Lêi c¶m ¬n

Để hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: - Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong hai năm học tập tại trường. - Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp đã cho tôi được học tập và tiến hành nghiên cứu tại quý viện. - Ban giám đốc Bệnh viện 19-8 Bộ Công an đã tạo điều kiện cho tôi được đi học để nâng cao trình độ chuyên môn. - Ban chủ nhiệm, các bác sĩ, điều dưỡng của Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn. - Ban chủ nhiệm, các bác sĩ, điều dưỡng Khoa Nội A – Bệnh viện 19-8 Bộ Công an đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới GS.TS Ngô Quý Châu – Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai – Giám đốc Trung tâm Hô hấp – Chủ nhiệm Bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội người đã cho tôi những bài học sâu sắc về tinh thần làm việc trách nhiệm, niềm say mê nghiên cứu khoa học và sự tận tâm với người bệnh. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Phan Thu Phương người Thầy trực tiếp hướng dẫn, dày công chỉ bảo và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Cuối cùng cho tôi bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình tôi: bố, mẹ, vợ và những người thân và bạn bè đã luôn chia sẻ, động viên, chăm sóc và tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Hà Nội, tháng 12 năm 2012 Phan Vĩnh Hà

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFB : Acid fast bacilli

BN : Bệnh nhân

CS : Cộng sự

DMP : Dịch màng phổi

GNLN : Giãn nở lồng ngực

PCR-TB : Polymerase chain reaction for tubercle bacillus

SK : Streptokinase

TDMP : Tràn dịch màng phổi

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3

1.1. Tràn dịch màng phổi do lao ................................................................. 3

1.1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý học màng phổi ...................................... 3

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh tràn dịch màng phổi do lao .................................. 5

1.1.3. Chu trình fibrin trong bệnh lý màng phổi ......................................... 6

1.1.4. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 8

1.1.5. Cận lâm sàng ..................................................................................... 9

1.2. Vai trò của streptokinase trong điều trị tràn dịch màng phổi do lao vách hóa....................................................................................................... 16

1.2.1. Một số phương pháp điều trị tràn dịch màng phổi do lao vách hóa 16

1.2.2. Streptokinase ................................................................................... 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 21

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...................................................... 21

2.2. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 21

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................ 21

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ........................................................ 21

2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 21

2.3.1. Loại nghiên cứu .............................................................................. 21

2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................... 21

2.3.3. Các bước nghiên cứu ...................................................................... 22

2.3.4. Đánh giá kết quả nghiên cứu .......................................................... 24

2.4. Trang thiết bị nghiên cứu ................................................................... 25

2.5. Xử lý số liệu ......................................................................................... 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 29

3.1.Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng của TDMP do lao vách hóa ...... 29

3.1.1. Tuổi - giới ....................................................................................... 29

3.1.2. Lý do vào viện ................................................................................ 30

3.1.3. Thời gian bị bệnh trước khi vào viện .............................................. 31

3.1.4. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 31

3.1.5. Chức năng hô hấp ........................................................................... 32

3.1.6. Tế bào máu ngoại vi ........................................................................ 32

3.1.7. Tốc độ máu lắng ............................................................................. 33

3.1.8. Xét nghiệm CRP ............................................................................. 34

3.1.9. X-quang phổi .................................................................................. 34

3.1.10. Tổn thương nhu mô phổi .............................................................. 35

3.1.11. Phản ứng Mantoux ........................................................................ 35

3.1.12. Xét nghiệm dịch màng phổi .......................................................... 36

3.1.13. Sinh thiết màng phổi ..................................................................... 37

3.2. Hiệu quả và các tác dụng không mong muốn khi bơm SK vào khoang màng phổi ...................................................................................... 37

3.2.1. Hiệu quả điều trị ............................................................................. 38

3.2.2. Tác dụng không mong muốn .......................................................... 40

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 43

4.1. Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng ..................................................... 43

4.1.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 43

4.1.2. Lý do vào viện ................................................................................ 44

4.1.3. Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện ............................................ 44

4.1.4. Triệu chứng cơ năng và thực thể .................................................... 45

4.1.5. Độ giãn nở lồng ngực ..................................................................... 46

4.1.6. Chức năng hô hấp ........................................................................... 46

4.1.7. Hình ảnh X-quang ........................................................................... 47

4.1.8. Tốc độ máu lắng và nồng độ Hs-CRP ............................................ 48

4.1.9. Xét nghiệm dịch màng phổi ............................................................ 49

4.1.9. Phản ứng Mantoux .......................................................................... 51

4.2. Hiệu quả và các tác dụng không mong muốn .................................. 52

4.2.1. Hiệu quả điều trị ............................................................................. 52

4.2.2. Các tác dụng không mong muốn .................................................... 55

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN ............................................................................ 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao đã được biết đến từ cách đây hàng nghìn năm tuy nhiên đến

nay vẫn còn là vấn đề sức khỏe toàn cầu. Theo ước tính của WHO, trong năm

2011 có khoảng 9 triệu người mắc lao mới và 1,4 triệu ca tử vong do lao trên

toàn thế giới. Lao đứng hàng thứ hai sau HIV trong số các nguyên nhân tử

vong do bệnh truyền nhiễm. Chi phí cho chăm sóc và điều trị lao từ 3,5 tỉ đô

la Mỹ vào năm 2006 ước tính tăng lên 4,8 tỉ vào năm 2013 [76].

Tại các nước có tỷ lệ mắc lao cao, lao màng phổi là thể lao ngoài phổi

hay gặp nhất, đồng thời là nguyên nhân gây tràn dịch hàng đầu ở các bệnh

nhân trẻ. Tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao vách hóa là giai đoạn chuyển

tiếp từ TDMP tự do sang giai đoạn tổ chức hóa. Nếu không được điều trị kịp

thời những bệnh nhân này sẽ có nguy cơ rất cao bị các di chứng dày, dính

màng phổi, xẹp phổi,… Dẫn lưu dịch màng phổi sớm cùng với điều trị thuốc

chống lao được coi là biện pháp điều trị cơ bản. Gần đây một số nghiên cứu

sử dụng các thuốc có tác dụng tiêu fibrin (streptokinase, urokinase, tPA…)

bơm vào khoang màng phổi bước đầu cho thấy hiệu quả.

Việt Nam là một trong 22 quốc gia và vùng lãnh thổi phải chịu gánh

nặng của bệnh lao [76]. Đã có nhiều nhiều nghiên cứu về TDMP do lao được

báo cáo nhưng chưa có nghiên cứu nào tiến hành trên những bệnh nhân

TDMP do lao vách hóa. Nghiên cứu của Trương Huy Hưng (2004) cho thấy

tại thời điểm chẩn đoán, trên 50% bệnh nhân TDMP do lao đã có tình trạng

vách hóa khoang màng phổi [10].

Tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai TDMP do lao đứng đầu

trong số các nguyên nhân gây TDMP với tỷ lệ 37,6% [12]. Từ nhiều năm nay

streptokinase đã được sử dụng điều trị cho các bệnh nhân viêm mủ màng phổi

2

và tràn dịch màng phổi do lao vách hóa. Một số nghiên cứu cứu cho thấy

streptokinase bơm vào khoang màng phổi ở bệnh nhân viêm mủ màng phổi có

tác dụng làm tăng lượng dịch dẫn lưu, giúp bơm rửa màng phổi dễ dàng hơn

[5], [11]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả cũng như tính

an toàn của streptokinase trong điều trị TDMP do lao vách hóa. Chính vì vậy

chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu:

1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tràn dịch màng

phổi vách hóa do lao.

2. Nhận xét kết quả điều trị và các tác dụng không mong muốn

thường gặp khi bơm streptokinase vào khoang màng phổi trong điều trị

tràn dịch màng phổi vách hóa do lao.

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO

1.1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý học màng phổi [4]

1.1.1.1. Giải phẫu màng phổi

Màng phổi gồm 2 lá: lá thành và lá tạng:

- Lá tạng: phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi. Ở rốn phổi, lá

tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới

(tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác). Lá tạng lách vào khe liên

thùy và ngăn các thùy với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi,

còn ở mặt ngoài thì nhẵn bóng và áp sát vào lá thành.

Hình 1.1. Giải phẫu khoang màng phổi

- Lá thành: bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng

ở rốn phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc đi từ rốn phổi đến cơ hoành. Lá

thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt cũng

như phổi, lá thành tạo nên các túi cùng: góc sườn hoành, góc sườn trung thất

trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất.

4

- Khoang màng phổi là khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng. Bình

thường trong khoang màng phổi có một ít dịch để hai lá trượt lên nhau được

dễ dàng. Trong trường hợp bệnh lý khoang màng phổi có thể có dịch, mủ,

máu hoặc dày, dính lá thành và lá tạng.

Hệ thống mạch máu và thần kinh của màng phổi:

- Màng phổi thành được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch tách ra

từ động mạch liên sườn, động mạch vú trong và động mạch hoành. Màng phổi

tạng được nuôi dưỡng bằng hệ thống các mao mạch của động mạch phổi.

- Bạch huyết của màng phổi thành đổ về các hạch bạch huyết của động

mạch vú trong. mạng lưới bạch huyết của màng phổi tạng đổ về các hạch

bạch huyết vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là hạch liên sườn.

- Chỉ màng phổi lá thành mới có các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh

này tách ra từ các dây thần kinh liên sườn.

1.1.2. Mô học màng phổi

Màng phổi là một màng liên kết gồm 3 lớp:

- Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô) cấu tạo bởi một lớp tế bào

dẹt. Phía khoang màng phổi bào tương các tế bào nhô thành các lông dài

0,3 – 0,5 µm có tác dụng: giúp lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng, hấp

thu nước và các chất có trọng lượng phân tử nhỏ.

- Lớp dưới biểu mô: là lớp liên kết rất mỏng chứa những sợi võng và

sợi chun mảnh, nhưng không có tế bào và mạch. Trong trường hợp bệnh lý

lớp này bị xâm nhập bởi các mạch máu và dày lên rất nhiều.

- Lớp xơ chun: lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, phía trong tiếp giáp

mô kết kém biệt hóa hóa chứa nhiều mạch máu và mô bào, ở lá tạng lớp liên

kết kém biệt hóa này tiếp nối với các vách gian tiểu thùy để gắn chặt với phổi.

5

1.1.3. Sinh lý màng phổi

Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm từ -3 đến -8 cm nước và

có một lớp dịch mỏng 10 – 20 µm, nồng độ protein khoảng 1g/dL.

Lượng dịch sinh lý trong khoang màng phổi luôn được duy trì ổn định

nhờ sự cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu dịch. Dịch màng phổi

(DMP) sinh lý chủ yếu sản sinh từ các hệ thống mao mạch ở lá thành. Bạch

huyết của màng phổi thành có vai trò chính trong hấp thu dịch màng phổi và

các hạt có kích thước bằng hồng cầu vào trong hệ tuần hoàn. Khả năng dẫn

lưu của hệ thống bạch huyết ở màng phổi thay đổi từ vài chục cho đến 600ml

trong 24 giờ.

Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu DMP, sự cản trở

lưu thông của hệ bạch huyết màng phổi sẽ gây ra tràn dịch màng phổi

(TDMP).

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh tràn dịch màng phổi do lao

Tràn dịch màng phổi do lao là kết quả của phản ứng quá mẫn muộn với

các kháng nguyên vi khuẩn lao trong khoang màng phổi. Các kháng nguyên

xâm nhập vào khoang màng phổi do vỡ hoặc dò qua các ổ tổn thương nhỏ

nằm dưới màng phổi (small subpleural focus) sau khi người bệnh đã nhiễm

lao trước đó khoảng 6 – 12 tuần. Quá trình này được tiếp tục bằng phản ứng

viêm thông qua vai trò trung gian của tế bào T CD4 . Tế bào T được hoạt hóa

giải phóng ra các cytokin (interferon – y, interleukin – 2,…) kích thích hoạt

động của đại thực bào để tiêu diệt vi khuẩn lao. Quá trình viêm đồng thời làm

tăng tính thấm mao mạch màng phổi với protein huyết tương làm tăng nồng

độ protein trong dịch màng phổi kết quả làm tăng áp suất thẩm thấu gây ra

tràn dịch màng phổi [59].

Hệ bạch huyết của màng phổi ở vùng đỉnh có những cấu trúc nhỏ gọi là

lỗ khí khổng (stomata) có nhiệm vụ hấp thu protein, dịch màng phổi…trở lại

6

hệ tuần hoàn. Trong tràn dịch màng phổi do lao các lỗ khí khổng bị tổn

thương hoặc tắc nghẽn làm tích lũy dịch trong khoang màng phổi [66].

Hai cơ chế nói trên dẫn tới hình thành và tích lũy dịch trong khoang

màng phổi.

1.1.3. Chu trình fibrin trong bệnh lý màng phổi [57]

Các tác nhân gây viêm và các chất trung gian viêm (imflammatory

mediators) tác động lên lớp tế bào trung biểu mô làm tổn thương màng phổi

khởi đầu cho hai quá trình song song: quá trình hình thành, đông tụ

(coagulation) fibrin và quá trình tiêu fibrin.

Hình 1.1. Chu trình fibrin trong bệnh lý màng phổi [57]

Yếu tố mô (tissue factor - TF) và các chất nền của quá trình đông máu

được tiết vào khoang màng phổi theo nhiều cách khác nhau tạo ra điều kiện

cần thiết để hình thành fibrin ngoài mạch máu. Trước tiên TF gắn với yếu tố

7

VII tạo thành một phức hợp, nhờ đó yếu tố VII được hoạt hóa để khởi đầu cho

một chuỗi các phản ứng về sau chuyển fibrinogen thành fibrin.

Quá trình tiêu fibrin được khởi động thông qua các receptor với

urokinase (uPAR) trên bề mặt các tế bào trung biểu mô màng phổi, các

nguyên bào sợi của phổi và các đại thực bào. Urokinase (uPA) có trong dịch

màng phổi gắn với uPAR trên bề mặt tế bào trung biểu mô màng phổi xúc tác

cho phản ứng cắt liên kết peptid của plasminogen để chuyển thành plasmin có

tác dụng tiêu fibrin. Trong tràn dịch màng phổi do lao nói riêng và tràn dịch

màng phổi dịch tiết nói chung con đường tiêu fibrin bị ngăn cản bởi chất ức

chế hoạt hóa plasminogen (plasminogen activator inhibitor – PAI) và chất ức

chế plasmin (antiplasmin). Phần lớn các phân tử urokinase gắn với PAI-1 làm

mất hiệu lực xúc tác của urokinase. Con đường tiêu fibrin bị giảm làm lắng

đọng fibrin giữa lá thành và lá tạng màng phổi dẫn tới vách hóa màng phổi và

cuối cùng là tổ chức hóa và xơ hóa màng phổi.

