EPIDEMIOLOGÍA    

Las   enfermedades   respiratorias   cons0tuyen   la   tercera   causa   de  muerte   en   Chile,   después   de   las  

enfermedades  vasculares  y  los  tumores  malignos.  

La  Neumonía  Adquirida  en   la  comunidad  (NAC)  es   la  principal  causa  de  muerte  por  enfermedades  

infecciosas.    Su  letalidad  es  más  marcada  en  edades  extremas.  

   

DEFINICIONES    

Neumonía  adquirida  en   la  comunidad   (NAC):   Infección  del  parénquima  pulmonar  adquirida   fuera  

de   un   establecimiento   hospitalario   o   que   se   manifiesta   durante   las   primeras   48   hrs.   de  

hospitalización.  

   

Neumonía  adquirida  en  el  hospital  (HAP)  o  Nosocomial:   Infección  del  parénquima  pulmonar,  que  

se   produce   desde   las   48   hrs.   del   ingreso   hospitalario   y   que   está   ausente   en   el   momento   de   la  

admisión.    

Clasificación:  

Precoz:    <  4  días  de  hospitalización,  gérmenes  comunitarios.    

Tardía:    >  4  días,  gérmenes  nosocomiales.  Mayor  mortalidad  comparada  con  la  precoz.  

   

Neumonía  Asociada   a   Cuidados   de   la   Salud:   Es   la   neumonía   que   se   presenta   en   un   paciente   no  

hospitalizado,   pero   con   amplio   contacto   con   cuidados   médicos,   se   define   por   uno   o   más   de   los  

siguientes:  

 

   

! DIAGNÓSTICO! TRATAMIENTO! SEGUIMIENTO!Neumonía)Adquirida) en) la)Comunidad)

Especifico) Completo) Completo))

Neumonía)Nosocomial))

Sospecha) Inicial) Derivar))

1.-­‐  Terapia  intravenosa,  cuidado  de  heridas  o  quimioterapia  los  úl0mos  30  días.  

2.-­‐  Residencia  en  un  asilo  de  ancianos  u  otro  centro  de  atención  a  largo  plazo.  

3.-­‐  Hospitalización  durante  dos  o  más  días,  en  los  úl0mos  90  días.  

4.-­‐  Asistencia  a  Hemodiálisis  dentro  de  los  úl0mos  30  días.  

   

Neumonia  AspiraGva:  Aspiración  de  secreciones  provenientes  de  la  naso  u  orofaringe,  que  alcanzan  

las  vías  respiratorias.  Las  bacterias  principalmente  involucradas  son  Anaerobios  y  estreptococos.  

   

Condiciones  que  predisponen  a  desarrollar  Neumonía  Aspira0va  son:    

Compromiso   de   conciencia:   Alcoholismo,   convulsiones,   accidente   cerebrovascular,  

anestesia  general  

Mecanismos   de   disrupción   de   las   barreras   de   defensa:   Intubación   endotraqueal,  

Endoscopia  Diges0va  Alta,  Broncoscopia,  alteración  del  reflejo  de  la  tos.  

Disfagia:  Desórdenes  esofágicos  

Enfermedades  Neurológica:  Esclerosis  Múl0ples,  Parkinson,  Miastenia  Gravis  

   

NeumoniGs  Química:  Aspiración  de  sustancias  tóxicas  para  la  vía  respiratorias  baja.  

Ej:  Aspiración  de  ácido  gástrico.    

   

DIAGNÓSTICO  

Neumonía  Adquirida  Comunidad:    

1.-­‐   Compromiso   del   estado   general,   tos   con   expectoración   purulenta   y   dificultad  

respiratoria  de  magnitud  variable    

2.-­‐   La  presencia  de   al  menos  uno  de   los   siguientes   síntomas   y/o   signos:   fiebre,   calofríos,  

sudoración  mialgias,  temperatura  >o=  38  °C.  

3.-­‐  Ausencia  de  otra  explicación  para  la  enfermedad  respiratoria  aguda.  

 

   

   

4.-­‐  Examen  dsico  compa0ble:  Taquicardia,  taquipnea  (>20  resp/min)  y  fiebre.  

