"ब"

:- ---------------------------------------------------------------------------------------

:------------------------------------------------------------------------------------------

/ . :------------------------------------------------------------------------------------------

:------------------------------------------------------------------------------------------

, . , .

:- ब ब .

, ___________________ . . .

) 1) :-------------------------------------------------------------------------------------------

2) / / / :-------------------------------------------------------------------------------------------

3) :-------------------------------------------------------------------------------------------

4) :-------------------------------------------------------------------------------------------

:-------------------------------------------------------------------------------------------

5) :-------------------------------------------------------------------------------------------

ब) 1) :---------------------------------------------------------------------------------------------

2) / / / :-------------------------------------------------------------------------------------------

3) :-------------------------------------------------------------------------------------------

4) :-------------------------------------------------------------------------------------------

:-------------------------------------------------------------------------------------------

5) :---------------------------------------------------------------------------------------------

:--------------------------------------------- IFSC :----------------------------------------

:-

) इ 1) :------------------------------------------------------------------------------------------ 2) :------------------------------------------------------------------------------------------

) :- / :-

) ? :- :- / :- / ) / :- :- / :- / ) ? :- / 1) ü :- , :- 2) :- 3) ? :- / 4) ? :- ( )

. .

( ) :- ( ) :-

:- :- .......................................................................................................................................................

( ) .

:- :- :- :-

1 :- ब . 1. . (Marriage Certificate) 2. . (T.C.) 3. / . (Caste Certificate). 4. . (Domicile Certificate) 5. . (4 x 6 ) 6. . ( .) 7. / . ( .) 8. 9. .

2 :- , , . 3 :- , .

( .1) , ...................................................................................... .............................. .......................... .......................... ...................................... .............................. ............................. .......................... .......................... ............................ .................................... , . : .......................................... . . , / . , , , . , . . . ............................

: :

( ) ( ) ..................... ( ) ................ ................ ..................... ............... ............................ .....................

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ( .2)

, .................................................................................................... .............................. .......................... .......................... ...................................... .............................. ............................. .......................... .......................... ............................ .................................... , . : .......................................... . . , / .

, , , . , . . .

............................

: :

( ) ( ) ..................... ( ) .............. ................ ..................... ............... ........................... .....................

–

( - 100 . )

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

: / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . .. .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .

, . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . , .

, , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . ./. . . ./. . .. . . . . . . . . .. . , . . . . . . . . . . . . .

, , / . . . . . . . . . . . . . . . . ( . / / / ) . . .. ./. . .. /. .. . . . . .

, . . .

.

/

:-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

, . , , : . 191.193(2) , : .

:-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

// 2 //

अनुसुचित जाती व नवबौध्द घटकाांच्या वस्तीिा ववकास करणे मांजुरी बाबत अजज

प्रतत, मा. जजल्हा समाज कल्याण अचिकारी, जजल्हा पररषद, गोंददया

ववषय :- अनसुुचित जाती व नवबौध्द घटकाांच्या वस्तीिा ववकास करणे सन 2017-18 खालील नमुद कामािे प्रस्ताव मांजुरी करीता सादर करणेबाबत. अ)

1) ग्राम पांिायतीिे नाव :- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2) अ.स.ुजा व नवबौध्द घटकाांच्या वस्तीिे नाव :- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3) सांपणुण पत्ता / तालुका , जजल्हा :- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4) अ.स.ुजा व नवबौध्द घटकाांच्या वस्तीतील

अन.ु जाती व नवबौध्दाांिी लोकसांख्या :- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5) गावािी एकुण लोकसांख्या :- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6) गावातील एकुण अन.ु जाती व नवबौध्दाांिी लोकसांख्या :- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7) अ.स.ुजा व नवबौध्द घटकाांच्या वस्ती :- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

सुधारणेसाठी प्रस्तावीत कामािे नाव 8) सदर वस्तीला यापवुी अनदुान ममळाले

होत ेकाय ममळाले असल्यास ककती ? ( वर्ण ननहाय माहहती नमुद करावी)

9) मांजूर बाांधकामास शासनाने मांजुर केलेल्या अनदुानापेक्षा जास्तीिा येणारा खिण करण्यास तयार असल्यास ग्रामपांिायतिा ठराव / प्रमाणपत्र :- . . . . . . . .

10) यापवुी प्रस्ताववत कामाकरीता अनदुान मांजरूझाले :- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . नसल्यास ग्रामपांिातिा ठराव / प्रमाणपत्र

11) मांजूर काम ठराववक मुदतीत पणुण करण्याबाबत :- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ग्रामपांिातिा ठराव / प्रमाणपत्र

12) बाांधकामास लागणारी जागा ग्रामपांिायतीच्या :- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . मालकीिी असल्यािे प्रमाणपत्र ( सात बारा सांलग्न करावा )

13) ग्रामपांिायतीच्या बँक बॅलेन्स प्रमाणपत्र :- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ब )

प्रमाणपत्र अनसुुचित जाती व नवबौध्द घटकाांच्या वस्तीिा ववकास करणे या योजनेंतगणत सन 2017-18 मध्ये पांिायत सममती -------------------------- मधील ग्रामपांिातय ---------------- -------- येचिल ---------------------- प्रस्ताववत केलेले कामास यापवूी कोणत्याही योजनेतून शासकीय अनदुान ममळालेले नाही. तसेि सदर काम कोणत्याही योजनेतून प्रस्ताववत केलेले नाही. अनसुुचित जाती व नवबौध्द घटकाांच्या वस्तीिा ववकास योजनेंतगणत सदर काम प्रिमि प्रस्ताववत करण्यात येत आहे. या कामािा लाभ अनसुुचित जाती व नवबौध्द घटकाांच्या वस्तीतील लोकाांनाि ममळणार आहे. उपरोक्त पणुण नमुद माहहती बरोबर आहे. करीत प्रमाणपत्र देण्यात येत आहे. ग्रामसेवक सरपांि गट ववकास अचधकारी

ग्रामपांिायत___________ ग्रामपांिायत____________ पांिायत सममती___________ सही व मशक्का सही व मशक्का सही व मशक्का

वर्ण मांजूर कामािे नाव मांजूर रक्कम काम पुणण झाले काय ?

// 3 // गावातील अनुसुचित जाती वनबौध्द घटकाांच्या वस्तीांिी एकुण सांख्या - ---

अ.क्र. अनसुुचित जाती व नवबौध्द घटकाांच्या

वस्तीि ेनाव

अनसुुचित जाती व नवबौध्द घटकाांच्या

वस्तीतील त्याांिी लोकसांख्या

यापवुी मांजूर झालेल्या

कामाि ेनाव

यापवुी मजुूर झालेली रक्कम

आतापयतं मांजूर झालेले कामाांच्या खिाणिी मशल्लक

रक्कम

प्रस्ताववत केलेल्या

कामाि ेनाव

प्राधान्यान ेआवश्यक सुववधा

// 4 //

लोकसांख्येबाबत प्रमाणपत्र प्रमाणपत्र देण्यात येत आहे की, ग्राम पांिायत ---------------------------------- येचिल लोकसांख्या ------------

-------- असून अनसुुचित जाती व नवबौध्दाांिी लोकसांख्या ------------------------- आहे. इतर मागासवगीयाांिी लोकसांख्या ----------------------- आहे.

अनसुुचित जाती व नवबौध्द घटकाांच्या वस्तीिा ववकास करणे व ----------------------- बाांधकाम होण्यास ग्रामपांिातीिी त्यास काहीही हरकत नाही. सबब प्रमाणपत्र देत आहे.

// 5 // नाहरकत प्रमाणपत्र

प्रमाणणत करण्यात येते की, ग्रामपांिायत -------------------------------- अांतगणत सन ------------------- मध्ये बाांधण्यात येणारे ------------------------------ बाांधकाम ग्रामपांिातीच्या मालकीच्या जागेमध्ये - अनसुुचित जाती व नवबौध्द घटकाांच्या वस्तीत करण्यास काहीही हरकत नाही. सबब प्रमाणपत्र देण्यात येत आहे.

