KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ, DIỄN TIẾN LÂM SÀNG, CÁC YẾU TỐ

TIÊN LƯỢNG BỆNH THÂN CHUNG/3 NHÁNH ĐỘNG MẠCH

VÀNH TẠI BVTM AN GIANG 3-8/2015 BS Bùi Hữu Minh Trí, BS Huỳnh Quốc Bình

BS Nguyễn Phú Quí, BS Đoàn Thành Thái

Từ viết tắt tiếng Việt. ĐMV: động mạch vành. HCMVC: hội chứng mạch vành cấp. NMCT : nhồi máu cơ tim. TMCTCB: thiếu máu cơ tim cục bộ. BN: bệnh nhân. BVTM: bệnh viện tim mạch. ĐTĐ: đái tháo đường. NC: nghiên cứu. TB: trung bình. HA: huyết áp. RLCH: rối loạn chuyển hóa. ĐTN: đau thắt ngực. RLN: rối loạn nhịp. BC: biến chứng. LS: lâm sàng. Từ viết tắt tiếng Anh. LM: thân chung ĐMV trái. LAD: ĐM liên thất trước. RCA; ĐM vành phải, LCX: ĐMV mũ. 3VD: 3 nhánh ĐMV. CABG:phẫu thuật bắc cầu mạch vành. PCI: can thiệp ĐMV qua da. MACCE: biến cố tim và mạch não nặng. STEMI: NMCT ST chênh lên. NSTEMI: NMCT ST không chênh lên. UA: Đau thắt ngực không ổn định. RCT: NC đối chứng ngẫu nhiên. PM: máy tạo nhịp. DES: stent phủ thuốc. BMS: stent kim loại thường. DAPT: liệu pháp kháng tiểu cầu kép. AGCV hospital: BVTM An Giang

TÓM TẮTNền tảng: Kết quả điều trị, diễn tiến lâm sàng tổn thương tại LM/3VD chưa được đánh giá đầy đủ. Mục tiêu: 1.Kết quả điều trị bệnh LM/3VD tại BVTM và tại tuyến trên 2. Diễn tiến lâm sàng sau xuất viện 3 tháng và các yếu tố liên quan đến biến cố nặng. Phương pháp- Đối tượng: cắt ngang mô tả. BN nội trú có chỉ định chụp ĐMV có tổn thương ý nghĩa LM/3VD. Kết quả: Có 108 BN, tuổi TB 68, 57% là nam, nhập viện chủ yếu vì HCMV cấp chụp ĐMV có tổn thương ý nghĩa LM/3VD (3VD: 83.3%, LM+3VD:12%, LM+2VD: 3.7%, LM: 0.9%). Tỷ lệ BN có điểm SYNTAX 23-32 và >32 lần lượt là 38% và 55%. Khoảng 70% BN được điều trị PCI tại BVTM (61% PCI tại một nhánh) với tỷ lệ thành công gần 90%. Tỷ lệ tử vong và biến chứng không tử vong tại BV và sau 3 tháng theo thứ tự là 4.6%, 40% và 7.6%, 37%. CABG được thực hiện cho 6/22 (27%) BN chuyển tuyến trên. Suy tim lúc vào viện, tuổi ≥80 là các yếu tố có liên quan ý nghĩa với biến cố tim mạch nặng. Kết luận: Điều trị bệnh LM/3VD tại BVTM bước đầu là thuận lợi. Điểm SYNTAX cần được áp dụng trong xử trí bệnh LM/3VD đặc biệt khi BVTM chuẩn bị triển khai phẫu thuật tim hở trong thời gian tới.

ABSTRACT: Background: Management, natural history of LM/3VD is not well evaluated. Objectives: 1. Results of management of LM/3VD at AGCV hospital and tertiary centers. 2. Clinical outcomes 3 month after discharge and factors related to major adverse events. Method: cross-sectional study enrolling inpatient subjects with significant lesions in LM/3VD on coronary angiography from 3-8/2015. Results: there were 108 subjects ( mean age: 68, 57% was male) admitted mostly with acute coronary syndrome with significant LM/3VD (3VD: 83.3%, LM+3VD:12%, LM+2VD: 3.7%, LM: 0.9%). SYNTAX score 23-32 and >32 was found in 38% và 55% of patients respectively. PCI was performed for about 70% patients at AGCV hospital (61% of PCI was on 1 vessel) with success rate 90%. Inhospital and 3 month mortality and non-fatal complications were 4.6%, 40% and 7.6%, 37% respectively. CABG was performed for 27% (6/22) of those who were transferred to tertiary centers. Heart failure on admission, age ≥80 were significantly related to major adverse events. Conclusions: Management of LM/3VD at AGCV hospital was initially favorable. SYNTAX score needs to be incorporated in management of LM/3VD as a step in preparing for the deployment of CABG in coming years.

I.ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh ĐMV hiện là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới [1]. Tổn thương tại

LM và/hoặc tại 3VD là bệnh lý phức tạp điều trị khó khăn và dự hậu không thuận lợi

[2]. Tỷ lệ tổn thương tại LM/3VD trong HCMVC và TMCTCB lần lượt là 20% và

36% [3]. Trong nhiều thập niên, CABG đã chứng minh cải thiện sống còn và là điều

trị chuẩn của bệnh LM/3VD [4,5]. Gần đây với các tiến bộ trong kỹ thuật đặc biệt là

stent phủ thuốc thế hệ mới, PCI có thể chỉ định cho một số BN chọn lọc [2,6]. Tỷ lệ tử

vong và biến chứng tim mạch gộp (MACCE: major adverse cardiac and

cerebrovascular events) khi điều trị bằng PCI và CABG có cải thiện sau 1 năm theo

dõi [6]. Để đánh giá dự hậu cũng như giúp lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh

LM/ 3VD, nhiều bảng điểm nguy cơ (risk score) được phát triển [7]. Trong số này

bảng điểm SYNTAX đánh giá tổn thương giải phẫu chi tiết của hệ ĐMV(số lượng, vị

trí, mức độ, mức phức tạp) là công cụ được đánh giá cao, được kiểm chứng trong

nhiều thử nghiệm và hiện được dùng rộng rãi tại châu Âu [8-10]. Kết cuộc sau điều trị

với PCI hoặc CABG ít khác biệt ở các BN có điểm SYNTAX thấp, nhưng CABG có

kết cuộc lâm sàng tốt hơn PCI ở các BN điểm SYNTAX trung bình hoặc cao [11,12].