Examen   pulmonar:   vibraciones   vocales   aumentadas,   crepitaciones,   broncofonía  

(auscultación  ní0da  de  la  voz)  y  pectoriloquia  áfona  (transmisión  de  la  voz  cuchicheada).  

   

Neumonía  Adquirida  en  el  Hospital:    

Se  u0lizan  los  criterios  de  CPIS  (Clinical  Pulmonary  Infec0on  Score),  >6  puntos  apoya  el  diagnós0co  

(cada  ítem  0ene  un  puntaje  específico).    

   

 

   

         

     

 

   

   

   

 

   

     

   

   

 

   

 

Criterio' 0' 1' 2'

Secreción'traqueal' Ausentes' No'purulentas' Abundante'o'

purulento'

Infiltrados'nuevos'en'

la'Radiografía'de'

Tórax'

No' Difuso' Localizado'

Temperatura' 36,5'–'38,4' 38,5'–'38,9' <36'o'>39'

Leucocitos' 4.000'a'11.000' <4.000'o'>11.000' <'4.000'o'>'11.000'

más'bandas'>'50'%'

o'>'500'

PAFI'(presión'arterial'

de'O2/'Fracción'

Inspirada'de'O2)'

>240'o'Síndrome'de'

Distrés'Respiratorio'

Agudo'

' <'240'

Microbiología' Negativa' Número'bajo'de'

rcto.'de'colonias'

Número'alto'de'

rcto.'de'colonias'

ETIOLOGÍA    

Neumonía  Adquirida  Comunidad  

Los  microorganismos  MÁS  frecuentes,  según  estudios  microbiológicos  nacionales  son:  (en  orden  de  

prevalencia):   Streptococcus   pneumoniae,   virus   respiratorios   (en   conjunto),     C.   pneumoniae,   L.  

pneumophila,  bacilos  gram  nega0vos,  S.  aureus,  H.  influenzae.  

E0ología  por  grupos:  

Ancianos  à  >  frecuencia  de  H  influenzae.  

EPOC  à  >  H  influenzae  y  M  catarrhalis,  Neumonías  neumocócicas  bacterémicas.  

Diabetes  à  >  Neumonía  neumocócica  bacterémica.  

Bronquiectasias  à  Pseudomonas  aeruginosa  

   

Neumonía  Adquirida  en  el  Hospital  

Bacilos  Gram  (-­‐):  Klebsiella  pneumoniae,  Pseudomonas  aeruginosa,  Acinetobacter  baumannii  

Bacilos  Gram  (+):  Staphylococcus  aureus    

   

ESTUDIO  

RadiograQa  de  Tórax:  Nos  ayuda  a  confirmar  el  diagnós0co  clínico  y  evaluar  diagnós0cos  

diferenciales,  ver  localización,  extensión  y  complicaciones.    

La  resolución  completa  de  las  alteraciones  radiológicas  ocurre  en  el  50%  a  las  2  semanas  y  

en   el   73%   a   las   6   semanas   de   evolución.   Revisar   resumen   Patrones   de   enfermedad  

pulmonar  Radiología  Glocalmed.  

HemoculGvos:  Son  posi0vos  en  el    2-­‐3%  de  los  pacientes  ambulatorios  y  en  el  10-­‐20%  de  los  

pacientes  hospitalizados  

Tinción   Gram   de   expectoración:   Se   considera   una   muestra   adecuada:   <10   células  

epiteliales  y  >  25  leucocitos  por  campo.  

CulGvo  de  expectoración:  Limitaciones:  Incapacidad  de  obtener  muestras  adecuadas  en  un  

1/3   de   los   enfermos,   reducción   del     rendimiento   por   uso   previo   de   an0bió0cos,  

contaminación  con  la  cavidad  oral.  

 

 

   

   

     

   

     

   

 

       

   

 

AnGcuerpos  séricos   (clases   igG  e   igM):  Mycoplasma  pneumoniae,  Chlamydia  pneumoniae  

(patógenos  ampios).  

AnUgeno  urinarios:  Streptococcu  pneumoniae,  Legionella  pneumophila.  

Técnicas  de  biología  molecular:  Reacción  en  cadena  de   la  polimerasa  en  0empo  real.  Sus  

ventajas     son:   mayor   rapidez   y   sensibilidad,   permite   iden0ficar   resistencia   a  

an0microbianos,   evalúa   múl0ples   microorganismos   en   forma   simultánea,   mejor  

rendimiento  en  pacientes  con  uso  previo  de  an0bió0cos,  detecta  microorganismos  que  no  

pueden  ser  cul0vados.  Tiene  un  alto  costo.  

