23/4/20 1

糖尿病新概念(Diabetes mellitus new concept )

市东医院 内分泌科 葛军

内 容 概 况

流行病学

诊断与分型

管理

预防

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是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合症。由于胰岛素分泌不足（绝对或相对）及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，以高血糖为主要标志，应叫“高血糖”病。

一、概况（一）定义（一）定义

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（二）性质与特点

1. 常见、多发性 2. 终生需要控制 3. 多器官、多系统受累

4. 缓慢、不易觉察、持续进展的疾病

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（三）　 2 型糖尿病的演变过程　　 1. 胰岛素抵抗综合征或代谢综合征 （可能是代偿期）

（ 1 ）血糖正常，胰岛素不正常，高胰岛素血症，胰 岛 素作用下降（单位数量中） （ 2 ）其他相关因素异常　　 血脂异常，肥胖（尤其腹部脂肪堆积），高血 压，高尿酸，冠心病，妇女：巨大儿分娩史； 妊娠家族史。　　　 （ 3 ） 伴随着环境因素及生活习惯改变　　　 （ 4 ）总热量增加，超重，增龄（ >40 岁）

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（三）　 2 型糖尿病的演变过程 2. 糖耐量低减（ IGT ），空腹血糖受损（ IFG ） （可能是部分失偿期） （ 1 ）血糖开始不正常，但未达到诊断标准（即介于

中间）单位数量中的胰岛素作用下降，胰 岛素

数量开始逐步减少， B 细胞分泌轻度缺陷。

（ 2 ）空腹血糖在 6.1~6.9mol/L ( 现 5.6~6.9mol/L )

OGTT 2h 血糖 7.8~11.0mmol/L

（ 3 ）可能存在各种并发症，但少见

（ 4 ）向 2 型糖尿病转变：约 5~10%/ 年

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（三）　 2 型糖尿病的演变过程3. 2 型糖尿病：（失偿期）临床期

（ 1 ）空腹血糖或 OGTT ：血糖值达诊断标准

（ 2 ）常有慢性并发症

细胞功能在诊断 DM 前已经开始减退

UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study.Holman RR et al. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl):S21-S25 .

诊断年数

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0–6 –5 –4 –3 –2 –1 0 3 6 9

-

细胞功

能 %

数据来源： UKPDS

糖尿病前期（ IGT ）

糖尿病前期（ IGT ）

糖尿病糖尿病存在高血糖的危险因素存在高血糖的危险因素

2009ADA 年会

2009ADA 年会

糖尿病诊断前 13 年就与正常人有显著差异糖尿病诊断前 3 年血糖开始迅速升高

糖尿病诊断前 13 年就与正常人有显著差异糖尿病诊断前 3 年血糖开始迅速升高

Whitehall Ⅱ Study ：FBG ， 2hPG

Whitehall Ⅱ Study ：FBG ， 2hPG

FBG 2hPG

N=6538, n=505

WhitehallⅡStudy ：胰岛素敏感性， β 细胞功能

WhitehallⅡStudy ：胰岛素敏感性， β 细胞功能

胰岛素敏感性胰岛素敏感性 β 细胞功能β 细胞功能

2009ADA 年会

2009ADA 年会

2 型糖尿病：进展性的疾病A

dd

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dia

bete

s

pro

gre

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Para

mete

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oh

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m

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bolism

时间Pre-

diabetes Diabetes

血糖

药物治疗需求

糖尿病并发症体重

心血管风险

低血糖风险

B 细胞功能

诊断糖尿病

心血管事件发生风险随病程延长显著增高

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

0 3 6 9 12 15 18 21 24

心血管事件风险比

HR

糖尿病病程（年）

糖尿病并发症危险与病程的关系

微血管并发症危险＝高血糖 ×病程

大血管并发症危险＝ ( 高血糖＋血糖以外因素 )× 病程

预防并发症，越早干预越好：只争朝夕如等患者已经罹患并发症后再行干预：为时晚矣

内 容 概况

流行病学

诊断与分型

管理

预防

糖尿病的流行病学

2. 近 10 年糖尿病流行情况更为严重 2002 年 全国营养调查为 4.5%

2007-2008 年 全国 14 个省市调查为9.7%

1. 近 30 年来，我国糖尿病患病率显著增加 1980 年 全国 14 省市 30万人调查为 0.7%

1994-1995 年 全国 19 省市 21万人调查为 2.2%

糖尿病患病率

1980 1994 2002 2007

0.72.2

4.5

9.7

糖尿病的流行病学 中国已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家

糖尿病并发症的流行病学

高血压 : 住院患者中患病率 34.2%

冠心病：住院患者中患病率 17.1%

下肢动脉病变：患病率可达 19.47%

~23.80% ，是造成截肢的主要原因

糖尿病视网膜病变：约 20%-40% ，是导致失明的主要原因糖尿病肾病：约 34.7% ，是造成慢性肾功能衰竭的常见原因 糖尿病神经病变： 60%-90% 的病人有不同程度的神经病变