// 6 //

खिाजबाबत प्रमाणपत्र प्रमाणणत करण्यात येत ेकी, मौजा ------------------ पो. ---------------- ता. ------------------- जजल्हा गोंददया

येचिल मागासवगीय वस्तीमध्ये अनसुुचित जाती व नवबौध्द घटकाांच्या वस्तीिा ववकास करणे योजने अांतगणत लाभ देण्यात आलेला आहे / नाही. तसेि ह्या गावातील माचगल कामे व आतािी कामे ममळून रुपये ---------------------------- (अक्षरी --------------------------------------) वर खिण झालेला आहे / नाही. यािी मी स्वत: खात्री केलेली आहे. सबब प्रमाणपत्र देण्यात येत आहे.

सचिव सरपांि ग्रामपांिायत---------- सील ग्रामपांिायत ------------

// 7 // मांजूर काम 1 (एक) वषज मुदतीमध्ये करण्याबाबत प्रमाणपत्र

प्रमाणणत करण्यात येते की, ग्रामपांिायत -------------------------------- अांतगणत सन ------------------- मध्ये

बाांधण्यात येणाऱ्या मांजरू ------------------------- बाांधकाम 1 (एक) वर्ण मुदतीत करण्यात येईल. सदर बाांधकाम ननयोजजत मुदती मध्ये नाही झाल्यास, मांजरू बाांधकामािी रक्कम परत करण्यात येईल. सबब प्रमाणपत्र देण्यात येत आहे.

// 8 // मांजूर काम अ.जा. न नवबौध्द घटकाांच्या वस्तीमध्येि करण्याबाबत नाहरकत प्रमाणपत्र

प्रमाणणत करण्यात येते की, ग्रामपांिायत -------------------------------- अांतगणत सन ------------------- मध्ये

बाांधण्यात येणाऱ्या ------------------------------ बाांधकाम अनसुुचित जाती व नवबौध्द घटकाांच्या वस्ती मध्येि घेण्यात येईल व सदर जागा ही ग्रामपांिायतीिी असून त्याहठकाणी काम करण्यात येईल. सबब प्रमाणपत्र देण्यात येत आहे.

// 9 //

पाण्याच्या उपयोचगतेबाबत प्रमाणपत्र

प्रमाणणत करण्यात येते की, ग्रामपांिायत -------------------------------- अांतगणत सन ------------------- मध्ये प्रस्तववत केलेला ------------------------------ बाांधकाम अनसुुचित जाती व नवबौध्द घटकाांच्या वस्तीत ज्या जागी काम करायिा आहे त्या जागी वपण्याच्या पाण्यािी कायमस्वरुपी व्यवस्िा उपलब्ध आहे. सबब प्रमाणपत्र देण्यात येत आहे.

// 10 //

बँक बॅलेन्स प्रमाणपत्र

प्रमाणणत करण्यात येत ेकी, मौजा ---------------------- पो. -------------------- ता. ---------------------- जजल्हा गोंददया येचिल सन --------------------- िी मशल्लक रुपये ---------------------------- ( अक्षरी ----------------------------------------) एवढी आहे.

मांजूर अनदुानापेक्षा जास्तीिा खिण, ग्रामपांिायत स्वत:च्या ननधीतून खिण करण्यास तयार आहे. सबब प्रमाणपत्र देण्यात येत आहे.

सचिव सरपांि ग्रामपांिायत---------- सील ग्रामपांिायत ------------

स्थळ दर्जक नकार्ा ( Location Map )

अांदाज पत्रकात प्रस्तावीत कामािे नाव ------------------------------------- मौजा ---------------------------------- ग्रामपांिायत ------------------------तालुका -------------------- जजल्हा - गोंहदया येिे अनसुुचित जाती वनवबौध्द घटकाांच्या वस्तीिा ववकास करणे, योजनेंतगणत सन ------------- अांतगणत घेण्यात येत असून सदर कामािे प्रत्यक्ष स्िळ खालील प्रमाणे आहे.

(लोकेशन)

सचिव सरपांि ग्रामपांिायत---------- सील ग्रामपांिायत -----------

दटप :- रस्ता, नाली ई. कुठून (कोणाच्या घरापासून) कुठपयतं (कोणच्या घरापयतं ) आहे. हे स्पष्ट नमुद करावे.

परिशिष्ट -अ आतंिजातीय वििाहाच्या धतीिि अपंग ि अव्यंग व्यकतींच्या वििाहास प्रोत्साहन देण्याच्या योजनेंतगगत अर्गसहाय्य शिळण्यासाठी किाियाच्या अजागचा निुना

अर्जदाराचे नाव :- ---------------------------------------------------------------------------------- पत्ता :----------------------------------------------------------------------------------- ददनाांक :------------------ प्रतत, िा. जजल्हा सिाज कल्याण अधधकािी जजल्हा परिषद, गोंददया.

विषय :- अपगं ि अव्यगं व्यकतींच्या वििाहास प्रोत्साहनपि आधर्गक सहाय्य शिळणेबाबत. महोदय, आम्ही ददनाांक ___________________रोर्ी अपांग - अव्यांग योर्नेंतगजत वववाह केलेला आहे. त्या सांबांधित आवश्यक मादहती या अर्ाजद्वारे सादर करीत आहोत. कृपया मला अपांग-अव्यांग वववाहीताांस देण्यात येणाऱ्या प्रोत्साहनपर योर्नेतून अर्जसहाय्य मांर्रू व्हावे, ही ववनांती. अ) ििाची िादहती 1) वराचे सांपणूज नाव :----------------------------------------------------------------------------------------------- 2) अपांगत्वाचे प्रकार व प्रमाण :----------------------------------------------------------------------------------------------- 3) शिक्षण :----------------------------------------------------------------------------------------------- 4) व्यवसाय /उद्योग :----------------------------------------------------------------------------------------------- कायाजलयाचे नाव व हुद्दा :----------------------------------------------------------------------------------------------- 5) मुळ राहण्याचे दिकाण :----------------------------------------------------------------------------------------------- 6) मोबाइल/दरुध्वनी क्रां . :----------------------------------------------------------------------------------------------- ब) िधुची िादहती 1) विुचे लग्नापवुीचे सांपणूज नाव :----------------------------------------------------------------------------------------------- 2) अपांगत्वाचे प्रकार व प्रमाण :----------------------------------------------------------------------------------------------- 3) शिक्षण :----------------------------------------------------------------------------------------------- 4) व्यवसाय :----------------------------------------------------------------------------------------------- कायाजलयाचे नाव व हुद्दा :--------------------------------------------------------------------------------------------- 5) मुळ राहण्याचे दिकाण :---------------------------------------------------------------------------------------------- 6) मोबाइल/दरुध्वनी क्रां . :--------------------------------------------------------------------------------------------- सांयकु्त खाते असलेल्या बँकेचे नाव :--------------------------------------------- IFSC कोड :------------------------------ खात ेक्रमाांक:- क) इति िादहती 1) वववाहाचा ददनाांक :--------------------------------------------------------------------------------------------- 2) वववाह स्र्ळ :--------------------------------------------------------------------------------------------

अ) वववाह पध्दती :- वदैदक / नोंदनी :- ब) प्रर्म वववाह आहे काय ? :- वर :- होय / नाही वि ु:- होय / नाही क) लग्नापवुी वविुर/ वविवा होते काय :- वर :- होय / नाही वि ु:- होय / नाही ड) यापवुी सदर योर्नेखाली अर्जसहाय्य मागणी केली आहे काय ? :- होय / नाही 1) अन्य जर्ल्हा पररषदेकड ेअर्ज केला असल्यास ü :-जर्ल्हा पररषदेचे नाव , व अर्ाजचा ददनाांक :- 2) जर्ल्हा पररषदेकड ेअर्ज केला असल्यास ददनाांक :- 3) यापवुी सदर योर्नेखाली सत्कार झाला आहे काय ? :- होय / नाही 4) होय असल्यास कोिे व केव्हा ? :- (लाग ुनसेल ते खोडािे ) वरील मादहती आमच्या मादहती प्रमाणे सत्य व अचुक आहे. त्यामध्ये काही चुक आढळून आल्यास आपणाकडून होणाऱ्या पररणामास आम्ही र्बाबदार राहू. सही (वर) :- सही (विु) :- वराचे नाव :- विुचे नाव :- ..................................................................................................................................................................