Detección  de  virus  respiratorios:  Indicado  en  períodos  epidémicos  de  otoño-­‐invierno  

Baciloscopías  de  expectoración:  Se   indica  frente  a  pacientes  con  tos  persistente,   factores  

de   riesgo   epidemiológicos,   baja   de   peso,   infiltrados   pulmonares   en   lóbulos   superiores,.    

Revisar  resumen  TBC.  Enfermedades  Respiratorias  Glocalmed.  

   

DIAGNÓSTIOS  DIFERENCIALES  

Insuficiencia   cardiaca   conges0va,   Síndrome  de  Distrés  Respiratorio  Agudo,  Tuberculosis  pulmonar,  

Vasculi0s,   enfermedades   pulmonares   inters0ciales,   atelectasia   pulmonar,   Tromboembolismo  

Pulmonar,  Enfermedad  pulmonar  neoplásica  primaria  y  metastásica,  neumonía  eosinodlica.    

Diagnós0co   Diferencial   en   estudio   imagenológico:   Condensación   en   TAC   Tórax:   Neumonía,  

Neumonía  Criptogénica  Organizada,  Linfoma  Pulmonar,  Cáncer  Broquioloalveolar.  

   

COMPLICACIONES  AGUDAS    

Derrame   paraneumónico,   empiema   pleural,   abscesos,   dstulas   broncopleurales,   Síndrome   Distrés  

Respiratorio.    

   

COMPLICACIONES    CRÓNICAS    

Bronquiectasias,  Fibrosis  pulmonar.  

         

     

 

   

 

   

 

 

   

   

     

   

     

   

 

       

   

 

EVALUACION  DE  LA  GRAVEDAD    

Una   vez   establecido   el   diagnós0co   de   Neumonía   Adquirida   en   la   Comunidad,   es   de   suma  

importancia  evaluar  la  gravedad  del  paciente,  ya  que  esto  nos  permite  predecir  la  evolución,  decidir  

el  tratamiento  y  el  lugar  donde  lo  recibirá.  Para  ello  se  ha  establecido  diversos  factores  de  riesgo  y  

scores  clínicos  que  acompañados  del  juicio  clínico  ayudan  a  tomar  una  decisión.    

   

Factores  de  Riesgo:  

1.-­‐  Edad:  >  65  años.    

2.-­‐   Enfermedades   Preexistentes:   Cardiopama   coronaria,   insuficiencia   cardiaca   conges0va,  

enfermedad   pulmonar   crónica   (EPOC,   bronquiectasias),   diabetes   mellitus,   enfermedad  

cerebrovascular   con   secuela   motora,   insuficiencia   renal   crónica,   enfermedad   hepá0ca  

crónica,   alcoholismo,   desnutrición,   neoplasia   ac0va,   inmunodeficiencia   primaria   o  

adquirida.    

3.-­‐  Presencia  de  comorbilidad  descompensada:  Insuficiencia  cardiaca,  hiperglicemia,  etc.  

4.-­‐  Estado  mental  alterado:  confusión,  somnolencia,  sopor,  coma.  

5.-­‐  Frecuencia  cardiaca:  >  120  la0dos/minuto.  

6.-­‐  Hipotensión  arterial:    <  90/60  mmHg  

7.-­‐  Frecuencia  respiratoria:  ≥  20  resp/min.    

8.-­‐  Hipoxemia:  Saturación  de  02  <90%  FIO2  ambiental.  

9.-­‐  Radiograda  de  tórax:  Neumonía  mul0lobar  o  bilateral,  presencia  de  cavitación,  derrame  

pleural.    

10.-­‐  Problemas  sociales  y  de  adherencia  al  tratamiento  

   

   

 

       

   

 

       

         

     

 

   

 

   

 

 

   

   

     

   

     

   

 

       

   

 

SCORE  DE  GRAVEDAD  

   

Sociedad  Británica  de  Tórax  (CURB-­‐65):  Validado  en  población  chilena.  