Hình 1.2. Hình ảnh tổn thương lớp thanh mạc dưới kính hiển vi điện tử quét.

Lớp lưới fibrin (F) phủ lên lớp tế bào trung biểu mô và các tế bào viêm ở rìa

tổn thương [57]

8

1.1.4. Đặc điểm lâm sàng

1.1.4.1. Tuổi

Ở Việt Nam, theo nhiều tác giả trên 50% bệnh nhân TDMP do lao ở độ

tuổi dưới 40 [7], [20], [23]. Tại Mỹ, trong nghiên cứu của Seibert (1991) độ

tuổi trung bình của bệnh nhân là 47 [63]. Theo Baumann và cộng sự (2007)

lao màng phổi gặp nhiều nhất ở độ tuổi từ 25 – 44 (34,4%) [26].

1.1.4.2. Giới

Theo các nghiên cứu tỷ lệ nam mắc bệnh thường cao hơn nữ.

1.1.4.3. Tính chất khởi phát

- Menon NK và cộng sự (1964) đã phân chia giai đoạn diễn biến bệnh

thành 3 giai đoạn: Giai đoạn cấp tính ≤ 28 ngày, giai đoạn bán cấp từ 28 – 56

ngày và giai đoạn mạn tính ≥ 56 ngày [55].

+ Khởi phát cấp tính: TDMP do lao thường khởi phát cấp tính

với đau ngực đột ngột và sốt 38 – 39 độ C. Tuy nhiên nếu hỏi

bệnh kỹ sẽ thấy trước đó bệnh nhân đã có một giai đoạn kiểu suy

nhược: gầy sút, kém ăn, mệt mỏi.

+ Khởi phát không cấp tính: diễn biến từ từ, người bệnh chỉ có

cảm giác khó chịu, mệt mỏi, đau ngực âm ỉ và chỉ phát hiện bệnh

khi chụp X-quang phổi.

1.1.4.4. Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng toàn thân: Sốt, thường sốt về chiều. Theo nghiên cứu của

Trương Huy Hưng (2004) 57,8% bệnh nhân có sốt về chiều [10]. Nghiên cứu

trên 76 người bệnh điều trị tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Hải Phòng thấy tỷ

lệ bệnh nhân sốt về chiều là 75% [14].

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau ngực: đau liên tục, tăng lên khi ho, đau xuyên ra sau lưng

và lên nách. Đau có thể có trước khi xuất hiện TDMP vài tuần

9

+ Khó thở: khó thở cả 2 thì, tăng lên theo mức độ tiến triển của

lượng dịch trong khoang màng phổi. Khó thở khi nằm nhiều hơn

khi ngồi.

+ Ho: ho khan, ho xuất hiện khi thay đổi tư thế. Nếu bệnh nhân

có lao phổi tiến triển phối hợp thì ho có đờm và ho từng cơn.

- Triệu chứng thực thể: đối với thể tràn dịch tự do

+ Giai đoạn sớm: khó có thể phát hiện thấy hội chứng 3 giảm do

lượng dịch quá ít. Tiếng cọ màng phổi ở vùng tổn thương là một

dấu hiệu hay gặp. Âm sắc của tiếng cọ này thường thô ráp và sẽ

mất đi khi trong khoang màng phổi có nhiều dịch.

+ Giai đoạn muộn: Quan sát lồng ngực người bệnh có thể thấy

lồng ngực một bên bị vồng lên, các khoang gian sườn giãn rộng,

các xương sườn nằm ngang. Lồng ngực kém hoặc không di động

theo nhịp thở. Khám thấy hội chứng 3 giảm bên phổi bị bệnh.

- Đối với thể tràn dịch khu trú, chẩn đoán dựa vào lâm sàng thường khó

khăn, cần kết hợp với các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán xác định.

1.1.5. Cận lâm sàng

1.1.5.1. Đặc điểm dịch màng phổi

- Màu sắc: 88% đến 100% DMP màu vàng chanh [10], [14], [19], [23].

- Nồng độ protein luôn lớn hơn 30g/L và nồng độ protein trên 50g/L

gặp ở 50 – 90% số trường hợp [17], [65], [68].

- Nồng độ LDH tăng gặp ở khoảng 75% trường hợp với mức độ thường

vượt quá 500U/L.

- Có thể gặp pH và nồng độ glucose thấp (chủ yếu ở bệnh nhân tràn mủ

màng phổi do lao mạn tính với pH rất thấp). Nồng độ glucose dịch màng phổi

thường trong khoảng 3,5 – 5,6 mmol/L, nồng độ glucose dưới 2,8 mmol/L chỉ

10

gặp khoảng 7% – 20%, rất hiếm gặp nồng độ glucose dưới 1,7 mmol/L. pH

dịch màng phổi thường khoảng 7,4 [48].

- Số lượng tế bào có nhân thường trong khoảng 1000 – 6000/mm3 [18],

[52], [62]. Khoảng 60% - 90% bệnh nhân gặp chủ yếu là bạch cầu lympho,

các bệnh nhân còn lại chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính [9], [18], [37],

[62]. Thời gian là yếu tố quan trọng trong việc quan sát thấy các loại tế bào

trong DMP, bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế trong một vài ngày sau

đó chủ yếu gặp các tế bào lympho.

1.1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh

* X-quang phổi:

Tràn dịch màng phổi do lao chủ yếu gặp ở một bên với tỷ lệ tràn dịch

bên phải chiếm ưu thế không đáng kể. Thường gặp tràn dịch mức độ từ ít đến

trung bình, TDMP nhiều chỉ chiếm khoảng 15% [10], [14], [18], [68].

X-quang phổi có thể phát hiện tổn thương nhu mô phổi phối hợp với

TDMP. Theo các tác giả trong nước tổn thương nhu mô trên phim X-quang

gặp ở 22% - 47% bệnh nhân [10], [14]. Theo các tác giả nước ngoài tổn

thương nhu mô gặp từ 22% - 67% [45], [64], [71]. Trong số này 75% gặp tổn

thương nhu mô ở thùy trên, những bệnh nhân còn lại tổn thương nhu mô gặp

ở thùy dưới. TDMP gần như luôn cùng bên với bên có tổn thương.

* Chụp cắt lớp vi tính ngực:

Chụp cắt lớp vi tính ngực có độ nhạy cao hơn so với phim X-quang

trong phát hiện TDMP và tổn thương nhu mô phổi phối hợp. Những nghiên

cứu gần đây cho thấy 63% đến 86% bệnh nhân TDMP do lao có tổn thương

nhu mô trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực [45], [64].

11

* Siêu âm màng phổi

Từ lâu giá trị của siêu âm đã được chứng minh trong nhiều bệnh của

nhiều cơ quan khác nhau. Tuy nhiên gần đây mới có nhiều nghiên cứu về vai

trò của siêu âm trong bệnh lý của phổi đặc biệt của màng phổi [54], [70], [79].

Siêu âm màng phổi có thể phát hiện TDMP kể cả khi số lượng dịch ít

và giúp phân biệt TDMP với tổ chức đặc ở phổi. Dựa vào các đặc điểm trên

hình ảnh siêu âm màng phổi, TDMP được chia thành 4 nhóm [73], [77]:

- Trống âm đồng đồng nhất: chỉ có khoảng trống siêu âm giữa lá thành

và lá tạng màng phổi (Hình 1.3 A).

- Tăng âm đồng nhất: có các điểm tăng âm phân bố đều trong dịch

màng phổi (Hình 1.3 B).

- TDMP phức tạp không có vách: hình ảnh siêu âm phức tạp nhưng

không có bằng chứng của các sợi fibrin hoặc hình thành vách trong

khoàng màng phổi (Hình 1.3. C).

- Vách hóa khoang màng phổi: có các dải tăng âm trôi nổi trong khoang

màng phổi, liên kết với nhau thành mạng lưới phức tạp hoặc không

(Hình 1.3. D).

Theo Hung-Jen Chen (2006) hình ảnh vách hóa màng phổi trên siêu âm

gợi ý đến nguyên nhân do lao trong số những trường hợp TDMP nhiều

lympho bào [31].

Tác giả Lai (2009) nghiên cứu trên 87 bệnh nhân TDMP cho lao nhận

thấy, hình ảnh siêu âm vách hóa khoang màng phổi là dấu hiệu tốt để dự đoán

nguy cơ dày dính màng phổi sau khi điều trị thuốc chống lao với độ nhạy

80%, độ đặc hiệu 96%, giá trị dự báo dương tính 84% và giá trị dự báo âm

tính 94% [49].

12

A B

C D

Hình 1.3. Hình ảnh TDMP trên siêu âm. A: dạng trống âm. B: dạng tăng âm

đồng nhất. C:TDMP phức tạp không có vách. D: TDMP vách hóa [31].

1.1.5.3. Nhuộm soi và nuôi cấy vi khuẩn

* Dịch màng phổi và mô màng phổi:

Theo nhiều nghiên cứu trước đây tỉ lệ tìm thấy AFB trong dịch màng

phổi và mô màng phổi qua soi trực tiếp cũng như qua nuôi cấy thường thấp

[18], [78]. Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây lại cho kết quả cao hơn.

Baumann và CS (2007) nghiên cứu trên 7549 bệnh nhân, tỉ lệ soi thấy AFB

trong DMP và mô màng phổi là 15,4%, tỉ lệ nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính

13

là 62% (DMP: 47,9%, mô màng phổi 14,1%). Tỷ lệ nuôi cấy dương tính lần

lượt là 30,6% với DMP và 64,3% với mô màng phổi theo nghiên cứu của

Rosso (2011) [61]. Nghiên cứu của Sheng-Yuan (2012) cũng cho kết quả

tương tự [62].

Một nghiên cứu tại Nam Phi so sánh giữa nhóm lấy 5ml va nhóm lấy

100ml DMP để nuôi cấy tìm vi khuẩn lao, kết quả nhóm lấy số lượng dịch lớn

có thời gian chẩn đoán sớm hơn tuy nhiên việc này không làm tăng tỉ lệ nuôi

cấy dương tính [74].

* Đờm

Nhuộm soi và nuôi cấy đờm có tỷ lệ chẩn đoán thấp. Nghiên cứu của

các tác giả trong nước nhuộm soi đờm chỉ tìm thấy AFB trong khoảng 0% đến

20% các trường hợp [8], [14], [18]. Theo các tác giả nước ngoài, kết hợp

nhuộm soi và nuôi cấy đờm tỷ lệ dương tính từ 40% đến 50% [26], [71].

1.1.5.4. Chẩn đoán mô bệnh học

Cho dù đã có nhiều xét nghiệm mới được nghiên cứu và áp dụng để

chẩn đoán TDMP do lao tuy nhiên mô bệnh học vẫn có một vị trí hết sức quan

trọng. Mô màng phổi có thể thu được qua sinh thiết màng phổi mù hoặc nội

soi màng phổi. Hình ảnh mô bệnh học điển hình là tổn thương u hạt với hoại

tử bã đậu. Tổn thương u hạt không có hoại tử bã đậu có thể gặp trong các

bệnh lý khác như sarcoidosis, nấm và viêm màng phổi do viêm khớp dạng

thấp.

Nghiên cứu của Diacon (2003) thấy chẩn đoán mô bệnh học có độ

nhạy và độ đặc hiệu là 100% [38]. Sheng-Yuan (2012) thấy xét nghiệm mô

bệnh học giúp chẩn đoán ở 74% số trường hợp TDMP do lao [62].

Tại Việt Nam các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chẩn đoán TDMP do lao

dựa trên mô bệnh học từ 62,8% – 78,3% với độ đặc hiệu 100% [1], [2], [6],

[9], [13].

14

Hình 1.4. Tổn u hạt với hoại tử bã đậu trong lao màng phổi

Sinh thiết màng phổi nhiều lần, hoặc lấy nhiều mẫu mô màng phổi giúp

tăng tỷ lệ chẩn đoán nhưng cũng làm tăng nguy cơ tai biến và gây khó chịu

cho người bệnh. Không có khuyến cáo lấy bao nhiêu mảnh bệnh phẩm qua

sinh thiết là đủ để chẩn đoán. Kirsch và CS (1997) cho rằng trung bình chỉ

cần lấy hai mẫu bệnh phẩm, và tỷ lệ chẩn đoán cao nhất khi lấy trên 6 mẫu.

Nghiên cứu này có cỡ mẫu nhỏ và không đề cập đến kích thước mảnh bệnh

phẩm [46]. Kết hợp hình ảnh mô bệnh với nhuộm soi và nuôi cấy mảnh bệnh

phẩm làm tăng tỉ lệ chẩn đoán [26], [62].

1.1.5.5. Phản ứng chuỗi polymerase (polymerase chain reaction – PCR)

Phương pháp này có ưu điểm là cho kết quả nhanh chóng, kết quả

dương tính ngay cả khí có ít vi khuẩn trong bệnh phẩm và còn có thể phát

hiện gen kháng thuốc của vi khuẩn. Tuy nhiên kết quả phụ thuộc vào tiêu

chuẩn, chất lượng của từng phòng xét nghiệm và giá thành của xét nghiệm

đắt. Kết quả PCR-TB dương tính không cho biết vi khuẩn lao có đang hoạt

động không.

Nghiên cứu trên 127 bệnh nhân được chẩn đoán TDMP do lao được

điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, tác giả Phạm Thị

Mỹ Dung và Trần Hoàng Thành nhận thấy có 32,3% trường hợp có PCR-TB

15

dịch màng phổi dương tính [7]. Một nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương

Quân đội 108 (2011) thấy xét nghiệm PCR-TB có độ nhạy 79,8% và độ đặc

hiệu 93,3% trong chẩn đoán TDMP do lao. Đỗ Quyết và CS thấy PCR-TB

dương tính cao hơn ở những bệnh nhân dưới 50 tuổi và/hoặc glucose DMP

dưới 6,1 mmol/L [17].

Theo Rosso (2011) độ nhạy và độ đặc hiệu của PCR-TB tương ứng là

42,8% và 94,2% [61]. Độ nhạy của xét nghiệm PCR-TB của DMP thấp hơn

so với các bệnh phẩm khác do trong DMP có chứa các chất ức chế lảm ảnh

hưởng đến kết quả xét nghiệm.

