C Villabona Hospital Universitari de Bellvitge...
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Hiponatremia: diagnóstico diferencial y tratamiento
C Villabona Hospital Universitari de Bellvitge
Barcelona
Sociedad Madrileña de Endocrinología y Nutrición 11 y 12 Noviembre 2011
REGULACIÓN OSMOTICA Y NO OSMOTICA DE LA AVP Y DE LA SED
Osmoreceptores
HIPOTÁLAMO
Núcleo supraóptico y paraventricular
Centro de la sed Sed
Hipovolemia y otros estímulos
no osmóticos Cambios osmóticos
Baroreceptores
Modificado de Goldberg M. Med Clin North Am. 1981
AVP
OSMÓTICOS
Osmoles eficaces:
• Na, K, glucosa
•Hipovolémia
•Hipotensión
•Náuseas, emesis
•Otros:
hipoxia,
glucopenia,
hormonas, etc
NO OSMÓTICOS
Dunn FL, et al. J Clin Invest. 1973
METABOLISMO DEL AGUA
HIPONATREMIA
-Trastorno hidroelectrolítico mas frecuente en el ámbito hospitalario -Hiponatremia leve (126-135 mmol/L): 14% de los pacientes hospitalizados (Na: 130-135 mmol/L: 15-30%) -Hiponatremia grave (Na<125 mmol/L): 1% de los enfermos hospitalizados -Mortalidad 60 veces superior a los pacientes normonatrémicos
Upadhyay, Am J Med, 2006 Sajadieh A. Am J Med 2009 Wald, R. et al. Arch Intern Med 2010.
HIPONATREMIA HIPOTÓNICA
HIPERVOLÉMICA
Valoración clínica
del volumen extracelular
Taquicardia, hipotensión
pliegue, etc Edema
Frec cardiaca,
TA: normal
No edema
HIPONATREMIA HIPOTÓNICA
H2O Na H2O Na
H2O Na
HIPONATREMIA HIPOTÓNICA
ISOVOLEMICA
HIPONATREMIA HIPOTÓNICA
HIPOVOLEMICA
HIPONATREMIA HIPOTÓNICA
OSMOLALIDAD URINARIA
<100 mOsm/kg
Nao
< 30 mmol/L > 30 mmol/L
Valoración clínica
del volumen extracelular
Hiponatremia hipovolémica
Pérdida de solutos
Extrarenal Renal
Pérdidas GI Diureticos
·3er espacio Diuresis osmótica
Otros Nefritis pierde sal
Insuf. adrenal
Hiponatremia hipervolémica Hiponatremia euvolémica
•ICC
•Cirrosis hepat
•S nefrótico
•Déficit glucocorticoid
•Hipotiroidismo
•Dolor, náuseas
•SIADH
Restricción Na y H20 Salino isotónico
Restricción H20
>100 mOsm/kg
NORMONATREMIA
•Polidipsia primaria
•Ingesta baja de solutos
ASOCIACIONES CLÍNICAS NUEVAS DE LA HIPONATREMIA
Aumenta el riesgo de caídas En hiponatremia crónica <126 mmol/l
Asociado a alteraciones de la marcha y a déficit de atención
Aumenta el riesgo de fracturas
HipoNa “asintomática” con Nap medio de 131 mmol/l en > 65 años, triplica la frecuencia de fracturas
Aumenta el riesgo de osteoporosis En modelos animales de SIADH: en 3 meses (Nap 110 mmol/l),
reducción 30% masa ósea
En estudio poblacional (NHANESIII): riesgo ajustado de osteoporosis de 2,87 en hiponatrémicos (133 mmol/l) vs normonatrémicos (141 mmol/l)
Renneboog B et al. Am J Med 2006;119:71.e1-71.e8 Kengne FG, et al. Q J Med 2008; 101:583–588 Verbalis JG et al. J Bone Min Res 2010;25:554–563
HIPONATREMIA ASINTOMÁTICA:
¿REALMENTE ASINTOMÁTICA ?
Decaux, Am J Med, 2006
Tests de atención (n=16) Na+
p m= 128 mmol/L
Caídas y convulsiones (n=151) Na+
p m= 125-127 mmol/L
Kengne, QJM, 2008
HIPONATREMIA Y RIESGO DE FRACTURAS EN PACIENTES ANCIANOS (N=513)
Fracturas HIPONATREMIA CRÓNICA LEVE, “ASINTOMÁTICA”
Déficits atención Inestabilidad, Trastornos del equilibrio
Caídas
SED
SÍNDROMES HIPOSMOLALES
La sed contribuye, pero por sí sola no lo provoca
Dificultad primaria en la excreción de agua libre
AVP
H20
DIAGNÓSTICO DEL SIADH
Características fundamentales:
•Euvolemia clínica -No signos de depleción de volumen extracelular -No signos de expansión de volumen extracelular
(edema/ascitis)
•Función tiroidea y adrenal: normal •No uso reciente de diuréticos
•Disminución de la osmolalidad plasmática efectiva (<275 mOsm/Kg) •Osmolalidad urinaria elevada (>100 mOsm/Kg) durante la hipotonicidad plasmática •Nao > 40 mmol/l (con ingesta de sal normal)
Exclusión:
Causas de SIADH Producción
ectópica ADH Patología del
SNC Patología
respiratoria Fármacos Otras causas
Carcinoma Oat cell Ca. faríngeo Ca pancreático Ca gástrico Ca duodeno Timoma Linfoma Ca vesical Mesotelioma Sarcoma de Ewing Ca próstata Neuroblastoma olf.
