Семей № 5 от 28 мая 2014

года)

Основные положения, выносимые на защиту

1.За период 2008-2012 годы отмечается рост показателей заболеваемости и смертности

РШМ в ВКО. Согласно нашего исследования, основными факторами риска развития РШМ в

ВКО стали аборты в анамнезе, наличие эрозии шейки матки, позднее начало менархе.

2.Проведённое комплексное изучение скрининговой программы по раннему выявлению

раковых и предраковых заболеваний шейки матки в ВКО свидетельствует о низкой

осведомленности и информированности женского населения о мерах профилактики и

факторах риска развития РШМ.

3.Результаты комплексной оценки качества скрининговой программы по раннему

выявлению раковых и предраковых заболеваний шейки матки в ВКО дают возможность для

разработки практических мероприятий, направленных на улучшение качества проведения

скрининга.

4.Предложенный алгоритм по улучшению качества проведения скрининговой

программы по раннему выявлению раковых и предраковых заболеваний шейки матки будет

способствовать снижению заболеваемости и смертности от рака шейки матки.

Апробация работы

Основные положения диссертации былипредставлены на:

- European Congress of Epidemiology. 11-14 August, 2013, Aarhus, Denmark.

- 6th European public health conference. Health in Europe: are we there yet? Learning from

the past, building the future. Brussels, 13–16 November 2013.

- IXМеждународнаянаучно-практическаяконференция «Экология. Радиация. Здоровье»,

посвященная 60-летнему юбилею Государственного медицинского университета г. Семей 29

августа 2013, г. Семей.

- Российская научно-практическая конференция с международным участием.

«Таргетная терапия в онкологии». 19-20 июня 2014г. в г.Барнаул.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 публикации в

научных изданиях Казахстана, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере

образования и науки МОН РК; 6 публикаций в материалах 4 международных конференций

(Казахстан, Россия, Дания, Бельгия), 4 публикации в международных научных изданиях,

входящих в информационную базу компании Томсон Рейтер (ISI Web of Knowledge,

Thomson Reuters), из них 2 в «European Journal of Epidemiology» (импакт-фактор 5,118 в 2013

году), 2 в «European Journal of Public Health» (импакт-фактор 2,516 в 2013 году), 1 статья в

журнале индексированная в базе данных Scopus, одна методическая рекомендация (протокол

заседания УМС ГМУ г. Семей № 5 от 28 мая 2014 года), получены авторские свидетельства

№2373 от 03.12.3013 «Анкета изучение барьеров доступа к скрининговым программам по

5

выявлению рака шейки матки», №2374 от 03.12.3013 «Анкета по выявлению факторов риска

развития рака шейки матки»

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 99 страницах и состоит из введения,

литературного обзора, материалов и методов исследования, 7 разделов собственных

исследований, заключения, списка использованных источников и приложения. Диссертация

содержит 23 таблицы, 28 рисунков. Список использованной литературы включает 81

источник, из которых 22 на русском языке и 59 – на иностранном языке.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами, была составлена программа исследования,

состоящая из 4 этапов (таблица 1). Выбор объектов исследования определялся в

соответствии с поставленными задачами и этапами работы

Таблица1 –Программа исследования

Этапы Методы Источникииобъем

Изучить заболеваемость и

смертность от РШМ в

Семейском регионе ВКО

за 5 лет (с 2008 по 2012

гг.) и факторы риска

развития РШМ в ВКО.

Выкопировка

данных,

экологический,

аналитический,

статистический,

исследование

случай-

контроль,

множественный

логистический

регрессионный

анализ

Данные Регионального онкологического

диспансера г. Семей и официальные

статистические сборники РК, также

статистические данные Департамента

статистики ВКО (2008 г. – 2012 г.).

Анкета по выявлению факторов риска

развития рака шейки матки. В основную

группу были отобраны случайным методом

119 пациенток с РШМ. Контрольная группа

была отобрана по признаку сопоставимости

с основной по социально-экономическим

условиям, национальному признаку и

образу жизни и составила 450 человек.

Проанализировать

результаты скрининговой

программы по раннему

выявлению раковых и

предраковых заболеваний

шейки матки ВКО.

Оценить сроки задержек

диагностики и лечения

женщин с РШМ на

разных этапах оказания

медицинской помощи

Выкопировка

данных,

экологический,

аналитический,

статистический

Ежегодные отчеты: «Информация по

онкоцитологическим и маммографическим

исследованиям женщин по региону Семей»,

«Информация по онкоцитологическим и

маммографическим исследованиям женщин

по Областному онкологическому

диспансеру г. Усть-Каменогорска»,

Статистические данные Департамента

статистики ВКО (2008 г. – 2012 г.).

Архивные данные Областного

онкологического диспансера г. Усть-

Каменогорска, Регионального

онкологического диспансера г. Семей за

период 2003-2012 г. «Медицинская карта

стационарного больного» (Форма 003/у),

6

«Статистическая карта выбывшего из

онкологического стационара» (Форма №066-

2/у), «Выписка из медицинской карты

стационарного больного злокачественным

новообразованием» (Форма 027-1/у),

«Контрольная карта диспансерного

наблюдения» (Форма 030-6/у), «Протокол на

случай выявления у больного запущенной

формы злокачественного новообразования

(клиническая группа ΙV)» (Форма №027-2/у),

«Извещение о больном с впервые в жизни

установленным диагнозом рака или другого

злокачественного новообразования» (Форма

090/у), «Медицинская карта амбулаторного

пациента» (Форма 025/у)

Протокол исследования

Изучить барьеры,

влияющие на

эффективность

проведения скрининга по

раннему выявлению

раковых и предраковых

заболеваний шейки матки.

Социологический,

аналитический,

статистический.

«Анкета изучение барьеров доступа к

скрининговым программам по выявлению

рака шейки матки» со стороны женского

населения ВКО.

«Анкета изучение барьеров доступа к

скрининговым программам по выявлению

предраковых и раковых заболеваний шейки

матки со стороны медицинских работников».

Предложить пути

совершенствования

организационных

мероприятий по

проведению массового

скрининга по раннему

выявлению раковых и

предраковых заболеваний

шейки матки и разработать

алгоритм проведения

скрининга с учетом

медико-социальных

факторов

Аналитический

По результатам проведенных исследований

Результаты исследования и их обсуждение

За изучаемый период было зарегистрировано 365 случаев заболевания РШМ и 153

случая смертности от него. На рисунке 1 и 2 представлены нестандартизованные показатели

заболеваемости и смертности от РШМ в Казахстане, Восточно-Казахстанской области и

Семейском регионе. Также вычислялась доля случаев заболеваемости и смертности от рака

шейки матки по возрастам и 95 % доверительные интервалы, рассчитанные по методу

Уилсона.

7

Рисунок 1 - Заболеваемость раком шейки матки в Казахстане, Восточно-Казахстанской

области (ВКО) и Семейском регионе (Семей), на 100 000 населения

Как видно из рисунков 1 и 2, показатели заболеваемости и смертности в Семейском

регионе за изучаемый период были всегда выше как областных, так и республиканских, за

изучаемый период в Семейском регионе коэффициент заболеваемости с 10,0 на 100 000

населения в 2008 году увеличился до 13,2 на 100 000 в 2012-м.Коэффициент смертности

увеличился с 4,7 на 100 000 населения в 2008 году до 7,2 на 100 000 в 2012-м (рисунок 2).

Рисунок 2 - Смертность от рака шейки матки в Казахстане, Восточно-Казахстанской области

(ВКО) и Семейском регионе

Большинство женщин, которые умерли от РШМ, относятся к возрастной группе 80

лет и старше. На втором месте группа 70–79 лет. При расчете долевых показателей высокая

доля смертности принадлежит группе 40–49 (21,6 %) и 50–59 (20,9 %) лет.

2008 2009 2010 2011 2012

8 8 9 8 9 10

9 10

10

12

10 12

13 11

13

Казахстан

ВКО

Семей

2008 2009 2010 2011 2012

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5

4

5

7

Казахстан

ВКО

Семей

8

Рисунок 3 - Стандартизированные показатели заболеваемости и смертности от рака шейки

матки в Семейском регионе за 2008–2012 гг.

В то время как стандартизированный показатель вырос с 16,8 в 2008 году до 23,3 в

2011-м, а в 2012 он был равен 21,2 (рисунок 3).Самая высокая заболеваемость

зарегистрирована в возрастной группе 40–49 лет. В долевом соотношении заболеваемость

была высокой в возрастной группе 40–49 лет (32,6 %), далее следуют группы 30–39 (22,7 %)

и 50–59 (22,5 %) лет.

Стандартизированный показатель смертности колебался от 6,5 в 2009 году до 11,8 в

2011-м (рисунок 3). За период 2008–2012 годов в Семейском регионе Восточно-

Казахстанской области возросли показатели заболеваемости и смертности.

Стандартизированные показатели заболеваемости и смертности продемонстрировали,

насколько актуальна проблема РШМ в данном регионе.

Таким образом, стандартизированный показатель заболеваемости в Семейском

регионе превышает аналогичные европейские показатели в 3 раза, центрально-европейские –

в 2 раза. Стандартизированные показатели смертности в Семейском регионе не превышают

международные, что является хорошим индикатором качества медицинской помощи в

данном регионе.

Охват населения скрининговой программой по раннему выявлению раковых и

предраковых заболеваний ШМ.

Скрининговая программа на раннее выявление предопухолевых заболеваний и РШМ

была организована в Казахстане с 2008 года. В 2008 году Национальная скрининговая

программа охватывала женщин в возрасте от 35 до 60 лет, начиная с 2011 в скрининговое

обследование были включены женщины в возрасте 30 лет.

На данном этапе нашего исследования был проведен анализ данных программы

скрининга по раннему выявлению раковых и предраковых заболеваний ШМ в Восточно-

Казахстанском регионе с 2008 по 2012 годы.

Скрининговое обследование по раннему выявлению раковых и предраковых

заболеваний ШМ в ВКО в период с 2008 года по 2012 год всего прошли 234 695 женщин.

Процент охвата целевой группы женского населения ВКО скрининговой программой по

раннему выявлению раковых и предраковых заболеваний ШМ в 2008 году был самый

высокий - 81,5%, в 2012 году процент охвата составил 69,4% (рисунок 4). На начальном

этапе введения скрининговой программы по раннему выявлению предраковых и раковых

изменений ШМ большое внимание уделялось количеству, а не качеству проведения

скрининга. Поэтому в некоторых местах в погоне за количественными показателями были

9

факты приписок или завышение показателей охвата целевой группы. Согласно Приказа

министра здравоохранения Республики Казахстан (МЗ РК) от 10 января 2014 года № 16 «О

внесении изменения и дополнений в приказ МЗ РК от 12 августа 2011 года № 540 «Об

утверждении Положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих

онкологическую помощь населению Республики Казахстан», установлен средний процент

охвата целевой группы, который должен быть не менее 70%. В изучаемом регионе процент

охвата целевой группы женского населения по раннему выявлению патологии ШМ,

соответствует национальной программе.

Рисунок 4 - Процент охвата женского населения ВКО скрининговой программой по раннему

выявлению патологии ШМ

Результаты выявленных предраковых и раковых изменений ШМ.

По результатам скрининга по раннему выявлению патологии ШМ, выявлено 3,9%

предраковых и раковых заболеваний ШМ, при этом в 10,7% материал был

неинформативный, а в 23,7% выявлены воспалительные изменения ШМ.

Динамика результатов скрининговой программы по раннему выявлению предраковых

и раковых изменений ШМ за пять лет приведена в таблице 2, наблюдается снижение

показателей предраковых и раковых изменений ШМ с 4,5% в 2008 году до 3,9% в 2012 году.

