طلب انضمام للمركز

3
ز ك ر م ل لام م ض ن م ا ي د ق ت ج وذ م ن ي ع ا! زب ل م ا سلا ا: ة ن ي مد لا: وان ن ع لا: لاذ ي م ل ا خ ي ار ب: / / : !ري ج ه14 لاذي ي م: / / ف ت ها ل م ا قر: ل ي هF ا يل لار ر صJ لا ا ز ك ر م ي ل

Transcript of طلب انضمام للمركز

Page 1: طلب انضمام للمركز

نموذج تقديم انضمام للمركز

الرباعي : االسم

:المدينة

:العنوان

الميالد :تاريخميالدي 14هجري: / / :

/ /

الهاتف :رقم

اإلعاقة :نوع

اإلصرار مركز للتأهيل

والتدريب

Page 2: طلب انضمام للمركز

اإلعاقة :تفاصيل

العالج :نوع

o وظيفي عالجo طبيعي عالج

تأهيل بمركز اإللتحاق لك سبق : هلo نعمo ال

المركز اسم اذكر بنعم اإلجابة كانت اذا

ملحوظة/ ضرورة إرفاق التقارير الطبية

Page 3: طلب انضمام للمركز