Infecciones: encefalitis, meningitis, absceso, Tumor cerebral Accidente CV H. subdural H. subaracnoidea Trauma craneal Sde antifosfolípido Lupus eritematoso Hidrocefalia Esclerosis múltiple Sde Guillain-Barre Sde Shy-Drager Porfiria aguda intermitente
Infecciones: neumonía, legionela, absceso pulmonar, tuberculosis, Bronquiectasias Asma Fibrosis quística Ventilación en PP
ISRS AD tricíclicos Carbamazepina Valproato Oxicarbamazepina Clofibrato Clorpropamida Vincristina Vinblastina Ifosfamida Ciclofosfamida Nicotina Narcóticos Antipsicóticos MDMA IECA Ciprofloxacino Etionamida Omeprazol Amiodarona Oxitocina
SIDA Idiopático (ancianos) SIAD: mutación activadora receptor V2 renal
Clayton, QJM, 2006
SIADH
Aplicación de los criterios diagnósticos en pacientes
con hiponatremia y sospecha de SIADH (n=50)
TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA EN FUNCIÓN DE LA PATOGENIA
Hiponatremia aguda y sintomática Salino hipertónico, independientemente de la causa
Hiponatremia por pérdidas no renales Salino isotónico
Hiponatremia inducida por tiazidas Stop tiazidas, salino isotónico
ICCV Restricción hídrica, Vaptans
Cirrosis hepática Restricción hídrica, Vaptans
Insuf. adrenal Hidrocortisona, Salino isotónico
Hipotiroidismo Hormona tiroidea
CSW Salino isotónico, mineralcorticoides
SIAD Restricción hídrica, demeclociclina, urea,
vaptans
SIAD nefrogénico Restricción hídrica, demeclociclina, urea
Reset osmostat No tratamiento
Ingesta baja de solutos Aumento de ingesta de proteínas y Na
Hiponatremia asociada al ejercicio Si es aguda: Salino hipertónico
Polidipsia primaria Si es aguda: Salino hipertónico. Prevención: clozapina
LOS TRATAMIENTOS DE LA HIPONATREMIA SECUNDARIA AL SIADH TIENEN DIFERENTES SITIOS DE
ACCIÓN
1. Verbalis J, et al. Am J Med. 2007;120(11 Suppl 1):S1-21. 2. Sherlock M, Thompson C. Eur J Endocrinology. 2010;162:S13-S18.
CORTEZA proximal
NaHCO3 Cl -
Na +
H +
H 2 O
H + Na +
MÉDULA
Na + Cl -
2K + 3Na +
H 2 O
NaCl
2Cl -
Na +
K +
K +
K +
Aldosterona
distal
Túbulo colector
Arteria eferente Arteria aferente Restricción hídrica
Urea
Sol. salina hipertónica
Sin efecto sobre el túbulo
colector del riñón Demeclociclina
Sitio de acción desconocido
Potencialmente nefrotóxico
Litio Reducción de AQP-2
(en torno al 30% de los ptes.)