Таблица 2 - Результаты скрининга по выявлению раковых и предраковых изменений ШМ за

2008-2012 годы

Вероятнее всего на начальном этапе внедрения скрининговой программы по раннему

выявлению раковых и предраковых заболеваний ШМ допускалась гипердиагностика или

наличие ложноотрицательных результатов. Стоит отметить, что снизился процент

неинформативного материала, который составлял 14,1% в 2008 году и 8,4% в 2012 году.

Можно сделать вывод, что в ВКО качество проведения скрининга по раннему выявлению

раковых и предраковых заболеваний ШМ значительно улучшилось.

Таблица 3 - Результаты скрининга по раннему выявлению патологии ШМ по возрастам

Данные результатов скрининга 30 35 40 45 50 55 60

Норма 62,7 58,8 59,5 61,2 63,1 64,6 63,6

Предраковые и раковые изменения ШМ 2,7 2,5 2,6 2,8 4,1 5,7 6,9

Воспаление 23,8 25,2 24,9 23,3 23,3 22,4 22,4

81,5 78,7

70,4 71,7

69,4

2008 2009 2010 2011 2012

Данные результатов скрининга 2008 2009 2010 2011 2012

Норма 59,0 62,6 58,7 65,8 62,0

Предраковые и раковые изменения ШМ 4,5 3,8 3,7 3,5 3,9

Воспаление 22,5 22,9 26,6 21,2 25,7

Материал неинформативный 14,1 10,8 11,0 9,4 8,4

10

Материал неинформативный 10,8 13,6 13,0 12,6 9,5 7,3 7,1

При анализе данных результатов скринингового исследования по раннему выявлению

онкологической и предраковой патологии ШМ за пять лет по возрастам, было выявлено, что

предраковые и раковые изменения ШМ чаще всего диагностировались у женщин 60 лет

(6,9%). Воспалительные изменения больше всего выставляли женщинам возрастной группы

35 лет (таблица 3).

Анализ предраковых и раковых изменений ШМ за пять лет показал (рисунок 5) что,

самый большой процент выявленных предраковых и раковых изменений ШМ принадлежит

легкой дисплазии 58,8%. Следующими патологическими изменениями были ASCUS и ASC-

H (20,3%). Умеренная дисплазия выявлялась в 15,7%. РШМ принадлежит 2,1% из всех

предраковых и раковых изменений ШМ.

Рисунок 5 – Предраковые и раковые изменения ШМ, выявленные в результате проведения

скрининга за период 2008-2012 годы

Динамика выявленных предраковых и раковых изменений ШМ в результате

проведения скрининга по раннему выявлению предраковых и раковых заболеваний ШМ за 5

лет показала, что выявляемость ASCUS, ASC-H стала выше за последние 2 года. Вероятно,

это связано с тем, что с 2011 года в скрининговое обследование были вовлечены 30-летние

женщины, у которых наблюдается самый высокий процент таких изменений (таблица 4).

Таблица 4 - Динамика выявленных предраковых и раковых изменений ШМ за период 2008-

2012 годы

Предраковые и раковые изменения ШМ 2008 2009 2010 2011 2012

ASCUS, ASC-H 0,0 7,8 7,1 47,4 41,2

Легкая дисплазия LSIL 64,8 63,3 81,2 41,8 44,6

Умеренная дисплазия HSIL 31,1 25,2 9,0 4,3 5,0

Тяжелая дисплазия 2,4 0,7 1,0 1,7 2,1

Атипическая гиперплазия (AGS) 0,0 0,4 0,1 2,6 3,8

Подозрение на рак 0,1 0,2 0,1 0,0 0,2

Рак 1,6 2,4 1,5 2,2 3,1

Динамика патологических изменений ШМ в виде ASCUS, ASC-H приведена на

рисунке 6. В 2008 году выявляемость данной нозологии равнялась нулю, затем идет

постепенное увеличение показателей заболеваемости ASCUS, ASC-H. Если в 2010 году он

составлял 7,1%, то в 2011 году идет резкий скачок данного показателя до 47,4%.

20,3

58,8

15,7

1,6

1,4

0,1

2,1

ASCUS, ASC-H

Легкая дисплазия LSIL

Умеренная дисплазия HSIL

Тяжелая дисплазия

Атипическая гиперплазия (AGS)

Подозрение на рак

Рак

11

Рисунок 6 Динамика заболеваемости ASCUS, ASC-H за пять лет

Динамика изменений ШМ в виде легкой степени дисплазии имела волнообразный

характер и достигла пика в 2010 году (81,2%). В 2011 году показатель заболеваемости в виде

легкой дисплазии сократился почти в два раза и стал равен 41,8%. В 2012 году этот

показатель увеличился примерно на 3% (рисунок 7).

Рисунок 7. Динамика заболеваемости легкой дисплазией за пять лет

Патологические изменения ШМ в виде умеренной дисплазии за пять лет имели

тенденцию к снижению. Если показатель заболеваемости умеренной дисплазией в 2008 году

составлял 31,1%, то в 2009 он был равен 25,2%, а в 2010 году он резко снизился до 9%,

достиг 4,3 % в 2011 году, в 2012 году он был равен 5,0% (рисунок 8).

Рисунок 8. Динамика заболеваемости умеренной дисплазией за пять лет

Динамика патологических изменений ШМ в виде тяжелой дисплазии сначала имела

тенденцию к снижению, если в 2008 году показатель заболеваемости тяжелой дисплазией

равнялся 2,4%, то в 2009 году этот показатель резко снизился до 0,7% , затем он динамично

рос, и составил 2,1% в 2012 году (рисунок 9).

0 7,8 7,1

47,4 41,2

2008 2009 2010 2011 2012

ASCUS, ASC-H

64,8 63,3 81,2 41,8 44,6

2008 2009 2010 2011 2012

Легкая дисплазия LSIL

31,1 25,2 9 4,3 5

2008 2009 2010 2011 2012

Умеренная дисплазия HSIL

12

Рисунок 9. Динамика заболеваемости тяжелой дисплазией за пять лет

Рисунок 10. Динамика заболеваемости атипической дисплазией за пять лет

Патологические изменения ШМ в виде атипической гиперплазии в 2008 году не

диагностировались, поэтому равнялись нулю. В 2009 году этот показатель равнялся 0,4 %, в

2010 году он снизился до 0,1%, в 2011 он увеличился почти в 26 раз, а дальше имел

тенденцию к росту и в 2012 году он составил 3,8%. Очевидно это связано с улучшением

качества проведения скрининга по раннему выявлению раковых и предраковых заболеваний

ШМ или с изменениями требования к проведению скрининга (рисунок 10).

Показатели РШМ за пять лет носили волнообразный характер. Если в 2008 году

показатель заболеваемости РШМ был равен 1,6 %, а в 2009 году этот показатель увеличился

до 2,4%, то в 2010 году он снизился до 1,5%, затем этот показатель поднялся до 2,2% и далее

имел тенденцию к росту, и в 2012 году он составил 3,1%, что почти в два раза выше, чем в

2008 году. Это говорит, об увеличении заболеваемости РШМ в изучаемом регионе (рисунок

11).

Рисунок 11. Динамика заболеваемости РШМ за пять лет

Динамика предраковых и раковых изменений ШМ по возрастам

2,4

0,7 1 1,7 2,1

2008 2009 2010 2011 2012

Тяжелая дисплазия

0 0,4 0,1

2,6

3,8

2008 2009 2010 2011 2012

Атипическая гиперплазия (AGS)

1,6 2,4

1,5 2,2

3,1

2008 2009 2010 2011 2012

Рак

13

Следующим этапом нашего исследования было изучение динамики предраковых и

раковых изменений ШМ по возрастам (таблица 5).

Таблица 5 – Предраковые и раковые изменения ШМ по возрастам

Предраковые и раковые изменения ШМ 30 35 40 45 50 55 60

ASCUS, ASC-H 52,2 29,2 30,0 28,1 18,7 13,0 9,8

Легкая дисплазия LSIL 38,6 51,8 51,8 54,4 60,5 62,8 66,3

Умеренная дисплазия HSIL 2,3 11,2 11,8 12,4 16,2 19,9 19,1

Тяжелая дисплазия 0,9 1,5 1,6 1,3 1,6 1,9 1,7

Атипическая гиперплазия (AGS) 4,0 1,5 1,2 0,7 1,1 0,9 1,9

Подозрение на рак 0,3 0,3 0,3 0,1 0,0 0,1 0,1

Рак 1,7 4,5 3,3 3,0 1,9 1,2 1,1

Как видно из таблицы 5 самый большой процент ASCUS, ASC-H принадлежит

женщинам 30 лет – 52,2%, изменения ШМ в виде легкой дисплазии больше всего

наблюдаются у 60-ти летних женщин (66,3%). Умеренная дисплазия (19,9%), также как и

тяжелая дисплазия (1,9%) больше всего выявилась в возрастной группе 55 лет. Атипическая

гиперплазия значительно больше диагностировалась в возрастной группе 30 лет (4,0%).

Подозрение на рак и рак больше всего наблюдаются в более молодой возрастной группе.

Так, подозрение на рак выявлялось в возрастной группе 30-35 лет в равной степени (0,3%).

РШМ больше всего диагностировался в возрастной группе 35 лет (4,5%).

При расчете нескорректированных показателей предраковых и раковых заболеваний

ШМ на 100 000 населения данные по заболеваемости тем или иным предраковым и раковым

изменением ШМ были несколько другими. Показатель заболеваемости ASCUS, ASC-H был

также высокий в возрастной группе 30 лет - 875,4 (95% ДИ:752,5-1012,7). Показатель

заболеваемости легкой дисплазией был выше всего в возрастной группе 60 лет 3237,7 (95%

ДИ:3064,7-3418,0). Показатель заболеваемости умеренной дисплазией также был выше в

возрастной группе 60 лет 932,5 (95% ДИ:840,7-1031,6). Показатель заболеваемости тяжелой

дисплазией также выше всего был в возрастной группе 60 лет 84,1 (95% ДИ:58,2-117,5).

Высокие показатели заболеваемости атипической дисплазией принадлежат также возрастной

группе 60 лет 94,0 (95% ДИ:66,5-129,0). Показатель заболеваемости с подозрением на рак

выше всего был в возрастной группе 40 лет 6,1 (95% ДИ: 1,2-17,2). Показатель

заболеваемости для РШМ был выше всего в возрастной группе 35 лет 86,9 (95% ДИ:63,4-

116,3) (таблица 6).

Таблица 6 - Нескорректированные показатели предраковых заболеваний и рака шейки матки

на 100 000 населения, 95% доверительный интервал (95 % ДИ) в ВКО за 2008–2012 гг.