Sau gần 2 năm triển khai PCI, ngày càng nhiều trường hợp bệnh LM/ 3VD được

phát hiện tại BVTM. Do tổn thương phức tạp và chưa có ngoại tim mạch tại chỗ, việc

thực hiện PCI/CABG cho các BN này còn hạn chế, nhiều BN phải chuyển tuyến trên

để xem xét PCI/CABG. Kết quả điều trị, diễn tiến lâm sàng sau xuất viện và các yếu

tố tiên lượng của nhóm bệnh quan trọng này chưa được đánh giá đầy đủ. Vì vậy chúng

tôi thực hiện nghiên cứu NC này nhằm các mục tiêu dưới đây.

1.Kết quả điều trị bệnh LM/ 3VD tại BVTM và tại tuyến trên nếu BN có chuyển viện.

2.Đánh giá diễn tiến lâm sàng sau xuất viện và xác định các yếu tố liên quan đến biến

cố nặng

II.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả.

-Đối tượng: Tất cả BN được chụp-can thiệp mạch vành tại BVTM An Giang có tổn

thương ý nghĩa LM và/hoặc 3VD từ tháng 03/2015 đến tháng 8/2015.

-Tiêu chuẩn chẩn đoán: Tổn thương ý nghĩa LM: hẹp≥ 50%, tổn thương ý nghĩa

3VD: mỗi nhánh hẹp ≥ 70% ( trên hình chụp DSA)

2.Thu thập dữ liệu:

+Đặc điểm cơ bản: tuổi (<65, 65-79, ≥80), giới (nam, nữ), yếu tố nguy cơ tim mạch

chính (hút thuốc lá, tăng HA, RLCH lipid, ĐTĐ type2), tiền sử bệnh tim mạch

(NMCT cũ, TBMN cũ). Bệnh nền lúc nhập viện: HCĐMVC (STEMI, NSTEMI, UA),

thiếu máu cơ tim cục bộ (TMCTCB).

+ Tình trạng suy tim lúc nhập viện:NYHA 1-2, NYHA 3-4. XN các chất đánh dấu

tim: hsTnT, NT proBNP.

+Đặc điểm tổn thương ĐMV: tính SYNTAX score (xem phụ lục). Dùng công cụ trực

tuyến: http://www.syntaxscore.com/calc/syntaxscore/frameset.htm),

Phân theo nhóm: <22, 22-32, ≥32.

+ Điều trị tại BVTM: nội khoa, PCI ( tỷ lệ được can thiệp, vị trí can thiệp, số stent, tỷ

lệ thành công ngắn hạn). Điều trị tại tuyến trên ( đối với các BN chuyển tuyến trên):

kết quả PCI (tỷ lệ được can thiệp, vị trí can thiệp, số stent), kết quả CABG tại tuyến

trên: tỷ lệ được phẫu thuật, số cầu nối/BN.

+ Kết cuộc tại BV: tử vong, biến chứng không tử vong (suy tim/phù phổi cấp, RLN

nặng: rung thất, nhanh thất, nhịp chậm phải đặt PM tạm thời, thông khí cơ học,

TBMN), sự cố tim mạch nặng gộp tại BV gồm tử vong +biến chứng không tử vong

+Diễn tiến lâm sàng sau 3 tháng, 6 tháng: tử vong (do hoăc không do tim mạch), biến

chứng không tử vong (tái nhập viện/tái NMCT/tái PCI ). Sự cố tim mạch nặng gộp sau

3 tháng gồm tử vong + biến chứng không tử vong.

+Các yếu tố liên quan biến cố nặng: nhóm SYNTAX score, các yếu tố ảnh hưởng:

tuổi, giới, ĐTĐ type 2, bệnh nền vào viện, dấu hiệu-triệu chứng suy tim lúc nhập

viện, có điều trị tái tạo mạch vành (PCI hoặc CABG)

3.Xử lý số liệu: Phần mềm SPSS 16.0. Biến định tính biểu diễn bằng tần số và tỷ lệ

phần trăm. Biến định lượng biểu diễn bằng giá trị trung bình/trung vị và độ lệch

chuẩn. Đánh giá mối liên quan giữa tuổi, giới, bệnh ĐTĐ type 2, bệnh nền lúc vào

viện, có PCI hoặc CABG, SYNTAX score với kết cuộc tại BV, sau 3 tháng, bằng test

chi bình phương. Các kết quả có ý nghĩa thống kê khi p<0.05 (2-tailed.)

III. KẾT QUẢ

1.Đặc điểm chung:

Có 108 BN đưa vào NC, tuổi TB:68.4 ±11.4, thời gian điều trị TB: 7.1± 2.9 ngày.

Thời gian theo dõi TB: 173± 61.7 ngày. EF: 53.6±12.8 (90 BN có làm siêu âm tim)

NT-pro BNP trung vị: 2031.

Bảng 1: Các đặc điểm cơ bản đối tượng NC

Đặc điểm n (%) YTNC- tiền sử n (%)

Nam

Nữ

Nhóm tuổi

<65

65-79

≥80

62 (57.4)

46 (42.6)

38 (35.2)

48 (44.4)

22 (20.4)

Hút thuốc

Tăng HA

RLCH lipid

ĐTĐ type2

NMCT cũ

TBMN

34 (31.5)

96 (89)

68 (63)

34 (31.5)

27 (25)

9 (8.3)

Bảng 2: Chẩn đoán và tình trạng suy tim lúc vào viện

CĐ vào viện Suy tim lúc vào viện Tổng (%) p

Không NYHA≤2 NYHA 3-4

STEMI

NSTEMI/UA

TMCTCB

15

23

7

7

11

2

15

22

6

37 (34)

56 (52)

15 (14)

0.9

Tổng (%) 45 (42) 20 (18) 43 (40) 108

Bảng 3: Tổn thương ĐMV và điểm SYNTAX

SYNTAX

(34± 8.6)