Potencialmente nefrotóxico
Tolvaptán Se dirige específicamente
al receptor V2
Puede causar sed y xerostomía
Ventajas y desventajas de los tratamientos actuales para la Hiponatremia secundaria al SIADH
Tratamiento Ventajas Desventajas
Restricción hídrica Económico Bajo cumplimiento terapéutico de los pacientes
Inicio de acción lento
Tolvaptán Se dirige al mecanismo subyacente de la hiponatremia secundaria al SIADH
Evaluado en estudios aleatorizados controlados con placebo
Administración diaria por vía oral Inicio de acción predecible Autorizado para el tratamiento de la hiponatremia
secundaria al SIADH
Entre los efectos secundarios habituales se incluyen sed, xerostomía e incremento de la micción
Demeclociclina Induce diabetes insípida nefrogénica Respuesta impredecible Potencial de toxicidad renal y
hepática Inicio de acción lento
Urea Induce la diuresis osmótica Potencial de toxicidad renal y hepática
Bajo cumplimiento terapéutico
Litio Induce diabetes insípida nefrogénica Resultados poco coherentes Raramente se usa por su toxicidad
Solución salina hipertónica
Permite corregir rápidamente las concentraciones de sodio en pacientes gravemente sintomáticos
Difícil de administrar Existe un riesgo de corrección de
sodio demasiado rápida que provoca síndrome de desmielinización osmótica
RESTRICCIÓN HÍDRICA
•La restricción hídrica en pacientes con SIADH corrige la hiponatremia lentamente (1-2 mmol/L/d) y en general de forma moderada incluso con restricción severa (< 500 ml/d) •La restricción hídrica con frecuencia se tolera mal a causa del incremento de la sed con la consecuente mala adherencia al tratamiento
Nao+Ko
Nap
>1 <500 mL
Ingesta hídrica recomendada
Nao+Ko
Nap
1 500-700 mL
Nao+Ko
Nap
<1 <1 L
modif. de Furst, Am J Med Sci, 2000
A= antagonistas receptor V1A B= antagonistas receptor V1B C= antagonistas receptor V2 D= antagonistas receptor no selectivo receptor V1/V2
Todos los antagonistas no peptídicos del receptor AVP son derivados benzazepínicos que son variantes del compuesto sintetizado originalmente, OPC-31260
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE VASOPRESINA
Fármaco Dosis Receptor AVP Vía Volumen orina Osmolalidad orina Excreción Na/24h
Conivaptan 20-40 mg/día V1A y V2 IV Aumentado Disminuida No cambios (Vaprisol®; Astella Pharma) Tolvaptan 15-60 mg/día V2 Oral Aumentado Disminuida No cambios (Samsca®; Otsuka) Lixivaptan 100-200 mg V2 Oral Aumentado Disminuida No cambios con dosis bajas/
(CardioKine) aumentada con dosis alta
Satavaptan 12,5-50 mg V2 Oral Aumentado Disminuida No cambios (Sanofi-Aventis)
H2O
AVP V2R Gi
Gs AC
ATP
AMPc Intermediarios de señalización PKA, CAM, EPAC)
Transcripción del gen de AQP2
Síntesis de AQP2
Vesículas portadoras de AQP2
Regulación larga: transcripción y traducción
Regulación corta: tráfico de AQP2
H2O
H2O
H2O
H2O
AQP2
AQP2
AQP3 AQP4
H2O
H2O
AQP3
AQP4 H2O
AVP
VAPTAN
Antagonistas AVP
V1a
G G
PLC
V2
AC
DAG IP3 cAMP
PKA
Vasos Cor Plaquetas Hepatócitos Hipófisis anterior
G
PLC
DAG IP3
PKC Ca++ intracelular
V1b
Túbulo colector
Asa ascendente de Henle
Endotelio vascular
PKC Ca++ intracelular
Vasoconstricción
Agregación plaquetar
Hipertrofia cardiaca
Glucogenolisis
Liberación ACTH
Reabsorción H2O
Na+-K+-Cl-
Hemostasia primaria
AVP Conivaptan
Tolvaptan Satavaptan Lixivaptan
Conivaptan
Hiponatremia secundaria al SIADH
Sintomatología grave (convulsiones, coma, etc..)
Sintomatología moderada (náuseas, desorientación, confusión, etc.),
Sintomatología leve o “asintomática” (síntomas neurocognitivos leves,,etc..)
S. salino hipertónico (SSH)(3%) •Salino hipertónico
•Vaptan
•Restricción hídrica •ClNa (oral) •Si no respuesta restricción hídrica o no tolera considerar tolvaptan
•Valorar :-respuesta al tratamiento (mejoría de síntomas, elev. en Na+) -necesidad continuar el tratamiento o modificar la terapia -evitar /prevenir exceso de corrección: SG/DDAVP
Descartar/detectar/corregir factores predisponentes
Tratamiento crónico si precisa
• SSH(3%) bolos
¿Cuál de las siguientes no constituye una característica de los antagonistas de la vasopresina?: a) Disminución de la osmolalidad urinaria b) Aumento del volumen urinario c) Excreción urinaria aumentada de sodio d) Aumento de la osmolalidad plasmática e) Se hallan contraindicados en los cuadros de hiponatremia hipovolémica
¿Cuál de las siguientes no constituye una característica de los antagonistas de la vasopresina?: a) Disminución de la osmolalidad urinaria b) Aumento del volumen urinario c) Excreción urinaria aumentada de sodio d) Aumento de la osmolalidad plasmática e) Se hallan contraindicados en los cuadros de hiponatremia hipovolémica
