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Dinheiro público é da sua conta

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Unidade Auditada: INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA Exercício: 2015 Processo: Município: Rio de Janeiro - RJ Relatório nº: 201600502 UCI Executora: CONTROLADORIA REGIONAL DA UNIÃO NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

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Análise Gerencial

Senhor Chefe da CGU-Regional/RJ,

Por meio deste relatório, apresentam-se os resultados do trabalho de Avaliação dos Resultados da Gestão no INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA realizado de acordo com os preceitos contidos na Ordem de Serviço n.º 201600502 e em atendimento ao inciso I do Art. 74, da Constituição Federal de 1988, de acordo com o qual cabe ao Sistema de Controle Interno: “comprovar a legalidade e avaliar os resultados, quanto à eficácia e eficiência, da gestão orçamentária, financeira e patrimonial nos órgãos e entidades da administração federal”.

1. Introdução

O presente trabalho foi realizado na Cidade do Rio de Janeiro/RJ, no Instituto Nacional de Cardiologia, com o objetivo de avaliar a gestão da unidade. Para tanto, foi selecionado o macroprocesso denominado Assistência – Ambulatório. O macroprocesso foi selecionado por estar estreitamente relacionado à missão institucional da unidade, qual seja “Promover a saúde cardiovascular, formar profissionais, desenvolver e disseminar conhecimentos e tecnologias para o desenvolvimento social e econômico do país.”

Para este trabalho de avaliação, foram analisados os atendimentos realizados nos ambulatórios especializados de adultos, bem como a realização de exames e procedimentos. Foram verificadas as atribuições legais do INC e sua estruturação como prestador de serviços de alta complexidade na área cardiovascular. Foram analisadas as formas de acesso de pacientes ao INC e a adesão do Instituto aos sistemas de regulação para admissão de pacientes. Foi verificado, também, se o INC avalia o perfil dos seus pacientes ambulatoriais, bem como se adota rotina de contra referenciar pacientes à Rede de Atenção Básica, quando os mesmos não mais necessitam permanecer sendo atendidos no INC. No intuito de conhecer as ações adotadas pelo Instituto para contribuir quanto à

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estruturação da Rede de Atenção à Saúde na área cardiovascular, foram verificadas as ações que vêm sendo adotadas pelo INC junto ao Governo Estadual e Governos Municipais no Rio de Janeiro.

O processo de marcação de consultas de retorno foi considerado um ponto crítico, dessa forma foi analisada a sistemática de marcação de consultas de retorno e exames, bem como as ações adotadas pela Direção do Instituto para aprimorar esse processo. Por fim, foi verificado se o INC utilizou a sua plena capacidade operacional de atendimentos ambulatoriais especializados a pacientes adultos no exercício de 2015 e se tem buscado soluções para adequar e ampliar sua infraestrutura física de recepção de pacientes e atendimentos ambulatoriais. Os trabalhos de campo foram realizados no período de 08/03/2016 a 31/03/2016, em estrita observância às normas de auditoria aplicáveis ao Serviço Público Federal. Nenhuma restrição foi imposta à realização dos exames.

2. Resultados dos trabalhos

A abordagem adotada pela CGU objetivou responder às seguintes questões de auditoria, referentes ao Macroprocesso Assistência – Ambulatório:

a) o INC exerce suas atribuições conforme definido no Decreto n.º 8.065/2013?;

b) o INC tem atuado de modo eficiente para restringir as diversas formas de acesso dos pacientes para realização de consultas de 1ª vez, exames ambulatoriais, bem como procedimentos não cirúrgicos, de forma a priorizar o acesso por intermédio da regulação?;

c) o INC possui protocolos e adota a prática de contra referenciar para a rede de atenção básica de saúde os pacientes que não necessitam continuar o tratamento em suas dependências?;

d) o INC tem buscado atuar junto à Rede Estadual e Municipal no Rio de Janeiro com vistas a subsidiar a estruturação da Atenção Básica de Saúde daqueles entes?

e) os procedimentos de marcação de consultas de retorno e exames são formalizados etêm por premissa minimizar o tempo de espera e a necessidade de comparecimento do paciente ao Instituto para tal fim?; e

f) o Instituto tem buscado soluções para adequar e ampliar sua infraestrutura física de recepção de pacientes e atendimentos ambulatoriais?

Além dessas questões, em decorrência da atividade de análise amostral de cadastros e prontuários de pacientes, verificou-se fragilidade nos controles referentes aos registros e guarda dos atendimentos realizados aos pacientes. O assunto é tratado na segunda parte deste Relatório.

2.1 o INC exerce suas atribuições conforme definido no Decreto n.º 8.065, de 07/08/2013?

O Inciso V do Artigo 23 do Decreto n.º 8.065, de 07/08/2013 estabelece como atribuição do INC na área de atenção à saúde “orientar e prestar serviços médicos-assistenciais na



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área de cardiologia e afins”. De acordo com o descrito no Relatório de Gestão da Unidade referente a 2014, a sua missão é “Promover a saúde cardiovascular, formar profissionais, desenvolver e disseminar conhecimentos e tecnologias para o desenvolvimento social e econômico do país.”

Em que pese o Inciso V do Art. 23 de Decreto n.º 8.065 conceda ao INC atribuições abrangentes na área de cardiologia, o Instituto está estruturado para atendimentos cirúrgicos e de alta complexidade nessa área. Atua, dessa forma, no nível de atenção terciária na organização de funcionamento do Sistema Único de Saúde no Brasil, bem como se define no Relatório de Gestão do INC referente ao exercício de 2014 como “o Centro de Referência em Alta Complexidade Cardiovascular do Ministério da Saúde”, conforme previsto na Portaria n.º 210 da Secretaria de Ação à Saúde, de 15/06/2004, que institui a Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade.

A Portaria n.º 258 da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, de 30/07/2009, que trata da estrutura da regulação de procedimentos de alta complexidade, também define o INC como referência nacional na área de cardiologia, como consultor e executor dos procedimentos de alta complexidade.

Dessa forma, vislumbra-se uma imprecisão na abrangência entre sua atribuição ampla prevista no referido Decreto e o seu enquadramento pelo Ministério da Saúde como referência em alta complexidade cardiovascular.

Atualmente, o INC cumpre sua missão institucional e exerce sua atribuição definida no Decreto n.º 8.065/2013 quanto à prestação de serviços médicos hospitalares na área de cardiologia e afins. A imprecisão nas normas infralegais quanto à limitação de sua atuação, contudo, pode representar um risco na definição do perfil de atendimento no Instituto, sobretudo considerando que a sua estrutura física é restrita.

2.2 O INC tem atuado de modo eficiente para restringir as diversas formas de acesso dos pacientes para realização de consultas de 1ª vez, exames ambulatoriais, bem como procedimentos não cirúrgicos, de forma a priorizar o acesso por intermédio da regulação?

No Estado do Rio de Janeiro, atualmente, as vagas ambulatoriais para atendimentos de alta complexidade de cardiologia são reguladas por intermédio do Sistema Estadual de Regulação – SER, sob a gestão do Governo do Estado do Rio de Janeiro. No exercício de 2015, houve a migração dessa regulação de vagas ambulatoriais que eram geridas anteriormente pelo Sistema de Regulação – SISREG, desenvolvido pelo DATASUS e administrado pela Prefeitura Municipal da Cidade do Rio de Janeiro. Em termos de regulação de vagas de internação, o INC continua recebendo demandas reguladas pelo SISREG e pelo SER.

Foram analisadas as formas de admissão de pacientes para consultas, exames e procedimentos no Instituto Nacional de Cardiologia. Identificou-se uma diversidade de formas de acesso ao INC e baixa adesão aos sistemas de regulação para admissão de pacientes no âmbito ambulatorial e nas internações. Do total de cadastros novos abertos no Instituto em 2015, considerando todos os atendimentos desde o paciente neonatal até o adulto, inclusive internações, verificou-se que somente 22% das admissões foramprovenientes dos sistemas de regulação.



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Foram identificados diversos canais de admissão de pacientes no INC, tais como:

a) acesso regular pelo Sistema de Regulação para consultas, exames eprocedimentos;

b) internações por intermédio da Central de Regulação do Estado e do Sistemade Regulação – SISREG gerido pela Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiromediante diversas formas de contato entre o Núcleo Interno de Regulação -NIR do INC e os agentes reguladores do Estado e dos Municípios do Estadodo Rio de Janeiro;

c) acesso de pacientes agudos à hemodinâmica;d) pronto-atendimento (atendimento ambulatorial não agendado, realizado por

médico plantonista);e) encaminhamento de pacientes diretamente das Unidades de Pronto

Atendimento - UPAS, equipes da Saúde da Família e por secretariasmunicipais de saúde para um atendimento especializado em cardiologia quenão, necessariamente, precisariam ser atendidos no INC;

f) encaminhamento de pacientes por outros Hospitais;g) admissão de pacientes por médicos do ambulatório em consulta extra ou

encaminhados diretamente a médicos do ambulatório; eh) por pacientes que procuram a Ouvidoria e que, após o atendimento do médico

da Ouvidoria são admitidos se, de fato, se enquadram no perfil dos pacientesINC.

Com o objetivo de verificar as formas de acesso ao INC, foram analisados setenta e quatro cadastros/prontuários de pacientes novos, admitidos nos anos de 2014 e 2015, que foram selecionados por amostra não probabilística por julgamento, dentre os pacientes atendidos nos ambulatórios especializados de coronariopatia, orovalvar e unidade de diagnóstico, pacientes que realizam procedimentos de hemodinâmica e realizaram exames de ecocardiografia, além de pacientes selecionados a partir da relação de 7.949 cadastros novos abertos em 2015 no sistema de gestão hospitalar do INC. Da análise da amostra, constatou-se que cerca de 52% dos pacientes foram admitidos sem intermédio dos sistemas de regulação e, na maioria dos casos analisados, não foi possível identificar a forma de acesso dos pacientes ao INC, mesmo após análise das respostas às solicitações de auditoria enviadas para cada situação específica. Dessa forma, constataram-se deficiências nos controles quanto à admissão de pacientes novos no INC. O assunto é tratado nos itens 1.1.1.2 e 1.1.1.3 da segunda parte deste Relatório.

O gestor considera as diversas formas de acesso decorrentes da própria complexidade da área cardiovascular e da redução de atendimentos nessa área na rede de atenção à saúde que resultam em aumento da demanda espontânea de pacientes ao INC. O gestor relatou adotar ações de conscientização e de capacitação junto aos demais atores envolvidos na prestação de atendimentos à saúde na área cardiovascular. Não foram apresentadas, no entanto, ações efetivas adotadas pelo INC para restringir as diversas formas de acesso, priorizando a admissão de pacientes por intermédio do sistema de regulação.

2.3 Os procedimentos de marcação de consultas de retorno e exames são formalizados e têm por premissa minimizar o tempo de espera e a necessidade de comparecimento do paciente ao Instituto para tal fim?



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A equipe de auditoria teve como um dos objetivos a verificação dos procedimentos de marcação de consultas de retorno, no tocante à sua formalização e premissa de se minimizar o tempo de espera e a necessidade de comparecimento do paciente ao Instituto para tal fim. Realizou-se, ainda, uma análise quanto à produtividade ambulatorial do instituto em 2015, face à sua capacidade ambulatorial, considerando o aspecto da efetividade de utilização das salas ambulatoriais disponibilizadas aos pacientes do Instituto. Em relação à sistemática do processo de marcação de consultas de retorno, verificou-se que o Instituto deve aperfeiçoar esse processo, objetivando alcançar a premissa de se minimizar o tempo de espera da consulta de retorno de seu paciente, bem como a de minimizar ou dispensar a necessidade de comparecimento do paciente ao INC para tal finalidade. O assunto é detalhado no item 1.1.1.4 da segunda parte deste Relatório. Ainda, constatou-se que o instituto deve se atentar para a adequação do número de vagas ofertadas que apresentem um protocolo de retorno com um prazo estipulado, como as vagas de pós-angioplastia. Uma vez que, por meio da amostra selecionada, ficou evidenciado que 43,3% das consultas de pós-angioplastia analisadas não conseguiram ser agendadas, no prazo previsto do referido protocolo, ou seja, com um mês da data da realização desse procedimento. O assunto é detalhado no item 1.1.1.4 da segunda parte deste Relatório. Por fim, quanto à análise da produtividade ambulatorial do Instituto, em 2015, face à sua capacidade ambulatorial, verificou-se que a produtividade ambulatorial do INC, em 2015, foi de 32.548 atendimentos, ou seja, 70,34% de sua capacidade ambulatorial estimada, excluídas as consultas do ambulatório de anticoagulante e de hemodinâmica. Ressalta-se que uma das causas para a ocorrência desse fato foi a não ocupação plena das salas ambulatoriais de adultos, nos anos de 2015 e 2016, resultando no não atendimento de 2.616 e 4.976 pacientes, respectivamente. O assunto é detalhado no item 1.1.1.5 da segunda parte deste Relatório. Logo, é mister que, no processo de reestruturação do Instituto, haja uma priorização de um planejamento eficaz das vagas ambulatoriais ofertadas para marcação de consultas de retorno (subseqüentes), considerando a utilização plena de suas salas ambulatoriais e preenchimento da grade de atendimento dos médicos, conjuntamente à adoção de medidas que visem alterar a sistemática atual desse processo.

2.4 O INC tem buscado atuar junto à Rede Estadual e Municipal de Saúde no Rio de Janeiro com vistas a subsidiar a estruturação da Atenção Básica de Saúde daqueles entes?

Essa equipe de auditoria analisou a atuação do INC junto à Rede Estadual e Municipal de Saúde da Cidade do Rio de Janeiro com vistas a verificar se o instituto vem cumprindo um de seus papéis, o de subsidiar a estruturação da Atenção Básica de Saúde daqueles entes. De fato, da decorrência do questionamento sobre tal aspecto, o Instituto demonstrou que vem atuando junto às redes de saúde, de modo a subsidiar a estruturação da Atenção Básica de Saúde daqueles entes, uma vez que vem atuando na descentralização dos ambulatórios de anticoagulação, bem como na ação de educação à distância de assuntos como: Anticoagulação Oral, Hipertensão Resistente, Doença arterial coronariana crônica, Insuficiência cardíaca e Fibrilação Atrial Crônica. Contudo, o instituto informou que encontra dificuldades para apoiar a implantação de ambulatórios especializados em Insuficiência Cardíaca, Arritmia e Hipertensão Resistente, nos moldes do INC, em Duque de Caxias e no município de Belfort Roxo. E, ainda, atuou em treinamentos, quando recebeu técnicos e coordenadores das equipes de Saúde da Família.



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O INC considera que há desafios a serem enfrentados na estruturação das cardiorredes, destacando-se: a descontinuidade da política da implantação do projeto causada pela substituição de gestores, ocasionando a necessidade de repactuação dessas, praticamente do ponto inicial; e, ainda, a resistência da própria rede quanto ao papel do INC no contexto de apoio à organização da rede cardiovascular no Estado do Rio de Janeiro.

2.5 O INC possui protocolos e adota a prática de contra referenciar para a rede de atenção básica de saúde os pacientes que não necessitam continuar o tratamento em suas dependências?

Sendo um hospital de alta complexidade na área de cardiologia, o acesso ao Instituto é realizado de forma referenciada, ou seja, os pacientes devem ser encaminhados após atendimento básico na rede do Sistema Único de Saúde. Para que o Sistema funcione de forma adequada, os pacientes devem retornar à rede de atenção básica quando não houver mais a necessidade do atendimento em alta complexidade, de modo a permitir a oportunidade de que outros pacientes que demandem esse tipo de atendimento possam ser atendidos na unidade referenciada. Na análise amostral de prontuários, o que se observou é que uma vez que o paciente é admitido no INC para algum atendimento ambulatorial especializado ou para realização de cirurgias e procedimentos de hemodinâmica, torna-se paciente permanente do Instituto. Não há a prática de contra referência desses pacientes. Em decorrência disso e também da não estruturação adequada das cardiorredes no Estado do Rio de Janeiro, conforme já descrito no item 2.4 deste Relatório, há um excesso de pacientes cadastrados no INC que são acompanhados nos ambulatórios especializados e que, não necessariamente, se enquadrariam no perfil de atendimento do Instituto.