1.1.5.6. Phản ứng Mantoux

Phản ứng Mantoux dựa trên cơ chế của phản ứng quá mẫn típ 4. Nếu

bệnh nhân đã bị nhiễm lao từ trước, các tế bào lympho đã được nhạy cảm sẽ

phản ứng lại với kháng nguyên của vi khuẩn lao. Mantoux có thể có ích trong

các trường hợp nghi ngờ TDMP do lao tuy nhiên không phân biệt được giữa

lao tiềm ẩn và lao hoạt động. Khoảng 70% bệnh nhân TDMP do lao có

Mantoux dương tính [34]. Hầu hết tất cả các bệnh nhân có kết quả âm tính ở

lần đầu sẽ cho kết quả dương tính nếu làm lại phản ứng Mantoux sau 2 tháng.

1.1.5.7. Các xét nghiệm khác

Một vài xét nghiệm đặc biệt khác như nồng độ adenosine deaminase

(ADA), Interferon-gamma (IFN –gama), lysozyme dịch màng phổi,… đã

được nghiên cứu và sử dụng để chẩn đoán TDMP do lao. Các xét nghiệm này

chưa được sử dụng thường quy và được coi như một biện pháp hỗ trợ chẩn

đoán phân biệt TDMP do lao với các nguyên nhân TDMP khác. Hiện nay tại

Việt Nam mới có một vài nghiên cứu sử dụng các xét nghiệm này trong chẩn

đoán nguyên nhân TDMP do lao [15].

16

1.2. VAI TRÒ CỦA STREPTOKINASE TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN

DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO VÁCH HÓA

1.2.1. Một số phương pháp điều trị tràn dịch màng phổi do lao vách hóa

Tiến triển tự nhiên từ giai đoạn vách hóa màng phổi sang giai đoạn tổ

chức hóa và dày dính trong TDMP do lao vẫn chưa được hiểu biết một cách

đầy đủ. Nghiên cứu trên các bệnh nhân TDMP do lao nói chung, tỷ lệ di

chứng dày dính màng phổi lên đến 68% [48]. Con số này có lẽ còn cao hơn

rất nhiều ở các bệnh nhân có tình trạng vách hóa khoang màng phổi.

Hiện nay chưa có phương pháp điều trị tối ưu nhằm giảm di chứng dày

dính màng phổi cho các bệnh nhân TDMP do lao vách hóa. Trong thực hành

lâm sàng có một số phương pháp đang được sử dụng:

* Dẫn lưu dịch màng phổi

Dịch màng phổi hết chậm là một yếu tố dự báo nguy cơ dày dính màng

phổi ở các bệnh nhân TDMP do lao [48], [75]. Chọc tháo dịch màng phổi sớm

được coi là phương pháp điều trị để hạn chế di chứng ở những bệnh nhân này.

Các tác giả nước ngoài thường đặt sonde dẫn lưu màng phổi để tháo

dịch cho các bệnh nhân TDMP do lao vách hóa, tuy nhiên hiệu quả dẫn lưu

DMP, cải thiện chức năng hô hấp và ngăn ngừa các di chứng dày dính màng

phổi không cao [33], [47], [72].

* Sử dụng các thuốc tiêu fibrin

Dựa trên giả thuyết rối về sự rối loạn chu trình fibrin là nguyên nhân

dẫn tới dày dính màng phổi, từ những năm 40 của thế kỉ trước các thuốc tiêu

tiêu fibrin đã được sử dụng bơm vào khoàng màng phổi để điều trị viêm màng

phổi vách hóa cấp tính và viêm mủ màng phổi [69]. Streptokinase và

urokinase là hai thuốc tiêu fibrin ra đời sớm và được sử dụng nhiều nhất trên

lâm sàng. Yếu tố hoạt hóa plasminogen mô (tissue plasminogen activator –

17

t-PA) mới được nghiên cứu trong khoảng 10 năm trở lại đây hiện tại chưa

được sử dụng nhiều.

Hầu hết các nghiên cứu hiệu quả chống dày dính màng phổi của các

thuốc tiêu fibrin được tiến hành ở những bệnh nhân viêm mủ màng phổi. Chỉ

có một số ít nghiên cứu trên những bệnh nhân TDMP do lao vách hóa.

Phương pháp nghiên cứu và thuốc tiêu fibrin được sử dụng cũng khác nhau

giữa các nghiên cứu này.

- Seung-Min Kwak và CS (2004) nghiên cứu trên 43 bệnh nhân TDMP

do lao vách hóa cho thấy nhóm được bơm urokinase qua sonde dẫn lưu màng

phổi (n = 21) có tỷ lệ dày màng phổi thấp hơn so với nhóm chỉ điều trị thuốc

chống lao đơn thuần (n = 23) (p < 0,05) [47].

- Nghiên cứu của Viedma và CS (2006) cũng cho thấy bơm urokinase

qua sonde dẫn lưu màng màng phổi làm tăng lượng dịch dẫn lưu và làm giảm

tình trạng dày màng phổi so với chỉ đặt sonde dẫn lưu màng phổi (p < 0,05; p

< 0,01) [72].

* Không có nghiên cứu nào nói về việc sử dụng corticoid cho các bệnh

nhân TDMP do lao vách hóa.

1.2.2. Streptokinase

1.2.2.1. Nguồn gốc

Streptokinase là enzym ngoại bào do liên cầu tan máu – β nhóm C tiết

ra. Enzym gồm 414 acid amin tạo thành một chuỗi đơn polypeptide có trọng

lượng phân tử 47 kDa. Hiệu lực xúc tác tối đa của enzym đạt được ở điều kiện

pH khoảng 7,5 và nhiệt độ 37%C [25].

1.2.2.2. Cơ chế và tác dụng chống dày dính màng phổi

Bản thân streptokinase không có hoạt tính tiêu fibrin, tác dụng này

được thể hiện gián tiếp thông qua hoạt hóa plasminogen. Streptokinase hoạt

hóa plasminogen theo hai cơ chế phụ thuộc và không phụ thuộc fibrin.

18

Sau khi được bơm vào khoang màng phổi streptokinase gắn với

plasminogen có trong DMP tại những vị trí đặc hiệu tạo thành phức hợp

streptokinase – plasminogen hoạt hóa, phức hợp này chuyển plasminogen

thành plasmin. Đồng thời streptokinase cũng có thể kết hợp với plasmin và

các sản phẩm giáng hóa của fibrin để hoạt hóa plasminogen thành plasmin,

nhờ khả năng này mà hiệu lực xúc tác của streptokinase được mở rộng hơn

nhiều. Plasmin được tạo thành làm phân hủy các fibrin không hòa tan tạo ra

các sản phẩm giáng hóa có trọng lượng phân tử thấp, hòa tan.

Hiệu quả của streptokinae đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm

lâm sàng đơn trung tâm trên các bệnh nhân viêm mủ màng phổi [29]. Một

nghiên cứu đa trung tâm trên 454 bệnh nhân được thực hiện tại Anh (2005)

thấy kết quả điều trị ở nhóm dùng streptokinase không tốt hơn so với nhóm

dùng giả dược [53]. Tuy nhiên kết quả của nghiên cứu này không được nhiều

người ủng hộ do thiết kế nghiên cứu không chặt chẽ.

Hình 1.4. Sơ đồ hoạt hóa plasminogen của streptokinase (SK) [22]

SK + Plasminogen

Plasminogen PLASMIN Tiêu fibrin

SK + Plasmin Các sản phẩm giáng hóa (D,E)

SK – Plasminogen

Plasmin - SK Mảnh D/E – SK

19

1.2.2.3. Streptokinase trong điều trị tràn dịch màng phổi do lao

Năm 1951 Bernard báo cáo ca lâm sàng viêm màng phổi do lao được

điều trị bằng streptokinase. Từ đó đến nay chưa có thêm nhiều nghiên cứu về

đề tài này. Tài liệu y văn chỉ nói đến một vài ca lâm sàng viêm mủ màng phổi

do lao được điều trị bằng streptokinase [24].

Năm 2008, Chung và CS chia 44 bệnh nhân TDMP do lao vách hóa

thành hai nhóm, một nhóm được bơm streptokinase qua sonde dẫn lưu màng

phổi, một nhóm được bơm nước muối sinh lý. Kết quả nhóm được bơm

streptokinase có lượng dịch dẫn lưu nhiều hơn, tiến triển trên phim X-quang

phổi tốt hơn và dung tích sống gắng sức tại cuối thời điểm nghiên cứu tốt hơn

so với nhóm được bơm nước muối sinh lý [33].

Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về sử dụng streptokinase trong

điều trị TDMP do lao. Trên thực tế, từ nhiều năm nay Trung tâm Hô hấp –

Bệnh viện Bạch Mai đã sử dụng streptokinase để điều trị cho các bệnh nhân

viêm mủ màng phổi và TDMP do lao [5], [11]. Tuy nhiên chưa có những đánh

giá đầy đủ về tác dụng điều trị của streptokinase cho những bệnh nhân lao

màng phổi.

1.2.2.4. Những vấn đề khi sử dụng streptokinase bơm vào khoang màng phổi

* Liều dùng và khoảng đưa liều

Thời gian bán thải của streptokinase khi bơm vào khoang màng phổi

chưa được nghiên cứu. Khi tiêm tĩnh mạch, thời gian bán thải của

streptokinase có dạng hai pha, pha đầu khoảng 18 phút, pha hai khoảng 83

phút [3]. Thời gian bán thải của stretptokinase còn phụ thuộc vào nồng độ cơ

chất là plasminogen và fibrin. Vì vậy xác định liều tối ưu và khoảng đưa liều

chỉ mang tính chất tương đối.

Liều streptokinase thường dùng trong các nghiên cứu là 250.00UI đến

300.000UI bơm vào khoang màng phổi 1 hoặc 2 lần một ngày [29], [53], [56].

20

* Cách dùng

Giống như các enzym khác, tác dụng của streptokinase bị ảnh hưởng

bởi nhiệt đột. Nhiệt độ tối thuận của streptokinae là 37 độ C. Một số tác giả đề

nghị phải ủ ấm dung dịch streptokinase trước khi bơm vào khoang màng phổi.

Không có nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa bơm streptokinase qua kim

chọc hút và qua kim dẫn lưu màng phổi. Hầu hết các tác giả nước ngoài đều

tiến hành đặt sonde dẫn lưu màng phổi trước khi bơm thuốc tiêu fibrin. Có

một nghiên cứu thực hiện bơm qua kim chọc hút DMP tuy nhiên nghiên cứu

này lại sử dụng urokinase [40].

* Tác dụng phụ

Tác dụng không mong muốn hay gặp khi bơm streptokinase vào

khoang màng phổi là chảy máu màng phổi, sốt, đau ngực, dị ứng. Các nghiên

cứu cho thấy hầu hết các tác dụng không mong muốn thường nhẹ, tuy nhiên y

văn đã ghi nhận một vài trường hợp chảy máu màng phổi nặng sau khi được

điều trị bằng streptokinase [30], [42].

Nhiễm liên cầu rất phổ biến trong cộng đồng, có một tỷ lệ nhất định

bệnh nhân có kháng thể tự nhiên kháng streptokisase. Các kháng thể này

trung hòa làm mất tác dụng của streptokinase và có thể gây ra các phản ứng dị

ứng. Biểu hiện dị ứng hay gặp nhất là sốt tuy nhiên đây không phải là nguyên

nhân khiến phải ngừng sử dụng streptokinase [51]. Chưa có trường hợp sốc

phản vệ nào do dùng streptokinase bơm vào khoang màng phổi được báo cáo.

21

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai từ 2/2012 đến 9/2012

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

30 bệnh nhân TDMP do lao có vách hóa khoang màng phổi được điều

trị tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai.

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán TDMP do lao dựa vào: Sinh thiết lá thành

màng phổi thấy tổn thương viêm do lao.

- Siêu âm có hình ảnh vách hóa khoang màng phổi.

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân đã từng được điều trị bằng streptokinase đường tĩnh mạch

hoặc bơm vào khoang màng phổi.

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với nhiều loại thuốc.

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu, xơ gan.

- Bệnh nhân đang có thai.

- Bệnh nhân không đồng ý điều trị hoặc xin ra viện.

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1. Loại nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả.

2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu

Các bệnh nhân được thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất.

22

2.3.3. Các bước nghiên cứu

- Sau khi có kết quả giải phẫu bệnh với chẩn đoán tổn thương do lao.

Các bệnh nhân được siêu âm đánh giá tình trạng vách hóa màng phổi.

- Có 33 bệnh nhân có vách hóa màng phổi trong đó một bệnh nhân bị

xơ gan được loại ra khỏi nghiên cứu. 32 bệnh nhân còn lại được giải thích về

tình trạng bệnh, nguy cơ dày dính màng phổi các phương pháp điều trị, tác

dụng điều trị và các tác dụng không mong muốn khi dùng streptokiase. Có hai

bệnh nhân không đồng ý điều trị bằng SK cũng được loại ra khỏi nghiên cứu.

- Ba mươi bệnh nhân còn lại được hỏi bệnh thăm khám và làm các xét

nghiệm cận lâm sàng trước khi tiến hành bơm streptokinase.

+ Hỏi bệnh: thời gian bị bệnh trước khi vào viện, lý do vào viện, các

triệu chứng cơ năng.

+ Thăm khám lâm sàng, đo độ giãn nở lồng ngực (GNLN).

Phương pháp đo độ GNLN: Bệnh nhân đứng thẳng, bộc lộ vùng ngực,

xác định và đánh dấu vị trí của mũi ức. Đối với bệnh nhân nam hướng

dẫn bệnh nhân đưa hai tay lên đầu, với bệnh nhân nữ hướng dẫn bệnh

nhân đặt tay dưới vú và nâng lên cao. Dùng thước dây quấn quanh chu

vi lồng ngực bệnh nhân qua vị trí đã đánh giấu. Độ GNLN tính bằng sự

chênh lệch giữa lúc hít vào hết sức và thở ra hết sức. Mỗi bệnh nhân

được đo 3 lần và lấy trung bình cộng 3 lần đo.

+ Ghi nhận các xét nghiệm: tế bào máu ngoại vi, máu lắng, đông máu

cơ bản, xét nghiệm sinh hóa.

+ Đo chức năng hô hấp được thực hiện tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh

viện Bạch Mai.

- Tiến hành bơm streptokinase vào khoang màng phổi.

+ Quy trình bơm streptokinase dùng trong nghiên cứu này dựa trên quy

trình chọc tháo DMP và bơm streptokinase vào khoang màng phổi đang

23

được thực hiện tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai bao gồm

các bước:

1) Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về quy trình bơm

streptokinase vào khoang màng phổi.

2) Bệnh nhân kí cam đoan.

3) Chọc thăm dò DMP dưới hướng dẫn của siêu âm, tháo hết

dịch trong khoang màng phổi.

4) Tiêm tĩnh mạch 40mg methylprednisolone trước khi bơm

streptokinase.

5) Bơm 300.000 UI streptokinase pha trong 20ml natriclorua

0,9% vào khoang màng phổi.

