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« Docteur, je suis épuisé »
SYMPTÔMES PSYCHIATRIQUES CHEZ LES SÉROPOSITIFS
Natasha Dufour, MD, FRCPCFellow Memorial Sloan-Kettering Cancer CenterPsychiatrie médicale, CHUM Notre-Dame
7 avril 2009
OBJECTIFS
• Apprécier l’ampleur de l’épidémie VIH/SIDA• Constater les symptômes les plus fréquemment
rapportés• Se familiariser avec le diagnostic différentiel de ces
symptômes• Appliquer des traitements ciblés• Capacité à consentir ou refuser des soins
Estimations mondialesEstimations mondiales Décembre 2006 Décembre 2006
• Personnes vivant avec le VIH/SIDA 39,5 millions
– Adultes 37,2 millions
– Femmes 17,7 millions
– Enfants 2,3 millions
• Nouveaux cas d’infection à VIHà VIH en 2006 4,3 millions
– Adultes 3,8 millions
– Enfants 530 000
• Décès dus au VIH/SIDA en 2006 2,9 millions
– Adultes 2,6 millions
– Enfants 380 000
Adultes et enfants vivant avec le VIHAdultes et enfants vivant avec le VIHEstimations en 2006Estimations en 2006
740 000740 000
460 000460 000
24,7 millions24,7 millions
1,7 million1,7 million
7,8 millions7,8 millions
81 00081 000
1,4 million1,4 million
250 000250 000
1,7 million1,7 million
750 000750 000
Europe occidentale
Afriquesubsaharienn
e
Europe orientale& Asie centrale
Asie du Sud & du Sud–Est
Océanie
Amérique du Nord
Caraïbes
Amérique latine
Asie de l’Est & PacifiqueAfrique du Nord & Moyen–Orient
Total : 39,5 millions
Nombre estimatif de décès par SIDAchez l’adulte et l’enfant en 2006
12 00012 000
36 00036 000
2,1 millions2,1 millions
84 00084 000
43 00043 000
590 000590 000
40004000
18 00018 000
19 00019 000
65 00065 000
Total : 2,9 millions
Europe occidentale
Afriquesubsaharienn
e
Europe orientale& Asie centrale
Asie du Sud & du Sud–Est
Océanie
Amérique du Nord
Caraïbes
Amérique latine
Asie de l’Est & PacifiqueAfrique du Nord & Moyen–Orient
Épidémiologie
- CANADA
58 000 Infections
- QUÉBEC16 000 Séropositifs
70% des cas de SIDA sont à Montréal
Mode de transmissionHomosexuel/bisexuel 46%
Mode de transmissionHétérosexuel 37%
Mode de transmissionUtilisation drogue intraveineuse 14%
INTRODUCTION
• Un diagnostic psychiatrique chez un patient VIH est invariablement un diagnostic différentiel
ÉPIDÉMIOLOGIEPrévalence de troubles à l’axe I
• Ressources communautaires en santé mentale
– Dépression majeure 60%– Abus de substances 50%– Dysthymie 25%– Troubles anxieux 25%
(McDaniel et al., 1999)
ÉPIDÉMIOLOGIEPrévalence de troubles à l’axe I
• Patients VIH ou SIDA hospitalisés (médecine ou chirurgie)
– Dépression majeure 31%– Délirium ou démence 20%– Abus de substances 19%– Troubles bipolaires 16%– Troubles anxieux 13%
(Ferrando et al., 1998)
TROUBLES DE L’HUMEUR RELIÉS AU VIH
DÉPRESSION
DSM-IV-R
• Trouble d’adaptation
• Dysthymie
• Dépression bipolaire
• Dépression majeure
• Trouble de l’humeur induit par une substance
• Trouble de l’humeur secondaire à une condition médicale
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• Syndrome cognitivo-moteur• Démence associée au VIH-1• Infections opportunistes du SNC et cancers• Maladies systémiques secondaires au VIH-1• Abus de substances• Effets secondaires des médicaments • Anomalies endocriniennes
FACTEURS DE RISQUE DE DÉPRESSION
• ATCD personnels ou familiaux de dépression, de suicide et de troubles anxieux
