Created Date: 11/10/2010 10:32:34 AM
Transcript of Created Date: 11/10/2010 10:32:34 AM
-,/x/*{,,
U//
KAFA IAKrM Ll4106BORANG'D'
BORANG PERMOhIONAIT ]AWATAN GURU 641*
NEGERI :
Arahan : 1.
EAHAGIAN (A)
1. BUTIR-BUTIRPERIBADI
1. Nama:
Gambar
Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dan dihantar ke Pejabat
Agensi Yang Bertanggungjawab.
2. Sita sertakan bersama dokumen-dokumen berikut :
(a) Salinan Surat Beranak(b) Salinan Kad Pengenalan(c) Salinan Sijil-sijilyang telah disahkan.
Baru _ loIFl _ fsl, T3TA2.
3. rarikh Lahir: h J4l butan m tahun fTT-iI&T;1 4. Tempat Lahir : t PDll
5. Umur: ffi Tahun 6. Warganegara
t. Bangsa : a. [t luetayu b. l-l cina c. l-l lnoia
d. T-l Lain-lain (nyatakan):
a. [-l rahwtn b. Itleuiang c. I Janda/Duda8"
9.
Status Perkahwinan
lumlah Tanggungan
P e L 4 A
,\4 A z t^) 4 N e A L I
No. KP (Lama): t] - 8 1 o I I ?
,vl A L 4 / I I A
f-n orans
JJ
10. Pekerjaan Sekarang
11. Nama dan AlamatMajikan :
L2. Alamat Tetap :
13" Alamat SuratMenyurat :
L4. No Tel (R)No Tel (P)
No Tel (HP) Olr -Sltr/Jl8l
BAHAGTAN (B) .r
2. BUTIR.BUTIRSUAMI/ISTERI
1. NamaSuami/Isteri
KAFA JAKIM 214106
Poskod Neqeri
g t) &
Poskod Neoeri
2. No. KP (Lama): tl3. rarikh tahir [-Tl bulan m tahun l-T-l-T_l 4. Tempat Lahir :
5. Umur t-f] Tahun 6. Warganegara
t. Bangsa : a. [-l uetayu b. l-l cinu c. [-l tnoia
d. f_] Lain-lain (nyatakan)
8. Pekerjaan Sekarang
9. Nama dan Alamat
-r-Tr-r-rTTlBaru
Poskod Neoeri
N o I L 6 r{ c b o lc t2 e l1 P 4 6 U
A I t' I T 1A rl p e A P A D <J 4 4Poskod 3 I I .r s Neqeri b 4 & A e
Majikan :
34
tAGrAN (C)
,. KELULUSAN AKADEMIK
rahun F foToT>l
rahun i;l-oTolvl4gttR*s
KAFA JAKTM 314IA6
a. ta sRP/PMR
b. ta sPM/MCE
Bahasa MelayuPendidikan Islam TerasPengajian Syariah IslamiahPengajian Al-Quran & Al-SunnahBahasa Arab KomunikasiBahasa Arab Tinggi xB
c. [] 4 Thanawi/STAM rahun [T-f-nd. f] Universiti rahun I-T-l-T-le. [--] Lain-lain (Nyatakan)
BAHAGIAN (D)
4, KEGUNAAN PEJABAT
a" [-l nmat layak/amat sesuai.
b. i-l layak/sesuai"
c. f] laar layak/tidak sesuai.
Tandatangan
Nama :
Jawatan :
Tarikh :
Cop Rasmi Jabatan :
1. Tarikh Terima Permohonan
2. Tarikh Temuduga
3. Keputusan
: hari f-T-l nutan l--1---l tanun [--[]--I: hari TT-l nutan L-f] tanun [-il*-l-l: l-.-l Lutus
f--l casat
35