ДД--рр. мед. наук. мед. наук, професор, професор Сірчак Є.С. Сірчак Є.С.

Ужгородський національний Ужгородський національний університетуніверситет

Щорічно у світі виконується 2,5 млн холецистектомій (ХЕ). По частоті виконання це оперативне втручання уступає лише апендектомії.

По даним різних авторів, після ХЕ скарги «гастроентерологічного» характеру мають місце від 5% до 40-70% хворих. Після ХЕ тільки половина пацієнтів відмічають покращення самопочуття.

Губергриц Н.Б. Холецистэктомия и сфинкрет Одди: как достигнуть консенсуса? / [ Н.Б. Губергриц, Г.М. Лукашевич, О.А. Голубова, П.Г. Фоменко ]. – Сучасна гастроентерологія. – 2013. - № 1 (69). – С. 55 – 65.

Madacsy L. Characterization of functional biliary pain and dyspeptic symptoms in patients with sphincter of Oddi dysfunction: effect of papillotomy // L. Madacsy, R. Fejes, G. Kurucsai. - World J. Gastroenterol. – 2006. - № 12 (42). – Р. 6850 – 6856.

- Шевченко Б.Ф. Дифферециальный подход к органосхранюющим операциям в лечении желчнокаменной болезни // Б.Ф. Шевченко, Бабий А.М. – Гастроентерологія. – 2013. – С. 95 -101.

- Степанов Ю. М. Хронічний панкреатит: біліарний механізм, чинники та перебіг / Ю. М. Степанов, Н. Г. Заіченко // Запорожский медицинский журнал. – 2012. - № 1 (70). – С. 46 – 50.

- Madacsy L. Characterization of functional biliary pain and dyspeptic symptoms in patients with sphincter of Oddi dysfunction: effect of papillotomy // L. Madacsy, R. Fejes, G. Kurucsai. - World J. Gastroenterol. – 2006. - № 12 (42). – Р. 6850 – 6856

Функціональні порушенняФункціональні порушення Органічні зміниОрганічні зміни

25-60 %

Найчастіше прояви відзначають після видалення функціонуючого ЖМ

Технічні помилки:Технічні помилки: - пошкодження холедоха, - кровотечі

Недостатній обНедостатній об’’єм операції:єм операції: - резидуальний холедохолітіаз,

камені більш дрібних протоків- пропущений папіллостеноз- пропущена пухлина- довга культя ductus cysticus- синдром Міріцці

- Стриктури холедоха- Спайковий процес у

підпечінковому просторі- Післяопераційний панкреатит- Невринома рубця- Гранульома рубця

Ятрогенні ускладнення після ХЕ

Наслідки операції

Дисфункція сфінктера

Одді

Біліогенний панкреатит

Рефлюкс –гастритВиразка шлунку

Рефлюкс-езофагіт

Стравохід БарретаДуоденіт

Виразка ДПК

Хологенна діарея, СНБР, дисбіоз кишечника

У 15-40 % випадків ХЕ призводить до нової хвороби, яку об’єднують в загальний симптомокомплекс під назвою «постхолецистектомічний синдром» (ПХЕС), що проявляється функціональними порушеннями органів травлення (дисфункція сфінктера Одді), внаслідок відсутності жовчного міхура, а також, як ускладнення ДС Одді, формуванням хронічного панкреатиту (ХП).

- Шевченко Б.Ф. Дифферециальный подход к органосхранюющим операциям в лечении желчнокаменной болезни // Б.Ф. Шевченко, Бабий А.М. – Гастроентерологія. – 2013. – С. 95 -101.

- Степанов Ю. М. Хронічний панкреатит: біліарний механізм, чинники та перебіг / Ю. М. Степанов, Н. Г. Заіченко // Запорожский медицинский журнал. – 2012. - № 1 (70). – С. 46 – 50.

- Madacsy L. Characterization of functional biliary pain and dyspeptic symptoms in patients with sphincter of Oddi dysfunction: effect of papillotomy // L. Madacsy, R. Fejes, G. Kurucsai. - World J. Gastroenterol. – 2006. - № 12 (42). – Р. 6850 – 6856.

Мікробна контамінація

ДПК

Порушення поступлення жовчі і панкреатичного

секрету у ДПК

Дуоденогастральний,гастроезофагальни

й рефлюкси

Гіпертензія у просвіті ДПК

Хронічна дуоденальна непрохідність

Біліарний типБіліарний тип Панкреатичний типПанкреатичний тип

БільБіль

Диспептичні проявиДиспептичні прояви

Жовчний проток більше Жовчний проток більше 8 (12) мм8 (12) мм

Панкреатична протокаПанкреатична протокабільше 5 ммбільше 5 мм

При ЕРПХГ час виділення контрасту

більше 45 хв.