(कायागलयीन िापिासाठी ) अर्ाजची छानणी करुन सवज मादहती व सत्यप्रती बरोबर असल्याचे आढळून येतात.

अर्ज जस्वकारणाऱ्या व्यक्तीचे नाव :- हुद्दा :- स्वाक्षरी :- ददनाांक :-

दटप 1 :- अजागसोबत खालील सत्यप्रती जोडव्यात. 1. वववाह नोंदणी दाखला. (Marriage Certificate) 2. वर व वि ुयाांचे िाळा सोडण्याचे दाखले. (T.C.) 3. वर / वि ुरे् अपांगअसतील त्याबाबतचे अपांगत्वाचे प्रमाणपत्र. (Disability Certificate). 4. महाराष्ट्राचे रदहवासी असल्याबाबत अधिवास प्रमाणपत्र. (Domicile Certificate) 5. वर व वि ूयाांचे एकत्रत्रत फोटो. (4 x 6 इांच ) 6. दोन प्रततष्ट्िीत व्यक्तीांची शिफारसपत्र.े 7. यापवुी या योर्नेखाली लाभ घेतले नसल्याबाबतचे िपर्पत्र / ॲफफडॅववट. 8. वर व विुचे आिार काडज ची प्रत 9. वर व वि ुयाांचे सांयकु्त बँक खात ेपासबकुची प्रत.

टीप 2 :- हा अर्ज पररपणुज व त्रबनचुक असल्याशिवाय जर्ल्हा समार् कल्याण अधिकारी, जर्ल्हा पररषद, फकां वा त्याांनी प्राधिकृत केलेल्या अधिकाऱ्याने जस्वकारु नये.

दटप 3 :- एकदा अर्ज जस्वकारल्यानांतर हा अर्ज पररपणुज आहे, सवज कागदपत्राांच्या सत्यप्रती र्ोडलेल्या आहेत असेच समर्ण्यात येईल.

समाज कल्याण लाभाच्या योजनेतून मागासवगीयाांच्या वाचनालयाकरीता पुस्तक सांच कररता आर्थिक सहाय्य ममळण्याकरीता करावयाच्या अजािचा नमुना

प्रतत, मा. जिल्हा समाि कल्याण अधिकारी जिल्हा पररषद, गोंददया

मार्ि त :- मा. गट विकास अधिकारी, पचंायत सममती __________________

ववषय :- 20 टक्के सेस फंड जिल्हा नििी योििा- िाचिालयाकरीता पसु्तक संच करीता आधथिक सहाय्य ममळणेबाबत.

1. िाचिालयाचे / संस्थेचे िाि :---------------------------------------------------------------------------------- 2. पणुि पत्ता :- मु. ------------------------------------------ पो.-----------------------------

ता. ------------------------------------------------------ जजल्हा - गोंदिया 3. िाचिालयाचे / संस्थेचे िोंदणी प्रमाणपत्र वििरण :- िोंदणी क्र.----------------------------------------------------

िोंदणी ददिांक ि ििैता कालाििी:- ---------------------------------------------------------------------------------- िोंदणी प्राधिकरणाचे िाि ि पता :- ----------------------------------------------------------------------------------

4. संस्थेचे उत्पन्ि / देणग्या असल्यास त्याबाबत मादहती ------------------------------------------------------------ 5. ग्राम पचंायत आमसभा /मामसक सभा ठराि ककंिा मिफारस पत्र क्रमाकं ------------------ ि ददिांक --------- 6. िाचिालयािे / संस्थेिे सदर योििेचाककंिा इतर :- -----------------------------------------------

योििेचा यापिुी लाभ घेतला असल्यास योििेचे िाि ----------------------------------------------- 7. संस्थेचे/ िाचिालयाचे बँक खात े- बँकेचे िाि - :- ----------------------------------------------------------

क्रमाकं

8. बँकेचा IFSC कोड :--------------------------------------------------------------------------------

सरपचं ग्रामसेिक संस्थाचालकाची सही / अंगठा ग्रा. प.ं -------------- ग्रा. प.ं -------------- िाि :- ------------------------ ( रबरी मिक्का ) (रबरी मिक्का)

र्ोटो

करारनामा

मी अििदार श्री / श्रीमती ---------------------------------------------- रा. ----------------------------------------

करारिामा मलहूि देतो की , अिाित ि प्रमाणपत्रात ददलेली मादहती सत्य असूि ममळालेल्या सादहत्याचा उपयोग मागासिगीय विद्याथी करतील. 20 टक्के सेस फंड योििेतूि मागासिगीयांच्या िाचिालयाकरीता पसु्तक संच परुविणे योििेचा या संस्थेिे/ िाचिालयािे यापिुी लाभ घेतलेला िाही. िररल बाबी करीता दोषी आढळल्यास नियमािसुार कारिाईस पात्र राहीि ि संपणूि रक्कम परत करण्याची हमी माझी ि माझ्या संस्थेची राहील. ददिांक :- अििदारची सही / अंगठा दठकाण :- िाि :- -------------------------------

गट ववकास अर्िकारी याांचे मिर्ारस पत्र

अििदाराच्या अिािप्रमाणे या कायािलयामाफि त ग्रामपचंायत स्तरािर प्रत्यक्ष भेट दिुिू भेट पाहणी केली असता अिाित ददलेली मादहती अगदी बरोबर आहे. यापिूी अििदाराच्या संस्थेिे सदर योििेचा लाभ घेतलेला िाही. अििदारािे अिािसोबत आिश्यक सिि कागदपत्रे िोडलेली आहेत. करीता सदर अिि समाि कल्याण सममतीद्िारे मंिरु करणेस्ति मिफारस करण्यात येत आहे. ददिांक :

गट विकास अधिकारी पचंायत सममती _______________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- अजािसोबत जोडावयाची कागिपत्र े

1. अििदाराच्या संस्थेस सदर योििेचा लाभ देण्यात यािे याबाबत ग्रामपचंायत आमसभा/ मामसक सभा ठरािाची प्रत ककां वा ग्रामपचंायतीचे मिफारस पत्र.

2. संस्था िोंदणी प्रमाणपत्राची छायांककत प्रत. 3. उत्पन्ि / देणगी बाबतचे प्रमाणपत्र. 4. बँक खाते पासबकुची सुस्पष्ट ददसेल अिी छायांककत प्रत. 5. मागासिगीय विद्याथी अभ्यास करण्याकरीता सदर िाचिालयाचा उपयोग करतात याबाबत ग्रामपचंायतीचे

मिफारस पत्र.

दटप :- 1. अिि दोि प्रतीत सादर करािे. 2. हा अिि पररपणुि ि बबिचुक असल्यामििाय गट विकास अधिकारी, पचंायत सममती, यांिी ककंिा त्यांिी प्राधिकृत केलेल्या कमिचाऱयांिी जस्िकारु िये.