Cumpre ressaltar que o INC dispõe de critérios para alta dos pacientes de cada um dos ambulatórios especializados, que podem ser considerados protocolos para permitir identificar as situações em que os pacientes possam ser contra referenciados à Rede de Atenção Básica. Alguns desses protocolos, no entanto, ainda mencionam nos critérios para alta a necessidade de revisões anuais, sem prazo para término, reforçando o caráter de permanência do paciente no INC. Em relação aos pacientes que são admitidos nos ambulatórios especializados provenientes da alta de internações cirúrgicas ou não no INC, ficou evidenciada na análise amostral de prontuários a falta de padronização na descrição da metodologia de acompanhamento do paciente após as revisões pós-cirúrgicas, o que indica que esse fluxo não está bem definido e articulado entre as equipes médicas de internação e ambulatório.

Embora o INC disponha de critérios já definidos para admissão, acompanhamento e alta dos ambulatórios especializados, não possui mapeamento detalhado do perfil dos pacientes que de fato são atendidos nos ambulatórios especializados, a fim de permitir identificar pacientes que estariam aptos a serem contra referenciados à Rede de Atenção Básica. Cabe destacar que a alta do ambulatório especializado do INC, em alguns casos, não significa que o paciente esteja curado e sim que pode ser realizada a transferência de cuidados do paciente para a Rede de Atenção Básica. Dessa forma, esse processo necessita ser realizado de forma planejada e articulada com a rede do SUS, de modo que o paciente possa dar continuidade ao seu tratamento de forma segura.

A análise amostral demonstrou que não há a prática sistemática de contra referência de pacientes do INC para a Rede de Atenção Básica. A exceção identificada na análise amostral foram os atendimentos no ambulatório de Unidade de Diagnóstico a pacientes



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admitidos por meio do Sistema de Regulação em 2015, nos quais a médica verifica se o paciente se enquadra no perfil de admissão dos ambulatórios, contra referenciando-o à Rede de Atenção Básica ou encaminhando-o aos ambulatórios especializados.

Nesse sentido, a contra referência de pacientes atendidos no INC, quando não houver mais o enquadramento em acompanhamento de alta complexidade na área cardiovascular, é uma necessidade para universalizar o acesso ao Instituto dos pacientes que, de fato, necessitam do atendimento referenciado. O assunto é detalhado no item 1.1.1.7 da segunda parte deste Relatório.

2.6 O Instituto tem buscado soluções para adequar e ampliar sua infraestrutura física de recepção de pacientes e atendimentos ambulatoriais?

Para fins de se verificar como o Instituto Nacional de Cardiologia tem buscado soluções para adequar e ampliar sua infraestrutura física de recepção de pacientes e atendimentos ambulatoriais, essa equipe de auditoria observou como o Instituto utiliza a sua infraestrutura de atendimento para realização de consultas ambulatoriais de seus pacientes adultos, tendo em vista a crescente demanda de atendimentos no Instituto e a infraestrutura que dispõe atualmente. Para tanto, solicitamos a informação a respeito de projetos desenvolvidos para a reformulação da área de atendimento às consultas ambulatoriais de adultos, inclusive quanto ao estágio em se encontra o projeto, bem como quanto ao cronograma de implementação desta obra. O INC se posicionou dando visibilidade às obras que estão sendo realizadas, no terceiro andar, visando dar início ao serviço de ambulatório dos médicos residentes com preceptoria de médicos da instituição. Existe previsão de término para a mesma, em abril de 2016, com subsequente abertura de agenda para marcação e atendimento de pacientes, possibilitando atendimentos adicionais aos já existentes. Além disso, esclareceu que existe uma proposta de criação do novo Instituto Nacional de Cardiologia, em função da limitação física do local onde atualmente se encontra o hospital e que já houve a designação da verba, no plano plurianual do Ministério do Planejamento (2016-2019), para realização deste projeto. Assim, encontra-se em negociação a cessão pela Companhia Docas do Rio de Janeiro de terreno com aproximadamente 13.000 m2 para construção da nova sede. Este terreno localiza-se ao lado do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia. Logo, por meio da manifestação da Unidade, no tocante às ações de adequação e ampliação de sua infraestrutura física na recepção de pacientes e atendimentos ambulatoriais, o INC já iniciou a adoção de medidas, conjuntamente ao processo de reestruturação ambulatorial do Instituto, visando contribuir e se ajustar à demanda crescente que a área de cardiologia no Estado do Rio de Janeiro vem apresentando. Todavia, tendo em vista que tais medidas ainda estão em curso, é necessário que haja a complementação e finalização das mesmas para que se tenha a real dimensão da infraestrutura disponibilizada pelo instituto em face à demanda e ao perfil dos pacientes do INC para fins de haver um planejamento eficaz quanto à adequação do número de vagas ambulatoriais ofertadas.

3. Conclusão



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Verificou-se, por meio do presente trabalho, que o macroprocesso finalístico “Assistência – Ambulatório” apresenta os seguintes aspectos que contribuem para o alcance da missãoda unidade: corpo clínico qualificado e equipamentos modernos para realização de exames de diagnóstico e procedimento de alta complexidade.

Por outro lado, verificou-se que os seguintes aspectos constituem obstáculos para o atingimento da sua missão: baixa adesão à regulação e diversidade de forma de acessos de pacientes ao INC; ausência de ações sistemáticas para contra referenciar, à Rede de Atenção Básica, pacientes que já encerraram seu atendimento no Instituto, de modo a liberar vagas para atendimento a pacientes que necessitam de procedimentos de alta complexidade; sistemática sacrificante à população para marcação de consultas de retorno nos ambulatórios especializados de adulto, bem como para alguns exames com demanda elevada; não utilização plena da capacidade operacional ambulatorial e falhas nos controles dos registros e guarda dos atendimentos aos pacientes e gestão dos prontuários.

Nesse contexto, conclui-se que, para que a unidade cumpra adequadamente a sua missão institucional, é necessário: priorizar o acesso aos atendimentos no INC por intermédio do Sistema de Regulamentação, tipificando formalmente os atendimentos que não puderem aguardar a regulação; aprimorar a sistemática de marcação de consultas de retorno, exames e procedimentos de alta complexidade; realizar levantamento do perfil de pacientes que são atendidos no INC, de modo a identificar os que possam ser contra referenciados à Rede de Atenção Básica; buscar otimizar a utilização da capacidade operacional de atendimento clínico nos ambulatórios especializados de adultos, bem como implementar a gestão eletrônica de prontuários.

As recomendações registradas neste relatório serão acompanhadas por meio do Plano de Providências Permanente da Unidade.

Rio de Janeiro/RJ, 08 de agosto de 2016.

Relatório supervisionado e aprovado por:

_____________________________________________________________ Chefe da Controladoria Regional da União no Estado do Rio De Janeiro



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Ordem de Serviço nº 201600502

1 GESTÃO OPERACIONAL

1.1 Avaliação dos Resultados da Gestão

1.1.1 Avaliação dos Resultados da Gestão

1.1.1.1 INFORMAÇÃO

Imprecisão na abrangência da atribuição do INC quanto à prestação de serviços na área cardiovascular

Fato

O Decreto n.º 8.065, de 07/08/2013, estabelece as atribuições das unidades de saúde do Ministério da Saúde. O Art. 23 define como atribuições do Instituto Nacional de Cardiologia as seguintes: “I – participar da formulação da política nacional de prevenção, diagnóstico e tratamento de patologias cardiológicas; II – planejar, coordenar e orientar planos, projetos e programas em nível nacional, compatíveis com a execução de atividades de prevenção, diagnóstico e tratamento das patologias cardiológicas; III – desenvolver e orientar a execução das atividades de formação, treinamento e aperfeiçoamento de recursos humanos em todos os níveis na área de cardiologia, cirurgia cardíaca e reabilitação; IV – coordenar programas e realizar pesquisas clínicas, epidemiológicas e experimentais em cardiologia, cirurgia cardíaca e afins; V – orientar e prestar serviços médicos-assistenciais na área de cardiologia e afins; VI – estabelecer normas técnicas para padronização, controle e racionalização dos procedimentos adotados na especialidade; e VII – fomentar estudos e promover pesquisas visando a estimular a ampliação dos conhecimentos e a produção científica na área de cardiologia, cirurgia cardíaca e afins.”

De acordo com o descrito no Relatório de Gestão da Unidade referente a 2014, a sua missão é “Promover a saúde cardiovascular, formar profissionais, desenvolver e disseminar conhecimentos e tecnologias para o desenvolvimento social e econômico do país.”

O Instituto está estruturado para realizar atendimentos cirúrgicos e de alta complexidade na área cardiovascular. Atua, dessa forma, no nível de atenção terciária na organização de funcionamento do Sistema Único de Saúde no Brasil, bem como se define no Relatório de Gestão do INC referente ao exercício de 2014 como “o Centro de Referência em Alta Complexidade Cardiovascular do Ministério da Saúde”, conforme previsto na Portaria n.º 210 da Secretaria de Ação à Saúde, de 15/06/2004, que institui a Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade.

A Portaria n.º 258 da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, de 30/07/2009, que trata da estrutura da regulação de procedimentos de alta complexidade, também define o INC como referência nacional na área de cardiologia, como consultor e executor dos procedimentos de alta complexidade.



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Dessa forma, vislumbra-se uma distinção na abrangência entre sua atribuição legal ampla na área de cardiologia e seu enquadramento pelo Ministério da Saúde como referência em alta complexidade cardiovascular, sobretudo considerando que a estrutura física do Instituto é limitada, contando com 165 leitos, incluindo adultos e pediátricos, e nove consultórios de atendimento ambulatorial adulto, além de ambulatórios específicos de anticoagulante e de cardiopediatria. Considera-se que a distinção nas atribuições do INC possa vir a interferir na definição do perfil de paciente a ser admitido no Instituto, bem como do que deve ser contra referenciado à rede de atenção básica.

Por meio da Solicitação de Auditoria n.º 201600502/001, foi questionado à Direção se tal fato poderia vir a prejudicar a definição do perfil de pacientes que são atendidos no Instituto. Em resposta, foi informado o seguinte: “A identificação do INC como Centro de Referência em Alta Complexidade na área cardiovascular está normatizada pela portaria 210 de 2004 e suas complementares. Ainda a portaria nº 258, de 30 de julho de 2009 do MS que trata do Regulamento Técnico de Alta Complexidade nas Especialidades de Cardiologia, Neurologia, Oncologia, Ortopedia e Gastroenterologia designa o INC como consultor nacional em cardiologia. Já o Decreto nº 8065 de 07/08/2013 define as funções do Instituto num âmbito nacional. Entendemos que o item V do artigo 23 desse decreto coloca a prestação de serviços em uma escala mais genérica afim de que possa contemplar toda a complexidade de atividades que um Instituto de âmbito Nacional possa vir a desenvolver. Também, o Programa e Ação do Ministério da Saúde ao qual o Instituto está vinculado é denominado “Atendimento em Cardiologia” e inclui todos os níveis de atendimento cardiovascular.”

A Direção do INC, portanto, não considera a diferenciação entre as atribuições previstas no Decreto n.º 8.065/2013 e o seu enquadramento pelo Ministério da Saúde em prestador de serviços de alta complexidade na área cardiovascular como um complicador na definição do perfil de pacientes a serem atendidos no Instituto.

A Portaria n.º 1.169/GM do Ministério da Saúde, de 15/06/2004, instituiu a Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade, com a implantação de redes estaduais e regionais de atenção em alta complexidade cardiovascular ou, como vem sendo denominada mais recentemente, a estruturação de “cardiorredes”, que ainda não estão em funcionamento adequado no Estado do Rio de Janeiro. Mais recentemente, em 2015, com o agravamento da crise nas unidades de saúde na esfera estadual e a baixa produção dos hospitais universitários, a Direção do INC tem relatado estar enfrentando uma demanda crescente para atendimentos na área cardiovascular, complexos ou não, que não permitem ao Instituto atuar de fato em situações de alta complexidade para as quais há poucas alternativas de tratamento ao paciente. Por esse motivo também, embora o INC não possua serviço de emergência, o Instituto tem sido compelido a atender pacientes em caráter de urgência que se apresentam de forma espontânea ou são encaminhados de outras unidades de saúde, seja no ambulatório ou por internação, conforme se identificou na amostra analisada de prontuários abertos em 2014 e 2015, o que interfere no planejamento e gestão do Hospital.

Embora essa crescente demanda por atendimentos em cardiologia não seja, necessariamente, relacionada a atendimentos de alta complexidade, as atribuições previstas no Decreto n.º 8.065, de 07/08/2013 abrangem essa possibilidade.

Em termos de consultas ambulatoriais, a série histórica de atendimentos no período de 2012 a 2015, apresentada pela Direção do INC, em resposta à Solicitação de Auditoria n.º 201600502/001, não reflete o acréscimo de atendimentos em consultas ambulatoriais



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na especialidade cardiovascular. O quadro a seguir resume a informação apresentada pelo INC por especialidade cardiovascular:

Quadro 1 – Evolução do quantitativo de atendimentos em consultas ambulatoriais

Especificação 2012 2013 2014 2015 Consulta especializada de Adulto

45.251 48206 47078 45627

Cardiopediatria 5993 7747 5943 6817 Nota: consultas especializadas de adultos inclui cirurgia cardíaca, transplante/insuficiência cardíaca, unidade de diagnóstico, orovalvar, miocardiopatia, hipertensão, arritmia, coronariopatia, anticoagulação, dislipidemia/diabetes, congênita aorta pericárdio e hemodinâmica. Fonte: resposta à Solicitação de Auditoria n.º 201600502/001.

Dessa forma, em termos de consultas ambulatoriais, não se pode afirmar que o INC tenha absorvido a demanda decorrente da redução da produção nos outros agentes.

Quanto aos procedimentos de hemodinâmica, observa-se acréscimo expressivo na produção de 2015, que se situou acima da média do período de 2012 a 2015 e apresentou aumento de 27% em comparação a 2014, sobretudo em relação aos procedimentos de angioplastia. O quadro a seguir resume o histórico do período de acordo com a informação apresentada pelo INC:

Quadro 2 - Evolução do quantitativo de realização dos procedimentos de hemodinâmica.

Procedimento 2012 2013 2014 2015 Cateterismo,ventriculografia/ cinecoronariografia 4.747 4.897 3.589 4.229 Angioplastia 875 1.066 881 1.449 Total 5.622 5.963 4.470 5.678 Fonte: resposta à Solicitação de Auditoria n.º 201600502/001.

Em resposta ao questionamento da CGU firmado por meio do Ofício n.º 7.188/2016/NAC-2/CGU-Regional/RJ/CGU-PR, de 25/02/2016, o Departamento de Gestão Hospitalar - DGH apresentou os dados da produção dos seis hospitais federais no Estado do Rio de Janeiro, sob sua gestão, nos exercícios de 2014 e 2015 quanto ao quantitativo de atendimentos em consultas de cardiologia, aos procedimentos de cateterismo e de angioplastia. Os dados foram apresentados por meio dos Ofícios n.º 140/2016/GABDIR/DGH/SAS/SMS/RJ e 199/2016/GABDIR/DGH/SAS/SMS/RJ, respectivamente de 02/03/2016 e 24/03/2016. O quadro a seguir resume a informação apresentada pelo DGH:

Quadro 3 – Dados dos atendimentos em cardiologia nos hospitais federais no Estado do Rio de Janeiros nos exercícios de 2014 e 2015:

Especificação 2014 2015 Consultas em cardiologia 41.706 35.332 Procedimentos de cateterismo 1.231 1.169 Procedimentos de angioplastia 205 103 Nota1: os dados de consultas em cardiologia se referem aos atendimentos no Hospital Federal do Andaraí – HFA, Hospital Federal de Bonsucesso – HFB, Hospital Federal Cardoso Fontes – HFCF, Hospital Federalda Lagoa – HFL e Hospital Federal dos Servidores. Não foram apresentados dados do Hospital Federal de Ipanema – HFI. Nota2: segundo o DGH, os procedimentos de cateterismo e angioplastia são realizados pelo HFB e HFSE. Fonte: Ofícios n.º 140/2016/GABDIR/DGH/SAS/SMS/RJ e 199/2016/GABDIR/DGH/SAS/SMS/RJ.



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De acordo com os dados apresentados pelo DGH, constata-se que houve redução na produção dos referidos tipos de atendimentos na área cardiovascular dos hospitais federais no Estado do Rio de Janeiro no exercício de 2015, quando comparado a 2014.