Tổn thương ĐMV

Tổng (%)

p

3VD LM+3VD LM+2VD LM

≤22

23-32

>32

8

36

46

0

3

10

0

1

3

0

1

0

8 (7.4)

41 (38)

59 (54.6)

0.47

Tổng (%) 90 (83.1) 13 (12) 4 (4) 1 (0.9) 108 (100)

2. Điều trị tại BVTM:

- BN chỉ điều trị nội khoa: 33 (30.6%), BN có PCI: 76 (70%). Số tổn thương đã thực

hiện PCI: 86

Bảng 4: CĐ vào viện-Số nhánh PCI-Thời điểm thực hiện PCI

CĐ vào viện

Số nhánh ĐMV làm PCI p Thời điểm PCI p

0 1 2 3 <24g 24-72g > 72g

STEMI (34)

NSTEMI/UA (56)

4

25

30

26

3

4

0

1

18

14

9

18

10

24

TMCTCB (15)

Tổng 108(100%)

3

32

(30%)

10

66

(61%)

2

9

(8%)

0

1

(1%)

0.005 4

36

(33%)

5

32

(30%)

6

40

(37%)

0.19

-Kết quả PCI tại BVTM: PCI 1 nhánh: 66 (61%), PCI 2 nhánh: 9 (8%), PCI tại LM +

2 nhánh: 1 (1%). Huyết khối trong stent: 2 (%). Hút huyết khối: 8 (7.4%). Tổng số

stent dùng: 113 với DES 105-93% ( TB:1.5± 0.7), BMS 8-7% (TB: 2± 0.7)

Bảng 5: Mối liên hệ giữa SYNTAX, tổn thương nhánh và PCI

Nhóm

SYNTAX

PCI

Không Có (%) p

≤22

23-32

>32

0

10

22

8 (100)

30 (75)

37 (63)

0.06

Tổn thương Không Có (%) p

3VD

LM+3VD

LM+2VD

LM

20

8

3

1

70 (78)

5 (38)

1 (25)

0 (0)

0.001

ĐTĐ (34) 13 21 (62%) 0.18

Bảng 6: Tỷ lệ tổn thương được PCI thành công so với vị trí và ĐTĐ

Vị trí PCI Tổn thương PCI

thành công

78- (89.3%)

Tổn thương PCI

thất bại

8 (10.7%)

LM

LAD

RCA

LCX

1

37

26

14

0

3

5

0

ĐTĐ có PCI (21) 20 (95%) 1 (5%)

3.Điều trị tại tuyến trên: Chuyển viện: 22/108 (20.4%). Số cầu nối (CABG): 3.3± 05

Bảng 7: Mối liên quan giữa BV, SYNTAX score và phương thức điều trị

Bệnh viện

Phương pháp ĐT p

Nội khoa

12 (54.5%)

PCI 4

(18.2%)

CABG

6 (27.3%)

Viện Tim 2 2 2

BV Chợ Rẫy

BV115

BV Tâm Đức

5

4

1

2

0

0

4

0

0

0.52

HCMV cấp

TMCTCB

12

0

4

0

5

1

0.45

SYNTAX

23-32

>32

2

10

2

2

2

4

0.45

4.Kết cuộc LS - Các yếu tố liên quan đến biến cố nặng

Bảng 8: Kết cuộc lâm sàng

Kết cuộc tại BV: n (%) Kết cuộc sau 3 tháng n (%)

Tử vong

Do tim mạch

BC không tử vong

Suy tim cấp

ĐTN tái phát

RLN nặng

Suy thận cấp

5 (4.6)

5

41 (40)

29

7

4

1

Tử vong

Do tim mạch

BC không tử vong

NV do TM

NV không do TM

Mất theo dõi:

8 (7.6)

8

39 (37.1)

35

4

3 (2.8%)

Bảng 9: Các yếu tố liên quan với kết cuộc nặng tại BV

Các yếu tố Sự cố tim mạch nặng gộp tại BV

OR 95% CI p

Tuổi ≥80 0.7 0.52-3.44 0.54

Giới nam 1.7 0.81-3.91 0.14

HCMVC vào viện 0.5 0.14-0.69 0.26

Suy tim vào viện 5.7 2.52 - 14.38 <0.0001

SYNTAX ≥32 2.0 0.9 - 4.5 0.07

ĐTĐ 1.5 0.67-3.52 0.29

PCI 0.6 0.29-1.56 0.35

Bảng 10: Các yếu tố liên quan với kết cuộc nặng sau 3 tháng

Các yếu tố Sự cố tim mạch nặng gộp sau 3 tháng

OR 95% CI p

Tuổi ≥80 2.5 0.97-6.66 0.05

Giới nam 0.9 0.45-2.19 0.9

Hc MV cấp NV 0.9 0.31-2.91 0.93

Suy tim NV 0.93 0.42-2.06 0.87

SYNTAX ≥32 1.34 0.61-2.95 0.46

ĐTĐ 0.75 0.32-1.76 0.51

PCI 0.56 0.19-1.59 0.27

IV. BÀN LUẬN:

Tổn thương tại LM/3VD là thường gặp và là gánh nặng bệnh tật, tử vong đáng kể

trong bệnh ĐMV [2]. Kết quả bước đầu chụp ĐMV tại BVTM từ 7-10/2013 cho thấy

tỷ lệ bệnh LM/ 3VD là 23% (17/74) [13] tương tự như NC tại Kiên Giang (24%) [14]

NC của Serruys (24%) và Marroquin (28%) [15,16]. Một phân tích gộp lớn với 22.740

BN HCMVC và TMCTCB cho thấy bệnh LM có ở 12%, bệnh LM hoặc 3VD có ở

20% BN HCMVC trong khi đó tỷ lệ bệnh LM hoặc 3VD cao hơn (36%) ở nhóm

TMCTCB [3]. Trong NC chúng tôi, hầu hết bệnh 3VD là ở nhóm HCMVC (34% là

STEMI, 52% là NSTEMI/UA). NC chúng tôi không khác biệt nhiều so với các NC

nước ngoài về tuổi và một số đặc điểm LS ngoại trừ tỷ lệ nam thấp hơn ( bảng 12).