Возраст

и 95% ДИ Предраковые и раковые изменения ШМ

ASCUS,

ASC-H Легкая

дисплазия

(LSIL)

Умеренная

дисплазия

(HSIL)

Тяжелая

дисплазия

(HSIL)

Атипическая

гиперплазия

(AGS)

Подозрение на

рак

Рак

30 лет 875,4 648,1 38,7 14,5 67,7 4,8 29,0 95% ДИ 752,5-1012,7 543,0-767,7 16,7-76,2 3,0-42,4 37,0-113,6 0,1-26,9 10,6-63,1 35 лет 562,0 998,5 216,3 29,0 29,0 5,8 86,9

95% ДИ 499,3-630,5 914,3-1088,4 178,1-260,3 16,2-47,8 16,2-47,8 1,2-16,9 63,4-116,3 40 лет 597,4 1030,7 234,9 32,4 24,3 6,1 64,8

95% ДИ 531,1-669,9 943,1-1124,2 194,1-281,8 18,5-52,6 12,6-42,4 1,2-17,7 44,3-91,5 45 лет 608,7 1179,7 267,7 27,7 15,9 2,0 65.4

95% ДИ 542,5-680,8 1086,8-1278,5 224,4-316,9 15,2-46,6 6,8-31,2 0,05-11,0 45,0-91,9 50 лет 553,6 1790,1 479,9 46,7 32,3 0 57,5

95% ДИ 493,5-619,0 1680,7-1904,9 424,0-541,1 30,5-68,5 19,2-51,1 0-6,6 39,3-81,2 55 лет 552,8 2665,0 845,7 82,5 39,2 4,1 51,6

95% ДИ 488,6-623,1 2521,7-2814,4 765,8-931,7 58,9-112,3 23,6-61,2 0,5-14,9 33,4-76,1 60 лет 477,4 3237,7 932,5 84,1 94,0 4,9 54,4

95% ДИ 412,4-549,7 3064,7-3418,0 840,7-1031,6 58,2-117,5 66,5-129,0 0,6-17,9 34,1-82,4

14

Таким образом, анализ скрининговой программы по раннему выявлению раковых и

предраковых заболеваний ШМ в ВКО показал, что процент охвата скрининговой

программой целевой группы соответствует государственной программе. Качество

проведения скрининговой программы в ВКО значительно улучшилось, снизился процент

неинформативного материала. Самый большой процент выявленных предраковых и раковых

изменений ШМ принадлежит легкой дисплазии.

Патологические изменения в виде ASCUS, ASC-H больше всего выявлено в

возрастной группе 30 лет, изменения ШМ в виде легкой дисплазии больше всего

наблюдается у 60-ти летних женщин, умеренная дисплазия, также как и тяжелая дисплазия

больше выявилась в возрастной группе 55 лет, атипическая гиперплазия значительно больше

диагностировалась в возрастной группе 30 лет, подозрение на рак выявилось в возрастных

группах 30 и 35 лет в равной степени, РШМ больше всего диагностировался в возрастной

группе 35 лет.

Скорректированные показатели предраковых и раковых заболеваний ШМ на 100 000

населения по заболеваемости тем или иным патологическим изменением ШМ были

несколько другими. Показатель заболеваемости ASCUS, ASC-H был также высокий в

возрастной группе 30 лет, показатель заболеваемости легкой дисплазией, умеренной

дисплазией, тяжелой дисплазией, атипической дисплазией был выше всего в возрастной

группе 60 лет, показатель заболеваемости с подозрением на рак выше всего был возрастной

группе 40 лет, показатель заболеваемости РШМ был выше всего в возрастной группе 35 лет.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РШМ В СЕМЕЙСКОМ РЕГИОНЕ ВКО

Для определения факторов риска развития рака шейки матки в городе Семей ВКО,

было проведено исследование случай-контроль, путем анкетирования. В основную группу

путем случайного отбора вошли пациентки с РШМ, размер выборки составил 119 человек.

Женщины контрольной группы по социально-экономическим условиям, национальному

признаку и образу жизни были сопоставимы с основной когортой. Размер выборки

контрольной группы был в соотношении с основной группой как 4:1 и составил 450 человек.

Мерой относительного эффекта того или иного фактора в основной и контрольной группах

проводился путем вычисления отношения шансов (ОШ).

В анкету вошли социально-демографические вопросы, а также вопросы, связанные с

основными факторами риска.

Национальный состав женщин, принявших участие в исследовании, был следующим:

54,3% казашки, 40,1% русские и 5,6% составили другие национальности. По уровню

образования мы разделили опрошенных на 3 группы. В первую группу вошли участницы с

неоконченным средним и со средним образованием (24,1%), во вторую группу вошли

женщины со средне-специальным образованием (42%), и в третью - с высшим образованием

(33,9%) (рисунок 12).

Рисунок 12. Уровень образования участниц исследования

По профессиональной принадлежности мы разделили участниц исследования на 3

группы: в первую группу вошли офисные работники, служащие, предприниматели,

24,1

42

33,9

неоконченное среднее и среднее образование

среднее специальное

высшее образование

15

работницы сферы обслуживания (41,8); во вторую группу вошли обладательницы рабочих

профессий, не работающие, домохозяйки (24,8%); в третью группу вошли пенсионерки

(36,7%) (рисунок 13).

Рисунок 13. Профессиональная принадлежность участниц исследования

Распределение значений для переменной «возраст» в основной и контрольной группе

подчиняется закону нормального распределения, поэтому данные описаны с помощью

средней арифметической и стандартного отклонения. Средний возраст для основной группы

составил Ср.=56,0 (95% ДИ: 53,1-59) СО=16,2. Средний возраст для контрольной группы

составил Ср.=56,2 (95% ДИ: 54,7-57,8) СО=16,2.

С помощью критерия согласия Хи-квадрат Пирсона была проверена значимость

каждого фактора (таблица 7).

Таблица 7 – Определение значимости каждого фактора при помощи критерия согласия Хи-

квадрат Пирсона

Для всех переменных, значимость которых была меньше 0,005, определено

нескорректированное отношение шансов. При этом определялась референтная группа

(Reference) для каждого параметра, зависимой была переменная «случай-контроль». В

множественный логистический регрессионный анализ вошли следующие переменные:

41,8

24,8

36,7

офисные работники, служащие, предприниматели, работницы сферы обслуживания

рабочие, не работающие, домохозяйки

пенсионерки

Переменные Хи-квадрат Пирсона

Возраст 0,975

Национальность 0,014

Профессия 0,000

Семейное положение 0,132

Образование 0,000

Количество детей 0,009

Начало месячных 0,000

Количество беременности 0,000

Начало половой жизни 0,438

Возраст при рождении первого ребенка 0,615

Предохранение 0,000

Обследование у гинеколога 0,013

Аборты 0,000

Эрозия шейки матки 0,000

Выкидыши 0,001

Родственники с РШМ 0,145

Курение 0,002

Прием алкоголя 0,168

16

профессия, образование, количество беременностей и родов, начало месячных, наличие в

анамнезе абортов, выкидышей, эрозии шейки матки, виды предохранение от нежелательной

беременности, курение (таблица 8).

Таблица 8 - Результаты многомерного анализа.

Переменные Нескорректи-

рованное

отношение

шансов

95% ДИ

Скорректи-

рованное

отношение

шансов

95% ДИ P

Профессия 0.47

офисные работники,

служащие, предприниматели,

работницы сферы

обслуживания

1,00 Reference 1,00 Reference

Не работают, синие

воротнички 0.72 0.44-1.19 0.71 0.26-1.90

Пенсионеры 0.22 0.13-0.38 1.46 0.48-4.22

Образование 0.003

Неоконченное среднее,

среднее 3.0 1.79-5.04 4.16 1.46-11.91

Среднее специальное 0.99 0.59-1.66 0.90 0.35-2.31

Высшее 1,00 Reference 1.00 Reference

Дети 0.091

0-1 1,00 Reference 1,00 Reference

2 0.90 0.56-1.46 0.40 0.15-1.11

3 и больше 0.48 0.29-0.79 0.26 0.07-0.94

Начало месячных 0.000

10-12 1,00 Reference 1,00 Reference

13 2.22 1.12-4.4 1.78 0.57-5.53

14 и старше 5.5 2.93-10.35 6.84 2.35-19.9

Аборты 0.001

Нет 1,00 Reference 1,00 Reference

Да 8.52 5.23-13.78 7.54 2.57-22.12

Выкидыши 0.082

Нет 1,00 Reference 1.00 Reference

Да 2.41 1.44-4.03 2.36 0.90-6.18

Количество беременности 0.054

0-2 1,00 Reference 1,00 Reference

3 0.41 0.18-0.92 0.53 0.13-2.22

4 и больше 3.57 2.22-5.76 2.46 0.60-10.05

Эрозия шейки матки 0.000

Нет 1,00 Reference 1,00 Reference

Да 71.65 36.56-140.44 41.68 16.76-103.66

Скорректированное отношение шансов показало, что профессия, количество

беременностей и родов, наличие в анамнезе выкидышей, курение не являются факторами

риска развития РШМ для жительниц изучаемого региона.

В модель вошли следующие переменные: образование (p=0.003), начало месячных

(p=0.000), наличие в анамнезе абортов (p=0.001), эрозии шейки матки (p=0.000),

контрацепция (p=0.000). Согласно данным нашего исследования для жительниц ВКО, риск

17

развития РШМ для женщин с неоконченным средним и средним образованием в 4.16 (95%

ДИ 1.46-11.91) выше, чем для женщин с высшим образованием. Эти данные подтверждаются

международными исследованиями.

Следующим фактором риска развития РШМ в ВКО был отягощённый

гинекологический анамнез. Наличие в анамнезе абортов увеличивает риск развития РШМ в

7.54 раз (95% ДИ 2.57-22.12), а эрозии шейки матки – в 41.7 раз (95% ДИ 16.76-103.66) по

сравнению с отсутствием данных факторов. Вероятно, ВПЧ и генитальные инфекции

являются одними из основных факторов риска развития РШМ.

Другим фактором риска развития РШМ для жительниц Семейского региона ВКО, по

данным нашего исследования явились методы контрацепции. Женщины, которые не

предохраняются, имеют риск развития РШМ в 71.35 (95% ДИ 13.08-389.02) по сравнению с

теми женщинами, которые полностью воздерживаются от половой жизни. При этом те

женщины, которые пользуются гормональными контрацептивами и внутриматочными

средствами имеют риск развития РШМ в 13,7 (95% ДИ 3.19-58.46), по сравнению с

женщинами, которые полностью воздерживаются от половой жизни. Возможно, воздействие

данного фактора опосредовано. Вероятно, женщины, пользующиеся контрацептивными

средствами более сексуально активны, не пользуются спермицидальными и барьерными

средствами защиты от нежелательной беременности, поэтому более подвержены

инфекционному воздействию. В тоже время, согласно нашему исследованию женщины,

предохраняющиеся презервативами и другими средствами, имеют риск развития РШМ в 14.4

выше (95% ДИ, 3,35-62,1), чем женщины, не живущие половой жизнью. Возможно, в эту

группу вошли те женщины, которые пользовались средствами защиты от нежелательной

беременности только в период овуляции.

Сроки задержек диагностики и лечения у женщин с РШМ на разных этапах

оказания медицинской помощи.

Для определения средних сроков задержек диагностики и лечения у женщин с РШМ

на разных этапах оказания медицинской помощи нами был проведен ретроспективный

анализ архивных данных Областного онкологического диспансера г.Усть-Каменогорска,

Регионального онкологического диспансера г.Семей за период 2003-2012 г. Глубина поиска

в 10 лет нами была выбрана для того, чтобы получить статистически значимую выборку.

Данные были получены из амбулаторных карт больных, статистических талонов, где

указаны точные даты интересующих нас параметров. В исследование вошли 1007 случаев

РШМ, по национальному составу 49,5% казашек, 45,2% русских и 5,4% других

национальностей; по месту проживания 53,8% составили городское население, 46,2%

жительницы сельских районов; по уровню образования 13,4% женщин были с высшим

образованием, 53,2% со средним и неоконченным средним образованием, у 33,4%

исследуемых данных об образовании не было. По профессиональным принадлежностям мы

условно разделили пациенток на 5 групп: первая группа – офисные работники, банковские

работники, служащие, предприниматели, вторая группа – обладательницы рабочих

профессий, третья группа – женщины, работающие в сфера обслуживания, четвертая группа

- не работающие, домохозяйки, пенсионеры, пятая группа - род деятельности неизвестен.

Первую группу составили 20,0% женщин, вторую 24,2%, третью -16,9%, четвертую – 3,9% и,

наконец, пятая группа составила 35,1%.

