机械通气应用及进展机械通气应用及进展 Application and progress of MechanicApplication and progress of Mechanic

al Ventilational Ventilation

一一 .. 机械通气的目的机械通气的目的1. 改善通气功能 .2. 改善气体交换功能 .3. 减少患者呼吸功的消耗4. 缓解呼吸窘迫5. 保障手术时镇静剂、肌松剂的安全应

用 , 降低颅内压等 .

二二 .. 机械通气的常见适应症机械通气的常见适应症适用于任何原因所致的呼吸衰竭 . 效果较好的是Ⅱ型呼吸衰竭 , 机械通气最

难的是 ARDS, 研究的难点及热点也是 ARDS. 如 2003 年春天的 SARS,90% 的死因是 ARDS.( 举例 . 广州肺科医院 ICU 主任 )

具体的适应症 :( 一 )COPD 的Ⅱ型呼吸衰竭适应症 :1. 意识障碍 , 呼吸不规则 .

2. 严重的低氧血症 ,( 吸氧是 ,PaO2 低于 45mmHg,).

3. 严重的二氧化碳储留 , PaCO2 大于 70mmHg.PH 小于 7.25

4. 明显的呼吸肌疲劳 , 痰多 , 咳痰困难 .5.MOF.6. 伴呕吐（有导致窒息可能） , 特别是上

消化道出血 .

( 二 ). 重症哮喘的适应症 :实际上重症哮喘使用机械通气效果比其他病

好 , 上机的时间短 , 平均 3-5 天可撤机 .1. 谵妄 , 极度烦燥 , 或浅昏迷 .2.R 大于 30/ 次 , 积极治疗 24-36 小时不好转 .3. PaO2 低于 60mmHg, PaCO2 大于 45mmHg.

( 三 ).ARDS 的适应症 : 机械通气是治疗 ARDS 最重要 , 最关键的措施 .

应早上机 , 一旦确诊 -- 上机 . 一般是 50% 的 FiO2 半小时， PaO2 低于 60mmHg

（四）其他疾病 : 药物中毒 . 神经 - 肌肉疾病 .有神志改变 . 呼吸困难—上机 .

( 五）关于机械通气曾经列为禁忌证的问题： 1. 肺大泡、自发性气胸

2. 休克 .3. 急性心肌梗塞 .4. 大咯血 . 活动性肺结核 .( 以上的当今医学上已不是什么禁忌）

三三 .. 通气模式及参数的设定通气模式及参数的设定1.IPPV(CMV): 适应于无自主呼吸；

通气的 初期 .

设定 : F: VT:( P ) FIO2: Triger I : E Pp time. Dec

缺点 : 人 - 机对抗（举例：2.A/C (CMV-ACMV): 有力就自己触

发 , 无力 , 由呼吸机控制

3.SIMV: 适应于撤机 , 应用广泛 . 设定 : F: VT:(p ) FIO2: Triger I : E

4.PSV: 适用于自主呼吸好 . 撤机 设定 : P: FIO2: Triger

注意 : 以上均可加 PEEP

5.CPAP: 自主呼吸用之 . P: FIO2: Triger

6.BIPAP: P1 /P2 Ti/Te7.APRV8.MRV(VSV)9.MMV10.ASV11.IRV12.PAV

四四 .. 肺保护通气策略肺保护通气策略1. 小潮气量 , 低峰压2. 允许性高碳酸血症 (Permissive hyperca

pnia PHC)3. 新的智能化的模式 : VSV , MRV, PAV

五五 .. 特殊辅助通气方式特殊辅助通气方式1. 气管内吹气 (TGI)2.液体通气 (LV): 加全氟化碳 (perfluoroc

arbon PFC)至肺总量或功能残气量 (部分液体通气 ) 特点 : 其 PFC与水 ,脂质互不相溶 , 是氧 . 二氧化碳的溶剂 ,且可挥发而排出体外 .

六六 .. 常见报警原因及处理常见报警原因及处理( 一 ). 高压报警 . 原因有 :1. 气道阻塞 . 如痰阻 ,支气管痉孪 , 呼吸阀不能充分打开

2. 人—机对抗 ,3. 肺顺应性降低 : 如 ARDS, 肺不张 , 气胸 ,4. 导管到一侧支气管 .5. 参数不恰当 : 潮气量过大 , 吸气时间过

短 ,流速过 快 .

( 二 )分钟通气量过低 :1.管道漏气 .2.工作压力、气源不足3. 参数不恰当 .4. 模式与当时的病理生理不和 .5. 气道压过高 . 气道阻力过大 .

七七 .. 机械通气的并发症机械通气的并发症

1. 气压伤 : 气胸2.VAP .30—60% . 大于 7 天更易发生 .3. 呼吸机依赖 ( 例子 :99 年黔江 14岁的格林巴 57 天才撤下呼吸机 )

4. 心脏 负荷加重 .

八八 .. 关于镇静剂、肌松剂的应关于镇静剂、肌松剂的应用用

1. 镇静剂 . 安定 , 普鲁泊福 .0.25- 3.0mg/Kg/h .咪达唑仑 :20-100ug/Kg.1-5分起效

2. 肌松剂 :司可林 (琥铂胆硷 )1mg/Kg

均注意低血压 . 肌委缩

九九 .. 撤机问题撤机问题机械通气撤机的复杂程度及要处理的相

关问题甚至比上机还难，因此，任何一位有经验的大夫，应做到“从上机前就要一直想到能否撤机成功”。

从国外 Gillespie 的一组观察资料显示：1.ARDS 患者平均上机时间为 13 天 .2.COPD 患者平均上机时间为 10 天 .3. 哮喘患者平均上机时间为 3-5 天 .

4. 药物中毒 ( 安定 ) 患者通气时间为 1-2 天 .临床上应注意以下几方面的情况 :1. 呼吸衰竭的原发病好转情况 (COPD 的血

气 ,感染 ; 哮喘的缓解情况 ; 药物中毒消失 )2.电介质和酸硷失蘅的纠正3.生命体征的稳定及重要脏器功能的改善4.营养 , 心理状态

5. 常用生理指标是否理想 : A: f <25/ 次 B: VE>6L/分 C: P0.14-6cmH2O( 气道闭合压是反应呼 吸

中枢驱动的指标 ) D:RSB( 浅快呼吸指数 )<105易成功 (F/V) E:WOB<15.7J/分

十十 .. 国内外常用的呼吸机国内外常用的呼吸机1.Drager : Savina , 2dura , 42.Puritan-Bennett :7200, 760 , 8403.Hamilton :Adids , Galileo4.Simens : 900C , 300A5.Bird : 6400 , 84006.Taema Horus 7.New Port : 100 , 150 , 200

十一十一 .. 简介无创通气简介无创通气 ..

主要用于呼吸衰竭的早期， OSAS ，有创通气撤机后的辅助支持，因通气效果很难保证，监测不准确。

撤机常常采用的通气模式1.SIMV2.PSV3.SIMV+PSV4.BIPAP5.ASV6.MRV