Bảng 11: so sánh một số đặc điểm BN trong các NC về bệnh 3VD

NC Tuổi Nam

(%)

Hút thuốc

(%)

THA

(%)

RLCHL

(%)

ĐTĐ

(%)

NMCT

cũ (%)

EF HCMVC

(%)

Chúng tôi

(n=105)

68 57 31 89 63 31.5 25 53.6 86

Serruys [6]

RCT

(n=1800)

65 78 20 67 78 25 32 - 28

Serruys [6]

Registry

(n=847)

68 75 19 70 74 37 35 25

Park [17]

(n=600)

62 76 28 52 41 32 5.5 61 50

Boudriot

[18] (n=201)

68 75 31 82 66 36 16.5 65

Rodriguez

(n=450) [19]

62 79 52 71 61 17 28 - 91

Bảng 12: Phân bố tổn thương ĐMV trong một số NC

Nghiên cứu LM% LM+1VD% LN+2VD% LM+3VD% 3VD%

Chúng tôi (n=105) 0.9 - 3.7 12 83.3

Serruys RCT [6]

(n=1800)

5 7.6 12 14.3 61

Serruys registry[6]

(n=847)

38.6

Park (n=600) [17] 1 8.3 17 20

Boudriot (n=201)[18] 28 31 27 14

Để đánh giá tổn thương LM/3VD làm cơ sở cho lựa chọn điều trị, nhiều bảng

điểm nguy cơ (risk score) được phát triển [7]. Bảng điểm SYNTAX công bố năm

2005 đánh giá khá toàn diện tổn thương giải phẫu chi tiết của hệ ĐMV trên hình chụp

dưới DSA (số lượng, vị trí, mức độ, mức phức tạp) [20]. Từ đó đến nay, bảng điểm

SYNTAX được kiểm chứng trong nhiều thử nghiệm LS và hiện là công cụ được đánh

giá cao, được dùng rộng rãi tại châu Âu [8-10]. Hiện đã có công cụ trực tuyến giúp

tính toán điểm SYNTAX để tạo sự thuận tiện cho BS thực hành

(http://www.syntaxscore.com/calc/syntaxscore/frameset.htm). Các NC nền tảng về

bệnh LM/3VD cho thấy việc chia nhóm SYNTAX (≤22, 23-32, >32) kết hợp với LS

là hữu ích trong việc chọn phương thức điều trị PCI hay CABG [6, 21]. Trong NC

chúng tôi, tổn thương ĐMV khá phức tạp với điểm SYNTAX trung bình là cao và hầu

hết là >23. Tổn thương nhánh ĐMV của một số NC được trình bày trong bảng 12.

Bảng 13 : Điểm SYNTAX trong các NC về bệnh LM/3VD

Nghiên cứu Điểm SYNTAX

TB ≤22 (%) 23-32 (%) >32 (%)

Chúng tôi (n=105) 34± 8.6 7.4 38 54.6

Serruys RCT (n=1800) [6]

Serruys sổ bộ (n=1275) [6]

28.5± 11

34.7±12

Park [17] 25±10

Boudriol [18] 23.5

Trong NC ngẫu nhiên của Serryus (n=1800), điểm SYNTAX trung bình là 28.5 ± 11

trong khi nhánh sổ bộ NC này là 34.7±12 (bảng 13) tương tự như kết quả của chúng

tôi gợi ý tổn thương ĐMV phức tạp hơn trong NC sổ bộ so với RCT [3]. Ngoài ra,

trong NC chúng tôi, gần 93% BN có là >22 (bảng 3 ) phù hợp với kết quả của các giả

khác với 75% BN có điểm SYNTAX >22 [11].

Tái tạo mạch trong điều trị bệnh ĐMV bắt đầu trong những năm 1960s với CABG

[3]. CABG đã được chứng minh tốt hơn điều trị nội trong việc cải thiện sống còn ở

BN tổn thương LM/ 3VD với triệu chứng nặng, test gắng sức (+) sớm hoặc suy thất

trái [5,22]. PCI bệnh ĐMV bắt đầu thực hiện năm 1977, từ đó đến nay đã phát triển vô

cùng nhanh chóng từ nong bóng cho đến BMS và DES [23]. Vài năm gần đây, hàng

loạt NC đã cho thấy PCI sử dụng DES (đặc biệt là thế hệ mới) không có khác biệt lớn

về MACCE (sự cố tim mạch nặng gộp) cũng như kết cuộc an toàn so với CABG

trong điều trị bệnh LM/3VD [24-28]. Bên cạnh đó, NC ngẫu nhiên (NC SYNTAX,

n=1800) với thiết kế hoàn chỉnh về bệnh LM/3VD cho thấy sau 1 năm có khác biệt ý

nghĩa trong kết cuộc MACCE (PCI 17.8% so với CABG 12.4%, p=0.002) chủ yếu do

tăng tỷ lệ tái can thiệp ở nhánh PCI trong khi tử vong chung, NMCT không khác biệt

và trong nhánh CABG có gia tăng tỷ lệ đột quỵ (2.2% so với 0.6%, p=0.003) [6]. Sau

5 năm theo dõi, kết cuộc MACCE là PCI 37.3% so với CABG 26.9%, p<0.001; các

kết cuộc khác ngoại trừ đột quỵ là không có khác biệt tương tự như sau 1 năm [11]

( bảng 14).

Bảng 14: Kết quả NC SYNTAX sau 1 và 5 năm theo dõi [6].

Ngoài ra theo NC này, trong nhóm BN có điểm SYNTAX≤22 không thấy có khác biệt

nào trong tất cả các kết cuộc giữa CABG và PCI sau 5 năm. Tuy vậy, CABG cải thiện

kết cuộc MACCE tốt hơn PCI trong các nhóm SYNTAX 23-32 và >32 phù hợp với

các NC ngẫu nhiên và sổ bộ trước đó [29,30]. Dựa trên các kết quả này, hội tim mạch

châu Âu (ESC) năm 2014 đã có khuyến nghị về chọn lựa biện pháp tái tưới máu trong

bệnh LM/3VD như trong bảng 15.