1.1.1.2 CONSTATAÇÃO

Diversidades de formas de admissão de pacientes ao INC para realização de consultas de 1ª vez, exames ambulatoriais, bem como procedimentos não cirúrgicos

Fato

O ambulatório do INC é um dos principais acessos ao Instituto, sendo dividido em ambulatório de adultos e ambulatório pediátrico, que funcionam em áreas distintas do hospital. O ambulatório adulto é centralizado, com oito consultórios especializados e um consultório de curativos, além do ambulatório de anticoagulantes que funciona na parte externa do Prédio. No âmbito ambulatorial, são realizados consultas e exames, além de procedimentos de hemodinâmica, tais como cateterismo e angioplastia. Os principais exames de diagnóstico são: cintilografia do miocárdio, óssea e renal, ecocardiogramas de diversos tipos, ressonância magnética, angiotomografia, exame eletrofisiológico, ergometria, mapa e holter. São realizados também exames de patologia clínica e de raio X.

Sendo um hospital cirúrgico, observa-se também o ingresso de pacientes diretamente para internação, alguns transferidos de outros hospitais públicos. Esses pacientes, após alta das cirurgias realizadas, via de regra, permanecem sendo acompanhados no INC nos ambulatórios especializados.

Em seu sítio na internet, o INC informa aos cidadãos que o acesso a consultas e exames se dá da seguinte forma: “As unidades de saúde, Emergências e UPAs 24 h próximos à sua residência, caso identifiquem necessidade de atendimento cardiológico de alta complexidade, entrarão em contato e solicitarão seu encaminhamento ou transferência para o INC através do Sistema de Regulação”. Em que pese essa informação à sociedade, identificou-se uma variabilidade de formas de acesso a atendimentos de primeira vez no INC, tais como:

a) acesso regular pelo Sistema de Regulação para consultas, exames eprocedimentos;

b) internações por intermédio da Central de Regulação do Estado e do Sistemade Regulação – SISREG, gerenciado pela Prefeitura do Rio de Janeiro;

c) acesso à hemodinâmica de pacientes agudos;d) pronto-atendimento (atendimento ambulatorial não agendado, realizado por

médico plantonista);e) encaminhamentos diretos das Unidades de Pronto Atendimento - UPAS,

equipes da Saúde da Família e por secretarias municipais de saúde para umatendimento especializado em cardiologia que não, necessariamente,precisariam ser atendidos no INC;

f) encaminhamentos de pacientes por outros Hospitais;g) admissão de pacientes por médicos do ambulatório em consulta extra ou

encaminhados diretamente a médicos do ambulatório; eh) admissão de pacientes que procuram a Ouvidoria e que, após o atendimento

do médico da Ouvidoria são cadastrados no INC se, de fato, se enquadram noperfil dos pacientes do Instituto.



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Embora o INC não disponha de serviço de atendimento de urgência, a especialidade cardiovascular requer, em determinadas situações agudas, atendimento imediato ao paciente, principalmente para internação, conforme informado pela Coordenação Hospitalar à equipe de auditoria.

Em relação à admissão de pacientes agudos na hemodinâmica, principalmente em decorrência de Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST ou outras situações agudas com alto risco de mortalidade, esses são recebidos no INC para realização de angioplastia, cuja efetividade da realização do procedimento em tempo hábil justifica o atendimento emergencial nesses casos. De acordo com a Direção do Instituto, o tempo médio considerado ideal para realização da angioplastia nesses casos é de até 24 horas, segundo informado pela Direção em resposta à Solicitação de Auditoria n.º 201600502/007. Também foram apresentados dados do DATASUS em que o Rio deJaneiro apresenta uma das maiores taxas de mortalidade por infarto agudo do miocárdio, sendo superado, em 2015, apenas por João Pessoa, Rio Branco e Palmas, já que o levantamento foi realizado apenas em capitais.

De acordo com o controle de internações que foram autorizadas pelo Núcleo Interno de Regulação – NIR no exercício de 2015 que foi apresentado em resposta à Solicitação de Auditoria n.º 201600502/007, verifica-se que houve admissões em internação no INC decorrentes de Infarto Agudo do Miocárdio de oitenta e sete pacientes, dos quais sessenta e dois desses pacientes admitidos com quadro de infarto com supradesnivelamento do segmento ST em que seria indicada a realização da angioplastia no prazo exíguo de até 24 horas.

Por meio da Solicitação de Auditoria n.º 201600502/007, foi questionada à Direção do Instituto informar se a admissão desses pacientes em caráter de emergência é intermediada pelo Núcleo Interno de Regulação –NIR e utiliza a regulação de “vaga zero”, tendo em vista que o procedimento realizado nessas circunstâncias pressupõe a internação do paciente, seja no INC ou em outra unidade de saúde. Em resposta, foi informado o seguinte:

“O encaminhamento do paciente poderá ser feito através do NIR, porém por ser uma urgência, as equipes médicas geralmente efetuam contato direto com a equipe de hemodinâmica, que pode tratar este quadro emergencial. Um percentual ínfimo destes pacientes é regulado via Central de Regulação através da regulação de vaga zero.”

Uma outra forma de admissão de pacientes no INC, identificada no exercício de 2015, é por meio de pronto atendimento a pacientes que informam estarem passando mal, mesmo que não sejam pacientes do INC. Em 2015, foram atendidos 686 pacientes na sala de pronto-atendimento, sendo que 95 deles precisaram de algum tipo de interferência no hospital, seja internação em enfermaria, unidade coronariana ou procedimentos de hemodinâmica. Na relação apresentada, não consta a informação de quais desses já seriam pacientes do INC e quais foram admitidos por demanda espontânea passando mal. Esse quantitativo de pacientes atendidos em pronto atendimento vem crescendo nos últimos meses.

Em relação a encaminhamentos diretos de Unidades de Pronto Atendimento – UPAs, postos de saúde e clínicas de saúde da família, sem interferência da regulação, identificou-se que o paciente comparece ao INC devido ao médico da unidade básica de saúde ter indicado o “acompanhamento de um cardiologista”, não necessariamente o INC. Houve encaminhamentos escritos, no entanto, endereçados diretamente ao INC, sem intermédio da regulação, o que indica ainda uma desestruturação da Rede de Atenção Básica quanto ao protocolo de encaminhamento referenciado por meio da Regulação. Esses casos de encaminhamentos diretos são apresentados espontaneamente ao Instituto e avaliados no



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ambulatório se de fato se enquadram no perfil do hospital ou, dada a gravidade, se requerem intervenção imediata no paciente.

No exercício de 2015, a Ouvidoria do Instituto também atuou como forma de acesso do paciente ao INC, sendo o Ouvidor um profissional médico que realizava atendimento clínico aos pacientes que procuram a Ouvidoria, solicitava exames e analisava se o paciente se enquadrava no perfil do hospital. Em caso positivo, o mesmo autorizava a abertura de cadastros no INC para que o paciente pudesse ser acompanhado pelo Instituto.

Por meio da Solicitação de Auditoria n.º 201600502/006, foi solicitado ao gestor informar as atuais atribuições e estrutura da Ouvidoria. Em resposta, foi informado o seguinte:

“A área de Ouvidoria do INC está sofrendo uma reestruturação. Hoje ela é composta de uma sala localizada no andar térreo, na entrada lateral do Instituto. Duas servidoras lá lotadas são responsáveis pelo atendimento presencial assim como com o necessário retorno aos pacientes que efetuaram todo e qualquer tipo de registro. O atendimento é realizado de 2ª a 6ª feira, no horário diurno. O serviço pode ser acessado através de comparecimento direto a sala de atendimento, através de telefone específico da área, de e-mail ou preenchimento de formulário próprio que é disponibilizado na Recepção Central do INC. As demandas apresentadas à área são direcionadas aos Serviços envolvidos nas situações referidas, através de memorando interno. Como protocolo já definido o período de resposta ao solicitante é de 5 dias úteis, não sendo, obviamente, situação de urgência.”

Dessa forma, o Instituto está estruturando sua Ouvidoria, de modo a não mais ser diretamente um canal de admissão de pacientes que se enquadrem no perfil do hospital.

Identificou-se, também, a ocorrência de pacientes que se apresentam espontaneamente ao ambulatório do Instituto com encaminhamentos de médicos externos a médicos do ambulatório do INC. A admissão direta de pacientes encaminhados aos médicos do ambulatório para consultas ou avaliações médicas é realizada no próprio ambulatório resultante do contato entre a recepcionista que recebeu o paciente com o encaminhamento e o médico do ambulatório, que autoriza o atendimento do paciente não agendado. Esse fluxo de admissão ocorre, portanto, sem interferência da Direção do Instituto, contudo não foi identificada pela equipe de auditoria qualquer vedação a essas situações.

Com o objetivo de analisar as formas de admissão de pacientes no INC, foi realizada análise amostral de setenta e quatro cadastros ou prontuários abertos nos exercícios de 2014 e 2015. Os resultados da análise foram os seguintes:

Quadro 4 – Formas de admissão de pacientes em 2014 e 2015

Forma de admissão Quantitativo Por intermédio da Regulação (SISREG ou SER) 35 Não regulados 39 Total analisado 74

Fonte: elaborado pela equipe de auditoria, com base na análise amostral de prontuários de pacientes admitidos no INC nos anos de 2014 e 2015.

Dos pacientes selecionados na amostra que não foram admitidos pelos sistemas de regulação, identificamos as seguintes situações resultantes das análises dos cadastros e prontuários, bem como das respostas às solicitações de auditoria:

Quadro 5 – Identificação das formas de acesso de pacientes não regulados

Forma de admissão Quantitativo



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Infarto Agudo do Miocárdio para angioplastia 11 Ouvidoria 3 Atendidos na sala de pronto atendimento 1 Encaminhamento direto a médicos do ambulatório 1 Não identificada pela equipe de auditoria 23 Total de admissões não reguladas 39 Fonte: elaborado pela equipe de auditoria, com base na análise amostral de prontuários de pacientes admitidos no INC nos anos de 2014 e 2015.

Da análise dos dados do Quadro 5, constata-se que a maioria das situações de acessos sem intermédio da regulação não foi identificada pela equipe de auditoria por meio da análise dos cadastros/prontuários. Para cada uma das situações não identificadas, foi expedido questionamento ao gestor por meio de Solicitações de Auditoria e, nessas vinte e três situações, a Direção do Instituto não soube informar a forma de admissão dos pacientes. Cabe destacar que a amostra se refere a pacientes admitidos em 2014 e 2015, ou seja, quando já se encontrava em operação o Sistema de Regulação – SISREG e, mais recentemente, o Sistema de Regulação Estadual - SER.

Dada essa diversidade de canais possíveis de admissão de pacientes do INC nos exercícios de 2014 e 2015, por meio da Solicitação de Auditoria n.º 201600502/007, foi solicitado ao gestor informar a alçada decisória para atendimentos em consultas ambulatoriais, procedimentos de hemodinâmica e exames complementares, nos casos em que a admissão não ocorreu pela regulação. A resposta foi a seguinte:

“[...] Em atenção à reestruturação dos processos de marcação de consultas e exames, foram estabelecidos critérios para abertura de cadastro no INC, descritos abaixo:

• Pacientes com agendamentos previstos (consultas ou exames incluindo os daregulação;

• Pacientes com agendamento para ambulatório de pesquisa e• Pacientes para classificação de risco (atendimento externo não programado do

ambulatório)”

A resposta apresentada pelo gestor não elucida a questão quanto à alçada decisória para admissão de pacientes em atendimentos ambulatoriais, exames e procedimentos, cuja procedência não seja por intermédio do sistema de regulação.

Causa

Deficiências no controle de admissão de pacientes para consultas e exames ambulatoriais, a despeito da Política Nacional de Regulação, e na regulamentação interna quanto à definição das necessidades de admissão de pacientes em situação emergencial, que não possam aguardar o acesso pela regulação e sua esfera decisória nesses casos.

Manifestação da Unidade Examinada

Por meio da Solicitação de Auditoria n.º 201600502/012, foi solicitado ao gestor justificar as diversas formas de admissão ao Instituto, bem como informar se encontram em curso pela Direção ações para restringir essa diversidade de formas de acesso de pacientes ao INC, bem como priorizar as admissões por intermédio da regulação, sempre que possível. Em resposta, o gestor informou o seguinte:

“As diversas formas de admissão de pacientes no Instituto Nacional de Cardiologia estão diretamente relacionadas à complexidade da doença cardiovascular e às opções de atendimento disponíveis no sistema de saúde pública na cidade do Rio de Janeiro.



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A doença cardiovascular é a primeira causa de morte no Brasil e no mundo. A apresentação da doença cardiovascular apresenta grande diversidade. O estabelecimento do grau da doença cardiovascular e da situação clínica em que o paciente portador da doença se encontra necessita de avaliação clínica criteriosa e frequentemente da realização de pelo menos exames simples, como por exemplo, o eletrocardiograma. Portanto, ao receber qualquer solicitação de atendimento cabe ao profissional avaliar se trata-se ou não de um caso clínico que necessita de pronto-atendimento ou encaminhamento para atendimento eletivo.

O Instituto Nacional de Cardiologia divulga a todo o corpo clínico e a sociedade que não possui serviço de emergência visando diminuir a procura espontânea dos pacientes. Porém, frequentemente essa procura acontece e precisa de avaliação do paciente na instituição o que gera um atendimento não programado.

A procura dos pacientes pelo Instituto Nacional de Cardiologia mesmo para situações clínicas que poderiam ser realizadas em outras instituições e que só apresentam evidência desta situação após avaliação clínica e frequentemente realização de eletrocardiograma dos pacientes, está diretamente relacionada à falta de estrutura para atendimento cardiológico em outras unidades de saúde. Muitas dessas unidades de saúde não possuem cardiologista para avaliação do paciente. Eventualmente na instituição são realizados inclusive atendimentos a pacientes sem cardiopatia em função de procura espontânea de pacientes que não conseguiram ser atendidos em outra unidade.

A hemodinâmica do Instituto Nacional de Cardiologia atende pacientes agudos, pois mesmo aqueles pacientes que não se encontram em vigência de infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST, em cenários de síndrome coronariana aguda e com critérios de alto risco beneficiam-se de intervenção precoce. Atualmente na cidade do Rio de Janeiro, as unidades públicas de saúde que atendem pacientes coronarianos agudos não dispõem de serviço de hemodinâmica.

A direção do Instituto Nacional de Cardiologia tem buscado parcerias com as secretarias municipais e estaduais de saúde visando conhecer e se possível auxiliar no processo de estruturação ao atendimento cardiológico das mesmas. Estão sendo programadas atividades de educação continuada fornecidas pelo corpo clínico do Instituto Nacional de Cardiologia.”

Análise do Controle Interno

De acordo com a manifestação do gestor, as diversas formas de acesso ao Instituto estão associadas à complexidade da própria especialidade cardiovascular, bem como refletem a carência no atendimento na área de cardiologia no Estado do Rio de Janeiro, o que de fato condiz com a realidade, em que o INC tem sido pressionado pelo excesso de demanda, dada a baixa produção dos outros atores no atendimento cardiovascular, conforme já descrito no item 2.1 da primeira parte deste Relatório. Essa pressão de demanda, no entanto, não deve ser suficiente para justificar a diversidade de formas de acesso aos atendimentos de primeira vez no INC. A instituição da Política Nacional de Regulação, por meio da Portaria n.º 1.559/2008 do Ministério da Saúde, teve por objetivo não só organizar o atendimento em saúde pública quanto aos níveis de atendimento (do primário ao terciário), bem como possibilitar acesso isonômico dos pacientes aos tratamentos que necessitam, no caso do INC, de atendimentos de alta complexidade. Nesse sentido, a admissão de pacientes por diversas formas não contribui para suprir o excesso de demanda, ao contrário, dá continuidade à desorganização do Sistema Público de Saúde e perpetua formas não isonômicas de acesso às unidades de saúde, sobretudo de alta complexidade, em que o atendimento a um paciente não referenciado implica no não atendimento a outro paciente já atendido nos níveis primário e secundário em que já foi identificada a necessidade de atendimento em especialidade disponível no INC. Além de não contribuir para a organização e acesso isonômico ao Sistema Único de Saúde, a variabilidade de formas de acesso ao INC também prejudica a própria gestão do hospital, tais como a administração de leitos e o planejamento de cirurgias.



