Hepatoweb.comhepatoweb.com/DES/exposes/DES02_2009_HAMMEL/HAMMEL.pdf · Author: Didier Created Date:...
Transcript of Hepatoweb.comhepatoweb.com/DES/exposes/DES02_2009_HAMMEL/HAMMEL.pdf · Author: Didier Created Date:...
-
Les pancréatites aiguës et chroniques
DES - 14 février 2009
Pascal HAMMEL
Pôle des Maladies de l’Appareil Digestif Hôpital Beaujon, Clichy
-
Pré-test (1)
1- Concernant la pancréatite aiguë, quelles sont les réponses exactes :
A- Elle est définie par une élévation de l’amylase sérique à plus de 2N
B- Le scanner doit être fait précocement (< 24h) C- L’élévation des transaminases à l’entrée a une bonne
valeur prédictive positive (85 %) pour déterminer l’origine biliaire d’une PA
D- Le score de Balthazar se définit points (0 à 10) et non en lettres « A….E »
E- Le score de Ranson est toujours le plus utilisé pour définir la gravité clinico-biologique d’une PA
-
Pré-test (2)
1- Concernant la pancréatite aiguë, quelles sont les réponses exactes :
A- Une hypercalcémie > 3 mmoles/L, quelle qu’en soit la cause, peut déclencher une PA
B- Seule une élévation majeure des triglycérides (> 10 voire 20-30 g/L) peut causer une PA
C- Le traitement de la pancréatite aiguë biliaire sans angiocholite ni calcul intra-cholédocien fait appel à la sphinctérotomie endoscopique systématique
D- Les PA se compliquent souvent de diabète E- La sphinctérotomie pour dyskinésie du sphincter
d’Oddi est à haut risque (20%) pour provoquer pancréatite aiguë
-
Pré-test (3)
1- Concernant la pancréatite CHRONIQUE d’origine alcoolique, quelles sont les réponses exactes :
A- Un alcoolisme important (> 150 g d’alcool/j) est souvent trouvé chez les patients atteints de PC-OH
B- Les douleurs disparaissent avec le temps, qu’il y ait ou non sevrage alcoolique
C- Peu de patients ayant une intoxication alcoolique sévère ont une PC, suggérant l’existence de co-facteurs
D- L’origine des douleurs dans une PC est uni-factorielle (inflammation glandulaire)
E- Les PA sont la principale cause de décès des patients atteints de PC
-
Pré-test (4)
1- Concernant la pancréatite CHRONIQUE en général, quelles sont les réponses exactes :
A- Les pancréatites héréditaires liées à une mutation du gène PRSS1 sont à transmission autosomique dominante et à haut risque de cancérisation
B- Le drainage des pseudokystes est le plus souvent chirurgical
C- Après 20 ans d’évolution d’une PC (OH), > 50 % des patients sont diabétiques
D- L’élévation des IgG4 sériques évoque une PC autoimmune E- La dystrophie kytisque sur pancréas aberrant est une
affection indolore souvent découverte fortuitement sur un scanner pour PC
-
10 messages sur les pancréatites
-
Message 1 : gravité variée de la PA !
P. oedémateuse - Sans gravité - Guérison en moins de 10 jours
P. nécrosante - Grave - Risque de défaillance viscérale - Risque d’infection - Potentiellement mortelle
Mortalité globale: 5 %
-
Message 2 : l’alcool et la lithiase encore et avant tout !
Lithiase
Alcool
Tumeur
PA
-
Causes PA Causes PC
Lithiase
Alcool
Alcool
Tumeur
autres
-
Message 2 : il y a d’autres causes de pancréatite…
• Tumeur (bénigne ou maligne) • Iatrogène : post-opératoire ou CPRE • Génétique
− Mucoviscidose − Trypsinogène cationique, SPINK 1
• Médicamenteuse • Métabolique
− Ca++ > 3 mmoles , Triglycérides > 10 mmoles / L • Dysimmunitaire
− Maladies systémiques − Maladie de Crohn ou RCH
• Radiothérapie • Infectieuse
-
Message 3 : bien connaître l’histoire naturelle de la PC
20 a
Déb
ut a
lcoo
lism
e
PK clair
Compression VBP
Calcifications, IPE, Diabète
40-50 a
PA, PK nécrotique
Douleurs
5 ans
-
Message 4 : les pièges de la PC
- Douleurs chroniques invalidantes
- Diabète décompensé
- Cancers épidémiologiquement liés à l’alcoolo-tabagisme (ORL, oesophage, poumon)
- Hépatopathie alcoolique
- Risque de cancer pancréas : 4 % à 20 ans. Pas de dépistage !