Diuresis: Excreción aumentada de orina por el riñón:
excreción de agua y solutos
Acuaresis: Excreción aumentada de agua por el riñón sin
aumento de solutos (excreción de agua libre de electrolitos per el riñón)
312 93
265 97
290 591
242 374
309 204
De las siguientes opciones indique cual es la más compatible con un cuadro de secreción inapropiada de ADH (SIADH):
Intoxicación acuosa
Diabetes insípida
SIADH
Indeterminado/normal
Diabetes insípida
Osmolalidad plasmática Osmolalidad urinaria (mOsm/Kg) (mOsm/Kg)
Exceso de AVP
Ingesta compulsiva de agua
Ingesta crónica de diuréticos
Hiperlipidemia
Osmolalidad urinaria elevada y plasmatica disminuida
Contracción del ECF e hipokaliemia
Osmolalidad plasmática normal
Volumen ECF normal y osmolalidad urinaria baja
Exceso de AVP
Ingesta compulsiva de agua
Ingesta crónica de diuréticos
Hiperlipidemia
Osmolalidad urinaria elevada y plasmática disminuida
Contracción del ECF e hipokaliemia
Osmolalidad plasmática normal
Volumen ECF normal y osmolalidad urinaria baja
En el tratamiento de la hiponatremia con el fin de evitar el desarrollo del síndrome de desmielinización osmótica, cual de las siguientes afirmaciones no es cierta: a) Se debe evitar incrementar la natremia mas de 10 mmol/l en 24h b) Si el ascenso es demasiado rápido puede volverse a disminuir la natremia aportando suero glucosado c) El empleo de los antagonistas de la vasopresina evita el riesgo de desarrollo del síndrome de desmielinización osmótica d) El uso de desmopresina puede estar indicado para evitar una ascenso rápido de la natremia e) El incremento de la natremia no debe ser superior a 18 mmol/l en 48h
En el tratamiento de la hiponatremia con el fin de evitar el desarrollo del síndrome de desmielinización osmótica, cual de las siguientes afirmaciones no es cierta: a) Se debe evitar incrementar la natremia mas de 10 mmol/l en 24h b) Si el ascenso es demasiado rápido puede volverse a disminuir la natremia aportando suero glucosado c) El empleo de los antagonistas de la vasopresina evita el riesgo de desarrollo del síndrome de desmielinización osmótica d) El uso de desmopresina puede estar indicado para evitar una ascenso rápido de la natremia e) El incremento de la natremia no debe ser superior a 18 mmol/l en 48h
Perfil de seguridad de tolvaptan
Schrier RW et al. N Eng. J Med. 2006;355:2099-2112
Berl T et al. Oral J Am Soc Nephrol. 21; 700-712. 2010
Tolvaptan se ha estudiado en 3.294 pacientes
Es bien tolerado y sus efectos secundarios son acordes con su actividad fisiológica
Los efectos secundarios más frecuentes son:
Sed
Poliuria
Xerostomía
No se ha descritos ningún caso de síndrome de desmielinización osmótica
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1 1
2
3 5
2
4
5 6
6 3
CrucigraNa+
HORIZONTAL 1.-Mielinolisis central pontina 2.-Estudio de tolvaptan a largo plazo 3.-Asociada a hipernatremia, cuadro de gran dificultad en el manejo clínico 4.-Principal determinante de la osmolalidad 5.-A la inversa, hormona antidiurética en el humano 6.-Su secreción ectópica da lugar a hipercortisolismo, con hipokaliemia, alcalosis metabólica e hipernatremia
VERTICAL 1.-Antagonista de la vasopresina 2.-A la inversa, produce diabetes insípida nefrogénica 3.-Participa tras la activación de AVP en su receptor 4.-Síndrome perdedor de sal de origen cerebral 5.-Síndrome de antidiuresis inapropiada 6.-Hiponatremia marcada en un “after hours”
4
1 1 S D O
2
3 5
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CrucigraNa+
HORIZONTAL 1.-Mielinolisis central pontina 2.-Estudio de tolvaptan a largo plazo 3.-Asociada a hipernatremia, cuadro de gran dificultad en el manejo clínico 4.-Principal determinante de la osmolalidad 5.-A la inversa, hormona antidiurética en el humano 6.-Su secreción ectópica da lugar a hipercortisolismo, con hipokaliemia, alcalosis metabólica e hipernatremia
VERTICAL 1.-Antagonista de la vasopresina 2.-A la inversa, produce diabetes insípida nefrogénica 3.-Participa tras la activación de AVP en su receptor 4.-Síndrome perdedor de sal de origen cerebral 5.-Síndrome de antidiuresis inapropiada 6.-Hiponatremia marcada en un “after hours”
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HORIZONTAL 1.-Mielinolisis central pontina 2.-Estudio de tolvaptan a largo plazo 3.-Asociada a hipernatremia, cuadro de gran dificultad en el manejo clínico 4.-Principal determinante de la osmolalidad 5.-A la inversa, hormona antidiurética en el humano 6.-Su secreción ectópica da lugar a hipercortisolismo, con hipokaliemia, alcalosis metabólica e hipernatremia
