FOCUSED ISSUE OF THIS MONTHJ Korean Med Assoc 2018 April; 61(4):253-258

pISSN 1975-8456 / eISSN 2093-5951

https://doi.org/10.5124/jkma.2018.61.4.253

임신과 갑상선질환 253

서론

갑상선질환은 가임기 여성에서 흔한 내분비질환으로, 임

신 중 갑상선기능이상은 산모와 태아의 여러 합병증을 초래

할 수 있으며, 이러한 합병증은 산모의 갑상선기능이상을 치

료함으로써 예방할 수 있다고 알려져 있다[1]. 임신 중 갑상

선질환의 관리에 대한 관심이 높아짐에 따라 2007년 이후 미

국갑상선학회(American thyroid association, ATA)를 비롯

한 여러 학회의 지침이 발표되었고[2,3], 2014년 대한갑상선

학회에서도 지침을 발표하여 진료에 많은 도움을 주었다[4].

본 종설에서는 최근 ATA에서 발표한 개정된 지침을 바탕

으로 임신 중 갑상선기능이상 환자의 치료에 대해 소개하고

자 한다[5].

임신 중 갑상선기능의 변화

임신에 따른 다양한 호르몬의 변화와 신진대사의 증가

는 갑상선기능에 영향을 끼친다. 임신 동안의 호르몬의 주

요 변화는 에스트로겐 증가에 의한 티록신결합글로불린

(thyroxine binding globulin, TBG)의 증가와 인융모성선

자극호르몬(human chorionic gonadotropin, hCG)의 증

가에 의한 혈중 갑상선자극호르몬(thyroid stimulating

hormone, TSH)수용체의 자극이다[6]. 혈중 TBG는 임신에

따라 증가하여 20주에 약 2배로 증가하며 결과적으로 혈중

총 티록신(total thyroxine)과 총 트리요오드사이로닌(total

임신과 갑상선질환 임 창 훈 | 단국대학교 의과대학 제일병원 내과

Thyroid dysfunction during pregnancyChang Hoon Yim, MD

Department of Internal Medicine, Cheil General Hospital & Women’s Healthcare Center, Dankook University College of Medicine, Seoul, Korea

Received: March 2, 2018 Accepted: March 16, 2018

Corresponding author: Chang Hoon Yim E-mail: changhoon.yim@cgh.co.kr

© Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Thyroid dysfunction during pregnancy can result in serious complications for both the mother and infant. However, these complications can be prevented by the optimal treatment of overt maternal thyroid dysfunction. The serum thyroid-stimulating hormone (TSH) concentration is the most reliable measure of thyroid function during pregnancy. Due to the physiologic changes in TSH levels during pregnancy, the correct interpretation of thyroid function requires knowledge of the gestational week and the appropriate population-based reference interval. In addition to a TSH test, the measurement of thyroid peroxidase antibody helps determine whether to treat subclinical hypothyroidism during pregnancy. Since the use of antithyroid drugs during pregnancy is associated with birth defects, it is recommended to discontinue the medication and to perform repeated thyroid function testing during the first trimester. If therapy is needed during the first trimester, propylthiouracil is preferred over methimazole.

Key Words: Pregnancy; Hyperthyroidism; Hypothyroidism

254 대한의사협회지

J Korean Med Assoc 2018 April; 61(4):253-258

triiodothyronine)이 증가하게 된다. 혈중 hCG는 수정 후 증

가하여 임신 10-12주에 최고점에 도달하게 되는데, hCG의

증가에 따라 TSH수용체가 자극되어 갑상선호르몬의 생성이

증가되고 TSH의 농도는 감소하게 된다. 이후 임신이 진행됨

에 따라 TSH 농도는 정상 범위로 돌아오고 혈청 유리 티록

신(free thyroxine, FT4) 농도는 감소하게 된다[7]. 모체의

갑상선호르몬은 태아의 발달에 중요한 역할을 하는데, 태아

의 갑상선은 임신 16주 이후에야 갑상선호르몬을 생성하기

때문에 임신 초기에 태아의 발달은 모체의 갑상선 상태에 전

적으로 의존하게 된다. 따라서 산모의 갑상선기능이상은 산

모뿐만 아니라 태아에게 유해한 결과를 초래할 수 있다[8].