За изучаемый период самый большой процент принадлежит пациенткам со второй

стадией заболевания (33,6%), на втором месте пациентки с первой стадией заболевания

(30,5%) и на третьем месте пациентки с третьей стадией заболевания (29,5%).

Для анализа мы решили провести сравнение в двух группах, к первой группе мы

отнесли городских жительниц, во вторую группу вошли женщины сельской местности.

Группы являются независимыми.

Распределение значений для переменной «возраст» в 1 и 2 группе подчиняется закону

нормального распределения, поэтому данные описаны с помощью средней арифметической

и стандартного отклонения. Средний возраст городских пациенток был 48,6 лет (95%

18

ДИ:47,4-49,9) СО=14,4. Средний возраст сельских жительниц был 49,6 (95% ДИ: 48,3-50,8)

СО=13,5. Самой молодой городской пациентки было 20 лет, самой старшей 92 года.

Минимальный возраст заболевших сельских жительниц был 19 лет, максимальный возраст

был 86 лет.

Параметры, которые не подчинялись закону нормального распределения, мы

представили медианой (Md) и процентилями (Q1, Q3).

Время между первым обращением за медицинской помощью и направлением к

онкологу не подчиняется закону нормального распределения. Для городских жительниц

сроки варьировали от 3 до 201 дней, (Md=12 дней), причем в 50% среднее время между

первым обращением за медицинской помощью и направлением к онкологу было от 9 до 17

дней (Q1=9, Q3=17).

Для жительниц сельской местности сроки варьировали от 2 до 238 дней (Md=14 дней),

причем в 50% среднее время между первым обращением за медицинской помощью и

направлением к онкологу было от 10 до 20 дней (Q1=10, Q3=20).

Здесь следует отметить, что такой широкий размах вариации в данном и в

дальнейших анализах этого раздела исследования возник в силу того, что за изучаемый

период были случаи, когда женщины отказывались проходить дальнейшее обследование, но

передумав, приходили вновь в специализированное учреждение, потеряв определенное

количество времени. Среди сельских женщин основной причиной задержек диагностики и

лечения было отсутствие денег (проезд на дорогу и проживание) и времени на обследование.

Хотя беседы о возможных осложнениях и прогнозах медицинскими работниками всегда

проводились. В некоторых случаях отсрочка в диагностике и лечении возникала из-за

беременности пациентки, в таких случаях женщины проходили дальнейшее обследование и

лечение после родоразрешения

Нулевой является гипотеза, что средний срок между первым обращением за

медицинской помощью и направлением к онкологу для городских и сельских жительниц

одинаковый. Критерий Манна-Уитни для двух независимых групп был равен: U=106038,0,

Z=-4,349, p=0,000. Нулевую гипотезу отклоняем, это значит, что для сельских жительниц

срок между обращением за медицинской помощью и направлением к онкологу больше, чем

для городских.

Следующим параметром было изучение среднего времени между первым обращением

за медицинской помощью и выставленным диагнозом РШМ. Данный параметр также не

подчиняется закону нормального распределения. Для городских жительниц сроки

варьировали от 1 до 229 дней (Md=20 дней), причем в 50% среднее время между первым

обращением за медицинской помощью и выставленным диагнозом РШМ было от 14 до 34

дней (Q1=14, Q3=34). Для сельских жительниц сроки варьировали от 3 до 242 дней, (Md=23

дня), причем в 50% среднее время между первым обращением за медицинской помощью и

выставленным диагнозом РШМ было от 16 до 35 дней (Q1=16, Q3=35).

Нулевую гипотезу, о равенстве между двумя независимыми группами для параметра

«время между первым обращением за медицинской помощью и выставленным диагнозом

РШМ» для городских и сельских жительниц отклоняем, так как Критерий Манна-Уитни для

двух независимых групп равен: U=110722,0, Z=-3,325, p=0,001. Для сельских жительниц

время между первым обращением за медицинской помощью и выставленным диагнозом

РШМ больше, чем для городских.

«Задержки лечения»

Для определения «задержек поставщиков медицинских услуг», нами были

проанализированы средние сроки между «постановкой диагноза и началом лечения»,

«обращением за медицинской помощью и началом лечения», «направлением к онкологу и

началом лечения». Из анализа были исключены данные пациенток, не получавших

специфического лечения или отказавшихся от него. Всего в анализ вошли 853 случая РШМ.

Сравнение проводилось также между городскими и сельскими жительницами.

19

Параметр «время между постановкой диагноза и началом лечения» не подчиняется

закону нормального распределения. Для городских жительниц сроки задержек варьировали

от 0 дней до 246 дней (Md=14 дней), причем в 50% случаев среднее время между

постановкой диагноза и началом лечения было от 4 до 27 дней (Q1=4, Q3=27). Для сельских

жительниц сроки задержек варьировали от 0 дней до 336 дней, (Md=11 дней), причем в 50%

случаев среднее время между постановкой диагноза и началом лечения было от 3 до 23 дней

(Q1=3, Q3=23).

Нулевую гипотезу о равенстве двух независимых групп принимаем, так как Критерий

Манна-Уитни равен: U=83539,0, Z=-1,934, p=0,053, означающий, что сроки между

постановкой диагноза и началом лечения для городских и сельских жительницам

одинаковые.

Время между первым обращением за медицинской помощью и началом лечения для

городских жительниц варьировало от 7 до 297 дней, (Md=40 дней), причем в 50% случаев

среднее время между обращением за медицинской помощью и началом лечения колебалось

от 28 до 64 дней. (Q1=28, Q3=64). Для сельских жительниц эти сроки варьировали от 11 до

367 дней (Md=40 дней), причем в 50% случаев среднее время между обращением за

медицинской помощью и началом лечения колебалось от 28 до 61 дня. (Q1=28, Q3=61)

Нулевую гипотезу о равенстве двух независимых групп также принимаем, так как

Критерий Манна-Уитни равен U=89472,5, Z=-0,274, p=0,784, означающий, что для

жительниц города и села нет разницы во времени между первым обращением за

медицинской помощью и началом лечения.

Среднее время между направлением к онкологу и началом лечения для городских

жительниц колебался от 0 до 245 дней (Md=24 дня), причем в 50% среднее время между

направлением к онкологу и началом лечения было от 14 до 42 дней (Q1=14, Q3=42). Для

сельских жительниц эти сроки варьировали от 0 до 350 дней, медиана равнялась (Md=22

дням), причем в 50% случаев среднее время между направлением к онкологу и началом

лечения колебалось от 13 до 39 дней (Q1=13, Q3=39). Нулевую гипотезу так же принимаем,

так как Критерий Манна-Уитни равен U=86130,0, Z=-1,206, p=0,228. Время между

направлением к онкологу и началом лечения было одинаковым для обеих групп.

«Задержки со стороны пациентов»

«Задержки со стороны пациентов» - это время между возникновением симптомов и

первым обращением за медицинской помощью. Данные о времени возникновения

симптомов были получены из амбулаторных карт пациенток, где в анамнезе болезни были

указаны сроки возникновения первых признаков заболевания, таких как кровотечение вне

менструальных циклов, кровянистые выделения из половых путей после полового акта,

неприятный запах и непонятные выделения из половых путей, потеря веса, боли внизу

живота и так далее. 263 случая были исключены из данного анализа, так как у этих

пациенток заболевание протекало бессимптомно, и было обнаружено случайно на

профилактических осмотрах. В анализ вошли данные 744 женщин, из них 47,6% были

казашки, 47,6% русские, 4,8% другие национальности; по месту проживания 52,6%

составили городские женщины, 47,4 сельские; по роду деятельности: 19,0 % были

офисными, банковскими работниками, служащими, предпринимателями, 24,3% женщин

были рабочих профессий, 15,7% женщин работали в сфере обслуживания, 3,6% составили

неработающие, домохозяйки, пенсионерки, у 37,4% род занятий был неизвестен; по уровню

образования: 12,4% женщин имели высшее образование, 53,5 среднее, неоконченное

среднее, и у 34,1% пациенток образование было неизвестно.

Самый большой процент для параметра «задержки со стороны пациентов»

принадлежит женщинам с третьей стадией заболевания (39,5%), затем идут женщины со

второй стадией заболевания (36,8%) и, наконец, с первой стадией заболевания (16,9%).

Параметр «задержки со стороны пациентов» не подчиняется закону нормального

распределения. Для городских жительниц сроки задержек варьировали от 10 дней до 36

месяцев (Md=3 месяца), причем в 50% случаев среднее время между возникновением

20

симптомов и первым обращением за медицинской помощью было от 1 до 6 месяцев (Q1=1,

Q3=6). Для сельских жительниц сроки задержек варьировали от 15 дней до 48 месяцев

(Md=3 месяца), причем в 50% случаев среднее время между возникновением симптомов и

первым обращением за медицинской помощью было от 2 до 6 месяцев (Q1=2, Q3=6).

Нулевую гипотезу о равенстве двух независимых групп принимаем, так как Критерий

Манна-Уитни равен U=65883,5, Z=-1,080, p= 0,280. Проживание в городской или сельской

местности не влияет на сроки задержек со стороны пациентов.

Сроки задержек пациентов по этнической принадлежности показал следующие

результаты: для жительниц коренного населения сроки задержек варьировали от 0 до 48

месяцев (Md=3 месяца), причем в 50% случаев среднее время между возникновением

симптомов и первым обращением за медицинской помощью было от 1 до 6 месяцев

(Q1=1,Q3=6). Для русских женщин сроки задержек варьировали от 0 до 36 месяцев (Md=3

месяца), в 50% случаев среднее время между возникновением симптомов и первым

обращением за медицинской помощью было от 2 до 6 месяцев (Q1=2, Q3=6). Для женщин

других национальностей сроки задержек варьировали от 0 до 12 месяцев (Md=2 месяца), в

50% случаев среднее время между возникновением симптомов и первым обращением за

медицинской помощью было от 1 до 4,7 месяцев (Q1=1,Q3=4,7). Нулевую гипотезу о

равенстве трех независимых групп проверяем с помощью критерия Краскела-Уоллеса

(таблица 9).

Таблица 9 - Критерий Краскела-Уоллеса для группирующей переменной

«национальность».

национальность N Средний ранг

казашки 354 360,60

русские 354 388,08

другие 36 336,31

Всего 744

Хотя средний ранг сроков задержек пациента в группе русских был выше,

статистически значимых различий между группами нет (χ2=4,049; df=2, р=0,132), значит

нулевую гипотезу о равенстве групп принимаем, принадлежность к той или иной этнической

группе не влияет на сроки задержек со стороны пациентов.

По уровню образования сроки «задержек со стороны пациентов» были следующие:

для пациенток с высшим образованием среднее время между возникновением симптомов и

обращением за медицинской помощью было от 0 до 24 месяцев (Md=3 месяца), при этом в

50% случаев эти сроки варьировали от 1 до 5,7 месяцев (Q1=1,Q3=5,7). Для пациенток со

средним и средне специальным образованием среднее время между возникновением

симптомов и обращением за медицинской помощью были от 0 до 48 месяцев (Md=3 месяца),

при этом в 50% случаев эти сроки варьировали от 1 до 6 месяцев (Q1=1, Q3=6). Для

пациенток чье образование нам было неизвестно среднее время между возникновением

симптомов и обращением за медицинской помощью были от 0 до 36 месяцев (Md=3 месяца),

при этом в 50% случаев эти сроки варьировали от 2 до 6 месяцев (Q1=2, Q3=6).

Нулевую гипотезу о равенстве трех независимых групп проверяем с помощью

критерия Краскела-Уоллеса (таблица 10).

