Tratamiento del VHC

Cómo sobrellevar la coinfección

GUÍA SOBRE LA HEPATITIS C PARA PERSONAS CON VIH: análisis, coinfección, tratamiento y apoyo

Preguntas iniciales

Cómo responder ante un nuevo diagnóstico

РУКОВОДСТВО ПО ГЕПАТИТУ С ДЛЯЛЮДЕЙ, ЖИВУЩИХ С ВИЧ:

тестирование, коинфекция, лечение и поддержка

Treatment Action Group

Нью-Йорк, Нью-Йорк

Cентябрь 2008

Мы выражаем благодарность совету директоров и сотрудникамTAG, а также организациям и лицам, предоставившим щедруюфинансовую поддержку.Мы не смогли бы осуществить этуработу без вашей поддержки.

Treatment Action Group – это независимая организация, занимающаясяисследованиями СПИДа и формированием политики в отношенииданного заболевания с целью разработать более эффективное лечениеСПИДа, вакцину и средство от него. Цель деятельности TAG – обеспечитьполучение всеми инфицированными ВИЧ лечения, сохраняющего имжизнь, ухода и информации.

Мы являемся сторонниками научного подхода к разработке лечения истремимся расширить и ускорить жизненно важные исследования иэффективное взаимодействие общества с исследовательскимиучреждениями и учреждениями, отвечающими за разработку политики.

TAG стимулирует открытые коллективные усилия всех заинтересованныхлиц, ученых и лиц, формирующих политику, с тем, чтобы победить СПИД.

Средства на реализацию данного проекта и перевод связанных с нимматериалов были выделены Городским советом Нью-Йорка (Контракт № 81620070016282).

Авторы

Авторами и составителями данного материала являются Саймон Коллинз(Simon Collins) (HIV i-Base, Великобритания) и Трейси Суон (Tracy Swan)(Treatment Action Group, США). Дополнительные редакционные примечанияпредоставили: Санджэй Бхагани (Sanjay Bhagani), доктор медицины, ПоллиКлэйден (Polly Clayden), Джен Карри (Jen Curry), Марк Энналс (Marc Ennals),Рамон Эспасио (Ramon Espacio), Лун Гангте (Loon Gangte), Чарльз Гор (CharlesGore), Камилла Грэхэм (Camilla Graham), доктор дедицины, Мауро Гуариньери(Mauro Guarinieri), Келли Сафрид Хармон (Kelly Safreed Harmon), Боб Хафф(Bob Huff), Марианна Ивульска (Marianna Iwulska), Роберт Джеймс (RobertJames), Максим Журниак (Maxime Journiac), Свилен Конов (Svilen Konov),Луиш Мендао (Luis MendЛo), Сильвия Петретти (Silvia Petretti), Дэвид Пипер(David Pieper), Джек Саммерсайд (Jack Summerside), Джоан Таллада (JoanTallada), Кармен Таррадес (Carmen Tarrades) и Кейт Томпсон (Kate Thomson).

Иллюстрации: Ли Чау (Lei Chou)Дизайн: Адам Фредерикс (Adam Fredericks)Редактор: Андреа Бензакар Дэйли (Andrea Benzacar Dailey)

Оговорка: информация, приведенная в данной брошюре, не служит заменойинформации, предоставляемой вашим врачом или другими медицинскимиработниками. Решения, касающиеся вашего лечения, должны приниматься наоснове консультаций с вашим врачом.

Справочник по гепатиту С для людей, живущих с ВИЧ: тестирование, коинфекция, лечение и поддержка © 2007 Treatment Action Group Разрешается копирование данного документа для некоммерческогоиспользования.ISBN 978-0-9791073-3-7

Содержание

Введение 1

Первые вопросы 3

Пути передачи гепатита С 11

Что происходит с людьми, у которых гепатит С 17

Проблемы, с которыми сталкиваются люди с коинфекцией гепатитом С и ВИЧ 23

Острая форма гепатита С у ВИЧ-положительных гомосексуалистов 23

Хроническая коинфекция гепатитом С и ВИЧ 25

Диагностика и наблюдение 29

Контроль и лечение вирусного гепатита С (ВГС) 39

Лечение ВГС и люди, употребляющие наркотики 51

Побочные эффекты и как с ними справляться 55

Исследования в сфере новых препаратов для лечения гепатита C 59

Препараты против ВИЧ и инфекция ВГС 61

Помощь при циррозе 65

Жизнь с коинфекцией 67

Другие вирусные гепатиты 75

Дополнительная информация и ресурсы 77

Словарь терминов 81

введение

Мы рады представить вам наше руководство по лечению для ВИЧ-положительных людей, у которых также вирус гепатита С(сокращенно – ВГС).

Авторы руководства имеют непосредственный опыт взаимодействия сВИЧ и гепатитом С. Мы написали это руководство, чтобы побудить васизучить доступный вам спектр возможностей, касающихся ухода илечения. Мы надеемся, что эта информация поможет вам приобрестибольшую уверенность в отношении некоторых доступных вам вариантовлечения ВГС, с тем чтобы вы могли уделить больше внимания другимважным моментам вашей жизни.

В рамках данной брошюры рассматриваются вопросы, связанные сзаражением ВИЧ-положительных людей гепатитом С. Другие вирусыгепатита (типов A, B, D, E и т.д.) в значительной степени отличаются отвируса гепатита С и рассматриваются в данной брошюре лишь кратко.

В связи с тем, что ВИЧ и вирус гепатита имеют схожие пути передачи,одновременное присутствие у человека как ВИЧ, так и гепатита С(называемое коинфекцией ВИЧ/ВГС), не редкость. В некоторых странахкоинфекция распространена более широко, нежели инфекция однимлишь ВИЧ.

Некоторые люди живут с ВГС уже более 20-ти лет, не желая проходитьсоответствующее лечение. Другие оказались инфицированы в болеепозднее время. Некоторые из этих недавно инфицированных людей жилис ВИЧ в течение многих лет. Присутствие у них ВИЧ-инфекции напротяжении длительного срока может являться одним из факторов,побудивших этих людей принять решение пройти лечение от ВГС наболее ранней стадии. Описанные выше модели поведения подчеркиваютважность индивидуального подхода к собственному здоровью.

На страницах этого руководства мы приводим короткие цитаты из личныхвысказываний людей. Вы можете найти более полные версии рассказовлюдей, живущих с ВИЧ и ВГС, на британском интернет-сайте, где вытакже можете добавить и рассказ о своем собственном опыте(http://www.ibase.info/guides/hepc/stories/index.html). В британскую интернет-версию данного руководства также включенысведения о гепатите, которые не были включены в печатное издание.Чтобы ознакомиться с ними, посетите интернет-страницу по адресуhttp://www.i-base.info/guides/hepc/extras/index.html.

Американская интернет-версия данного руководства также доступна нарусском и испанском языках по адресуhttp://www.treatmentactiongroup.org.

В конце данной брошюры мы также привели список организаций, ссылокна интернет-сайты и источники помощи в интернете. Мы также включилисловарь, в котором даются определения некоторых медицинскихтерминов, использующихся в данном руководстве. Термины, включенныев словарь, в тексте выделены жирным шрифтом.

Наше представление о коинфекции ВГС/ВИЧ может измениться споступлением результатов новых исследований. Мы рекомендуем вампроверять наш интернет-сайт на предмет поступления новойинформации, особенно если вы читаете редакцию данной брошюрыпосле июня 2009 г.

1

первыевопросы

В самом начале брошюры мы хотели бы вкратце коснуться наиболееобщих вопросов по ВГС и ВИЧ. Более подробную информацию поданным вопросам вы сможете найти в последующих главах.

Что такое гепатит С?

Слово «гепатит» означает всего лишь воспаление печени. Гепатит С –это вирус, который обнаруживается преимущественно в крови иклетках печени. Заражение вирусом гепатита С может вызватьвоспаление печени и образование на ней рубцов. Слабо выраженноерубцевание обозначается термином «фиброз», а более тяжелаястепень рубцевания именуется «циррозом». Образование на печенирубцов в результате длительного воздействия гепатита С снижаетспособность печени выполнять ее основные функции. Повреждениепечени, вызванное гепатитом С, обычно развивается медленно втечение многих лет.

Каким образом я заразился ВГС?

Гепатит С передается при попадании крови человека, ужеинфицированного ВГС, непосредственно в кровоток другого человека.Существует несколько путей попадания в организм зараженной крови.Наиболее распространенными являются:

• инъекционное употребление наркотиков с использованиемобщих приспособлений (ложек, колпачков, прочих емкостей дляприготовления раствора наркотика; ваты; воды и жгутов), атакже, возможно, вдыхание наркотиков через общие соломинкиили банкноты;

• нанесение татуировок или пирсинг с использованием нестерильныхиголок или емкостей для туши, загрязненных кровью;

• случайные уколы иглами (касается лиц, работающих в сферемедицины);

• переливание донорской крови до 1992 г. или препаратов изкрови, например факторов свертывания крови, до 1987 г.; атакже

• вступление в половой контакт без презерватива с лицом,инфицированным ВГС (см. стр. 8. 13 и 14).

Некоторые люди в итоге так и не смогут точно установить, как именноони заразились, в особенности это касается тех людей, которые жилис ВГС в течение многих лет. Обладая информацией о том, какимобразом передается гепатит С, вы можете избежать повторногозаражения другим штаммом ВГС, а также уберечь других людей отвозможного инфицирования.

3

Насколько серьезным заболеванием является гепатит С?

В отличие от ВИЧ гепатит С излечим. Излечение может произойтиследующими двумя путями:

1. Ваша иммунная система эффективно отреагирует на вирус втечение первых нескольких месяцев болезни и избавит от неговаш организм; либо

2. Комплексная терапия с использованием нескольких препаратов(см. раздел «Как лечат вирусный гепатит С?» на стр. 41),проводимая в течение ограниченного срока, устранит ВГС извашего организма.

В случае если вы излечитесь от гепатита С благодаря собственнойиммунной системе или при помощи терапии, вы, возможно, избежитекаких-либо длительных негативных последствий для вашего здоровья.

Более 45% ВИЧ-отрицательных и до 20% ВИЧ-положительныхизлечиваются от гепатита С без какого-либо медицинского лечения втечение шести месяцев после инфекции – периода, известного какострая стадия заболевания. Излечение гепатита С во время остройстадии болезни означает, что вирус гепатита С отсутствует в вашеморганизме, и что вы больше не инфицированы. Такое явление иногданазывают спонтанной элиминацией вируса или просто спонтаннойэлиминацией.

О хронической инфекции говорят в случаях, когда вирус гепатита Спродолжает оставаться в организме по окончании острой стадиизаболевания. У большинства лиц, инфицированных ВГС, этозаболевание присутствует в хронической форме. Хроническая формагепатита С может иметь очень широкий спектр вариантов протекания.У некоторых больных никогда не произойдет значительных негативныхизменений печени, у некоторых рубцевание печени можетнаблюдаться в легкой степени, а у других (20-30% случаев) в итогеразвивается цирроз.

В небольшом проценте случаев хронический гепатит С может вызватьрак печени и печеночную недостаточность. Человек, у которого естьпеченочная недостаточность, нуждается в пересадке органа.Печеночная недостаточность, вызванная гепатитом С, возникает лишьу незначительного числа людей, обычно тех, у кого есть заболеваниена протяжении многих лет.

Поскольку гепатит С, в большинстве случаев, прогрессирует оченьмедленно, у человека обычно имеется достаточно времени на то,чтобы рассмотреть различные варианты лечения.

Гепатит С прогрессирует быстрее в организме людей с ВИЧ, а терапиягепатита С имеет меньше шансов оказаться результативной в случае сВИЧ-положительными людьми, нежели с ВИЧ-отрицательными. Мыразработали эту брошюру с целью помочь людям, живущим с ВИЧ,найти ответы на вопросы относительно лечения гепатита С.

4

Может ли гепатит С усугубить мою ВИЧ-инфекцию илиосложнить ее лечение?

Как правило, коинфекция ВИЧ и ВГС осложняет протекание обоихзаболеваний.

ВИЧ-инфекция вызывает более быстрое прогрессирование гепатита С,однако причина этого нам неизвестна.

Влияние ВГС на ВИЧ точно не установлено. Результаты некоторыхисследований позволяют предположить, что для людей, имеющиходновременно обе инфекции, терапия с применением препаратовпротив ВИЧ не приводит так быстро к результатам как у людей с ВИЧмоноинфекцией. Также могут оказывать влияние такие факторы, какпродолжающееся употребление алкоголя или наркотиков, отсутствиевозможности получать медицинское обслуживание, отсутствиепостоянного места жительства и неполноценное питание.

Между препаратами, используемыми в терапии ВИЧ и ВГС, могутвозникать нежелательные взаимодействия, которых следует старатьсяизбегать. Моменты, касающиеся нежелательного взаимодействияпрепаратов, подробно рассматриваются в разделе данной брошюры,посвященной лечению (см. стр. 61 и 62). К счастью, несмотря на то чтоэффективность терапии может быть различной для конкретногочеловека, большинство людей, имеющих одновременно обе инфекции,могут проходить лечение как в отношении ВИЧ, так и гепатита С.

Лица, имеющие одновременно обе инфекции, подвергаются болеевысокому риску поражения печени препаратами против ВИЧ, однакоположительные моменты терапии ВИЧ, в большинстве случаев, болееважны, чем опасность дополнительных побочных эффектов,касающихся печени. Более сильная иммунная система замедляетпроцесс поражения печени, вызванного гепатитом С.

Насколько широко распространена коинфекция ВИЧ и ВГС?

Согласно оценкам, от четырех до пяти миллионов жителей СШАзаражены гепатитом С. Некоторым из этих людей удалось избавитьсяот вируса гепатита С самостоятельно и они более не являютсяинфицированными, соответственно число хронически больных лицниже, однако определить точную цифру больных гепатитом С вхронической форме сложно.

Более одного миллиона жителей США живут с ВИЧ/СПИДом и от 25%до 30% из них также инфицированы ВГС.

Во всем мире примерно от четырех до пяти миллионов человек живути с ВИЧ, и с ВГС. Уровень коинфекции варьирует от 9% вВеликобритании до почти 50% в Испании и Италии. Высокая долялюдей, имеющих одновременно обе инфекции, достигающая 60-70%,была зарегистрирована в сообществах потребителей инъекционныхнаркотиков в различных странах, включая США, где в городахнаблюдается очень высокая распространенность коинфекции.

5

В мировом масштабе, основная часть новых случаев инфицирования ВИЧ,регистрируемых ежегодно, происходит половым путем. Однакоупотребление инъекционных наркотиков способствует распространениюэпидемии ВИЧ в Восточной Европе и Средней Азии. Коинфекци гепатитомС и ВИЧ распространено среди людей, употребляющих инъекционныенаркотики (ПИН) в настоящее время или употреблявших их в прошлом. Вособенности это касается стран, где предоставление одноразовыхшприцев и/или заместительной терапии (метадоном или бупренорфином,либо героиновой поддерживающей терапии) осуществляется нерегулярно,в значительной степени ограничено или отсутствует.

Что следует сделать в первую очередь после того, как яузнаю, что инфицирован ВГС?

Многие люди в настоящее время живут с ВИЧ и гепатитом С, будучиинфицированными этими вирусами уже много лет. Если вы узнали о своемВИЧ-положительном статусе недавно, вам, возможно, будет непростосправиться с шоком, когда вам сообщат, что вы больны еще однимхроническим заболеванием.

Дайте себе достаточно времени, чтобы разобраться со своими эмоциями.Некоторым людям требуется несколько дней или недель, чтобысвыкнуться с новым диагнозом, в то время как другим для этого можетпотребоваться значительно больший срок. Важно привыкнуть к фактуналичия у вас еще одной инфекции, прежде чем вы сможете приниматьрациональные решения относительно ваших дальнейших действий.Осмысливая свою ситуацию, вы можете испытывать злость, страх илиотрешенность. Эти чувства являются нормальными, и их испытываютмногие, кому был поставлен диагноз гепатита С.

Для того чтобы начать спокойно воспринимать свой новый диагноз, вамтакже потребуется более подробная информация о гепатите С иподдержка.

Вы можете получить информацию и поддержку из различных источников,включая друзей и членов семьи, ваших врачей, медсестер и другихмедработников, а также в интернете.

Как и в случае с ВИЧ, известие о том, что вы больны гепатитом С, можетзаставить вас переосмыслить ваше отношение к своему здоровью иблагополучию, ваши личные взаимоотношения, а также роль системыздравоохранения в вашей жизни. Некоторые из тех, кто узнал о том, чтоинфицирован гепатитом С, не были на приеме у врача в течение многих лет.У них наверное был негативный опыт пребывания в больницах, отделенияхнеотложной помощи и клиниках, либо отрицательно отношение к ним.

Один из наилучших вариантов действий для вас – это найти врача,имеющего опыт работы с ВИЧ и гепатитом С. Также, важно помнить о том,что и ВИЧ и гепатит С поддаются лечению в большинстве случаев, в томчисле и у большинства ВИЧ-положительных людей. Даже если вы не хотитепроходить лечение гепатита С, вам все равно важно посетить врача покрайней мере для одной серии анализов, позволяющих контролироватьобщее состояние вашего здоровья.

