poltekkesjogja.ac.id · Bersedia untuk pindah faskes (fasilitas kesehatan) di Klinik Pratama...
Transcript of poltekkesjogja.ac.id · Bersedia untuk pindah faskes (fasilitas kesehatan) di Klinik Pratama...
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALAMI GANGGUAN JIWA
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Jurusan / prodi yang dituju :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Tidak pernah didiagnosa mengalami gangguan jiwa
2. Tidak sedang dalam pengobatan rutin penyakit jiwa
Bila selama proses studi saya didiagnosis gangguan jiwa, maka saya sanggup untuk
mengundurkan diri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
………..,…………..…….2018
Yang menyatakan
Materai 6000
( )
Surat pernyataan di cetak dari sistem
Form : Mahasiswa Perempuan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya:
1. Bersedia mengikuti, mematuhi dan melaksanakan peraturan dan tata tertib yang berlaku di
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
2. Bersedia mengikuti kegiatan wajib Saka Bakti Husada, dan bersedia berpartisipasi untuk
kegiatan kemahasiswaan dan lomba sesuai minat dan bakat saya.
3. Bersedia tidak hamil selama mengikuti pendidikan
4. Bersedia menanggung seluruh biaya selama mengikuti pendidikan (semua biaya yang telah
dikeluarkan tidak dapat ditarik kembali)
5. Bersedia tinggal di asrama selama 2 semester (sesuai dengan peraturan yang berlaku)
6. Bersedia untuk pindah faskes (fasilitas kesehatan) di Klinik Pratama Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta (saya lampirkan kartu BPJS dan bukti pindah fasilitas kesehatan FKTP di Klinik
Pratama Poltekkes Yogyakarta) dan apabila belum menjadi peserta BPJS saya bersedia
menjadi anggota BPJS.
7. Bersedia tidak mengundurkan diri sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
di Program Studi ……………………………………… Jurusan ……………………………………..
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai
dengan hukum yang berlaku.
……………………, ……………………….2018
Yang membuat pernyataan
……………………………………………….
Materai
Rp. 6000
Surat pernyataan di cetak dari sistem
Form : Mahasiswa laki-laki
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya:
1. Bersedia mengikuti, mematuhi dan melaksanakan peraturan dan tata tertib yang berlaku di
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
2. Bersedia mengikuti kegiatan wajib Saka Bakti Husada, dan bersedia berpartisipasi untuk
kegiatan kemahasiswaan dan lomba sesuai minat dan bakat saya.
3. Bersedia menanggung seluruh biaya selama mengikuti pendidikan (semua biaya yang telah
dikeluarkan tidak dapat ditarik kembali)
4. Bersedia tinggal di asrama selama 2 semester (sesuai dengan peraturan yang berlaku)
5. Bersedia untuk pindah faskes (fasilitas kesehatan) di Klinik Pratama Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta (saya lampirkan kartu BPJS dan bukti pindah fasilitas kesehatan FKTP di Klinik
Pratama Poltekkes Yogyakarta) dan apabila belum menjadi peserta BPJS saya bersedia
menjadi anggota BPJS.
6. Bersedia tidak mengundurkan diri sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
di Program Studi ……………………………………… Jurusan ……………………………………..
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai
dengan hukum yang berlaku.
……………………, ……………………….2018
Yang membuat pernyataan
……………………………………………….
Materai
Rp. 6000