Таблица 10 - Критерий Краскела-Уоллеса для группирующей переменной «образование»

образование N Средний ранг

высшее 92 360,05

неоконченное среднее, среднее 398 372,18

неизвестно 254 377,52

Всего 744

21

Средний ранг задержек пациентов во всех трех группах был примерно одинаковый,

статистически значимых различий между группами нет (χ2=0,457; df=2, р=0,796). Нулевая

гипотеза о равенстве групп подтверждается, это значит, что уровень образования не влияет

на сроки задержек о стороны пациентов.

Сроки задержек диагностики у женщин, не получивших специфического лечения

или отказавшихся от него.

Следующим этапом анализа было оценка сроков задержек на разных этапах оказания

медицинской помощи у женщин, не получивших специфического лечения или отказавшихся

от него. В анализ вошли 154 случая РШМ. Из анамнеза было выяснено, что основной

причиной отказа от лечения было наличие сопутствующих заболеваний (31,8%), остальные

больные (62,2%) получали симптоматическое лечение.

Социально-демографический состав пациенток, не получивших специфического

лечения, был следующий: 29,9% казашки, 65,6% русские и 4,5% другие национальности,

54,5% были городские жительницы, 45,5% сельские жительницы. По роду деятельности

13,6% были офисными, банковскими работниками, служащими, предпринимателями, 20,1% -

обладательницы рабочих профессий, у 15,6% род деятельности принадлежал сфере

обслуживания, 5,2% составили неработающие, домохозяйки пенсионерки, у 45,5% род

деятельности неизвестен. По уровню образования: 11,0% имели высшее образование, 46,8%

среднее и средне специальное и у 42,2% образование неизвестно.

Большой процент не получивших специфического лечения или отказавшихся от него

принадлежит русским женщинам (65,6%), почти в два раза меньше женщинам коренного

населения (29,9%), при этом процент не получивших специфического лечения или

отказавшихся от него больше принадлежал городским (54,5%), чем сельским женщинам

(45,5%).

Среди пациенток, не получивших специфического лечения или отказавшиеся от него,

самый большой процент принадлежит пациентам с третьей стадией заболевания (44,8%), на

втором месте пациентки со второй стадией заболевания (31,%), на третьем – с четвертой

стадией (14,9%), на четвертом - с первой стадией заболевания (8,4%).

Анализ проводился между городскими и сельскими жительницами. Группы являются

независимыми. Распределение значений для переменной «возраст» в 1 и 2 группе

подчиняется закону нормального распределения. Средний возраст для городских жительниц

не получивших специфического лечения был 58,2 (95% ДИ:54,5-61,9) СО=17,2. Средний

возраст для сельских жительниц был 57,1 (95% ДИ:53,4-60,9) СО=15,8.

Время между первым обращением за медицинской помощью и направлением к

онкологу не подчиняется закону нормального распределения. Для городских жительниц

сроки варьировали от 3 до 201 дней (Md=12 дней), причем в 50% среднее время между

первым обращением за медицинской помощью и направлением к онкологу было от 9 до 21

дней (Q1=9, Q3=21,5).

Для жительниц сельской местности сроки варьировали от 5 до 238 дней (Md=13 дней),

причем в 50% среднее время между первым обращением за медицинской помощью и

направлением к онкологу было от 10 до 21 дней (Q1=10, Q3=21).

Нулевую гипотезу о равенстве двух независимых групп принимаем, так как Критерий

Манна-Уитни равен U=2708,0, Z=-0,843, p=0,399, это значит, что сроки между первым

обращением за медицинской помощью и направлением к онкологу были одинаковыми для

городских и сельских жительниц.

Cреднее время между первым обращением за медицинской помощью и выставленным

диагнозом РШМ также не подчиняется закону нормального распределения. Для городских

жительниц сроки варьировали от 1 до 229 дней (Md=15 дней), причем в 50% среднее время

между первым обращением за медицинской помощью и выставленным диагнозом РШМ

было от 9,2 до 26,7 дней (Q1=9,2, Q3=26,7).

22

Для сельских жительниц сроки варьировали от 3 до 199 дней (Md=18,5 дней), причем

в 50% среднее время между первым обращением за медицинской помощью и выставленным

диагнозом РШМ было от 14 до 30 дням (Q1=14, Q3=30).

Нулевую гипотезу, о равенстве двух независимых групп для параметра «время между

первым обращением за медицинской помощью и выставленным диагнозом РШМ» для

городских и сельских жительниц отклоняем, так как Критерий Манна-Уитни равен

U=2315,5, Z=-2,268, p=0,023. Для сельских жительниц время, затраченное на первое

обращение за медицинской помощью и выставленным диагнозом РШМ больше, чем для

городских.

Таким образом, средние сроки между обращением за медицинской помощью и

направлением к онкологу для сельских жительниц больше, чем для городских жительниц.

Также для жительниц села затраченное время между первым обращением за медицинской

помощью и выставленным диагнозом РШМ больше, чем для жительниц города.

В тоже время сроки «между постановкой диагноза и началом лечения», «первым

обращением за медицинской помощью и началом лечения», «направлением к онкологу и

началом лечения» для городских и сельских жительниц одинаковые.

Проживание в городской или сельской местности, принадлежность к той или иной

этнической группе, уровень образования не влияют на сроки «задержек со стороны

пациентов».

«Задержки пациента» в ВКО являются недопустимо высокими. В то время как

«задержки поставщиков медицинских услуг» и «задержки системы здравоохранения» не

превышают международных показателей, что является хорошим индикатором качества

медицинской помощи в данном регионе.

ИЗУЧЕНИЕ БАРЬЕРОВ К СКРИНИНГОВОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ ПО РАННЕМУ

ВЫЯВЛЕНИЮ РАКОВЫХ И ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ СО

СТОРОНЫ ПАЦИЕНТОВ

Для изучения барьеров к скринингу по раннему выявлению раковых и предраковых

заболеваний шейки матки в ВКО, проведено нами было проведено одномоментное

поперечное исследование. Для данной цели было проведено анкетирование и

интервьюирование женского населения города Семей и Усть-Каменогорска. В исследование

случайным образом были отобраны женщины в возрасте от 18 до 70 лет, проживающие в

ВКО.

Критерии исключения: наличие психических расстройств, женщины из других

регионов, находившиеся в гостях или в командировке в ВКО. Всего добровольное согласие

на участие в анкетировании дали 1092 женщин, которые были опрошены на улицах и в

организациях города Семей и Усть-Каменогорска. Каждая участница была опрошена

индивидуально.

Средний возраст участниц исследования составил 40,2 (95% ДИ:39,3-40,7) СО=11,01.

По уровню образования в первую группу вошли женщины с высшим образованием, во

вторую - со средне-специальным и в третью - со средним и неоконченным средним

образованием. По профессиональной принадлежности мы разделили респондентов на четыре

группы. В первую группу вошли безработные, домохозяйки, пенсионеры, во вторую группу

– служащие, офисные и банковские работники, предприниматели, в третью группу вошли

работники сферы обслуживания, в четвертую группу вошли обладательницы рабочих

профессий.

Социально-демографические сведения об опрошенных женщинах приведены в

таблице 11. Как следует из таблицы, по этническому составу преобладающее число

респондентов были казашки (68,9%). Большинство опрошенных имели высшее образование

43,9%. Подавляющее большинство(56,3%) относились ко второй профессиональной группе:

служащие, офисные, банковские работники, предприниматели. Подавляющее большинство

респондентов (67,8%) были замужем.

23

Таблица 11 – Социально-демографическая характеристика респондентов, опрошенных о

наличии барьеров, препятствующих к скринингу по раннему выявлению раковых и

предраковых заболеваний шейки матки в ВКО

Социально-демографическая характеристика

Абсолютные и

относительные

показатели

Этнический состав Казашки 753 (69,0%)

Русские 273 (25,0%)

Другие 66 (6,0%)

Образование высшее образование 479 (43,9%)

средне-специальное 374 (34,2%)

среднее, неоконченное среднее 239 (21,9%)

Занятость Безработные, домохозяйки, пенсионерки 89 (8,2%)

служащие, офисные, банковские работники,

предприниматели

615 (56,3%)

сфера обслуживания 159 (14,6%)

рабочие, строители 229 (21,0%)

Семейное

положение

никогда не были замужем 152 (13,9%)

замужем 740 (67,8%)

разведены 139 (12,7%)

вдовы 61 (5,6%)

Первый блок вопросов касался изучения поведенческих барьеров (рисунок 14).

На вопрос об информированности опрошенных женщин о скрининге по раннему

выявлению раковых и предраковых заболеваний шейки матки 57,5% (n=628) ответили

положительно, а 42,5% (n=464), что не слышали о скрининге на РШМ. Примерно 14,7%

(n=161) женщин считают болезнь «божьей волей».

Достаточно распространенным барьером среди опрошенных было их отношение к

посещению гинеколога: 16,9% (n=185) респондентов боялись, что после посещения

гинеколога жизнь радикально изменится, 22% (n=240) опрошенных женщин стеснялись

обследования у гинеколога.

При изучении информированности женщин о процедуре скринингового обследования

было установлено, что 32,8% (n=358) опрошенных считали эту процедуру болезненной,

неприятной, а 21,9% (n=239) опрошенных женщин не знали. При этом 34,4% (n=376)

респондентов боялись повреждения влагалища. Почти половина опрошенного контингента

41,5% (n=453) боялись инфицирования во время проведения скринингового обследования.

Несмотря на то, что в нашей стране скрининговое обследование по раннему

выявлению раковых и предраковых заболеваний шейки матки – процедура бесплатная и

проводится в рамках государственной программы, 17,8% (n=194) опрошенных женщин

считают это обследование дорогим, а 28,7% (n=313) не знают ответа на данный вопрос.

На вопрос о наличии в семье родственников с РШМ лишь 6,9% (n=75) женщин

ответили положительно, а 1,4% (n=15) не знали.

24

Рисунок 14. Поведенческие барьеры к прохождению скрининга на РШМ

К сожалению, на основе проведенного исследования напрашивается вывод, что

сохранение здоровья не является приоритетом для жителей нашей страны, так как многие не

понимают значимости профилактических мероприятий, полагаясь на случай, откладывают

визит к врачу, ссылаясь на занятость и другие факторы. Так, в нашем исследовании 54,4%

(n=594) женщин не посещают гинеколога, потому что были слишком заняты другими

делами, в частности работой. Некоторые женщины считают себя слишком старыми для

обследования – 5,7% (n=62), хотя средний возраст женщин, считавших себя старыми для

скринингового обследования, был 50,8 лет (95% ДИ: 43,9-56,1) СО=24,0. В то время как, по

литературным данным, именно эта возрастная группа имеет высокий риск развития РШМ.

Такой категории женщин для увеличения межскринингового интервала можно было бы

предложить дополнительно к цитологическому скринингу пройти и тест на ВПЧ.

Другой причиной откладывания визита к гинекологу был страх услышать, что РШМ

неизлечим 42,1% (n=460), что указывает на низкую информированность женского населения

об эффективности профилактических мероприятий. Среди опрошенных 21,5% (n=235)

женщин боялись, что результаты обследования могут повлиять на будущую беременность.

Характеристика проблем, обусловленных доступностью скринингового обследования

по раннему выявлению раковых и предраковых заболеваний шейки матки, представлена на

рисунке 15.

5,7%

6,9%

14,7%

16,9%

17,8%

21,5%

22,0%

34,4%

41,5%

42,1%

42,5%

43,7%

54,4%

считают себя слишком старыми для обследования

есть родственники с РШМ

болезнь «божья воля»

жизнь радикально изменится

обследование на выявление РШМ дорогое

результаты теста могут повлиять на будущую беременность

стеснялись обследования у гинеколога,

боялись повреждения влагалища

боялись инфицирования

боялись услышать, что РШМ неизлечим

не слышали о скрининге на РШМ

обследование на выявление РШМ процедура болезненная, неприятная

были слишком заняты другими делами

25

Рисунок 15. Барьеры, обусловленные больницей.