• Utilisation courante ou passée de drogues ou de R-OH
• Support social inadéquat
• Non divulgation du statut
• Pertes multiples
• Progression de la maladie
• Échec du traitement
DÉPRESSION ET VIHImpact biologique de la dépression majeure
- Observance diminuée aux antirétroviraux
- Activité diminuée des NK
- Corrélation négative avec les CD4
- Associée à une morbidité et mortalité plus élevées
VIH ET SUICIDE
• Idéation suicidaire
• Geste suicidaire
• Suicide
• Désir de suicide assisté
SUICIDE ET TROUBLES DE L ’HUMEUR RELIÉS AU VIH
• PRÉVALENCE– Suicide et dépistage des anticorps
• Avant dépistage sérologique - 30% patients rapportent idéations• Deux mois après le dépistage - 16% des séronégatifs et 19% des
séropositifs rapportent idéations suicidaires
– Suicide et stade de la maladie• Patients avec SIDA ont moins d ’idéations suicidaires que patients
asymptomatiques• Patients avec SIDA ont suicidalité comparable aux patients VIH
négatifs
FACTEURS DE RISQUE AU SUICIDE
• Tentatives antérieures• Africain-Américain, hommes hispaniques• Âges 25-54• Hx personnelle/familiale de tentatives suicidaires• Maladie mentale• Abus/dépendance drogues/R-OH• Découragement profond• Plus de symptômes reliés au VIH
FACTEURS DE RISQUE (SUITE)
• Pertes multiples• Orientation sexuelle confuse• Contrôle de la douleur inadéquat• Stresseurs psychosociaux• Stade de la maladie• Déficits cognitifs
CONFUSION AUTOUR DE LA NOTION DE SUICIDE CHEZ LES PATIENTS VIH
• La plupart des patients infectés pensent au suicide
Les idéations suicidaires sont communes• Peuvent servir à faire face au diagnostic, à explorer les
options devant un défi important• Se réserver le droit au suicide peut procurer un
sentiment de contrôle• Décision de cesser le traitement
– La qualité de vie et le fardeau découlant de la prise de médicaments doivent être évalués
TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION
• Déterminer nécessité d ’hospitalisation– risque suicidaire– incapacité de subvenir à ses soins– environnement contrôlé nécessaire pour
début de pharmacothérapie– médicalement vulnérable– histoire de maladie bipolaire à cycles rapides
PSYCHOTHÉRAPIES
• Thérapie introspective• Thérapie interpersonnelle• Cognitivo-comportementale• Support• Groupes/couple/famille
PHARMACOTHÉRAPIE
Antidépresseurs chez les séropositifs:
- Étude cliniques regroupant 1000 patients- Antidépresseurs efficaces 50-90%- Placebo efficace jusqu’à 48%
- Taux d’attrition élevé (19-55%)- Nombre moyen de médicaments simultanés:4
Psych Clin n Am (2002); 25(1): 149-159.
PHARMACOTHÉRAPIE
Antidépresseurs chez les séropositifs:
- Plus sensibles aux effets secondaires- Fonction rénale et hépatique parfois compromises- Cytochrome P450 et interactions médicamenteuses:
- Antidépresseurs surtout substrats 2D6
- Antirétroviraux sont inhibiteurs 2D6 et 3A4
- Données connues in vitro seulement
Psych Clin n Am (2002); 25(1): 149-159.
Dépression: traitement spécifique
ISRS
- Substrats de 2D6 et 3A4
- Co-administration avec antirétroviraux:
- Augmentation du taux sérique des ISRS
- Plus grande susceptibilité aux effets secondaires des ISRS
- Inhibiteur 3A4 puissant: ritonavir (Norvir, Kaletra)
Psych Clin n Am (2002); 25(1): 149-159.