임신 중 갑상선기능검사의 정상범위

임신 중에는 임신에 따른 다양한 신체변화가 나타나기 때

문에 갑상선기능이상의 전형적인 증상이 가려지는 경우가

많기 때문에 혈중 갑상선기능검사는 진단에 중요한 역할

을 한다. 혈중 TSH검사는 예민하고, 간편하고, 가격이 저

렴하여 갑상선기능이상의 진단에 필수적이다[9]. 그러나 임

신 중 TSH 농도는 임신기간에 따른 변화를 고려해야 하므

로, 2011년 ATA는 분기별 정상범위를 사용할 것을 제안했

고, 임신 분기별 TSH의 정상범위가 설정되어 있지 않다면,

임신 1분기 0.1-2.5, 2분기 0.2-3.0, 그리고 3분기 0.3-

3.5 mIU/L를 사용할 것을 권고하였다[2]. 그러나 ATA에서

제시한 임신 1분기의 0.1-2.5 mIU/L는 임신 9-12주 산모

들의 자료를 바탕으로 나온 결과이며, 이 시기는 임신 중 혈

중 hCG 농도가 최고점에 도달하고 TSH 농도가 가장 낮은

시기이므로 이 결과를 임신 초기 특히 임신 8주 이전의 산

모에 적용하기에는 무리가 있었다[10]. 따라서 이후에 발표

된 임신 중 TSH 정상범위를 알아본 대규모의 연구에서 1분

기의 TSH 상한선이 ATA 기준인 2.5 mIU/L보다 높게 나

와, 2.5 mIU/L를 상한선으로 사용하게 되면 임신 초기 정상

산모들을 갑상선기능저하증으로 진단할 수 있다는 우려가

나오게 되었다[11]. 이러한 문제점을 인식해서인지 2017년

ATA는 지역과 인종의 차이가 있으므로 임신 중 TSH 농도는

기관별, 임신기간별 정상범위를 사용할 것을 권고하였고, 설

정되어 있지 않다면, 임신 7-12주에는 4.0 mIU/L를 정상범

위의 상한선으로 사용할 것을 권고하였다[5].

임신 중 갑상선기능저하증

FT4가 감소되고 TSH 증가 또는 FT4 농도와 관계없이

TSH가 10 mIU/L 이상 증가된 경우를 현성 갑상선기능저

하증(overt hypothyroidism, OH)이라 하며[2], 임신 중 OH

의 유병률은 0.3-0.5%로 추정된다[1]. 임신 중에 치료되지

않은 OH 산모에서는 조기출산, 저체중아 출산 및 유산을 포

함한 여러 임신 합병증의 위험이 증가하고[12] 태아의 신경

발달에 문제를 일으킬 수 있으며, 임신 중에 갑상선호르몬으

로 적절한 치료를 할 경우 이를 예방할 수 있다고 알려져 있

다[13]. 따라서 임신 중 현성 갑상선기능저하증은 꼭 치료를

해야 한다.

TSH가 증가된 반면 FT4가 정상인 경우를 무증상 갑상선

기능저하증(subclinical hypothyroidism, SCH)이라 부르며,

임신 중 SCH의 유병률은 2-2.5%로 알려져 있었다[14]. 그

러나 TSH의 정상범위의 상한을 2.5 mIU/L로 사용했던 연

구에서 SCH의 유병률은 20-30%로 이전에 비해서 매우 높

게 보고되었으나[10,15], 최근에 ATA 기준이 변경됨에 따라

유병률은 달라질 것으로 생각된다. 다수의 관찰연구에서 산

모의 SCH가 유산, 조산 등의 임신합병증과 연관된다고 보고

된 반면[14,16], 일부에서는 다른 결과를 보여 연관성을 찾

을 수 없다는 연구도 있었다[17,18]. 그러나 현재까지 연구

간의 방법의 차이가 있기는 하지만 다수의 잘 고안된 연구결

과에서 SCH는 임신에 나쁜 결과를 초래할 것으로 생각된다.