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Também não foi identificada pela equipe de auditoria a existência de tipificações formalmente definidas no Instituto que suportem e autorizem eventuais admissões emergenciais em que não seja possível aguardar o encaminhamento por meio da Regulação. Esse tipo de admissão emergencial atualmente é realizado no INC pela expertise do médico que se defronta com o caso concreto externo que o é apresentado.

A equipe de auditoria identificou o fluxo representativo de admissões de pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, porém são diversas outras síndromes coronárias agudas, conforme citou o gestor em sua manifestação, que podem ou não ser justificáveis para admissão do paciente, em detrimento do atendimento de outro paciente já referenciado pelo Sistema de Regulação.

Quanto às ações para restringir essa diversidade de formas de acesso de pacientes ao INC, foram descritas ações de conscientização e de parcerias com as demais esferas de atendimento em saúde cardiovascular, contudo não foram apresentadas ações efetivas de restrição às diversas formas de acesso ao INC.

Recomendações: Recomendação 1: Avaliar e definir as formas de admissão de pacientes no INC, de modo a priorizar o acesso por intermédio dos sistemas de regulação para consultas, exames e procedimentos.

Recomendação 2: Definir a alçada decisória para admissão eventual de pacientes que não possam aguardar sua inclusão no sistema de regulação, com tipificação médica da necessidade do atendimento emergencial e formalização da autorização para atendimento no prontuário médico do paciente ou mediante registro no Sistema de Gestão Hospitalar.


Baixa adesão ao Sistema de Regulação e admissão de pacientes decorrentes de contatos com membros de regulação de secretarias municipais de saúde e com a Central de Regulação do Estado.

Fato

O Acesso ao Instituto por meio da regulação é realizado por intermédio do Núcleo Interno de Regulação – NIR que atua junto à Central de Regulação do Estado e também é responsável pelo controle das internações no Instituto. Funciona 24 horas por dia e em todos os dias da semana, sendo composto por equipes de plantonistas e diaristas, com coordenação médica. Entre as atribuições do NIR no INC, constam as seguintes, informadas em resposta à Solicitação de Auditoria n.º 201600502/001:

“[...]

4) Coordena o trabalho da Regulação no âmbito do hospital; realiza a interfacedo hospital com as Centrais de Regulação, interagindo com a equipe internae com os reguladores, garantindo a troca de informações para adequadoprocesso de internação dos pacientes de acordo com o perfil da instituição;

5) Realiza a interface com a Central de Regulação nos casos de pacientes comnecessidade de inscrição no serviço de Terapia Renal Substitutiva (TRS) –hemodiálise;

6) Em casos de pacientes que apresentem intercorrências durante a internaçãono INC que necessitam de especialidades médicas que o instituto não dispõe,



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por exemplo, neurocirurgia, o NIR realiza a interface com a Central de Regulação e Equipe de Vaga Zero;”

7) Fornece subsídios à Direção para que o gerenciamento dos leitos possaocorrer, sinalizando contingências locais que possam comprometer a regulação; [...]

De acordo com a relação apresentada em resposta ao Ofício n.º 7569/2016/NAC2/CGU-Regional/RJ/CGU-PR, foram abertos 7.949 cadastros de pacientes novos no INC em 2015. Esse número inclui todos os pacientes que realizaram algum tipo de procedimento, sejam consultas, exames, procedimentos de hemodinâmica, pareceres técnicos e internações, desde o paciente neonatal ao adulto.

Desse total, 1.426 foram admitidos por meio da regulação de consultas e exames (SISREG e SER), bem como 85 foram admitidos, formalmente, por internação por intermédio do SISREG, segundo planilha de controle de internações apresentada pelo NIR, em resposta à Solicitação de Auditoria n.º 201600502/007. O total de internações consideradas reguladas pelo Núcleo Interno de Regulação do INC no exercício de 2015 é de 335 internações, tendo em vista que o INC considera também as admissões para internações provenientes de contatos por e-mail, fax ou contato direto entre a Central de Regulação do Estado do Rio de Janeiro, agentes de regulação das secretarias municipais de saúde de prefeituras no Estado do Rio de Janeiro e o NIR do Instituto.

Em considerando o total de internações ditas como reguladas pelo NIR, incorporando os outros canais de comunicação com os agentes reguladores, verifica-se que 22% dos novos pacientes atendidos pelo INC em 2015 foram admitidos por intermédio da regulação, ou seja, percentual baixo à luz da orientação do Ministério da Saúde de que os atendimentos nas unidades de saúde da esfera federal sejam realizados prioritariamente pelo Sistema de Regulação.

Essas outras formas de contato consideradas como regulação pelo INC, no caso de admissões para internações, são realizadas para pacientes já inseridos no SER ou no SISREG, no entanto, não foram formalmente encaminhados pela Central de Regulação. Dos pacientes admitidos por essas fontes informais, foi expedida a Solicitação de Auditoria n. 201600502/011, contendo amostra de onze pacientes admitidos para internação e que são considerados admitidos por vagas reguladas pelo NIR, ou seja, da relação de 335 internações reguladas em 2015 pelo referido Núcleo. Em resposta à Solicitação de Auditoria, o NIR disponibilizou a documentação de admissão dos pacientes que dispunha, inclusive com o registro dos pacientes nos sistemas de regulação, com o objetivo de comprovar a ingresso do paciente novo por meio dos sistemas de regulação, conforme solicitado. Na análise da documentação apresentada, verifica-se que os pacientes admitidos pelo NIR do INC para internação estavam inseridos no SIRSEG ou SER, contudo não se identifica o encaminhamento formal pelos Sistemas realizado pela Central de Regulação do Estado em todos as admissões da amostra.

Nesse sentido, além do baixo percentual de acessos ao Instituto em 2015 por intermédio da regulação (22% dos cadastros novos), observa-se informalidade nas formas de contato entre o NIR e os agentes de regulação nos casos de internações, o que não confere a essas admissões o caráter isonômico pressuposto das admissões por intermédio do Sistema de Regulação, decorrentes principalmente de falhas na gestão estadual da regulação.

Por meio do Ofício n.° 7569/2016/NAC2/CGU-Regional/RJ/CGU-PR, de 02/03/2016, foi solicitado ao INC informar os critérios adotados para definição do número de vagas



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ofertadas por meio da regulação para consultas, exames e procedimentos e quais são os responsáveis por esta definição. O INC informou o seguinte:

“Através do cumprimento das diretrizes do Ministério da Saúde pactuada com os gestores estaduais e municipais, o Instituto Nacional de Cardiologia (INC) oferece sua oferta de consultas e procedimentos de primeira vez através das centrais de regulação. Até 2015 o rol de serviços era disponibilizado através do sistema da Central Municipal de Regulação (SISREG), tendo sido migrado no final de 2015 para o Sistema da Central Estadual de Regulação (SER). O acesso ao Instituto segue as diretrizes estabelecidas pelo Gestor Pleno Municipal: a porta de entrada do SUS deve ser realizada via Unidade Básica de Saúde (UBS) – Clínicas da Família ou Centros Municipais de Saúde. A partir do atendimento na rede básica, o paciente é referenciado, conforme a sua necessidade, para tratamento ou procedimentos nas especialidades, atendendo ao princípio da equidade do SUS. Como prestador de alta complexidade em Cardiologia, o INC atende à demanda referenciada via SER, não tendo papel na rede para atendimento de atenção primária em saúde. O número de vagas ofertadas via SER é pactuado de acordo com o balanço entre a capacidade de oferta da instituição e a demanda da Central de Regulação. A demanda de vagas é geralmente sinalizada pelos gestores do SER, sendo que a ociosidade do sistema é um indicador utilizado para espelhar esta demanda. Desta forma, as vagas são ofertadas de acordo com a capacidade operacional do INC, sendo esta definida em conjunto pela Direção do Instituto, chefias de serviço e Coordenação do NIR.”

No exercício de 2015, foram disponibilizadas à regulação 3.446 ofertas de vagas para atendimentos em 18 especialidades no INC, por intermédio do SISREG e do SER, sendo a mais expressiva para realização de cateterismo em pacientes internados em outras unidades de saúde no Estado do Rio de Janeiro. Do total de vagas ofertadas, entretanto, foram realizados 1.426 atendimentos, ou seja, 41% da oferta de vagas à regulação, o que indica elevado número de absenteísmos. No exercício de 2015, houve a migração da regulação dos atendimentos ambulatoriais do SISREG para o SER, ocasionando falhas no processo de regulação no segundo semestre de 2015, tais como abertura de agendas no SER que permaneceram vazias e comparecimento de pacientes que haviam sido agendados pelo SISREG e vice e versa. Falhas essas que devem ser superadas em 2016, com a utilização apenas do SER no âmbito ambulatorial. Além da referida migração, por meio da Solicitação de Auditoria n.º 201600502/007, solicitamos à Direção do Instituto informar se foram identificadas outras situações que tenham levado ao elevado absenteísmo e se o Instituto tem buscado avaliar junto à Rede de Atenção Básica as razões para o baixo comparecimento dos pacientes às consultas e exames agendados no INC. Em resposta, foi informado o seguinte: “O elevado índice de absenteísmo é um fato observado em todas as unidades de saúde que possuem consultas reguladas via SISREG. A responsabilidade de avisar o paciente da consulta é da unidade solicitante, ou seja, o INC oferta às vagas, a central de regulação faz o agendamento, e a unidade básica de saúde comunica ao paciente. Porém o INC já realizou projeto-piloto visando comunicar os pacientes sobre o agendamento da consulta ou exame, próximo a data marcada para os mesmos, no qualobservou redução do absenteísmo. Consideramos, portanto, que a adoção dessa medida pelas unidades solicitantes pode gerar impacto nessa redução”

De acordo com os dados apresentados quanto ao número de pacientes admitidos pelo SISREG e pelo SER no âmbito ambulatorial, foi verificado também que a especialidade “consulta cardiologia pediátrica” que era ofertada pelo SISREG, com 194 atendimentos realizados em 2015 (até novembro) e deixou de ser ofertada pelo INC no SER. Por meio da Solicitação de Auditoria n.º 201600502/011, foi solicitado ao gestor esclarecer tal fato,



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bem como relacionar as formas de acesso a consultas pediátricas no INC no exercício de 2015. Em resposta, o gestor informou o seguinte:

“A consulta em cardiopediatria (bem como toda oferta de Pediatria) ainda está em processo de migração do SISREG para o SER, as agendas estão em fase final de cadastramento. O Serviço de Cardiopediatria possui um grande ambulatório de triagem geral, que funciona via encaminhamento direto. O SISREG não conseguiu atuar como regulador qualificado para esta oferta, e apresentava um número elevado de absenteísmo e ociosidade (mais de 80%), além de alto percentual de encaminhamentos indevidos”.

De fato, o índice de absenteísmo entre as consultas ofertadas ao SISREG foi elevado em 2015, em torno de 67%, o que indica falhas no sistema de regulação, contudo, ao contrário do que afirma o gestor, tal fato não deve ser impeditivo à admissão prioritária de pacientes por intermédio da regulação e sim buscada solução conjunta com os demais Entes de modo a identificar as principais causas do não comparecimento das crianças às consultas e a atuar para reduzir as falhas no processo.

Do exposto, constatou-se baixa adesão ao sistema de regulação no âmbito ambulatorial, bem como admissões de pacientes para internação no INC decorrentes de contatos de diversas formas com agentes envolvidos em regulação na Central de Regulação do Estado e nas secretarias de saúde dos municípios do Estado do Rio de Janeiro.

Causa

Deficiências na identificação da oferta de vagas ambulatoriais de primeira vez para consultas e exames e funcionamento inadequado dos sistemas de regulação na gestão de vagas de internação.


Por meio da Solicitação de Auditoria n.º 201600502/012, foi solicitado à Direção do Instituto justificar a baixa adesão ao sistema de regulação. Em resposta, o gestor informou o seguinte:

“O INC vem, ao longo dos últimos 5 anos, aumentando progressivamente sua oferta de consultas e procedimentos ofertados via centrais de regulação. Infelizmente, o sistema utilizado até o final de 2015, SISREG, funcionava de forma que as unidades básicas de saúde realizavam o agendamento diretamente no sistema, ou seja, a regulação de fato, com análise do relatório do paciente e triagem de acordo com o perfil de cada unidade, não era realizada pela central de regulação. Desta forma, era notória uma elevada prevalência de encaminhamentos indevidos, além da demora no agendamento das consultas via SISREG. Como consequência, recebemos muitos pacientes por demanda espontânea que procuram o INC com encaminhamento médico de outras unidades, a maioria deles com quadros cardiológicos complexos, que não podem ser dispensados sem a devida avaliação. Com a migração no final de 2015 para o sistema SER / REUNI, esperamos que a regulação adequada seja realizada. Ainda temos um elevado índice de ociosidade no sistema, e estamos sempre buscando adequar a oferta à regulação com a demanda informada pela Central de Regulação.”

Em resposta ao Relatório Preliminar encaminhado por meio do Ofício nº 3450/2016/Regional/RJ-CGU, de 02/05/2016, o gestor apresentou os seguintes esclarecimentos adicionais por mensagem eletrônica:

“Da amostra dos onze pacientes da solicitação de Auditoria nº 201600502/011, foram disponibilizados em todos os casos (100%) os comprovantes do sistema de regulação. Seguem os comprovantes anexos.”



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A manifestação apresentada relata as falhas no processo de regulação de consultas e exames, que resulta em ociosidades e encaminhamentos indevidos. O INC não dispõe de levantamento de encaminhamentos indevidos, porém a ociosidade é elevada, conforme demonstrado com base nos dados apresentados pelo INC quanto ao número de consultas ofertadas e as de fato realizadas. O gestor, no entanto, não apresentou manifestação quanto ao elevado número de admissões de pacientes em 2015 não oriundas dos sistemas de regulação. Informa que tem expandido a oferta de vagas à regulação nos últimos anos, contudo os números de 2015 indicam ainda baixa adesão à regulação, bem como informalismo nos contatos entre os agentes envolvidos na regulação, que resultam em admissões por internações em que a demanda dos pacientes inseridos nos sistemas de regulação não foi formalmente direcionada ao INC pela Central de Regulação do Estado.

Recomendações: Recomendação 1: Realizar levantamento de exames e procedimentos em que a capacidade instalada do INC permite o atendimento a novos pacientes e, identificando-se essa possibilidade, aumentar gradualmente a oferta de especialidades no sistema de regulação, inclusive especialidades pediátricas, bem como avaliar a possibilidade de expandir o quantitativo de vagas das especialidades já ofertadas.


Inadequação na sistemática do processo de marcação de consultas do INC.

Fato

Essa equipe de auditoria teve como um de seus objetivos a verificação dos procedimentos de marcação de consultas de retorno dos pacientes do INC, no tocante à sua formalização e a premissa de se minimizar o tempo de espera e a necessidade de comparecimento do paciente ao Instituto para tal fim. Para tanto, um dos aspectos levantados foi a verificação da sistemática adotada pelo INC para marcação de consultas de retorno (subseqüentes), bem como a adoção de medidas para alterar essa sistemática. E, ainda, a verificação da aderência do protocolo das consultas de pós-angioplastia, ou seja, se, de fato, para os pacientes da amostra aleatória selecionada de prontuários de pacientes de angioplastia ou de prontuários de pacientes da coronariária e da orovalvar que realizaram o procedimento de angioplastia, em 2015, houve a reavaliação desses pacientes (primeira consulta de retorno), no prazo de um mês.

Para contextualizar a análise da gestão ambulatorial do INC, em relação ao processo de marcação de consultas e exames ambulatoriais de adultos do INC, cabe ressaltar alguns aspectos desse processo que foram observados na etapa anterior a esta etapa de avaliação do referido processo. Logo, o processo de marcação de consultas e exames ambulatoriais de adultos do INC se dá no Instituto da seguinte forma:

1) Este é realizado no SETOR DE MARCAÇÃO DE CONSULTAS E EXAMES, quefica na entrada do Ambulatório. As exceções são a marcação do procedimento de angioplastia e dos exames de tomografia e mapa, que são feitas no próprio setor e, ainda, as marcações de consultas de crianças e adolescentes que são feitas diretamente pela Secretaria da Pediatria do INC.