ANTIDÉPRESSEURS ISRS
ISRS Nom commercial Dose quotidienne
Initiale (mg)
Dose quotidienne
d’entretien (mg)
Citalopram Celexa ® 10-20 20-40
Sertraline Zoloft ® 25-50 50-100
Paroxétine Paxil ® 10-20 20-40
Fluvoxamine Luvox ® 50-100 100-300
Fluoxétine Prozac ® 10-20 20-40
Escitalopram Cipralex ® 10-20 20
ANTIDÉPRESSEUR IRND
IRND Nom commercial Dose quotidienne initiale (mg)
Dose quotidienne d’entretien (mg)
Bupropion Wellbutrin Sr ® 100 150-300
ANTIDÉPRESSEUR IRSN
IRSN Nom commercial Dose quotidienne initiale (mg)
Dose quotidienne d’entretien (mg)
Venlaflaxine Effexor XR ® 37.5-75 75-225
Antidépresseur Antagoniste α-2 / antagoniste 5-HT2 et 5-HT3
NaSSA Nom commercial Dose quotidienne initiale (mg)
Dose quotidienne d’entretien (mg)
Mirtazapine Remeron ® 15-30 45-60
PSYCHOSTIMULANTS
Modafinil Méthylphenidate Amphétamine
Alertec® Ritalin®
État d’éveil ÎÎ ÎÎ ÎÎÉtat d’éveil médié par la dopamine
0 ÎÎ ÎÎ
Activité psychomotrice 0/Î ÎÎ ÎÎStéréotypies 0/Î ÎÎ ÎÎAnxiété 0 ÎÎ ÎÎTension artérielle 0 Î ÎRebond sommeil nrem 0 ÎÎ ÎÎ
ANTIDÉPRESSEURS VS PSYCHOSTIMULANTS
• Antidépresseurs d ’abord– VIH à ses débuts– Histoire antérieure de
dépression– Pas d ’atteinte cognitive– Abus de substances
• Psychostimulants d ’abord– VIH stade modéré à
avancé– Dysfonction cognitive
surajoutée à dépression
– Fatigue importante– Dysfonction cognitive
sans dépression
MANIE
DSM-IV-R
• Manifestations cliniques:• Humeur irritable ou expansive durant au moins 1 semaine• Trois ou plus des symptômes suivants:
– Estime de soi accrue– Besoin de sommeil diminué– Plus verbal, pression du discours– Fuite des idées ou idées accélérées– Distractivité– Augmentation de l’activité orientée vers un but– Implication excessive dans des activités hédoniques ayant un
potentiel élevé de conséquences pénibles
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• Maladie affective bipolaire• Cyclothymie• Hypomanie• Trouble de l’humeur secondaire à une condition
médicale• Trouble de l’humeur induit par une substance• Trouble schizo-affectif• Trouble de la personnalité
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (SUITE)
• Démence associée au VIH• Effets secondaires de la médication• Infections opportunistes• Néoplasies SNC• Maladies systémiques secondaires au VIH• Anomalies endocriniennes• Abus de substances
PHARMACOTHÉRAPIE DE LA MANIE LIÉE AU VIH
• Carbonate de lithium• Acide valproïque• Carbamazépine• Gabapentin• Lamotrigine• Clonazépam• Neuroleptiques
TROUBLES ANXIEUX RELIÉS AU VIH
ÉPIDÉMIOLOGIE
• Prévalence des troubles anxieux: 2-40%
• Taux varient en fonction: – Techniques d’échantillonnage– Corrélats psychosociaux– Co-morbidités (dépression
majeure-abus de substances)
ANXIÉTÉ ET PROGRESSION DE LA MALADIE
• Les événements reliés à la maladie ainsi que ses divers stades de progression sont souvent associés aux premières manifestations de symptômes anxieux ou à l ’exacerbation d ’une symptomatologie anxieuse déjà existante
ANXIÉTÉ RELIÉE AU VIH
• Dépistage du VIH
• Annonce du statut VIH+
• Apparition des premiers symptômes de la maladie
• Déclin des CD4
• Augmentation de la charge virale
• Début du SIDA
ANXIÉTÉ RELIÉE AU VIH
• Dévoilement du statut VIH
• Instauration Rx
• Négociation d ’une nouvelle sexualité
• Début troubles cognitifs
• Douleur chronique
• Complications médicales multi-systémiques
• Deuil/préparation à la mort
SYMPTÔMES SOMATIQUES
• Douleur thoracique• Impression d’étouffer• Diarrhée• Diaphorèse• Dyspnée• Fatigue• Flushing• Céphalées
• Hyperventilation• Tension musculaire• Nausée• Palpitations• Paresthésie• Tachycardie• Vertiges• Vomissement