6

Многие люди обнаруживают, что проходя наблюдение или лечение в связи сгепатитом С, они начинают размышлять об образе жизни, связанном создоровьем, а также о занятиях, моделях поведения и взаимоотношениях,присутствующих в их повседневной жизни. Многие из тех, кому был недавнопоставлен диагноз, испытывают страх из-за того, что они могли заразитьгепатитом С своих друзей, сексуальных партнеров или членов семьи. Можетбыть вы растревожены о ваших сексуальных партнерах и людях, с которымивы вместе употребляете наркотики. Вы можете узнать о путях передачигепатита С, а также о том, как можно снизить риск заражения ВИЧ или ВГСдругих людей.

Кому следует сообщить о моем диагнозе?

После того как вы узнали о том, что у вас гепатит С, возможно, для васбудет полезным поговорить со своим другом, сексуальным партнеромили родственником. Однако именно вы должны решить, кому вы хотитесообщить о своем диагнозе. Постарайтесь, не спеша обдумать, с кемвы хотите поделиться этой информацией, а также то, как вы сообщитеэтому человеку это известие.

Подвергаются ли риску окружающие меня люди?

Вы можете заразить кого-либо гепатитом С, только если у этого человекабудет непосредственный контакт с вашей кровью. В отличие от ВИЧ, ВГСможет жить вне организма от нескольких дней до нескольких недель исохраняет способность к инфицированию даже после того, как кровь высохла.

На практике вы можете уберечь окружающих вас людей от заражения, избегаяпользоваться совместно с ними одними и теми же предметами, на которыхможет присутствовать незначительное количество крови (даже высохшей),таких как шприцы и другие инъекционные приспособления, зубные щетки,бритвы и маникюрные принадлежности.

Могу ли я передать кому-либо ВГС через половой контакт?

Риск передачи гепатита С половым путем, как правило, значительно ниже, чемчерез прямой контакт с кровью, однако вероятность заражения половым путемможет оказаться более высокой, чем мы полагали ранее. В отличие от ВИЧ,который присутствует в крови, сперме, вагинальных секретах и грудном молоке,вирус гепатита С, в основном, содержится в крови. Однако любой из видов секса,в котором может присутствовать контакт с кровью, представляет собойвозможность для заражения гепатитом С. К таким видам секса относятся фистинг,интенсивный анальный или вагинальный секс без презерватива, а также секс вовремя менструации. Наличие заболевания, передающегося половым путем(ЗППП), такого как герпес, гонорея или сифилис, повышает риск заражениягепатитом С половым путем.

Недавно поступили сообщения о новых случаях заражения гепатитом С всообществах ВИЧ-положительных гомосексуалистов. Общее количество случаевинфицирования находилось на низком уровне. Тем не менее, тот факт, что гепатитС распространяется в среде ВИЧ-положительных гомосексуалистов половымпутем, подчеркивает необходимость изучения того, какие виды сексуальныхконтактов могут представлять более высокий риск по сравнению с другими.

7

Могу ли я заразиться повторно другим штаммом вирусагепатита С?

Если у вас одна из разновидностей ВГС, это не защищает вас отзаражения какой-либо другой разновидностью ВГС (см. информациюотносительно генотипа ВГС на стр. 31, 42 и 43).

Помимо этого, люди, спонтанно излечившиеся от гепатита С, могутснова заразиться им в будущем любым из путей, рассмотренных вданном руководстве.

Существуют ли другие типы гепатита?

Как было сказано выше, «гепатит» – это медицинский термин,обозначающий воспаление печени. К причинам гепатита, в частности,относятся: употребление алкоголя в больших количествах,воздействие химических испарений, а также прием некоторыхлекарственных препаратов.

Также гепатит могут вызвать несколько других видов вирусов. Этивирусы обозначаются буквами латинского алфавита (A, B, C, D, E и G)в той последовательности, в которой они были открыты. До того как в1989 г. был открыт гепатит С, вызывающий его вирус назывался«гепатитом, не относящимся к типу А и В».

Гепатит типа А и В

После того как у вас был обнаружен гепатит С, важно выяснить,защищены ли вы от гепатита А и В – вам совершенно не нужен ещеодин вирус гепатита, который будет наносить вред вашему здоровью.В крови людей, которые заразились этими видами гепатита впрошлом и излечились от них, содержатся антитела, которые должнызащитить их от повторного заражения этими вирусами в будущем.Если у вас нет соответствующих антител, вы можете пройтивакцинацию от гепатита А (ВГА) и гепатита В (ВГВ).

8

9

Вакцинация от гепатита А и В

Принцип действия вакцины заключается в стимулированиииммунного ответа на часть вируса. Эффективность вакцинации отгепатита А и В зависит от количества клеток CD4 в вашей крови.Чем выше их количество, тем больше вероятность того, чтовакцина подействует.

Некоторым людям, инфицированным ВИЧ, требуется повторятьцикл вакцинаций либо использовать большие дозы титров с тем,чтобы выработать достаточное количество антител для защитыорганизма. Если количество клеток CD4 у вас в крови низкое, и выне обладаете иммунитетом против ВГА или ВГВ, для вас болееправильным решением было бы сначала начать АРВ терапию итолько потом пройти вакцинацию, когда ваша иммунная системаокрепнет. Вероятность успешной вакцинации можно повысить,используя более высокую дозу вакцины.

После вакцинации вам необходимо раз в год сдавать клиническиеанализы для контроля вашего уровня титра, чтобы удостоверитьсяв том, что антитела обеспечивают достаточную защиту организма.Вам может потребоваться пройти ревакцинацию.

К сожалению, вакцины против гепатита С не существует. Вотпочему так важно узнать о способах профилактики, относящихсякак к употреблению наркотиков, так и к сексуальной жизни.

гепатит С:пути передачи

Заражение гепатитом С происходит, в основном, при попаданииинфицированной крови одного человека непосредственно в кровотокдругого человека. ВГС был выявлен в сперме и вагинальном секрете,поэтому инфекция может передаваться через жидкости,вырабатываемые половыми органами. Инфекция не можетпереноситься через слюну и слезы.

Также как и ВИЧ, ВГС не может передаваться через прикосновения,поцелуи, объятия или совместное использование столовых приборов,посуды и бокалов. Однако в отличие от ВИЧ, который погибает внеорганизма человека менее чем за минуту, ВГС выживает и сохраняетсвои инфекционные свойства в засохшей крови в течение несколькихдней и даже недель. Люди могут заразиться этим заболеванием,используя совместно с другими предметы, на которых присутствуетлишь ничтожное количество засохшей крови.

ВГС может передаваться через:

• инъекционное употребление наркотиков с использованиемобщих шприцев и/или ложек, колпачков и прочих емкостей дляприготовления раствора наркотика, воды, фильтров и жгутов,которые могли быть использованы другим человеком;

• нанесение татуировок или пирсинг с использованиемнестерильных иголок, туши или емкостей для туши,загрязненных кровью;

• случайные уколы иглами (данная проблема касается лиц,работающих в сфере медицины);

• медицинские или стоматологические процедуры, выполняемыес использованием нестерильного оборудования, включаяпочечный диализ (редкий путь заражения);

• совместное использование с другими людьми предметов, накоторых может присутствовать кровь, например бритв, зубныхщеток и маникюрных принадлежностей, а также половой контактс человеком, имеющим гепатит С, без презерватива.

Гепатит С также может передаваться от матери ребенку во времябеременности и родов.

До начала 90-х годов прошлого века, когда донорская кровь сталаподвергаться тщательной проверке, некоторым людям были перелитыкровь или препараты из крови, содержащие ВГС. Введенные с тех пормеры по борьбе с инфекциями практически свели на нет рискзаражения данным путем в Соединенных Штатах и Западной Европе.

Однако до 90% людей с гемофилией были инфицированы ВИЧ игепатитом С в результате прохождения терапии с использованиемфакторов свертывания крови, не прошедших проверку. Проверкадонорской крови и меры по инактивации вирусов начали применятьсяс конца 80-х годов прошлого века.

11

В некоторых странах инфицирование по-прежнему происходит в результатепереливания крови, поскольку донорская кровь не подвергается проверке.Небезопасные медицинские процедуры, например использованиенестерильного оборудования при вакцинации, по-прежнему являютсяпричиной распространения ВИЧ и гепатита С во многих регионах мира.

Гепатит С и употребление инъекционных наркотиков

Основная часть случаев заражения ВГС во всем мире связана с потреблениеминъекционных наркотиков. Заражение происходит, когда люди совместноиспользуют одни и те же приспособления для введения наркотиков такие как:шприцы, емкости для приготовления раствора, возможно, ватные тампоны ииные приспособления.

Вирус гепатита С имеет меньшие размеры и более высокую живучесть, чемВИЧ. Как уже отмечалось выше, вирус гепатита С может оставаться активнымв шприцах и на других предметах в течение нескольких дней или даже недель.Вот почему так важно побеседовать с людьми, вместе с которыми выупотребляете наркотики, относительно того, как защитить себя иокружающих, когда вы пребываете в состоянии наркотического опьянения.

Промывка шприцев дезинфицирующим раствором снижает риск зараженияВИЧ, однако может оказаться менее эффективной против гепатита С. Если выупотребляете наркотики, вам следует использовать новый шприц при каждойинъекции. Если вы вводите себе наркотики в компании других людей,пометьте свои приспособления и убедитесь в том, что у каждого есть свояложка или емкость для приготовления раствора. Использование чистых игл исобственных приспособлений при каждой инъекции позволяет предотвратитьпередачу как ВИЧ, так и гепатита С.

ВГС и неинъекционные способы употребления наркотиков

Гепатит С более широко распространен в среде потребителей наркотиков, неупотребляющих инъекционные наркотики, нежели среди населения в целом.Ученым пока не удалось установить причину этого явления. Поскольку гепатитС широко распространен среди потребителей инъекционных наркотиков,большинство потребителей наркотиков, вне зависимости от того, вводят лиони наркотики инъекционно или нет, общаются с людьми, у которых гепатит С.

Гепатитом С можно заразиться при использовании совместно с другимилюдьми одних и тех же соломинок или свернутых в трубочку купюр привдыхании наркотиков, а также при совместном использовании одних и техже трубок для курения крэка. Пользуйтесь своими личными купюрами исоломинками, а если вы курите крэк или героин, пользуйтесь мундштукомдля защиты от заражения.

ВИЧ, гепатит С и секс

Передача ВИЧ половым путем

Основная часть новых случаев инфицирования ВИЧ, регистрируемых ежегодно вовсем мире, происходит половым путем. Риск передачи инфекции половым путем взначительной степени снижается при использовании презерватива во время секса.

12

«Я также обеспокоениспользованием совместно сдругими людьми одной и той жесвернутой в трубочку купюры привдыхании кокаина, однако это неудерживает меня, и я продолжаютак поступать, а мои друзья по-прежнему готовы поделитьсясвоими трубочками из купюр.Думаю, что, в конечном итоге, всесводится к конкретному человеку,который готов подвергать себя иокружающих риску, который онсчитает допустимым. Чаще всеготакой риск воспринимаетсянормально, однако так бывает невсегда».

Пути передачи ВИЧ хорошо изучены. ВИЧ содержится в крови,сперме, вагинальном секрете и грудном молоке.

Нам также известно, что различные виды секса сопряжены с разнымифакторами риска. Например, при взаимной мастурбации ипоглаживании тела риск отсутствует, а при оральном сексе степеньриска очень низкая. С другой стороны, анальный или вагинальныйполовой акт без презерватива сопряжен с высоким риском. Высокаявирусная нагрузка сексуального партнера увеличивает рискзаражения, в то время как низкая или неопределяемая вируснаянагрузка снижает данный риск.

ВИЧ-положительный человек с нелеченным ЗППП (таким как герпес,гонорея и сифилис) имеет больше шансов заразить ВИЧ своегосексуального партнера. Это вызвано тем, что ЗППП повышаетконцентрацию ВИЧ в жидкостях, вырабатываемых половымиорганами, делая ВИЧ-положительного человека более заразным.Аналогичным образом, ВИЧ-отрицательный сексуальный партнер снелеченным ЗППП является более уязвимым для ВИЧ-инфекции.

Передача ВГС половым путем

Риск передачи ВГС половым путем является очень низким длямоногамных ВИЧ-отрицательных гетеросексуальных пар, в которых уодного из партнеров гепатит С. В рамках одного исследования сучастием почти 900 гетеросексуальных моногамных пар не быловыявлено ни одного случая заражения гепатитом С за более чем 10лет наблюдений. Эти пары не пользовались презервативами, но такжеи не занимались анальным сексом или сексом во время менструации.Предположительно, неинфицированный партнер в такой паре имеетменьше контактов с кровью другого партнера, и поэтому у негоменьше шансов заразиться гепатитом С во время полового акта.

ВИЧ-положительные гомосексуалисты подвергаются более высокомуриску заражения гепатитом С половым путем, также более высокий рискзаражения существует для мужчин и женщин, имеющих множественныхсексуальных партнеров и/или совершающих большое количествоанальных или вагинальных половых актов без презерватива.

Заражение гепатитом С происходит, в основном, при попаданииинфицированной крови одного человека в кровоток другого человека.Несмотря на то, что вирус гепатита С был обнаружен в сперме ивагинальном секрете, остается неясным, являются ли эти жидкостиинфекционными, и если да, то в какой степени.

Секс сопряжен с более высоким риском, если во время полового актапроисходит контакт с кровью. Это может иметь место при болеедлительном или интенсивном половом акте, анальном сексе,фистинге, половом акте с женщиной во время менструации, а такжепри групповом сексе. Использование презервативов позволяетснизить степень такого риска. Использование резиновых перчатокможет снизить вероятность контакта с кровью при фистинге.

13

ВИЧ-положительные гомосексуалисты

В Великобритании более 300 случаев заражения гепатитом С половымпутем были зарегистрированы среди ВИЧ-положительныхгомосексуалистов. Аналогичная связь между передачей гепатита Споловым путем и ВИЧ-положительными гомосексуалистами былаотмечена и в некоторых других крупных городах Европы и США.

Пока новые случаи заражения гепатитом С половым путем средиВИЧ-отрицательных гомосексуалистов регистрируются гораздо реже. Этопозволяет предположить, что ВИЧ играет важную роль.

Авторами некоторых исследований была выявлена взаимосвязь междупередачей гепатита С и следующими факторами риска, существующими всреде гомосексуалистов:

• анальный половой акт без презерватива;

• более «жесткий» секс, половые акты большейпродолжительности, фистинг и совместное использованиеодних и тех же интимных игрушек;

• секс с большим числом сексуальных партнеров;

• групповой секс;

• употребление некоторых рекреационных наркотиков, которыеоказывают раскрепощающее воздействие, что может статьпричиной отказа от использования презерватива;

• наличие какого-либо иного заболевания, передающегосяполовым путем, в особенности сифилиса; а также

• половые связи с партнерами, найденными на интернет-сайтахзнакомств.

Мы можем строить предположения относительно каждого извышеуказанных моментов, однако мы по-прежнему не располагаемчеткой информацией о том, почему вероятность заражения гепатитом Споловым путем более высока среди ВИЧ-положительныхгомосексуалистов, нежели среди ВИЧ-отрицательныхгомосексуалистов.

14

Метамфетамин, экстази, кокаин и гепатит С

Несмотря на то, что в среде ВИЧ-положительных гомосексуалистовосновным путем заражения гепатитом С является половой, употреблениенаркотиков в этой ситуации может повысить степень риска заражения,даже если речь не идет об инъекционных наркотиках. Такие наркотики, какэкстази, кокаин и метамфетамин, действие которых выражается вснижении самоконтроля человека, часто присутствуют на вечеринках, гдепроисходит групповой секс. В таких обстоятельствах желание отказатьсяот использования презерватива может оказаться очень сильным.

Передача гепатита С от матери ребенку

Гепатит С, также как и ВИЧ, может передаваться от матери ребенку впериод беременности или родов. Риск передачи гепатита С ребенку втри-четыре раза выше, если у вас и гепатит С, и ВИЧ. Это означает,что до 20% беременных женщин, которые имеют одновременно обеинфекции, могут передать гепатит С своему ребенку.

АРВ терапия в значительной степени снижает риск передачи вируса отматери ребенку вне зависимости от того, больна ли мать гепатитом С,а также может снизить риск передачи гепатита С.

В настоящее время пройти терапию гепатита С во времябеременности с целью снижения вероятности передачи ВГСневозможно. Это связано с тем, что один из двух основныхпрепаратов, используемых в терапии гепатита С, (рибавирин)вызывает врожденные пороки развития, а другой (интерферон) можетвызвать повреждение головного мозга у детей в возрасте младшедвух лет. Плановые роды путем кесарева сечения снижают рискпередачи инфекции у матерей, имеющих оба заболевания. Тем неменее данный метод родоразрешения в США не является стандартнорекомендованным для женщин, больных лишь одним гепатитом С, ввиду инвазивного характера этой процедуры.

В большинстве случаев, у людей, инфицированных во время родовили в детстве, гепатит С либо спонтанно излечивается, либопрогрессирует медленно. У детей, имеющих сразу обе инфекции,прогрессирование гепатита С может проходить более быстрымитемпами.

Более подробная информация относительно ВИЧ и беременностиприводится в разработанном организацией i-Base руководстве поВИЧ, беременности и женскому здоровью, которое можно найти винтернете по адресу http://www.i-base.info/guides/pregnancy/index.html.