6) Bệnh nhân được hướng dẫn thay đổi tư thế 15 phút 1 lần

7) Chọc hút dịch sau 3 giờ - 4 giờ.

+ Mỗi lần bơm SK sẽ ghi nhận các đặc điểm: màu sắc, số lượng dịch

tháo trước và sau khi bơm SK, các tác dụng không mong muốn nếu có.

+ Mỗi bệnh nhân sẽ được bơm streptokinase tối đa 5 lần

+ Ngừng bơm streptokinase trong các trường hợp:

1) DMP trước hoặc sau khi bơm streptokinase là dịch máu

2) Trước hoặc sau khi bơm streptokinase không hút ra dịch

3) Bệnh nhân có biểu hiện dị ứng với streptokinase (sốt không

phải là lí do bắt buộc phải ngừng bơm)

4) Bệnh nhân không đồng ý tiếp tục bơm streptokinase

+ Xử trí tai biến và các tác dụng không mong muốn

1) Sốc phản vệ: xử trí theo phác đồ cấp cứu sốc phản vệ của

Bộ Y tế (1999).

2) Chảy máu màng phổi: tất cả bệnh nhân sau khi bơm

streptokinase có DMP màu đỏ máu đều được xét nghiệm tế

24

bào máu ngoại vi và xét nghiệm dịch màng phổi. Những

trường hợp tràn máu màng phổi sẽ được đặt sonde dẫn lưu

màng phổi nếu thất bại sẽ được chuyển điều trị ngoại khoa.

Những trường hợp DMP là dịch máu sẽ được theo dõi chọc

rửa bằng NaCl 0,9%. Chỉ định truyền máu hoặc các yếu tố

đông máu phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng.

3) Tràn khí màng phổi: tùy mức độ tràn khí màng phổi có thể

đặt sonde dẫn lưu khí hoặc chọc hút khí bằng catheter kết hợp

với thở oxi.

4) Sốt: chườm mát và sử dụng thuốc hạ sốt paracetamol.

5) Đau ngực: sử dụng thuốc giảm đau paracetamol.

+ Sau lần bơm SK đầu tiên mỗi bệnh nhân được cấp một giấy xác nhận

đã được sử dụng SK bơm vào khoang màng phổi.

- Thăm khám lâm sàng và làm xét nghiệm sau khi ngừng bơm

streptokinase:

+ Đo độ giãn nở lồng ngực.

+ Đo chức năng hô hấp.

+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi.

+ Xét nghiệm đông cầm máu.

+ Xét nghiệm sinh hóa máu.

+ X-quang phổi thẳng.

2.3.4. Đánh giá kết quả nghiên cứu

- Mô tả các đặc điểm lâm sàng của TDMP do lao vách hóa.

- Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên các tiêu chí:

+ Tổng lượng dịch chọc tháo trước và sau các lần bơm SK.

+ Mức độ cải thiện độ giãn nở lồng ngực trước và sau điều trị. + Mức độ cải thiện về FVC trước và sau điều trị.

25

+ Mức độ cải thiện trên phim X-quang trước và sau điều trị. - Ghi nhận các tai biến và các tác dụng không mong muốn: + Sốt: nhiệt độ, thời gian sốt. + Chảy máu màng phổi: mức độ chảy máu màng phổi. + Sốc phản vệ và các biểu hiện dị ứng. + Đau ngực. + Các tác dụng không mong muốn khác.

2.4. TRANG THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU - Các xét nghiệm cận lâm sàng: tế bào máu ngoại vi, xét nghiệm đông cầm máu, xét nghiệm sinh hóa máu, xét nghiệm dịch màng phổi, xét nghiệm đo chức năng hô hấp, phim X-quang và xét nghiệm giải phẫu bệnh đều được làm tại Bệnh viện Bạch Mai. Xét nghiệm PCR-TB DMP được làm tại Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương. - Ngoài ra còn một số trang thiết bị khác như:

+ Máy siêu âm LogiQ α 200 tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai dùng để xác định tình trạng vách hóa màng phổi và hướng dẫn chọc tháo DMP.

Hình 2.2. Máy siêu âm LogiQ α 200

+ Dụng cụ chọc tháo DMP và bơm streptokinase:

1) Kim luồn cỡ 18G

26

2) Ba chạc

3) Dây truyền dịch

4) Xi lanh 20ml

5) Bình đong dịch dung tích 1800ml có vạch chia độ

6) Dụng cụ sát khuẩn

Hình 2.3. Dụng cụ chọc tháo và bơm streptokinase

+ Streptokinase với tên biệt dược là Durakinase 1,500,000 UI do công

ty Doong Kook của Hàn Quốc sản xuất (SĐK VN-6838-02).

Hình 2.4. Biệt dược Durakiase

27

+ Thước dây dùng đo độ giãn nở lồng ngực.

Hình 2.5. Thước dây đo độ GNLN

2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU

Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học: tính trung bình,

phương sai, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất. So sánh sự khác

biệt giữa hai trung bình sử dụng phương pháp kiểm định Student với mức ý

nghĩa thống kế p < 0,05.

28

Sơ đồ nghiên cứu

Loại ra khỏi NC

Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu

BN được chẩn đoán TDMP do lao

33 BN SA thấy hình ảnh vách hóa MP

30 BN đồng ý bơm streptokinase

Bơm streptokinase vào khoang màng phổi

Đánh giá trước bơm streptokinase

2 BN không điều trị SK 1 BN xơ gan

Đánh giá lại sau bơm streptokinase

29

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CLS CỦA TDMP DO LAO VÁCH HÓA

3.1.1. Tuổi - giới

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Số bệnh nhân

Nhóm tuổi n %

< 30 tuổi 12 40

31 – 40 tuổi 7 23,3

41 – 50 tuổi 6 20

51 – 60 tuổi 3 10

> 60 tuổi 2 6,7

Tổng 30 100

Nhận xét:

- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 37,6 ± 14,1 cao

nhất là 67 tuổi, nhỏ nhất là 16 tuổi.

- 83,3% bệnh nhân trong nghiên cứu dưới 50 tuổi, trong đó nhóm dưới

30 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (40%).

30

Giới

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét:

- Trong số 30 bệnh nhân có 16 bệnh nhân nam chiếm 53,3%

3.1.2. Lý do vào viện

Bảng 3.2. Lý do vào viện

Số bệnh nhân

Lí do vào viện n %

Đau ngực 24 80

Khó thở 13 43,3

Sốt 13 43,3

Ho 5 16,7

Khác 1 3,3

Nhận xét:

- Đau ngực, khó thở và sốt là 3 lí do chính khiến bệnh nhân phải đi

khám bệnh, trong đó đau ngực chiếm tỷ lệ cao nhất là 80%.

1614

NamNữ

31

3.1.3. Thời gian bị bệnh trước khi vào viện

Bảng 3.3. Thời gian bị bệnh trước khi vào viện

Số bệnh nhân

Thời gian n %

Trước 2 tuần 14 46,7

2 – 4 tuần 10 33,3

Trên 4 tuần 6 20

Tổng 30 100

Nhận xét:

- Đa số bệnh nhân đến viện trong thời gian trước 1 tháng. Chỉ có 6 bệnh

nhân (20%) đến viện sau 1 tháng.

3.1.4. Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng

Số bệnh nhân

Triệu chứng lâm sàng n = 30 %

Đau ngực 29 96,7

Khó thở 22 73,3

Sốt về chiều 15 50

Ho khan 9 30

Sốt liên tục 7 23,3

Ho đờm 5 16,7

Sốt cơn 1 3,3

Hội chứng 3 giảm 30 100

Độ GNLN trung bình (cm) 4,37 ± 1,36

32

Nhận xét:

- Hội chứng 3 giảm gặp ở tất cả các bệnh nhân.

- Đau ngực (96,7%), khó thở (73,3%) và sốt về chiều (50%) lần lượt là

3 triệu chứng cơ năng hay gặp nhất.

- Độ giãn nở lồng ngực trung bình của bệnh nhân là: 4,37 ± 1,36cm.

3.1.5. Chức năng hô hấp

Bảng 3.5. Đặc điểm chức năng hô hấp và độ GNLN trước điều trị (n = 23)

Chỉ số Min Max 𝐗𝐗� S

FVC (L) 1,33 2,96 2,1 0,45

FVC% 51 70 59,2 4,9

Gaensler 0,71 0,99 0,87 0,09

Nhận xét:

- Không có bệnh nhân nào có rối loạn thông khí tắc nghẽn.

- Tất cả các bệnh nhân đều có biểu hiện rối loạn thông khí hạn chế với

chỉ số FVC < 80% trị số lý thuyết và Gaensler > 70.

3.1.6. Tế bào máu ngoại vi

Bảng 3.6. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi (n = 30)

Chỉ số 𝐗𝐗 ± SD Min Max

Hồng cầu (T/L) 4,43 ± 0,37 3,72 5,10

Hemoglobin (g/L) 126 ± 10 110 150

Bạch cầu (G/L) 7,2 ± 1,9 3,49 11,10

Tỷ lệ BC lympho (%) 19,4 ± 5,5 10,50 31,9

Tiểu cầu 343,96 ± 96,56 150 580

33

Nhận xét:

- Không có biểu bất thường về số lượng hồng cầu và lượng hemoglobin

trung bình.

- Không có bất thường về số lượng, công thức bạch cầu cũng như số

lượng tiểu cầu.

3.1.7. Tốc độ máu lắng

Bảng 3.7. Xét nghiệm máu lắng

Số bệnh nhân

Máu lắng

n %

Giờ đầu (mm)

< 30 2 6,7

30 – 50 11 36,7

> 50 17 56,7

X ± SD 58,2 ± 26,5

Giờ thứ hai (mm)

< 30 2 6,7

30 – 50 0 0

> 50 28 93,3

X ± SD 81,8 ± 21,5

Nhận xét:

- Trên 50% bệnh nhân có máu lắng giờ đầu trên 50mm. Trên 90% bệnh

nhân có máu lắng giờ thứ hai trên 50mm.

- Có hai bệnh nhân có tốc độ máu lắng giờ đầu và giờ thứ hai < 30mm.

- Tốc độ máu lắng trung bình: - Giờ đầu: 58,2 ± 26,5

- Giờ thứ hai: 81,8 ± 21,5

34

3.1.8. Xét nghiệm CRP

Bảng 3.8. Xét nghiệm Hs-CRP

Số bệnh nhân Hs-CRP (mg/dL) n %

< 2,5 5 16,7

2,5 – 5 8 26,7

5 – 11,2 9 30

11,2 – 15 7 20,3

> 15 1 3,3

Tổng 30 100

Nhận xét:

- 96,7% bệnh nhân có nồng độ Hs-CRP dưới 15mg/dL.

- Nồng độ Hs-CRP trong khoảng 5 – 11,2 chiếm tỷ lệ cao nhất (30%).

3.1.9. X-quang phổi

Bảng 3.9. Liên quan giữa vị trí - mức độ tràn dịch trên phim X quang (n = 30)

Mức độ TD Vị trí TD

Ít Trung bình Nhiều Tổng

Phải 3 11 1 15

Trái 2 8 4 14

Hai bên 0 0 1 1

Tổng 5 19 6 30

35

Nhận xét:

- Số bệnh nhân bị TDMP 1 bên chiếm tỉ lệ 96,7% (29/30) chỉ có 1 bệnh

nhân bị tràn dịch màng phổi 2 bên.

- Trên 60% (19/30) bệnh nhân có TDMP mức độ trung bình.

3.1.10. Tổn thương nhu mô phổi

- Có 3 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có tổn thương nhu mô trên

phim X-quang, 2 bệnh nhân tổn thương dạng thâm nhiễm, bệnh nhân

còn lại có tổn thương dạng nốt.

- Có 16 bệnh nhân được chụp phim cắt lớp vi tính ngực, tổn thương

nhu mô gặp ở 6 bệnh nhân.

3.1.11. Phản ứng Mantoux

Bảng 3.10. Kết quả phản ứng Mantoux

Số bệnh nhân Kết quả n %

Âm tính 9 30

Dương tính nhẹ 16 53,3

Dương tính vừa 4 13,3

Dương tính mạnh 1 3,3

Tổng 30 100

Nhận xét:

- 70% bệnh nhân có Mantoux dương tính.

- Trong số các bệnh nhân có phản ứng Mantoux dương tính số bệnh

nhân dương tính nhẹ chiếm đa số (53,3%).

36

3.1.12. Xét nghiệm dịch màng phổi

Bảng 3.11. Xét nghiệm dịch màng phổi (n = 30)

Số bệnh nhân Chỉ số n %

Màu sắc Vàng chanh 26 86,7

Vàng đậm 4 13,3

Rivalta Dương tính 30 100

Âm tính 0 0

AFB Dương tính 0 0

Âm tính 30 100

PCR-TB Dương tính 11 36,7

Âm tính 19 63,3

MGIT Dương tính 2 6,7

Âm tính 28 93,3

Lowenstein Dương tính 3 10

Âm tính 27 90

TB dịch MP

Nghèo TB 8 26,7

Nhiều lympho 18 60

Khác 4 13,3

Protein (g/L) 54,4 ± 5,1

Nhận xét:

- Dịch màng phổi màu vàng chanh chiếm đa số.

- Không có bệnh nhân nào tìm thấy AFB trong dịch màng phổi.

37

- 60% bệnh nhân có dịch màng phổi nhiều lympho bào.

- 36,7% bệnh nhân có xét nghiệm PCR-TB DMP dương tính.

- Nồng độ protein trung bình dịch màng phổi: 54,4 ± 5,1.

- Tỷ lệ nuôi cấy MGIT và Lowenstein dương tính 10%.

3.1.13. Sinh thiết màng phổi

- Tất cả bệnh nhân đều có kết quả sinh thiết màng phổi với tổn thương

lao điển hình.

- Có 4 bệnh nhân phải sinh thiết hai lần.

3.2. HIỆU QUẢ VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHI

BƠM SK VÀO KHOANG MÀNG PHỔI

* Số lần và lượng dịch chọc tháo trong quá trình điều trị

Bảng 3.12. Số lần chọc tháo dịch, lượng dịch chọc tháo trước, trong và sau

khi bơm streptokinase vào khoang màng phổi

n = 30 𝐗𝐗 ± SD

Trước bơm SK Số lần chọc dịch (lần) 3,8 ± 1,5

Tổng lượng dịch tháo (ml) 1533 ± 1076

Bơm SK Số lần bơm (lần) 2,8 ± 1,6

Tổng lượng dịch tháo (ml) 889,6 ± 610,6

Sau bơm SK Số lần chọc (lần) 2,5 ± 1,6

Tổng lượng dịch tháo (ml) 538 ± 413

Nhận xét:

- Số lần bơm streptokinase trung bình là 2,8 ± 1,6.