TROUBLES ANXIEUX PRIMAIRES
• Trouble panique avec ou sans agoraphobie• Phobie sociale et autres phobies• Trouble obsessionnel-compulsif• État de stress post-traumatique• Trouble d’anxiété généralisée• État de stress aigu• Trouble anxieux secondaire à une condition médicale• Trouble anxieux secondaire à une substance
TROUBLE PANIQUE
• Peut-être plus prévalent chez séropositifs:
– Prévalence à vie élevée de dépression et comorbidité de trouble panique
– Association entre trouble panique et maladies virales
– Association entre utilisation de cocaïne et trouble panique
ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
• Observé chez certains patients ayant reçu résultats de dépistage VIH– Déni initial suivi de cauchemars, de pensées intrusives liées à
l’annonce du diagnostic
• Présent chez patients ayant vécu plusieurs pertes liées au VIH, chez les patients UDI
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• Désordres psychiatriques primaires– troubles anxieux– troubles d ’adaptation– abus/dépendance à des substances– troubles de l ’humeur– deuil (simple-multiple)– état de stress post-traumatique
• Troubles neuropsychiatriques– démence associée au VIH– délirium
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (suite)
• Conditions médicales et anxiété– Fièvre– Déshydratation– Infections opportunistes du SNC– Neuro-syphilis– Conditions respiratoires– Endocrinopathies– Complications métaboliques– Maladies cardiovasculaires
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (suite)
• Médications et anxiété
– Acyclovir– Sustiva– Indinavir– Corticostéroïdes– Isoniazid– Interféron– Pentamidine
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (suite)
• Substances et anxiété– Alcool– Amphétamines– Benzodiazépines– Caféine– Cocaïne– Ecstasy– GHB– Opiacés– Nicotine– Kétamine
TRAITEMENT DE L’ANXIÉTÉ LIÉE AU VIH
• Lorsque possible, commencer par traitements non pharmacologiques
• Éviter les benzodiazépines
• Antihistaminiques
• Neuroleptiques
FATIGUE
FATIGUE
Prévalence de symptômes sélectionnéschez patients séropositifs (n=504)
- Symptômes physiques et psychologiques sont de 8-13 en moyenne par patient et augmentent avec progression de la maladie
- inquiétude 85.5%- fatigue 85.1%- tristesse 81.5%- douleur 75.6%- irritabilité 75.1%- insomnie 73.8%- anxiété 68.0%
Vogl, et al., J Pain Sympt Management, 1999
Définition de la fatigue
- Manque d’énergie- Épuisement- Manque d’endurance- Sommeil non réparateur- Faiblesse- Asthénie
- Exténuation
Trois types de fatigue
- Physique- faiblesse- lourdeur dans les membres- douleur
- Mentale- difficulté à se concentrer- difficulté à calculer
- Motivationnelle- perte d’intérêt et de plaisir- frustration et irritabilité
BR J of Cancer (1993);68:22
Prévalence de la fatigue
- Prévalence entre 6-85%- Augmente avec la progression de la maladie- Sous rapportée et sous-traitée- Associée avec des taux de CD4 bas- Aucune association avec charge virale- Plus fréquente chez les femmes
J Assoc Nurses AIDS Care (1999);10:42-49
Approche diagnostique
- Description subjective
- Impact de la fatigue
- Sévérité de la fatigue
- Cycles d’activité et de repos
- Identifier causes réversibles
- Identifier stresseurs psychosociaux
Étiologies de la fatigue liée au VIHFacteurs physiologiques
Effets directs VIH/SIDASystème nerveux central et périphériqueToxicité hépatocytes
Cytokines
Conditions médicales comorbidesAnémieHypogonadismeHypo/hyperthyroidieInsuffisance surrénalienneInfections opportunistesDéficits nutritionnels