15

«Нам требуется намного большеинформации и исследований,касающихся передачи инфекции отматери ребенку, а также о том, какпередается инфекция в целом. Однаиз моих подруг, у которойкоинфекция, недавно родила ребенка.Несмотря на то что ее ВИЧвирусная нагрузка быланеопределяемой, а количествоклеток CD4 было высоким, из-затого, что у нее был гепатит С, ейпришлось сделать кесарево сечение».

что происходитс людьми, укоторыхгепатит С

Естественное течение гепатита С

Несмотря на то что гепатит С также затрагивает и другие органы,наибольший вред он наносит печени.

Ваша печень является жизненно важным органом, выполняющимсотни различных функций. Ежедневно печень:

• очищает кровь от химических веществ и продуктовжизнедеятельности;

• запасает витамины, микроэлементы и железо;

• преобразует питательные вещества, поступающие из пищи, вэнергию;

• поддерживает баланс сахара и гормонов в крови;

• вырабатывает холестерин;

• вырабатывает желчь (необходима для пищеварения); а также

• выделяет гормон, способствующий выработке тромбоцитов(обеспечивают свертывание крови).

Сам гепатит С напрямую вашу печень не повреждает. Зато послеинфицирования иммунная система реагирует на гепатит С, пытаясь очиститьпечень от зараженных клеток. Этот иммунный ответ может вызватьвоспаление печени, которое, в свою очередь, приводит к образованиюрубцов. По мере того, как иммунная система пытается изолировать клетки,инфицированные вирусом, рубцевание усиливается. В результате этогопечень огрубевает и становится менее эластичной. Соответственно,образующиеся рубцы все больше и больше препятствуют свободнойциркуляции в печени крови и других необходимых жидкостей.

Несмотря на то что даже сильно пораженная печень может продолжатьфункционировать, сохраняющееся воздействие гепатита С и воспаленияможет постепенно нарушать ее работу. Человек, страдающий хроническимгепатитом С, сталкивается с расстройствами здоровья, когда его или еепечень становится неспособной выполнять свои важные функции.

Острая форма гепатита С

Первые шесть месяцев после инфицирования ВГС называются остройстадией инфекции. У восьмидесяти процентов заболевших во времяострой стадии не наблюдается никаких симптомов, поэтому наданном этапе диагностировать гепатит С удается редко. В случае жеесли симптомы во время острой стадии присутствуют, они могутвключать в себя высокую температуру, усталость, боль в животе,тошноту, рвоту, мочу темного цвета и желтуху.

17

Во время острой стадии гепатита С уровень ферментов печени у человекаможет превышать норму в 10-20 раз. Люди, проходящие терапию в связис ВИЧ, регулярно сдают анализы на проверку уровня ферментов. Иногда врамках этих плановых проверок врачи обнаруживают ненормальновысокий уровень ферментов печени, что является признаком того, что учеловека гепатит С. Благодаря этому врачи могут диагностировать оструюформу гепатита С у ВИЧ-положительных людей.

В течение первых нескольких месяцев после заражения гепатитом Снекоторые люди могут избавиться от вируса в своем организме безкакого-либо лечения. Такой случай называется спонтаннойэлиминацией вируса. Больше всех шансов спонтанно излечиться отгепатита С во время острой стадии заболевания имеют женщины ввозрасте до 40 лет, у которых заболевание протекает с симптомами.

ВИЧ-положительные люди имеют вдвое меньше шансов наспонтанную элиминацию вируса гепатита С из организма.

У представителей африканской расы спонтанное излечение гепатитаС происходит реже, чем у представителей европейской расы.Причины этого на данный момент неизвестны.

Если у вас произошла спонтанная элиминация вируса во время остройстадии заболевания, анализы могут показывать наличие у вас в кровиантител к ВГС. Однако сам вирус в крови обнаруживаться не будет, ивы перестанете быть инфицированным.

Если спонтанного излечения гепатита С в течение первых несколькихмесяцев не произошло, некоторые люди с ВГС решают начатьтерапию во время острой стадии заболевания, поскольку на данномэтапе вероятность успешного результата выше. Важно обсудить всериски и преимущества, связанные с лечением гепатита С во времяострой стадии, со своим врачом.

Хроническая форма гепатита С

Инфицирование вирусом гепатита С, сохраняющееся послеокончания острой стадии заболевания, называется хроническимгепатитом С.

У ВИЧ-отрицательных гепатит С прогрессирует очень медленно,обычно, на протяжении десятилетий, имея большой спектр вариантовпротекания. Печень может оказаться не единственным органом,подвергшимся воздействию заболевания. Разработанноеорганизацией i-Base руководство, которое можно найти в интернетепо адресу http://www.i-base.info/guides/hepc/outside.html, содержитболее подробную информацию относительно последствий гепатита С,не относящихся к печени.

Некоторые люди вообще никогда не сталкиваются с какими-либосерьезными последствиями гепатита С для своего здоровья. У другихже может развиться фиброз (рубцевание печени) в степени от слабойдо умеренной, а также могут наблюдаться такие симптомы какусталость, депрессия и спутанность сознания (часто называемое

18

помутнением рассудка). По всей видимости, явной взаимосвязимежду симптомами, которые испытывает человек, и степеньюпоражения печени нет.

У некоторых людей с ВГС может произойти накопление жира в клеткахпечени – нарушение, известное как стеатоз. Стеатоз связан с другимболее тяжелым заболеванием печени.

У 20%-30% людей с хроническим запущенным гепатитом, в итогеразвивается цирроз печени (тяжелая степень рубцевания).Циррозная печень по-прежнему может функционировать, и этосостояние называют компенсированным циррозом.

Конечная стадия заболевания печени

Компенсированный цирроз может перейти в конечную стадиюзаболевания печени, при которой печень человека больше не можетфункционировать. Это состояние известно как декомпенсированныйцирроз. Человек с декомпенсированным циррозом нуждается впересадке печени. Основная часть операций по пересадке печени,проводимых в США и Европе, связана с осложнениями гепатита С.

Ежегодно у 1-5% лиц, больных циррозом, развивается печеночно-клеточная карцинома (ПКЦ, рак печени).

Коинфекция ВИЧ и гепатитом С

В организме ВИЧ-положительных людей гепатит С ведет себя иначе. ВИЧускоряет прогрессирование гепатита С. (Тем не менее, многие люди жилиодновременно с ВИЧ и гепатитом С многие годы, зачастую не зная о том,что у них сразу два заболевания.) Наиболее высокому риску развитиятяжелого поражения печени подвергаются ВИЧ-положительные люди, укоторых менее 200 клеток CD4.

Гепатит С поддается лечению вне зависимости от ВИЧ-статуса человека.Антиретровирусная терапия позволила резко снизить уровеньсмертности от ВИЧ. В настоящее время основной причиной смертисреди ВИЧ-положительных в США и Западной Европе является конечнаястадия заболевания печени, вызванная коинфекцией гепатитом С.Отчасти это может быть вызвано тем, что гепатит С может оставатьсяневыявленным, пока не произойдет тяжелое поражение печени.

19

Влияние гепатита С на ВИЧ

Гепатит С не усугубляет ВИЧ-инфекцию, однако может осложнить лечениеВИЧ-инфекции, поскольку многие препараты против ВИЧперерабатываются в печени. Люди, имеющие одновременно обазаболевания, подвергаются более высокому риску токсического действияна печень антиретровирусных препаратов, чем лица лишь с ВИЧ. Тем неменее, полезный эффект лечения ВИЧ более важен чем риск токсическоговоздействия на печень. (Более подробная информация приводится вразделе «Лекарственные взаимодействия между препаратами против ВГСи препаратами против ВИЧ» на стр. 61.)

Как вы можете защитить свою печень?

Существует много того, что вы можете сделать для поддержанияздоровья вашей печени:

• Еще одна вирусная инфекция в вашей печени можетусугубить протекание гепатита С, поэтому вам следуетпройти вакцинацию против гепатита типов А и В.

• Сократите потребление алкоголя или вообще откажитесь отнего: чем меньше вы пьете – тем лучше для вашей печени.Иногда сокращение потребления алкоголя или полный отказот него гораздо важнее, чем лечение непосредственносамого гепатита С.

• Поддерживайте свой вес в норме: избыточная масса телаповышает риск того, что в вашей печени начнетоткладываться жир, осложняя лечение гепатита С.

• Пейте большое количество воды, чтобы помогать своейпечени очищать кровь от продуктов жизнедеятельности итоксинов.

• По возможности употребляйте менее жирную, соленую исладкую пищу.

• Старайтесь употреблять в пищу больше свежих фруктов иовощей, сложных углеводов, продуктов с высокимсодержанием клетчатки и достаточное количество белка.

• Задавайте вопросы и обращайтесь за поддержкой.Беседуйте с другими людьми, которые живут с гепатитом С иВИЧ.

20

Факторы,способствующие болеебыстромупрогрессированиюгепатита С

• Одновременноеналичие ВИЧ-инфекции

• Употребление алкоголя,особенно в количествах,превышающих 50 г всутки либо эквивалентбокалов вина (болееподробная информацияприводится в разделе«Алкоголь и ВГС» на стр.67)

• Старение

• Продолжительностьболезни

• Возраст на моментзаражения (старше40 лет)

• Коинфекция гепатитом В

• Принадлежность кмужскому полу

21

проблемы, скоторымисталкиваютсялюди скоинфекциейгепатитом С иВИЧ

Острая форма гепатита С у ВИЧ-положительных гомосексуалистов

Реакция на полученный диагноз еще одного заболевания.Принятие решения относительно раскрытия своегодиагноза и прохождения лечения

Вспышки заболеваемости гепатитом С были зафиксированы средиВИЧ-положительных гомосексуалистов в США, Великобритании,Германии, Австралии, Франции и Нидерландах. В большинствеслучаев заражение произошло половым путем. В Великобританиибольшое количество случаев острого гепатита С было выявлено путемпланового контроля уровня ферментов печени, который являетсяобязательным при лечении ВИЧ.

Эти мужчины не скрывали свой ВИЧ-статус и выбирали в качествесексуальных партнеров других ВИЧ-положительных мужчин, проявляятаким образом свое ответственное отношение к ВИЧ. К сожалению,отсутствие информации о половом пути передачи гепатита С привело ктому, что они не знали, что подвергаются риску заражения, а также какзащитить себя и своих сексуальных партнеров.

Оправиться от шока после того, как вам сообщили что у вас гепатит С,когда вы живете с ВИЧ уже много лет, может оказаться непросто.Некоторые люди отмечают, что чувства, которые они испытали,напомнили им о том моменте, когда они узнали, что у них ВИЧ.

Преимущество выявления гепатита С на острой стадии состоит в том,что в этом случае существует более высокая вероятность того, чтотерапия позволит избавиться от вируса. Это особенно важно для тех,кто инфицирован генотипом ВГС, который хуже поддается лечению,например 1-м и 4-м. Гепатит С может прогрессировать болеевысокими темпами у людей, у которых уже ВИЧ. Однако решениепройти лечение на ранней стадии хотя и является рекомендованным смедицинской точки зрения, должно приниматься с учетом жизненныхобстоятельств человека, его опасений относительно побочныхэффектов терапии гепатита С, риска поражения печени в будущем инадежд на то, что более современные и легче переносимыелекарственные препараты станут доступны в течение последующихпяти-десяти лет. Некоторые люди предпочитают пройти лечениегепатита С как можно раньше, чтобы снизить вероятность заражениядругих людей половым путем.

23

«Это меняет твое отношение к риску,связанному с сексуальнымиконтактами».

«До того как заразиться гепатитом С, явел достаточно активную половуюжизнь, вступая в половую связьпреимущественно с другимиВИЧ-положительными мужчинами. Вэтой среде проблема раскрытия своегоВИЧ-статуса решается простымфактом того, что все окружающиеявляются ВИЧ-положительными.Однако, поскольку я не вполне понимаю,каким образом я заразился гепатитом С,я менее уверен относительно того, какуберечь других людей от заражения смоей стороны. Я подозреваю, чтораскрытие своего диагноза в средеВИЧ-положительных мужчин было быаналогично раскрытию своегоВИЧ-статуса потенциальному половомупартнеру, который являетсяВИЧ-отрицательным. А вдействительности может быть даже исложнее из-за отсутствия пониманиятого, какие меры следует предпринять,чтобы уберечь своего партнера отзаражения. Решение искать половыхпартнеров среди тех мужчин, которыеоказались в той же ситуации, что и я,означает, что мне придется выбирать ихиз еще более ограниченного круга, чемсейчас».

«Жить с гепатитом С было тяжело.Когда я узнал, что у меня ВИЧ, япрактически никому не сказал об этом.Когда я узнал, что у меня гепатит С, ярассказал об этом слишком многимлюдям и теперь сожалею об этом,поскольку это означает, что я в меньшейстепени могу контролироватьосведомленность других людей о моемдиагнозе».

«В момент, когда мне был поставлендиагноз, я чувствовал себя очень плохо напротяжении примерно 6 недель:постоянно испытывал усталость и боливо всем теле. Мой врач из обычнойклиники не смог поставить мне диагноз,однако в моей ВИЧ-клинике диагнозпоставили сразу же. В какой-то мере, яиспытал облегчение, поскольку, наконец,узнал причину моего состояния».

24

«После того как я узнал свой диагноз, ятвердо решил начать лечениенемедленно...»

«Я не хотел быть заразным...»

«…Я был обеспокоен относительноздоровья моего сексуального партнера,поэтому я решил вылечиться отгепатита С как можно быстрее. Сейчас,шесть месяцев спустя после окончаниялечения, я считаю, что мне оченьповезло, так как у меня "устойчивыйвирусологический ответ". Во времятерапии я испытал все возможныепобочные эффекты, и это былпо-настоящему самый ужасный периодмоей жизни, но все же конечныйрезультат этого стоил».

«Я знаю о том, что являюсь труднымпациентом. Я не уверен, что смог быпройти весь курс лечения до конца, еслибы не безоговорочная поддержка состороны человека, абсолютнопреданного мне».

«Решение пройти лечение гепатита Сдалось мне тяжело. Уменя отличныевзаимоотношения с моим лечащимврачом по ВИЧ, но я испыталзначительное давление со стороныспециалиста по гепатиту С, которыйнастаивал на том, чтобы я начал лечениенемедленно. В связи с тем, что в 90-хгодах я потерял зрение в одном глазу врезультате цитомегаловируснойинфекции, я также проконсультировалсясо своим врачом-офтальмологом. Онасообщила мне, что существующий методлечения гепатита С сопряжен с риском(для незначительного числа людей)возникновения размытых пятен в полезрения. Получив эту информацию, ярешил на данном этапе не прибегать клечению гепатита С. Я не хотелподвергать себя риску дальнейшегоухудшения зрения. Я не употребляюалкоголь, что, как я надеюсь, замедлитпрогрессирование поражения печени.Через двадцать лет мне уже будетседьмой десяток, и я подозреваю, чтоумру я не от гепатита С. А пока япопытаю свое счастье, в надежде напоявление более безопасных иэффективных методов лечения».

Хроническая коинфекциягепатитом С и ВИЧ

Жизнь с инфекциями гепатита С и ВИЧ в долгосрочнойперспективе

Случаи, когда люди, заразившиеся ВИЧ через препараты из крови илисовместное использование приспособлений для введенияинъекционных наркотиков, также оказываются и с инфекциейвирусным гепатитом, включая гепатит С, отмечаются довольно часто.

Многие из тех, кто оказался в такой ситуации, были инфицированыВИЧ и ВГС примерно в одно и то же время, и многие живут с этимидвумя инфекциями многие годы.

Многие люди, столкнувшиеся с этой проблемой, испытываютбеспокойство по поводу более высокой вероятности возникновенияосложнений, вызванных гепатитом С, и поражения печени, в связи стем, что у них инфекция в течение такого длительного времени.Длительный период коинфекции может склонить чашу весов в пользупрохождения лечения гепатита С.

Заражение сексуальных партнеров гепатитом С

Гетеросексуальным парам часто говорят, что для них риск заразитьсягепатитом С половым путем является низким или вообще отсутствует.

В случаях же, когда у партнера также ВИЧ, оценка степени рискастановится более сложной. Несмотря на то что прохождение АРВтерапии и неопределяемая вирусная нагрузка снижает риск передачиВИЧ половым путем, это не обеспечивает полной защиты.

Решения относительно прохождения лечения

Принятие решения о прохождении лечения гепатита С зависит отразных факторов для людей, у которых одна из этих двух инфекций втечение длительного времени. Лечение гепатита С – это трудныйпроцесс, поскольку большинство людей испытывают побочныеэффекты, из-за которых они чувствуют более сильную усталость инедомогание. Это может повлиять на выполнение обязанностей поработе и в семье, а также на общее качество жизни. Терапия гепатитаС может вызвать изменения настроения и усугубить степеньдепрессии. Некоторые люди прибегают к помощи алкоголя, чтобысправиться с тревогой и депрессией, в то время как сам алкоголь какраз вызывает депрессию и поражение печени. Снижение или отказ отпотребления алкоголя во время терапии гепатита С может оказатьсятрудной задачей, однако будет иметь весьма положительный эффект.Поскольку показатели эффективности лечения ниже у людей,инфицированных ВГС генотипов 1 и 4, некоторые из таких больныхпредпочитают выждать до появления лучшего метода лечения.