-
Message 5 : Obtenir l’abstinence +++
- Etablir la relation de cause à effet
- « Faire peur » PA, Chirurgie, Diabète, Décès
- Chances plus élevées de sevrage qu’en l’absence de poussées de PA ++
-
Retour sur les nouvelles causes de PA….
-
Pancréatites* non Alcooliques non Biliaires
Divers . Métaboliques
. Toxiques
. Radiothérapie
« Dysimmunitaire » . Autoimmune
. Associée aux MICI
. Infiltration à éosinophiles
Obstructive . Tumeur (TIPMP+++)
. Sténose non tumorale
Génétique . Autosomique dominante
. Autosomique récessive,
gène modificateur
* chroniques ou aiguës itératives
-
Message 7 : la TIPMP est-elle devenue « endémique ? »
Aspect typique en imagerie
Diagnostic difficile
-
Mois
Cal principal ou mixte
Caux secondaires
50 %
15 %
0
20
40
60
80
100 %
0 20 40 60
Risque actuariel de dysplasie de haut grade ou de cancer en fonction de la topographie
• Excellent pronostic si pas de cancer infiltrant (survie ~ 90 % 3 ans), Récidive rare (< 5 %)
• Sévère si cancer infiltrant + métastases (gg, à distance)
-
TIPMP : problème du traitement
Supprimer symptômes Risques de la chirurgie Traiter cancer Atteinte exocrine et Éviter cancer ++ endocrine
Quelle est l’extension réelle des lésions dans le pancréas ? Peut-on se contenter de surveiller certaines lésions ?
-
64 (35 %) patients
Delay from first AP to surgery 16 months (1-204)
Median Balthazar severity index (available for 60 patients)
Severe pancreatitis : 2 patients (3%) need for ICU for 28 and 12 days, respectively
No death No relapse of AP after surgery
n attacks n patients
1 20
2-5 40
6-10 4
Score 0-2 47 3-4 9 5-6 3 >6 0
median 1
-
*
*p
-
Message 8 : PC autoimmune : ça existe, mais….
igG4
Corticoïdes
(récidive fréquente mais bon pronostic)
-
Valeur diagnostique des IgG4 sériques
• Ig G4 : élévation inconstantes ! – 70-91 % séries japonaises – 15%-76% séries occidentales – 22%-33% séries Françaises
• seuil : 135, 140, 280 ou 800 mg/dL ?
seuil 135 280 se 91% 53% spe 70% 99% VPP 36% 75%
Hamano NEJM 2001; Choi Pancreas 2007; Chari Clin Gastro hepat ol 2006; Ghazale Am J Gastroenterol 2007Finkelberg NEJM 2006; Nahon Uzan Clin Gastro hepat 2005
-
1- Diagnostic solide avant de traiter…
2- La PAI peut s’améliorer spontanément
3- Corticoïdes : formes symptomatiques (atteinte biliaire++)
4- Amélioration souvent rapide : clinique, sérologique et imagerie (plus tardif)
Message 8 : PC autoimmune
-
5- Modalités de traitement ? 40 mg, 4 semaines puis décroissance
6- Rechutes fréquentes, sensibles aux corticoïdes
place d’un traitement “de fond” ?