- Tổng lượng dịch chọc tháo của 30 bệnh nhân trong thời gian điều trị

trung bình là: 2929,4 ± 1400,8 ml.

38

* Số lần bơm SK vào khoang màng phổi

Biểu đồ 3.2. Số lần bơm SK vào khoang màng phổi (n = 30)

Nhận xét: - Có 8 bệnh nhân được bơm SK đủ 5 lần chiếm 26,7%. - Các bệnh nhân không bơm SK đủ 5 lần chủ yếu vì có các TD phụ. 3.2.1. Hiệu quả điều trị

3.2.1.1. So sánh lượng dịch chọc tháo, FVC%,độ GNLN trước và sau bơm

streptokinase

Bảng 3.13. So sánh lượng lượng dịch chọc tháo, FVC%, độ GNLN trước và sau bơm streptokinase

Chỉ số Trước các lần bơm SK

Sau các lần bơm SK n p

Tổng lượng dịch chọc tháo (ml) 258 ± 330 631 ± 384 30 0,000

FVC% 58,44 ± 4,32 61,94 ± 3,99 23 0,001

Độ GNLN (cm) 4,3 ± 1,36 4,6 ± 1,28 30 0,000

0

2

4

6

8

10

1 lần 2 lần 3 lần 4 lần 5 lần

9

6

43

8

39

Nhận xét:

- Bơm streptokinase vào khoang màng phổi làm tăng rõ rệt lượng dịch

chọc tháo so với trước khi bơm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

với p = 0,000.

- 23 bệnh nhân được đo CNHH trước và sau khi bơm streptokinase thấy

có cải thiện chỉ số FVC so với trước bơm. Sự khác biệt này có ý nghĩa

thống kê với p = 0,001.

- Tương tự sau khi bơm streptokinase cũng làm tăng độ GNLN so với

trước bơm p = 0,000.

3.2.1.2. Mức độ cải thiện trên phim X-quang

Bảng 3.14.Mức độ cải thiện trên XQ trước và sau điều trị

Mức độ tràn dịch n %

Giảm đi 28 93,3

Tăng lên 2 6,7

Tổng 30 100

Nhận xét: - Sau khi bơm streptokinase hầu hết các bệnh nhân ở hai nhóm hình ảnh tràn dịch trên phim X-quang đều giảm đi. Có hai bệnh nhân trong nhóm có diện tích tràn dịch tăng lên, hai bệnh nhân này đều gặp tai biến chảy máu màng phổi.

40

3.2.2. Tác dụng không mong muốn

3.2.2.1. Tác dụng lên các yếu tố đông máu

Bảng 3.15. Thay đổi xét nghiệm đông máu (n = 30)

Trước bơm streptokinase

Sau bơm streptokinase p

PT % 71,71 ± 12,9 73,4 ± 12,86 0,16

APTT 28,33 ± 2,59 27,88 ± 2,81 0,387

Fibrinogen 5,49 ± 1,04 5,21 ± 1,34 0,22 Nhận xét:

- Không có sự thay đổi về chỉ số PT%, APTT và Fibrinogen trước và

sau bơm streptokinase (p =0,16; p = 0,387 và p = 0,22).

3.2.2.2. Tần số gặp tác dụng không mong muốn tại các lần bơm

Biểu đồ 3.3. Tần số tác dụng không mong muốn tại các lần bơm

Nhận xét:

- Tác dụng không mong muốn gặp tại tất cả các lần bơm SK.

- Tác dụng phụ chủ yếu gặp ở lần bơm thứ nhất và thứ hai.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Lần 1 Lần 2 Lần 3 Lần 4 Lần 5

15

9

1 1 1

41

3.2.2.3. Các tác dụng không mong muốn

Bảng 3.16. Các tác dụng phụ gặp trong nghiên cứu

Tác dụng không mong muốn n %

Sốt 10 33,3

Chảy máu màng phổi 10 33,3

Đau ngực 5 16,7

Khác 2 6,7

Dị ứng 0 0

Sốc phản vệ 0 0

Nhận xét: - Các tác dụng không mong muốn thường gặp nhất là sốt và chảy máu màng phổi. - Hai bệnh nhân có tác dụng không mong muốn khác là TKMP.

3.2.2.4. Liên quan giữa tác dụng không mong muốn và lần bơm Bảng 3.17. Liên quan giữa tác dụng không mong muốn với các lần bơm SK

Lần bơm SK Lần 1 Lần 2 Lần 3 Lần 4 Lần 5 Tổng

Sốt 7 2 0 1 10

Chảy máu màng phổi 6 3 1 0 0 10

Đau ngực 2 3 0 0 0 5

Sốc phản vệ và dị ứng 0 0 0 0 0 0

Khác 0 1 0 1 0 2

Tổng 15 9 1 1 1 27

42

3.2.3.4. Đặc điểm sốt

Bảng 3.18.Đặc điểm sốt (n = 10)

Chỉ số 𝐗𝐗 ± SD Min Max

Nhiệt độ (độ C) 39 ± 0,37 38,2 39,5

Thời gian sốt (ngày) 2,5 ± 1,65 1 5

Nhận xét:

- Đối với tác dụng không mong muốn sốt, nhiệt độ trung bình của các

bệnh nhân là 39 ± 0,37 độ C, cao nhất 39,5 độ C thấp nhất là 38,2 độ C.

- Thời gian sốt trung bình là 3 ngày. Không có sự thay đổi về công thức

bạch cầu ở các bệnh nhân này và kết quả cấy máu đêu âm tính. Không bệnh

nhân nào phải dùng thêm kháng sinh phối hợp.

43

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

4.1.1. Tuổi và giới

4.1.1.1. Tuổi

Chúng tôi nhận thấy 83,3% bệnh nhân dưới 50 tuổi, số bệnh nhân

trong độ tuổi lao động chiếm 90%.

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là

37,4 ± 14,1 tương tự trong nghiên cứu của Trần Văn Sáu (1996), và Trần Anh

Đào cùng CS (2009) [6], [18].

Seung-Min Kwak cùng CS (2004), Viedma (2006) thấy tuổi trung bình

của bệnh nhân là 30 [47], [72].

Phần lớn các bệnh nhân TDMP do lao ở độ tuổi dưới 40 [18], [20],

[23]. Trương Huy Hưng (2004) thấy tại thời điểm chẩn đoán 55,6% bệnh

nhân có vách hóa màng phổi [10]. Những kết quả trên cho thấy nếu không có

những phương pháp điều trị hiệu quả sẽ có một số lượng lớn các bệnh nhân bị

di chứng màng phổi khi tuổi còn trẻ điều này không chỉ ảnh hưởng đến chất

lượng sống của bệnh nhân mà còn làm giảm năng suất lao động.

4.1.1.2. Giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ nam so với nữ là 16 : 14.

Nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy tỉ lệ nam

mắc bệnh cao hơn nữ. Đặc biệt trong một số nghiên cứu tỷ lệ nam nhiều hơn

2 lần bệnh nhân nữ [10], [33].

44

4.1.2. Lý do vào viện

Trong 30 bệnh nhân bị TDMP do lao có vách hóa khoang màng phổi

chúng tôi thấy lý do chính khiến bệnh nhân phải đi khám là: đau ngực 80%;

khó thở 43,3% và sốt 43,3% và đây cũng là những triệu chứng cơ năng

thường gặp nhất.

4.1.3. Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện

Thời gian bị bệnh có liên quan mật thiết đến tình trạng vách hóa màng

phổi. Diễn biến bệnh trước khi được chẩn đoán và điều trị càng lâu tình trạng

vách hóa màng phổi sẽ càng nhiều. Xác định được khoảng thời gian diễn biến

bệnh trước khi viện sẽ biết được thời gian cần thiết để hình thành vách hóa

khoang màng phổi, từ đó giúp cho các bác sĩ lâm sàng có thái độ xử trí thích

hợp nhằm tránh DMP chuyển từ giai đoạn không vách hóa sang vách hóa.

Việc xác định chính xác thời gian diễn biến bệnh thường khó khăn do triệu

chứng khởi đầu thường kín đáo làm người bệnh không để ý.

Trong quá trình tiến hành hỏi bệnh chúng tôi nhận thấy hầu hết các

bệnh nhân không xác định được chính xác thời điểm bắt đầu bị bệnh trừ một

số trường hợp bị sốt cao. Chúng tôi tiến hành phân chia khoảng thời gian bị

bệnh theo các mốc trước hai tuần, 2 đến 4 tuần và sau 4 tuần. Kết quả 80%

bệnh nhân diễn biến bệnh trước một tháng.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự một số nghiên cứu về

TDMP do lao nói chung:

- Trần Văn Sáu (1996) nghiên cứu 64 bệnh nhân TDMP do lao thấy

78% có diễn biến cấp tính (trước 28 ngày) [18].

- Trương Huy Hưng (2004) nghiên cứ trên 45 bệnh nhân TDMP do lao

nhận thấy 82,2% bệnh nhân có diễn biến từ lúc khởi phát đến lúc được chẩn

đoán dưới 4 tuần [10].

45

- Kwak và CS (2004) nghiên cứu 43 bệnh nhân TDMP do lao vách hóa

cũng thấy thời gian bị bệnh trước khi nhập viện là 3,5 ± 3,1 tuần [47].

Gần đây, NC của Chung (2008) lại thấy thời gian bị bệnh trước khi

được điều trị ở những bệnh nhân TDMP do lao có vách hóa trung bình là

13,5 ± 11 ngày không có sự khác biệt so với những bệnh nhân không có vách

hóa (p = 0,849). Từ kết quả của nghiên cứu này chúng ta có thể thấy vách hóa

màng phổi có thể xuất hiện sớm. Vì vậy cần chẩn đoán và điều trị sớm để

tránh chuyển từ TDMP không vách hóa sang vách hóa.

4.1.4. Triệu chứng cơ năng và thực thể

Theo y văn các triệu chứng hay gặp của TDMP do lao là: đau ngực, khó

thở, sốt, ho,… Các nghiên cứu trong và ngoài nước cũng thấy đây là các triệu

chứng cơ năng hay gặp.

Trần Văn Sáu (1996) thấy đau ngực 100%; khó thở 95,3%; ho 89,1%

(chủ yếu là ho khan 84,4%); sốt 92% [18]. Trương Huy Hưng (2004) đau

ngực 95,6%; khó thở 82,2%; ho 91,1% ; sốt 75,6 [10]. Một số tác giả khác

cũng thấy kết quả tương tự [14], [16], [23].

Kết quả nghiên cứu của Kwak Seung – Min (2004): đau ngực 81,4%;

khó thở 55,9%; ho 76,7%; sốt 69,8% [47]. Zay Soe cùng CS (2010) gặp đau

ngực 67,6%; khó thở 82,4%; ho 81,5% và sốt 80,6% [47].

Sự khác nhau về tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng có lẽ liên quan đến các

giai đoạn bệnh và độ tuổi các bệnh nhân trong nghiên cứu. Lai Yi-Chun và CS

(2012) nhận thấy triệu chứng đau ngực gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi là

15,6% thấp hơn so với những bệnh nhân trẻ tuổi là 52,6%(p < 0,01) [50].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng giống với các nghiên cứu trên,

trong đó triệu chứng đau ngực là triệu chứng cơ năng hay gặp nhất 96,7% và

100% bệnh nhân có hội chứng 3 giảm.

46

4.1.5. Độ giãn nở lồng ngực

Độ GNLN trung bình tại thời điểm trước điều trị của chúng tôi là

4,37 ± 1,36 cm.

Độ GNLN trước điều trị của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của

Trần Văn Sáu (1996) với độ GNLN trung bình là 2,27 ± 0,512cm [18].

Kết quả chúng tôi khác với nhiên cứu của tác giả Trần Văn Sáu vì

chúng tôi nghiên cứu trên hai nhóm đối tượng bệnh nhân khác nhau và vị trí

đo độ GNLN cũng khác nhau. Tác giả Trần Văn Sáu nghiên cứu trên các bệnh

nhân TDMP do lao nói chung và đo độ GNLN tại vị trí ngang nách trong khi

chúng tôi tiến hành đo tại vị trí ngang mũi ức.

4.1.6. Chức năng hô hấp

TDMP đơn thuần sẽ chèn ép nhu mô phổi làm giảm FVC mà không

làm giảm FEV1. Trong nghiên cứu của chúng những bệnh nhân được đo chức

năng hô hấp đều cho thấy có biểu hiện rối loạn thông khí hạn chế biểu hiện

chỉ số FVC% trung bình: 59,2 ± 4,9; Gaensler trung bình: 0,87 ± 0,09; không

bệnh nhân nào có chỉ số Gaensler < 0,7.

Kết quả nghiên cứu của chung tôi cũng tương tự với nghiên cứu của

các tác giả trong và ngoài nước:

Trần Văn Sáu (1996) nghiên cứu trên 64 bệnh nhân TDMP do lao thấy

100% bệnh nhân có biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn với chỉ số VC%

trung bình là 52,22 ± 12,61 [18].

Sourin Bhuniya (2012) nghiên cứu 52 bệnh nhân TDMP do lao thấy

trước điều trị chỉ số FVC% trung bình là 49,86 và Geansler là 1,01 [27].

Để chẩn đoán chắc rối loạn thông khí hạn chế cần đo dung tích khí toàn

phổi tuy nhiên trong điều kiện nghiên cứu chúng tôi không tiến hành thăm dò

thêm cho các bệnh nhân.

47

4.1.7. Hình ảnh X-quang

4.1.7.1 Vị trí và mức độ tràn dịch

Theo y văn TDMP do lao thường gây ra tràn dịch mức độ trung bình

với tỷ lệ gặp bên phải nhiều hơn bên trái. Trong NC của chúng tôi 63,3%

bệnh nhân tràn dịch ở mức độ trung bình; 50% gặp ở bên phải; 46,7% gặp ở

bên trái, có một trường hợp TDMP cả hai bên.

Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của Chung (2008) tính trung

bình diện tích TDMP trên phim XQ là 54,55 ± 23,4% [33].

Viedma (2006) thấy mức độ tràn dịch ít, trung bình và nhiều là tương

đương nhau (tỷ lệ lần lượt là 31,3%; 31,3% và 37,4%) [72].