25

«Несмотря на то что диагноз мне былпоставлен в начале 80-х, когда гепатит Сназывали "гепатитом, не относящимся ктипу А и В", этот диагноз был воспринятмной как несущественный по сравнению сВИЧ. Теперь ситуация изменилась:в товремя как прогрессирование ВИЧ частоудается сдерживать, гепатит С сталодной из основных причин смертностисреди людей с коинфекцией».

«Не могу вспомнить точно, когда именноя узнал о том, что у меня гепатит С, ноэто произошло в течение пары лет послетого, как мне сообщили, что у меня ВИЧ,а это было в начале 1987 года. В то времякак я воспринял мой диагноз ВИЧ каксокрушающий удар, коренным образомменяющий всю жизнь, я крайне слабоосознал значимость новой инфекции. Освоем диагнозе я рассказал только другимбывшим потребителям наркотиков,которые, как мне было известно, такжепроходили диагностику. Несмотря на то,что мои родные и друзья знали, что уменя ВИЧ, я не считал факт наличия уменя гепатита С чем-то важным, чтобысообщать о нем».

«Я надеюсь, что где-то через годнекоторые из массово применяемыхпрепаратов станут болееэффективными. Надеюсь, что моя печеньсможет протянуть до этого времени.Честно говоря, я не хотел бы проходитьтерапию препаратами, имеющимися вналичии в настоящий момент, однакоготов решиться на нее, еслипотребуется. Хотя я и боюсь проходитьлечение, поскольку тогда качество моейжизни упадет до крайне низкого уровня иостанется на нем в течение длительноговремени...»

«Тщательное наблюдение действительноявляется основополагающим условиемвозможности отложить лечение, вособенности, если уровень ферментовпечени остается низким, а исследованияпоказывают низкую степень фиброза».

«Многие годы я слышал о том, что рискпередачи гепатита С половым путемочень низкий. Вообще, использованиепрезервативов не рекомендовано длягетеросексуальных пар, в которых уодного из партнеров гепатит С».

Если гепатит С уже успел нанести вашей печени серьезный вред, товажность прохождения лечения повышается. Для того чтобы узнать,требует ли этого ваше состояние, вам необходимо пройти некоторыедиагностические анализы, описанные на следующих страницах.

Планирование лечения является очень важным. Получаясоответствующую поддержку, многие люди могут нормальноперенести лечение, которое им необходимо. Многие отмечаютособую важность поддержки других людей, оказавшихся в подобнойситуации.

Доступ к лечению не всегда является беспрепятственным, вособенности для лиц, не имеющих медицинской страховки, и лицупотребляющих алкоголь и наркотики (см. раздел «Лечение ВГС илюди, употребляющие наркотики» на стр. 51).

26

«После того как мы узнали, что унас ВИЧ, мы практикуембезопасный секс (пользуемсяпрезервативами), в основном попричине риска повторногоинфицирования ВИЧ (для нас этоособенно актуально, поскольку мызаражены разными штаммамивируса). Однако мы занималисьсексом без презерватива в течениепочти трех лет, и мой партнер незаразился гепатитом С...»

«Не так давно, после того как моявирусная нагрузка (ВИЧ)оставалась неопределяемой уже втечение нескольких лет, мы с моимпартнером перестали пользоватьсяпрезервативами, хотя иногда мыбеспокоимся о потенциальном рискезаражения ВИЧ и гепатитом С».

«Я знаю, что люди очень хорошочувствуют себя, проходя лечениегепатита С, однако в текущиймомент я не чувствую в себедостаточно сил, чтобы решитьсяна него. Тот факт, что черезнесколько лет станут доступныминовые препараты, хотя онивозможно и будут включены в ужеиспользуемые схемы лечения, помогмне принять решение проверятьсостояние моей печени каждые 1-2года (обследование FibroScan-ом илибиопсия) и ожидать болееэффективных и безопасныхальтернативных методов лечения».

«Наличие опыта откровенных беседс другими людьми, столкнувшимися саналогичными проблемами создоровьем, помогло мне принятьосознанные решения, оно такжепомогло мне узнать, где я могуполучить нужную информацию. Этопомогло мне понять вещи, которыеявляются не вполне легкими дляпонимания, поскольку объясняются сиспользованием большогоколичества медицинских терминов...Поддержка со стороны людей,также имеющими сразу обеинфекции, а также со стороныклиники, занимающейся больными сэтими двумя инфекциями, играеткрайне важную роль».

27

диагностика инаблюдение

Анализы на выявление инфекции

Сдача анализов на гепатит С рекомендуется для всех ВИЧ-положительныхлюдей. Даже если вам уже был поставлен диагноз ВИЧ и гепатита С, важнознать, как проводится диагностика гепатита С и наблюдение за егопротеканием. В отличие от ВИЧ, положительный результат анализа наантитела к ВГС не всегда означает, что данный человек имеет хроническуюформу заболевания.

Диагностика гепатита С проводится в два этапа. Первый анализ – это,как правило, анализ на антитела к ВГС. Если анализ даетположительный результат, это означает, что вы были инфицированыгепатитом С в прошлом и что вы можете по-прежнему иметь этуинфекцию в организме. Люди, которым удалось спонтанно излечитьсяот гепатита С без лечения, имеют положительные результатыанализов на антитела в течение многих лет. С другой стороны, анализна антитела может иногда дать отрицательный результат, даже вслучае, когда у кого-то хронический гепатит С. Это может произойти вслучае если:

• в вашей крови содержится малое количество клеток CD4(обычно, менее 200), потому что иммунная система может невырабатывать антител; либо

• вы сдали анализ вскоре после заражения, поскольку антитела квирусу вырабатываются в течение от 6 до 24 недель.

Анализ на РНК ВГС (вирусную нагрузку) необходим для того, чтобыудостовериться в том, что у вас хроническая форма заболевания. Припроведении анализа на вирусную нагрузку выявляется генетическийматериал вируса, точно таким же образом, как и выявление ВИЧ путеманализа на вирусную нагрузку ВИЧ. Если в вашей крови обнаруженаРНК ВГС, это означает, что в настоящий момент у вас ВГС инфекция.Если обнаружить вирусную нагрузку гепатита С не удалось, через 6месяцев должен быть проведен повторный анализ. Если обапоследовательных анализа не смогли выявить в вашей кровивирусную нагрузку, это значит, что вы излечились от гепатита С.

29

( )

Таблица 1. Диагностика: острая, хроническая форма гепатита Сили излечение гепатита С

Вирусная нагрузка гепатита С (анализ на РНК)

Вирус гепатита С имеет гораздо более маленький размер, чем ВИЧ, иразмножается намного более высокими темпами (триллионы новыхвирусов в сутки против миллионов).

Люди, у которых гепатит С, часто имеют высокий уровень вируснойнагрузки (десятки миллионов), порядок, который совершенноотличается от ВИЧ.

У людей с коинфекцией, вирусная нагрузка гепатита С, как правило,выше, чем у тех, у кого лишь гепатит С.

В отличие от ВИЧ, вирусная нагрузка гепатита С не отражает и непозволяет прогнозировать степень поражения печени, а также неиспользуется в качестве критерия для определения начала лечения.Иногда это может сбивать с толку, особенно людей, которые привыкливоспринимать вирусную нагрузку ВИЧ, как своего рода барометр,показывающий риск прогрессирования заболевания, и критерий дляпринятия решений относительно лечения.

Однако уровень вирусной нагрузки, зарегистрированный до началалечения, является одним из показателей, позволяющихспрогнозировать реакцию на терапию. Терапия гепатита С имеетменьшую эффективность в отношении людей, уровень РНК ВГС укоторых составляет более 400 000 МЕ/мл.

Информация об анализе на РНК ВГС

Существует два вида анализов на вирусную нагрузку. Оба онипредполагают измерение количества вирусов гепатита С в пробекрови, используя стандартные методы измерения, в международныхединицах на миллилитр (сокращенно указываются как МЕ/мл).

I) Качественный анализ применяется для диагностирования гепатита Си контроля за реакцией на терапию, поскольку этот метод позволяетобнаружить очень малые количества РНК ВГС. Наиболее точныйкачественный анализ позволяет определить уровень вируснойнагрузки, составляющий всего 5 МЕ/мл. Представляются два видарезультатов анализа: «вирусная нагрузка определяемая» либо«вирусная нагрузка не определяемая».

II) При количественном анализе измеряется количество вирусовгепатита С на миллилитр крови.

Количественный метод обычно используется для определения уровнявирусной нагрузки до начала лечения. Качественный анализ частоиспользуется при диагностике и контроле реакции на терапию во времялечения гепатита С.

Стандартные анализы и исследования

После подтвержденного анализа гепатита С ваша клиника должнавыполнить ряд дополнительных анализов крови.

30

Эти анализы включают в себя анализ на вирусную нагрузку гепатита С (длялюдей, диагноз которым был поставлен на основании результатовкачественного анализа вирусной нагрузки) и анализ на генотип ВГС;анализы на гепатит А и В; клинический анализ крови и исследования кровина свертываемость; анализы для определения уровня ферментов печени(включая анализ на аланин-аминотрансферазу / аспартат-аминотрансферазу, альбумин и гамма-глютамилтрансферазу);анализ функциональной активности щитовидной железы; определениесодержания железа в сыворотке; анализ на автоантитела печени иультразвуковое исследование печени.

Информация об этих анализах и исследованиях приводится ниже.

Генотип ВГС

Существует по меньшей мере шесть различных штаммов вирусагепатита С, известных как генотипы. Этим генотипам были присвоеныномера от 1 до 6 в том порядке, в котором они были открыты. Каждыйгенотип имеет несколько разновидностей, именуемых подтипами.Подтипы обозначаются буквами алфавита также в соответствии спорядком их открытия. Какой-то один генотип вируса не можетпревратиться в другой, но человек может заразиться одновременнонесколькими генотипами вируса, либо может заразиться другимгенотипом после излечения.

Важно знать свой генотип гепатита С, для того чтобы планироватьначало лечения, а также продолжительность лечения. Если такойанализ не был проведен вашей клиникой, вам следует настоять на еговыполнении. Данный момент четко указан в качестве настоятельнойрекомендации в различных общепринятых методических указаниях полечению гепатита С в сочетании с ВИЧ.

31

Таблица 2. Распределение генотипов ВГСпо регионам

Анализ на определение уровня ферментов печени:аланин-аминотрансферазы и аспартат-аминотрансферазы

Ферменты печени – это белки, которые выполняют конкретные функции.В случае поражения печени, некоторые из этих ферментов выходят изпечени, попадая в кровоток.

Повышение уровня ферментов печени до ненормально высоких значенийможет быть вызвано несколькими факторами, такими как: токсическоевоздействие на печень лекарственных препаратов, отпускаемых как порецепту, так и без него, лечебных трав, витаминов и пищевых добавок;воздействий токсичных испарений; употребление алкоголя в большихколичествах; острый или хронический вирусный гепатит, а также приочищении организма от алкоголя и/или наркотиков. Действие многихпрепаратов против ВИЧ вызывает повышение уровня ферментов печени,который обычно не достигает опасных значений. В некоторых случаях,людям может потребоваться смена или прекращение приемалекарственного препарата. Следует помнить о том, что уровень ферментовпечени часто колеблется или постоянно повышен у людей, у которыххронический гепатит С. Тревогу врачей вызывают действительно оченьвысокие уровни содержания ферментов или их резкое колебание.

Для людей с коинфекцией, которые проходят лечениеантиретровирусными препаратами или другими препаратами,оказывающими сильное воздействие на печень, особенно важнорегулярно проверять уровень ферментов печени. Уровень ферментовпечени измеряется посредством комплекса анализов крови, которыечасто называют функциональными пробами печени.

Несмотря на то, что их часто называют функциональными пробами печени,фактически эти анализы не измеряют эффективность ее работы.Результаты, полученные при выполнении каждого анализа, должныоцениваться с учетом другой имеющейся информации.

Аланин-аминотрансфераза (ALT) и аспартат-аминотрансфераза (AST)являются двумя важными ферментами печени. ALT вырабатываетсяпеченью.

Повышение уровня ALT обычно является признаком воспаления илипоражения печени. Тем не менее, уровень ALT не является надежнымпоказателем, позволяющим прогнозировать вероятностьпрогрессирования гепатита С, либо отражающим степень тяжестизаболевания печени. Это вызвано тем, что у людей с хронической формойгепатита С уровень ферментов печени часто колеблется. До трети всех лиц,страдающих хроническим гепатитом С, имеют постоянно нормальныйуровень ALT, даже несмотря на то, что у некоторых из них присутствуеттяжелая степень поражения печени. Уровень ALT должен контролироватьсярегулярно, поскольку стабильно повышающийся уровень этого ферментаможет свидетельствовать о прогрессировании гепатита С.

AST вырабатывается в сердце, кишечнике и мышцах и в связи с этим неявляется точным показателем наличия поражения печени. Уровень ASTчасто используется для контроля над воспалением и поражением печени всочетании с другими анализами.

32

33

Другие ферменты печени, щелочная фосфатаза,гамма-глютамилтрансфераза, билирубин, альбумини протромбиновое время

Лицам, у которых гепатит С или коинфекция, важно регулярнопроходить анализы для контроля уровня щелочной фосфатазы,гамма-глютамилтрансферазы, билирубина, альбумина ипротромбинового времени.

Щелочная фосфатаза присутствует в различных тканях организма,включая печень. Повышенный уровень щелочной фосфатазы вкрови является признаком поражения тканей. Поставщикимедицинских услуг могут проводить анализы на определениеконкретно щелочной фосфатазы, вырабатываемой печенью.Повышенный уровень щелочной фосфатазы, производимойпеченью, является признаков закупорки желчных протоков,вызванной заболеванием печени.

Некоторые медицинские препараты, включая ингибиторыпротеазы ВИЧ – атазанавир и индинавир, могут вызватьповышение уровня щелочной фосфатазы.

Гамма-глютамилтрансфераза (ГГТ) вырабатывается в желчныхпротоках. Повышение уровня ГГТ может быть вызвано любымзаболеванием печени, употреблением большого количестваалкоголя и некоторыми лекарственными препаратами.

Билирубин является продуктом распада красных кровяных телец.Печень участвует в переработке билирубина. В случае пораженияпечени, она может не справляться с переработкой билирубина, иобщий уровень билирубина может повыситься.Распространенными признаками повышенного уровня билирубинаявляются желтуха, моча темного цвета и обесцвеченные фекалии(кал). Некоторые медицинские препараты, включая ингибиторыпротеазы ВИЧ атазанавир и индинавир, могут вызвать повышениеуровня билирубина.

Альбумин – это белок, вырабатываемый печенью. Он переносит скровотоком лекарственные препараты, гормоны и продуктыжизнедеятельности и поддерживает в организме нормальныйуровень жидкости. Ненормально низкий уровень альбуминаявляется признаком тяжелого поражения печени.

При анализе протромбинового времени измеряется количествовремени, которое требуется для свертывания крови. Припоражении печени нарушается ее способность вырабатыватьфакторы свертывания. Более длительный интервалпротромбинового времени является признаком снижения функциипечени.

Обследование на предмет выявления рака печени

Люди, у которых гепатит С вызвал цирроз, подвергаются рискуразвития рака печени. Регулярные обследования могут на раннейстадии выявить рак печени у людей больных гепатитом С. Какправило, обследование включает в себя получение изображенияпечени при помощи ультразвука или компьютерной томографии, атакже анализ крови на определение уровня альфа-фетопротеина(АФП). Рекомендуется проходить обследование каждые полгода.

34

Таблица 3. Отследите изменения результатов своих анализов

Биопсия печени

Биопсия печени – это процедура, при которой берется небольшойобразец ткани печени, который затем отправляется в лабораторию. Влаборатории этот образец ткани исследуется под микроскопом напредмет клеточных аномалий.

Биопсия печени считается золотым стандартом диагностики вотношении оценки заболевания печени, поскольку этот метод являетсянаиболее надежным способом определить как стадию (степеньрубцевания, образовавшегося на данный момент), так и интенсивность(степень воспаления, провоцирующего дальнейшее образованиерубцов) заболевания печени. Она также позволяет определить другиепричины заболевания печени, которые не связаны с гепатитом С.

Во время процедуры биопсии между ребрами вводится игла, котораявходит в печень для забора небольшого образца ткани. Эта процедураявляется неприятной, а иногда – болезненной, и сопряжена снезначительным риском осложнений (1-3%), например прободениемприлегающих органов или кровотечением, а также незначительнымриском смертельного исхода.

Биопсия не является идеальным методом. Ошибки могут произойтипри заборе образцов и их последующем изучении. Результаты могутоказаться неточными в случае, если был взят слишком маленькийобразец ткани, или если он был взят из той части печени, котораяпоражена в большей или меньшей степени, чем остальная печень.Образцы должны изучаться патологоанатомом, обладающим опытомоценки заболеваний печени. Кроме того, биопсия являетсядорогостоящей процедурой, хотя ее стоимость и покрываетсястраховкой Medicaid.

Биопсия является неприятной процедурой, и многие больныегепатитом С не хотят проходить ее. Тем не менее, биопсия остаетсясамым лучшим и надежным способом определить степень пораженияпечени. К счастью, зависимость от биопсии как от условия,необходимого для лечения гепатита С начинает меняться: некоторыеспециалисты признают, что людям, у которых имеются высокие шансына успешные результаты лечения (т.е. те, у кого генотип 2 или 3, либоимеет низкую вирусную нагрузку гепатита С) проходить биопсию передначалом лечения не требуется. Биопсия может быть полезной дляиспользования в качестве основы для принятия решений относительнолечения людей с генотипами вируса, труднее поддающимися лечению(1 и 4), которые смогут подождать появления более современныхметодов лечения, при условии, что степень поражения их печениневысока.