Message 8 : PC autoimmune
-
Message 9- Pancréatites et génétique : le cadre
Pancréatites
Alcool
Lithiase
Tumeurs Iatrogènes, dysimmunitaires, métaboliques
Autres
Tumeurs
Génétique
Endocrine - NEM - VHL
Exocrine - Syndromique - Non syndromique
Sporadique TIPMP
PRSS1 Génétique (PRSS1, SPINK1, CFTR)
-
1. Confirmer le diagnostic de pancréatite aiguë / chronique
2. (Re)chercher les causes fréquentes - pancréatite aiguë (lithiase biliaire 40%, OH 40%) - pancréatite aiguë : lithiase : 40 %, alcool : 40 %
- pancréatite chronique : alcool : 80%
3. Eliminer une cause plus rare - interrogatoire - biologique (triglycéridémie, calcémie) - examens morphologiques (TDM, écho-endoscopie, IRM)
Conférence de consensus Gastroenterol Clin Biol 2001
Pancréatites : avant de penser à la génétique…
-
1. Identifier une cause !
2. Expliquer les symptômes
3. Chez un enfant : éviter d’autres investigations
4. Evaluer le risque chez les apparentés (?)
5. Définir des stratégies pour prévenir les complications MAIS - pas de traitement préventif de la pancréatite - stratégie de surveillance : discutée - quel traitement préventif du cancer ?
Applebaum Med Clin North Am 2000, Etemad Gastroenterology 2001
Pourquoi rechercher une mutation de ces gènes ?
-
1. Identifier une cause !
2. Expliquer les symptômes
3. Chez un enfant : éviter d’autres investigations
4. Evaluer le risque chez les apparentés (?)
5. Définir des stratégies pour prévenir les complications MAIS - pas de traitement préventif de la pancréatite - stratégie de surveillance : discutée - quel traitement préventif du cancer ?
Applebaum Med Clin North Am 2000, Etemad Gastroenterology 2001
Pourquoi rechercher une mutation de ces gènes ?
Recommandations !
-
Rebours JFPD 2006
fumeurs
PCH et risque de cancer du pancréas
-
A qui proposer une recherche de mutation PRSS1 ?
Ellis Pancreatology 2001
Chez un sujet symptomatique ayant :
. ≥ 2 épisodes de P. aiguë sans autre cause
. P. chronique idiopathique (exhaustivité du bilan ?)
. Histoire familiale de pancréatite (apparenté 1erou 2nd degré)
. Protocole de recherche
-
. Chez des sujets asymptomatiques : non recommandé car prévalence dans la population générale CFTR 5 % 5T 10% SPINK1 1%- 4 %
. Chez les sujets ayant une pancréatite : pas de consensus A discuter si : - antécédent familial de mucoviscidose - signes évocateurs d’une mucoviscidose atypique
(affection pulmonaire, asthme, stérilité masculine) - tests fonctionnels anormaux - âge < 35 ans (mais pas de seuil discriminant)
Teich J Gastroenterol 2002
A qui proposer une recherche de mutation SPINK1 ou CFTR ?
-
Syndrome LPAC (Low Phospholipid Associated Cholelithiasis)
- Symptômes biliaires avant 40 ans
- Récidive des symptômes après cholécystectomie
- Matériel échogène dans les VB intrahépatiques (« queue de comète ») - Cholestase chronique modérée
- ≥ 1 épisode de colique hépatique, d’angiocholite ou de pancréatite aiguë
- Apparition des symptômes au décours d’une grossesse
- Efficacité de l’acide ursodésoxycholique sur symptômes et récidives Rosmorduc O. Gastroenterology 2003
10-Le joker : MDR3-ABC4
-
Sang Hépatocyte Bile
ABCG8 ABCG5
Mutation MDR3/ABCB4
MDR3
BSEP
Rôle Composition Eau + électrolytes
Cholestérol
Acides biliaires
Phospholipides - Cytoprotection
épithélium biliaire
- Solubilisation du Cholestérol
Solubilisation des lipides
alimentaires (ABCB11)
(ABCB4)
(ABC = ATP Binding Cassette)
Rosmorduc, Gastroenterology 2001, 2003
-
symptômes évocateurs de mucoviscidose ?