Збільшення часу поступлення секрету по

панкреатичній протоці у ДПК більше 10 хв.Підвищення рівня ЛФ,

білірубіну та/або АСТ, АЛТ

Підвищення активності амілази/ліпази

Вік: Вік: від 26 до 68 років

20-30

31-40

41-50

51-60

61-70

2

2

5

4

1

кількість хворих

Лабораторні методи:- загальний аналіз крові,- біохімічний аналіз крові,- копрологічне дослідження.

Інструментальні методи: - УЗД органів черевної порожнини (апарат HDI-1500 США) + тест із жирним сніданком,-ФЕГДС (ендоскоп «Pentax FG-29V» Японія)-ЕРПХГ (в окремих випадках)

Група дослідження:14 хворих після ХЕ із ДСО:

чоловіків - 3, жінок – 11.

1. Режим, дієта2. Селективні міотропні

спазмолітики3. Пролонговані нітрати4. М1-селективні

холінолітики5. Ферментні препарати6. Ботулотоксин7. Хірургічне лікування8.Фізіотерапевтичні

процедури

Група обстежених хворихГрупа обстежених хворих- режим, дієта- прокінетики- спазмолітики

Рафахолін Ц Рафахолін Ц по 1 таблетці 3 рази на добу

протягом 20 днів

Дегідрохолева кислота

Олія м’яти перцевої

Екстракт артишока

Екстракт чорної редьки

Активоване вугілля

-Посилює жовчовиділення-Стимулює виділення панкреатичного соку-Розслаблює мускулатуру жовчного міхура і жовчовивідних шляхів-Має спазмолітичну дію-Має антибактеріальну дію

-Стимулює жовчоутворення та жовчовиділення-Має антитоксичну дію-Знижує рівень холестерину в крові-Захищає тканини печінки

Рафахолін Ц – природне вирішення проблем травленняРафахолін Ц – природне вирішення проблем травлення

-Природний стимулятор функції печінки

-Стимулює рефлекторну секрецію-Розслаблює мускулатуру жовчного міхура і жовчовивідних шляхів-Стимулює перистальтику кишечника-Має спазмолітичну дію-Має антисептичну дію

-Транспортує в своїх порах екстракти лікарських трав-Поглинає токсичні речовини

Стимулює утворенняі виділення жовчі тапанкреатичного соку

Усуває спазм

Рафахолін Ц – комплексний рослинний препарат для лікування Рафахолін Ц – комплексний рослинний препарат для лікування диспепсії, захворювань печінки та довчновивідних шляхівдиспепсії, захворювань печінки та довчновивідних шляхів

Захищає печінкуУсуває диспептичні явища Стимулює

перистальтику кишечника

При диспепсичних явищахПри диспепсичних явищах:: Як жовжогінний засібЯк жовжогінний засіб При дискінезії При дискінезії жовчовивідних шляхівжовчовивідних шляхів

1-2 таблетки одноразово1-2 таблетки одноразово 1-2 таблетки 1-2 таблетки за 20 хвилин до їжіза 20 хвилин до їжі

1-2 таблетки тричі1-2 таблетки тричіна добу після їжіна добу після їжі

БОЛЬОВИЙ СИНДРОМ ДИСКОМФОРТ, ВАЖКІСТЬ У ВЕРХНІХ ВІДДІЛАХ ЖИВОТА

АСТЕНОВЕГЕТАТИВНИЙ СИНДРОМ

ПОРУШЕННЯ АКТУ ДЕФЕКАЦІЇ (ЗАКРЕПИ)

Асинхронне поступлення жовчі, хімусу,

панкреатичного секрету у ДПК

Вторинна панкреатична недостатність

Група дослідження: Група дослідження: 96 хворих на ХП після ХЕ:

чоловіків - 30, жінок - 66.

Cередній вік складав 41,9±7,7 років.

Контрольна група:Контрольна група:20 фактично здорових осіб: чоловіків - 11, жінок - 9.Cередній вік складав 40,1±4,6

років.

Лабораторні методи: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, копрологічне дослідження, визначення фактору фон Віллебранда (хромогенний аналіз на

апараті Sysmex 500 та 560 (Японія)), визначення рівня Р-селетину (методом ІФА, тест-системи фірми

„eBioscience” (Австрія)).