Биопсия должна проводиться только опытным доктором, на счетукоторого достаточное число успешно выполненных процедур биопсии.Предпочтительно проводить биопсию под контролем ультразвука, чтобыснизить вероятность прободения прилегающего органа и точно выбратьучастки поврежденной ткани печени для забора проб. Если выиспытываете беспокойство по поводу болевых ощущений, вы можетепроконсультироваться со своим врачом относительно вариантов

35

«Итак, сейчас я рассматриваювозможность начать лечение,поскольку я вижу, что от гепатитаС умирает много людей, а я болеюим уже длительное время. Мойуровень вирусной нагрузки – в норме,мой уровень ферментов печени – внорме, но всем известно, чтоединственный способ узнать, каководействительное состояние печени, –это биопсия. Но, откровенно говоря,я готов начать лечение хотьзавтра, но я не хочу, чтобы доктортыкал мне в печень иголкой».

обезболивания, которыми можно воспользоваться во время и послепроцедуры. Расспросите своих знакомых, вам может оказаться прощенайти хорошего врача, побеседовав с людьми, которым уже

проводилась биопсия.Ученые пытаютсяразработать менее травматичные способыдиагностики, которые могут статьальтернативой биопсии (см. ниже и наследующей странице).

Когда следует делать биопсию?

Биопсия поможет вам принять решениеотносительно лечения, давая возможностьопределить, насколько поражена печень.Несмотря на дискомфорт и риск осложнения всвязи с этой процедурой, биопсия являетсяважным анализом для определениянеобходимого лечения и наблюдения затечением вирусного гепатита С в динамике повремени. Поэтому ее рекомендуетсяпроводить периодически во времяхронической инфекции (более частоВИЧ-положительным людям по сравнению сВИЧ-отрицательными) и в особенности передпринятием решения о начале лечения.

Что касается людей, не проходивших лечение,то людям, у которых только ВГС,рекомендуется делать биопсию с цельюнаблюдения каждые пять лет, а людям,имеющим другие инфекционные заболевания,– каждые два-три года.

Альтернативы биопсии: неинвазивныемаркеры заболевания печени

В настоящее время проводится новое исследование, ставящее цельюопределить возможность использования лабораторных анализоввместо биопсии для прогнозирования степени поражения печени.Это важная область исследования, поскольку она могла бы изменитьлечение гепатита С в будущем.

Недавние исследования, направленные на оценку сочетаний этихмаркеров крови, свидетельствуют об их пользе для установлениясерьезного повреждения печени у моно-инфицированных людей илюдей, имеющих другие инфекционные заболевания, но остаютсясомнения в том, что эти анализы готовы «исполнять главную роль»(т.е. они еще не являются надежной заменой биопсии печени).

36

О чем говорят результаты биопсии?

Для измерения степени воспаления и фиброзапечени используются различные системы. Все ониоценивают степень по шкале от нуля домаксимального балла: чем выше балл – темсильнее степень воспаления или фиброза. Пошкале Ishak степень воспаления оцениваетсябаллами от 0 до 18, а степень фиброза оцениваетсябаллами от 0 до 16. По шкале METAVIR степеньвоспаления оценивается баллами от А0 до А3(«А» соответствует английскому слову activity –активность), а степень фиброза оцениваетсябаллами от F0 до F4 («F» соответствует английскомуслову fibrosis – фиброз). Методические указанияопределяют слабую степень поражения печени каксостояние, соответствующее 3 или менее баллампо модифицированной шкале Ishak, а также 2 илименее баллам по фиброзу. Умеренная степеньпоражения печени определяется как состояние,соответствующее 4 или более баллам повоспалению, и/или 3-5 баллам по фиброзу.

0-18 0-6

A0-A3 F0-F4

0-18 0-4

Измерение эластичности печени (аппарат «FibroScan»)

Аппарат «FibroScan» является неинвазивным средством, которое ужедает многообещающие результаты. «FibroScan» измеряет ригидностьили эластичность печени с помощью ультразвукового зонда навибрирующем аппарате, образуя волны и измеряя их скорость.Скорость волн отражает ригидность печени; чем тверже ткани печени,тем быстрее волны проходят через нее. Хотя это сканированиеявляется гораздо менее чувствительным при выявлениинезначительных или умеренных повреждений печени, оно обладаетбольшой чувствительностью при тяжелых повреждениях и можетвыявлять людей, нуждающихся в срочном лечении гепатита С.

Процедура на аппарате FibroScan является безболезненной инеинвазивной. В США некоторые клиники используют аппаратFibroScan для наблюдения за людьми, у которых коинфекция.

Неинвазивные биомаркеры заболевания печени (анализыкрови)

Комбинации анализов крови применяются для определения степениповреждения печени как у людей, у которых только вирусный гепатитС, так и у которых коинфекция. Эти анализы очень эффективны приопределении или исключении цирроза печени, диагностиканезначительных и умеренных поражений печени с помощью этихметодов является менее эффективной.

Тесты, которые показали обнадеживающие результаты у людей скоинфекцией, принимающих антиретровирусные препараты,включают:

• Индекс SHASTA

• FibroTest

• Hepascore

• Fibrometer

37

«Я отказался проходить биопсию, имногие годы спорил соспециалистами, но в прошломмесяце я прошелфибросканирование на новомаппарате FibroScan. Этот тестпоказывает, насколько эластичнапечень, и может указать степеньповреждения печени. Это былопросто и не больно. Консультантсказал, что мне следует повторнопроходить этот тест каждыеполгода. Поскольку я давнопереживал по поводу своихрезультатов анализов крови,которые были от случая к случаю,то результаты сканирования меняуспокоили».

контроль илечениевирусногогепатита С

Один из подходов заключается в том, что сначала надо решить, чтоименно является для вас приоритетом. Немедленное избавление отвируса не для всех является самой важной задачей. В некоторыхслучаях лечение может быть скорее нацелено на улучшение состояниявашей печени, чем на уничтожение вируса. В других случаях лечениеможет можно отложить или не проводить вовсе.

Некоторым людям легко принять решение о лечении, но длябольшинства это нелегко. Необходимо учесть множество факторов.

В данном разделе рассматривается традиционное лечение.Возможности лечения печени с учетом вашего образа жизнирассматриваются далее в разделе «Жизнь с коинфекцией», стр. 67.

Принятие решения о лечении ВГС

Решение о том, лечить или не лечить вирусный гепатит С, – этоиндивидуальное и сложное решение. Некоторым людямдействительно требуется незамедлительное лечение гепатита С. Этоможет стать мостиком к тому времени, когда появятся новые болееэффективные и менее токсичные средства лечения. Медицинскаянеобходимость – это один из нескольких факторов, которые следуетучитывать.

Вы можете заранее узнать, необходимо ли вам проходить полный курслечение вирусного гепатита С. Если спустя 12 недель вы видите, чтолечение вам не помогает, вы можете прекратить его.

Преимущества лечения ВГС

• Вы можете избавиться от вируса.

• Лечение может улучшить состояние вашей печени, уменьшаявоспаление. Оно также может обратить фиброз. Это можетпроизойти даже у людей, которые не избавляются от вируса,хотя и реже.

• Лечение предотвратит риск передачи вируса гепатита Ссексуальным партнерам и людям, совместно принимающимнаркотики.

• Уничтожение вируса устраняет риск передачи инфекции отматери к ребенку.

• Лечение ВГС до начала лечения ВИЧ уменьшит рискинтоксикации печени в результате приема препаратов от ВИЧ.

• Лечение, вероятно, будет длиться лишь 12– 8 месяцев, а не всюжизнь.

• Лечение может уменьшить риск осложнений в будущем, включаярак печени, даже у людей, которые не избавятся от вирусагепатита С.

39

«Мой врач предупредил меня, что,возможно, мое здоровьеподвергается большему риску из-загепатита С, чем из-за ВИЧ. Мненастоятельно предлагали сделатьбиопсию печени и подумать олечении гепатита С. Я решилотложить лечение по двумосновным причинам: во-первых, мойгенотип менее, чем другиевосприимчив к лечению; во-вторых,я не хочу прекращать работу на товремя, которое мне, вероятно,понадобится, чтобы преодолетьпобочные эффекты. Мне нравитсямоя жизнь в настоящий момент, и яне хочу менять ее на случайныйшанс избавиться от вирусагепатита С. Моя сегодняшняяпозиция – подождать, покапоявятся более эффективныелекарства».

«Лечить гепатит С, чтобы вбудущем избежать леченияцирроза, – это очень хорошаямысль, но в настоящий момент я негорю желанием это попробовать.По-моему, поддерживать высокийуровень клеток CD4 – это болееэффективный способ защититьмою печень».

Преимущества отсрочки лечения

• Основные недостатки лечения – это побочные эффекты и влияние,которое они могут оказать на вашу жизнь в период лечения.

• Иногда побочные эффекты могут быть настолько сильны, что из-заних вам придется прекратить лечение. В редких случаях послепрекращения лечения у вас может остаться какое-либо заболевание,например заболевание щитовидной железы или диабет.

• Есть данные о том, что у некоторых людей побочные эффектысохранялись долго, вызывая у них плохое самочувствие в течениедлительного времени после окончания лечения.

• Лечение может не дать результата.

• Сейчас есть много новых лекарств от гепатита С, находящихся встадии разработки, которые могут оказаться более эффективными илегче переносимыми; однако маловероятно, что они пройдутклинические испытания и станут доступны ранее, чем через пять лет.Обычно сначала проводятся испытания с участием людей у которыхтолько ВГС. Клинические испытания с участием людей скоинфекцией, скорее всего, будут отложены до получениярезультатов исследований людей с ВГС.

• Если у вас здоровая печень, вы, возможно, можете отложитьлечение.

• Если вы планируете завести ребенка в следующем году, подумайтеоб отсрочке лечения, поскольку рибавирин может вызватьврожденные дефекты. Мужчины и женщины должныпредохраняться, чтобы не допустить беременности во времялечения гепатита С и по крайней мере в течение шести месяцевпосле его окончания. Женщинам, забеременевшим в периодприема рибавирина, необходимо прекратить лечение гепатита С.Более подробную информацию о рибавирине и беременностиможно получить в журнале о влиянии рибавирина на беременностьпо адресу: http://www.ribavirinpregnancyregistry.com/.

Кому нужно пройти лечение от гепатита С?

Рекомендации относительно лечения обычно совпадают в том, когдалечить и кого лечить, независимо от наличия ВИЧ-инфекции. Иногдалечение рекомендуется более настойчиво, например всем людям скоинфекцией, когда «польза лечения превосходит риск».

• Лечение гепатита С более эффективно, если проводится приострой инфекции.

• Людям с легкой формой заболевания печени не требуетсянемедленное лечение.

40

«Шесть месяцев после лечения ядумаю, что мне очень повезло, чтоя добился «устойчивоговирусологического ответа». Я знаю,что некоторые люди не смогливыдержать курс лечения, и что унекоторых лечение не былоуспешным. У меня были всепобочные эффекты во времялечения, и это действительно былохудшее время в моей жизни, но онотого стоило. Все побочныеэффекты прошли, как только язакончил лечение, и сейчас ячувствую себя почти как прежде».

«Для меня было очень важнолечить ВИЧ и ВГС одновременно –они взаимосвязаны, и их течениевзаимосвязано. Специалист позаболеваниям печени не совсемготов иметь дело с человеком,который живет с двойной стигмой,имея эти заболевания,… и не вполнепонимал некоторые социальные ипсихологические нюансы».

«Я слышал, что происходит всемьях во время лечения гепатитаС – люди переживают такуюдепрессию, такое психическогосостояние – муж или жена говорит:"Я ненавижу тебя",… потому чтолюди, которые принимаютинтерферон, просто невыносимы...Оно того не стоит! Нет гарантии,что ты избавишься от болезни иличто твое состояние хотя быулучшится, а не ухудшится, нотвоя жизнь может бытьразрушена!»

• Лечение следует предлагать людям с умеренным повреждениемпечени, так как они подвержены риску развития цирроза.

• Людей с компенсированным циррозом можно лечить, нолечение с меньшей вероятностью будет успешным, и побочныеэффекты могут проявляться сильнее. Требуется тщательноенаблюдение.

• Лечение гепатита у людей с декомпенсированным циррозомявляется небезопасным; лучшим вариантом является пересадкапечени.

Как лечат вирусный гепатит С?

Лечение гепатита С представляет собой прием двух препаратов –пегилированного интерферона и рибавирина. Пегилированныйинтерферон – это искусственная версия химического мессенджера,вырабатываемого организмом человека. Интерферон стимулируетиммунную систему для борьбы с вирусами – таким образом, онобладает антивирусным и иммунологическим действием.Пегилирование обозначает, что к интерферону была прикрепленамаленькая молекула, для того чтобы дольше удерживать его ворганизме, чтобы сделать дозы более удобными, а лечение болееэффективным.

Существуют два вида пегилированного интерферона (PegIFN):

• alpha-2a (производства компании Roche, торговое названиепегасис (Pegasys) и

• alpha-2b (производства компании Schering Plough, торговоеназвание пегинтрон (PEG-Intron)

Пегасис представляет собой жидкость, которая выпускается вофлаконах и хранится в холодильнике. Доза пегасиса одинакова длявсех – независимо от массы тела человека. Пегинтрон – это порошок,который необходимо развести очищенной водой; порошок и водавыпускаются в отдельных ампулах. Доза пегинтрона определяется взависимости от массы тела.

Оба вида пегилированного интерферона – пегасил и пегинтрон –прошли испытания на людях с заболеванием различной степенитяжести. Их не сравнивали между собой непосредственно, поэтомутрудно определить, какой из них лучше в различных обстоятельствах.

Рибавирин – это аналог нуклеозида из той же группы, что и многиелекарства от ВИЧ, но он не используется для лечения ВИЧ. Сам посебе рибавирин не является эффективным средством от гепатита С.Его необходимо использовать совместно с пегилированныминтерфероном. Его принимают в виде таблеток или капсул два раза вдень. Доза рибавирина обычно устанавливается в зависимости отмассы тела и генотипа при моноинфекции гепатита С, а такжезачастую и при коинфекции.

41

Сколько длится курс лечения ВГС?

При коинфекции рекомендуется проводить лечение в течение не менее48 недель для всех генотипов. Некоторые врачи продлевают лечениедля людей с генотипом 1 и 4.

В недавних исследованиях рассматривалась индивидуальнаяпродолжительность лечения в соответствии с индивидуальнойреакцией. В частности, людям с коинфекцией гепатитом С и ВИЧ,может потребоваться более длительный курс лечения гепатита С, чеммоноинфицированным гепатитом С, особенно людям с вирусомгенотипа 1.

Цели лечения гепатита С

Исцеление от гепатита С

Главная цель – избавиться от вируса гепатита С – лечение дляисцеления.

При гепатите С устойчивый вирусологический ответ, или УВО, означает, чточерез шесть месяцев после завершения лечения гепатита С в кровотокечеловека не обнаруживается вирусов гепатита С.

Большинство людей, у которых имел место устойчивыйвирусологический ответ, избавляются от вируса, хотя долгосрочныхисследований людей с коинфекцией было проведено меньше, чеммоноинфицированных ВГС.

Хотя в ходе нескольких недавних исследований у некоторых людей,имевших устойчивый положительный ответ, был обнаружен очень низкийуровень вируса гепатита С в крови и тканях печени, это малое количествовируса не оказывает существенного влияния на состояние печени.

Улучшение состояния печени

Дополнительная цель лечения ВГС – улучшить состояние печени, снизиввоспаление и, в некоторых случаях, обратив фиброзные изменения. Этослучается даже у людей, которые не имели устойчивого вирусологическогоответа, хотя лишь примерно в половине случаев.

В некоторых случаях состояние печени может ухудшиться после леченияВГС, особенно у людей, которые не избавились от вируса. Причины этогоне ясны.

Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия (с применением полной или уменьшенной дозыпегилированного интерферона непрерывно, либо с перерывами) можетдать людям со значительным рубцеванием печени, которые не проявилиреакции или имели рецидив после лечения гепатита С, возможностьпродержаться до того времени, когда появятся более эффективныесредства лечения.

42

Долгосрочные исследования людей с гепатитом С показали, чтолечение уменьшает риск цирроза, рака печени и смерти отзаболеваний печени даже у людей, у которых не отмечалсяустойчивый вирусологический ответ.

Для людей с коинфекцией ВГС и ВИЧ, лечение гепатита может датьдополнительную пользу – меньший риск побочных эффектов,связанных с печенью, вызванных лекарствами от ВИЧ.

Прогнозирование реакции на лечение

Есть несколько факторов, которые могут помочь вам прогнозироватьреакцию на лечение гепатита С, но единственный способ узнать вашуреакцию – это пройти лечение.