समाज कल्याण वैयक्तीक लाभाच्या योजनेतून चममकाराांना स्वयांरोजगाराकरीता चामडे शिलाई मिीन कररता आर्थमक सहाय्य शमळण्याकरीता करावयाच्या अजामचा नमुना

प्रतत, मा. जिल्हा समाि कल्याण अधिकारी जिल्हा पररषद, गोंददया

मार्फ त :- मा. गट विकास अधिकारी, पंचायत सममती __________________

ववषय :- 20 टक्के सेस रं्ड जिल्हा नििी योििा- चामडे मिलाई मिीि करीता आधथफक सहाय्य ममळणेबाबत.

1. अिफदाराचे पुणफ िाि :-------------------------------------------------------------------- 2. अिफदाराचा पुणफ पत्ता :- म.ु ------------------------------- पो.-------------------------

ता. ------------------------------------- जजल्हा - गोंदिया 3. अिफदाराची िात :- :- चांभार / -------------------- प्रिगफ :- अिु. िाती (SC) 4. ईयत्ता / मिक्षण :- -------------------- 5. मििणकलेचे प्रमाणपत्र आहे काय? ककां वा व्यिसाय अिुभि आहे काय ?: ---------------- 6. बी.पी.एल.क्रमांक ---------------------- ककां वा िावषफक उत्पन्ि रु. ----------------------------- 7. ग्राम पंचायत आमसभा /मामसक सभा ठराि क्रमांक -------------- ि ददिांक ---------------

ककां वा मिर्ारस पत्र क्रमांक --------------- ि ददिांक -------------- 8. अिफदारािे ककंिा कुटंुबीयांिी सदर योििेचा ककंिा इतर :- -------------------------------

योििेचा यापुिी लाभ घेतला असल्यास योििेचे िाि ------------------------------- 9. अिफदाराचे (आिार संलग्ि) बँक खाते - बँकेचे िाि - :- -------------------------------------

क्रमांक

10. बँकेचा IFSC कोड :--------------------------------------------------

11.आिार क्रमांक सरपंच ग्रामसेिक अिफदारची सही / अंगठा ग्रा. पं. -------------- ग्रा. पं. -------------- िाि :- ------------------------ ( रबरी मिक्का ) (रबरी मिक्का)

फोटो

करारनामा

मी अिफदार श्री / श्रीमती ---------------------------------------------- रा. ------------------------------

---------- करारिामा मलहूि देतो की , अिाफत ि प्रमाणपत्रात ददलेली मादहती सत्य असूि मी ममळालेल्या सादहत्याचा उपयोग स्ित: करील. 20 टक्के सेस रं्ड योििेतूि चमफकारांिा स्ियंरोिगाराकरीता चामडे मिलाई मिीि या योििेचा स्ित: ककंिा कुटंूबबयांिी यापुिी लाभ घेतलेला िाही. िररल बाबी करीता दोषी आढळल्यास नियमािुसार कारिाईस पात्र राहीि ि संपूणफ रक्कम परत करण्याची हमी माझी ि माझ्या कुटंुबाची राहील. ददिांक :- अिफदारची सही / अंगठा दठकाण :- िाि :- -------------------------------

गट ववकास अर्िकारी याांचे शिफारस पत्र

अिफदाराच्या अिाफप्रमाणे या कायाफलयामार्फ त ग्रामपंचायत स्तरािर प्रत्यक्ष भेट दिूुि भेट पाहणी केली असता अिाफत ददलेली मादहती अगदी बरोबर आहे. यापूिी अिफदारािे ककंिा कुटंुबबयािी सदर योििेचा लाभ घेतलेला िाही. अिफदारािे अिाफसोबत आिश्यक सिफ कागदपते्र िोडलेली आहेत. करीता सदर अिफ समाि कल्याण सममतीद्िारे मंिरु करणेस्ति मिर्ारस करण्यात येत आहे. ददिांक :

गट विकास अधिकारी पंचायत सममती ______________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- अजामसोबत जोडावयाची कागिपते्र

1. अिफदार बेरोिगार असूि त्यास सदर योििेचा लाभ देण्यात यािे याबाबत ग्रामपंचायत आमसभा / मामसक सभा ठरािाची प्रत ककां वा ग्रामपंचायतीचे मिर्ारस पत्र.

2. आिार काडाफची छायांककत प्रत. 3. िात प्रमाणपत्राची छायांककत प्रत. 4. बी.पी.एल. बाबत ग्रामपंचायतीचे प्रमाणपत्र ककां वा सक्षम प्राधिकाऱ्याचे उत्पन्िाचे प्रमाणपत्र.

(िावषफक उत्पन्ि रू. 50,000/- पयतं.) 5. बँक खाते पासबुकची सुस्पष्ट ददसेल अिी छायांककत प्रत. 6. पासपोटफ आकाराचे र्ोटो. 7. मििणकला प्रमाणपत्र ककां वा सदर व्यिसाय करत असल्याचे ि अिुभिाचे ग्रामपंचायतीचे

प्रमाणपत्र. दटप :- 1. अिफ दोि प्रतीत सादर करािे. 2. हा अिफ पररपुणफ ि बबिचुक असल्यामििाय गट विकास अधिकारी, पंचायत सममती, यांिी

ककंिा त्यािंी प्राधिकृत केलेल्या कमफचाऱ्यांिी जस्िकारु िये.

प्रपत्र " अ "

शासन ननर्णय क्रमाांक : जिपउ 2018/प्र.क्र.54/वित्त-3, दिनाांक:- 25 िून,2018 चे सहपत्र, ( फक्त िैयजक्तक लाभाच्या योिनाांसाठी लागु ) (लाभार्थयाांकडून भरुन घ्याियाच्या अिाणचा नमुना)

प्रनत, जिल्हा समाि कल्याण अधिकारी जिल्हा पररषद, गोंददया

विषय :- वैयजतिक लाभाच्या योिनाांसाठीचा ननिी खािे क्र. मध्ये थेट लाभ िमा करणेबाब

1) लाभार्थयााचे सपुणा नाव :- _________________________________________________

2) लाभार्थयााच्या अपांगत्वाचे प्रवगा :- अजथथव्यांग/अांि/मनिमांद/ ईिर __________________________

3) अपांग लाभार्थयााचे अपांगत्वाचे प्रमाण ( 40%, 60%, 80% ) :- _________________________

4) लाभार्थयााच्या बँकेचे नाव व शाखेचे नाव :- ______________________________________

5) लाभार्थयााचे बँक खािे

6) IFSC code :- ________________________________________

7) लाभार्थयााचा आिार कार्ा क्रमाांक -

8) लाभाथी शासन ननणाय क्र. जिपउ 2018/प्र.क्र.54/ववत्ि-3, ददनाांक:- 25 िून,2018 मिील वैयजतिक

लाभाच्या योिनाांमिून कोणिी वथिू/सादहत्य घेवू ईजच्ििो व त्यामुळे लाभार्थयााचा काय फायदा होणार आहे.

9) या वथिू / सादहत्याची अांदािे ककां मि :- ________________________________________

10) या वथिू / सादहत्याचे वैशशष्टे (Specification)-

11) यापुवी वैयजतिक लाभाच्या योिनेचा लाभ शमळाला आहे का ? :- होय / नाही

12) लाभ शमळाला असल्यास, लाभाचे थवरुप व योिनेचे नाव :-

13) प्रमाणणि करिो की, जिल्हा पररषद, गोंददया मिील वैयजतिक लाभाच्या योिनेिून माझ्या बँक खात्यावर

वथिू / सादहत्य यासाठी वगा केलेल्या ननिीमिून मी वथिू / सादहत्य दोन मदहनयाांच्या आि खरेदी करेन व

सदर खरेदी पावत्या सांबांधिि ग्रामपांचायि, ग्रामसेवकास त्वरेने सादर करेन.

