心律失常 cardiac arrhythmia
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心律失常cardiac arrhythmia
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刘磊 , MD.
Department of cardiologyZhujiang Hospital
Tel: 13189097199
Email: [email protected]
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History of electrocardiogram
• ECG was invented in 1903. Einthoven was awarded the Nobel Prize in 1924 for his great contribution.
威廉 ·爱因托芬Willem Einthoven
荷兰生理学家6
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心脏传导系统The conducting system of the heart
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The conducting system of the heart
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definition of arrhythmia
• 心脏冲动的形成(位置、频率、节律)和传导 ( 途径、速度)异常。
• Arrhythmia is an abnormal generating or conducting of impulse, resulting in an abnormal heart rhythm.
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Classification of arrhythmia
Abnormal origin 冲动形成异常 ----sinus arrhythmia 窦性心律失常 ----ectopic rhythm 异位心律 :passivity—escape 逸搏 ---premature contraction
tachycardia
flutter and fibrillation
Abnormal conduction 传导异常 ----physiological block:
----pathological block: S-AB; A-VB; LBBB; RBBB
----accessory pathway: pre-excitation syndrome
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心律失常分类 classification• 冲动形成 abnormal impulse generating
– 窦性心律失常 sinus arrythmia– 异位心律 ectopic rhythm
• 慢速型--逸搏 escape• 快速型--早搏 premature beat• 正速型--加速性自主心律 accelerated rhythm
• 冲动传导 abnormal impulse conducting– 传导减慢、阻断、加速– 异常途径 abnormal pathway
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心律失常发生原因(重点)causes of arrhythmia
先天性 congenital 、缺血 ischemia 、炎症 inflamation 、药物 drugs 、外伤 injury 、机械刺激 mechanical stimulation 、电解质紊乱 electrolyte disturbance 神经体液因素neurohomonal factors 、心肌退行性改变 degeneration 、特发性idiopathic
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快速性心律失常的机制mechanisms of tachyarrhythmias
• 折返 Reentry :解剖学上有折返环( 4 个条件)
突发突止、程序刺激诱发及终止• 自律性增高 Abnormal Automaticity :洋地
黄中毒、电解质紊乱、炎症、缺血等诱发,心率逐渐升高和降低,程序刺激不能诱发及终止
• 触发活动: Triggered Activity 洋地黄中毒、电解质紊乱等诱发
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Diagnosis of arrhythmia心律失常的诊断
• Symptoms 症状 : syncope (Adams–Stokes attacks), dizziness, palpitation, fatigue
• Signs 体征 : irregular pulse and heart beat
• ECG
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Diagnosis of arrhythmia by ECG
• 常规 ECG
• 运动 Exercise Electrocardiography
• 动态 ambulatory ECG• 食管 Transesophageal Electrocardiography
• 心腔内 invasive ECG
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食管心电图及食道调搏 Transesophageal Electrocardiography
• 心动过速机制初步判断• 窦房结、房室结功能测定
–SNRT 、 SACT 、房室结文氏点• 程序刺激诱发室上速• 超速抑制
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心腔内电生理检查作用 invasive cardiac electrophysiological testing
• 同食道电生理检查 • 希氏束图与传导阻滞 AH
• 心动过速机制 HV• 不明原因晕厥 VT 诱发
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窦性心律失常
Sinus arrhythmia
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窦性心动过速 Sinus Tachycardia
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Factors associated with Sinus Tachycardia
• Physiologic 生理性 Exercise
Strong emotion Pain Anxiety states
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Pathologic factorsFever , Hyperthyroidism 发热甲亢
Hemorrhage , Shock 出血休克Anemia , Infection 贫血,感染
Congestive heart failure 心衰Myocarditis 心肌炎
Hypoxia 缺氧
Factors associated with Sinus Tachycardia
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• Drugs
– Epinephrine 肾上腺素– Atropine 阿托品
• Tea coffee
• Alcohol
• Tobacco
Factors associated with Sinus Tachycardia
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窦性心动过速--病因(重点)
• 生理状态:交感兴奋• 原发病:发热、甲亢、贫血、休克、 缺氧、心衰• 药物:肾上腺素、阿托品
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窦性心动过速--鉴别诊断differential diagnosis
• 房速• 室上速• 房扑
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窦性心动过速--治疗treatment
• 去除病因 eliminate the causes
• 必要时使用 β 受体阻滞剂(甲亢、 β 受体功能亢进、更年期)
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窦性心动过缓 Sinus Bradycardia
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Sinus Bradycardia• Bradycardia is defined as a