Pancréatite chronique ou aiguës récidivantes
Histoire familiale ? non
âge < 40 ans ?
oui non
CFTR
alcool ? autres facteurs de risque ?
oui
pas de test génétique
non
SPINK 1 (N34S) PRSSI (A16V)
Teich J Gastroenterol 2002
-
symptômes évocateurs de mucoviscidose ?
Pancréatite chronique ou aiguës récidivantes
Histoire familiale ? oui non
PRSSI (R122H, N29I)
âge < 40 ans ?
oui non
CFTR
alcool ? autres facteurs de risque ?
oui
pas de test génétique
non
SPINK 1 (N34S) PRSSI (A16V)
Teich J Gastroenterol 2002
-
symptômes évocateurs de mucoviscidose ?
Pancréatite chronique ou aiguës récidivantes
Histoire familiale ? oui
non
PRSSI (R122H, N29I)
âge < 40 ans ?
oui non
CFTR
alcool ? autres facteurs de risque ?
oui
pas de test génétique
non
SPINK 1 (N34S) PRSSI (A16V)
Teich J Gastroenterol 2002
MDR3/ABCB4
Lithiase, cholestase
-
Réalisation pratique du test génétique
Tube ad hoc (EDTA,…) + consentement + arbre généalogique ++
Pancréatites Cancers héréditaires
PRSS1, SPINK1
Dr Férec [email protected]
02 98 43 05 55 Labo. Genétique moléculaire
46 rue le Dantec, BP 454 29275 Brest
CFTR
Laboratoire référent «local »
Laboratoire référent «local »
BRCA2, CDKN2a, …
http://www.fnclcc.fr/
Groupe CaPaFa : [email protected]
-
Réponses pré-test (1)
1- Concernant la pancréatite aiguë, quelles sont les réponses exactes :
A- Elle est définie par une élévation de l’amylase sérique à plus de 2N
B- Le scanner doit être fait précocement (< 24h) C- L’élévation des transaminases à l’entrée a une bonne
valeur prédictive positive (85 %) pour déterminer l’origine biliaire d’une PA
D- Le score de Balthazar se définit points (0 à 10) et non en lettres « A….E »
E- Le score de Ranson est toujours le plus utilisé pour définir la gravité clinico-biologique d’une PA
-
Réponses Pré-test (2)
1- Concernant la pancréatite aiguë, quelles sont les réponses exactes :
A- Une hypercalcémie > 3 mmoles/L, quelle qu’en soit la cause, peut déclencher une PA
B- Seule une élévation majeure des triglycérides (> 10 voire 20-30 g/L) peut causer une PA
C- Le traitement de la pancréatite aiguë biliaire sans angiocholite ni calcul intra-cholédocien fait appel à la sphinctérotomie endoscopique systématique
D- Les PA se compliquent souvent de diabète E- La sphinctérotomie pour dyskinésie du sphincter
d’Oddi est à haut risque (20%) pour provoquer pancréatite aiguë
-
Réponses Pré-test (3)
1- Concernant la pancréatite CHRONIQUE d’origine alcoolique, quelles sont les réponses exactes :
A- Un alcoolisme important (> 150 g d’alcool/j) est souvent trouvé chez les patients atteints de PC-OH
B- Les douleurs disparaissent avec le temps, qu’il y ait ou non sevrage alcoolique
C- Peu de patients ayant une intoxication alcoolique sévère ont une PC, suggérant l’existence de co-facteurs
D- L’origine des douleurs dans une PC est uni-factorielle (inflammation glandulaire)
E- Les PA sont la principale cause de décès des patients atteints de PC
-
Réponses Pré-test (4)
1- Concernant la pancréatite CHRONIQUE en général, quelles sont les réponses exactes :
A- Les pancréatites héréditaires liées à une mutation du gène PRSS1 sont à transmission autosomique dominante et à haut risque de cancérisation
B- Le drainage des pseudokystes est le plus souvent chirurgical
C- Après 20 ans d’évolution d’une PC (OH), > 50 % des patients sont diabétiques
D- L’élévation des IgG4 sériques évoque une PC autoimmune E- La dystrophie kytisque sur pancréas aberrant est une
affection indolore souvent découverte fortuitement sur un scanner pour PC