4.1.7.2. Tổn thương nhu mô phổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi X-quang phổi thẳng phát hiện 3 bệnh

nhân có tổn thương nhu mô phổi phối hợp. Mười sáu bệnh nhân được chụp

cắt lớp vi tính ngực có 6 bệnh nhân có tổn thương nhu mô trong đó có 1 bệnh

nhân có tổn thương trên phim X-quang. Tổng cộng có 8 (26,7%) bệnh nhân

có tổn thương nhu mô phổi phối hợp trong nghiên cứu của chúng tôi. Các tác

giả khác khi nghiên cứu về TDMP do lao vách hóa không đề cập đến vấn đề

này. Khi so sánh với các nghiên cứu về TDMP do lao không vách hóa, chúng

tôi nhận thấy tỷ lệ phát hiện tổn thương nhu mô phổi trên phim X-quang của

chúng tôi thấp hơn nhiều đặc biệt khi so sánh với các tác giả nước ngoài.

Theo một số tác giả trong nước 22,2% đến 47% bệnh nhân TDMP do

lao có tổn thương nhu mô trên phim X-quang ngực [10], [14]. Hee Joung Kim

(2006) X-quang ngực phát hiện 67% bệnh nhân có tổn thương nhu mô [45].

Tỷ lệ phát hiện tổn thương nhu mô phổi trên phim X-quang phổi của

chúng tôi thấp vì lí do: những tổn thương nhu mô nằm sát với vùng tràn dịch

bị dịch màng phổi che lấp. Tình trạng vách hóa, dày màng phổi cũng ảnh

hưởng đến việc đánh giá hình ảnh X-quang phổi. Có 16 bệnh nhân được chụp

48

phim cắt lớp vi tính ngực, những bệnh nhân này được chụp phim sớm khi

mới vào viện do đó tổn thương nhu mô phổi cũng bị che lấp bởi DMP và nhu

môi phổi xẹp. Chúng tôi cho rằng với những bệnh nhân TDMP do lao chỉ nên

chụp CT khi khi đã tháo hết DMP.

4.1.8. Tốc độ máu lắng và nồng độ Hs-CRP

Tốc độ máu lắng và nồng độ Hs-CRP là những xét nghiệm phản ánh

tình trạng viêm cấp. Trong TDMP cả máu lắng và Hs-CRP đều tăng.

* Tốc độ máu lắng: Chúng tôi thấy 56,7% bệnh nhân có máu lắng giờ

thứ nhất trên 50mm. Tỷ lệ bệnh nhân có máu lắng giờ thứ nhất trên 50 mm

trong NC của chúng tôi cao hơn Trần Văn Sáu (1996) là 39%, nhưng thấp hơn

NC của Trương Huy Hưng (2004) là 82,2%. Theo chúng tôi máu lắng chỉ có

tác dụng theo dõi tiến triển của bệnh và trong một số trường hợp giúp gợi ý

đến nguyên nhân gây bệnh.

* Nồng độ Hs-CRP: Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài thường

không sử dụng nồng độ CRP huyết tương đơn độc mà thường phối hợp với

định lượng nồng độ CRP trong DMP và tỷ số giữa nồng độ CRP DMP với

huyết tương.

Chierakul và CS (2004) thấy nồng độ CRP trong DMP và huyết tương

ở bệnh nhân TDMP do lao cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân TDMP do

nguyên nhân ác tính (5,46 ± 0,45 mg/dL và 10,69 ± 0,95 mg/dL so với 1,27 ±

0,35 mg/dL và 4,97 ± 0,88 mg/dL, p < 0,001) [32].

Elsammak và CS (2007) cũng thấy nồng độ CRP huyết thanh và tỉ số

giữa nồng độ CRP dịch màng phổi/huyết thanh ở nhóm TDMP do lao cao hơn

ở nhóm TDMP ác tính hoặc TDMP dịch thấm [41].

Chúng tôi chỉ định lượng được CRP trong huyết tương. Kết quả nồng

độ Hs-CRP trung bình là 6,7 ± 4,57 mg/dL. Trong đó 96,7% bệnh nhân có

nồng độ Hs-CRP dưới 15 mg/dL.

49

4.1.9. Xét nghiệm dịch màng phổi

4.1.8.1. Phản ứng Rivalta và nồng độ protein

Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có phản ứng

Rivalta dương tính và nồng độ protein DMP trên 30 g/L. Nồng độ protein

DMP trung bình là 54,4 ± 5,1 g/L. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự

các nghiên cứu về TDMP do lao vách hóa.

Kwak và CS (2004) nghiên cứu trên 43 bệnh nhân thấy nồng độ protein

DMP trung bình là 62 ± 3,9 g/L [47].

Kết quả nghiên cứu của Viedma và CS (2006) nồng độ protein DMP

trung bình là 51,3 ± 6,2 g/L [72].

4.1.8.2. Tế bào dịch màng phổi

Theo y văn dịch màng phổi trong TDMP do lao thường có nhiều

lympho bào. Tỷ lệ lympho bào của DMP trên 90% có giá trị gợi ý đến nguyên

nhân do lao [18].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được 60% trường hợp DMP

nhiều lympho bào. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả của

Trần Hoàng Thành (2009) là 59,84% trường hợp lao màng phổi có nhiều

lympho bào trong DMP [20].

4.1.8.3. AFB và PCR-TB dịch màng phổi

* Nhuộm soi tìm AFB

Kết quả soi tìm AFB trong dịch màng phổi có sự khác nhau giữa các

tác giả trong và ngoài nước. Các NC trong nước về TDMP do lao thường

không tìm thấy AFB trong DMP trong khi tỷ lệ soi thấy AFB là khoảng

7,9% - 27,5% theo các tác giả nước ngoài [9], [14], [18], [26], [50], [71].

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào được chẩn

đoán dựa vào kết quả xét nghiệm AFB trong DMP, kết quả này cũng tương tự

như nghiên cứu của các tác giả trong nước.

50

Nhiều tác giả giải thích có sự khác nhau về tỷ lệ soi thấy AFB trong

DMP giữa các NC vì TDMP do lao ở người trẻ thường là lao tiên phát, TDMP

chỉ là hậu quả của phản ứng quá mẫn với kháng nguyên vi khuẩn lao trong

DMP, trong khi TDMP do lao ở người cao tuổi thường là lao tái hoạt động do

vỡ các hang lao nằm sát màng phổi giải phóng các vi khuẩn lao vào trong

khoang màng phổi. Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc lao cao, phần lớn các bệnh

nhân còn trẻ nên tỷ lệ soi thấy AFB trong DMP thấp.

* PCR-TB

Khi xem xét kết quả PCR-TB của dịch màng phổi chúng tôi nhận thấy

có sự khác nhau rất lớn giữa các nghiên cứu. Tỷ lệ PCR-TB DMP dương tính

dao động trong khoảng 6% đến 84%. Sự khác nhau này có lẽ liên quan đến

điều kiện, tiêu chuẩn chất lượng của từng phòng xét nghiệm. Một số tác giả

còn cho rằng trong DMP có những chất ức chế dẫn tới PCR-TB âm tính.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả của Phạm Thị Mỹ

Dung và CS (2009) do cùng được làm tại Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương.

Bảng 4.1. Kết quả xét nghiệm PCR-TB DMP của một số nghiên cứu

Tác giả Cỡ mẫu Tỷ lệ dương tính Phạm Thị Mỹ Dung và Trần Hoàng Thành (2009) [7] 127 32,3

Trần Anh Đào và CS (2009) [6] 43 6,1

Đỗ Quyết và CS (2010) [17] 70 78,6

Nguyễn Đình Tiến và CS (2011) [21] 33 75,8

Phạm Thị Phương Nam và CS (2011) [14] 62 83,87

Dil-Afroze và CS (2006) [39] 48 66,7%

Franciele Rosso và CS (2011) [61] 150 42,9

Chúng tôi 30 36,7

51

4.1.8.4. Kết quả nuôi cấy DMP

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy lao

dương tính, 2 bệnh nhân có kết quả MGIT và Lowenstein cùng dương tính, 1

bệnh nhân chỉ có kết quả Lowenstein dương tính. Tỷ lệ nuôi cấy lao dương

tính trong nghiên cứu của chúng tôi là 10%.

Nghiên cứu của Trần Văn Sáu (1996) thấy tỷ lệ nuôi cấy DMP dương

tính là 6,32% [18].

Kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao trong DMP theo các nghiên cứu trong

nước thường thấp hơn các nghiên cứu của nước ngoài nhất là những nghiên

cứu trong những năm gần đây.

Baumann (2007) nghiên cứu trên 7549 bệnh nhân TDMP do lao tại Mỹ

trong vòng 10 năm, kết quả cho thấy 47,9% bệnh nhân có kết quả nuôi cấy

DMP dương tính [26].

Lai (2012) nghiên cứu trên 51 bệnh nhân TDMP do lao thấy tỷ lệ nuôi

cấy DMP dương tính là 43% [50].

4.1.9. Phản ứng Mantoux

70% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có phản ứng Mantoux

dương tính, trong đó chủ yếu dương tính nhẹ.

Kết quả phản ứng Mantoux của một số nghiên cứu trong và ngoài nước

như sau:

- Trần Văn Sáu (1996) thấy 89% bệnh nhân có phản ứng Mantoux

dương tính [18].

- Phạm Thị Mỹ Dung và Trần Hoàng Thành (2009) NC trên 81 BN

TDMP do lao thấy tỷ lệ phản ứng Mantoux dương tính là 46,9% [7].

- Tỷ lệ phản Mantoux dương tính trong nghiên cứu của Chung (2011)

trên 51 bệnh nhân là 73% [34].

52

4.2. HIỆU QUẢ VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

Các nghiên cứu sử dụng thuốc tiêu fibrin trong chống dày dính màng

phổi hầu hết đặt sonde dẫn lưu màng phổi và bơm thuốc qua sonde. Trong

hoàn cảnh quá tải bệnh viện và công tác chống nhiễm khuẩn chưa thực sự tốt

việc đặt sonde dẫn lưu cho các bệnh nhân TDMP do lao sẽ dẫn tới nguy cơ

bội nhiễm cho các bệnh nhân này. Vì vậy chúng tôi sử dụng phương pháp

bơm thuốc vào khoang màng phổi qua kim chọc tháo dịch, từ đó đánh giá

hiệu quả và các tác dụng không mong muốn của streptokinase.

4.2.1. Hiệu quả điều trị

4.2.1.1. Hiệu quả điều trị của streptokinase

* Thay đổi số lượng dịch chọc tháo trước và sau các lần bơm SK

Tổng lượng dịch chọc tháo trước các lần bơm SK trung bình là

258 ± 330 ml (5 – 1000 ml); sau bơm SK là 631 ± 384 (50 – 1440 ml). Lượng

dịch chọc tháo sau khi bơm SK nhiều hơn so với trước khi bơm (p = 0,000).

Tính trung bình tổng lượng dịch chọc tháo trong thời gian điều trị là

2924,4 ± 1400,75 ml, kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Trương Huy

Hưng (2004).

Trương Huy Hưng (2004) nghiên cứu trên 45 bệnh nhân TDMP do lao

trong đó có 50% bệnh nhân có vách hóa khoang màng phổi nhận thấy tổng

lượng dịch chọc tháo trung bình là: 2148,0 ± 1470,3 ml [10].

Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài về sử dụng thuốc tiêu fibrin

bơm vào khoang màng phổi cho các bệnh nhân TDMP vách hóa do lao như

sau:

Seung-Min Kwak và CS (2004) ghi nhận lượng dịch dẫn lưu trung bỉnh

ở 21 bệnh nhân được bơm sử dụng urokinase khoảng 2000 ml cao hơn nhóm

chứng [47].

53

Viedma và CS (2006) thấy lượng dịch dẫn lưu ở nhóm có dùng

urokinase (n = 12) là 1487 ± 711 ml, nhóm chứng (n = 17) là 795 ± 519 ml

(p < 0,01) [72].

Chung và cộng sự (2008) sử dụng streptokinase bơm qua sonde dẫn lưu

màng phổi cho 22 bệnh nhân, 22 bệnh nhân khác chỉ được bơm nước muối

sinh lý, kết quả lượng dịch dẫn lưu ở nhóm dùng SK là 2590 ± 1770 ml so với

1280 ± 1210 ml ở nhóm dùng nước muối sinh lý (p = 0,016) [33].

Trong quá trình thực hiện nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, trước khi

bơm SK việc chọc tháo dịch màng phổi ở những bệnh nhân này rất khó khăn.

Có 20 bệnh nhân trước khi bơm SK lần đầu tiên chỉ hút ra được vài chục ml

dịch. Sau khi bơm SK vào khoang màng phổi, chọc tháo dịch dễ dàng hơn.

Chúng tôi thấy rằng so với bơm qua sonde dẫn lưu, việc bơm SK có

một số hạn chế. Đầu tiên là gây bất tiện cho người bệnh, mỗi lần bơm SK

bệnh nhân phải chọc tháo hai lần, như vậy nguy cơ tai biến sẽ tăng lên điều

này chúng tôi sẽ bàn luận ở phần sau.

* Thay đổi độ GNLN

Kết quả độ GNLN sau điều trị là 4,6 ± 1,28 cm so với trước điều trị là

4,3 ± 1,36 cm (p = 0,000). Sau khi bơm SK vào khoang màng phổi.

Các tác giả nước ngoài không đề cập đến thay đổi độ GNLN sau khi

điều trị thuốc tiêu fibrin ở bệnh nhân TDMP do lao vách hóa.

Trần Văn Sáu (1996) nghiên cứu trên 60 BN TDMP do lao thấy độ

GNLN tăng lên sau khi được chọc tháo dịch [18].

Theo chúng tôi, kết quả nghiên cứu thấy có cải thiện độ GNLN vì

trước khi điều trị bệnh nhân đau ngực và khó thở do dịch màng phổi nhiều

dẫn tới bệnh nhân không dám thở mạnh, sau bơm SK đã giúp tháo dịch

khoang màng phổi nên bệnh nhân hợp tác tốt hơn làm tăng độ GNLN.

54

* Thay đổi chỉ số FVC

Dịch trong khoang màng phổi gây chèn ép nhu mô phổi làm giảm FVC.

Chọc tháo DMP giúp nhu mô phổi nở ra làm tăng FVC [27].

Có 23 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được đo CNHH trước

và sau điều trị. FVC% trước điều trị là 58,43 ± 4,32; sau điều trị là 61,93 ±

3,99 (p = 0,001)

Tuy FVC% sau điều trị có tăng so với trước nhưng chúng tôi nhận thấy

FVC% tại thời điểm sau khi điều thấp hơn so với các tác giả trong và ngoài

nước.

FVC% tại thời điểm sau được chọc tháo hết DMP trong nghiên cứu của

Trần Văn Sáu (1996) là 81,56 ± 13,37 ở nhóm dùng corticoid và 69,25 ở

nhóm không dùng corticoid [27].

Nghiên cứu của Chung và CS (2008) nhận thấy tại thời điểm xuất viện

chỉ số FVC của nhóm bệnh nhân được dùng urokinase là 73,7 ± 4,9; nhóm

chứng là 70 ± 5,0. Các bệnh nhân này đều được đặt sonde dẫn lưu màng phổi

và không rõ FVC tại thời điểm trước điều trị [33].