На вопрос «советовал ли кто-нибудь пройти скрининг на РШМ» 73,3% (n=800)

ответили отрицательно, лишь 26,7% (n=292) опрошенных женщин дали положительный

ответ на данный вопрос.

Несколько неожиданными стали ответы на вопрос: «Приглашали ли Вас из

поликлиники по месту жительству на скрининговое обследование на РШМ?» Лишь 29,8%

(n=325) из опрошенных ответили положительно. Большая часть респондентов – 70,2%

(n=767) ответили, что их никогда не приглашали из поликлиники по месту жительства на

скрининговое обследование. Возможно, это связано с тем, что средний возраст

респондентов, ответивших отрицательно на данный вопрос, составил 38,8 лет (95% ДИ:37,4-

38,6) СО=9,54 и данная возрастная группа только начинает активно вовлекаться в

скрининговое обследование.

При этом 72,1% участниц исследования не слышали о тесте Папаниколау или о

цитологическом мазке, что лишний раз подтверждает гипотезу о низкой осведомленности

женского населения о проводимых профилактических мероприятиях в рамках национальной

программы.

Предположение о том, что женщины не хотят посещать гинеколога из-за частого

направления на дополнительные обследования во время визита, не нашло своего

подтверждения: лишь 12,% (n=131) ответили, что их направляли на дополнительное

обследование, а подавляющее большинство 88% (n=961) ответили отрицательно на

поставленный вопрос.

Одним из основных организационных барьеров для прохождения скринингового

обследования явились очереди. Более половины – 56,1% (n=613) опрошенных ответили, что

во время визита к врачам им приходилось долго ждать в очередях. Данную проблему можно

было бы решить через систему электронной записи к врачу, т.е. необходимо активно

использовать современные информационные технологии, которые широко применяются во

всем мире.

Небольшое количество участниц исследования 13,6% (n=149) хотели бы, чтобы их

сопровождали во время визита к врачу. Средний возраст таких женщин составил 41,8 (95%

ДИ:38,6-43,4). Вероятно, это связано с неуверенностью, стеснением или трудностями в

коммуникации. К сожалению, данный вопрос во время исследования мы не

конкретизировали.

8,2%

12,0%

13,6%

14,0%

27,0%

36,5%

40,7%

56,1%

70,2%

72,1%

73,3%

некому было сопровождать

в больнице обращались грубо, невежливо

живут далеко от больницы

не разговаривали на родном языке

нет транспортного сообщения с больницей

приходилось долго ждать в очередях

не приглашали из поликлиники на скрининг

не слышали о тесте Папаниколау

никто не советовал пройти скрининг на РШМ

26

Около 1/4 участниц исследования: 27% (n=295) отметили как причину отказа от

своевременного прохождения скрининга своё проживание вдали от больницы, а другие

40,7% (n=444) – отсутствие транспортного сообщения между домом и поликлиникой.

Один из пунктов опросника затрагивал вопросы коммуникативных навыков

медицинских работников. Здесь хотелось бы отметить, что подавляющее большинство

опрошенных 82,4% (n=900) никогда не сталкивались с плохим обращением со стороны

медицинского персонала, лишь 14% (n=153) опрошенных женщин жаловались на грубое

обращение со стороны медиков, а 3,6% (n=39) отметили, что им иногда приходилось

сталкиваться с невежливым обращением со стороны медицинских работников.

Наименее значимыми барьерами, выявленными в ходе анкетирования, стали плохое

санитарное состояние больницы и отсутствие специальных условий (8,2%, n=90), при этом

1% (n=11) ответили, что иногда им приходилось наблюдать плохое санитарное состояние

больницы, а 0,9% (n=10) ответили, что не знают.

Примечательно, что 36,5% (n=399) респондентов отметили незнание их родного языка

персоналом поликлиники, при этом в 68,7% (n=274) это замечание было сделано теми

участницами исследования, для которых родным языком является государственный, а в

31,3% (n=125) – русским.

На открытый вопрос: «Приходилось ли Вам испытывать какие-либо другие барьеры,

обусловленные больницей?», многие участницы исследования дали свои комментарии и

надо сказать, что они высказывали свое отношение не только к скрининговому

обследованию, но и вообще к посещению поликлиники и гинеколога в частности.

Мы приводим абсолютные показатели, так как одна и та же участница указывала на

несколько барьеров (рисунок 16).

Рисунок 16. Барьеры к скрининговому обследованию со стороны больницы

Хотя вопрос об очередях уже звучал в нашем опроснике, в своих комментариях

многие респонденты вновь указывали на большие очереди, из-за которых у многих

складывается негативное отношение и нежелание ходить в поликлинику на какие-либо

обследования.

Многие участницы жаловались на систему записи к врачу, а именно на талонную

систему записи. В настоящее время приоритетным направлением в здравоохранении

является развитие учреждений первичной медико-социальной помощи (ПМСП). Думаем,

многим ПМСП стоит пересмотреть систему предварительной записи к врачу путем

внедрения современных инновационных технологий, что позволило бы решить многие

25

12 14

5

16

6

27

проблемы с вовлечением населения в профилактические осмотры, в частности в

скрининговые обследования по выявлению раковых и предраковых заболеваний ШМ.

Некоторые участницы хотели бы, чтобы график приема гинеколога в поликлинике

был бы удобным, так как многие женщины целевой группы в основном работают. Хотя во

многих ПМСП работает система «скользящего графика», когда доктора ведут вечерний

прием или работают в выходные дни, видимо, женщины плохо осведомлены об этом.

Были женщины, которые жаловались, что в поликлинике по месту жительства

отсутствует гинеколог, принимает акушерка или нет постоянного гинеколога или они часто

меняются. Вообще-то проблема с нехваткой кадров касается не только изучаемого региона,

но и всего Казахстана в целом.

Многие респонденты жаловались на низкую квалификацию врачей. Хотя это мнение

субъективно и, возможно, связано с каким-то личным отрицательным опытом участниц

исследования. В последнее время в средствах массовой информации появилось много

публикаций о низкой квалификации врачей. К сожалению, это негативно сказывается на

статусе и авторитете врача и вызывает недоверие к уровню компетенции медицинских

работников. Было бы во благо для всех использовать Масс-Медиа не для обвинения

медицинской службы, а, наоборот, для активного участия и сотрудничества в осуществлении

программ по профилактическим мероприятиям.

Хотя этот вопрос был одним из пунктов нашей анкеты, некоторые участницы

исследования вновь подняли вопрос грубости и равнодушии со стороны медицинских

работников. Внедрение системы обратной связи прояснило бы ситуацию с данной

проблемой.

Многие женщины предпочитают проходить обследование и лечение в частных

клиниках, где требуются финансовые затраты. Но, тем не менее, данная категория женщин

готова платить частным клиникам за вежливое обращение и отсутствие очередей.

ИЗУЧЕНИЕ БАРЬЕРОВ К СКРИНИНГОВОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ ПО

РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ РАКОВЫХ И ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ

МАТКИ СО СТОРОНЫ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Следующим этапом нашего исследования стало изучение барьеров, влияющих на

эффективность проведения скрининга по раннему выявлению раковых и предраковых

заболеваний ШМ со стороны медицинских работников.

В исследование вошли медицинские работники г. Семей и Усть-Каменогорска,

оказывающие медицинскую помощь в условиях ПМСП, всего было опрошено 73

медицинских работников: гинекологи (30,1%), семейные врачи (30,1%), средний

медицинский персонал (39,7%).

По ответам на первый вопрос мы выяснили мнение медицинских работников об

эффективности существующих методов скринингового обследования, а именно: Пап-теста

(обычного цитологического теста), жидкостной цитологии, ДНК ВПЧ с Пап-тестом.

Почти 41,1% (n=30) считают обычный цитологический Пап-тест очень эффективным

методом обследования, в частичную эффективность данного метода верят 49,3% (n=36),

неэффективным его считают 1,4% (n=1), а 8,2% (n=6) не уверены в эффективности

цитологического теста.

Что касается жидкостной цитологии, то 54,8% (n=40) опрошенных считают его очень

эффективным, частичную эффективность данного теста отметили 32,9% (n=24), для 5,5%

(n=4) человек эффективность данного метода неизвестна, а 5,5% (4) не уверены в

эффективности жидкостной цитологии.

Определение ДНК ВПЧ с Пап-тестом считают очень эффективным 45,2% (n=33)

опрошенных, частичную эффективность этого комбинированного метода диагностики

отметили 21,9% (n=16), для 1,4% (n=1) респондентов эффективность была неизвестна, а

31,5% (n=23) не уверены в эффективности ДНК ВПЧ плюс Пап-теста.

Следующий вопрос касался степени влияния на практическую деятельность

опрошенных медицинских работников клинических руководств таких ассоциаций, как

28

Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям (USPSTF),

Американское онкологическое общество (American Cancer Society), Американский Конгресс

акушеров и гинекологов (ACOG).

Большинство респондентов: 87,7% (n=64) ответили, что не применяют или не

знакомы с рекомендациями выше названных общественных организаций. Клинические

руководства, рекомендуемые данными организациями, основаны на принципах

доказательной медицины. Огорчает тот факт, что большинство опрошенных нами

медицинских работников не читали эти клинические руководства. При этом у респондентов

была возможность дать свой вариант ответа в графе «другое», где все 100% ответили, что

применяют Приказ МЗ РК № 607 и №145.

Большинство медицинских работников – 63,0% (n=46) направляют от 1 до 10

бессимптомных женщин на Пап-тест ежемесячно, а 11,0% (n=8) респондентов направляют от

11-20 человек в месяц. В основном Пап тест проводят гинекологи (45,5%) и средний

медицинский персонал (24,1%), скорее всего акушерки, в то время как семейные врачи лишь

направляют на Пап тест (40,9%). Хотя в мировой практике Пап тест проводят и семейные

врачи. Думаем, при наличии оборудования и соответствующего оснащения и обучения, наши

семейные врачи могли бы также проводить Пап тест. На вопрос о цитологическом методе,

применяемом на практике для скринингового теста на РШМ, 72,6% (n=53) ответили, что

применяют жидкостную цитологию, а 20,5% (n=15) применяют обычный цитологический

тест.

Один из вопросов касался рекомендации медицинских работников о прохождении их

пациентами теста на выявление ДНК ВПЧ, на который 24,7% (n=18) респондентов ответили,

что рекомендуют пройти тест на ДНК ВПЧ как обычный скрининг-тест на РШМ, при этом

27,4% (n=20) рекомендуют пройти тест на ДНК ВПЧ как дополнительный тест после

положительного результата Пап-теста, а 41,1% (n=30) вообще не рекомендуют проходить

тест на ДНК ВПЧ. Воздержались от ответа 6,9% (n=5) участников исследования. Эти данные

лишний раз подтверждают версию о том, что наши медицинские работники не очень

информированы об эффективности определения ДНК ВПЧ, особенно для женщин старше

30–35 лет, у которых элиминация вируса значительно ниже, а специфичность данного метода

исследования значительно выше, чем у лиц молодого возраста, для которых инфицирование

ВПЧ носит транзиторный характер, поэтому для молодых женщин до 30 лет определение

ВПЧ имеют низкую специфичность.