ventricular rate of less than 60 per min, and results from a reduction in the rate of normal sinus pacemaker activity, or from disturbances of atrioventricular (AV) conduction
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Common causes of sinus bradycardia
Physiologic bradycardia迷走神经 activation of vagus nerve
• Laborers and trained athletes• Carotid sinus pressure• eyeball pressure • Sleep
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Sinus Bradycardia
• Pathologic : Systemic diseaseObstructive jaundice 黄疸 Obstructive diseases of the intestine,kidney or bladdermyxedema 沾液性水肿
myocardial infarction(inferior wall or atrial infarction) 心肌梗死high intracranial pressure 高颅压
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Sinus Bradycardia
• DrugDigitalis 洋地黄Morphine 吗啡Quinidine 奎尼丁
Propranolol 普奈洛尔
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窦性心动过缓--病因
• 生理状态:运动员、睡眠• 原发病:病窦、缺血、高颅压、甲减、
低温• 药物: β 受体阻滞、钙拮抗剂、 抗心律失常药物
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窦性心动过缓--临床表现
• 无症状型• 脑供血不足:头昏、晕厥• 心脏供血不足:胸闷、胸痛、心衰、
休克
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窦性心动过缓--治疗treatment
• 生理性和无症状型:不治疗或暂缓physiological and nonsymptomatic
• 原发病治疗:缺血、甲减、药物Eliminating the causes of bradycardia
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treatment
• 药物治疗 drug treatment :– 抗胆碱药:阿托品 atropin– β 受体激动 agonist :异丙肾上腺素
isoproterenol (isoprenaline)
• 起搏治疗 Pacemaker therapy– 临时起搏 Temporary ventricular pacing– 永久起搏 Permanent pacemaker
implantation
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pacemaker
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起搏类型 AAI 、 VVI 、 DDD
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VVI 起搏心电图
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窦性停搏 Sinus arrest
• 病因:同窦缓• 临床表现:黑蒙、意识丧失、抽搐• 治疗:同窦缓
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窦房传导阻滞
• 病因、临床表现和治疗:同窦缓
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窦房传导阻滞--鉴别诊断
• 房性早搏未下传• 窦性心律不齐
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病态窦房结综合征 Sick Sinus Syndrome (SSS)
由于窦房结功能减退导致以长期心动过缓为主,可合并多种房性快速型心律失常的综合表现。
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病态窦房结综合征-病因causes of SSS
• 退行性改变 degenerative disease
• 慢性缺血 chronic ischemia
• 炎症后遗症 lingering effects of inflamation
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病态窦房结综合征-临床表现
• 心动过缓:头昏、胸闷• 窦性停搏:黑蒙、意识丧失、抽搐• 心动过速:心悸、心绞痛、心衰
心动过缓-心动过速综合征
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病态窦房结综合征-心电图表现 Sick Sinus Syndrome (SSS)
主要表现:窦缓 Sinus bradycardia (HR<50/min); 、窦停 Sinus arrest 、交界性逸搏、窦房阻滞 SA block
次要表现:房速 Atrial tachycardia 、房扑Atrial Flutter 、房颤 Atrial fibrillation 、房室传导阻滞 AV block
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窦房结功能测定(重点)• 固有心率测定• 阿托品试验(< 90次)• 窦房结恢复时间测定• 窦房传导时间测定• 24小时最慢心率(< 40次)• 24小时最长 R - R间期(> 3秒)
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病态窦房结综合征-鉴别诊断differential diagnosis
• 无症状的窦性心动过缓• 迷走神经张力增高• 可逆性窦缓:急性心梗、药物
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病态窦房结综合征-治疗
• 药物治疗:抗胆碱药、 β 受体激动• 起搏治疗:永久起搏• 快速心律失常治疗:起搏以后转律
和预防快速心律失常
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病窦起搏治疗Pacemaker therapy of SSS
• 提高心率(单腔、双腔起搏)• 预防房颤(双房起搏)• 便于应用抗心律失常药物
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房性早搏atrial premature beats
• 见于正常人及各种器质性心脏病、甲亢
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房性早搏 atrial premature beats
• 临床表现:心律不齐,脉搏不齐
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房性早搏--鉴别诊断differential diagnosis
• 伴差异传导者--室性早搏• 房早未下传者--窦停、窦房阻滞
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房性早搏--治疗
• 原发病治疗• 无原发病者无需治疗• 频发早搏症状明显者:胺碘酮、钙
拮抗剂、 β 阻滞剂、普罗帕酮
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房性心动过速>= 3 个房性早搏atrial tachycardia
• 洋地黄中毒、电解质紊乱、心肌炎、甲亢、各种器质性心脏病
• 特发性
房性心动过速--病因(重点)
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房性心动过速--分类
• 自律性房速• 折返性房速• 紊乱性房速治疗
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房速治疗• 去除诱因及原发病:洋地黄中毒、
电解质紊乱、心肌炎、甲亢• 短暂性发作:不治疗• 持续性发作
–药物治疗:同房颤–射频消融(单起源点)
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心房扑动 Atrial Flutter• 机制:大折返环Atrial flutter is caused by a macro re-
entrant circuit in the atrium , which produces a typical electrocardiographic 'saw tooth' pattern of atrial activity with a rate close to 300/min.