Tại BVTM An Giang nói riêng và các BV tuyến tỉnh nói chung, vấn đề điều trị

bệnh LM/3VD là khá mới mẻ và còn rất nhiều thách thức đặc biệt khi bệnh cảnh

chính là HCMVC. Trong nhóm bệnh chúng tôi, PCI được thực hiện tại BVTM cho 75

BN (69.4%), điều trị nội cho 33 BN (30.6%). Có 22 (20%) BN được chuyển tuyến

trên, trong số đó 4 (3.7%) và 6 (5.5%) theo thứ tự được làm PCI và CABG Trong điều

kiện chưa có ngoại tim mạch, việc tuân thủ theo các khuyến nghị trên là rất khó khăn.

Do HCMVC chiếm đa số, PCI đã được thực hiện cho 2/3 BN với gần một nữa là trong

24g đầu nhập viện (bảng 4) tuy thời điểm làm PCI phụ thuộc rất nhiều vào quyết định

của BN và thân nhân. Không thấy có khác biệt ý nghĩa giữa chẩn đoán vào viện với

các thời điểm làm PCI (bảng 4). Tỷ lệ thành công ngắn hạn chung là khá cao tại LAD

(92.5% ), RCA (83.8%), LCX (100%). PCI tại LM cũng đã thành công dù chỉ mới 1

trong số 18 BN có tổn thương LM (bảng 4). PCI tại LM không được bảo vệ

(unprotected LM) là một thách thức lớn trong tim mạch can thiệp nhưng không phải

là không khả thi với các tiến bộ kỹ thuật hiện nay [31]. Tại Việt Nam, vài năm gần

đây PCI tại LM đã được thực hiện thành công tại các trung tâm lớn. Tại BV Chợ Rẫy,

trong 4 năm có 55 BN PCI tại LM (80% là chương trình) với tỷ lệ thành công giải

phẫu 100%, lâm sàng 98% [32].

Bảng 15: khuyến nghị về tái tưới máu trong TMCTCB có tổn thương LM/3VD [2].

Khuyến nghị CABG PCI

Nhóm Chứng cứ Nhóm Chứng cứ

LM với SYNTAX ≤22 I B I B

LM với SYNTAX 23-32 I B IIa B

LM với SYNTAX >32 I B III B

3VD với SYNTAX ≤22 I A I B

3VD với SYNTAX 23-32 I A III B

3VD với SYNTAX >32 I A III B

Xét về phân nhóm theo điểm SYNTAX, NC này thực hiện PCI cho 100% BN <22,

75% BN nhóm 23-32 và 62.7% nhóm >32 (bảng 5) vì đa số BN nhập viện có Hc MV

cấp và hơn 50% có suy tim kèm theo (bảng 2). Với tỷ lệ thành công khá cao như đã

nói ở trên, các ê kíp can thiệp tại BVTM đã có những tiến bộ bước đầu nhất định trong

điểu trị các tổn thương MV phức tạp. Tuy nhiên, có 12/18 (80%) BN có TMCTCB ở

nhóm SYNTAX 23-32 và >32 được PCI mà theo ESC thì là chỉ định nhóm III [2]

( bảng ). Tuy là đạt thành công ngắn hạn, các hạn chế của PCI như trong NC

SYNTAX [6] đã nêu ( đặc biệt là tỷ lệ tái PCI sang thương đích) cần phải được xem

xét cân nhắc kỹ lưỡng và cần có theo dõi lâu dài BN.

Trong NC này, tổng số BN được điều trị với PCI là 76 . Các ê kíp thực hiện PCI

chủ yếu là ở một nhánh ĐMV thủ phạm (66/76- 87%) cho BN STEMI và

NSTEMI/UA, trong khi PCI 2 nhánh chỉ là 9 (12%). (bảng 4). Tại BVCR, do đa số là

can thiệp chương trình (80%), số nhánh PCI trong một thì khá cao (LM đơn độc: 24%,

LM+ 1VD: 60%, LM+2VD: 16%) [32]. Khuyến cáo ESC 2014 trong PCI STEMI có

tổn thương nhiều nhánh ĐMV là PCI thì đầu chỉ nên giới hạn ở ĐMV thủ phạm ngoại

trừ sốc tim (class IIa) và PCI thì hai nên xem xét ở BN còn triệu chứng sau PCI thì

đầu [2]. Tổn thương nhiều nhánh ĐMV trong NSTEMI/UA thích hợp để làm PCI và

CABG lần lượt là 80% và 20% [33]. Theo ESC, chiến lược PCI/CABG nên được

quyết định bởi hội chẩn chuyên gia tim mạch (Heart Team ) dựa vào LS, bệnh kèm

theo và tổn thương ĐMV theo SYNTAX (class I) [2]. Điểm SYNTAX là yếu tố tiên

lượng mạnh mẽ tử vong, NMCT, can thiệp sang thương đích trong NSTEMI [34].

Số DES trung bình (DES thế hệ đầu, phủ thuốc paclitaxel) trong NC Serruys RCT

và sổ bộ lần lượt là 4.6 ± 2.3 và 3.1 ± 1.8 [6]. Tổng số stent trong NC chúng tôi là 113

với DES chiếm đa số 105-93% ( TB:1.5± 0.7), còn BMS là 8-7% (TB: 2± 0.7). NC

BV Chợ Rẫy có 84% là DES và 16% là BMS [32]. Trong khảo sát của Head trong

nhánh PCI (n=546), tổng số stent DES là 530 ( 5.3±2.1) [21]. Theo ESC 2014, DES

thế hệ mới là chỉ định class I trong PCI HCMVC và DAPT cần được duy trì trong 12

tháng bất kể loại stent được dùng [2].

Tỷ lệ ĐTĐ trong NC chúng tôi là 31.5% và được làm PCI với tỷ lệ thành công

cao (95%) (bảng 6). Theo các tác giả nước ngoài, tỷ lệ ĐTĐ trong HCMV cấp là 20-

30% và tử vong cao gấp 2-3 lần so với không ĐTĐ [35,36]. Dựa vào các dữ liệu hiện

hành, ESC 2014 đề nghị PCI thì đầu trong STEMI và chiến lược can thiệp sớm trong

NSTEMI/UA là class I nếu BN có ĐTĐ [2]. Tuy vậy, trong TMCTCB có ĐTĐ tổn

thương nhiều nhánh ĐMV, CABG là khuyến cáo class I nếu nguy cơ phẫu thuật chấp

nhận được và chỉ khi SYNTAX ≤22 thì PCI mới là chọn lựa thay thế.