Інструментальні методи: УЗД органів черевної порожнини (апарат HDI-1500 США), ФЕГДС (ендоскоп «Pentax FG-29V» Японія), С13- змішаний тригліцеридний та С13-амілазний дихальні тести

(фірма IZINTA, Угорщина), Визначення ендотелійзалежної вазодилатації плечової артерії по

методу D.Celermajer за допомогою ультразвукового дуплексного сканування плечової артерії .

ІІ група – 66 хворихІІ група – 66 хворих Базисне лікування L-аргініну L-глутамат (Глутаргін)

20% розчин по 5,0 мл внутрішньом’язево 1 раз на добу протягом 10 днів з подальшим переходом на пероральний прийом препарату по 750 мг 3 рази на добу протягом 2 тижнів.

І група – 30 хворихІ група – 30 хворих Тільки базисне

лікування

Аргінін, є субстратом синтезу оксиду азоту (NO) - потужного ендотеліопротективного і вазодилятуючого фактору.Аргінін - джерело синтезу креатиніну (накопичення клітинної енергії у вигляді креатінінфосфата)Посилення артеріального кровотоку в тканинах внутрішніх органів завдяки дії NО - ендотеліопротективна дія (покращення мікроциркуляції, реологічних властивостей крові);

Показники ЕЗВДПоказники ЕЗВД Показники ЕНВДПоказники ЕНВД

ПОКАЗНИК ЕЗВД У КОНТРОЛЬНІЙ ГРУПІ 14,8±1,1%

ПОКАЗНИК ЕНВД У КОНТРОЛЬНІЙ ГРУПІ 27,4±1,0%

РІВЕНЬ ФФВРІВЕНЬ ФФВ РІВЕНЬ Р-СЕЛЕКТИНУРІВЕНЬ Р-СЕЛЕКТИНУ

РІВЕНЬ ФФВ У КОНТРОЛЬНІЙ ГРУПІ 96,5±7,4%

РІВЕНЬ Р-СЕЛЕКТИНУ У КОНТРОЛЬНІЙ ГРУПІ 114,3±4,6%

L-АРГІНІН - НЕЗАМІННА АКL-аргінін — необхідний попередник для синтезу білків і багатьох біологічно активних молекул. Проте – його головна дія - бути субстратом для синтезу NO, чим і пояснюється його важлива роль в регулюванні тонусу судин у хворих із захворюваннями, що протікають з ураженням судинної стінки (Bai Y. et al., 2009).

NO — ФІЗІОЛОГІЧНИЙ АНГІОПРОТЕКТОР• знижує адгезію лейкоцитів до судинної стінки та їх пошкоджуючу дію на ендотелій;• знижує проліферацію гладком’язевих клітин та патологічне ремоделювання стінки судини; • пригнічує агрегацію тромбоцитів та пристінкове тромбоутворення.

NO — ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ВАЗОДИЛАТАТОРПроникаючи із ендотеліальних в гладком’язеві клітини судинної стінки, NO сприяє розслабленню судин (вазодилатації).

Фізіологічна корекція ендотеліальної дисфункціїФізіологічна корекція ендотеліальної дисфункціїВикористання препаратів L-аргініну (глутаргін) має велике значення у профілактиці та лікуванні захворювань, в патогенезі яких лежить ЕД. Логічно припустити, що терапія L-аргініном найбільш ефективна там, де виражена ЕД – він значно зменшує її прояви, таким чином впливаючи на «динамічний компонент» формування судинних патологій при хронічних захворюваннях внутрішніх органів.

Комплексна терапія хворих після холецистектомії із ДСО із використанням рослинного препарату Рафахолін Ц сприяє позитивній динаміці клінічних проявів захворювання диспептичного, больового, астеновегетативного синдромів).

Рафахолін добре переноситься пацієнтами: при дослідженні не виявлено жодного випадку відмови від прийому препарату у зв’язку із виникненням побічних ефектів.

L-аргініну L-глутамат у комплексній терапії хворих на хронічний панкреатит після холецистектомії призводить до вираженої достовірної позитивної динаміки лабораторно-інструментальних показників ендотеліальної дисфункції.

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!

Состав 1 драже: экстракт черной редьки с углем активированным – 150 мг экстракт травы артишока – 47 мг масло мяты перечной – 15 мг дегидрохолевая кислота – 40 мг