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macro re-entrant circuit in the atrium
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心房扑动 Atrial Flutter
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心房扑动--病因
• 原发性(特发性):查不到病因• 继发性:
–各种器质性心脏病–继发性心脏病–心房扩大
心房扑动常发展为房颤
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心房扑动--临床表现
• 视诊:可能见到快速颈静脉扑动• 心律:可以整齐或不整齐• 听诊:可能听到心房音• 心律正常者:易漏诊
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心房扑动--鉴别诊断
• 窦速• 室上速
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心房扑动--治疗
• 同阵发性房颤• 射频消融
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房颤-机理 mechanism atrial
fibrillation
心房内多个微折返环
The underlying mechanism is thought to be re-entry in most instances, with multiple wavelets (probably a minimum of six) circulating through the atria
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心房纤维性颤动 atrial Fibrillation
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Atrial Fibrillation
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Atrial Fibrillation
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Atrial Fibrillation
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Atrial Fibrillation
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房颤-病因(同房扑)
• 特发性(孤立性) idiopathic :查不到病因
• 继发性:–器质性心脏病 organic heart disease
–心房扩大
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房颤的临床表现
• 典型表现:脉搏不齐 心律不齐 心音强弱不等,脉率<心率
• 非典型表现:心室律规则• 其它表现:心衰、栓塞
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房颤分类classification of atrial fibrillation
• 急性• 慢性(阵发性、持续性、永久性
paroxysmal, persistent, permanent )
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房颤的治疗策略 ( 原则 )treatment strategies (principles)
• 阵发性--转律 cardioversion :胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮,电复律、射频消融 radiofrequency ablation
• 永久性--减慢心室律 control of the ventricular rate :洋地黄、 β 受体阻滞剂、唯拉帕米
• 预防阵发性房颤复发 prophylaxis of atrial fibrillation :胺碘酮、双房起搏
• 预防脑中风 Prophylaxis against thromboembolism: 阿斯匹林、华法林、肝素、手术
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预激并房颤-禁用洋地黄、维拉帕米
Pre-excited atrial fibrillation
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房扑、房颤转律适应证cardioversion indications of AF/Af
• 药物复律 pharmacological cardioversion 或择期电复律:原发病已经纠正或明显改善
• 紧急电复律 electrical cardioversion :快速房颤、房扑伴血流动力学障碍
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房颤应用华法令适应证 Anticoagulation (coumadine)
• 已有左房左室血栓 Left ventricular apical thrombus
• 曾有脑栓塞 embolic episodes• 二尖瓣狭窄• 高血压• 糖尿病• 年龄大于 65-75岁
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洋地黄作用及洋地黄中毒
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Digitalis 洋地黄作用
• 快速房颤时减慢心室率--首选• 强心• 心电图表现: ST - T呈“鱼钩样”,并不表示洋地黄中毒
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III 度房室传导阻滞并房颤
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洋地黄中毒导致心律失常
• 频发室性早搏、二联律、室速• 加速性房性、交界性心律• 三度 AVB
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洋地黄中毒心律失常治疗
• 停用洋地黄• 补钾• 快速型:利多卡因、 β 阻滞剂、 苯妥英那• 缓慢型:观察、药物、起搏
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交界性逸搏与逸搏心律
• 治疗:同病窦
交界性早搏Junctional extrasystoles
• 无需治疗
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非阵发性交界性心动过速(加速性交界性心动过速)
• 机制:自律性增高• 电生理特点:不能被早搏刺激诱发
和终止• 病因:洋地黄中毒、心肌梗死、心
肌炎• 治疗:病因治疗
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重点小结
• 心律失常病因• 病窦综合征• 房颤• 洋地黄中毒
第四节
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阵发性室上速 paroxymal supraventricular tachycardia
• 机制:折返 reentry
• 折返位置:窦房结、心房、房室结、心房心室