С утверждением, что 35-летняя женщина, у которой нет новых сексуальных партнеров,

и ежегодный Пап тест за последние пять лет был отрицательным, должна продолжать

проходить вагинальный осмотр согласились, 86,3% (n=63) опрошенных. Предположение, что

ДНК ВПЧ с Пап тестом являются более точными по сравнению с проведением только Пап

теста в плане прогнозирования РШМ, нашло подтверждение лишь у 54,8% (n=40)

респондентов. То, что вакцина против ВПЧ будет влиять на проведение скрининга на РШМ

среди женщин, которые были полностью вакцинированы против ВПЧ, считают 35,6% (n=26)

опрошенных медицинских работников. Среди опрошенных 42,5% (n=31) не уверены в

предположении, что вакцина против ВПЧ будет влиять на частоту проведения скрининга

среди женщин, которые были вакцинированы против ВПЧ.

На вопрос: «Обращалась ли к вам за последние 12 месяцев какая-либо пациентка с

вопросом о том, могла бы она или должна ли она пройти тест на ВПЧ?», 79,5% (n=58)

ответили отрицательно, к 15,1% (n=11) опрошенных обращались от 1 до 5 пациентов, к

остальным 5,5% (n=4) обращались более 6 пациентов. На вопрос: «Обращалась ли к вам за

последние 12 месяцев какая-либо пациентка с вопросом о том, могла бы она или должна ли

она быть вакцинирована против ВПЧ?», лишь 15,1% (n=11) респондентов ответили

положительно, остальные 84,9% (n=62) ответили отрицательно на поставленный вопрос. Это

еще раз подтверждает низкую информированность женского населения региона о

возможных мерах первичной профилактики РШМ.

29

Один из пунктов опросника касался персональных механизмов напоминания для врача

или среднего медицинского персонала о том, что та или иная пациентка должна пройти

скрининг на РШМ. Почти половина опрошенных (42,5%) для этой цели регулярно ищут

информацию в медицинской карте пациентки во время ее визита, а 21,9% респондентов

ответили, что используют специальные обозначения или флажки в карте пациента, лишь

1,4% респондентов имеют возможность применять компьютерную подсказку или

технологическую схему, генерируемую компьютером.

На вопрос: «Существуют ли в вашем ПМСП механизмы, напоминающие пациенткам о

том, что они должны пройти скрининг на РШМ?», 49,3% ответили, что приглашают устно во

время визита пациента, а 39,7% респондентов напоминают по телефону. А такие механизмы,

как напоминание по почте, напоминание по электронной почте, использование

специализированной Веб страницы, не находят широкого применения в условиях ПМСП,

хотя и часто используются во всем мире.

Мы попытались выяснить, как ведутся записи медицинской информации в ПМСП, где

работают опрошенные нами медицинские работники. При этом 49,3% опрошенных ответили,

что в их ПМСП ведется частично электронный вариант записи медицинской документации

(например, лабораторные данные в электронном варианте, но записи амбулаторной карты в

бумажном варианте), а 37,0% отметили бумажный вариант, 13,7% ответили, что находятся в

переходном периоде от бумажного варианта к полностью электронному.

Большинство респондентов 89,0% (n=65) отметили, что в их ПМСП есть система

наблюдения за пациентками с положительным результатом скринингового исследования,

которым необходимо пройти дополнительные обследования.

На поставленный вопрос о том, как информируют пациенток в ПМСП о

положительных результатах теста на РШМ, 49,3% (n=36) опрошенных ответили, что

приглашают в поликлинику, а 43,8% (n=32) сообщают по телефону.

Проводимые скрининговые исследования, в основном, не влияют на размер заработной

платы (71,2% ответили отрицательно). Лишь у 23,3% респондентов заработная плата

зависела от проведенного скрининга, 22, 31,5% медицинских работников ПМСП в среднем

принимают от 76 до 100 пациентов в неделю. Большинство опрошенных медицинских

работников, а именно 75,3%, прошли курс усовершенствования врачей по скринингу на

РШМ в течение последних 3-х лет, 56,2% (n=41) респондентов являются членами

медицинских ассоциаций, а 43,8% (n=32) не состоят ни в каких сообществах или

ассоциациях.

9МОДЕЛЬ ОПТИМИЗАЦИИ РАБОТЫ СКРИНИНГОВОЙ ПРОГРАММЫ ПО

РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ РАКОВЫХ И ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШМ В

КАЗАХСТАНЕ

Анализ статистический данных, изучение факторов риска развития РШМ, оценка

сроков задержек диагностики и лечения на разных этапах оказания медицинской помощи,

выявления основных барьеров к проведению скрининга на РШМ, позволили разработать

модель оптимизации скрининговой программы по раннему выявлению раковых и

предраковых заболеваний ШМ.

30

Рисунок 17. Алгоритм улучшения скрининговой программы по раннему выявлению

раковых и предраковых заболеваний ШМ

Для успешной реализации нашей модели необходимо внедрение трёхуровневой

системы (рисунок 17), во главе которой должен находиться Национальный Комитет,

состоящий из представителей Министерства здравоохранения и социального развития и

Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии.

На втором уровне предложенной системы должен находиться национальный

координатор, отобранный из числа известных казахстанских онкологов, пользующихся

большим авторитетом и имеющих достаточный опыт в сфере общественного

здравоохранения. Работая под контролем Министерства Здравоохранения и социального

развития и в сотрудничестве с онкологическим сообществом, координатор, прежде всего,

должен отвечать за определение конечного уровня улучшения качества борьбы против

бремени РШМ в масштабах республики в целом, а также в масштабах отдельных регионов.

Региональные координаторы (третий уровень системы) отбираются из числа видных

онкологов, работающих в регионах республики. Будучи подотчетными национальному

координатору, региональные координаторы должны следить за ходом реализации

31

программы совершенствования борьбы против бремени РШМ на уровне своих регионов

(областей)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на существующие методы ранней диагностики, РШМ остается одной из

главных проблем здравоохранения во всем мире. Эффективность скрининга зависит от

многих факторов, таких как процент охвата целевого населения, финансирование

здравоохранения, квалификация медицинских работников, проводящих скрининговое

обследование. Целью нашего исследования был анализ эффективности проведения

скрининговой программы по раннему выявлению раковых и предраковых заболеваний

шейки матки в Восточно-Казахстанском регионе.

Согласно данным нашего исследования, за период 2008–2012 годы в Семейском

регионе ВКО выросли показатели заболеваемости. Самая высокая заболеваемость

зарегистрирована в возрастной группе 40–49 лет. Также увеличился коэффициент

смертности. Большинство женщин, которые умерли от РШМ, относятся к возрастной группе

80 лет и старше. В нашем исследовании использовались стандартизированные показатели

заболеваемости и смертности, которые продемонстрировали насколько актуальна проблема

РШМ в данном регионе. Так, стандартизированный показатель заболеваемости в нем

превышает аналогичные европейские показатели в 3 раза, центрально-европейские – в 2 раза.

Стандартизированные показатели смертности не превышают международные, что является

хорошим индикатором качества медицинской помощи в данном регионе.

РШМ – одна из немногих онкологических нозологий, которая может быть выявлена

на ранней стадии своего развития. Для этого существуют методы ранней диагностики, такие

как цитологический скрининг на раннее выявление предраковых и раковых изменений ШМ.

В нашей стране с 2008 года успешно внедряется система цитологического скрининга

целевой группы женского населения. Одной из задач нашего исследования был анализ

данных скрининговой программы по раннему выявлению раковых и предраковых

заболеваний ШМ в ВКО, который показал, что процент охвата скрининговой программой

целевой группы соответствует государственной программе. Качество проведения

скрининговой программы в ВКО значительно улучшилось, снизился процент

неинформативного материала. Самый большой процент выявленных раковых и предраковых

изменений ШМ принадлежит легкой дисплазии.

Если говорить о возрастном распределении предраковых и раковых изменений ШМ,

то такие формы предраковых изменений ШМ как ASCUS, ASC-H больше всего выявляются

в возрастной группе 30 лет, изменения ШМ в виде легкой дисплазии чаще всего

наблюдается у 60-ти летних женщин, умеренная дисплазия, также как и тяжелая дисплазия

больше всего выявилась в возрастной группе 55 лет, атипическая гиперплазия значительно

больше диагностировалась в возрастной группе 30 лет, подозрение на рак выявлялось в

возрастной группе 30-35 лет в равной степени, РШМ больше всего диагностировался в

возрастной группе 35 лет.

При расчете нескорректированных показателей предраковых и раковых заболеваний

ШМ на 100 000 населения, данные по заболеваемости тем или иным патологическим

изменением ШМ были несколько другими. Показатель заболеваемости ASCUS, ASC-H был

также высоким в возрастной группе 30 лет, показатель заболеваемости легкой дисплазией,

умеренной дисплазией, тяжелой дисплазией, атипической дисплазией был выше всего в

возрастной группе 60 лет, показатель заболеваемости с подозрением на рак выше всего был

возрастной группе 40 лет, показатель заболеваемости для РШМ был выше всего в возрастной

группе 35 лет.

Основными факторами риска развития РШМ, согласно литературным данным,

являются онкогенные типы ВПЧ, раннее начало половой жизни, ЗППП, неразборчивая

половая жизнь, несоблюдение правил контрацепции, курение, сниженный иммунитет.

По данным нашего исследования для жительниц ВКО, риск развития РШМ с

неоконченным средним и средним образованием выше, чем для женщин с высшим

32

образованием. Другим фактором риска развития РШМ являлось начало менструальных

периодов в возрасте 14 лет и старше по сравнению с женщинами, чье менархе приходилось

на возраст 10-12 лет. Для жительниц изучаемого региона наличие в анамнезе абортов, эрозии

шейки матки увеличивает риск развития РШМ по сравнению с отсутствием данных

факторов. Другим фактором риска развития РШМ для жительниц ВКО, по данным нашего

исследования явились методы контрацепции. Женщины, которые не предохраняются, имеют

высокий риск развития РШМ по сравнению с теми женщинами, которые полностью

воздерживаются от половой жизни. При этом женщины, которые пользуются

гормональными контрацептивами и внутриматочными средствами, презервативами и

другими средствами подвержены больше риску развития РШМ по сравнению с женщинами,

не живущими половой жизнью.

Одно из главных условий успешного лечения РШМ является ранее ее выявление и

лечение. Поэтому важным фактором, влияющим на выживаемость и смертность от РШМ,

являются сроки задержек диагностики и лечения на разных этапах оказания медицинской

помощи.

Согласно данным нашего исследования, средние сроки между обращением за

медицинской помощью и направлением к онкологу для сельских жительниц были больше,

чем для городских жительниц. Также для жительниц села затраченное время между первым

обращением за медицинской помощью и выставленным диагнозом РШМ был больше, чем

для жительниц города.

В тоже время сроки «между постановкой диагноза и началом лечения», «первым

обращением за медицинской помощью и началом лечения», «направлением к онкологу и

началом лечения» для городских и сельских жительниц были одинаковые.

Проживание в городской или сельской местности, принадлежность к той или иной

этнической группе, уровень образования не влияют на сроки задержек со стороны

пациентов.

«Задержки пациента» в ВКО являются недопустимо высокими. В то время как

«задержки поставщиков медицинских услуг» и «задержки системы здравоохранения» не

превышают международных показателей, что является хорошим индикатором качества

медицинской помощи в данном регионе

Одной из важных задач нашего исследования было изучение барьеров со стороны

женского населения ВКО к скрининговой программе по раннему выявлению раковых и

предраковых изменений ШМ.