थवाक्षरी

पुणा नाव :-------------------------------------

समाज कल्याण वैयक्तीक लाभाच्या योजनेतून मागासवगीय शेतकऱयाांना ईलेक्रीक मोटार कररता आर्थिक सहाय्य ममळण्याकरीता करावयाच्या अजािचा नमुना

प्रतत, मा. जिल्हा समाि कल्याण अधिकारी जिल्हा पररषद, गोंददया मार्ि त :- मा. गट विकास अधिकारी, पंचायत सममती __________________

ववषय :- 20 टक्के सेस फंड जिल्हा नििी योििा- ईलेक्रीक मोटार करीता आधथिक सहाय्य ममळणेबाबत.

1. अििदाराचे पुणि िाि :--------------------------------------------------------------------------- 2. अििदाराचा पुणि पत्ता :- मु. --------------------------------- पो.-----------------------------

ता. ----------------------------------------------- जजल्हा - गोंदिया 3. अििदाराची िात ---------------

ि प्रिगि :-

4. ईयत्ता / मिक्षण :- ---------------------------- 5. अििदाराचे स्ित:चे मालकीची िमीि आहे काय ? ------------- 6. अििदाराचे िेतिमीिीमध्ये ककंिा िेतिमीिी ििीक पाण्याचे स्रोत उपलब्ि आहे काय? ---------- 7. बी.पी.एल.क्रमांक ---------------------- ककां वा िावषिक उत्पन्ि रु. --------------------------------------- 8. ग्राम पंचायत आमसभा /मामसक सभा ठराि क्रमाकं ------------------ ि ददिांक ---------------------

ककां वा मिफारस पर क्रमांक ------------ ि ददिांक ------------------- 9. अििदारािे ककंिा कुटंुबीयांिी सदर योििेचाककंिा इतर :- --------------------------------------------

योििेचा यापुिी लाभ घेतला असल्यास योििेचे िाि -------------------------------------------- 10. अििदाराचे (आिार संलग्ि) बँक खाते - बँकेचे िाि - :- ----------------------------------------------

क्रमाकं

11. बँकेचा IFSC कोड :-------------------------------------------------- 12. आिार क्रमांक

सरपचं ग्रामसेिक अििदारची सही / अंगठा ग्रा. प.ं -------------- ग्रा. प.ं -------------- िाि :- ----------------------- ( रबरी मिक्का ) (रबरी मिक्का)

र्ोटो

अिुसुधचत िाती (SC) अिुसुधचत िमाती (ST) विमुक्त िाती (VJ) भटक्या िमाती (NT)

करारनामा

मी अििदार श्री / श्रीमती ---------------------------------------------- रा. ---------------------------------------- करारिामा मलहूि देतो की , अिाित ि प्रमाणपरात ददलेली मादहती सत्य असूि मी ममळालेल्या सादहत्याचा उपयोग स्ित: करील. 20 टक्के सेस फंड योििेतूि मागासिगीय िेतकऱयांिा ईलेक्रीक मोटार या योििेचा स्ित: ककंिा कुटंूबबयांिी यापुिी लाभ घेतलेला िाही. िररल बाबी करीता दोषी आढळल्यास नियमािुसार कारिाईस पार राहीि ि संपूणि रक्कम परत करण्याची हमी माझी ि माझ्या कुटंुबाची राहील. ददिांक :- अििदारची सही / अंगठा दठकाण :- िाि :- -------------------------------

गट ववकास अर्िकारी याांचे मशर्ारस पत्र

अििदाराच्या अिािप्रमाणे या कायािलयामाफि त ग्रामपंचायत स्तरािर प्रत्यक्ष भेट दिूुि भेट पाहणी केली असता अिाित ददलेली मादहती अगदी बरोबर आहे. यापूिी अििदारािे ककंिा कुटंुबबयािी सदर योििेचा लाभ घेतलेला िाही. अििदारािे अिािसोबत आिश्यक सिि कागदपरे िोडलेली आहेत. करीता सदर अिि समाि कल्याण सममतीद्िारे मंिरु करणेस्ति मिफारस करण्यात येत आहे. ददिांक :

गट विकास अधिकारी पंचायत सममती _______________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- अजािसोबत जोडावयाची कागिपते्र

1. अििदारास सदर योििेचा लाभ देण्यात यािे याबाबत ग्रामपंचायत आमसभा/ मामसक सभा ठरािाची प्रत ककां वा ग्रामपंचायतीचे मिफारस पर.

2. आिार काडािची छायांककत प्रत. 3. िात प्रमाणपराची छायांककत प्रत. 4. बी.पी.एल. बाबत ग्रामपंचायतीचे प्रमाणपर ककां वा सक्षम प्राधिकाऱयाचे उत्पन्िाचे प्रमाणपर.

(िावषिक उत्पन्ि रू. 50,000/- पयतं.) 5. बँक खाते पासबुकची सुस्पष्ट ददसेल अिी छायांककत प्रत. 6. पासपोटि आकाराचे फोटो. 7. िेतिममिीचा 7 /12 ि िमुिा 8 अ तसेच मसचंिाकरीता पाण्याचे स्रोत उपलब्ितेबाबत तलाठ्याचे

प्रमाणपर.

दटप :- 1. अिि दोि प्रतीत सादर करािे. 2. हा अिि पररपुणि ि बबिचुक असल्यामििाय गट विकास अधिकारी, पंचायत सममती, यांिी ककंिा त्यांिी प्राधिकृत केलेल्या कमिचाऱयांिी जस्िकारु िये.

समाज कल्याण वैयक्तीक लाभाच्या योजनेतून मागासवगीय शेतकऱयाांना एच.डी.पी.ई./ पी.व्ही.सी. पाईप्स करिता आर्थिक सहाय्य ममळण्याकिीता किावयाच्या अजािचा नमुना

प्रतत, मा. जिल्हा समाि कल्याण अधिकारी जिल्हा पररषद, गोंददया मार्ि त :- मा. गट विकास अधिकारी, पंचायत सममती __________________

ववषय :- 20 टक्के सेस फंड जिल्हा नििी योििा- एच.डी.पी.ई./पी.व्ही.सी. पाईप्स करीता आधथिक सहाय्य ममळणेबाबत.

1. अििदाराचे पुणि िाि :--------------------------------------------------------------------------- 2. अििदाराचा पुणि पत्ता :- मु. ------------------------------ पो.---------------------------------

ता. ----------------------------------------------- जजल्हा - गोंदिया 3. अििदाराची िात -----------------

ि प्रिगि :- 4. ईयत्ता / मिक्षण :- ------------- 5. अििदाराचे स्ित:चे मालकीची िमीि आहे काय ? ------------- 6. अििदाराचे िेतिमीिीमध्ये ककंिा िेतिमीिी ििीक पाण्याचे स्रोत उपलब्ि आहे काय? ---------- 7. बी.पी.एल.क्रमांक --------------------------- ककां वा िावषिक उत्पन्ि रु. ---------------------------------- 8. ग्राम पंचायत आमसभा /मामसक सभा ठराि क्रमांक -------------------- ि ददिांक -------------------

ककां वा मिफारस पर क्रमांक -------------- ि ददिांक -------------- 9. अििदारािे ककंिा कुटंुबीयांिी सदर योििेचाककंिा इतर :- --------------------------------------------

योििेचा यापुिी लाभ घेतला असल्यास योििेचे िाि -------------------------------------------- 10. अििदाराचे (आिार संलग्ि) बँक खाते - बँकेचे िाि - :- ----------------------------------------------

क्रमाकं

11. बँकेचा IFSC कोड :--------------------------------------------------

12. आिार क्रमांक :

सरपचं ग्रामसेिक अििदारची सही / अंगठा ग्रा. प.ं -------------- ग्रा. प.ं -------------- िाि :- ------------------------ ( रबरी मिक्का ) (रबरी मिक्का)

र्ोटो

अिुसुधचत िाती (SC) अिुसुधचत िमाती (ST) विमुक्त िाती (VJ) भटक्या िमाती (NT)

किािनामा

मी अििदार श्री / श्रीमती ---------------------------------------------- रा. ---------------------------------------- करारिामा मलहूि देतो की , अिाित ि प्रमाणपरात ददलेली मादहती सत्य असूि मी ममळालेल्या सादहत्याचा उपयोग स्ित: करील. 20 टक्के सेस फंड योििेतूि मागासिगीय िेतकऱयांिा एच.डी.पी.ई./पी.व्ही.सी. पाईप्स या योििेचा स्ित: ककंिा कुटंूबबयांिी यापुिी लाभ घेतलेला िाही. िररल बाबी करीता दोषी आढळल्यास नियमािुसार कारिाईस पार राहीि ि संपूणि रक्कम परत करण्याची हमी माझी ि माझ्या कुटंुबाची राहील.