 

Riesgo' N°'de'factores'de'riesgo' Lugar'de'tratamiento' Letalidad''Bajo' 0' Ambulatorio' <'1'–'2%'Intermedio' 1' Ambulatorio' u'

Hospitalizado'en'sala'de'cuidados' generales,'según'criterio'clínico.'

5'–'15%'

Alto' 2'o'más' Hospitalizar' 20'–'50%'

!!

0!criterio!!!!!!!!Mortalidad!cercana!al!1%,!112!criterios!!!Mortalidad!8%!2"criterios"" "! "Corresponde"a"una"Neumonía"Grave,"hosptalizar."314!criterios!!!Mortalidad!34%!

CRITERIOS!1 Compromiso!de!

conciencia!1 BUN!>!20!mg/dl!1 FR!>!30/min!1 PAS!<!90!mmHg!o!PAD!<!

60!mm!Hg!1 >=!65!años.!

Sociedad  Americana  de  Tórax    !!

1! criterio! mayor! o! 3!criterios! menores!!! NAC!Grave,! con! indicación! de!ingreso!a!UCI.!

CRITERIOS!MAYORES!B Necesidad!de!ventilación!mecánica!!B Shock!séptico!

CRITERIOS!MENORES!B Presión!sistólica!menor!de!90!mmHg!B Frecuencia!Respiratoria!!!!>!!o!=!30!resp/min!B Hipotermia!(Temp!<!36!°C)!!B PAFI:!PaO2/FiO2!≤!250!B Compromiso!radiográfico!multilobar!B Nitrógeno!Ureico!sérico!>!20!mg/dL!B Leucopenia!(leucocitos!<!4.000!cel/mm3)!y!

trombocitopenia!(recuento!de!plaquetas!menor!de!100.000/mm3)!

TRATAMIENTO  

El   tratamiento   adecuado   reduce   la   mortalidad,   intensidad,   duración   de   la   sintoma-­‐   tología   y  

complicaciones.  Su  inicio  debe  ser  precoz  y  debe  ser    re-­‐evaluado  a  las  48  hrs.    

   

Neumonía  Adquirida  en  la  Comunidad  

 

Neumonia  Adquirida  en  el  Hospital:    

Para  elegir  el  tratamiento  adecuado  es  esencial  conocer  la  epidemiología  local  y  evaluar  si  la  HAP  es  

precoz   (sospechar   microorganismo   de   la   comunidad)   o   tardía   (sospechar   microorganismos  

resistentes).  

Precoz:  Cefalosporina  3°  generación  (Cesriaxona)  +  Quinolona  (Levofloxacino)      

Tardía:  Escoger  uno  de  los  siguientes  4  grupos  +  Vancomicina  o  Linezolid.  

1.    Cefalosporina  con  ac0vidad  an0pseudomónica            (Cesazidima,  Cefepima)    

2.    Betalactámico  más  inhibidor  de  betalactamasas        (Piperacilina/Tazobactam)  

3.    Quinolona  con  ac0vidad  an0pseudomónica                        (Ciprofloxacino  Levofloxacino)  

4.    Carbapenémicos  con  ac0vidad  an0pseudomónica  (Meropenem,  Imipenem)  

   

Neumonía   Asociada   a   Cuidados   de   la   Salud:   Reportes   han   demostrado   que   la   e0ología   de   estos  

pacientes  es   similar  a   la  neumonía  adquirida  en   la  comunidad,  por  ello  el  enfoque   terapéu0co  no  

difiere  de  ella.  

   

NAC  AspiraGva  

Cesriaxona  2  gr/d  +  Clindamicina  600mg  c/8hrs      

   

SEGUIMIENTO:  

En  los  casos  de  falta  de  respuesta  a  las  72  horas  de  uo,  sospechar:  

Otro  diagnós0co,  tratamiento  ATB  inadecuado,  presencia  de  patógenos  resistentes  no  cubiertos  por  

el  esquema  Inicial,  complicaciones  de  la  neumonía.  Se  debe  determinar  una  nueva  conducta.    

   

 

     

 

   

 

   

 

 

   

   

     

   

     

   

 

       

   

 

CONCEPTOS  CLAVES:  

El  diagnós0co  es  clínico  y  radiológico    

El   patógeno   más   frecuentes   en   pacientes   con   neumonía   adquirida   en   la   comunidad   es:  

Streptococcus  pneumoniae.  