Наиболее существенные факторы:

• генотип гепатита С (генотипы 2 и 3 лучше поддаются лечению,чем 1 или 4);

• вирусная нагрузка гепатита С (лечение более эффективно привирусной нагрузке гепатита С ниже 400 000 МЕ/мл);

• раса (лечение менее эффективно для афроамериканцев;ведутся постоянные исследования этого вопроса);

• размер поражения печени и стеатоз (лечение менее эффективнодля людей с циррозом и стеатозом);

• наличие ВИЧ (лечение менее эффективно дляВИЧ-положительных людей чем ВИЧ-отрицательных людей);

• масса тела (лечение менее эффективно для людей с массойтела более 75 кг );

• соблюдение схемы лечения, включая соблюдение полной дозырибавирина и интерферона в течение минимум 80% времени; и

• эффективное преодоление побочных эффектов.

43

44

Прогнозирование реакции на лечениеРеакция на лечение ВГС измеряется тестами вирусной нагрузкигепатита С в различное время.

УВО (устойчивый вирусологический ответ)УВО означает, что вирус гепатита С не обнаруживается в крови спустяшесть месяцев после завершения лечения. Многие специалистырассматривают УВО как излечение, и он является показателемдлительной ремиссии.Показатели УВО, как правило, являются наиболее важнымирезультатами, которые получают при клинических испытаниях.

РВО (ранний вирусологический ответ)РВО обозначает, что вирусная нагрузка гепатита С снизилась на 99%(по результатам 2 тестов) или не определяется через 12 недель послелечения.Человек, не достигший РВО, имеет крайне незначительные шансыдостичь УВР (вероятность составляет только 1-4%). Обычно людипринимают решение не продолжать лечение гепатита С, если они недостигают РВО.

КВО (конечный вирусологический ответ)Конечный вирусологический ответ означает, что вирус гепатита С необнаруживается с помощью теста вирусной нагрузки ВГС позавершении лечения. У некоторых людей с КВО наблюдаетсявозвращение вирусной нагрузки ВГС, обычно в период с 12 по 24неделю после прекращения лечения.

РецидивТермин рецидив относится к ситуации, когда у человека, достигшегоРВО или УВО, вирус вновь появляется, и УВО не достигается.

Отсутствие ответаНе ответивший – это общий термин, обозначающий человека, неимеющего РВО, или если человек находится на лечении 24 недели,но в ходе лечения у него никогда не отмечалось падение вируснойнагрузки на 99% или не обнаружение РНК ВГС.

БВО (быстрый вирусологический ответ)Ответ на лечение через четыре недели называется быстрымвирусологическим ответом (БВО). Если вирусная нагрузка ВГС необнаруживается на этой стадии, это является хорошим предвестникомдостижения УВО в дальнейшем. Однако БВО не помогает впрогнозировании того, кто, скорее всего, не ответит на лечение,поэтому не следует прекращать лечение, если БВО отсутствует.

БВО в настоящее время используется только в исследованиях.

45

Насколько хорошо помогает лечение?

Очевидно, ответ на лечение обусловлен множеством факторов.

Данные в таблице 4 дают общую беглую картину показателей ответовна лечение, полученную в ходе клинических испытаний лечения ВГСпегилированным интерфероном в сочетании с рибавирином.

Повторное лечение ВГС

Растет количество людей с моно- и коинфекцией, которые не избавилисьот вируса в ходе лечения. В настоящее время изучаются стратегииповторного лечения ВГС, такие как использование различных типовинтерферона, более высокие дозы пегилированного интерферона и/илирибавирина, а также более длительный курс лечения.

Следует ли сначала лечить ВИЧ?

Как правило, лечение ВИЧ должно проводиться в первую очередь,если уровень клеток CD4 составляет 200 клеток/мм3, и должноначаться в первую очередь, если этот показатель находится вдиапазоне от 200 до 350 клеток в мм3.

Могут иметь место некоторые обстоятельства (например, скороначнется лечение ВГС у тех, у кого уровень клеток CD4 ужеснижается), тогда лечение ВИЧ должно быть начато раньше. Так какинфекция ВГС стабильна, многие люди, особенно если у них давноВГС, сначала проводят лечение ВИЧ. Лечение ВИЧ может задержатьпрогрессирование вирусного гепатита С, поддерживая иммунноездоровье.

46

Людям, с высоким уровнем клеток CD4 (более 500 клеток/мм3), нетнеобходимости проводить лечение от ВИЧ перед лечением вирусногогепатита С.

Применение лечения ВГС зависит от:

• вашего желания и готовности начать лечение ВГС и

• необходимости лечения – при легкой форме заболеванияпечени лечение ВГС можно отложить; при умеренной исерьезной форме заболевания рекомендуется провести лечениеВГС.

Подробную информацию о лечении ВИЧ можно получить из многихисточников. Например, во «Введении в комбинированную терапию»организации i-Base рассматриваются многие вопросы (см.«Источники помощи и дополнительной информации», стр. 77).

Наиболее важные аспекты лечения ВИЧ относятся как к коинфекции,так и к моноинфекции ВИЧ, включая выбор лечения, приверженностьтерапии, побочные эффекты и лекарственная устойчивость. Основныеотличия в лечении ВИЧ для человека с коинфекцией связаны ссогласованием сроков (так как некоторые исследования установили,что коинфицированные люди имеют притупленный CD4-клеточныйиммунный ответ) и опасениями относительно токсичности иповреждения печени как побочных эффектов препаратов против ВИЧ.

Одни лекарства против ВИЧ наносят печени больший вред, чемдругие, хотя неясно, вызывает ли незначительное повышение уровняферментов печени увеличение риска клинического заболевания.Важно соблюдать осторожность; следует тщательно выбиратьантиретровирусные препараты и регулярно отслеживать уровеньферментов. (Более подробную информацию см. в разделе«Препараты против ВИЧ и инфекция ВГС», стр. 61).

Когда следует сначала лечить ВГС?

Если лечение ВГС необходимо, можно проводить лечение людей, назначаястабильную схему приема антиретровирусных препаратов, даже еслиуровень CD4 ниже 200 клеток на мм3. Исследования с использованиемболее старой формы интерферона позволили предположить, что лечениеВГС менее эффективно для людей с низким уровнем CD4, но, согласноболее поздним исследованиям пегилированного интерферона в сочетаниис рибавирином, количество клеток CD4, по-видимому, не являетсяфактором, влияющим на успех лечения, хотя общее количество людей суровнем менее 200 клеток на мм3 было небольшим.

47

Преимущество предварительного лечения ВГС, если у вас сильнаяиммунная система, состоит в том, что вы можете не беспокоиться овзаимодействии лекарств или повышенном риске побочных эффектовот приема сразу двух комплексов лечения.

Если вы избавитесь от вируса гепатита С, это также может снизитьриск побочных эффектов от лекарств против ВИЧ, когда вы будетеиспользовать их в будущем.

Лучше не начинать лечение ВИЧ, и ВГС одновременно, потому чтопобочные эффекты могут взаимно усилиться.

48

49

лечение ВГСи люди,употребляющие наркотики

Лечение гепатита С традиционно не назначается людям, которыепринимают инъекционные наркотики, даже несмотря на то, чтодействующие положения рекомендуют принимать решение о леченииисходя из конкретного случая. К счастью, ситуация начала меняться.Опыт лечения ВИЧ подтверждает, что люди, употребляющиенаркотики, могут принимать антиретровирусные препараты; болеетого, показатели ответов, полученные в ходе клинических испытанийлечения ВГС у людей, принимающих инъекционные наркотики,аналогичны результатам, полученным среди людей, неупотребляющих наркотики.

Не избегайте лечения только потому, что выупотребляете наркотики. Многие потребителинаркотиков с ВГС, регулярно проходят наблюдение поповоду протекания болезни, а некоторые начали ипрошли лечение ВГС пегасисом или пегинтроном.

Важно найти врача, который хочет и может работать спотребителями наркотиков, и который будет лечить васот ВГС. Попросите других людей, употребляющихнаркотики, порекомендовать врача или предупредить отех, к которым не следует обращаться.

Старайтесь ни в коем случае не пропускать визиты кврачу, так как некоторые врачи используют пропускикак один из критериев для принятия решения о том,будут ли они лечить вас от ВГС. Даже если вы думаете,что побочные эффекты, возникшие у вас при леченииВГС, незначительны, обсудите их с врачом и открытоспросите, как он может помочь вам справиться с этимипобочными эффектами, с тем чтобы вы смогли пройтилечение до конца. Если вам нужны обезболивающие,успокоительные или другие лекарства, иногдаассоциируемые с «употреблением / злоупотреблениемнаркотиков», поговорите об этом открыто со своимврачом до того, как начнете лечение. Будьте уверены всебе и договоритесь о том, как вы вдвоем будетерешать этот вопрос, если он возникнет.

Депрессия и другие психические заболевания намногочаще встречаются у людей, у которых есть ВГС, ВИЧ, и употребителей наркотиков, чем у других людей. Многиеиз этих состояний успешно лечатся.

51

Взаимодействие с врачами

• Обязательно взаимодействуйте смедицинскими работниками,которые уделяют время, чтобыответить на ваши вопросы о леченииВГС и побочных эффектах.

• Составьте список вопросов передтем, как идти к врачу, и возьмите ссобой кого-нибудь, если возможно.

• Приходить на приемы к врачуособенно важно после того, как выначали лечение от гепатита С; вашврач должен иметь возможностьрегулярно наблюдать за состояниемвашего здоровья и помогать вамсправляться с побочнымиэффектами.

• Если вам нужны обезболивающиеили другие лекарства, которыепотенциально могут быть связаны созлоупотреблением, обсудите этотвопрос с врачом, договоритесь отом, как вы вдвоем будете егорешать.

• Среди людей, окружающих вас вжизни, определите тех, которыеявляются или будут для васнадежным источником поддержки.

• Подумайте о вступлении в группуподдержки.

У людей, когда-либо страдавших депрессией, с большей вероятностьюможет развиться депрессия во время лечения ВГС, хотя это случаетсятакже с людьми, которые раньше не имели депрессий. Если выобеспокоены психиатрическими побочными эффектами лечения ВГС, нохотите пройти лечение гепатита С, подумайте об обращении запрофессиональной психиатрической помощью.

Некоторые люди могут выдерживать лечение ВГС, принимая наркотики;другие обнаружили, что прекращение или уменьшение приема наркотиковпомогает им подготовиться к лечению ВГС или продолжать его, потому чтоони чувствуют себя более стабильно. Некоторые способы лечения могутвключать программу самопомощи, консультации, лечение наркомании,замену героина, метадоновую терапию, имплантат налтрексона(naltrexone) и бупренорфин.

Если вы принимаете инъекционные наркотики, обратитесь к своему врачуили в местную программу по обмену шприцев за информацией обезопасных инъекциях, для того чтобы снизить риск повторногоинфицирования ВГС (или других инфекций).

Обеспокоенность людей, находящихся на пути квыздоровлению

Поскольку побочные эффекты интерферона очень похожи на те, что имеютместо при отмене опиатных наркотиков, многие выздоравливающие людибоятся, что они вернутся к активному потреблению наркотиков. Рисквозврата меньше, если побочные эффекты своевременно лечатся, а такжепредоставляются консультации и поддержка со стороны медиков,психологов и людей, проходящих такое же лечение.

Некоторые люди обеспокоены необходимостью самостоятельно делатьинъекции пегилированного интереферона. Если возможно, еженедельныеинъекции можно делать в кабинете врача или в клинике, чтобы неспровоцировать возврат к употреблению наркотиков.

52

53

побочныеэффектыи как с нимисправляться

Побочные эффекты при лечении гепатита С могут быть неприятными,иногда изнуряющими, и, в редких случаях, даже угрожать жизни. Улюдей с коинфекцией побочные эффекты могут проявляться сильнее.Существуют способы преодоления этих побочных эффектов.

Полезно поговорить с людьми, которые прошли лечение от гепатитаС, и спросить у своего врача, как он будет лечить ваши побочныеэффекты.

При правильном планировании и поддержке многие побочныеэффекты можно преодолеть. Поддержка других людей с гепатитом С,друзей и членов семьи перед и во время лечения ВГС играет ключевуюроль в преодолении побочных эффектов.

Депрессия, тревога и другие психиатрические побочныеэффекты

Депрессия и тревога – распространенные побочные эффекты леченияинтерфероном. В редких случаях люди сообщали, что у них возникаложелание уйти из жизни, и несколько человек совершили самоубийстваво время лечения ВГС. Люди, в прошлом имевшие депрессию,подвергаются большему риску проявления этих побочных эффектовво время лечения ВГС, хотя депрессия и тревога также отмечались улюдей, которые никогда раньше их не испытывали. Интерферон такжеможет вызвать раздражительность, бессонницу, манию, колебаниянастроения и психоз.

Важно иметь доступ к психиатрической помощи перед и во времялечения ВГС, чтобы иметь возможность быстро и надлежащимобразом устранять психиатрические побочные эффекты, если этостанет необходимо.

Перед лечением ВГС можно начать принимать антидепрессант, чтобыпомочь предотвратить депрессию от интерферона.

Антидепрессанты и другие психиатрические препараты имеютсобственные побочные эффекты, поэтому некоторые экспертыполагают, что лучше предоставлять эти лекарства, только если и когдаони требуются пациентам.

Важно правильно диагностировать и соответствующим образомлечить психиатрические симптомы лечения ВГС.

55

«Я ходил на работу на протяжениивсего лечения, и хотя это былотрудно психически и физически, ясчитаю, это было самое лучшее.Когда у тебя слишком многовремени, это плохо, когдапроходишь лечение, которое ужедостало. Я смог получитьнесколько дней отпуска по болезнии облегченный рабочий график,когда рассказал врачу на работе отом, какое лечение я прохожу».

«Я думаю, что бытьинформированным – это самаялучшая поддержка. Имея реальнуюкартину происходящего, легчеизбежать страха и тревоги.Поддержка и консультациинеобходимы для принятия решенияо лечении. Лечение может вызватьочень неприятные побочныеэффекты, и иметь информацию оних и о том, как с ними справиться,– это ключевое условие длядостижения большего успеха,особенно для преодоленияпсихологических расстройств. Ятакже считаю, что в этойситуации очень полезна поддержкалюдей, проходящих такое желечение».

«Трудно решиться на лечение,которое в долгосрочнойперспективе, возможно, мне непоможет – но сегодня станетпричиной того, что мне будет оченьплохо».

Симптомы, напоминающие грипп

Симптомы, напоминающие грипп (жар, боли, головная боль, озноб итошнота) – распространенные побочные эффекты интерферона.

Помогает сделанный вечером укол пегилированного интерферна илиже малая доза асетаминофена и препарата против тошноты и/илидронабинола (также называемого маринол, производного отмарихуаны).

Для ослабления симптомов, напоминающих грипп, следует питьмного воды.

Потеря веса

Во время лечения ВГС у пациентов часто наблюдается потеря веса,так как они теряют аппетит, страдают диареей и/или тошнотой. Повозможности ешьте легкую пищу небольшими порциями, чтобыподдерживать силы. Дронабинол может помочь стимулироватьаппетит.

Не следует использовать D4T (ставудин), так как при приеме вместе срибавирином он увеличивает потерю жира.

Усталость

Усталость также часто распространена; в этом случае может помочькороткий сон и регулярные, но легкие упражнения, по возможности.Некоторые врачи для лечения усталости используют метилфенидат(риталин).

Анемия, нейтропения и тромбоцитопения

ВИЧ-положительные люди могут иметь низкий уровень лейкоцитови/или эритроцитов в крови; нейтропения, анемия и тромпоцитопенияиногда развивается у людей с ВИЧ-заболеванием на поздней стадии.Регулярное наблюдение за уровнем лейкоцитов и эритроцитов в кровиво время лечения ВГС особенно важно для людей с коинфекцией, так какони подвергаются большему риску развития анемии, нейтропении итромбоцитопении.

Анемия (анормально низкий уровень эритроцитов в крови) являетсяпобочным эффектом рибавирина; пегилированный интерферон можеттакже вызвать анемию, так как он подавляет рост костного мозга, гдеобразуются клетки крови. Наиболее распространенным симптомоманемии является усталость. Анемия – распространенная проблема уВИЧ-положительных людей, и она может быть вызвана азидотимидином.По возможности людям с коинфекцией следует избегать приемаазидотимидина, особенно во время лечения ВГС. Как азидотимидин, таки рибавирин могут вызывать анемию, а их сочетание увеличивает этотриск. Комбивир, и Тризивир содержат азидотимидин.

56

Есть два способа лечения анемии, вызванной рибавирином. Одинспособ заключается в снижении дозы рибавирина, но тогда лечениеВГС может не дать результатов. Другой способ – лечить анемиюинъекциями препарата эпоген, являющегося фактором роста красныхкровяных клеток, который облегчает усталость и помогает людямпродолжать лечение рибавирином. Тяжелая анемия лечитсяпереливанием крови, но этого можно избежать, уменьшив дозурибавирина или начав принимать препарат, способствующий ростукрасных кровяных клеток, если анемия возникает во время леченияВГС.

Нейтропения – это анормально низкий уровень нейтрофильныхлейкоцитов, белых кровяных клеток, которые борются сбактериальными инфекциями. Пегилированный интерферон можетвызвать нейтропению. У людей с нейтропенией возрастает рискразвития бактериальных инфекций. Если уровень нейтрофилов падаетво время лечения ВГС, дозу пегилированного интерферонауменьшают, или же нейтропению лечат инъекциями препаратанейпоген, который является фактором роста белых кровяных клеток.