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2) O agendamento de consultas no INC é eletrônico e registrado no sistema de gestãohospitalar utilizado pelo INC (Sistema MV). Mesmo as consultas agendadas pela regulação são inseridas na agenda do Sistema MV, organizada por médicos.

3) As consultas ambulatoriais são marcadas em quatro períodos, ao longo do ano, em dataa ser definida pelo referido Setor.

O agendamento de consultas de retorno é realizado quando o paciente apresenta uma autorização fornecida pelo médico do ambulatório, com a informação sinalizada pelo médico quanto à data ou o mês para o retorno do paciente à próxima consulta. Após a consulta médica, a recepcionista do Setor de Marcação de Consultas, mediante a apresentação dessa autorização, realiza no sistema MV a marcação da consulta para o paciente, quando ainda há vagas para a especialidade requerida, anotando na própria autorização médica ou no cartão de marcação de consultas do INC a data do agendamento da próxima consulta para aquele departamento cardiológico.

4) Se não houver vaga, que é o comum para as consultas de coronária, orovalvar earritmia, os pacientes são orientados a ligar para o Instituto para se informarem sobre a data certa em que a agenda de marcação de consultas será aberta, para que, então, possam comparecer ao INC para realizar a marcação de sua consulta de retorno, presencialmente, ou pelo telefone (21) 3037-2197, a qual ocorrerá alguns meses após a abertura da agenda.

A equipe observou que os pacientes consultados em novembro de 2015 só teriam agenda aberta em março de 2016. Ademais, a agenda dos médicos aberta em janeiro de 2016 permitiria a marcação de consultas entre abril a julho de 2016, enquanto aqueles que se consultaram em março de 2016, não poderiam marcar consulta de retorno antes de julho de 2016. Dessa forma, para esses pacientes, o procedimento de marcação da consulta de retorno será realizar sucessivas ligações para o Instituto, a partir de meados de abril, para que, assim, possam ter a ciência da definição da data de abertura da agenda dos médicos relativa às vagas de retorno que serão disponibilizadas para os meses de agosto a novembro ou dezembro de 2016. Cabe ressaltar, no entanto, que embora haja a possibilidade de que o paciente faça a marcação de consultas por telefone, quando as agendas de marcação de consultas estão abertas (nas datas definidas pelo setor de marcação), o INC dispõe de apenas uma atendente pela manhã e uma à tarde para realizar tal agendamento, o que torna essa possibilidade remota, de modo que poucos pacientes conseguem agendar consultas. O INC, de fato, não está estruturado com um setor de marcação de consultas por telefone, com atendentes simultâneas suficientes para o volume de pessoas que necessitam agendar consultas de retorno. Ainda, ressalta-se que os departamentos mais procurados para consultas são os de coronária, orovalvar e arritmia. Para fins de evidenciação do fato relatado, cabem as descrições sobre a data disponível mais próxima para marcação de consultas de retorno relativa à agenda de todos os médicos das áreas da coronariopatia e da orovalvar, cuja verificação foi realizada, por meio do acesso monitorado ao Sistema MV, no Setor de Marcação de Consultas do instituto, em 30/03/2016:

• Em relação à Área de Coronariopatia, por meio da consulta às agendas dos seismédicos que ofertam vagas de coronariopatia geral de retorno ao paciente INC,verificou-se que não havia mais data disponível na agenda desses médicos, atéjulho de 2016; e

• Em relação à Área de Orovalvar, da consulta às agendas dos cinco médicos dessesetor que ofertam vagas gerais de retorno, verificou-se que para três dos cincomédicos não havia mais data disponível na agenda desses médicos, até julho de2016



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Ademais, observou-se que não há uma completa uniformidade quanto à disponibilização das vagas ambulatoriais e do próprio gerenciamento dessas vagas, haja vista que dois médicos, um do setor de orovalvar e um do setor da coronoariana gerenciam as vagas de suas agendas, sem controle do Setor de Marcação de Consultas. O outro aspecto que foi objeto de verificação desta equipe de auditoria relativo ao processo de marcação de consultas de retorno do Instituto foi a aderência ao protocolo das consultas de pós-angioplastia. Assim, por meio do item 3 da Solicitação de Auditoria nº 201600502-01, houve o questionamento ao INC sobre qual seria o protocolo de retorno para o paciente pós-angioplastia e, se para todos os pacientes que realizam o procedimento de angioplastia haveria uma consulta de revisão do paciente, no INC. O Instituto prestou tal esclarecimento, por meio do Relatório INC à Solicitação de Auditoria nº 201600502-01, informando que para os pacientes submetidos à angioplastia no INC e, posteriormente, referenciados ao Ambulatório de pós-angioplastia do Instituto, a revisão dessa consulta será realizada com um mês, seis meses e um ano pós procedimento. Para tanto, foram solicitados para análise 34 prontuários de angioplastia para fins de verificar o devido acompanhamento das consultas subseqüentes dos pacientes pós-angioplastia, sendo que desses, de fato, 26 foram disponibilizados a essa equipe de auditoria. Cabe ressaltar que, além destes, mais quatro prontuários da área de coronariana e de orovalvar de pacientes que também realizaram angioplastia foram considerados na amostra, de modo que a amostra de angioplastia consistiu na análise de 30 prontuários. Pontualmente, houve uma análise individual dos referidos prontuários, e para aqueles prontuários que não se enquadraram no protocolo da consulta de revisão de pós-angioplastia relatado pelo Instituto, realizou-se solicitação de justificativas que fundamentassem o motivo da não realização das consultas de revisão pós-angioplastias, no prazo previsto no protocolo. Conclusivamente, após serem analisadas as respostas da Unidade quanto ao fato relatado, verificou-se que, da amostra de 30 prontuários analisados, 13 prontuários apresentaram o agendamento da consulta de retorno pós-angioplastia em desacordo com o que prevê o protocolo de revisão de consulta de pós-angioplastia, ou seja, a primeira reavaliação do paciente foi realizada com mais de um mês, após o procedimento. Assim, do total da amostra, 43,33% dos pacientes não tiveram a sua consulta de retorno pós-angioplastia conforme o procedimento. Por fim, cabe ressaltar que existem outros perfis de vagas que apresentam um protocolo de retorno, com um prazo curto estipulado, tais como as vagas de pré e pós-operatório e, ainda, as vagas de pacientes crônicos que necessitam de retornos constantes em um curto período de tempo para suas reavaliações. Contudo, estas não foram objeto de análise por essa equipe de auditoria.

Causa

Inadequação da sistemática de marcação de consultas de retorno dos pacientes INC, uma vez que propicia uma marcação de consultas de retorno penosa a estes.


- Quanto à sistemática de marcação das consultas de retorno de seus pacientes:

O INC se manifestou em resposta ao Item 8 do Ofício nº 7569/2016/NAC2/CGU-Regional-RJ/CGU-RJ, como se segue:

“ITEM 8 A marcação de consultas está subdividida em primeira vez e retorno. As vagas de primeira vez, por sua vez estão distribuídas em: vagas de regulação e interconsulta. As consultas de primeira



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vez da regulação são agendadas online pelo SER após solicitação pelas Unidades Básicas de Saúde, sendo fornecido ao paciente um documento constando o dia, hora e médico responsável pela consulta. O paciente chega no dia com a guia de encaminhamento, é feito o cadastro e encaminhado à consulta. A interconsulta corresponde aos encaminhamentos entre as sub– especialidades do instituto. Em relação à marcação de exames, todos são agendados de acordo com o período da consulta, a fim de evitar que percam a validade. Somente no caso da marcação de cintilografia miocárdica, os pacientes agendados via regulação, necessitam de uma pré- consulta, para maior esclarecimento do exame e avaliação clínica, uma vez que existe a implicação do uso dos rádio isótopos. As consultas de retorno são classificadas no sistema em subsequentes, pré-operatório, pós-operatório e pós-angioplastia. Essas vagas são fidelizadas por médico e programadas nos dias específicos dessas escalas. A periodicidade das consultas de retorno em geral variam com o perfil do usuário tendendo a ser mais espaçadas para perfis de pacientes crônicos (acompanhamento clínico). Em média a agenda é aberta no máximo para três meses visando evitar marcações de longo prazo e aumento do absenteísmo. Estamos em fase de reformulação do funcionamento do Ambulatório, revendo a oferta de vagas, sua distribuição e também o processo de marcação de consultas pelo usuário do INC. Como primeiras ações desta reestruturação podemos ressaltar: - Retorno da marcação de consultas e exames pelo telefone como alternativa a marcação presencial - Distribuição da abertura das agendas por grupo de médicos e não por departamento, evitando concentração de usuários e geração de filas na marcação presencial - Melhor comunicação e divulgação ao usuário do cronograma de abertura das agendas através da utilização do site e também de linhas telefônicas com esta finalidade”.

Por meio do Item 4 da Solicitação de Auditoria nº 201600502-12 foi solicitado esclarecimento ao gestor sobre não haver, no Instituto, uma completa uniformidade quanto à disponibilização das vagas ambulatoriais e do próprio gerenciamento dessas vagas, conforme verificado em visita realizada ao referido setor, em 30/03/2016. E, ainda, se há previsão, no processo de reestruturação do ambulatório do INC, de que haja o dimensionamento das demandas das vagas ambulatoriais por tipos de vagas, considerando a capacidade ambulatorial disponível, os protocolos das consultas de pré e pós-operatório e, ainda, dos pacientes que necessitam de um retorno em um menor tempo.

O INC se manifestou em resposta ao Item 4 da Solicitação de Auditoria nº 201600502-12, como se segue:

“ITEM 4:

Hoje de fato não há total uniformidade das vagas. No processo de reestruturação os médicos que atuam no ambulatório serão lotados nos departamentos, no intuito de haver uma maior integração e principalmente estabelecer as linhas de cuidado. Em cada departamento, o tipo e número de vagas por profissional será uniformizado e gerenciado pelo departamento. Um dos pilares da reformulação do ambulatório será a otimização da oferta de vagas. No que tange o processo de remarcação das consultas, uma das propostas é a criação de um código de retorno rápido no sistema MV, com intuito de garantir acesso aos pacientes mais críticos, que demandam um tempo mais rápido para a reavaliação. Estamos em fase de elaboração, para futura implementação”.

- Quanto a não aderência do protocolo das consultas de retorno pós-angioplastia:

Por meio das Solicitações de Auditoria n.º 201600502/004, 201600502/005, 201600502/011 e 201600502/013, foi solicitado ao gestor que apresentasse as justificativas que fundamentassem o motivo da não realização das consultas de revisão pós-angioplastias, no prazo previsto neste protocolo, para os prontuários nºs: 75,

52, 19, 72, 15, 69, 77 72, 08, 70, 17, 47 e 48.



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O INC se manifestou em resposta ao Item 4 da Solicitação de Auditoria n 201600502-04, como se segue:

“RELATÓRIO DO INC REFERENTE A SOLICITAÇÃO DE Nº 201600502-04

ITEM 4:

Paciente 47 foi atendido pela primeira vez no INC em 14/03/15 – chegou via demanda espontânea no hospital, com dor torácica. Recebeu o devido atendimento médico, sendo indicada hospitalização. Esta foi efetuada no INC, no mesmo dia. Não há registro do porque na demora da consulta de pós-alta do paciente. Como este recebeu alta hospitalar em uma sexta-feira, uma possibilidade é de que o familiar tenha se apresentado ao guichê de agendamento após o fechamento do mesmo, e o paciente tenha recebido alta sem a marcação da consulta. Não temos registro de quando foi solicitado o agendamento da consulta que foi realizada em 15/10/15.

O INC se manifestou em resposta à Solicitação de Auditoria nº 201600502-05, como se segue:

“RELATÓRIO DO INC REFERENTE À SOLICITAÇÃO DE Nº 201600502-05

ITEM 1:

PRONTUÁRIO 69 – Possui apenas cadastro, não realizou nenhum atendimento no INC (tinha consulta marcada no ambulatório de hipertensão para 24/09/15, porém não compareceu);

PRONTUÁRIO 48 – Paciente encaminhado via SISREG para realização de cateterismo e angioplastia. Retornou à unidade de origem (Hospital Municipal Souza Aguiar). Houve necessidade de nova angioplastia – realizada no INC em 15/12/15. Faz acompanhamento na Policlínica Piquet Carneiro. Consulta no INC agendada para 04/05/16 às 15 h [...].

PRONTUÁRIO 69 – Atendido emergencialmente, encaminhado da UPA Paciência com diagnóstico de infarto. Após o procedimento foi transferido para a Unidade Coronariana do Hospital Municipal Miguel Couto, e foi encaminhado para a Clínica da Família após a alta.

ITEM 2:

PRONTUÁRIO 75 – Paciente encaminhado pela [...] que mantém o acompanhamento. Última consulta efetuada em 4/01/2016;

PRONTUÁRIO 52 – Paciente participa de Estudo de Cicatrização do Stent. Faz acompanhamento no Serviço de Hemodinâmica. Também continua fazendo acompanhamento no HFA;

PRONTUÁRIO 19 – Participa do Estudo de Cicatrização do Stent e faz acompanhamento no Serviço de Hemodinâmica;

PRONTUÁRIO 15 – Faz acompanhamento no Ambulatório do INC, com a [...]. Sua última consulta foi realizada em 15/02/2016;

PRONTUÁRIO 69 – Paciente proveniente da cidade de Búzios onde retorna para acompanhamento e

PRONTUÁRIO 77 – Paciente proveniente da Baixada Fluminense, onde continua seu acompanhamento cardiológico e nefrológico em Nilópolis.

ITEM 3:

PRONTUÁRIO 08 - Submetido à angioplastia no dia 08/10/15, consulta foi agendada no dia 08/12/2015 e realizada 26/01/16



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PRONTUÁRIO - 70 – Encaminhada emergencialmente pelo Posto de Saúde de Nova Iguaçú. - Consulta agendada para 04/05/16 às 15h – [...]

PRONTUÁRIO - 19 - encaminhada emergencialmente da UPA Botafogo. Participa do Estudo de Cicatrização do Stent e faz acompanhamento pelos médicos do Serviço de Hemodinâmica. Consulta agendada para 11/05/16 às 15h – [...]

PRONTUÁRIO 17 - Submetida à angioplastia no dia 08/10/15, consulta foi agendada no dia 01/02/16 e realizada em 24/02/16. Nova consulta agendada para 27/04/16.

ITEM 4:

PRONTUÁRIO - 70 – Encaminhada emergencialmente pelo Posto de Saúde de Nova Iguaçú. - Consulta agendada para 04/05/16 às 15h –[...]

PRONTUÁRIO - 19 – encaminhada emergencialmente da UPA Botafogo. Participa do Estudo de Cicatrização do Stent e faz acompanhamento pelos médicos do Serviço de Hemodinâmica. Consulta agendada para 11/05/16 às 15h –[...]”.

O INC se manifestou em resposta aos Itens 2 e 3 da Solicitação de Auditoria nº 201600502-11, por meio do Relatório INC referente à solicitação de Auditoria nº 201600502-11, como se segue:

“RELATÓRIO DO INC REFERENTE À SOLICITAÇÃO DE Nº 201600502-11

ITEM 2:

Prontuário Nº 75 – A consulta foi realizada em 4/01/2016 (Apenas esta data esta disponível para consulta).

Prontuário Nº 15 - Consulta realizada no dia 15/02/2016 pela Dra. com CPF: ***.608.867-**, (apenas esta encontra-se disponível no sistema).

Nos Prontuários de números 52/ 19/ 72/ 69/ 77 possuem consultas de retorno para Dra. com CPF: ***.608.867-**,, agendadas para o dia 4/05/2016. A agenda da médica somente foi disponibilizada em março/2016.

ITEM 3:

Nos Prontuários 69 e 77, as consultas de retorno para a Dra. com CPF: ***.608.867-**, foram agendadas para o dia 4/05/2016, a partir das 15.00h, uma vez que a agenda da servidora foi disponibilizada em março/2016”.

O INC se manifestou em resposta aos Itens 1, 2 e 3 da Solicitação de Auditoria nº 201600502-13, por meio do Relatório INC referente à solicitação de Auditoria nº 201600502-13, como se segue:

“RELATÓRIO DO INC REFERENTE À SOLICITAÇÃO DE AUDITORIA Nº 201600502-13

ITEM 1:

Prontuário Nº 72 - A consulta no ambulatório ocorreu 2 meses após a angioplastia.

Prontuários de números 08/ 70/ 17, tiveram suas consultas agendadas além do prazo de 1 mês.