VERTICAL 1.-Antagonista de la vasopresina 2.-A la inversa, produce diabetes insípida nefrogénica 3.-Participa tras la activación de AVP en su receptor 4.-Síndrome perdedor de sal de origen cerebral 5.-Síndrome de antidiuresis inapropiada 6.-Hiponatremia marcada en un “after hours”
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3 A D I P S I A 2
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CrucigraNa+
HORIZONTAL 1.-Mielinolisis central pontina 2.-Estudio de tolvaptan a largo plazo 3.-Asociada a hipernatremia, cuadro de gran dificultad en el manejo clínico 4.-Principal determinante de la osmolalidad 5.-A la inversa, hormona antidiurética en el humano 6.-Su secreción ectópica da lugar a hipercortisolismo, con hipokaliemia, alcalosis metabólica e hipernatremia
VERTICAL 1.-Antagonista de la vasopresina 2.-A la inversa, produce diabetes insípida nefrogénica 3.-Participa tras la activación de AVP en su receptor 4.-Síndrome perdedor de sal de origen cerebral 5.-Síndrome de antidiuresis inapropiada 6.-Hiponatremia marcada en un “after hours”
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4 N A 5 6
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CrucigraNa+
HORIZONTAL 1.-Mielinolisis central pontina 2.-Estudio de tolvaptan a largo plazo 3.-Asociada a hipernatremia, cuadro de gran dificultad en el manejo clínico 4.-Principal determinante de la osmolalidad 5.-A la inversa, hormona antidiurética en el humano 6.-Su secreción ectópica da lugar a hipercortisolismo, con hipokaliemia, alcalosis metabólica e hipernatremia
VERTICAL 1.-Antagonista de la vasopresina 2.-A la inversa, produce diabetes insípida nefrogénica 3.-Participa tras la activación de AVP en su receptor 4.-Síndrome perdedor de sal de origen cerebral 5.-Síndrome de antidiuresis inapropiada 6.-Hiponatremia marcada en un “after hours”
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2 s A L T W A T E R
3 A D I P S I A 2
4 N A
P V 5 A 6
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CrucigraNa+
HORIZONTAL 1.-Mielinolisis central pontina 2.-Estudio de tolvaptan a largo plazo 3.-Asociada a hipernatremia, cuadro de gran dificultad en el manejo clínico 4.-Principal determinante de la osmolalidad 5.-A la inversa, hormona antidiurética en el humano 6.-Su secreción ectópica da lugar a hipercortisolismo, con hipokaliemia, alcalosis metabólica e hipernatremia
VERTICAL 1.-Antagonista de la vasopresina 2.-A la inversa, produce diabetes insípida nefrogénica 3.-Participa tras la activación de AVP en su receptor 4.-Síndrome perdedor de sal de origen cerebral 5.-Síndrome de antidiuresis inapropiada 6.-Hiponatremia marcada en un “after hours”
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2 s A L T W A T E R
3 A D I P S I A 2
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6 A 3 C T H
CrucigraNa+
HORIZONTAL 1.-Mielinolisis central pontina 2.-Estudio de tolvaptan a largo plazo 3.-Asociada a hipernatremia, cuadro de gran dificultad en el manejo clínico 4.-Principal determinante de la osmolalidad 5.-A la inversa, hormona antidiurética en el humano 6.-Su secreción ectópica da lugar a hipercortisolismo, con hipokaliemia, alcalosis metabólica e hipernatremia
VERTICAL 1.-Antagonista de la vasopresina 2.-A la inversa, produce diabetes insípida nefrogénica 3.-Participa tras la activación de AVP en su receptor 4.-Síndrome perdedor de sal de origen cerebral 5.-Síndrome de antidiuresis inapropiada 6.-Hiponatremia marcada en un “after hours”
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1 V 1 S D O
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P C
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N 2 L I S
4N A I
P V 5 A D S
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crucigraNa+
HORIZONTAL 1.-Mielinolisis central pontina 2.-Estudio de tolvaptan a largo plazo 3.-Asociada a hipernatremia, cuadro de gran dificultad en el manejo clínico 4.-Principal determinante de la osmolalidad 5.-A la inversa, hormona antidiurética en el humano 6.-Su secreción ectópica da lugar a hipercortisolismo, con hipokaliemia, alcalosis metabólica e hipernatremia
VERTICAL 1.-Antagonista de la vasopresina 2.-A la inversa, produce diabetes insípida nefrogénica 3.-Participa tras la activación de AVP en su receptor 4.-Síndrome perdedor de sal de origen cerebral 5.-Síndrome de antidiuresis inapropiada 6.-Hiponatremia marcada en un “after hours”
Caso Clínico
Varón de 52 años que consulta por cuadro confusional y malestar general
AP:
Ex-enolismo moderado-grave (8 UBE/día)
Ex-fumador de 2 paq./día desde los 18ª (68 paq./año)
EA:
Síndrome tóxico de 4 meses de evolución.