• 电生理特点:心律绝对规则、可以被刺激诱发和终止、无房室分离
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房室结折返性心动过速机制Atrioventricular nodal reentry tachycardia
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房室折返性心动过速机制Atrioventricular re-entry tachycardia
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阵发性室上速--临床表现
• HR > 120次,心率及原发病决定症状• 心悸、低血压、心绞痛、心力衰竭• 突发突止• 多为窄 QRS ,有时为宽 QRS ,常规
ECG 与室速难以鉴别• 电生理检查:无房室分离
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阵发性室上速--鉴别诊断
• 窦速、房扑、室速、房颤
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阵发性室上速--治疗
• 发作期:–观察、检查食道 esophageal ECG
–兴奋迷走神经 vagal stimulation
–药物:腺苷、 Ic 、 II 、 III 、Ⅳ、洋地黄(注意用药速度)
–起搏 Antitachycardia pacing
–电复律 electrical cardioversion
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阵发性室上速--预防发作
• 药物: Ic 、 II 、Ⅳ、洋地黄• 射频消融 Radiofrequency ablation
• 外科手术(预激)
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预激综合征
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预激综合征
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房室折返性心动过速机制
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预激并房颤
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预激综合征--治疗• 无症状者:不治疗• 射频消融 Radiofrequency ablation :
–反复发作心动过速–曾发生房颤
• 预激并房颤时禁用:–洋地黄、维拉帕米、利多卡因
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室性早搏 Ventricular extrasystoles
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室性早搏 Ventricular premature beats
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室性早搏--病因 causes• 健康人• 交感神经兴奋 stimulation of sympathetic
nerve• 器质性心脏病 organic heart disease :缺血
ischemia 、心肌炎 myocarditis• 药物作用:洋地黄 digitalis 、 β 受体激动剂• 电解质紊乱 electrolyte disturbance• 机械刺激:二尖瓣脱垂,假腱索
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室性早搏--名词代偿间歇、插入性(间位性)、单形性、多形性(多源性)、室性融合波、并行心律、 RonT
RV vs LV PVC
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室性早搏--治疗
• 无器质性心脏病:不治疗• 急性心肌缺血频发早搏:利多卡因、
普鲁卡因胺• 慢性心脏病: β 受体阻滞剂、胺碘酮• CAST试验: Ic类药物治疗早搏有效,但死亡率增加
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室性逸搏与室性逸搏心律
• QRS宽大,心率缓慢• 室性逸搏心律多见于垂死前• 治疗:起搏、肾上腺素、阿托品
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III 度 AVB 并房颤、室性逸搏
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室性心动过速(重点) paroxysmal ventricular tachycardia
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室性心动过速--病因
• 心肌梗死、心肌炎• 心肌病晚期• 心力衰竭晚期• 药物:洋地黄、肾上腺素• 电解质紊乱• 特发性
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室性心动过速--临床表现
• 非持续性:可能无症状、心悸• 持续性:心悸、低血压、心绞痛、
心力衰竭、晕厥
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支持室性心动过速诊断• 室性融合波• 心室夺获• 房室分离
室性心动过速-室上速束支传导阻滞鉴别
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房室分离
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房室分离
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窦性下传夺获心室与融合波capture and fusion
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融合波
112
窦性下传夺获心室
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室性心动过速--鉴别诊断• 室上速伴差异传导(或伴束支阻
滞)(电生理特点:无房室分离)• 房颤伴差异传导(或伴束支阻滞)(电生理特点:心律不齐)• 房颤伴预激(电生理特点:心律快而不齐)
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室性心动过速--治疗原则
• 无器质性心脏病者非持续室速-不治• 有器质性心脏病者非持续室速-考虑• 持续室速--治疗
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室性心动过速--终止发作
• 药物:利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮• 电复律:病情危重者• 洋地黄中毒:不用电复律• 无血流动力学障碍:监护观察、检查
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室性心动过速--预防复发
• 病因治疗:缺血、心力衰竭• 药物: β 受体阻滞剂、胺碘酮、 慢心律( QT延长)• 导管消融术 radiofrequency ablation• 植入式心脏转律除颤器 Implantable
cardiovertor-defibrillators
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室速复律起搏