ददिांक :- अििदारची सही / अंगठा दठकाण :- िाि :- -------------------------------

गट ववकास अर्िकािी याांचे मशर्ािस पत्र

अििदाराच्या अिािप्रमाणे या कायािलयामाफि त ग्रामपंचायत स्तरािर प्रत्यक्ष भेट दिूुि भेट पाहणी केली असता अिाित ददलेली मादहती अगदी बरोबर आहे. यापूिी अििदारािे ककंिा कुटंुबबयािी सदर योििेचा लाभ घेतलेला िाही. अििदारािे अिािसोबत आिश्यक सिि कागदपरे िोडलेली आहेत. करीता सदर अिि समाि कल्याण सममतीद्िारे मंिरु करणेस्ति मिफारस करण्यात येत आहे.

ददिांक :-

गट विकास अधिकारी पंचायत सममती _______________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- अजािसोबत जोडावयाची कागिपत्र े

1. अििदारास सदर योििेचा लाभ देण्यात यािे याबाबत ग्रामपंचायत आमसभा/ मामसक सभा ठरािाची प्रत ककां वा ग्रामपंचायतीचे मिफारस पर.

2. आिार काडािची छायांककत प्रत. 3. िात प्रमाणपराची छायांककत प्रत. 4. बी.पी.एल. बाबत ग्रामपंचायतीचे प्रमाणपर ककां वा सक्षम प्राधिकाऱयाचे उत्पन्िाचे प्रमाणपर.

(िावषिक उत्पन्ि रू. 50,000/- पयतं.) 5. बँक खाते पासबुकची सुस्पष्ट ददसेल अिी छायांककत प्रत. 6. पासपोटि आकाराचे फोटो. 7. िेतिममिीचा 7 /12 ि िमुिा 8 अ तसेच मसचंिाकरीता पाण्याचे स्रोत उपलब्ितेबाबत तलाठ्याचे

प्रमाणपर.

दटप :- 1. अिि दोि प्रतीत सादर करािे. 2. हा अिि पररपुणि ि बबिचुक असल्यामििाय गट विकास अधिकारी, पंचायत सममती, यांिी ककंिा त्यांिी प्राधिकृत केलेल्या कमिचाऱयांिी जस्िकारु िये.

समाज कल्याण वैयक्तीक लाभाच्या योजनेतून मागासवगीयाांना कापड शिलाई मिीन करिता आर्थिक सहाय्य शमळण्याकिीता किावयाच्या अजािचा नमुना

प्रति, मा. जिल्हा समाि कल्याण अधिकारी जिल्हा पररषद, गोंददया

मार्फ ि :- मा. गट विकास अधिकारी, पंचायि सममिी __________________

ववषय :- 20 टक्के सेस रं्ड जिल्हा तििी योििा- कापड मिलाई मिीि करीिा आधथफक सहाय्य ममळणेबाबि.

1. अिफदाराचे पुणफ िाि :--------------------------------------------------------------------------- 2. अिफदाराचा पुणफ पत्िा :- मु. -------------------------------- पो.-------------------------------

िा. ----------------------------------------------- जजल्हा - गोंदिया 3. अिफदाराची िाि -----------------

ि प्रिगफ :-

4. ईयत्िा / मिक्षण :- ---------------------- 5.मििणकलेचे प्रमाणपत्र :- आहे / िाही --------------- 6. बी.पी.एल.क्रमांक -------------------------- ककां वा िावषफक उत्पन्ि रु. ----------------------------------- 7. ग्राम पंचायि आमसभा /मामसक सभा ठराि क्रमांक -------------------- ि ददिांक -------------------

ककां वा ग्राम पंचायि मिर्ारस पत्र क्रमांक ------------------ ि ददिांक ---------------------------------- 8. अिफदारािे ककंिा कुटंुबीयांिी सदर योििेचाककंिा इिर :- --------------------------------------------

योििेचा यापुिी लाभ घेिला असल्यास योििेचे िाि -------------------------------------------- 9. अिफदाराचे (आिार संलग्ि) बँक खािे - बँकेचे िाि - :- ----------------------------------------------

क्रमांक

10. बँकेचा IFSC कोड :------------------------------------------------------------------------------------------

11. आिार क्रमांक

सरपचं ग्रामसेिक अिफदारची सही / अंगठा ग्रा. प.ं -------------- ग्रा. प.ं -------------- िाि :- ------------------------ ( रबरी मिक्का ) (रबरी मिक्का)

फोटो

अिुसुधचि िािी (SC) अिुसुधचि िमािी (ST) विमुक्ि िािी (VJ) भटक्या िमािी (NT)

किािनामा

मी अिफदार श्री / श्रीमिी ---------------------------------------------- रा. ---------------------------------------- करारिामा मलहूि देिो की , अिाफि ि प्रमाणपत्राि ददलेली मादहिी सत्य असूि मी ममळालेल्या सादहत्याचा उपयोग स्िि: करील. 20 टक्के सेस रं्ड योििेिूि मागासिगीय कापड मिलाई मिीि या योििेचा स्िि: ककंिा कुटंूबबयांिी यापुिी लाभ घेिलेला िाही. िररल बाबी करीिा दोषी आढळल्यास तियमािुसार कारिाईस पात्र राहीि ि संपूणफ रक्कम परि करण्याची हमी माझी ि माझ्या कुटंुबाची राहील. ददिांक :- अिफदारची सही / अंगठा दठकाण :- िाि :- -------------------------------

गट ववकास अर्िकािी याांचे शिफािस पत्र

अिफदाराच्या अिाफप्रमाणे या कायाफलयामार्फ ि ग्रामपंचायि स्िरािर प्रत्यक्ष भेट दिूुि भेट पाहणी केली असिा अिाफि ददलेली मादहिी अगदी बरोबर आहे. यापूिी अिफदारािे ककंिा कुटंुबबयािी सदर योििेचा लाभ घेिलेला िाही. अिफदारािे अिाफसोबि आिश्यक सिफ कागदपते्र िोडलेली आहेि. करीिा सदर अिफ समाि कल्याण सममिीद्िारे मंिरु करणेस्िि मिर्ारस करण्याि येि आहे. ददिांक :

गट विकास अधिकारी पंचायि सममिी _______________

----------------------------------------------------------------------------------------------------- अजािसोबत जोडावयाची कागिपत्र े

1. अिफदारास सदर योििेचा लाभ देण्याि यािे याबाबि ग्रामपंचायि आमसभा/ मामसक सभा ठरािाची प्रि ककां वा ग्रामपंचायिीचे मिर्ारस पत्र.

2. आिार काडाफची छायांककि प्रि. 3. िाि प्रमाणपत्राची छायांककि प्रि. 4. बी.पी.एल. बाबि ग्रामपंचायिीचे प्रमाणपत्र ककां वा सक्षम प्राधिकाऱ्याचे उत्पन्िाचे प्रमाणपत्र.

(िावषफक उत्पन्ि रू. 50,000/- पयिं.) 5. बँक खािे पासबुकची सुस्पष्ट ददसेल अिी छायांककि प्रि. 6. पासपोटफ आकाराचे र्ोटो. 7. मििणकला प्रमाणपत्र / ई.