Тромбоциты – это кровяные клетки, которые помогают останавливатькровотечение, обеспечивая свертывание крови. Тромбоцитопения(низкий уровень тромбоцитов) может быть вызвана серьезнымповреждением печени (потому что тромбоциты образуются в печени).Она также может быть вызвана другими медицинскими состояниями,включая саму ВИЧ-инфекцию и пегилированный интерферон. Тяжелаятромбоцитопения может иметь опасные для жизни последствия, такиекак внутричерепное кровоизлияние. Если тяжелая форматромбоцитопении развивается во время лечения ВГС, обычно лечениепрекращают.

Лечение ВГС и уровень клеток CD4

Хотя интерферон может вызвать временное снижение уровня клетокCD4 (но не их процентное соотношение), в ходе трех основныхиспытаний лечения ВГС у коинфицированных людей не было найденодругих оппортунистических инфекций в организмах людей с низкимуровнем (ниже 200/мм3) клеток CD4.

Есть данные о кандидозном эзофагите (грибковой инфекциипищевода) и туберкулезе у людей с коинфекцией во время леченияВГС. В некоторых случаях могут быть рекомендованыпрофилактические средства (лекарства, защищающие от некоторыхоппортунистических инфекций).

Уровень клеток CD4 обычно возвращается к состоянию,существовавшему до лечения, в течение нескольких месяцев послезавершения лечения ВГС.

57

исследованияв сфере новыхпрепаратовдля лечениягепатита С

Лечение на основе интерферона подходит не всем и ограничено достаточносерьезными побочными эффектами, поэтому многие люди откладываютлечение. Однако новые способы лечения вряд ли будут одобреныУправлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) втечение нескольких лет. Ожидание лучших способов лечения может бытьподходящим вариантом для людей, которым не нужно лечить ВГС сейчас. Кним относятся люди с незначительным повреждением печени.

Долгое время исследование ВГС было затруднено, потому что былоневозможно вырастить вирус в условиях лаборатории. Ситуацияизменилась недавно, когда исследователи добились успеха в разработкеновых моделей изучения жизненного цикла вируса, что облегчило созданиелекарств, которые останавливают вирусную репликацию.

Изучаются многие новые способы лечения гепатита С. Некоторые из них –это пероральные лекарства, сходные с препаратами против ВИЧ(ингибиторы протеазы и полимеразы), хотя они не будут действенны противВИЧ.

Эти новые лекарства, вероятно, в первую очередь будут изучены на людях смоноинфекцией ВГС, хотя разработчики лечения выступают за то, чтобывключать в исследования коинфицированных людей на как можно болееранней стадии разработки лекарства.

Как и в случае с лекарствами против ВИЧ, комбинированная терапия можетоказаться необходимой для того, чтобы не допустить появлениярезистентности. Высокий уровень приверженности к терапии (более 95%)также, по-видимому, будет очень важен. Для того чтобы не допуститьрезистентности, людям, вероятно, будет необходимо применять новыелекарства в сочетании с интерфероном и рибавирином до тех пор, пока непоявится достаточно новых агентов для создания схемы лечения, невключающей интерферон. Пегилированный интерферон будет оставатьсячастью лечения ВГС в ближайшие годы.

Для принятия информированного решения оначале или отсрочке лечения ВГС может бытьполезна осведомленность о новых лекарствах,которые могут появиться в будущем. Здесьприводится лишь краткая информация онекоторых медикаментах, находящихся вразработке, но перечисленные ресурсыпомогут вам получать последнююинформацию о текущих исследованиях.

В настоящее время разрабатываютсялекарства, которые прицельно воздействуютна участки вируса гепатита С, (ингибиторыпротеазы и полимеразы). Некоторые из нихуже проходят клинические испытания; другиелекарства на подходе. Также проходятиспытания новые формы интерферона,которые можно принимать менее часто,средства на иммунной основе итерапевтические и профилактическиевакцины.

59

Где найти информацию о новыхлекарствах против ВГС

Самая свежая информация о лекарствах против ВГС,находящихся на стадии клинической разработки,указаны в отчете TAG Pipeline Report, который можнозагрузить в виде pdf-файла на веб-сайте организацииTAG: http://www.treatmentactiongroup.org

Отчеты о новых способах лечения ВГС также регулярноразмещаются на вебсайте NATAP: www.natap.org

Постоянно обновляемый подробный список лекарствпротив ВГС, находящихся в разработке, такжеразмещен на веб-сайте бюллетеня HCV Advocate:www.hcvadvocate.org/hepatitis/hepC/HCVDrugs.html

препаратыпротив ВИЧ иинфекция ВГС

Хотя люди с коинфекцией подвержены риску печеночной токсичности,вызываемой антиретровирусными препаратами, польза от леченияВГС превосходит риск печеночной токсичности.

Некоторые побочные эффекты более распространены у людей скоинфекцией ВГС, включая липодистрофию (накопление или потеряжира) и анормальные уровни жира и инсулина в крови. У людей скоинфекцией с гораздо большей вероятностью может развитьсядиабет, чем у других людей, и диабет более распространен средикоинфицированных людей, чем среди моноинфицированных ВИЧ.Применение ингибиторов протеазы ВИЧ и аналогов нуклеозидов,особенно ставудина (Зерит; d4T), связывают с повышенным рискомвысокого уровня сахара в крови и диабета.

Однако этот риск никогда не следует считать причиной для отменылечения ВГС.

Печеночная токсичность и лекарства против ВИЧ

Многие лекарства против ВИЧ выводятся из организма печенью ипотенциально могут вызвать печеночную токсичность; коинфекцияВГС повышает риск в два-три раза. Это может быть связано снепосредственным действием самих лекарств – особенно этоопасение вызывают невирапин (ненуклеозидный ингибитор обратнойтранскриптазы, или ННИОТ), типранавир, и большие дозы ритонавира(ингибиторы протеазы, или ИП); решением может быть выбор другихлекарств против ВИЧ. Использование низких доз ритонавира дляусиления других ингибиторов протеазы, очевидно, не повышает этотриск. Повышенная печеночная токсичность может быть результатомвысокой концентрации препаратов ННИОТ и ингибиторов протеазы,особенно у людей с более значительным повреждением печени. Таккак поврежденная печень работает менее эффективно, количестволекарства в крови может возрасти до опасного уровня, и (в идеале)оно должно контролироваться посредством терапевтическоголекарственного мониторинга (ТЛМ), с тем чтобы при необходимостиможно было изменить дозу.

Лекарственные взаимодействия между препаратами противВГС и препаратами против ВИЧ

DdI (диданозин, Видекс) не должен применяться во время леченияВГС из-за серьезных лекарственных взаимодействий с рибавирином,которые могут вызвать лактоацидоз, панкреатит и риск отказапечени у людей с циррозом на поздней стадии. Азидотимидин нерекомендован из-за повышенного риска анемии.

61

Во время лечения ВГС по возможности следует избегать d4T(ставудина). В некоторых исследованиях было установлено, что улюдей, принимавших d4T во время лечения ВГС, с большейвероятностью возникала существенная потеря веса и липоатрофия(потеря жира).

Ниже рассматриваются другие вопросы, касающиеся лекарств противВИЧ.

Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ)

ТЛМ – это анализ крови, с помощью которого проверяется, достигаютсяли у вас в крови соответствующие уровни ингибитора протеазы, ННИОТи, возможно, Т-20.

Дозы лекарств против ВИЧ разработаны для среднего человека исходяиз уравнительного принципа; однако индивидуальные различия вабсорбции могут существенно различаться в реальной жизни, особенноу людей с ослабленной функцией печени в связи с коинфекцией.

В США ТЛМ сегодня доступен только в лабораторных условиях внекоторых клиниках, но это может быть важной возможностью, если увас коинфекция и имеете проблемы со схемой приемаантиретровирусных препаратов.

62

63

помощьпри циррозе

Поврежденная печень все же способна функционировать, но люди с циррозом

подвержены риску отказа печени и других серьезных, опасных для жизни

осложнений. Люди с компенсированным циррозом должны пройти обследование

на выявление рака печени и должны регулярно наблюдаться по поводу снижения

функции печени и варикозного расширения вен (растяжение и разрыв вен). Бета-

блокаторы помогают предотвратить варикозное расширение вен. Варикозное

кровотечение лечится медикаментозным и оперативным путем.

Изменение рациона питания помогает справиться с некоторыми осложнениями

цирроза. Снижение потребления соли, прием пищи маленькими порциями много

раз в день и включение в рацион протеина, содержащегося в овощах и молочных

продуктах, а не в мясе, также поможет восстановить нарушенный баланс питания.

Диетолог и ваш лечащий врач помогут вам подобрать здоровую диету.

Когда функция печени ухудшилась и возникла гепатическая декомпенсация,

необходима трансплантация печени.

Трансплантация печени людям с коинфекцией

Для людей с декомпенсированным циррозом печени финальным решением

является пересадка печени.

Это серьезная операция, и процент успешных исходов различен. Она

осложняется недостатком донорских органов для трансплантации.

Многие годы службы трансплантации активно избегали трансплантации органов

ВИЧ-положительным пациентам. Это связано с несколькими факторами:

дискриминация со стороны некоторых хирургов, которые не хотели оперировать

ВИЧ-положительных пациентов; неблагоприятный долгосрочный прогноз для

ВИЧ-положительных пациентов до того, как появился эффективный способ

лечения ВИЧ, что означало, что донорский орган обеспечит меньшее количество

лет жизни, чем мог бы обеспечить человеку, не имеющему ВИЧ-инфекции или

других медицинских состояний, и опасения по поводу использования

иммунодепрессивных препаратов для ВИЧ-положительных пациентов.

Эффективность лекарств против ВИЧ изменила данную ситуацию. ВИЧ больше не

является критерием для исключения трансплантации. Центры в США, Испании,

Франции и Великобритании делают операции по пересадке печени

ВИЧ-положительным пациентам. Результаты бывают различными; некоторые

центры сообщают об отсутствии существенных различий выживаемости в

зависимости от наличия ВИЧ, но медикаментозное лечение остается сложным

из-за лекарственных взаимодействий между иммунодепрессантами и

ингибиторами протеазы, отторжения трансплантата, рецидива ВГС и сложности

соблюдения графика лечения ВИЧ и ВГС после трансплантации.

Так как у людей с коинфекцией ВИЧ, инфекция ВГС прогрессирует более быстро,

некоторые специалисты полагают, что коинфицированные люди должны

направляться в списки на трансплантацию немного на более ранней стадии, чем

люди, у которых только ВИЧ.

65

жизнь скоинфекцией

Возможно, самый важный аспект решения любой проблемы создоровьем – это наличие времени и поддержки, чтобы получитьбольше информации о том или ином выборе, влияющем на вашездоровье.

Многие люди с диагнозом хронического заболевания используютвозможность пересмотреть свою жизнь, чтобы уменьшить стресс иулучшить как качество своей жизни, так и общее состояние здоровья.

Некоторые изменения в образежизни, которыерассматриваются ниже, могутснизить риск прогрессированияВГС – особенно сокращение илиотказ от употребления алкоголя.Отказ от курения, болеекачественное питание,полноценный отдых, физическиеупражнения и другие формыуменьшения стресса важны дляздоровья каждого человека.

Алкоголь и ВГС

Известно, что неумеренноеупотребление алкоголя наноситвред печени. Алкоголь вколичестве более 50 г в день(4-5 стаканов вина, пива илисмешанных напитков) длямужчин и более 30 г в день(два-три стакана вина, пиваили смешанных напитков)для женщин ускоряетпрогрессирование ВГС.

Алкоголь наносит вред печени,усиливая воспаление ирубцевание. В общем, чемменьше вы пьете, тем лучше длявашей печени, поскольку никтоеще не установил, какоеколичество алкоголя вредно длялюдей с хроническим ВГС. Внекоторых случая, пить меньше– или вообще не пить – можетбыть более важно, чем лечитьВГС.

67

Советы, как снизить потребление или отказаться оталкоголя

Следующие советы могут помочь вам принять решение оснижении потребления алкоголя или полном отказе от него.

Если вы решили вообще бросить пить:

• Не держите алкоголь дома.

• Избегайте людей, мест или ситуаций, которыепровоцируют употребление алкоголя, или составьте план,чтобы подготовиться и суметь обойтись без алкоголя.

• Регулярно напоминайте себе о том, почему выотказываетесь от алкоголя, и о пользе, которую этопринесет.

• Чтобы не думать об алкоголе, занимайте себя другимиделами, особенно в то время, когда вы обычно выпиваете.

Если вы решили снизить потребление:

• Проследите, сколько алкоголя вы выпиваете. Будьтечестными, даже если общее количество кажетсячрезмерным. Когда вы знаете, с какого количества выначинаете, вам будет легче измерять и отслеживатьулучшения.

• Если вы пьете алкоголь, пейте медленно и выпивайте такжемного воды или сока.

• Пейте алкоголь за едой или после еды, так как этозамедляет скорость всасывания.

• Лучше распределить количество алкоголя на неделю, чемвыпить много за один раз.

Алкоголь увеличивает вирусную нагрузкугепатита С, что делает лечение ВГС менееэффективным. Возможно, поэтому висследованиях лечения с применением болеестарой формы интерферона отмечалось, чтолечение ВГС было не очень эффективно длялюдей, употребляющих алкоголь. В несколькихновых исследованиях не отмечаетсясущественной разницы в результатах леченияВГС среди тех, кто употребляет алкоголь, посравнению с теми, кто его не употребляет. Темне менее, некоторые врачи отказываются лечитьВГС у пациентов, употребляющих алкоголь.

Алкоголь и повреждение печени

Алкоголь в основном расщепляется в печени,при этом образуются побочные продукты,которые наносят печени больший вред, чем самалкоголь. Продолжительное воспаление из-задлительного употребления алкоголя вызываетизбыточное образование молекул, называемыхсвободными радикалами, которыеразрушают здоровые ткани печени, из-за чегопроисходят сбои в работе печени.

Алкоголь также может нарушать выработкуантиоксидантов, которые защищают организмот вреда, наносимого свободными радикалами.Избыточное образование свободных радикаловв сочетании с потерей антиоксидантов можетнанести вред печени.

Женщины, возможно, больше, чем мужчины,подвержены вредному воздействию алкоголя.

Пить меньше или вообще не пить может бытьоказаться сложной задачей. Некоторые людисокращают употребление алкоголя или бросаютпить самостоятельно, в то время как другиесчитают, что им это легче сделать в группахподдержки, с помощью консультантов илимедикаментозного лечения. Список ресурсовпредоставляется в данном руководстве.

68

Организации, оказывающие поддержку (вСША)

Алкоголь и наркотикиОрганизации, предоставляющие информацию ипомощь людям, которые хотят сократить илипрекратить употребление алкоголя и/или наркотиков:

Анонимные алкоголики (Alcoholics Anonymous)www.alcoholicsanonymous.org/en_information_aa.cfm

Часто задаваемые вопросы о бупренофрине(Buprenorphine FAQs)buprenorphine.samhsa.gov/faq.html

Указатель врачей и центров лечениябупренофриномbuprenorphine.samhsa.gov/bwns_locator/index.html

Часто задаваемые вопросы: Краткое руководство попоиску эффективного лечения наркомании иалкоголизма (из материалов Администрации повопросам психического здоровья и злоупотребленияалкоголем и наркотиками (SAMHSA)csat.samhsa.gov/faqs.aspx

Источники по уменьшению вреда

Справочник программы по обмену шприцев идругие источники, предоставленныегосударствомwww.harmreduction.org/userdata_display?sortby=&modin=50&state=MN&search=Search

Психотерапия по уменьшению вреда иассоциации по тренингуwww.harmreductioncounseling.com/index.html

Направление к врачу1-888-227-7542

Программа по контролируемому употреблениюалкоголя (Moderation Management)www.moderation.org/

Анонимные наркоманы (Narcotics Anonymous)www.na.org/

Справочник программы лечения опиоиднойзависимостиdpt2.samhsa.gov/treatment

Указатель центров лечения алкогольной инаркотической зависимостиfindtreatment.samhsa.gov

Употребление рекреационных наркотиков

Печень – это орган, который перерабатывает большинстворекреационных наркотиков. Они с большой вероятностью содержатпримеси и необозначенные компоненты. Если вы принимаете наркотикив виде инъекций, каждый раз используйте новые, стерильныепринадлежности ¬– шприц, емкость для приготовления, фильтр, воду,повязку и дозатор, чтобы защитить себя от повторного инфицированиягепатитом С и других инфекций.

Если вы хотите прекратить употреблять рекреационные наркотики, естьмножество мест, где вам окажут помощь.

Курение

Курение негативно сказывается на здоровье каждого человека. Длялюдей с гепатитом С есть некоторые слабые подтверждения того, чтокурение может ускорить прогрессирование гепатита С, нобольшинство людей в этих исследованиях также употреблялиалкоголь, поэтому трудно сказать, насколько значимо было влияниекурения.

Отказаться от курения нелегко. Для некоторых людей период лечениягепатита С может быть не самым лучшим моментом для отказа откурения. В долгосрочной перспективе многие готовы отказаться откурения, но на текущий момент отказ от сигарет для некоторых неявляется приоритетом.

Если вы чувствуете готовность бросить курить, поговорите со своимврачом о том, каким способом это проще всего сделать.

Диета

Здоровая и сбалансированная диета важна для здоровья в целом.

Нарушения работы печени более часто встречаются у людей с лишнимвесом. К ним относятся стеатоз и воспаление печени.

Проблемы с печенью также чаще встречаются у людей, страдающихдиабетом, а лишний вес является фактором риска развития диабета.