Los  patógenos  más  frecuentes  en  la  Neumonia  Nososcominal  son:  Bacilos  Gram  nega0vos  

(Klebsiella   pneumoniae,   Pseudomonas   aeruginosa,   Acinetobacter   baumanni)   y   Bacilos  

Gram  posi0vos  (Staphylococcus  aureus)    

Para  un  Tratamiento  adecuado  se  debe  efectuar  una  correcta  clasificación  de  la  Neumonía  

(adquirida  en  la  comunidad,  en  el  hospital,  aspira0va)  

Para  el  tratamiento  de  la  NAC,  evaluar  edad,  comorbilidades  y  score  de  gravedad.  

Se  debe  sospechar  Pseudomona  en:  Paciente  colonizados  o  con  daño  pulmonar  estructural,  

bronquiectasias,   fibrosis   quís0ca,   tratamiento   crónico   con   co0coides,   hospitalización  

reciente,  uso  de  an0bió0cos  de  amplio  espectro  por  >  7d.      

   

PREGUNTA    EJEMPLO  

Paciente  de  67  años,  con  antecedentes  de  Hipertensión  Arterial  consulta  por  compromiso  del  estado  

general,   asociado   a   tos   con   expectoración   mucupurulenta.   Al   examen   dsico   orientada   temporo-­‐

espacialmente,  T:38,3,  FC:  89  x  min,  Presión  arterial  120/70  mmHg,  Frecuencia  respiratoria:  15  resp/

min.   Saturación   de   02:   95%   ambiental.   Al   examen   pulmonar   destaca:   vibraciones   vocales  

aumentadas,  crepitaciones  en  base  derecha.  Radiograda  de  tórax:  condensación  en   lóbulo   inferior  

derecho.  ¿Cuál  es  el  tratamiento  y  donde  debe  realizarse?  

 

a)  Amoxicilina  1  gr  c/8  hrs  x  7  días,  en  forma  ambulatoria  

b)  Claritromicina  500  mg  cada  12  horas  x  7  días,  en  forma  ambulatoria  

c)  Amoxicilina-­‐Ácido  clavulánico  875/125  mg  cada  12  horas  x  7  días,  en  forma  ambulatoria  

d)  Cesriaxona  2  g/día  x  10  días,  hospitalizado  

e)  Cesriaxona  2  g/día  más  Levofloxacino  750  mg/día,  en  Unidad  de  cuidados  intensivos.      

   

Respuesta  Correcta:  C)  

           

 

     

 

   

 

   

 

 

   

   

     

   

     

   

 

       

   

 

Paciente  de  67  años,  con  antecedentes  de  insuficiencia  cardíaca,  Enfermedad  Pulmonar  Obstruc0va  

Crónica,   Bronquiectasias.   Es   llevado   por   familiares   por   compromiso   del   estado   general,   tos   con  

expectoración  mucupurulenta.   Al   examen  dsico   confuso,   T:35,8,   Frecuencia   cardiaca:   110   la0dos/

minuto,  Presión  arterial:    84/53  mmHg,  Frecuencia  respiratoria:  32  resp/min,  Saturación  de  02  88%  

ambiental.   Al   examen   pulmonar:   crepitaciones   en   base   izquierda.   Rx   de   tórax   compa0ble   con  

neumonía  en  base  izquierda.  ¿Cuál  es  el  tratamiento  y  donde  debe  realizarse?  

 

a)  Amoxicilina  1  gr  c/8  hrs  x  7  días,  en  forma  ambulatoria  

b)  Claritromicina  500  mg  cada  12  horas  x  7  días,  en  forma  ambulatoria  

c)  Amoxicilina-­‐Ácido  clavulánico  875/125  mg  cada  12  horas  x  7  días,  en  forma  ambulatoria  

d)  Cesriaxona  2  g/día  x  10  días,  hospitalizado  

e)  Cefepime  2  gr  c/8hrs.  más  Levofloxacino  750  mg/día,  en  Unidad  de  Cuidados  intensivos.      

   

Respuesta  Correcta:  E)  

   

 

       

   

   

 

     

 

   

 

   

 

 

   

   

     

   

     

   

 

       

   

 

BIBLIOGRAFÍA  

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