산모의 SCH가 태아의 신경발달에 해로운 영향을 끼치는

지 그리고 치료를 했을 때 예방할 수 있는지에 대한 연구

는 덜 명확하다. 일부 연구에서는 임신 초기의 SCH가 태

아의 지적 발달 및 운동 발달과 관련이 있다는 것을 발견한

반면[19,20], 다른 연구에서는 모체의 SCH와 자녀의 신경

발달 사이의 연관성을 발견하지 못했다[21]. 최근에 발표된

대규모의 전향적 연구에서 산모의 SCH에 대한 레보티록신

임신과 갑상선질환 255

Yim CH·Thyroid dysfunction in pregnancy

(levothyroxine, LT4) 치료가 3세, 5세 때 아이의 신경인지

기능을 개선시키지 못했다는 연구가 있으나 여러 제한점을

갖고 있어 아직 치료효과에 대한 명확한 결론을 내리지는 못

하고 있다[22-24].

TSH 농도 외에 기능저하증의 치료를 결정하는 중요한 인

자는 항갑상선 과산화효소 항체(thyroid peroxidase anti-

body, TPOAb)의 존재이다. TPOAb 양성인 산모에서는 임

신이 진행됨에 따라 갑상선기능저하증이 될 가능성이 증가

될 뿐만 아니라, 유산의 위험이 증가되며, TSH가 2.5 mIU/L

이상이고 TPOAb 양성인 산모에서 LT4 치료 시 임신합병증

의 감소가 확인되었다[25]. 따라서 임신 중 SCH에 대한 최

근의 ATA 지침은 TSH가 4.0 mIU/L 이상이거나, TPOAb

양성이고 TSH가 2.5-4.0 mIU/L인 경우에 치료를 고려할

수 있다고 권고하였다[5].

태아의 중추신경계는 T3가 비교적 통과되지 않으므로 임

신 중 갑상선기능저하증의 치료는 LT4를 사용한다. 치료의

목표는 혈청 TSH를 임신기간별 정상범위로 유지하는 것이

며, 갑상선기능검사는 1분기 동안은 4-6주마다 그리고 2,

3분기에 한 번씩 실시하여 LT4의 치료용량을 조절해야 된다

[2]. 임신 전에 이미 갑상선기능저하증으로 치료받았던 여성

은 임신 중 LT4 치료 용량이 30-50%까지 증가 될 수 있으

며, 이런 증량은 임신 4-6주에 시작 하여, 16-20주까지 서

서히 증가 되며[2,26], 출산 후에는 용량을 임신 전 수준으로

감량하고 6주 뒤 TSH를 측정하여 평가하여야 한다.

임신 중 갑상선기능항진증

임신 중 현성 갑상선기능항진증의 진단은 TSH의 감소와

정상범위를 초과하는 FT4의 증가로 정의되며, 임신의 0.2-

0.4%에서 발생한다[27]. 임신 중 갑상선기능항진증의 가장

흔한 원인은 그레이브스병이지만, 임신 초기에는 임신성 일

과성 갑상선중독증(gestational transient thyrotoxicosis,

GTT)이 임신의 2-3%에서 나타날 수 있다[6,8]. 임신 초기

갑상선기능항진증이 의심될 때는 그레이브스병과 GTT의 감

별질환이 중요한데, 그 이유는 두 질환의 임상과정과 치료가

다르기 때문이다[5]. 임신 전 갑상선질환의 병력, 갑상선종,

안병증의 증상, TSH 수용체항체(TSH receptor antibody,

TRAb) 양성은 그레이브스병의 가능성을 알려준다. GTT는

FT4 농도가 임신 14-18주에 정상으로 회복되기 때문에 항

갑상선제 치료가 필요 없다. 2011년 ATA 지침에는 GTT와

그레이브스병의 감별진단이 어려운 경우에는 단기간의 항갑

상선제의 치료가 가능하다고 하였으나, 2017년 새 지침에는

항갑상선제의 치료 없이 단기간의 추적관찰할 것을 권고하

였는데, 이는 임신 초기 항갑상선제의 부작용을 가급적 줄이

기 위한 것으로 보인다[5].