दटप :- 1. अिफ दोि प्रिीि सादर करािे. 2. हा अिफ पररपुणफ ि बबिचुक असल्यामििाय गट विकास अधिकारी, पंचायि सममिी, यांिी

ककंिा त्यािंी प्राधिकृि केलेल्या कमफचाऱ्यांिी जस्िकारु िये.

समाज कल्याण लाभाच्या योजनेतून वाचनालयाकरीता कपाट कररता आर्थिक सहाय्य ममळण्याकरीता करावयाच्या अजािचा नमुना

प्रतत, मा. जिल्हा समाि कल्याण अधिकारी जिल्हा पररषद, गोंददया

मार्ि त :- मा. गट विकास अधिकारी, पचंायत सममती __________________

ववषय :- 20 टक्के सेस फंड जिल्हा नििी योििा- िाचिालयाकरीता कपाट करीता आधथिक सहाय्य ममळणेबाबत.

1. िाचिालयाचे / संस्थेचे िाि :---------------------------------------------------------------------------------- 2. पणुि पत्ता :- मु. -------------------------------------- पो.---------------------------------

ता. -------------------------------------------------- जजल्हा - गोंदिया 3. िाचिालयाचे / संस्थेचे िोंदणी प्रमाणपत्र वििरण :- िोंदणी क्र.----------------------------------------------------

िोंदणी ददिांक ि ििैता कालाििी:- ---------------------------------------------------------------------------------- िोंदणी प्राधिकरणाचे िाि ि पता :- ----------------------------------------------------------------------------------

4. संस्थेचे उत्पन्ि / देणग्या असल्यास त्याबाबत मादहती ------------------------------------------------------------ 5. ग्राम पचंायत आमसभा /मामसक सभा ठराि ककंिा मिफारस पत्र क्रमाकं -------------------- ि ददिांक ------- 6. िाचिालयािे / संस्थेिे सदर योििेचाककंिा इतर :- ------------------------------------------------

योििेचा यापिुी लाभ घेतला असल्यास योििेचे िाि ------------------------------------------------ 7. संस्थेचे/ िाचिालयाचे बँक खात े- बँकेचे िाि - :- -----------------------------------------------------------

क्रमाकं

8. बँकेचा IFSC कोड :------------------------------------------------------------------------

सरपचं ग्रामसेिक संस्थाचालकाची सही / अंगठा ग्रा. प.ं -------------- ग्रा. प.ं -------------- िाि :- ------------------------ ( रबरी मिक्का (रबरी मिक्का)

र्ोटो

करारनामा

मी अििदार श्री / श्रीमती ---------------------------------------------- रा. ---------------------------------------- करारिामा मलहूि देतो की , अिाित ि प्रमाणपत्रात ददलेली मादहती सत्य असूि ममळालेल्या सादहत्याचा उपयोग मागासिगीय विद्याथी करतील. 20 टक्के सेस फंड योििेतूि मागासिगीयांच्या िाचिालयाकरीता कपाट परुविणे योििेचा या संस्थेिे/ िाचिालयािे यापिुी लाभ घेतलेला िाही. िररल बाबी करीता दोषी आढळल्यास नियमािसुार कारिाईस पात्र राहीि ि संपणूि रक्कम परत करण्याची हमी माझी ि माझ्या संस्थेची राहील. ददिांक :- अििदारची सही / अंगठा दठकाण :- िाि :- -------------------------------

गट ववकास अर्िकारी याांचे मिर्ारस पत्र

अििदाराच्या अिािप्रमाणे या कायािलयामाफि त ग्रामपचंायत स्तरािर प्रत्यक्ष भेट दिुिू भेट पाहणी केली असता अिाित ददलेली मादहती अगदी बरोबर आहे. यापिूी अििदाराच्या संस्थेिे सदर योििेचा लाभ घेतलेला िाही. अििदारािे अिािसोबत आिश्यक सिि कागदपत्रे िोडलेली आहेत. करीता सदर अिि समाि कल्याण सममतीद्िारे मंिरु करणेस्ति मिफारस करण्यात येत आहे. ददिांक :

गट विकास अधिकारी पचंायत सममती _______________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- अजािसोबत जोडावयाची कागिपत्र े

1. अििदाराच्या संस्थेस सदर योििेचा लाभ देण्यात यािे याबाबत ग्रामपचंायत आमसभा/ मामसक सभा ठरािाची प्रत ककां वा ग्रामपचंायतीचे मिफारस पत्र.

2. संस्था िोंदणी प्रमाणपत्राची छायांककत प्रत. 3. उत्पन्ि / देणगी बाबतचे प्रमाणपत्र. 4. बँक खाते पासबकुची सुस्पष्ट ददसेल अिी छायांककत प्रत. 5. मागासिगीय विद्याथी अभ्यास करण्याकरीता सदर िाचिालयाचा उपयोग करतात याबाबत ग्रामपचंायतीचे

मिफारस पत्र.

दटप :- 1. अिि दोि प्रतीत सादर करािे. 2. हा अिि पररपणुि ि बबिचुक असल्यामििाय गट विकास अधिकारी, पचंायत सममती, यांिी ककंिा त्यांिी प्राधिकृत केलेल्या कमिचाऱयांिी जस्िकारु िये.

समाज कल्याण वैयक्तीक लाभाच्या योजनेतून लाउडस्पिकर संच व शाममयाना कररता आर्थिक सहाय्य ममळण्याकरीता करावयाच्या अजािचा नमुना

प्रतत, मा. जिल्हा समाि कल्याण अधिकारी जिल्हा पररषद, गोंददया

मार्ि त :- मा. गट विकास अधिकारी, पंचायत सममती _________________

ववषय :- 20 टक्के सेस फंड जिल्हा नििी योििा - लाउडजपपकर संच ि शाममयािा करीता आधथिक सहाय्य ममळणेबाबत.

1. अििदाराचे पुणि िाि :--------------------------------------------------------------------------- 2. अििदाराचा पुणि पत्ता :- मु. ---------------------------------- पो.-----------------------------

ता. ---------------------------------------------- स्जल्हा - गोंदिया 3. अििदाराची िात -----------------

ि प्रिगि :-

4. ईयत्ता / मशक्षण :- ------------------- 5. लाउडजपपकर चालविण्याकरीताचे - तांत्रिक प्रमशक्षण घेतले आहे का ? ककंिा अिुभि आहे का? - 6. बी.पी.एल.क्रमांक -------------------------- ककंवा िावषिक उत्पन्ि रु. ----------------------------------- 7. ग्राम पंचायत आमसभा /मामसक सभा ठराि ककंवा मशफारस पि क्रमांक -------------- ि ददिांक -- 8. अििदारािे ककंिा कुटंुबीयांिी सदर योििेचाककंिा इतर :- --------------------------------------------

योििेचा यापुिी लाभ घेतला असल्यास योििेचे िाि -------------------------------------------- 9. अििदाराचे (आिार संलग्ि) बँक खाते - बँकेचे िाि - :- ----------------------------------------------

क्रमांक

10. बँकेचा IFSC कोड :-------------------------------------------------- 11. आिार क्रमांक

सरपचं ग्रामसेिक अििदारची सही / अंगठा ग्रा. प.ं -------------- ग्रा. प.ं -------------- िाि :- ------------------------ ( रबरी मशक्का ) (रबरी मशक्का)

र्ोटो

अिुसुधचत िाती (SC) अिुसुधचत िमाती (ST) विमुक्त िाती (VJ) भटक्या िमाती (NT)