Do chưa có khả năng thực hiện CABG, có 22 BN (20.4%) BN trong NC này

hầu hết là HCMV cấp được chuyển lên tuyến trên với 10/21 (48%) có điểm SYNTAX

>22 được điều trị tái tạo mạch (4 BN được PCI và 5 BN được CABG - số cầu nối TB:

3.3±0.5) (bảng 7). Tất cả BN đều xuất viện ổn. Số lượng BN chúng tôi được làm

CABG thành công bước đầu khá khiêm tốn vì vậy vấn đề này cần nghiên cứu tiếp tục

trong thời gian tới đặc biệt là vì BVTM hiện nay đang thực hiện kế hoạch triển khai

phẫu thuật tim hở. NC tại cắt ngang tại Viện Tim TPHCM trong 4 năm (n=377) với

tổn thương đa số là LM+3VD (44%) và 3VD (51%) là cho thấy tử vong sau 30 ngày

không khác biệt giữa nhóm EF giảm và EF bảo tồn ( 5.4% so với 1.5%, p=0.14)

nhưng nhóm EF giảm có diễn tiến hậu phẫu sớm khó khăn hơn và đòi hoi nhiều nguồn

lực cho việc chăm sóc hơn [37]. Khảo sát tại BV Tâm Đức trong 2 năm (n=151 46%

bệnh LM và 80% bệnh 3VD) được thực hiện CABG với số cầu nối trung bình 3.47 ±

0,9 và tỷ lệ tử vong 30 ngày là 3.9% [38].

NC chúng tôi có khoảng 70% BN điều trị với PCI và 30% chỉ điều trị nội. Tỷ lệ

tử vong tại BV là 4.6% (5 /108), biến chứng không tử vong là 40% (41/108), biến

chứng gộp là 44.6%. Trong NC của Serruys, tử vong nguyên nhân tim mạch tại BV

nhánh PCI RCT (n=896) là 3.8% , MACCE tại BV là 4.4%, sau 30 ngày là 6% và 6

tháng là 12.4% [6]. Còn trong nhánh PCI sổ bộ (n=192), tử vong nguyên nhân tim

mạch tại BV là 5.2% (bảng 17). Sau 3 tháng tử vong là 7.6%, biến chứng gộp là

46.7% trong NC chúng tôi. Kết cuộc LS của một số NC LM/3VD được so sánh trong

bảng 17. Các khảo sát tại Nhật (n=198 và n=990) nhiều thập niên trước báo cáo tỷ lệ

sống còn bệnh 3VD chỉ điều trị nội khoa (điều kiện có thể gần tương đồng với VN

hiện nay) sau 5 năm 17-19%, sau 10 năm 32-36% [39,40]. Đối với bệnh LM chỉ điều

trị nội khoa thì tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 11% và sau 10 năm là 16% [40]. Việc so

sánh với các tác giả nước ngoài có khó khăn vì tiêu chí kết cuộc khác (MACCE), thời

điểm báo cáo khác nhau và thời gian theo dõi dài hơn. Các kết cuộc trong NC sổ bộ

cao hơn NC RCT trong NC của Serruys phản ánh đúng thực tế LS do BN ít được chọn

lọc hơn.

Bảng 16: Kết cuộc LS của một số NC trong và ngoài nước về bệnh LM/3VD

Nghiên cứu TV tim mạch

tại BV (%)

MACCE (%)

Tại BV 1 th 3 th 6 th 1 năm

NC chúng tôi (n=108) 4.6 44.6* 46.7*

(TV:7.6%)

BVCR (n=55)

[32]

1.8 3.6 10.9

Serruys RCT PCI 3.8 4.4 6 12. 17.8

(n=896) [6] 4 (TV 4.4)

Serruys RCT PCI sổ bộ

(n=192) [6]

5.2 5.7 7.3 14.

1

20.4

(TV 7.3)

Boudriol (n=201) [18] 13.9

Park PCI (n=300) [17] 8.7

*Đây là BC gộp tử vong + không tử vong theo tiêu chí chúng tôi không phải MACCE như

trong định nghĩa của các NC ngoài nước

NC tại BV Chợ Rẫy về can thiệp LM (n=55) có tỷ lệ MACCE thấp có thể do BN được

chọn rất ít suy tim (<5%), đã có can thiệp trước đó (25%). Ngoài ra MACCE trong

PCI cấp cứu cao hơn ý nghĩa so với chương trình [32]. NC theo dõi bệnh 3VD có thời

gian dài (5 năm) cho thấy MACCE có khác biệt giữa PCI và CABG (37.5% so với

24.2%, p<0.001) cũng như kết cuộc gộp tử vong/NMCT/đột quỵ (22.0 so với 14.0%,

p< 0.001), ngoại trừ đột quỵ là tương tự giữa hai nhóm (3.0 so với 3.5%, p=0.66)

[21]. Ở BN nhóm SYNTAX thấp ( ≤22) MACCE không khác biệt giữa PCI so với

CABG (33.3% so với 26.8%, p= 0.21) trong khi ở nhóm SYNTAX trung bình (23–32)

hoặc cao (≥33), CABG vượt trội trong việc cải thiện MACCE, tử vong, NMCT và tái

can thiệp mạch [21].

Kết quả phân tích đơn biến cho thấy suy tim lúc vào viện là yếu tố ý nghĩa cao

và điểm SYNTAX≥32 gần có ý nghĩa liên quan đến các sự cố tim mạch nặng tại BV

(bảng ). NC về UA tại BVTM năm 2002 (n=147) trước đây cũng đã xác định dấu

hiệu triệu chứng suy tim, đau ngực tái phát là yếu tố tiên lượng độc lập tử vong tại BV

[41]. Đáng lưu ý là trong nhóm bệnh chúng tôi EF trung bình là 53%, NT-pro BNP

trung vị: 2031, do đó suy tim EF bảo tồn có lẽ là chiếm ưu thế. Đây là vấn đề cần

được nghiên cứu kỹ hơn. Trong một khảo sát 3VD tại Nhật (n=198), tỷ lệ sống còn tốt

hơn sau 5 năm nhưng sau 10 năm là tương đương ở nhóm EF≥60 so với <60% [39].