무증상 갑상선기능항진증은 혈청 TSH 농도가 감소한 반

면, FT4는 정상범위 내에 있는 것으로 정의되며, 임신에 나

쁜 영향을 끼치지 않으므로, 무증상 갑상선기능항진증을 가

진 임산모의 치료는 필요하지 않다[28]. 그러나 혈청 TSH

농도가 감소하고, FT4가 증가된 현성 갑상선기능항진증은

자간전증, 심부전, 조기 분만, 저체중아 및 태아손실의 위험

이 높으므로 치료가 필요하다[29]. 임신은 기간에 따라 산모

의 갑상선기능항진증에 영향을 미치는데 초기에는 호르몬의

변화로 일시적으로 악화되다가 중기에 들어서면서 면역기능

이 억제되면서 증상이 호전되며, 출산 후에는 면역계의 반동

현상으로 다시 악화되므로, 임신 및 출산의 기간별 임상양상

의 변화를 염두에 두고 치료계획을 세워야겠다. 프로필티오

우라실(propylthiouracil, PTU)과 메티마졸(methimazole,

MMI)은 임신 중 갑상선기능항진증에 사용되는 약제인데,

PTU는 MMI보다 태반을 덜 통과하기 때문에 선천적 기형

유발이 MMI보다 적은 것으로 알려져 임신 중 갑상선기능항

진증에 주로 사용되어 왔다[30]. 그러나 미국 식품의약국의

PTU의 간독성 위험에 대한 경고 후, 1분기 동안 PTU 치료

를 권장하고 2, 3분기에는 MMI로 변경하여 치료할 것을 권

고하였다[2,3]. 그러나 대규모 연구에서 MMI에 비해서 PTU

에 의한 기형의 빈도가 낮고 경증일 뿐, MMI나 PTU 투여군

모두에서 태아기형이 발생된다고 알려졌다[31]. 따라서 임

신을 원하는 갑상선기능항진증 여성에서는 항갑상선제 치

료로 갑상선기능이 안정화된 후에 임신하도록 상담해야 한

다. 항갑상선제 치료 중에 임신을 하게 되면 기능이 잘 조절

되는 경우라면 항갑상선제를 중단하고 임신 1분기 동안에는

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1-2주 간격으로 갑상선검사를 하면서 추적관찰하며, 항갑

상선제 중지 시 악화 될 가능성이 있을 때는 PTU를 사용할

것이 권고되었다.

임신 중 현성 갑상선기능항진증 치료의 목표는 혈중 FT4

농도를 정상 범위의 상한선 근처에 맞출 정도의 최소 용량의

항갑상선제를 사용하는 것이다. 따라서 FT4와 TSH 농도를

2-4주마다 측정하여 항갑상선제의 용량을 조절하며, 기능

이 정상화되면 4-8주마다 측정하여 용량을 조절한다[2]. 그

레이브스병은 임신 중기 및 후기로 진행하면서 대부분 호전

되므로, 항갑상선제 용량 조절이 필요하며, 약 20-30% 환

자에서 항갑상선제를 중단할 수 있다[32]. 그레이브스병 산

모의 태아 갑상선기능항진증의 유병률은 1-5%이다[33]. 지

속적으로 높은 수준의 모체 혈청 TRAb는 태아 갑상선기능

항진증과 관련이 있으므로 임신 24-28주 사이의 TRAb 검

사는 태아의 갑상선기능장애를 감별해 내는데 도움이 된다

[34]. 산모의 갑상선기능항진증이 조절되지 않거나 TRAb 역

가가 높은 산모에서는 초음파를 시행하여 태아의 갑상선기

능이상을 의심할 수 있는 소견(태아의 빈맥[분당 170회 이

상], 성장제한, 갑상선종, 지나치게 빠른 골성숙 등)이 있는

지 확인해야 한다.