Tos diaria poco productiva y algún episodio de hemoptisis.
Disnea progresiva
Malestar general y cuadro confusional progresivo acentuado en los últimos días
EF:
TA 135/54 mmHg, FC 96 lpm, T: 1,64 m; P: 60,4,
IMC: 22,45 m/Kg2.No signos de deshidratación
Confuso y obnubilado. Responde a ordenes sencillas.
Cardiocirculat: Normal
Resp: murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos
No focalidad neurológica
Ingreso Urgencias
Bioq (sangre (Unidades SI): glucosa 5,5 mmol/l, urea 5,2 mmol/l, creat < 33 mol/l, Na 106 mmol/l, K 3’6 mmol/l, Ca 2’11, P: 1,32 mmol/l, Cl 97 mmol/l, PT 7 g/dl, AST/ALT 0,42/0,68 kat/l, uratos: 144 mmol/l PT: 62 g/l
Hemograma: LCC 4900 (76%Neu, 13%L) Hb 10’9 g/dl
Coagulación: plaquetas 220000 rTP: 1; rTTPA: ,0,84; Fib: 6,5 mg/dl.
Equilibrio Ac-Base: pH 7’39, pCO2 44mmHg, HCO3 27mmol/l
Bioq Orina: Na 48 mmol/l, K 13 mmol/l
ECG: RS a 96 lpm, BIRDHH
Rx de tórax: ICT<0’5. Imagen de engrosamiento hiliar y mediastínico derecho
Analítica Urgencias
¿ Cuál es el diagnóstico diferencial de la hiponatremia del paciente?. ¿Se debe iniciar restricción hídrica desde el inicio? •¿Cuál es el diagnóstico mas probable?. •¿Que tests se deberían llevar a cabo? •Presenta el paciente SIADH? Se debe practicar SOA? •Se ha de determinar los niveles de AVP?
•¿Qué opciones terapéuticas se plantean en el manejo de la hiponatremia de este paciente?
•¿Esta indicada la demeclociclina o restricción hídrica?
•El paciente es un candidato al tratamiento con •antagonistas del receptor de la vasopresina ?
Caso Clínico
Evolución (URGENCIAS)
URG URG
Hora 7,08h 7,47h
Srm-Sodio
(mmol/l) 106 108
Srm-Potasio
(mmol/l) 3,6 3,7
Srm-creatinina
(mol/l)
33 34
Srm-glucosa
(mmol/l) 5,,5 5,5
Evolución (URGENCIAS)
URG URG URG URG
Hora 7,08h 7,47h 9,52h 6,04h
Srm-Sodio
(mmol/l) 106 108 105 116
Srm-Potasio
(mmol/l) 3,6 3,7 3,8 4,0
Srm-creatinina
(mol/l)
33 34 32 33
Srm-glucosa
(mmol/l) 5,,5 5,5 5,9 6,1
106
116
124
100
105
110
115
120
125
130
135
140
145
150
día 1 día 2 día 3
Na (mmol/l)
v.n
. N
a+ (
mm
ol/
l)
(13
6-1
45
)
328 mEq 244 mEq
ClK 100 mEq 100 mEq
SS (mmol/l)
URG (1er día) URG (2º día)
3,6
4’4 4’6
v.n. K
+ (mm
ol/l)
(3’5
- 4’3
)
1’5
4’5
3’5
2’5
---- K (mmol/l)
Rx tórax: Imagen engrosamiento hiliar y mediastinico superior
TAC craneal: Normal
PET-TAC: masa hiliar derecha. Múltiples adenopatias mediastínicas e hiliares bilaterales compatibles con infiltración. Derrame pericárdico. Lesiones hipermetabólicas hepáticas bilobares y esqueléticas (C2, C4, D12, L3, cabeza humeral derecha, compatibles con M1).
Gammagrafia ósea: Rastreo negativo para metástasis óseas. Alteraciones gammagráficas en borde de cabeza humeral derecha, en ambas rótulas y tuberosidades tibiales que sugieren proceso inflamatorio-degenerativo.
Broncoscopia: Infiltración de aspecto carcinomatosos de BPD y división de BLSD. AP: agregados de células atípicas compatible con carcinoma de célula pequeña
Dx: Carcinoma pulmonar de célula pequeña extendido.