Effets des traitementsEffets secondaires de la médication
Facteurs exacerbantsTroubles du sommeilManque d’exerciceInactivitéSyndromes douloureux
Étiologies de la fatigue liée au VIHFacteurs psychologiques
Dépression
Anxiété
Adaptation à une maladie chronique
Fatigue: facteurs physiologiques
Anémie
- 10-20% HIV+ asymptomatiques- 66-85% maladie avancée
CAUSES:- Moelle hypoproliférative- Infection opportuniste- Néoplasie (lymphome)- Myélofibrose/dysplasie- Déficits (fer, vitamines,
malabsorption)- Inflammation chronique- Iatrogénique (AZT, Dapsone,
Bactrim, Ganciclovir)
Anémie: traitement spécifique
- Déterminer la nécessité d’une transfusion
- peut accélerer la progression de la maladie
- peut entraîner immunosuppression liée à transfusion
- Administration érythropoiétine alpha
- hémoglobine < 11g/dl
Endocrinopathies
- Hypogonadisme- Insuffisance surrénalienne
- VIH
- CMV
- tuberculose
- Hypothyroïdie
- Hyperthyroïdie
Hypogonadisme
- 25% HIV+ asymptomatiques non traités- 45% SIDA non traité
Testostérone associée à: Déficit entraîne:
- régulation énergie - fatigue
- libido - impuissance
- métabolisme nutritionnel - anorexie
- humeur - dépression
Causes d’hypogonadisme:
- atteinte testiculaire/ovarienne
- effets secondaires médication
- production insuffisante due ↓ stimulation hormonale
Hypogonadisme:traitement
- Testostérone (injection, gel, crème, timbre)
- Effets secondaires:rythme cardiaque accéléré
tension artérielle augmentée
hirsutisme
acné
agressivité
atrophie testiculaire
infertilité
Antirétroviraux et fatigue
Fatigue Nausée Anémie
I.N.T.I. Lamivudine
Abacavir
Lamivudine
Zalcitabine
Zidovudine
Tenofovir
Zidovudine
I.N.N.T.I. Efavirenz
I.P. Amprenavir
Saquinavir
Lopinavir/ritonavir
Ritonavir
Amprenavir
Saquinavir
Lopinavir/ritonavir
Ritonavir
Nelfinavir
Indinavir
Fatigue: facteur psychologique
Dépression
- Prévalence 10-20% HIV+
Défi: clarifier la relation entre la dépression majeure et la fatigue
SOMA PATHOSPerte appétit Humeur dépressive
Perte pondérale Perte d’intérêt
Retard psychomoteur Anhédonie
Fatigue Culpabilité
Trouble sommeil Perte d’espoir
Trouble concentration Idéation suicidaire
Facteurs confondants
Insomnie• VIH altère l’architecture du sommeil
– Insomnie initiale– Insomnie moyenne– Sommeil léger, non restaurateur
• Cytokines somnogènes ?
Facteurs confondants
Iatrogènes
• efavirenz (Sustiva)• stavudine (Zerit)• interféron• lipodystrophie
Fatigue: approche et management
- Éducation- aider les patients à identifier la fatigue pathologique
- Traiter la (les) cause réversible
- Traiter la fatigue directement- approche multidisciplinaire
- Gérer les conséquences de la fatigue- counseling
Oncology (1998); 12:369-77.
Traitement direct: approche pharmacologique
Corticostéroïdes
Anticytokines- thalidomide
- pentoxyfyline
Psychostimulants
- fatigue et dépression
- cognition
- adjuvants aux analgésiques
- stimule appétit
Fatigue: approche non-pharmacologique
- Bonne hygiène de sommeil
- Exercice
- Méditation, relaxation
- Conservation énergie
- Thérapie cognitivo-comportementale
Fatigue: counseling
- Éduquer les patients sur la fatigue pathologique
- Encourager les patients à en parler
- Suggérer aux patients de garder un journal quotidien
- Discuter de l’impact psychologique de la fatigue
Fatigue: counseling
- Apprendre à identifier les stresseurs, à les éviter
- Encourager un équilibre activité/repos
- Suggérer aux patients de garder un journal quotidien
- Établir de nouvelles limites, priorités et attentes
- Préserver estime de soi