임신 중 갑상선 선별검사

모든 산모를 대상으로 TSH 선별검사를 해야 하는가에 대

해서는 아직도 논란이 있으나, 갑상선기능이상이 임신 결과

및 태아에 나쁜 영향을 줄 수 있다는 것은 명백하므로 모든

산모에서 첫 산전진찰 시 갑상선기능이상의 병력 등을 물어

보아 고위험군에 해당되는 산모에서 TSH 검사를 할 것을 권

고하고 있다. 고위험군에는 갑상선 질환의 개인 병력, 가족

병력, 갑상선질환의 증상 또는 징후, 갑상선항체 양성, 유산

또는 조산의 병력, 자가면역질환, 30세 이상의 연령 등이 있

다[5]. 그러나 고위험군만 대상으로 검사를 한 경우 갑상선

기능저하증 산모의 약 30-55%를 놓칠 수 있으므로, 모든 산

모를 대상으로 TSH 선별검사를 하자는 연구가 발표되기도

하였다[35]. 30세 이상의 산모는 고위험군에 속하여 TSH 검

사가 권고되는데, 최근 우리나라에서는 산모의 연령이 증가

하고, 다수의 산모가 30세 이상이므로, 대다수의 한국인 산

모에서 임신 초기에 TSH 검사가 필요할 것이다[11].

결론

임신 중 갑상선기능이상은 산모와 태아의 여러 합병증을

초래할 수 있으며, 이러한 합병증은 산모의 갑상선기능이상

을 치료함으로써 예방할 수 있다고 알려져 있다. 따라서 가

장 보편적으로 사용되는 혈중 TSH 검사가 중요한데 임신 중

TSH의 정상범위는 지역, 인종에 따라 다양하고, 임신기간

에 따라 다르므로 기관별, 임신분기별 정상범위를 사용하여

TSH 결과를 해석해야 한다.

산모의 무증상 갑상선기능저하증의 치료에 대하여는 아직

도 이견이 있으므로, TPOAb를 측정하여 치료를 결정하는데

이용할 수 있다. 갑상선기능항진증은 임신진행에 따라 임상

양상이 변하고 항갑상선제는 태반을 통과하여 태아에 영향

을 미칠 수 있으므로, 임신 초기에는 항갑상선제를 중단하고

갑상선기능검사를 자주 측정하며, 중단이 어려운 경우에는

PTU를 사용한다.

찾아보기말: 임신; 갑상선기능항진증; 갑상선기능저하증

ORCIDChang Hoon Yim, https://orcid.org/0000-0002-9019-4907

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Peer Reviewers’ Commentary

본 종설은 임신과 관련된 갑상선 기능 변화를 이해하고, 관련 질

환의 적절한 진단 및 치료를 돕는데 초점이 맞추어져 있다. 특히

2007년 이후 각 학회에서 발표한 진료 지침과 2014년 대한 갑

상선학회, 2017년 미국 갑상선학회에서 개정 발표된 임신 관련

갑상선질환의 진료 지침 내용을 비교 소개함으로써 최신 지견의

이해를 돕고 있다. 일부 논란이 있어 왔던 임신 중 갑상선기능검

사의 정상 범위 관련 내용이 자세히 기술되어 있으며, 임신 중 갑

상선 선별 검사의 기준, 무증상 갑상선기능 이상의 치료 결정요

인과 임신 중 항갑상선제 선택 등에 관련된 연구결과들을 소개하

고 이를 근거로 한 적절한 치료 방침을 제시하고 있어 임상적 판

단에 많은 도움이 될 것으로 생각한다.

[정리: 편집위원회]