Ingreso Pneumología
¿ Cuál es el diagnóstico diferencial de la hiponatremia del paciente?. Hiponatremia hipotónica- Euvolémica ¿Se debe iniciar restricción hídrica desde el inicio? No •¿Cuál es el diagnóstico mas probable?. SIADH •¿Que tests se deberían llevar a cabo? Osm p/o; Nap/o •Presenta el paciente SIADH? Posiblemente (dx de exclusión) •Se debe practicar SOA? No precisa •Se ha de determinar los niveles de AVP? No precisa •¿Qué opciones terapéuticas se plantean en el manejo de la hiponatremia de este paciente? SSH; restricción hídrica; vaptan •¿Esta indicada la demeclociclina o restricción hídrica? Si, restricción hídrica. Demeclociclina, probablemente no •El paciente es un candidato al tratamiento con antagonistas del receptor de la vasopresina ? Si. En función de tratamiento previo
H20
SED
SIADH
La sed contribuye, pero por si sola no lo provoca
Dificultad primaria en la excreción de agua libre
AVP
Evolución (S Pneumología (NML))
Prev NML NML NML NML NML NML NML
DIA 2 2 3 3 4 4 5
Srm-Sodio
(mmol/l) 116 113 121 127 123 126 121 127
Srm-Potasio
(mmol/l) 4,4 4,9 3,6 4,4 4,8 4,2 4,6
Srm-creatinina
(mol/l)
41 42 34 41 33 38
Srm-glucosa
(mmol/l) 6,6 6,9 6,6 6,0 5,5 4,8
Ingreso Endocrinología AS:
BQ: glucosa 6,6 mmol/l, urea 3’3 mmol/l, creat 37 mmol/l/dl,
Na 127mmol/l, K 3’9 mmol/l, Ca 7’5 mg/dl, Cl 100 mmol/l, PT 4 g/dl, AST/ALT 76/41 U/l, PCR 3’76 mg/dl.
Cortisolp: 510 nmol/l; T4L: 15,6 pmol/l
HG: LCC 9650 (77%Ne, 15%L) Hb 8’8 g/dl, plaquetas 202000
GV: pH 7’39, pCO2 48 mmHg, pO2 28 mmHg, HCO3 29 mmol/l
AO: Na 34 mmol/l, K 12 mmol/l
127 128
135 136
100
105
110
115
120
125
130
135
140
145
150
Pre-Basal Basal Post Dia2
Na (mmol/l)
v.n
. N
a+ (
mm
ol/
l)
(13
6-1
45
)
TOLVAPTAN
15 mg, oral
ENDOCRINOLOGIA
1’5
4’5
3’5
2’5
Caso Clínico
HORA 11,28 20,30
Srm-Sodio (mmol/L)
128 135
Srm-Potasio (mmol/l)
4,3 4,1
Uri-Na (mmol/l)
12 10
Srm-Osm (mOsm/Kg)
271 282
Uri-Osm (mOsm/Kg)
785 228
Horas 0-6 6-12 12-18 18-24 Diuresis(ml) 340 380 880 620
…/…EVOLUCIÓN (ENDOCRINOLOGÍA)
Pre-Basal Basal Post Dia2
Osm-plasma
TOLVAPTAN
15 mg, oral
ENDOCRINOLOGIA O
sm-p
lasm
a (m
Osm
/Kg)
260
290
280
270
300
Osm
-ori
na
(mO
sm/K
g)
200
500
400
600
700
300
271
282 280
785
282
652
END EXT EXT EXT EXT EXT EXT
SEMANAS 20 24 26 28 32 36 40
Srm-Sodio (mmol/l)
135 131 121 131 133 129 138 137
Tolvaptan 45 mg
Tolvaptan 60 mg
…/…EVOLUCIÓN
CBDCA (platino) + VP16 (Etoposido) ( x 3 días/21 dias x 4 ciclos)
QMT Aprox.