Лишний вес снижает шансы выздоровления в результате лечения ВГС.

Когда люди, имеющие лишний вес, худеют, состояние их печени сбольшой вероятностью улучшается.

Все продукты питания и жидкости проходят через печень ирасщепляются в ней. Избегая пищи, тяжелой для печени, высохраняете печень здоровой.

69

Наиболее подходящая для вас диета зависит от многих факторов,включая возраст, вес, степень повреждения печени и имеющиесясимптомы. Если заболевание печени достигло поздней стадии, важноисключить или уменьшить потребление некоторые видов продуктов. Кним относятся:

• жареная пища;

• пища с высоким содержанием жира, особенно если онасодержит насыщенные или гидрированные жиры;

• рацион с очень высоким содержанием белка;

• продукты с высоким содержанием железа и пищевые добавкижелеза, если только ваш врач не рекомендовал их;

• переработанные продукты и кулинарная продукция, содержащаясуррогаты;

• кофеин в кофе, чае и некоторых газированных напитках;

• соль, особенно на поздней стадии болезни печени;

• продукты, содержащие добавки и пестициды;

• сахар, так как диабет чаще встречается у людей с хроническимгепатитом С; употребляйте меньше продуктов, содержащихпереработанный сахар и вместо белого хлеба и макаронныхизделий из белой муки ешьте хлеб и макароны из цельномолотого зерна.

Если вам трудно сбросить вес или вы хотите узнать больше о здоровомпитании, попросите своего врача направить вас к диетологу.

Растительные лекарственные средства

Растительные препараты используются для лечения печени напротяжении веков, но они не могут излечить гепатит С. Покаклинические исследования не подтвердили, что растительныелекарственные средства безопасны и эффективны против гепатита С.Многие люди, тем не менее, их применяют. Некоторые – потому чтотрадиционное лечение не дало результата, другие – из-за опасений,связанных с побочными эффектами лечения ВГС. Помните, что дажеприродные или растительные продукты могут оказыватьсущественную нагрузку на печень.

Для лечения гепатита С часто применяется чертополох (силимарин),однако клинические исследования не обнаружили какой-либо пользыот него у людей с гепатитом С. Исследования чертополоха длялечения ВГС продолжаются.

70

Для лечения ВГС используется корень солодки (глицирризин), однакоон не оказывает влияния на вирусную нагрузку гепатита С. Некоторыеисследования показали, что он может понижать уровень ферментовпечени и может уменьшать риск рака печени; однако длительноеиспользование может вызвать побочные эффекты, такие какповышенное кровяное давление и задержку жидкости в организме,которые особенно опасны для людей с циррозом.

В продаже имеются многие другие составы трав для лечения ВГС илиулучшения работы печени. К сожалению, эти продукты не проходятдолжного контроля и различаются по чистоте и силе воздействия.Некоторые из них даже могут быть вредными для печени, другие могутвзаимодействовать с лекарствами от ВГС и другими препаратами.Важно обсудить использование трав или пищевых добавок со своимврачом.

71

другиевирусныегепатиты

Гепатит А (ВГА)

ВГА обнаруживается в фекалиях (кале). Люди заражаются, когдафекалии человека, зараженного ВГА, попадают к ним в рот. Это можетпроизойти, когда пища (включая сырые или не до концаприготовленные креветки) или вода загрязнены сточными водами;когда инфицированный человек берет продукты, не вымыв руки послепосещения туалета; при орально-анальном сексе с инфицированнымчеловеком; и, в редких случаях, при переливании крови.

Существует вакцина против ВГА, и каждый человек, инфицированныйВИЧ или ВГС, должен пройти вакцинацию. (Вакцина может быть менееэффективна для людей с низким уровнем клеток CD4).

Некоторые люди с ВГА, особенно дети, совсем не чувствуютзаболевания; у других возникают такие симптомы, как тошнота, рвота,диарея, жар, усталость, сыпь, желтуха, боль в печени и моча темно-коричневого цвета. Сам гепатит А не лечится, но его симптомы можнолечить.

ВГА не является хронической инфекцией – он проходит сам собойобычно в течение двух месяцев. Человек может заразиться ВГА толькоодин раз.

Гепатит B (ВГВ)

ВГВ может находиться в крови, сперме и во влагалищных выделенияхинфицированных людей. ВГВ в крайне незначительных количествахбыл обнаружен в грудном молоке и слюне. Человек может заразитьсягепатитом В, используя чужой шприц для инъекций или инструментыдля нанесения татуировки; в результате анального, вагинального илиорального секса без средств предохранения; пользуясь чужимипредметами личной гигиены (такими как зубные щетки и бритвы). ВГВможет передаваться от матери ребенку при родах.

Существует вакцина, которая защищает от инфекции ВГВ. Каждыйчеловек с ВИЧ или ВГС должен пройти вакцинацию.

ВГВ можно лечить интерфероном или пероральнымипротивовирусными препаратами. Некоторые лекарства против ВИЧтакже действуют против ВГВ, например ламивудин (3TC, эпивир),эмтрицитибин (FTC, Эмтрива) и тенофовир (Виреад).ВИЧ-положительные люди не должны принимать энтекавир, еслитолько они уже не проходят лечение антиретровируснымипрепаратами.

73

Как и при лечении ВИЧ, противовирусное лечение ВГВ не должнодаваться в качестве монотерапии людям с коинфекцией.Действующие методические рекомендации предоставляютподробную информацию о выборе лекарств для лечения ВГВ и ВИЧ.В настоящее время рекомендуется начинать лечение ВИЧ раньше ивключать тенофовир в сочетании либо с 3TC, либо с FTC, а также ещеодним дополнительным лекарством, с тем чтобы против ВГВдействовали хотя бы три активных препарата.

Еще одно важное предупреждение состоит в том, что после началалечения ВГВ его нельзя прекращать до тех пор, пока инфекция небудет полностью устранена. Это связано с тем, что лечение ВГВможет вызвать серьезный, иногда фатальный выброс ферментовпечени.

Если необходимо изменить лечение против ВИЧ, то лекарства,действующие против ВГВ, надо сохранить в дальнейшейлекарственной схеме.

Меньше исследований посвящено коинфекции ВИЧ со следующимиинфекциями вирусного гепатита:

Гепатит Д (ВГД) – вирус, который инфицирует лишь некоторых людей сгепатитом В. ВГД повышает риск цирроза и скоростьпрогрессирования болезни печени у людей с ВГВ. Вакцинация,защищающая от ВГВ, также защищает от инфекции ВГД.

Гепатит Е (ВГЕ) – инфекционный вирус, имеющий сходныехарактеристики с вирусом гепатита А. ВГЕ проходит без лечения занесколько недель или месяцев. Вакцины от ВГЕ не существует. Выможете заразиться этим вирусом лишь один раз. Обычно это неслишком серьезно, кроме болезни во время беременности.

Гепатит Ф (ВГФ) – вирус, который считается сходным с вирусомгепатита В, но недавние исследования это не подтвердили.

Гепатит Г (HGBV-C) – вирус, по структуре сходный с гепатитом С. Рольи значение гепатита Г не ясны, особенно у людей с ВИЧ. Некоторыеисследователи предполагают, что гепатит Г может замедлитьпрогрессирование ВИЧ. Другие исследователи полагают, чтоустранение вируса гепатита Г может усугубить ВИЧ

74

75

дополнительнаяинформация иресурсы

Далее приводятся ссылки на отличные веб-ресурсы, где можнополучить дальнейшую информацию.

HCV Advocatewww.hcvadvocate.orgНекоммерческая организация, основанная в 1997 г. людьми, живущимис гепатитом С. Она предоставляет широкий спектр информации о ВГСи ВГС/ВИЧ в онлайновом режиме.

HIV i-Basewww.i-base.infoОрганизация HIV i-Base – это организация активистов, созданная вапреле 2000 г. ВИЧ-положительными активистами. i-Base выпускаетежемесячное издание для врачей и четыре руководства по лечениюдля непрофессионалов – все они доступны бесплатно как в печатном,так и в электронном виде.

Treatment Action Group (TAG)www.treatmentactiongroup.orgTAG – это группа активистов лечения ВГВ/ВИЧ/ТБ, базирующаяся вНью-Йорке, которая сообщает новые данные об эпидемиологии ипротекании коинфекции ВГС/ВИЧ, а также разработке новых способовлечения. TAG сотрудничает с фармацевтическими компаниями,правительственными учреждениями, исследователями и другимиактивистами лечения. Группа TAG также занимается просвещениемчленов ВИЧ-сообщества в отношении коинфекции ВИЧ и гепатита С.

Она также готовит отчет Pipeline Report, который включает обзорновых исследований. На своем веб-сайте группа TAG такжепредоставляет список программ штата, предоставляющих помощьлекарствами, которые оплачивают лечение ВГС.

National AIDS Treatment Advocacy Program, NATAPwww.natap.orgNATAP – это организация, предоставляющая информацию о лечении,широкое освещение новостей о ВИЧ, ВГС, ВГВ и других подобныхвопросов. Вебсайт и подписка по электронной почте содержатсообщения о выступлениях на конференциях и полные журнальныестатьи, которые недоступны иным образом в связи с требованиямиподписки на журнал.

NATAP публикует пособие по коинфекции ВГС и ВИЧ на 40 страницах(последнее издание – лето 2005 г.) и другие материалы, в которыхдоступным языком подробно рассказывается о важнейших аспектахкоинфекции. См. www.natap.org/2005/publications/ver5final.pdf.

77

HIV and Hepatitis.comwww.HIVandHepatitis.comМедицинский веб-сайт, который содержит отчеты об исследованияхвирусного гепатита, особенно в связи с коинфекцией ВИЧ. На этомсайте легко можно искать статьи по темам (например: «основы»,«новые лекарства от ВГС», «биопсия»).

Медицинские конференцииБольшинство крупных конференций по вопросам ВИЧ также включаютпрезентации и исследования, касающиеся коинфекции ВГС и ВИЧ.Конференции, посвященные гепатиту, часто уделяют меньшевнимания коинфекции.

Многие организации и веб-сайты, посвященные проблемам ВИЧ,освещают доклады, сделанные на этих заседаниях, включая NAM(www.aidsmap.com), HIVandHepatitis.com (www.hivandhepatitis.com),HIV i-Base (www.i-base.info) и NATAP (www.natap.org).

78

79

словарьтерминов

Острая инфекция – применительно к гепатиту С, это первые шестьмесяцев после инфицирования.

Альбумин – белок, вырабатываемый печенью, который переноситлекарства, гормоны и отходы жизнедеятельности через кровоток ипомогает поддерживать уровень жидкости в организме. Анормальнонизкий уровень альбумина может сигнализировать о серьезномповреждении печени.

ALP – щелочная фосфатаза; фермент печени, который также содержитсяв тканях по всему организму. Уровень ALP следует регулярно отслеживатьво время лечения ВГС и у людей с гепатитом С.

ALT – аланин-трансаминаза, также называемая сывороточной глютамат-пируват трансаминазой, или SGPT; главный фермент печени,вырабатываемый в клетках печени. Уровень ALT следует регулярноотслеживать во время лечения ВИЧ и у людей с гепатитом С.

Антиоксидант – вещество, которое уменьшает вред в результатеокисления (вред, вызванный кислородом), например вызываемыйсвободными радикалами (см. определение ниже).

АРТ – антиретровирусная терапия, комбинация лекарств из разныхгрупп, используемых для лечения ВИЧ.

Асцит – анормальное скопление жидкости в брюшной полости;признак серьезного повреждения печени у людей с гепатитом С.

AST – аспартат-аминотрансфераза, также называемая глютамино-щавелевоуксусная трансаминаза, или SGOT; фермент,вырабатываемый во многих местах организма (в сердце, кишечнике,мышцах). Уровень AST следует регулярно отслеживать во времялечения ВИЧ и у людей с гепатитом С.

Билирубин – желтоватый продукт распада старых красных клетоккрови; если определенные лекарства, повреждение печени илижелчного протока вызывают скопление билирубина в кровотоке,возникает желтуха.

Биопсия – забор небольшого образца ткани организма дляисследования и анализа в лаборатории.

Помутнение рассудка – термин, используемый для описанияспутанности сознания и забывчивости, связанных с хроническимгепатитом С.

Хроническая инфекция – устойчивое состояние; при гепатите С этоозначает любое время после острой формы.

Цирроз – сильное рубцевание печени, которое затрудняетвыполнение функций печени (см. фиброз).

Коинфекция – заражение несколькими вирусами.

81

Компенсированный цирроз – состояние, когда печень имеет рубцы,но все же способна функционировать.

Криоглобулинемия – повышенный уровень белка в крови, что можетвызвать воспаление кровеносных сосудов и загустение крови.

Декомпенсированный цирроз – состояние, когда рубцы в печени непозволяют ей функционировать.

Диабет – болезнь, связанная с невозможностью регулироватьуровень сахара в крови.

Энцефалопатия – дегенеративное функционирование илизаболевание мозга.

Фермент – белок в организме, который ускоряет химическиереакции.

КВО – конечный вирусологический ответ; не обнаруживаемаявирусная нагрузка ВГС в конце лечения ВГС (см. УВО).

РВО – ранний вирусологический ответ; снижение вирусной нагрузкиВГС спустя 12 недель после лечения ВГС.

Фиброз – рубцевание печени, от незначительного до умеренного (см.цирроз).

Фибротест – анализ, в котором используются результаты анализовкрови для прогнозирования повреждения печени; этот анализ можетстать альтернативой биопсии печени для некоторых пациентов.

FibroScan – неинвазивное ультразвуковое сканирование дляизмерения эластичности или ригидности печени.

Свободный радикал – химическое соединение, получаемое врезультате молекулярной реакции, часто содержащее кислород,которое имеет один «свободный» (неспаренный) электрон на внешнейповерхности. Это позволяет ему вступать в реакцию и повреждатьдругие клетки. Свободные радикалы, возможно, могут ускорятьпрогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, рака ипроцессы старения.

Молниеносное течение болезни печени – внезапное быстроепрогрессирование болезни, связанное с отказом печени

Генотип – категория различных типов вирусов гепатита С; существуютпо меньшей мере шесть генотипов ВГС. Одни поддаются лечениюлегче, чем другие.

GGT – гамма-глутамилтрансфераза; фермент печени,вырабатываемый в желчных протоках. Уровень GGT может бытьанормально высоким в связи с любым заболеванием печени,чрезмерным употреблением алкоголя или приемом некоторыхлекарств.

82

Степень – степень инфицирования вирусами гепатита определяетсяразмером воспаления печени, установленным с помощью биопсии.Обычно оно измеряется по шкале Ishak от 1 до 18, где 0 – отсутствиевоспаления, 18 – максимум.

Злокачественная карцинома – рак печени.

Интерферон – химический мессенджер, вырабатываемыйорганизмом человека; он также может быть искусственным.Интерферон стимулирует иммунную систему для борьбы с вирусами.

Желтуха – распространенный симптом гепатита, когда повышенныйуровень билирубина вызывает пожелтение кожи и глаз.

Лактоацидоз – анормальное скопление солей молочной кислоты вкрови, вызванное повреждением клеток в результате применениянуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы; если его нелечить, может иметь фатальные последствия.

Липоатрофия – потеря жира, особенно на руках, ногах, щеках иягодицах.

Липодистрофия – анормальное скопление или потеря жира.

Моноинфекция – заражение одним вирусом.

НИОТ – нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (видлекарства против ВИЧ); также называется «нуклеозид».

ННИОТ – ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (видлекарства против ВИЧ).

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы; может бытьболезненным и, если не лечить, представлять опасность для жизни.

ИП – ингибитор протеазы (вид лекарства против ВИЧ).

Портальная гипертензия – повышенное кровяное давление(гипертония) в венах, несущих кровь к печени.

Рибавирин – аналог нуклеозида, препарат, принимаемый в форметаблеток или капсул как часть комбинированной терапии при гепатите С.

SGOT – см AST.

83

SGPT – см. ALT.

Спонтанная элиминация вируса/спонтанная элиминация – когдаиммунная система способна избавить организм от вируса гепатита С;если это происходит, то вскоре после инфицирования (обычно втечение шести месяцев).

Стадия – стадия инфекции гепатита относится к степени рубцеванияпечени (фиброза), которая определяется с помощью биопсии. Обычнорубцевание измеряется либо по шкале METAVIR от 0 до 4, где 0обозначает отсутствие рубцов, а 4 – цирроз, либо по шкале Knodell от0 до 6, где 0 обозначает отсутствие рубцов, а 6 – цирроз.

Стеатоз – анормальные отложения жира в печени.

УВО – устойчивый вирусологический ответ; отрицательный результатанализа вирусной нагрузки ВГС через шесть месяцев послепрекращения лечения ВГС. Ответ через шесть месяцев после леченияопределяет, было ли лечение эффективным в плане элиминациивируса ВГС. УВО является наиболее важным результатомэкспериментального лечения ВГС.

Титр – мера концентрации антител по отношению к определенномуантигену в крови человека.

Варикозное кровотечение – кровотечение, вызванное разрывом вен(см. варикозные вены ниже).

Варикозные вены – растянутые или раздутые вены, которые могутразорваться; осложнение в результате цирроза.

84

Treatment Action Group611 Broadway, Suite 308

New York, NY 10012p. 212.253.7922f. 212.253.7923

www.treatmentactiongroup.org