Chúng tôi cho rằng mức chỉ số FVC cải thiện chưa nhiều do chúng tôi

đo CNHH lại ngay sau khi ngừng bơm SK, trong số này có những bệnh nhân

vẫn chưa tháo hết dịch dẫn tới thay đổi chỉ số FVC không nhiều.

* Thay đổi trên phim X-quang

Các tiêu chí được nhiều tác giả sử dụng để đánh giá hiệu quả điều trị

trên phim X-quang là: mức độ tràn dịch, tình trạng dày màng phổi. Gần đây

một một số nghiên cứu còn sử dụng phần mềm vi tính để lượng giá sự thay

đổi hình ảnh trên phim X-quang [60], [75].

Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi nhận thấy 28/30 (93,3%) bệnh

nhân có diện tích tổn thương trên phim X-quang giảm di so với trước điều trị.

55

Trong đó 7 bệnh nhân hết dịch, 21 bệnh nhân còn dày dính nhẹ góc sườn

hoành.

Nghiên cứu Kwak Seng-Min (2004) sau khi bơm urokinase 100% bệnh

nhân có tổn thương giảm so với trước điều trị [47].

Chung (2008) thấy nhóm bơm SK sau khi điều trị diện tích TDMP trên

phim X-quang chỉ còn 12,7 ± 9,8 % so với nhóm chứng còn 19,9 ± 10 %

(p = 0,002) [33].

4.2.2. Các tác dụng không mong muốn

4.2.2.1. Tác dụng của SK lên hệ thống đông máu

Khi tiêm tĩnh mạch SK sẽ tác động đến hệ thống đông máu của cơ thể

bao gồm: giảm nồng độ plasminogen, giảm nồng độ fibrinogen, thời gian

prothrombin (PT) kéo dài, tỷ lệ PT giảm, thời gian Cephalin – Kaolin (APTT)

kéo dài, thời gian thrombin (TT) kéo dài.

Khi bơm SK vào khoang màng phổi hầu hết các nghiên cứu đều thấy

không gây biến đổi với các xét nghiệm đông máu.

Trong nghiên cứu của chúng tôi sự thay đổi về tỷ lệ PT, APTT,

fibrinogen trước và sau điều trị không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu

khác

Trịnh Thị Hương (2007) dùng SK điều trị cho 30 bệnh nhân viêm mủ

màng phổi. Kết quả không thấy có sự thay đổi về số lượng tiểu cầu, tỷ lệ PT,

APTT, fibrinogen sau điều trị so với trước điều trị [11].

Davies và CS (1997) nghiên cứu tác dụng của SK bơm vào khoang

màng phổi lên hệ thống đông máu. Sau bơm SK tại các thởi điểm 24h, 48h,

72h, sẽ lấy máu làm các xét nghiệm: PT, INR, APTT, D-Dimer và các sản

phẩm giáng hóa khác của fibrin. Kết quả không thấy có sự khác biệt giữa sau

điều trị với trước điều trị [35].

56

4.2.2.2. Các tác dụng phụ không mong muốn

Các tác dụng không mong muốn khi tiêm tĩnh mạch SK đã được ghi

nhận như: Sốt, sốc phản vệ, các biểu hiện dị ứng như: nổi mẩn, co thắt phế

quản, khí quản, xuất huyết tụt áp.

Báo cáo từ các nghiên cứu sử dụng SK bơm vào khoang màng phổi cho

thấy tỷ lệ gặp tác dụng phụ thấp và các tác dụng phụ thường nhẹ.

Chúng tôi tóm tắt các tác dụng không mong muốn được báo cáo từ một

số nghiên cứu về bơm streptokinase vào khoang màng phổi trong bảng 4.2

Bảng 4.2. Tác dụng không mong muốn trong các nghiên cứu

Tác giả (năm) Số BN

Sốt, dị ứng

Chảy máu màng phổi Đau ngực Khác

n % n % n % n % Bouros và CS (1997) [28] 25 7 28 0 0 0 0 0 0

Davies và CS (1997) [35] 12 0 0 0 0 0 0 0 0

Laisaar (2003) [51] 16 4 25 x x x x x x

Sigh (2004) [67] 19 0 0 0 0 0 0 0 0 Maskell và CS

(2005) [53] 208 7 3 7 3 4 2 6 3

Trịnh Thị Hương (2007) [11] 30 1 3,3 1 3,3 2 6,7 0 0

57

Bảng 4.2. Tác dụng không mong muốn trong các nghiên cứu [11], [28], [36],

[51], [53], [67]

Tác giả (năm) n Tác dụng phụ: số ca (%)

Bouros và CS (1997) 25 Sốt: 7 (28) Không gặp các td phụ khác

Davies (1997) 12 Không có tác dụng phụ

Laisaar (2003) 16 Sốt: 4(25) Không đánh giá các td phụ khác

Singh (2004) 19 Không có tác dụng phụ

Maskell (2005) 208

Chảy máu màng phổi: 7 (3) Đau ngực: 4 (2) Sốt, phát ban, dị ứng: 5 (2) Khác : 6 (3)

Trịnh Thị Hương (2007) 30

Chảy máu màng phổi: 1 (3,3) Đau ngực: 2 (6,7) Mẩn ngứa: 1 (3,3)

Các tác dụng phụ gặp trong nghiên cứu của chúng tôi là: sốt, đau ngực,

chảy máu màng phổi và tràn khí màng phổi.

* Sốt và các biểu hiện dị ứng

Trong nghiên cứu chúng tôi, có 10 (33,3%) bệnh nhân bị sốt sau khi

điều trị bằng SK. Sốt gặp ở bất kì lần điều trị nào, với nhiệt độ trung bình 39

± 0,37 độ C; thời gian sốt trung bình 2,5 ± 1,65 ngày. Sốt cũng là nguyên

nhân không tiếp tục bơm SK ở 5 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi.

Tỷ lệ bệnh nhân sốt trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như của

Bouros cùng CS (1997), Laisaar (2003) nhưng cao hơn so với các nghiên cứu

khác (Bảng 4.1).

Theo nhiều tác giả nhiễm liên cầu rất phổ biến ở cộng đồng, vì vậy

nhiều bệnh nhân đã có kháng thể kháng SK từ trước khi điều trị. Nồng độ

kháng thể này thường thấp và không ảnh hưởng đến hiệu quả tiêu fibrin

58

nhưng là nguyên nhân gây sốt sau khi được điều trị bằng SK. Trong ngiên cứu

của Laisaar (2009) nồng độ kháng thể kháng SK trước điều trị ở nhóm bị sốt

cao hơn nhóm không sốt (3466 so với 523 đơn vị ELISA, p = 0,03) [51].

Chúng tôi không định lượng được nồng độ kháng thể kháng SK nên

không biết sự khác biệt giữa nhóm bị sốt và nhóm không bị sốt.

Cũng theo Laisaar, sau khi bơm SK vào khoang màng phổi sẽ làm tăng

nồng độ kháng thể kháng SK trong máu, sự thay đổi này thật sự có ý nghĩa kể

từ ngày thứ 14 [51]. Kháng thể kháng SK có thể tồn tại từ vài tháng đến vài

năm, vì vậy nếu bệnh nhân cần phải sử dụng thuốc tiêu fibrin nhiều tác giả

cho rằng nên chuyển sang dùng urokinase hoặc t-PA mà không nên sử dụng

lại SK.

Chúng tôi không gặp bệnh nhân nào có biểu hiện sốc phản vệ hoặc biểu

hiện dị ứng khác trong nghiên cứu.

* Chảy máu màng phổi

Tỷ lệ chảy máu màng phổi sau khi bơm SK vào khoảng 3% và thường

ở mức độ nhẹ [10], [53]. Một vài trường hợp chảy máu màng phổi nặng cũng

đã được báo cáo [30], [42].

Trong nghiên cứu của mình chúng tôi gặp 10 (33,3%) bệnh nhân có

biểu hiện chảy máu màng phổi sau khi bơm SK(lần 1: 6 BN; lần 2: 3 BN; lần

3: 1 bệnh nhân), những bệnh nhân này được xét nghiệm tế bào máu ngoại vi,

xét nghiệm dịch màng phổi kết quả không có bệnh nhân nào tràn máu màng

phổi. Theo dõi những ngày tiếp theo không có bệnh nhân nào chảy máu

tăngng lên.

Số bệnh nhân bị chảy máu màng phổi trong nghiên cứu của chúng tôi

cao hơn nhiều so với các tác giả trong và ngoài nước. Chúng tôi cho rằng

nguyên nhân là do sự khác nhau giữa phương pháp đưa SK vào khoang màng

phổi dựa trên hai lý do:

59

- Chúng tôi bơm SK qua kim chọc hút dịch, mỗi lần bơm SK

phải tiến hành thủ thuật chọc DMP 2 lần (lần đầu đưa thuốc vào

khoang màng phổi, lần thứ 2 để tháo dịch). Theo một số nghiên

cứu tỷ lệ biến chứng chảy máu màng phổi do chọc dịch màng

phổi vào khoảng 0,3 - 2% [44], [58]. Tuy nhiên việc SK được

bơm vào khoang màng phổi có thể dẫn tới không hình thành

được cục máu đông tại vị trí chọc gây ra rỉ máu vào khoang

màng phổi.

- Kết quả xét nghiệm dịch màng phổi cho thấy số lượng hồng

cầu, lượng hemoglobin thấp có lẽ cũng phù hợp với dịch do rỉ

máu từ vị trí chọc.

* Tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi là biến chứng thường gặp nhất của thủ thuật chọc

tháo dịch màng phổi. Theo một phân tích gộp từ 24 nghiên cứu, tỷ lệ biến

chứng tràn khí màng phổi vào khoảng 6%(95%CI 4,6% – 7,8%) [43].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 bệnh nhân bị tràn khí màng phổi.

Một bệnh nhân ở lần ở lần bơm SK thứ hai, một bệnh nhân ở lần thứ 4. Hai

bệnh nhân này đều được thở oxi và chọc hút khí bằng kim luồn, kết quả chụp

phim XQ sau 3 ngày hết khí. Tổng cộng chúng tôi tiến hành 85 lượt bơm SK

cho 30 bệnh nhân, tổng số lần thực hiện thủ thuật chọc dịch là 170 lần. Tỷ lệ

tràn khí màng phổi tính theo số lần chọc DMP trong nghiên cứu của chúng tôi

là: 1,2%. Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu đã nói ở trên và tương tự

nghiên cứu của Patel (2012) [58].

60

CHƯƠNG 5

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu trên 30 bệnh nhân TDMP do lao vách hóa được điều trị bằng streptokinase chúng tôi rút ra kết luận sau: 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP do lao vách hóa - TDMP do lao vách hóa gặp ở người trẻ, tuổi trung bình: 37,6 ± 14,1. - 80% bệnh nhân diễn biến bệnh 1 tháng trước khi vào viện. - Triệu chứng cơ năng hay gặp: đau ngực 96,7%; sốt 76,6%; khó thở 73,3% và ho 46,7% - 100% bệnh nhân có hội chứng 3 giảm. - Đo chức năng hô hấp hướng tới rối loạn thông khí hạn chế ở tất cả các bệnh nhân được đo. - TDMP chủ yếu ở mức độ trung bình (63,3%). - Kết quả xét nghiệm DMP: 60% nhiều lympho bào; nồng độ protein trung bình 54,4 ± 5,1; 36,7% có kết quả PCR-BK dương tính; 10% có kết quả nuôi cấy lao dương tính. 2. Hiệu quả và tác dụng không mong muốn của SK 2.1. Hiệu quả - Làm tăng lượng dịch dẫn chọc tháo, tăng chỉ số FVC, tăng độ GNLN. 2.2. Tác dụng không mong muốn - Bơm SK vào khoang màng phổi không ảnh hưởng đến đông máu cơ - Các tác dụng không mong muốn: chảy máu màng phổi 33,3% sốt 33,3%; đau ngực 16,7%. Tất cả bệnh nhân chảy máu màng phổi đều ở mức độ nhẹ (dịch máu) không có bệnh nhân nào phải đặt sonde dẫn lưu, phẫu thuật mở ngực hay truyền máu. - Tai biến liên quan đến chọc DMP: tràn khí màng phổi 6,7%

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Lê Khắc Bảo, Trần Văn Ngọc, Đặng Vạn Phước (2003), "Giá trị sinh

thiết màng phổi bằng kim xuyên da trong chẩn đoán nguyên nhân lao -

ung thư gây tràn dịch - dày - u màng phổi", Y học TP.Hồ Chí Minh, 7

(1), trang 93 - 97.

2. Ngô Thanh Bình (2007), "Vai trò của sinh thiết màng phổi mù trong

chẩn đoán tràn dịch màng phổi", Y học TP. Hồ Chí Minh, 11 (Phụ bản

số 1), trang 227 - 33.

3. Bộ Y Bộ Tế (2004), "Streptokinase", Dược thư Quốc gia Việt Nam,

Nhà xuất bản Y học, trang 881 - 84

4. Ngô Quý Châu (2011), "Giải phẫu học bộ máy hô hấp", Bệnh Hô hấp,

Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, trang 9 - 23

5. Ngô Quý Châu, Lê Thị Vân Anh, Nguyễn Thị Thanh Huyền

(2007), "Bước đầu sử dụng streptokinase trong điều trị tràn dịch màng

phổi dịch tiết và mủ màng phổi", Tạp chí nghiên cứu y học, Phụ trương

53 (5) trang 65 - 72.

6. Trần Anh Đào, và CS (2009), "Vai trò của sinh thiết màng phổi bằng

kim trong chẩn đoán lao màng phổi", Y học thành phố Hồ Chí Minh, 13

(6), trang 91 - 98.

7. Phạm Thị Mỹ Dung, Trần Hoàng Thành (2009), "Tìm hiểu giá trị

của PCR-BK trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao", Tạp chí

nghiên cứu y học, (3), trang 49 - 53.

8. Nguyễn Thanh Hồi, Ngô Quý Châu, Lương Thị Mỹ Hạnh (2007),

"Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị lao phổi tại Khoa Hô hấp Bệnh viện

Bạch Mai", Tại chí nghiên cứu y học, (5), trang 103 - 109.

9. Lê Ngọc Hưng, và CS (2012), "Nghiên cứu hiệu quả sinh thiết màng

phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi", Y học thực hành, (9), trang

35 - 38.