糖尿病并发症

大血管

并发症

微血管

并发症

流行病学特点

2 型糖尿病为主， 2 型糖尿病占 90 ％以上 高收入高于低收入，城市高于农村

未诊断的糖尿病比例高于发达国家（ 60% ） 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素

平均 BMI 约在 25kg/m2 ，餐后高血糖比例高

流行原因

城市化

肥胖和超重

生活方式改变

中国人是糖尿病易感人群

老龄化

易感性

肥胖和超重

城镇人口比例上升

体力活动明显减少，脂肪摄入比例明显增加

年龄每增加 10 岁，糖尿病的患病率增加68%

2008 年调查人群中超重占 25.1% ，肥胖占 5%

内 容 概况

流行病学

诊断与分型

管理

预防

糖尿病的诊断标准

NGR （正常血糖 ）NGR （正常血糖 ） IFG （空腹血糖受损 ）IFG （空腹血糖受损 ）

WHO （ 1999 年）糖尿病诊断标准（ mmol/L ）

FBG <6.1

2hPBG<7.8

IGT （糖耐量减低 ）IGT （糖耐量减低 ） DM （糖尿病 ）DM （糖尿病 ）

FBG ≥ 6.1-<7.0

2hPBG<7.8

FBG <7.0

2hPBG ≥ 7.8- <11.1

FBG ≥ 7.0

2hPBG ≥ 11.1

糖尿病的诊断标准

•扩大了糖尿病的高危人群，对糖尿病及心血管并发症的防治可能具有意义•目前对≥ 5.6-6.0mmol/L 人群发生大血管病变的危险性尚缺乏充分的证据。我国空腹血糖异常切点仍用 WHO 的标准

•HbA1C<6.5% 也不能除外糖尿病，需进一步行糖耐量检查•我国 HbA1c 检测方法的标准化程度不够， HbA1C 测定的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求

ADA 的 IFG切点为≥ 5.6 mmol/L

2010 年 ADA指南将 HbA1C≥6.5% 诊断糖尿病

糖尿病的分型

1 型糖尿病 2 型糖尿病

特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病胰岛 B 细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传性缺陷，胰腺外分泌疾病，内分泌病，药物和化学品所致，感染所致，等类型

- a 免疫介导- b 特发性

-包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT

分型

糖尿病的分型特点

运动

饮食

教育

•起病迅速•明显体重减轻•酮尿或酮症酸中毒•出现免疫标记： GAD 抗 体 , ICA ， IA-2 抗体

•发病年龄通常小于 30 岁•中度至重度的临床症状•体型消瘦•空腹或餐后的 C肽浓度低

Identity

1 型糖尿病

2 型糖尿病

•最多见：占糖尿病者中的 90%左右•中、老年起病：近来青年人亦开始多见•肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压•多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现•发病初大多数不需用胰岛素治疗

内 容 概况

流行病学

诊断与分型

管理

预防

糖尿病的管理

控制糖尿病，防止出现急性、慢性并发症

教育 自我监测饮食 运动

内 容 概况

流行病学

诊断与分型

管理

预防

糖尿病的预防

一级预防 二级预防 三级预防

““通过教育、研究和医疗来预防、治疗和根除糖尿通过教育、研究和医疗来预防、治疗和根除糖尿病病 ””

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预防 2 型糖尿病并发症的发生和发展

预防高危个体或糖尿病前期发展为 2型糖尿病

减少并发症的加重和降低致残率和死

亡率

2 型糖尿病的危险因素采取分级干预和高危人群优先干预的策略

不可改变因素 可改变因素年龄 IGT 或合并 IFG （极高

危）家族史或遗传倾向 代谢综合征或合并 IFG

（高危人群）种族 超重肥胖与体力活动减少

妊娠期糖尿病（ GDM ）史

饮食因素与抑郁

多囊卵巢综合征（ PCOS ）

致糖尿病药物

宫内发育迟缓或早产 致肥胖或糖尿病环境

糖尿病高危人群的筛查

2 型糖尿病家族史高危种族

有巨大儿生产史或妊娠糖尿病史

筛查高危人群，推荐采用 OGTT

糖调节受损史年龄≥ 40 岁 超重（ BMI≥24 ）腰围≥ 90cm （男） ≥ 85cm （女）

高血压 血脂异常患心脑血管疾病静坐生活方式

一过性类固醇糖尿病BMI≥30kg/m2 的 PCOS

精神病长期接受抗抑郁症治疗

生活方式干预预防 2 型糖尿病 减轻体重增加运动

监测血糖 干预其他心血管危险因素

体重至少减少 5%-10%

减少每日总热量 400-500 kcal

饱和脂肪酸摄入占 30% 以下

预防糖尿病

体力活动增加到 250-300 分钟 /周

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新“旧”概念对照（一） “旧” 新患病情况 老年 中老年 就诊情况 发病来诊 发病 + 体检 临床表现 三多一少 不多也不少并发症 急、重、多 缓、轻中、不少诊断标准 血尿糖高（粗） 视血糖定（细）检验 项目少 项目多

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新“旧”概念对照（二）控制目标 粗而低 细而严治疗指标 血尿糖（单一） 血糖血脂血压等观察指标 少、无规律 多、及时定期饮食调理 饥饿、禁糖放油 能量控制更限油药物治疗 种类缺、用胰少 种类多、用胰早早期预防 不强调 措施多宣传教育 形式少 形式多