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加速性室性自主心律Accelerated idioventricular rhythm
• 特点:宽 QRS , HR 60-100 次 /分
• 机制:自律性增高• 治疗:原发病
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尖端扭转室速 torsade de pointes
• 特点: QT延长, QRS振幅周期性变化
• 病因:先天、药物、电解质紊乱• 治疗:镁、利多卡因、苯妥英钠、异
丙肾上腺素、起搏
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室扑、室颤
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AED
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Survivors of ventricular fibrillation
机场 AED
• Most common cause of SCD in these patients is ventricular tachyarrhythmia
• Patients with h/o sustained VT or SCD → ICD implant
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心脏传导阻滞--含义heart block
• 传导时间延长( slow conducting )
• 不能传导
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心脏传导阻滞--分类
• 窦房传导阻滞 Sinoatrial block• 房内传导阻滞• 房室传导阻滞 atrioventricular block
– I 度 First-degree atrioventricular block– II 度 1 型、 2 型– type I (Wenckebach) second-degree AV block– type II second-degree AV block– III 度 Third-degree atrioventricular block
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室内传导阻滞
• 右束支阻滞• 左束支阻滞
–左前分支阻滞–左后分支阻滞
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心脏传导阻滞--病因
• 健康人:右束支阻滞、 I - II 度 1 型AVB
• 心肌炎、心肌梗死• 药物:抗心律失常药物• 外伤:手术• 心肌变性、退形性改变
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心脏传导阻滞--症状
• 原发病症状• 心率慢者出现心脑缺血症状:疲乏、
头昏、晕厥、抽搐、心绞痛、气短、心力衰竭
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心脏传导阻滞--听诊注意• II 度 AVB, 2nd degree AVB
–心律不齐(早搏、心搏脱漏)–第一音强度逐渐减弱
• III 度 AVB
–心房音、大炮音、颈静脉巨大 a波
• 束支传导阻滞–第一音及第二音分裂
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Atrio –ventricular block(AVB)房室传导阻滞--分类
• I 度• II 度 1 型、 2 型• III 度
心腔内电生理: AH延长
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I 度房室传导阻滞 First degree heart block ( AVB )
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II 度 1 型房室传导阻滞( AVB )
134
II 度 2 型房室传导阻滞( AVB )
135
(Third degree A-V Block III 房室传导阻滞( AVB )
136
III 房室传导阻滞( AVB )
137
III 度房室传导阻滞并房颤
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房室传导阻滞--治疗
• I 度:原发病治疗• II 度 1 型:原发病治疗• II 度 2 型:阿托品、异丙、起搏• III 度:阿托品、异丙、起搏
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右束支传导阻滞
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左束支传导阻滞
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室内传导阻滞• 希氏束分叉以下部位传导阻滞
–右束支阻滞、左束支阻滞–左前分支阻滞、左后分支阻滞–双分支阻滞、三分支阻滞
• 心腔内电生理: HV延长( P 176 )• 治疗:原发病治疗
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心律失常的药物治疗分类 药物 作用 副作用Ia 奎尼丁 广谱 缓慢 , TDP
Ib 利多卡因 室性 缓慢,精神Ic 普罗帕酮 广谱 缓慢 ,HF, 低血压II 普萘洛尔 广谱 缓慢 ,HF,支气管III 胺碘酮 广谱 缓慢 ,TDP
Ⅳ 维拉帕米 室上 缓慢 ,HF, 低血压
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心律失常的药物治疗
药物 作用 副作用腺苷 室上 房室传导阻滞洋地黄 房扑、颤 慢、快、预激阿托品 缓慢 排尿困难异丙肾 缓慢 室速肾上腺素 停搏 室速、高血压
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心律失常治疗总结• 诊断心律失常--心电图• 心律失常病因分析
– 正常人、缺血、炎症、电解质、甲亢• 分类 (注意有无低血压、心衰、休克)
–慢速型 HR (< 50次)–正速型 HR ( 60 - 100次)–快速型 HR (> 150 次 )
• 是否有危险
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缓慢型心律失常治疗
阿托品 排尿困难异丙肾 室速肾上腺素 室速、高血压起搏(临时、永久)
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正速型心律失常治疗
• 观察• 病因检查
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快速型心律失常治疗(一)• 有严重低血压、急性左心衰、休克
–电复律• 无低血压、急性左心衰、休克
–观察、监护–病因检查–可以暂缓治疗
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快速型心律失常治疗(二)• 房扑、颤:洋地黄控制 HR ,胺碘酮转
律• 室上速:腺苷、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮、射频消融
• 室性:利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮、β 阻滞剂
• 尖端扭转性室速( TDP )–起搏、异丙肾、镁