करारनामा

मी अििदार श्री / श्रीमती ---------------------------------------------- रा. ---------------------------------------- करारिामा मलहूि देतो की , अिाित ि प्रमाणपिात ददलेली मादहती सत्य असूि मी ममळालेल्या सादहत्याचा उपयोग पित: करील. 20 टक्के सेस फंड योििेतूि मागासिगीयािा पियरंोिगाराकरीता लाउडजपपकर संच ि शाममयािा या योििेचा पित: ककंिा कुटंूत्रबयांिी यापिुी लाभ घेतलेला िाही. िररल बाबी करीता दोषी आढळल्यास नियमािसुार कारिाईस पाि राहीि ि संपणूि रक्कम परत करण्याची हमी माझी ि माझ्या कुटंुबाची राहील. ददिांक :- अििदारची सही / अंगठा दठकाण :- िाि :- -------------------------------

गट ववकास अर्िकारी यांचे मशर्ारस ित्र

अििदाराच्या अिािप्रमाणे या कायािलयामाफि त ग्रामपचंायत पतरािर प्रत्यक्ष भेट दिुिू भेट पाहणी केली असता अिाित ददलेली मादहती अगदी बरोबर आहे. यापिूी अििदारािे ककंिा कुटंुत्रबयािी सदर योििेचा लाभ घेतलेला िाही. अििदारािे अिािसोबत आिश्यक सिि कागदपिे िोडलेली आहेत. करीता सदर अिि समाि कल्याण सममतीद्िारे मंिरु करणेपति मशफारस करण्यात येत आहे. ददिांक :

गट विकास अधिकारी पचंायत सममती _______________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- अजािसोबत जोडावयाची कागिित्र े

1. अििदार सुमशक्षक्षत बेरोिगार असूि त्यास सदर योििेचा लाभ देण्यात यािे याबाबत ग्रामपचंायत आमसभा/ मामसक सभा ठरािाची प्रत ककंवा ग्रामपचंायतीचे मशफारस पि.

2. आिार काडािची छायांककत प्रत. 3. िात प्रमाणपिाची छायांककत प्रत. 4. बी.पी.एल. बाबत ग्रामपचंायतीचे प्रमाणपि ककंवा सक्षम प्राधिकाऱ्याचे उत्पन्िाचे प्रमाणपि.

(िावषिक उत्पन्ि रू. 50,000/- पयतं.) 5. बँक खाते पासबकुची सुपपष्ट ददसेल अशी छायांककत प्रत. 6. पासपोटि आकाराचे फोटो. 7. लाउडजपपकर व्यिसाय तांत्रिक प्रमशक्षणाचे ककंिा व्यिसाय अिभुिाचे (ग्रामपचंातीचे) प्रमाणपि . 8. ईयत्ता 10 िी चे माकि शीट

दटप :- 1. अिि दोि प्रतीत सादर करािे. 2. हा अिि पररपणुि ि त्रबिचुक असल्यामशिाय गट विकास अधिकारी, पचंायत सममती, यांिी ककंिा त्यांिी प्राधिकृत केलेल्या कमिचाऱ्यांिी जपिकारु िये.

समाज कल्याण वैयक्तीक लाभाच्या योजनेतून मच्छीमार व्यावसाययकाांना स्वयांरोजगाराकरीता नायलॉन जाळे कररता आर्थिक सहाय्य ममळण्याकरीता करावयाच्या अजािचा नमुना

प्रति, मा. जिल्हा समाि कल्याण अधिकारी जिल्हा पररषद, गोंददया मार्ि त :- मा. गट विकास अधिकारी, पंचायि सममिी __________________ ववषय :- 20 टक्के सेस फंड जिल्हा तििी योििा- िायलॉि िाळे करीिा आधथिक सहाय्य ममळणेबाबि.

1. अििदाराचे पुणि िाि :--------------------------------------------------------------------------- 2. अििदाराचा पुणि पत्िा :- मु. ------------------------------------------- पो.--------------------

िा. ----------------------------------------------- जजल्हा - गोंदिया 3. अििदाराची िाि :- दििर / -------------------- प्रिगि :- भटक्या िमािी (NT) / 4. ईयत्िा / मिक्षण :- -------------------- 5. मासेमारी व्यिसायाचे अिुभि आहे काय ?: ----------------------------------------------------------------- 6. बी.पी.एल.क्रमांक --------------------------------- ककां वा िावषिक उत्पन्ि रु. --------------------------------- 7. ग्राम पंचायि आमसभा /मामसक सभा ठराि ककां वा मिफारस पत्र क्रमांक -------------- ि ददिांक ------- 8. अििदारािे ककंिा कुटंुबीयांिी सदर योििेचाककंिा इिर :- --------------------------------------------

योििेचा यापुिी लाभ घेिला असल्यास योििेचे िाि -------------------------------------------- 9. अििदाराचे (आिार संलग्ि) बँक खािे - बँकेचे िाि - :- ---------------------------------------------------

क्रमांक

10. बँकेचा IFSC कोड :---------------------------------------------------------------------------

11. आिार क्रमांक सरपचं ग्रामसेिक अििदारची सही / अंगठा ग्रा. प.ं -------------- ग्रा. प.ं -------------- िाि :- ------------------------ ( मिक्का ) (मिक्का)

र्ोटो

करारनामा

मी अििदार श्री / श्रीमिी ---------------------------------------------- रा. ---------------------------------------- करारिामा मलहूि देिो की , अिािि ि प्रमाणपत्राि ददलेली मादहिी सत्य असूि मी ममळालेल्या सादहत्याचा उपयोग स्िि: करील. 20 टक्के सेस फंड योििेिूि मच्छीमार व्यािसायीकांिा स्ियरंोिगाराकरीिा िायलॉि िाळे या योििेचा स्िि: ककंिा कुटंूबबयांिी यापिुी लाभ घेिलेला िाही. िररल बाबी करीिा दोषी आिळल्यास तियमािसुार कारिाईस पात्र राहीि ि संपणूि रक्कम परि करण्याची हमी माझी ि माझ्या कुटंूबाची राहील. ददिांक :- अििदारची सही / अंगठा दठकाण :- िाि :- -------------------------------

गट ववकास अर्िकारी याांचे मिर्ारस पत्र

अििदाराच्या अिािप्रमाणे या कायािलयामाफि ि ग्रामपचंायि स्िरािर प्रत्यक्ष भेट दिुिू भेट पाहणी केली असिा

अिािि ददलेली मादहिी अगदी बरोबर आहे. यापिूी अििदारािे ककंिा कुटंुबबयािी सदर योििेचा लाभ घेिलेला िाही. अििदारािे अिािसोबि आिश्यक सिि कागदपत्रे िोडलेली आहेि. करीिा सदर अिि समाि कल्याण सममिीद्िारे मंिरु करणेस्िि मिफारस करण्याि येि आहे. ददिांक :

गट विकास अधिकारी पचंायि सममिी _______________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- अजािसोबत जोडावयाची कागिपत्र े

1. अििदार बेरोिगार असूि त्यास सदर योििेचा लाभ देण्याि यािे याबाबि ग्रामपचंायि आमसभा/ मामसक सभा ठरािाची प्रि ककां वा ग्रामपचंायिीचे मिफारस पत्र.

2. आिार काडािची छायांककि प्रि. 3. िाि प्रमाणपत्राची छायांककि प्रि. 4. बी.पी.एल. बाबि ग्रामपचंायिीचे प्रमाणपत्र ककां वा सक्षम प्राधिकाऱ्याचे उत्पन्िाचे प्रमाणपत्र.

(िावषिक उत्पन्ि रू. 50,000/- पयिं.) 5. बँक खािे पासबकुची सुस्पष्ट ददसेल अिी छायांककि प्रि. 6. पासपोटि आकाराचे फोटो. 7. मासेमारी व्यिसाय करि असल्याचे ि अिभुिाचे ग्रामपचंायिीचे प्रमाणपत्र.

दटप :- 1. अिि दोि प्रिीि सादर करािे. 2. हा अिि पररपणुि ि बबिचुक असल्यामििाय गट विकास अधिकारी, पचंायि सममिी, यांिी ककंिा त्यांिी प्राधिकृि केलेल्या कमिचाऱ्यांिी जस्िकारु िये.