Prontuários números 70 / 29, não possuem consulta de retorno agendado no INC, possível retorno para a unidade de origem.

ITEM 2:



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Encontram-se em anexo, o Boletim de Atendimento e Laudo de Exame realizado. Anexo 1.

ITEM 3:

As informações estão no Anexo 2”.

O INC se manifestou, após o Relatório Preliminar, complementando sua consideração, conforme conteúdo abaixo transcrito:

“No momento encontra-se em adequação a utilização do módulo MV que é o sistema informatizado de gerenciamento e atendimento da instituição. Foram realizadas reuniões para ações visando à otimização da utilização do mesmo, com estabelecimento de cronograma para essa implantação, começando-se pelo ambulatório. Este módulo ambulatorial contempla sistema de marcação de consultas que visa aperfeiçoar o atendimento, onde solicitamos codificação da necessidade de remarcação de consultas de acordo com o quadro clínico dos pacientes, para que haja priorização para as remarcações que necessitam retorno mais precoce e não ocupação das vagas com pacientes que podem aguardar para posterior retorno. Através desse módulo também será feito o controle das agendas de consultas dos médicos através da padronização realizada pela coordenação médica.

Em relação às inconformidades encontradas no protocolo de atendimento pós-angioplastia, foi observada uma necessidade de todos os pacientes submetidos à angioplastia no INC serem revistos nesta instituição, pois muitos já possuem acompanhamento cardiológico em outro local. Consideramos, portanto que a indicação de revisão deve ser individualizada de acordo com o quadro clínico e de acompanhamento do paciente. Informamos que o atual protocolo de atendimento ambulatorial de pós-angioplastia deve ser desconsiderado.”


Decorrente da análise da resposta prestada pela Unidade, quanto ao possível aperfeiçoamento do processo de marcação de consultas, conclui-se que as medidas citadas pelo INC, de fato, coincidem com as medidas que já vinham sendo adotadas, no Instituto, quando da realização do primeiro trabalho de conhecimento desse processo, não tendo apresentado alteração/aperfeiçoamento no referido processo. Ademais, o Instituto afirmou que, atualmente, de fato, não há total uniformidade na disponibilização das vagas. Assim, para fins de que cada departamento possa gerenciar e dar uniformidade às vagas ambulatoriais disponibilizadas, considerando o tipo e o número de vagas por profissional, o Instituto pretende fazer a alocação dos médicos que atuam no ambulatório em seus respectivos departamentos, no intuito de haver uma maior integração e principalmente para estabelecer as linhas de cuidado aos seus pacientes. De modo que, em seu processo de reestruturação, haverá o dimensionamento das demandas das vagas ambulatoriais por tipos de vagas, considerando a capacidade ambulatorial disponível, os protocolos das consultas de pré e pós-operatório e, ainda, dos pacientes que necessitam de um retorno em um menor tempo. O Instituto ressaltou, ainda, que um dos pilares da reformulação do ambulatório será a otimização da oferta de vagas. Por todo o arrazoado acima exposto, verificamos que o Instituto deve aperfeiçoar o seu processo de marcação de consultas de retorno, objetivando alcançar a premissa de se minimizar o tempo de espera de seu paciente, bem como a de dispensar a necessidade de comparecimento do paciente ao Instituto para tal fim. Para tanto, deverá ser realizado um planejamento eficaz das vagas ambulatoriais ofertadas para marcação de consultas de retorno (subseqüentes), conjuntamente à adoção de medidas que visem alterar a sistemática atual desse processo e garantir padronização no procedimento de marcação de consultas por todos os médicos que atendem nos ambulatórios especializados. Por fim, ressalta-se que houve um esclarecimento posterior ao Relatório Preliminar pela Unidade sobre o atual protocolo de atendimento ambulatorial de pós-angioplastia, relatando que o mesmo deve ser desconsiderado, uma vez que a indicação de revisão desses pacientes deve ser individualizada de acordo com o quadro clínico e de acompanhamento do paciente. Logo, as inconformidades inicialmente apontadas,



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baseadas na análise dos prontuários supracitados em consideração ao protocolo de atendimento pós-angioplastia do instituto, restam prejudicadas.

Recomendações: Recomendação 1: Implementar ações que visem alterar a sistemática atual do processo de marcação de consultas de retorno do paciente ao INC, para que seja reduzida, ao máximo, a necessidade dos pacientes terem de comparecer ao Instituto, novamente, apenas para realizar a marcação de sua consulta de retorno.

Recomendação 2: Padronizar o gerenciamento da agenda de marcação de consultas dos médicos, mediante registro no sistema de gestão hospitalar.


Produtividade ambulatorial do INC abaixo da capacidade operacional, em 2015.

Fato

Essa equipe de auditoria teve como um de seus objetivos, na verificação do processo de marcação de consultas de retorno, a realização de uma análise quanto ao aspecto da efetividade de utilização das salas ambulatoriais disponibilizadas aos pacientes do Instituto, em 2015. O ponto de partida para a análise proposta foi o indicador do INC denominado produtividade ambulatorial adulto de 2015 que, de acordo com a resposta ao Item 1 da Solicitação de Auditoria n.º 201600502/001, foi de 32.548 atendimentos, exceto os atendimentos em hemodinâmica e anticoagulação. Posteriormente, foi realizado o cálculo da capacidade ambulatorial adulto estimada em 2015, tomando por base os dias úteis do ano (241 dias úteis), as oito salas de atendimento disponíveis e o tempo médio de consulta por paciente de 30 minutos, apresentando, assim, o resultado de 46.272 atendimentos, no exercício de 2015. Desse modo, verificou-se quea produtividade ambulatorial do instituto representa 70,34% da capacidade ambulatorial estimada. Foi verificado, por meio da análise do mapa de utilização das salas ambulatoriais de adultos de 2015, que uma das causas deste fato foi a ocorrência de 7 turnos livres das salas disponibilizadas por semana (ou 327 turnos livres por ano), resultando na não realização de 2.616 atendimentos (considerando o tempo médio de 30 minutos). Logo, acrescentando os pacientes que poderiam ter sido atendidos se tivesse havido a plena utilização das salas, a produção ambulatorial aumentaria para 35.164 atendimentos ambulatoriais por ano, o que representaria 75,99% da capacidade operacional. Isso posto, solicitamos que o INC apresentasse justificativa para a produção ambulatorial abaixo da capacidade operacional estimada do ambulatório adulto, por meio do Item 10 da Solicitação de Auditoria n.º 201600502/005. Logo, o INC respondeu ao questionamento prestando a informação de que o Instituto está em processo de reestruturação para sanar as não-conformidades apontadas. Ainda, essa equipe observou o mapa de utilização das salas ambulatoriais de adultos de 2016, para fins de realizar uma análise comparativa do ano de 2015 com o ano de 2016, tendo constatado que, em termos da utilização das salas do ambulatório de adultos em 2016, pôde-se verificar a ocorrência de um aumento de salas ambulatoriais não utilizadas. Em 2016, o Instituto apresenta 13 turnos livres das salas disponibilizadas por semana (ou 622 turnos livres por ano), resultando na não realização de 4.976 atendimentos (considerando o tempo médio de 30 minutos). Para tal fato, houve a solicitação de



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esclarecimento sobre a não utilização plena da capacidade ambulatorial de adultos à Unidade, por meio do Item 7 da Solicitação de Auditoria nº: 201600502-06. Como resposta ao referido questionamento, o INC informou que o ambulatório adulto se encontra em fase de reestruturação. E, que a partir de abril de 2016, 3 turnos serão utilizados por servidor transferido de outro departamento do INC. As duas respostas da Unidade aos questionamentos acima descritos denotam a concordância da Unidade quanto à não utilização plena das salas ambulatoriais, no ano de 2015 e 2016, o que acarreta diretamente um decréscimo da produtividade ambulatorial face à capacidade operacional da Unidade. Ademais, como a causa da produtividade ambulatorial do INC abaixo da capacidade operacional da Unidade, em 2015, não se deve apenas a não utilização plena das salas ambulatoriais, essa equipe de auditoria observou a produtividade média de alguns cardiologistas do Instituto, tendo selecionado, aleatoriamente, oito médicos e os atendimentos realizados nos meses de setembro a novembro de 2015 relativos aos ambulatórios de coronariopatia e orovalvar. Para fins do cálculo médio da produtividade média dos médicos, foram considerados o tempo médio das consultas de 30 minutos por pacientes e a carga horária dos médicos efetivamente alocadas no ambulatório, mediante a disponibilização dos respectivos turnos semanais dessas salas. Da análise dos dados acima listados, verificou-se que, para um dos médicos, havia a disponibilização de dez turnos de quatro horas das salas ambulatoriais, ou seja, quarenta horas semanais, sendo que a produtividade desse profissional foi inferior aos 80 atendimentos semanais possíveis, decorrentes da disponibilização das 40 horas semanais e turnos das salas ambulatoriais, já que sua produtividade média foi de 47 atendimentos. Dessa forma, essa equipe de auditoria solicitou esclarecimentos sobre tal fato, por meio do Item 11 da Solicitação de Auditoria nº 201600502-05. O INC respondeu a esse questionamento informando que o referido profissional atende em 2 departamentos: orovalvar (4 turnos semanais) e unidade diagnóstica (2 turnos), totalizando 6 turnos. De fato, a resposta da Unidade apresentou uma divergência de informação comparada com o mapa de utilização das salas ambulatórias de 2015, o qual e foi disponibilizado a essa equipe de auditoria em resposta ao Item 10 do Ofício nº 7569/2016/NAC-2/CGU Regional-RJ e que consta o nome da referida doutora prestando atendimento ambulatorial em dez turnos. Para tanto, foram solicitados novos esclarecimentos da Unidade quanto à divergência notada, por meio do Item 2 da Solicitação de Auditoria nº 201600502-10. O INC se manifestou dizendo que a referida doutora encontrava-se de férias no mês de Setembro/2015. Os atendimentos de Outubro e Novembro de 2015 serão encaminhados por meio impresso (Não foi possível salvar o relatório do MV). Da análise da resposta da Unidade, percebe-se que a Unidade pretende afirmar que a informação dos seis turnos disponibilizados é a que deve ser considerada. Para fins de confirmação de tal informação, essa equipe realizou uma visita ao Setor de Marcação de Consultas em 30/03/2016, verificando que, de fato, havia a disponibilização de 6 turnos de salas ambulatoriais para consultas de Orovalvar e U.D pela agenda do referido profissional, no Sistema MV – agendamento de consultas, no período de setembro a novembro de 2015. Assim, solicitamos esclarecimentos, por meio do Item 4 da Solicitação de Auditoria n 201600502-13, se quanto aos quatro turnos que constavam o nome do supracitado profissional, no mapa de ocupação de salas ambulatoriais de 2015do INC, houve a redistribuição destes para outro médico do INC, devendo ser apresentada documentação comprobatória, ou se seria o caso de ocorrência de mais quatro salas ambulatoriais sem a plena utilização no INC. Em resposta ao questionamento supracitado, o Instituto se manifestou informando que dois desses turnos serão distribuídos para umservidor que iniciará suas atividades no Ambulatório Adulto (mudança de setor). Da análise da resposta da Unidade, bem como na ausência de comprovação de redistribuição das salas ambulatórias da referida doutora a outros médicos, infere-se que se trata da ocorrência de mais quatro salas ambulatoriais sem a plena utilização no INC.



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Dessa situação, verificou-se que de uma análise inicial de baixa produtividade do referido profissional pelo cálculo já explicitado, o fato se reveste na caracterização de mais 4 turnos de salas ambulatoriais disponíveis, sem que haja a plena utilização destas, o que impacta diretamente no decréscimo da produtividade ambulatorial face à capacidade operacional real estimada do Instituto. Por fim, para contextualização do entendimento das causas do fato apontado, o INC foi instado a descrever os motivos que levaram o Instituto a apresentar uma produtividade ambulatorial abaixo de sua capacidade operacional plena, por meio do questionamento realizado por meio do Item 8 da Solicitação de Auditoria n 201600502-06. Como resposta ao referido questionamento, o INC informou que teve perdas de consultas relacionadas a aposentadorias de cinco servidores, no ano de 2015, sendo três de carga horária de 40 horas semanais e dois servidores de 20 horas semanais. Além disso, o Instituto incluiu como outros fatores que contribuíram para a redução do número de atendimentos foi a licença médica de um servidor, a licença maternidade de uma servidora e a transferência de um servidor do departamento de arritmia para outro setor do INC.

Causa

Falhas no planejamento e gerenciamento da utilização de turnos das salas ambulatoriais; deficiências no acompanhamento da produtividade ambulatorial.


O INC se manifestou aos questionamentos realizados, por meio dos Itens 10 e 11 da Solicitação de Auditoria n.º 201600502/005, como se segue:

“ITEM 10:

Estamos em processo de reestruturação do ambulatório para corrigir as não-conformidades apontadas

ITEM 11:

Retificando a informação que consta na pergunta: Dra [...], atende em 2 departamentos: orovalvar (4 turnos semanais) e unidade diagnóstica (2 turnos), totalizando 6 turnos.”

O INC prestou os seguintes esclarecimentos aos questionamentos realizados, por meio dos Itens 7 e 8 da Solicitação de Auditoria nº 201600502-006:

“ITEM 7:

O ambulatório adulto encontra-se em fase de reestruturação . A partir de abril de 2016, 3 turnos serão utilizados por servidor transferido de outro departamento do INC.

ITEM 8:

No ano de 2015, tivemos a perda de consultas relacionadas a aposentadorias de servidores. A saber:

Dra. [...] (departamento de coronariopatia) – 40 H SEMANAIS

Dr. [...] (departamento de hipertensão) – 40 H SEMANAIS

Dr. [...] (departamento de coronariopatia) – 40 H SEMANAIS

Dr. [...] (departamento de coronariopatia) – 20 H SEMANAIS

Dra. [..] (departamento de cardiopatia congênita do adulto) – 20 H SEMANAIS

Além disso, outros fatores contribuíram para a redução do número de atendimentos, como:



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Licença médica do Servidor [...] (departamento de coronariopatia)”.

Licença maternidade da Servidora [...] (departamento de dislipidemia) no ano de 2015.

Transferência do Servidor [...] (departamento de arritmia) para outro setor do INC”.

O INC se manifestou ao questionamento realizado por meio do Item 4 da Solicitação de Auditoria n.º 201600502/13, como se segue:

“Dois turnos serão distribuídos para um servidor que iniciará suas atividades no Ambulatório Adulto (mudança de setor)”.

O INC se manifestou, após o Relatório Preliminar, complementando sua consideração, conforme conteúdo abaixo transcrito:

“Em relação à produtividade ambulatorial, é preciso dimensionar que o aumento significativo do número de atendimentos ambulatoriais gera também um acréscimo de solicitações de exames e procedimentos. Atualmente, existe uma sobrecarga grande dos serviços de exames, temos o laboratório atendendo número diário de pacientes muito acima da capacidade programada, agenda de Ecocardiografia ambulatorial também sobrecarregada.

Porém, a despeito desse fato, já ocorreu após a realização da auditoria, reorganização das agendas médicas do ambulatório com lotação de médico de outro setor no ambulatório. A contratação de médicos que virão trabalhar no INC por contrato temporário viabilizará também o aumento de atendimentos.

Vale lembrar também que a produtividade é impactada pelo absenteísmo e pela ociosidade de vagas oferecidas à regulação que são significativas”.