Yếu tố liên quan có ý nghĩa với biến cố nặng sau 3 tháng trong NC này là tuổi

≥80. Trong NC GUSTO với STEMI (n=41.021), tuổi là yếu tố tiên lượng độc lập biến

cố nặng sau 30 ngày [42]. Mô hình đa biến trong NC của Head theo dõi bệnh 3VD

(n=1095, điều trị với PCI hoặc CABG trong 5 năm) cho thấy điều trị PCI, tuổi, giảm

chức năng thất trái là các yếu tố độc lập dự báo MACCE, tử vong do mọi nguyên nhân

và kết cuộc gộp tử vong/đột quỵ/NMCT [21]. Trong NC chúng tôi, điểm SYNTAX

chưa cho thấy có mối liên quan với các biến cố tim mạch tại BV và ngắn hạn. Điểm

SYNTAX nguyên thủy được phát triển để đánh giá mức độ tổn thương giải phẫu

ĐMV, giúp lựa chọn phương pháp tái tưới máu trong tổn thương ĐMV phức tạp [2,6]

chứ không phải là công cụ đánh giá nguy cơ ( như TIMI, GRACE). Mới đây, Farooq

và cộng sự dựa trên dữ liệu NC của Serruys (NC SYNTAX, n=1800) đã tích hợp thêm

các yếu tố LS vào điểm SYNTAX giải phẫu (tuổi, độ thanh thải creatinine, EF thất

trái, có tổn thương LM, bệnh ĐM ngoại vi, giới nữ và COPD) tạo nên bảng điểm mới

là SYNTAX score II có giá trị tốt tiên lượng tử vong sau 4 năm đối với BN tổn

thương ĐMV phức tạp có điều trị PCI hoặc CABG [43]. SYNTAX score II đã được

kiểm chứng trong NC sổ bộ đa trung tâm DELTA (n=2891, 30% có SYNTAX>32 và

26% có 3VD) [44] và hiện đang tiếp tục hoàn thiện cũng như chờ ý kiến thẩm định

của ESC.

Các hạn chế của NC

Mặc dù có hổ trợ với công cụ online, có thể có sai lệch chủ quan trong trong tính điểm

SYNTAX cho từng BN đặc biệt là đánh giá các tổn thương phức tạp, phải xem xét ở

nhiều góc chụp. Số BN còn ít và thời gian theo dõi ngắn nên chưa đánh giá được toàn

diện diễn tiến và kết cuộc LS sau xuất viện. Do cỡ mẫu nho, nên chưa xây dựng được

mô hình đa biến tiên lượng kết cuộc.

V. KẾT LUẬN

Từ 3-8/2015, có 108 BN tuổi trung bình 68, 57% là nam, nhập viện chủ yếu vì

HCMV cấp chụp ĐMV có tổn thương ý nghĩa LM/3VD. Tỷ lệ BN có điểm SYNTAX

23-32 và >32 lần lượt là 38% và 55%. Khoảng 70% BN được điều trị PCI tại BVTM

với tỷ lệ thành công gần 90%. Tỷ lệ tử vong và biến chứng không tử vong tại BV và

sau 3 tháng theo thứ tự là 4.6%, 40% và 7.6%, 37%. CABG được thực hiện cho 6/22

(27%) BN chuyển tuyến trên với kết cuộc thuận lợi. Suy tim lúc vào viện, tuổi ≥80 là

các yếu tố có liên quan với biến cố tim mạch nặng tại BV và sau 3 tháng.

Việc áp dụng điểm SYNTAX trong đánh giá và xử trí, theo dõi diễn tiến tiên lượng

bệnh LM/3VD tại BVTM cần được thực hiện. Cơ sở dữ liệu này sẽ hết sức cần thiết

cho BVTM trong việc chuẩn bị triển khai phẫu thuật tim hở trong thời gian tới.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. JE Dalen, JS. Alpert, RJ. Goldberg et al. The Epidemic of the 20th Century: Coronary Heart Disease. Am J

Med2014; 127: 807-8122. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J2014; 35, 2541–2619. 3. F D’Ascenzo, DG Presutti, E Picardi et al. Prevalence and non-invasive predictors of left main or three-

vessel coronary disease: evidence from a collaborative international meta-analysis including 22 740 patients. Heart 2012;98:914-919.

4. Mueller RL, Rosengart TK, Isom OW. The history of surgery for ischemic heart disease. Ann ThoracSurg 1997; 63: 869–878

5. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344:563–570.

6. Serruys, P. W. et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N. Engl. J. Med 2009; 360: 961–972.

7. V Farooq, S Brugaletta, PW Serruys. Contemporary and evolving risk scoring algorithms for percutaneous coronary intervention. Heart 2011;97:1902-1913.

8. Sianos G, Morel MA, KappeteinAP,et al. The SYNTAX score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. EuroIntervention. 2005;1:219-27.

9. Capodanno D, Di Salvo ME, Cincotta G, et al. Usefulness of the SYNTAX score for predicting clinical outcome after percutaneous coronary intervention of unprotected left main coronary artery disease. CircCardiovascInterv 2009;2:302-8.

10. Chakravarty T, Buch MH, Naik H, et al. Predictive accuracy of SYNTAX score for predicting long-term outcomes of unprotected left main coronary artery revascularization. Am J Cardiol 2011;107:360-6.

11. Mohr, F. W. et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet 381, 2013: 629–638.

12. Weintraub, W. S. et al. Comparative effectiveness of revascularization strategies. Engl. J. Med. 366, 2012:1467–1476.

13. Huỳnh Q Bình, Bùi HM Trí, Nguyễn H Nghĩa. Kết quả bước đầu chụp động mạch vành qua da tại BVTM AG từ 7-10/2013

14. Huỳnh Trung Cang. Kết quả bước đầu can thiệp ĐMV tại BVĐK Kiên Giang. Hội nghị thường niên Hội Tim mạch can thiệp TPHCM 6/2013. Tr 55-60.

15. PW. Serruys et al. Comparison of Zotarolimus-Eluting and Everolimus-Eluting Coronary Stents. N Engl J Med 2010;363:136-46.