Согласно данным нашего исследования, одним из основных поведенческих барьеров

среди опрошенных женщин было их отношение к посещению гинеколога, низкая

информированность женского населения о процедуре скринингового обследования на раннее

выявление патологий шейки матки, которое некоторые женщины считают платным. Многие

участницы исследования откладывают визит к гинекологу из-за недостатка свободного

времени, жалуясь на сильную занятость. Небольшое количество опрошенных женщин

считают себя слишком старыми для скринингового обследования, хотя находятся в группе

риска по РШМ. Следующим фактором, оказывающим влияние на участие в скрининге, была

низкая осведомленность опрошенных женщин о профилактике, диагностике и лечении

РШМ. Некоторые женщины полагают, что результаты теста могут повлиять на будущую

беременность. Другими поведенческими барьерами были страх, стеснение,

психоэмоциональные барьеры, личные комплексы, финансовые затруднения, просто

«откладывание на потом», некоторые считали важным найти хорошего гинеколога.

Основными организационными барьерами к скрининговому обследованию явились:

большие очереди, низкая просветительская работа, проводимая работниками ПМСП,

необходимость сопровождающего лица для части женщин. Некоторые респонденты

отмечали грубость и невежливое обращение со стороны медицинского персонала;

незначительными барьерами, выявленными в ходе анкетирования, стали плохое санитарное

состояние больницы и отсутствие специальных условий.

33

Многих опрошенных женщин не устраивала система предварительной записи к врачу

и график работы гинекологов. Некоторые респонденты отметили отсутствие гинекологов на

местах. Были также ответы, в которых некоторые женщины жаловались на низкую

квалификацию врачей. Также мы изучили барьеры к скрининговым программам по раннему выявлению

раковых и предраковых изменений ШМ со стороны медицинских работников. Основным

барьером к скринингу на РШМ со стороны медицинских работников является низкая

информированность медицинских работников о существующих международных

клинических руководствах, основанных на принципах доказательной медицины.

Следующим барьером, согласно данным нашего исследования, явился недостаток знаний

медицинских работников об эффективности определения ДНК ВПЧ. Одним из главных

барьеров к проведению скрининга на раннее выявление раковых и предраковых заболеваний

ШМ со стороны медицинских работников является низкая мотивация медицинских

работников, большая часть опрошенных ответила, что проводимые скрининговые

исследования в основном не влияют на размер заработной платы. Плохая просветительская

работа о существующих мерах первичной профилактики РШМ, проводимая медицинскими

работниками среди женского населения, также влияет на показатели заболеваемости в

изучаемом регионе.

Редкое использование компьютерных технологий в ежедневной практической

деятельности медицинских работников вносит свой вклад в качество проведения

скринингового обследования. Намного облегчили бы деятельность медицинских работников

ПМСП по охвату женского населения скрининговыми программами на раннее выявление

предраковых и раковых заболеваний ШМ такие современные механизмы, как напоминания

по почте и электронной почте, использование специализированной Веб страницы.

Результаты комплексной оценки качества скрининговой программы по раннему

выявлению раковых и предраковых заболеваний шейки матки в ВКО дали возможность для

разработки практических мероприятий, направленных на улучшения качества проведения

скрининга. Для улучшения качества скрининговой программы на РШМ может быть

предложен ряд мероприятий, включающий в себя, в числе прочего, внедрение и адаптацию

международного клинического руководства, основанного на принципах доказательной

медицины с последующей разработкой таких инструментов внедрения, как алгоритм

скрининга, клинические пути ведения пациента, карта оказания ухода; организацию

информационной кампании и массовых мероприятий, с использованием более продуктивных

медиа-средств, распространение информационных листов в общественных местах, тесную

работу с кабинетами ЗОЖ; внедрение электронной записи к врачу по Интернету.

34

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Шалгумбаева Г.М. Эпидемиология рака шейки матки.// Медицинский научно-

практический ежеквартальный журнал «Наука и здравоохранение» - №6 - 2012 –С.27-28.

2. Shalgumbayeva G. Semenova Y. Baibussinova A. Dauletyarova M. Tlemisov A. //

Cervical cancer screening in the East Kazakhstan region in 2008–2012. Тезис Eur J Epidemiol

2013; P121:S115

3. Shalgumbayeva G., Semenova Y. Baibussinova A. Dauletyarova M. Tlemisov A.

Grjibovski A. // Incidence of and mortality rates of cervical cancer in the Semey region, East

Kazakhstan, 2008–2012: a registry-based study. Eur J Epidemiol 2013; P430:S231

4. Shalgumbayeva G., Semenova Y. Baibusinova A. Dauletyarova M. Tlemisov A.,

Grjibovski A. // Cervical cancer in Semey region, Kazakhstan: incidence and mortality in 2008-

2012. European Journal of Public Health 2013; J.5.; S171.

5. Shalgumbayeva G., Semenova Y. Baibusinova A. Dauletyarova M., Tlemisov A.,

Grjibovski A.// Cervical cancer screening programme in East Kazakhstan: results from 2008-2012.

European Journal of Public Health 2013; W.4.; S255.

6. Шалгумбаева Г.М., Сагидуллина Г.Г. Мусаханова А.К. Байбусинова А.Ж. //

Результаты скрининга на раннее выявление рака шейки матки в Восточно-Казахстанском

регионе. // Материалы IX Международной научно-практической конференции «ЭКОЛОГИЯ.

РАДИАЦИЯ. ЗДОРОВЬЕ», посвященной 60-летнему юбилею Государственного

медицинского университета г. Семей 29 августа 2013, г. Семей

7. Шалгумбаева Г.М., Рахыпбеков Т. К. Сагидуллина Г. Г. Сандыбаев М. Н.

Кырыкбаева С. С. Мусаханова А. К. Семенова Ю. М. Адиева М. К. Жумырбаева Н. А.

Садыбекова Ж. Т. Слямханова Н. Б. Байбусинова А. Ж. Гржибовский А. М. //Заболеваемость

и смертность от рака шейки матки в 2008-2012 годах на территории, прилегающей к

бывшему семипалатинскому ядерному полигону. Экология человека – 2014. - №5. - С. 41-47.

8. Шалгумбаева Г.М., Сагидуллина Г.Г., Сандыбаев М.Н., Мусаханова А.К., Семенова

Л.М., Кайдарова С.Б., Слямханова Н.Б., Адиева М.К., Жумырбаева Н.А., Садыбекова Ж.Т.

//Изучение барьеров прохождения скрининга на раннее выявление патологии шейки матки в

городе Семей. Наука и здравоохранение. Медицинский научно-практический журнал.-

№ 2, 2014 г.,- С. 55-57

9. Шалгумбаева Г.М., Сандыбаев М. Н., Сагидуллина Г.Г., Манамбаева З.А.,

Мусаханова А. К., Семенова Ю. М. Слямханова Н. Б.// Задержки в диагностике и лечении

рака шейки матки в Восточно-Казахстанской области. Материалы Российской научно-

практической конференции с международным участием. «Таргетная терапия в онкологии».

19-20 июня 2014г. в г.Барнаул.

10. Шалгумбаева Г.М., Сагидуллина Г.Г. Сандыбаев М.Н. Мусаханова А.К. Семенова

Ю.М. Слямханова Н.Б. Адиева М.К. Жумырбаева Н.А. Садыбекова Ж.Т. // Факторы риска

развития рака шейки матки в Cемейском регионе.- Наука и здравоохранение. Медицинский

научно-практический журнал - № 4, 2014 г.,- С. 23-25

11. Шалгумбаева Г.М., Мусаханова А. К. Семенова Ю. М. // Совершенствование

организационных мероприятий по проведению массового скрининга по раннему выявлению

раковых и предраковых заболеваний шейки матки.// Методическая рекомендация- 2014-

Семей – 23 с.

35

ТҰЖЫРЫМ

ШАЛГУМБАЕВА ГУЛЬНАР МЕТАЛЛҚЫЗЫ

«Шығыс-Қазақстан аймағы бойынша жатыр мойнының қатерлі ісік ауруларын және

ісік алды ауруларын ерте анықтау және оның сапасын жақсарту жолында скринингтік

бағдарлама жүргізудегі әсерлігін бағалау»

D110200 – «Қоғамдық денсаулық сақтау»

Зерттеу мақсаты:

Шығыс-Қазақстан аймағындағы (ШКА) жатыр мойнының қатерлі ісік (ЖМҚІ)

ауруларын және ісік алды ауруларын ерте анықтау және оның сапасын жақсарту жолында

скринингтік бағдарлама жүргізудегі әсерлігіне талдау жасау

Зерттеу міндеттері:

1. Шығыс Қазақстан аймағы ЖМҚІ дамуына әсер ететін қауіп факторын анықтау және

соңғы 5 жылда ШҚА Семей аймағындағы ЖМҚІ-нен болған аурушаңдықпен

өлімділікті (2008-ден 2012 жж) зерттеу.

2. ШҚА жатыр мойнының қатерлі ісік ауруларын және ісік алды ауруларын ерте

анықтаудағы скринингтік бағдарлама нәтижесіне талдау жасау. Әр түрлі сатыда

медициналық көмек көрсетуде ЖМҚІ-мен әйелдерді емдеу және диагностика

жасаудағы кешігу мерзімдерін бағалау.

3. Жатыр мойнының қатерлі ісік ауруларын және ісік алды ауруларын ерте анықтаудағы

скрининг жүргізудегі әсер етуші барьерлерді зерттеу.

4. Жатыр мойнының қатерлі ісік ауруларын және ісік алды ауруларын ерте анықтауда

скрининг жүргізу және медико-әлеуметтік факторлар әсерімен скрининг жүргізуде

алгоритм құрастыру және ұйымдастыру шараларына жетілдіру жолдарын ұсыну.

Ғылыми жаңалық, алғаш рет:

1. 10 жылдағы (2003-2012жж) жатыр мойнының қатерлі ісігін емдеумен оны

диагностикалаудағы негізгі кеш анықтау тенденцияларын талдау.

2. ШҚО-да тұрғындарға ЖМҚІ-нің дамуына әсер ететін қауіп факторларын зерттеу.

3. Жатыр мойнының қатерлі ісік ауруларын және ісік алды ауруларын ерте анықтаудағы

жүргізілген скринингтік зерттеулердің әсерлі болуына әсер ететін бөгеттерді зерттеу.

4. Жатыр мойнының қатерлі ісік ауруларын және ісік алды ауруларын ерте анықтаудағы

скринингтік бағдарламаларды жетілдіруге бағытталған ұсыныстар құрастырылған.

36

SUMMARY

SHALGUMBAYEVA GULNAR METALLOVNA

Assessment of the efficiency cervical screening program in East Kazakhstan region and

the way towards its improvement

D110200– «Public health»

The aim of the study: To estimate of the efficiency cervical screening program in East

Kazakhstan region and propose the way towards its improvement.

Objectives of the study:

1. To study cervical cancer mobility and mortality rate in Semey region of East Kazakhstan

district (the period from 2008 to 2012) and reveal the main risk factors for cervical cancer in

East Kazakhstan region.

2. To analyze the data of cervical cancer screening in East Kazakhstan region. To estimate

diagnostic and treatment delay among cervical cancer patients.

3. To identify barriers influencing to efficiency of cervical cancer screening.

4. To suggest the way of improving of cervical cancer screening program and to work out

algorithm for cervical cancer screening with taking into consideration medical and social

factors

The scientific novelty, for the first time:

In this research, for the first time:

1. The tendencies towards to diagnostic and treatment delay during 10 years were analyzed

2. The main risk factors of cervical cancer for East Kazakhstan population were studied.

3. The barriers influencing to efficiency for cervical cancer screening were studied.

4. The way of improving of cervical cancer screening program was worked.

37

ДЛЯ ЗАМЕТОК

38

Отдано в печать «20» сентября 2014 года

Бумага офсетная

усл.п.л.: 1,7, тираж 50 экз.

Сверстано и отпечатано в типографии ГМУ г.Семей

г. Семей, ул. Абая 103