Não resta dúvida que a não utilização plena das salas ambulatoriais do Instituto, no ano de 2015, impactou negativamente a produtividade ambulatorial face à capacidade operacional estimada do Instituto. Quantitativamente, a tradução deste fato revela a não realização de 2.616 atendimentos em 2015, ou seja, de não terem sido ofertadas 2.616 vagas ambulatoriais aos pacientes do Instituto, em 2015, por decorrência de não ter havido a plena utilização de 7 turnos por semana de salas ambulatoriais ou de 327 turnos livres que estiveram livres. E, no ano de 2016, ainda se verificou um aumento da não utilização plena das salas ambulatoriais do instituto, uma vez que, de 7 turnos livres das salas ambulatoriais de 2015 houve um acréscimo para 13 turnos livres por semana de salas ambulatoriais ou 622 turnos livres por ano. Assim, em 2016, tal fato revelou o não atendimento de 4.976 pacientes, ou seja, de não estarem sendo ofertadas 4.976 vagas ambulatoriais aos pacientes do Instituto, por decorrência de não ter havido a plena utilização de suas salas ambulatoriais. Cabe ressaltar, ainda, que as respostas do Instituto ao fato relatado corroboram com todo o entendimento construído por essa equipe de auditoria, já que o esclarecimento da Unidade é de que a mesma se encontra em processo de reestruturação ambulatorial para sanar as não-conformidades apontadas, ou seja, a não utilização plena das salas ambulatoriais, no ano de 2015 e 2016. Logo, a produtividade ambulatorial do INC foi inferior à sua capacidade operacional, em 2015, tendo por uma das causas a não utilização plena de suas salas ambulatoriais disponíveis. Conclusivamente, é mister que, no processo de reestruturação do Instituto, haja uma priorização de um planejamento eficaz das vagas ambulatoriais ofertadas para marcação de consultas de retorno (subseqüentes), de modo a se considerar a utilização plena de suas salas ambulatoriais. Propiciando, assim, uma otimização da oferta de vagas de retorno aos pacientes do Instituto, considerando o tipo e o número de vagas por profissional, bem como a capacidade ambulatorial disponível.



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Recomendações: Recomendação 1: Aprimorar o planejamento periódico de utilização dos turnos das salas de atendimento ambulatorial, realizando remanejamentos em função de alterações na agenda dos médicos, de modo a ampliar a oferta de consultas ambulatoriais no INC.

Recomendação 2: Acompanhar formalmente a produtividade ambulatorial, com o objetivo de subsidiar o planejamento de utilização dos turnos das salas de atendimento, identificando situações de ociosidades ou sobrecargas nas agendas dos profissionais.

1.1.1.6 INFORMAÇÃO

Atuação do INC com vistas a subsidiar a estruturação da Atenção Básica de Saúde no Rio de Janeiro.

Fato

Essa equipe de auditoria teve como um de seus objetivos a avaliação da gestão ambulatorial do INC, no tocante à atuação que o Instituto vem desempenhando com vistas a subsidiar a estruturação da Atenção Básica de Saúde no Rio de Janeiro, junto à Rede Estadual e Municipal de Saúde do Rio de Janeiro.

Assim, para o levantamento de tal abordagem foram solicitadas informações sobre as atividades desenvolvidas pelo INC junto às esferas municipal e estadual no sentido de contribuir para a estruturação da rede de atendimento na área cardiovascular no Estado do Rio de Janeiro, constantes no Item 7 do Ofício nº 7569/2016/NAC2/CGU-Regional/RJ/CGU-PR e no Item 1 da Solicitação de Auditoria nº 201600502-10.

Assim, o INC se manifestou por meio de seu Relatório em resposta ao Ofício supracitado e cujo teor da manifestação se encontra abaixo transcrito:

“Iniciou-se em 2013 um projeto piloto com o município de Cabo Frio, onde foram realizadas reuniões entre representante do INC com a secretaria municipal de saúde neste município na tentativa de implantação de rede de telemedicina, porém não houve evolução do projeto.

No sentido de contribuir para o aperfeiçoamento da rede de atenção cardiovascular no Estado do Rio de Janeiro o INC vem desde o ano de 2014 desenvolvendo um projeto que denominou CARDIORREDES.

Basicamente o projeto está montado na intensificação de ações externas de apoio aos municípios do estado do Rio para a descentralização da assistência cardiovascular por meio de Redes Regionais de Atenção à Saúde.

Uma das ações iniciais do INC foi reestruturar internamento todos os seus protocolos de acesso dentro do perfil de atendimento terciário- quaternário visando à orientação da rede quanto ao adequado encaminhamento de pacientes ao instituto. Da mesma forma foram definidos critérios para retorno do usuário após realização dos procedimentos para acompanhamento de longo prazo em seu território de saúde (contra referência). Com esta finalidade foi elaborado instrumento próprio denominado “Plano de Acompanhamento Ambulatorial para a Unidade de Saúde de Referência” com o histórico do tratamento realizado no instituto e a proposta terapêutica para acompanhamento ambulatorial. Diversas reuniões foram realizadas com a SMS do Rio de Janeiro (Superintendência de Atenção Básica) e estes protocolos foram entregues com a intenção



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de serem trabalhados junto à regulação do SISREG. Recentemente foram reencaminhados protocolos de acesso à regulação estadual (SER) para a qual migraram as vagas disponibilizadas anteriormente ao SISREG.

Em meados de 2014 o INC se aproximou da Baixada Fluminense e em julho do mesmo ano firmou com o Consórcio Intermunicipal de Saúde da Baixada Fluminense (CISBAF) Termo de Cooperação Técnico –científico (DOU de 25/07/2014) com o objetivo de trabalhar com os 11 municípios e facilitar propostas conjuntas de rede.

A partir dessa parceria, foi desenvolvido um projeto piloto de implantação do Ambulatório Descentralizado de Anticoagulação no Município de Duque de Caxias em funcionamento no Hospital Municipal Moacyr Rodrigues do Carmo (HMMRC) e que segue os mesmos parâmetros de qualidade estabelecidos pela equipe técnica do ambulatório especializado do Instituto. Dessa forma, pacientes residentes em Caxias que necessitavam se deslocar regularmente ao ambulatório do INC apenas para realizar o controle mensal da anticoagulação puderam fazê-lo mais próximo à sua residência com menor custo e tempo de deslocamento e consulta. No ano de implementação do Projeto Piloto foi realizado o I Seminário de Atenção Integral ao Paciente Anticoagulado na Baixada Fluminense. O evento ocorreu no dia 26 de novembro de 2014 no Hospital Municipal Moacyr Rodrigues do Carmo. O Seminário teve como objetivo capacitar profissionais de saúde que atuam na linha de cuidado ao paciente anticoagulado como médicos, enfermeiros, farmacêuticos, odontólogos, nutricionistas, entre outros. Em 2015, em continuidade ao apoio ao atendimento ao paciente anticoaguladona baixada foi realizado em setembro um treinamento denominado “Manipulação Odontológica de Pacientes Cardiopatas em Uso de Anticoagulantes Orais”, também no auditório do Hospital Municipal Moacyr Rodrigues do Carmo com público alvo de Odontólogos.

Com o intuito de ampliação da proposta de descentralização do ambulatório de controle de anticoagulação foram realizadas reuniões também com a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e a seguir com as áreas Programáticas 2.1 e 3.3. Nesse mesmo ano o Instituto recebeu técnicos e coordenadores das equipes de Saúde da Família das áreas Programáticas 2.1 e 3.3 do Município do Rio de Janeiro para a oficina de Treinamento “Utilização de anticoagulantes orais na atenção primária à saúde” a fim de se tornarem multiplicadores do conhecimento da linha de cuidado ao paciente anticoagulado.

Durante o ano de 2015 ocorreram ainda reuniões entre o INC, CISBAF e a Secretaria de Saúde do Município de Duque de Caxias com o intuito, dentro do Projeto Cardiorredes na Baixada Fluminense, de apoiar a implantação, nos moldes do INC, de ambulatórios especializados em Insuficiência Cardíaca, Arritmia e Hipertensão Resistente e ainda com o município de Belfort Roxo iniciada a aproximação para encaminhar propostas semelhantes, ambas as agendas inconclusas até o momento.

Em relação às ações educativas para a rede por ocasião do XXXVI Simpósio do Instituto Nacional de Cardiologia em novembro de 2015 foram disponibilizadas 100 vagas para profissionais de saúde da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e 50 vagas para as Secretarias Municipais de Saúde da Baixada Fluminense.

Finalmente o INC tem buscado intensificar a participação no controle social. Retomou acento em 2015 nas reuniões regulares do Conselho Distrital de Saúde na AP 2.1 e encaminhou representantes para a Conferências Municipal, Estadual e Nacional de Saúde”.



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Da análise da resposta da Unidade quanto ao contexto descrito, verificamos que o INC já conseguiu desenvolver o projeto piloto de implantação do Ambulatório Descentralizado de Anticoagulação no Município de Duque de Caxias em funcionamento no Hospital Municipal Moacyr Rodrigues do Carmo (HMMRC) e, ainda, proporcionou a capacitação, no Instituto, de técnicos e coordenadores das equipes de Saúde da Família das áreas Programáticas 2.1 e 3.3 do Município do Rio de Janeiro, por meio da oficina de Treinamento “Utilização de anticoagulantes orais na atenção primária à saúde” a fim de se tornarem multiplicadores do conhecimento da linha de cuidado ao paciente anticoagulado.

Contudo, por meio da resposta da Unidade acima transcrita, o INC informou que encontra dificuldades para apoiar a implantação, nos moldes do INC, de ambulatórios especializados em Insuficiência Cardíaca, Arritmia e Hipertensão Resistente em Duque de Caxias e no município de Belfort Roxo. Logo, essa equipe de auditoria solicitou, por meio do Item 1 da Solicitação de Auditoria nº 201600502-10, o questionamento sobre quais são as principais causas verificadas para tais dificuldades encontradas e quais são as medidas que o INC vêm tomando para também conseguir atuar na estruturação das cardiorredes, no tocante ao apoio de implantação dos ambulatórios especializados supracitados.

O INC se manifestou, por meio de seu Relatório em resposta ao Item 1 da Solicitação de Auditoria nº 201600502-10, conforme conteúdo que se encontra abaixo transcrito:

“ITEM 1:

O projeto CARDIORREDES atualmente se encontra em contato com gestores municipais do Município do Rio de Janeiro para prosseguimento as ações de descentralização do ambulatório de anticoagulação do INC.

Estratégia atual:

1. Finalização do protocolo de anticoagulação oral com as áreasprogramáticas 2.1 e 3.3, e construção da Cartilha de Anticoagulação oral. 2. Início do processo de contrarreferência para a anticoagulação oral a seriniciado em maio de 2016 (serão referenciados apenas os pacientes com Fibrilação Atrial não valvar).

Programação para 2016 com a SMS/RJ:

3. Estabelecer contrarreferência para a Atenção Primária:Público alvo: Pacientes do ambulatório de anticoagulação oral, ambulatório dos residentes e implementar programa de alta referenciada (Este grupo será encaminhado para a atenção primária e manterá atendimento simultâneo no INC . No momento de condição de alta relacionada ao procedimento será mantido em acompanhamento na Unidade de Atenção primária já referenciado ).

4. Programa de Educação à Distância:Assuntos a serem abordados:

a. Anticoagulação Oral.b. Hipertensão Resistente.c. Doença arterial coronariana crônica.d. Insuficiência cardíaca.e. Fibrilação Atrial Crônica.



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Como principais desafios para prosseguimento das ações do projeto CARDIORREDES temos a descontinuidade política causada pela substituição de gestores e a necessidade de repactuação praticamente do ponto inicial e ainda resistência quanto ao papel do INC no contexto de apoio a organização da rede cardiovascular no Estado do Rio de Janeiro”.

Logo, o Instituto demonstrou que vem atuando junto às redes básicas de saúde, subsidiando a estruturação da Atenção Básica de Saúde daqueles entes, por meio da descentralização dos ambulatórios de anticoagulação, bem como por meio da ação de educação à distância de assuntos como: Anticoagulação Oral, Hipertensão Resistente, Doença arterial coronariana crônica, Insuficiência cardíaca e Fibrilação Atrial Crônica. E, ainda, esclareceu que a descontinuidade política ocasionada pela substituição dos gestores, bem como a resistência da própria Rede Básica de Saúde de entender o papel do INC como órgão de apoio à organização da rede cardiovascular no Estado do Rio de Janeiro são desafios a serem enfrentados para dar prosseguimento às ações do projeto CARDIORREDES.


Ausência de ações sistemáticas de contra referência à Rede de Atenção Básica de Saúde, quando o paciente não mais necessita de cuidados e procedimentos de alta complexidade.

Fato

O INC não possui mapeamento do perfil dos pacientes que são atualmente atendidos nos ambulatórios especializados. Em resposta à solicitação de Auditoria n.º 201600502/007, o INC apresentou os critérios para admissão, seguimento do atendimento e para alta dospacientes dos ambulatórios de Doença Coronária, Doenças da Aorta, de Arritmia e Eletrofisiologia Clínica, Hipertensão Resistente, Doenças Orovalvares e Miocardiopatia e Transplante. Considerando que o INC dispõe de critérios definidos para alta dos pacientes de seus ambulatórios especializados, entende-se que tais documentos podem ser considerados protocolos para iniciar, de forma sistemática, a contra referência de pacientes para a Rede de Atenção Básica. Conforme descrito no Item 1.1.1.6 deste Relatório, o INC possui a preocupação quanto à estruturação da Rede de Atenção Básica, de modo a propiciar contra referência dos pacientes e já vem adotando ações nesse sentido em algumas regiões do Estado do Rio de Janeiro. Em sendo um hospital cirúrgico, verifica-se também um fluxo de pacientes admitidos nos ambulatórios especializados após o período de internação no INC. Nesses casos, observou-se uma imprecisão nos protocolos que definem os critérios de acompanhamento e para alta nos ambulatórios especializados apresentados pelo INC, de modo que são mencionados termos como “avaliações anuais” ou “avaliações semestrais”, sem previsão de término. Em se tratando de cirurgias e internações não cirúrgicas no Instituto, o documento de alta hospitalar e as consultas pós-operatórias também são importantes para definir se o paciente deverá ser admitido em um dos ambulatórios especializados ou apenas realizar as consultas programadas de pós-cirúrgico. Na amostra analisada de prontuários de pacientes que são acompanhados nos ambulatórios de coronariopatia e orovalvar, no entanto, o que se observou foi a falta de uniformidade quanto à alta hospitalar. Embora o documento seja padronizado, extraído do sistema de gestão hospitalar, a descrição da metodologia de acompanhamento do paciente não segue um padrão, indicando que esse fluxo da alta hospitalar para a admissão no ambulatório especializado no INC não é



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formalmente definido no INC. Foram identificadas, também, situações em que o médico que concedeu a alta do paciente descreveu que o mesmo deveria ser acompanhado na atenção básica, sendo que se verificou no prontuário sucessivas consultas posteriores nos ambulatórios especializados do Instituto. Em relação aos procedimentos de hemodinâmica, o próprio Termo de Consentimento que o paciente ou familiar assina autorizando a realização do procedimento apresenta trechopadrão em negrito nos seguintes termos: “ATENÇÃO: Declaro também estar ciente de que o paciente acima ficará sob os cuidados do INC exclusivamente durante o período de PRÉ e PÓS PROCEDIMENTO, após o qual será reencaminhado a outra instituição de saúde da rede do SUS, quando não mais houver necessidade de atendimento em hospital de referência para procedimentos de alta complexidade em Cardiologia.” Apesar da assinatura do Termo, a análise dos prontuários demonstrou que os pacientes permanecem sendo atendidos nos ambulatórios especializados do INC. Essa afirmação, no entanto, não se aplica aos procedimentos analisados de angioplastia realizados em 2015, tendo que vista que a amostra solicitada foi de pacientes que realizaram o procedimento entre os meses de setembro a novembro de 2015, ou seja, há menos de um ano. Contudo, a permanência de pacientes que realizaram angioplastia em exercícios anteriores e continuam sendo atendidos no INC foi identificada em pacientes dos ambulatórios de corocariopatia e orovalvar. Dessa forma, de modo geral, o que se observou na amostra analisada é que os pacientes admitidos no INC para a realização de procedimentos de hemodinâmica, internações ou cirurgias se tornam pacientes do Instituto de forma permanente. Também não se vislumbrou, na análise amostral dos prontuários, indicações dos médicos do ambulatório de que o paciente tenha recebido alta do ambulatório, ou seja que tenha sido comunicado de que deva continuar seu tratamento na Rede de Atenção Básica. A exceção a esse fato são pacientes admitidos em 2015 pelo Sistema de Regulação que foram atendidos no ambulatório de Unidade de Diagnóstico – UD. Foram analisados nove atendimentos de pacientes provenientes do SISREG, em que a médica de fato identifica se o paciente se enquadra nos critérios de admissão para os ambulatórios especializados ou se deve retornar à atenção básica, dando ciência ao paciente nesses casos. Por meio da Solicitação de Auditoria n.º 201600502/002, solicitou-se ao INC informar os pacientes que foram contra referenciados à rede de atenção básica no exercício de 2015. Não foi apresentada resposta.