16. Marroquine OC et al. A Comparison of Bare-Metal and Drug-Eluting Stents for Off-Label Indications. N Engl J Med 2008;358:342-52.

17. Park SJ, Kim YH, Park DW, et al. Randomizedtrial of stents vs. bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med 2011;364(18):1718–1727.

18. Boudriot E, Thiele H,Walther T, et al. Randomized comparison of percutaneous coronary intervention withsirolimus-eluting stents vs. coronary artery bypass grafting in unprotected leftmain stem stenosis. J Am Coll Cardiol 2011;57(5):538–545.

19. Rodriguez A, Bernardi V, Navia J, et al. RandomizedStudy: Coronary Angioplasty with Stenting vs. Coronary Bypass Surgery inpatients with Multiple-Vessel Disease (ERACI II): 30-day and one-year follow-upresults. ERACI II Investigators. J Am Coll Cardiol 2001;37(1):51–58.

20. Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, et al. The SYNTAX score: an angiographic tool grading the complexity of CAD. Euro Interv 2005; 1: 219-227.

21. Head SJ, Davierwala PM, Serruys PW, et al. CABG vs. PCI for patients with three-vessel disease: final five-year follow up of the SYNTAX trial. Eur Heart J. (2014) 35, 2821–2830

22. Jeremias, A., Kaul, S., Rosengart, T. K., Gruberg, L. & Brown, D. L. The impact of revascularization on mortality in patients with nonacute coronary artery disease. Am. J. Med. 122, 152–161 (2009).

23. Iqbal, J., Gunn, J. & Serruys, P. W. Coronary stents: historical development, current status and future directions. Br. Med. Bull. 106, 193–211 (2013).

24. Kukreja, N. et al. Sirolimus-eluting stents, bare metal stents or coronary artery bypass grafting for patients with multivessel disease including involvement of the proximal left anterior descending artery: analysis of the Arterial Revascularization Therapies study part 2 (ARTS-II). Heart 95, 1061–1066 (2009).

25. Hueb, W. et al. Ten-year follow-up survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation 122, 949–957 (2010

26. Yi, G., Joo, H. C., Youn, Y. N., Hong, S. & Yoo, K. J. Stent versus off-pump coronary bypass grafting in the second-generation drug-eluting stent era. Ann. Thorac. Surg. 96, 535–541 (2013).

27. Chieffo, A. et al. Drug-eluting stent for left main coronary artery disease. The DELTA registry: a multicenter registry evaluating percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for left main treatment. JACC Cardiovasc. Interv. 5, 718–727 (2012).

28. Park, D. W. et al. Long-term safety and efficacy of stenting versus coronary artery bypass grafting for unprotected left main coronary artery disease: 5-year results from the MAIN-COMPARE (Revascularization for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis: Comparison of Percutaneous Coronary Angioplasty Versus Surgical Revascularization) registry. J. Am. Coll. Cardiol. 56, 117–124 (2010).

29. Weintraub, W. S. et al. Comparative effectiveness of revascularization strategies. N. Engl. J. Med. 366, 1467–1476 (2012).

30. Hannan, E. L. et al. Drug-eluting stents vs coronary-artery bypass grafting in multivessel coronary 31. DP. Taggart, S Kaul, WE. Boden,et al. Revascularization for Unprotected Left Main Stem Coronary Artery

Stenosis:Stenting or Surgery. JACC 2008;51:885–9232. Trần NP Hải, Võ T Nhân. Điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái bằng kỹ thuật can thiệp qua da: kết

quả trước mắt,ngắn hạn và trung hạn. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh 2010; Suppl 2 14:85-92.33. Ben-Gal Y, Moses JW, Mehran R, et al. Surgical vs. percutaneous revascularization for multivessel disease

in patients with acute coronary syndromes: analysis from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage StrategY) . JACC Cardiovasc Interv 2010;3(10):1059–1067.

34. Palmerini T, Genereux P, Caixeta A, et al. Prognostic value of the SYNTAX score in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: analysis from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage StrategY) trial. J Am Coll Cardiol 2011;57(24):2389–2397.

35. Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ, et al. Investigators T-T. Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. Circulation 2008;118(16):1626–1636.

36. O’Donoghue ML, Vaidya A, Afsal R, et al. An invasive or conservative strategy in patients with diabetes mellitus and non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2012;60(2):106–111.

37. Đỗ NTĐ Trang, Hồ HQ Trí. Đánh giá kết quả sớm và sau một năm của phẫu thuật bắc cầu mạch vành ở bệnh nhân có phân suất tống máu thấp. Tap chí Tim mạch học Việt Nam; 2015; 156:40-45.

38. NV Khánh, ĐTT Trúc, HK Huy et al. Kết quả bước đầu của phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành tại Bệnh viện Tim Tâm Đức. Thời sự TMH TPHCM 4/2010.

39. Nishiyama S 1, Iwase T, Nishi Y et al. Long-term outcome in triple-vessel coronary artery disease in medically treated Japanese patients. Jpn Heart J. 1998 Jan;39(1):67-77.

40. Nishiyama S 1, Kato K, Nakanishi S, et al. Long-term prognosis in 990 medically treated Japanese patients with coronary artery disease. Jpn Heart J. 1993 Sep;34(5):539-50.

41. Bùi HM Trí. Đau thắt ngực không ổn định tại Trung tâm tim mạch An Giang 1999-6/2001. Thời sự y dược học TP HCM số tháng 6/2002.

42. KL. Lee , LH. Woodlief, EJ. Topol et a Predictors of 30-Day Mortality in the Era of Reperfusion for Acute Myocardial Infarction. Circulation. 1995; 91: 1659-1668.

43. V Farooq, D van Klaveren, EW Steyerberg, et al. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between CABG và PCI for individual patients: development and validation of SYNTAX score II. Lancet 2013; 381: 639–50.

44. Chieff o A, Meliga E, Latib A, et al. Drug-eluting stent for left main coronary artery disease: the DELTA registry: a multicenter registry evaluating percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for left main treatment. JACC Cardiovasc Intv 2012; 5: 718–27.

PHỤ LỤC: Hướng dẫn cách tính điểm SYNTAX [2]