10. Trương Huy Hưng (2004), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình

ảnh siêu âm của tràn dịch màng phổi do lao", Luận văn tốt nghiệp bác

sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại Học Y Hà Nội,

11. Trịnh Thị Hương (2007), "Vai trò của streptokinase trong điều trị

viêm mủ màng phổi", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện,

Trường Đại Học Y Hà Nội,

12. Trịnh Thị Hương, Ngô Quý Châu (2007), "Đặc điểm lâm sàng - cận

lâm sàng và kết quả điều trị 768 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ", Tạp

chí nghiên cứu y học, (5), trang 72 - 79.

13. Mai Xuân Khẩn, Bùi Quang Việt (2010), "Nghiên cứu một số đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị chẩn đoán nguyên nhân tràn

dịch màng phổi do lao bằng kim Abrahams", Y học Việt Nam, Tháng 12

(2), trang 12 - 19.

14. Phạm Thị Phương Nam, Lê Thị Luyến (2011), "Đặc điểm lâm sàng

và cận lâm sàng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao tại Bệnh viện

lao và bệnh phổi Hải Phòng", Y dược học quân sự, 36 (1), trang 103 -

110.

15. Nguyễn Thị Bích Ngọc (2010), "Giá trị của nồng độ interferon-gama

và tumor necrosis factor-anpha trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do

lao và ung thư", Y học thực hành, (9), trang 62 - 64.

16. Nguyễn Thị Bích Ngọc, Trần Thị Dung, Nguyễn Xuân Triều (2010),

"Đặc điểm lâm sàng tràn dịch màng phổi do lao", Y học thực hành, (3),

trang 78 - 80.

17. Đỗ Quyết, và CS (2010), "Đánh giá mối liên quan giữa kết quả

polymerase đa mồi, mgit với lâm sàng, cận lâm sàng trong tràn dịch

màng phổi do lao", Y dược học quân sự, 35 (9), trang 87 - 91.

18. Trần Văn Sáu (1996), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và phối hợp một số phương pháp điều trị tràn dịch màng phổi thanh tơ

do lao", Luận án tiến sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội,

19. Trần Hoàng Thành (2009), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng và nguyên nhân tràn dịch màng phổi nhiều", Y học thực hành, (7),

trang 52 - 54.

20. Trần Hoàng Thành (2009), "Tìm hiểu giá trị của tế bào dịch màng

phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao", Y học thực hành, (6),

trang 37 - 39.

21. Nguyễn Đình Tiến, Nguyễn Đạo Tiến, Thi Thị Duyên (2011), "Đánh

giá hiệu quả của bộ kít PCR đa mồi trong chẩn đoán lao phổi và tràn

dịch màng phổi do lao", Tạp chí Y Dược lâm sàng 108f, 6 (3), trang 45

- 50.

22. Nguyễn Anh Trí (2008), "Sinh lý quá trình tiêu fibrin", Đông máu ứng

dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, trang 64 - 81

23. Nguyễn Thanh Tú, Lê Ngọc Hưng (2007), "Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi do lao", Y học thực hành, (6),

trang 61 - 62.

Tiếng Anh

24. Al-Kattan K. M. (2000), "Management of tuberculous empyema", Eur

J Cardiothorac Surg, 17 (3), pp. 251-4.

25. Banerjee A., Chisti Y., Banerjee U. C. (2004), "Streptokinase--a

clinically useful thrombolytic agent", Biotechnol Adv, 22 (4), pp. 287-

307.

26. Baumann M. H. , Rathel N., Marcy P. et al (2007), "Pleural

tuberculosis in the United States: incidence and drug resistance", Chest,

131 (4), pp. 1125-32.

27. Bhuniya S., Arunabha D. C. A, Choudhury S. et al (2012), "Role of

therapeutic thoracentesis in tuberculous pleural effusion", Ann Thorac

Med, 7 (4), pp. 215-9.

28. Bouros D., Schiza S., Patsourakis G. et al (1997), "Intrapleural

streptokinase versus urokinase in the treatment of complicated

parapneumonic effusions: a prospective, double-blind study", Am J

Respir Crit Care Med, 155 (1), pp. 291-5.

29. Cameron R. J., Davies H. R. H. (2008), "Intra-pleural fibrinolytic

therapy versus conservative management in the treatment of adult

parapneumonic effusions and empyema", Cochrane Database Syst Rev,

(2), pp. CD002312.

30. Chai F. Y., Kuan Y. Ch. (2011), "Massive hemothorax following

administration of intrapleural streptokinase", Ann Thorac Med, 6 (3),

pp. 149-51.

31. Chen Hung-Jen, Hsu Wu-Huei, Tu Chih-Yen et al (2006),

"Sonographic septation in lymphocyte-rich exudative pleural effusions:

a useful diagnostic predictor for tuberculosis", J Ultrasound Med, 25

(7), pp. 857-63.

32. Chierakul N., Kanitsap A., Chaiprasert A. et al (2004), "A simple C-

reactive protein measurement for the differentiation between

tuberculous and malignant pleural effusion", Respirology, 9 (1), pp. 66-

9.

33. Chung C. L., Chen C. H., Yeh C. Y. et al (2008), "Early effective

drainage in the treatment of loculated tuberculous pleurisy", Eur Respir

J, 31 (6), pp. 1261-7.

34. Chung J. H., Han Ch. H., Kim Ch. J. et al (2011), "Clinical utility of

QuantiFERON-TB GOLD In-Tube and tuberculin skin test in patients

with tuberculous pleural effusions", Diagn Microbiol Infect Dis, 71 (3),

pp. 263-6.

35. Davies Ch. W. H., Lok Sh., Davies R. J. O. (1997), "The Systemic

Fibrinolytic Activity of Intrapleural Streptokinase", Am J Respir Crit

Care Med, 156 trang 328 - 30.

36. Davies R. J. O., Traill Z. C., Gleeson F. V. (1997), "Randomised

controlled trial of intrapleural streptokinase in community acquired

pleural infection", Thorax, 52 (5), pp. 416-21.

37. Demirer E., Miller A. C., Kunter E. et al (2012), "Predictive models

for tuberculous pleural effusions in a high tuberculosis prevalence

region", Lung, 190 (2), pp. 239-48.

38. Diacon A. H. , Van de Wal B. W., Wyser C. et al (2003), "Diagnostic

tools in tuberculous pleurisy: a direct comparative study", Eur Respir J,

22 (4), pp. 589-91.

39. Dil-Afroze, Sharma D., Dhobi G. N., et al (2006), "Evaluation of

polymerase chain reaction for rapid diagnosis of clinically suspected

tuberculous pleurisy", Indian J Clin Biochem, 21 (2), pp. 76-9.

40. Ding D., Deng Q. D., Zhang H. (2001), "[The study of intrapleural

urokinase in the prevention of pleural thickening and loculated

effusions by tuberculous pleurisy]", Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi,

24 (1), pp. 32-4.

41. Elsammak M. Y., Morsi T. S., Khamis H. I. et al (2007),

"Osteopontin and C-reactive protein in Egyptian patients affected with

tuberculous and malignant pleural effusion", Ann Clin Biochem, 44 (Pt

3), pp. 264-72.

42. Godley P. J. Godley, Bell R. C. Bell (1984), "Major hemorrhage

following administration of intrapleural streptokinase", Chest, 86 (3),

pp. 486-7.

43. Gordon C. E., Feller-Kopman D., Balk E. M. et al (2010),

"Pneumothorax following thoracentesis: a systematic review and meta-

analysis", Arch Intern Med, 170 (4), pp. 332-9.

44. Jones Ph. W., Moyers J. Ph., Rogers J. T. et al (2003), "Ultrasound-

guided thoracentesis: is it a safer method?", Chest, 123 (2), pp. 418-23.

45. Kim H. J., Lee H. J., Kwon S. Y. et al (2006), "The prevalence of

pulmonary parenchymal tuberculosis in patients with tuberculous

pleuritis", Chest, 129 (5), pp. 1253-8.

46. Kirsch C. M., Kroe D. M., Azzi R. L. et al (1997), "The optimal

number of pleural biopsy specimens for a diagnosis of tuberculous

pleurisy", Chest, 112 (3), pp. 702-6.

47. Kwak S. M., Park Ch. S., Cho J. H. et al (2004), "The effects of

urokinase instillation therapy via percutaneous transthoracic catheter in

loculated tuberculous pleural effusion: a randomized prospective

study", Yonsei Med J, 45 (5), pp. 822-8.

48. Kwon J. S., Cha S. I., Jeon K. N. et al (2008), "Factors influencing

residual pleural opacity in tuberculous pleural effusion", J Korean Med

Sci, 23 (4), pp. 616-20.

49. Lai Y. F., Su M. C., Weng H. H. et al (2009), "Sonographic septation:

a predictor of sequelae of tuberculous pleurisy after treatment", Thorax,

64 (9), pp. 806-9.

50. Lai Y. Ch., Shi Ch. Ch., Mei K. Y. et al (2012), "Tuberculous pleural

effusion in the elderly", Intern ational Journal of Gerontology, 6 (3),

pp. 224 - 28.

51. Laisaar T., Pullerits T. (2003), "Effect of intrapleural streptokinase

administration on antistreptokinase antibody level in patients with

loculated pleural effusions", Chest, 123 (2), pp. 432-5.

52. Lin Ch. M., Lin Sh. M., Chung F. T. et al (2012), "Amplified

Mycobacterium Tuberculosis Direct test for diagnosing tuberculous

pleurisy--a diagnostic accuracy study", PLoS One, 7 (9), pp. e44842.

53. Maskell N. A., Davies Ch. W. H., Nunn A. J. et al (2005), "U.K.

Controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection", N

Engl J Med, 352 (9), pp. 865-74.

54. Medford A. R., Entwisle J. J. (2010), "Indications for thoracic

ultrasound in chest medicine: an observational study", Postgrad Med J,

86 (1011), pp. 8-11.

55. Menon N. K. (1964), "Steroid Therapy in Tuberculous Pleural

Effusion", Tubercle, 45 pp. 17-20.

56. Misthos P., Sepsas E., Konstantinou M. et al (2005), "Early use of

intrapleural fibrinolytics in the management of postpneumonic

empyema. A prospective study", Eur J Cardiothorac Surg, 28 (4), pp.

599-603.

57. Mutsaers S. M., Prele C. M., Brody A. R. et al (2004), "Pathogenesis

of pleural fibrosis", Respirology, (9), pp. 428 - 40.

58. Patel P. A., Ernst F. R., Gunnarsson C. L. (2012), "Ultrasonography

guidance reduces complications and costs associated with thoracentesis

procedures", J Clin Ultrasound, 40 (3), pp. 135-41.

59. Porcel J. M. (2009), "Tuberculous pleural effusion", Lung, 187 (5), pp.

263-70.

60. Rahman N. M., Maskell N. A., West Alex et al (2011), "Intrapleural

use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection", N

Engl J Med, 365 (6), pp. 518-26.

61. Rosso F., Michelon C. T., Sperhacke R. D. et al (2011), "Evaluation

of real-time PCR of patient pleural effusion for diagnosis of

tuberculosis", BMC Res Notes, 4 pp. 279.

62. Ruan Sh. Y., Chuang Y. Ch., Wang J. Y. et al (2012), "Revisiting

tuberculous pleurisy: pleural fluid characteristics and diagnostic yield

of mycobacterial culture in an endemic area", Thorax, 67 (9), pp. 822-

7.

63. Seibert A. F., Haynes J. H., Middleton R. et al (1991), "Tuberculous

pleural effusion. Twenty-year experience", Chest, 99 (4), pp. 883-6.

64. Seiscento M., Vargas F. S., Bombarda S. et al (2011), "Pulmonary

involvement in pleural tuberculosis: how often does it mean disease

activity?", Respir Med, 105 (7), pp. 1079-83.

65. Shibagaki T., Hasegawa Y., Saito H. et al (1996), "Adenosine

deaminase isozymes in tuberculous pleural effusion", J Lab Clin Med,

127 (4), pp. 348-52.

66. Simon S., Zumia A. (2009), "Pathology and pathogenesis of TB",

Tuberculosis a comprehensive clinical reference, Saunders, trang 124

67. Singh M., Mathew J. L., Chandra S. Ch. et al (2004), "Randomized

controlled trial of intrapleural streptokinase in empyema thoracis in

children", Acta Paediatr, 93 (11), pp. 1443-5.

68. Soe Z., Shwe W. H., Moe S. (2010), "A Study on Tuberculous pleural

effusion", International Journal of Collaborative Research on Internal

Medicine & Public Health, 2 (3), pp. 32 - 48.

69. Tillett W. S., Sherry S. (1949), "The Effect in Patients of Streptococcal

Fibrinolysin (Streptokinase) and Streptococcal Desoxyribonuclease on

Fibrinous, Purulent, and Sanguinous Pleural Exudations", J Clin Invest,

28 (1), pp. 173-90.

70. Tu Ch. Y., Hsu W. H., Hsia T. Ch. et al (2004), "Pleural effusions in

febrile medical ICU patients: chest ultrasound study", Chest, 126 (4),

pp. 1274-80.

71. Valdes L., Ferreiro L., Cruz-Ferro E. et al (2012), "Recent

epidemiological trends in tuberculous pleural effusion in Galicia,

Spain", Eur J Intern Med, 23 (8), pp. 727-32.

72. Viedma E. C., Dus M. J. L., Molina A. G. et al (2006), "A study of

loculated tuberculous pleural effusions treated with intrapleural

urokinase", Respir Med, 100 (11), pp. 2037-42.

73. Vollmer I., Gayete A. (2010), "Chest ultrasonography", Arch

Bronconeumol, 46 (1), pp. 27-34.

74. von Groote-Bidlingmaier F., Koegeleberg C. F., Bolliger Ch. T. et al

(2012), "The yield of different pleural fluid volumes for

Mycobacterium tuberculosis culture", Thorax, pp.

75. Wong Ch. F., Leung S. K. F., Yew W. W. (2005), "Percentage

reduction of pleural effusion as a simple predictor of pleural scarring in

tuberculous pleuritis", Respirology, 10 pp. 515 - 19.

76. World Health Organization (2012), "Global tuberculosis report".

77. Yang P. Ch., Luh K. T., Chang D. B. et al (1992), "Value of

sonography in determining the nature of pleural effusion: analysis of

320 cases", AJR Am J Roentgenol, 159 (1), pp. 29-33.

78. Yilmaz M. U., Kumcuoglu Z. K., Utkaner G. U. et al (1998),

"Computed tomography findings of tuberculous pleurisy", Int J Tuberc

Lung Dis, 2 (2), pp. 164-7.

79. Zanobetti M., Poggioni C., Pini R. (2011), "Can chest

ultrasonography replace standard chest radiography for evaluation of

acute dyspnea in the ED?", Chest, 139 (5), pp. 1140-7.

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

11 bệnh nhâm bơm SK 4 – 5 lần