Causa

Inexistência de mapeamento do perfil dos pacientes que são atendidos nos ambulatórios especializados; ausência de rotina periódica de identificação de pacientes que não mais necessitam de acompanhamento ambulatorial de alta complexidade e deficiências na definição dos protocolos de acompanhamento dos pacientes que recebem alta hospitalar do INC.


Por meio da Solicitação de Auditoria n.º 201600502/015, foi solicitado ao gestor esclarecer a não adoção de rotinas sistemáticas de contra referência de pacientes para a Rede de Atenção Básica. Em resposta, foi informado o seguinte:



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“Os critérios de alta dos ambulatórios especializados de adultos foram estabelecidos pelos serviços no intuito de diminuir o número de pacientes que se encontram em atendimento no ambulatório do Instituto Nacional de Cardiologia e que poderiam estar sendo tratados em unidades não especializadas. Essa ação visa oferecer vagas a novos pacientes que necessitam de atendimento especializado. Porém, a colocação em prática dessa conduta exige uma rede básica que possa atender a esses pacientes.

O modelo atual de assistência da atenção primária no município do Rio de Janeiro contempla a demanda espontânea do paciente ao Posto de Saúde ou Clínica de Saúde da Família mais próximo do domicílio. Não há agendamento prévio. O paciente recebe o primeiro atendimento pelo Clínico Geral, e pode ser ou não encaminhado ao Cardiologista. Verifica-se atualmente um grande déficit no número de consultas de Cardiologia Geral frente à grande demanda existente. Muitos dos pacientes em condições de alta referenciada do Instituto Nacional de Cardiologia precisariam ser avaliados por um cardiologista, porém poucos conseguem este acompanhamento.”


“A desestruturação da rede básica de atendimento à saúde nas esferas municipal e estadual, no Rio de Janeiro, levam a grande dificuldade de contra-referenciar para essas unidades de saúde os pacientes que não precisariam mais estar no INC.

Atualmente buscamos junto às principais secretarias municipais de saúde estratégias de contra-referência que foram intensificadas após a realização de reuniões com a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e também, reuniões realizadas com a Secretaria Municipal de Caxias.”


Dada a elevada demanda por atendimentos cardiovasculares de alta complexidade que se reflete em tempo elevado para marcação de consultas de retorno, bem como marcação de alguns exames e procedimentos de maior demanda, verifica-se a necessidade de levantamentos dos pacientes que são atendidos nos ambulatórios especializados no INC, de modo a verificar quais pacientes que se enquadram no perfil para alta ou suspensão no acompanhamento, de acordo com os protocolos já estabelecidos no Instituto para essa finalidade. Tais medidas são etapas necessárias para se estabelecer procedimentos e rotinas para transferência de cuidados dos pacientes que já não mais necessitam ser atendidos no INC para a Rede de Atenção Básica. No que tange aos pacientes que tiveram alta hospitalar do INC, faz-se necessário definir protocolos em que se verifique a necessidade de acompanhamento dos pacientes nos ambulatórios especializados no INC, após todas as consultas previstas no pós-operatório. A mesma necessidade se aplica aos pacientes que foram admitidos no Instituto para a realização de procedimentos de hemodinâmica. Os protocolos dos ambulatórios especializados que estabelecem critérios para a alta, por sua vez, mencionam consultas anuais ou semestrais, o que reforça o entendimento de permanência de acompanhamento do ambulatório do INC, ainda que com periodicidade mais esparsa. Sendo uma unidade hospitalar de alta complexidade em que o atendimento é referenciado pelos demais agentes de saúde, para que o Sistema funcione de forma plena, é necessária a contra referência de pacientes de modo a permitir o adequado acompanhamento dos pacientes que devem permanecer sendo atendidos no INC, bem com possibilitar a outros pacientes que necessitam de atendimentos de alta complexidade o acesso ao Instituto. Dessa forma, espera-se melhor aproveitar a capacidade operacional de atendimentos



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ambulatoriais e realização de exames de diagnóstico em pacientes que de fato se enquadrem no perfil já definido das especialidades cardiovasculares. Considerando a diversidade de enfermidades na área cardiovascular e os quadros de insuficiência cardíaca em que não há indicação ou possibilidade de transplante, a alta do paciente do ambulatório do INC não significa, necessariamente, o encerramento do tratamento e sim uma transferência de cuidados para a Rede de Atenção Básica, que deve ser realizada de forma programada e segura, de modo que o paciente possa continuar seu tratamento. A respeito da contra referência propriamente dita, o gestor manifesta-se pela dificuldade em realizar tal prática devido à deficiência em atendimentos de cardiologia na rede de atenção básica. Dessa forma, reforça-se a necessidade de ações contributivas e educativas para melhor estruturar a prestação de atendimento básica à população, embora a alocação de cardiologistas em postos de saúde e clínicas da família seja uma responsabilidade dos poderes locais.

Recomendações: Recomendação 1: Realizar levantamento individualizado dos pacientes que são acompanhados nos ambulatórios especializados de adultos.

Recomendação 2: Propor aos Entes da Rede de Atenção Básica na área cardiovascular estratégia de transferência de cuidados e rotina para contra referência de pacientes, inclusive nos casos de alta de internações hospitalares no INC.

Recomendação 3: Adotar a prática de contra referenciar pacientes à Rede de Atenção Básica, sempre que o médico do INC identificar na alta hospitalar ou no atendimento ambulatorial que o paciente não se enquadra no perfil de atendimento das especialidades ambulatoriais de adultos, de acordo com estratégia proposta pela Direção do Instituto.


Deficiências no controle dos registros dos atendimentos ambulatoriais e exames de pacientes cadastrados no INC.

Fato

De acordo com a informação apresentada em resposta ao Ofício n.° 7.120/2016/NAC2/CGU-Regional/RJ/CGU-PR, de 24/02/2016, há 201.592 cadastros abertos desde a vigência do atual sistema de gestão hospitalar, implementado no INC em 2007, podendo haver ainda números de prontuários que não foram migrados para o atual sistema. A Direção do INC não soube informar precisamente o número de prontuários, tendo em vista que os prontuários não utilizados há mais de três anos ficam sob a guarda de empresa terceirizada, localizando-se fora das instalações do Instituto. A Direção estima que há um total de 165.822 prontuários físicos, sendo que no Arquivo Médico encontram-se 30.000 prontuários e o restante está sob a guarda de empresa terceirizada podendo ser enviados ao Instituto, se necessário, no prazo de 3 dias.

A gestão de prontuários é por meio físico, ou seja, não há implantação do prontuário eletrônico, apenas a movimentação dos prontuários é registrada no sistema de gestão hospitalar pelos funcionários do Setor de Arquivo Médico. O Instituto adota como prática não abrir prontuários para todos os pacientes que são atendidos. Todos os pacientes que são admitidos, obrigatoriamente, são cadastrados no sistema de gestão hospitalar com informações pessoais básicas e a cada atendimento é expedido do sistema um documento denominado “boletim de atendimento”. Quando há internação, é aberto o prontuário do



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paciente, caso o mesmo ainda não exista. Dessa forma, comparando-se o número de cadastros com o número de prontuários informado, verifica-se que há quantitativo significativo de pacientes atendidos ou que tiveram atendimento eventual, sem a geração de prontuário.

Foram solicitados pela equipe de auditoria, ao todo, 206 cadastros/prontuários de pacientes atendidos nos ambulatórios de coronariopatia, orovalvar e Unidade de Diagnóstico ou que realizaram angioplastia e exames de ecocardiografia no período de setembro a novembro de 2015, bem como que tiveram cadastros abertos no INC no exercício de 2015. À exceção da amostra de angioplastia, todas as demais amostras não foram apresentadas em sua plenitude. Dessa relação, não foram apresentados 52 cadastros/prontuários, o que representa cerca de 25% do total solicitado, principalmente das amostras relacionadas aos cadastros novos abertos em 2015, bem como dos pacientes que realizaram ecocardiografia entre os meses de setembro a novembro de 2015, não necessariamente pacientes novos.

Dessa forma, não foi possível à equipe de auditoria comprovar que os atendimentos foram efetivamente realizados, bem como identificar a forma de acesso dos pacientes ao Instituto e o histórico do acompanhamento médico, que foram os objetivos de se selecionar uma amostra significativa de cadastros/prontuários para exame.

Por meio da Solicitação de Auditoria n.º 201600502/010, foi solicitado ao gestor informar se o Instituto dispõe de Regimento Interno com o objetivo de verificar as atribuições de cada setor quanto à guarda e movimentação de prontuários, bem como se há documento interno que defina as situações em que o cadastro do paciente deve se transformar em prontuário. Em resposta, foi informado que:

“O INC como unidade subordinada diretamente a Secretaria de Atenção a Saúde do Ministério da Saúde (MS) oficialmente segue sua Estrutura Regimental que está definida pelo DECRETO Nº 8.065, DE 7 DE AGOSTO DE 2013 .

É competência do INC em seu art. 23:

[...]

Não há oficialmente, até o momento, por parte do MS a aprovação de um regimento interno para o INC.

Entretanto, pela portaria MS/INC/RJ Nº 102 de 26 de junho de 2015 foi instituída pela direção uma comissão com o objetivo de atualização de uma antiga proposta de regimento interno a ser submetida ao MS e oficializada. Atualmente a Comissão se encontra em fase de finalização desta tarefa.”

Dessa forma, formalmente, não há definição de responsabilidade quanto à abertura de prontuários. Em visita ao Instituto, verificou-se que a guarda dos prontuários que estão no Instituto é no Setor denominado Arquivo Médico”, que distribui os prontuários para as áreas, quando solicitado e efetua os registros da movimentação no sistema de gestão hospitalar. Nesse setor, no entanto, não ficam armazenados os boletins de atendimento dos pacientes para os quais não foram solicitados ou já abertos prontuários, não tendo ficado claro para a equipe de auditoria a guarda dos registros dos atendimentos ambulatoriais e de exames dos pacientes que não possuem prontuário no Instituto.



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Causa

Registro manual de atendimentos aos pacientes, mantido em meio físico; Ausência de padronização quanto aos registros dos atendimentos dos pacientes sem prontuários, bem como de definição de locais estabelecidos para sua guarda e controle do histórico de atendimentos do paciente. Falta de regulamentação interna quanto às responsabilidades e situações definidas para abertura de prontuários.

##/Causa##


Por meio da Solicitação de Auditoria n.º 201600502/012, foi solicitado à Direção do Instituto comprovar que os pacientes foram atendidos no INC, bem como justificar a não disponibilização dos seguintes cadastros/prontuários à equipe de auditoria: 21,

15, 57, 97, 60, 44, 89, 68, 79, 71, 82, 57, 57, 88, 23, 07, 77, 82, 25, 64, 65, 94, 02, 65, 87, 15, 22, 07, 12, 10, 15, 50, 54, 41, 44, 01, 31, 76, 78, 09, 57, 20, 59, 80, 52, 08, 70, 35, 03, 93, 03 e 77.

Em resposta, o gestor apresentou laudos de exames realizados por vinte e oito pacientes dos cinquenta e dois de números de cadastros relacionados acima, conforme segue:

“Encaminhados Anexos com laudos de alguns números referidos na solicitação. Anexo 6 – Ecocardiografia Registros Nº: 82 / 23 / 82 / 15 / 76 / 78 / 70 / 77 / 03 / 08 / 09 / 20 / 52 / 57 / 93 / 03 / 35 / 59 / Anexo 7 – Angioplastia Registro Nº: 54 Anexo 8 – Cintilografia Registros Nº: 10/ 87 / 20 Anexo 9 – Cinecoronariografia Registros Nº 60 / 44 / 79 / 71 / 94”


“Situação dos registros referidos abaixo.

BOLETINS DE ATENDIMENTO ENCONTRADOS NO SISTEMA MV:

1. 57 – A. de F. S. – Atendimento Ambulatorial Adulto2. 21 – L. C. da S. - Atendimento Ambulatorial Adulto3. 89 – L. M. M. – Exame Laboratorial4. 68 – M. L. – Atendimento Ambulatório de Arritmia5. 88 – C.da S.S. – Atendimento Ambulatório Infantil6. 57 – R. G.L. C. D. O. – Atendimento pelo médico ouvidor7. 07 – V.da S. S. – Atendimento Ambulatório Infantil8. 12 – R. L. R. – Atendimento no Pronto Atendimento9. 22 – L. V. S. C.– Atendimento no Pronto Atendimento10. 77 – A. C. M. Fadul Atendimento do Serviço de Hipertensão11. 25 – R.F. B. – Atendimento no Ambulatório Adulto12. 41 – N. C. S.– Exame de Ecocardiografia13. 65 – L. L. O. – Exame de Ecocardiografia14. 07 – I. S. da S. – Atendimento do Ambulatório de Transplante15. 44 – B. S. da C. – Exame de Laboratório



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16. 50 – R. de A. M. – Exame de Laboratório17. 01 – O. A. F. G. – Exame na Hemodinâmica18. 02 – J. L. da S. P. – Atendimento no Ambulatório de Hipertensão19. 15 – M. F. O. dos S. – Atendimento no Ambulatório de

Hipertensão20. 15 – H. C. H. – Atendimento no Ambulatório Adulto

PRONTUÁRIOS:

1. 97 – L. R.da S. – Prontuário ativo no Arquivo Médico;2. 57 – A. D. do N. – No Arquivo, denominado “BERÇO”,

encontra-se somente a folha de rosto e a anamnese do paciente. Em caso de novoatendimento e solicitação do número do cadastro será efetivamente aberto o prontuárioe

3. 80 – M. R. – Prontuário Ativo no Arquivo Médico.

O cadastro de número 31 não foi encontrado no sistema MV, utilizado no INC.”

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##


Em resposta ao questionamento da CGU durante a fase de apuração, foram apresentados laudos de exames realizados por vinte e oito dos cinquenta e dois números de cadastros relacionados. Desses laudos apresentados, dezenove não possuem a data de realização dos exames e da emissão dos laudos, assim como o número dos atendimentos. De qualquer forma, comprovam que os pacientes foram atendidos ao menos uma vez no INC.

Não foram apresentadas, no entanto, as justificativas para a não localização dos demais atendimentos realizados no restante dos cadastros relacionados, ou seja, vinte e quatro cadastros.

Os referidos laudos foram apresentados após os prazos que haviam sido solicitados e reiterados pelas solicitações de auditoria, de modo que não houve tempo hábil para realizar a análise que se pretendia ao selecionar a amostra.

A apresentação de laudos esparsos e a não localização dos registros de atendimento dos demais comprovam que não há procedimentos internos definidos para registro, guarda e controle do histórico dos atendimentos realizados pelo paciente. Cabe ressaltar que o sistema de gestão hospitalar utilizado no INC permite consultar os atendimentos realizados por cada paciente, na medida em que o sistema gera um número de atendimento automaticamente quando o paciente se apresenta para a realização de consultas, exames e procedimentos agendados, ou seja, o Instituto já dispõe de ferramenta de gestão capaz de permitir o controle dos atendimentos por paciente, restando, no entanto, regulamentar internamente os procedimentos para os registros dos atendimentos realizados.

Em relação à manifestação apresentada ao Relatório Preliminar, o gestor informa que identificou no sistema de gestão hospitalar a ocorrência de 20 atendimentos de pacientes cadastrados e três de pacientes que já possuem prontuários, ou seja, conseguiu identificar no sistema que os pacientes de fato teriam sido atendidos no INC, contudo não foram apresentados os registros dos atendimentos médicos à equipe de auditoria durante a fase de apuração e após o recebimento do Relatório Preliminar, o que ratifica a fragilidade nos controles do gestor quanto à guarda e registro médico dos atendimentos.

##/AnaliseControleInterno##

Recomendações: Recomendação 1: Implementar registro eletrônico dos prontuários dos pacientes do INC.

Recomendação 2: Regulamentar internamente as atribuições formais quanto à autorização para abertura de cadastro e prontuário no INC, responsabilidades por



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movimentação e guarda dos prontuários físicos enquanto houver esse tipo de documento no Instituto.

Recomendação 3: Apurar administrativamente as situações de não localização dos registros de atendimentos de pacientes cadastrados no INC, relacionados a seguir:

21, 15, 57, 97, 89, 68, 57, 57, 88, 07, 77, 25, 02, 65, 15, 22, 07, 12, 50, 41, 44, 01, 31 e 80.


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