4 L/día
Tolvaptan 15 mg
Tolvaptan 30 mg
Tolvaptan 45 mg
Tolvaptan 60 mg
Problema añadido: Quimioterapia (etopósido, carboplatino: posibles causas adicionales del SIADH)
Mujer de 28 años de edad con cuadro de cefalea brusca, vértigo y diplopia de 2 semanas de evolución
Caso clínico
Evaluación basal de función hipofisaria: •Hipotiroidismo central, •Insuficiencia adrenal secundaria •PRL: 46 ng/ml (<25)
Tratamiento: Cirugía transesfenoidal. No complicaciones Dx: Apoplejía hipofisaria. Adenoma hipofisario no funcionante
Día 1 Día 4 Días 5-6 Día 7 Día 9
Na plasma (mmol/L) 126 138 150 140 127
K plasma (mmol/L) 4.5 3,9 3,6 3,9 4.1
Osm plasma (mOsm/kg) 256 289 301 292 254
Osm orina (mOsm/Kg) 78 348 205 488 359
Urea plasma (mmol/L) 0.9 2,3 0.7
Creatinina pl (mol/L) 24 32 29
Na orina (mmol/L) 23 39 10 35 80
EFNa (mL/100 mL FG) 2.97
TSH (mU/L) // T4 (pmol/L) 1.04 // 14.8
Cortisol (nmol/L) 325
Diuresis 110-140 ml/h 30-80 ml/h 200-700 ml/h 25 ml/h 55ml/h
ADH (1.5-3.30 ng/L) 1.22
DI postQ DDAVP 1g/12h/sc DDAVP
Día 9 Día 10 Días 14 Día 18 Día 22
Na plasma (mmol/L) 127 129 121 129 148
K plasma (mmol/L) 4.1 3,6 3,8 3,8 4.1
Osm plasma (mOsm/kg) 254 259 246 277 302
Osm orina (mOsm/kg) 459 388 485 298 149
Urea plasma (mmol/L) 0.7 2,2 3,1 0.7
Creatinina pl (mol/L) 29 36
Na orina (mmol/L) 80 76 66 45 80
EFNa (mL/100 mL FG) 2,97 2.97
TSH (mU/L) // T4 (pmol/L) 1,04//14,8 1.04 // 14.8
Cortisol (nmol/l) 325 308
Diuresis 55 ml/h 50 ml/h 30-40 ml/h 50-60 ml/h 110-140 ml/h
ADH (1.5-3.30 ng/L)
Susp DDAVP Dx: SIADH
Restricción hídrica
DI DDAVP 1g/12h/sc
Hensen, Clin Endocrinol (Oxf), 1999
TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL AGUA TRAS CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL
n=1571
Nap (mmol/l)
Kp (mmol/l)
Gluc (mmol/l)
Osmp (mmOsm/Kg)
Urea (nmol/l)
Úrico Diuresis (ml)
Nao (mmol/l)
Ko (mmol/l)
Osmu (mOsm/Kg)
102 3,3 5,1 215 1 - 5000 1 7 49
Mujer de 48 a No AMC No Ant patológicos Desde hacía 40 días ingesta exclusiva de unos 2 L de agua embotellada al día y enemas de limpieza diarias por “ideas de purificación y desintoxicación” Es traída a urgencias por síndrome confusional Expl: TA 110/70 mmHg , 100 lpm; T ax: 36,5ª. Caquexia, coma vigil con reflejos oculomotores y corneal, normales. PICNR S Babinski bilateral Pares craneales :N Resto expl.: N
HIPONATREMIA HIPOTÓNICA
OSMOLALIDAD URINARIA
<100 mOsm/kg
Nao
< 30 mmol/L > 30 mmol/L
Valoración clínica
del volumen extracelular
Hiponatremia hipovolémica
Pérdida de solutos
Extrarenal Renal
Pérdidas GI Diureticos
·3er espacio Diuresis osmótica
Otros Nefritis pierde sal
Insuf. adrenal
Hiponatremia hipervolémica Hiponatremia euvolémica
•ICC
•Cirrosis hepat
•S nefrótico
•Déficit glucocorticoid
•Hipotiroidismo
•Dolor, náuseas
•SIADH
Restricción Na y H20 Salino isotónico
Restricción H20
>100 mOsm/kg
NORMONATREMIA
•Polidipsia primaria
•Ingesta baja de solutos
Tiempo Nap+
(mmol/L)
Osm U (mOsm/Kg)
Diuresis (ml)
Tratamiento
Basal 102 49 - SSH
5h 115 - 2600 S Glucosado 5%
10h 118 102 950 S Glucosado 5%
18h 122 1050 +DDAVP 1 g sc.
21h 117 521 560
27 h 123 221 1020 +DDAVP 1 g sc.
34 h 120 493 460
44 h 123
49 h 128 158 650
66 h 129
MANEJO DE LA HIPONATREMIA
Cambio en Na+ sérico = (con 1L de infundido)
Na+ infundido – Na+ sérico
H20 corporal total +1
Cambio en Na+ sérico = (Vi)(Na+)inf-(Vo)(Na+)o –(ΔV)(Na+)1
H20 corporal total +(ΔV)
Reposición estimada de Na+ = Volumen de distribución de Na+ (plasma) x (Na+ deseado-Na+ real) ( Ej,: Déficit de Na+ = 0,5 x 60 x (120-108)= 360 mmol/d)
Tradicional
Adrogué-Madias
Barsoum-Levine
FORMULAS UTILIZADAS
Vi= volumen infundido
(Na+)inf= Na+ infundido Vo= diuresis (L)
(Na+)o=Na+ urinario ΔV=Vi-V0
(Na+)1= Na+ sérico inicial
Janice -Verbalis
Tasa (mL/h) = incremento de Nap (mmol/l) por Kg de peso
Adrogué-Madias Sterns, et al . Sem Nephrol 2009
Relación: incremento de Nap+ real respecto a la estimada
Mohmand, Clin J Am Soc Nephrol, 2007
Perianayagam, Clin J Am Soc Nephrol, 2008
DDAVP en la prevención y tratamiento del exceso de corrección de la hiponatremia