Журнал "Медицинский совет"

№№112 0 1 22 0 1 2

ВХОДИТ В ПЕРЕЧЕНЬ ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ НАУЧНЫХ ЖУРНАЛОВ ВАК РФ

ПРАКТИКА

cовет

мед

ици

нски

й c

овет

●

№1

(201

2)

●

в по

ликл

иник

е

медицинский

Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Ж У Р Н А Л Д Л Я В Р А Ч Е Й

Надеюсь утром проснутьсяснова человеком

Может, и мнесъесть одну?

БОЛЕУТОЛЯЮЩЕЕ

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ

ПЕДИАТРИЯ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

РЕВМАТОЛОГИЯ

КОНСУЛЬТАЦИИЮРИСТА

КУРСЫ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

СТОМАТОЛОГИЯ

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

Юристы –врачам

в поликлинике

107082, Москва, ул. Бакунинская, д. 71Тел. (495) 780-34-25e-mail: [email protected]

ежедневноеобновление

информационные системы

в медицине и фармацевтике

ИНФОРМАЦИОННО-ПОИСКОВЫЕ СИСТЕМЫИНФОРМАЦИОННО-ПОИСКОВЫЕ СИСТЕМЫИНФОРМАЦИОННО-ПОИСКОВЫЕ СИСТЕМЫ

КЛИФАРКЛИФАР

Представляем линейку продуктовсемейства «КЛИФАР»

ео

✔ ФАРМКОНТРОЛЬБрак и фальсификация, реестр цен на ЖНВЛП,предельные надбавки для всех регионов РФ

✔ ГОСРЕЕСТРФармконтроль+Реестр ЛС, БАД России

✔ ГОСРЕЕСТР ПЛЮСФармконтроль+Реестр ЛС, БАД России,Украины, Белоруссии и Казахстана

✔ ГОСРЕЕСТР+АНАЛИТИКАФармконтроль+Реестр ЛС,БАД+аналитика продаж для всех регионов РФ

✔ ИМПОРТ-ЭКСПОРТ ЛСстатистика по ввозу/вывозу ЛС и фармсубстанций

✔ РЕЕСТР ИЗДЕЛИЙМЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ

ПОД ПИС НАЯ КАМ ПА НИЯ НА 2012 ГОД

«Ме ди цин ский со вет» — жур нал для прак ти ку ю ще го вра ча, на зна ча ю ще го ле че ние, на гляд но де мон ст ри ру ю щий прак ти че-с кое при ме не ние но вей ших на уч ных раз ра бо ток в об ла с ти ме ди ци ны. Ста тьи в жур на ле но сят прак ти че с кий ре ко мен да-тель ный ха рак тер, со че тая в се бе те о ре ти че с кую и на уч ную ин фор ма цию с но во стя ми ме ди ци ны.

Вы мо же те офор мить под пи с ку в лю бом поч то вом от де ле нии Рос сии;

— ка та лог «Рос пе чать», ин декс 72150;— объ е ди нен ный ка та лог «Прес са Рос сии», ин декс 88144.Че рез ре дак цию вы мо же те офор мить под пи с ку на лю бое

ко ли че ст во те ма ти че с ких но ме ров.Сто и мость под пи с ки на I по лу го дие – 720 руб. Сто и мость под пи с ки на год – 1440 руб.

Для оформ ле ния под пи с ки не об хо ди мо: 1. Юри ди че с ким ли цам:• по зво нить в ре дак цию по те ле фо ну (495) 780-34-25;• оп ла тить в бан ке вы став лен ный счет.

2. Фи зи че с ким ли цам:• за пол нить при ла га е мую кви тан цию об оп ла те;• пе ре ве с ти день ги на ука зан ный р/счет в лю бом бан ке;• от пра вить ко пию кви тан ции о пе ре во де де нег:• по фак су: (495) 780-34-26;• по email: [email protected]

ИЗВЕЩЕНИЕ

КВИТАНЦИЯ

Кассир

Кассир

Получатель платежа: ООО «Р-Врач»ИНН 7720700418, КПП 772001001, р/с 40702810100000006307 в ОАО «МОСКОМБАНК», г. Москва, к/с 30101810100000000476, БИК 044579476, тел./факс: (495) 780-34-25 / 26

Оплата за подписку на журнал

Ф.И.О. плательщика _________________________________________________

Адрес плательщика __________________________________________________

Контактный телефон _________________________

Сумма платежа ___________руб. _________коп. «____»_________________20 г.

Подпись плательщика ________________________________________________

Получатель платежа: ООО «Р-Врач»ИНН 7720700418, КПП 772001001, р/с 40702810100000006307 в ОАО «МОСКОМБАНК», г. Москва, к/с 30101810100000000476, БИК 044579476, тел./факс: (495) 780-34-25 / 26

Оплата за подписку на журнал

Ф.И.О. плательщика _________________________________________________

Адрес плательщика __________________________________________________

Контактный телефон _________________________

Сумма платежа ___________руб. _________коп. «____»_________________20 г.

Подпись плательщика ________________________________________________

cоветмедицинский


ПРЯМОЕ ИНГИБИРОВАНИЕ ВИРУСА.

МИНИМАЛЬНЫЕ ДОЗЫ,МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕВСЕЙ СЕМЬИ.

гриппанет.рф www.aerozon.ru

СО

ДЕ

РЖ

АН

ИЕ

№1 2012

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

КОНСУЛЬТАЦИИ ЮРИСТА

О.В.ТАНИМОВ, к.ю.н.Нормирование правоотношений:что требует уточнений? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

Е.А.ПРОХОРОВИЧ, д.м.н., профессорВнебольничная пневмония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

И.Ю.МЕЛЬНИКОВА, д.м.н., профессор, М.Г.РОМАНЦОВ, д.м.н., профессорЛекарственные препараты для лечениягриппа и ОРВИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

С.С.ЯКИМОВА, к.м.н.Симптоматическая терапия ОРВИ –поиск оптимального решения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Н.П.КНЯЖЕСКАЯ, доцентНовые возможности в лечении ОРВИ . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

СТОМАТОЛОГИЯ

В.Г.АЛПАТОВА, к.м.н., доцентМетоды рентгенодиагностики при эндодонтическом лечении постоянных зубов у подростков и лицмолодого возраста. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

С.Ю.КАЛИНЧЕНКО, Л.О.ВОРСЛОВПреодоление резистентности к ингибиторамФДЭ-5 типа у мужчин с метаболическим синдромом. . .42

Н.Б.БУЛИЕВА, к.м.н., доцентГрибковые инфекции как осложнение химиотерапииу больных гемобластозами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Ю.В.ВАСИЛЬЕВ, д.м.н., профессорСиндром Золлингера — Эллисона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

Е.Б.ГРИЩЕНКО, к.м.н.Рациональная терапия алкогольной болезни печени. . .61

Е.Б.ГРИЩЕНКО, к.м.н.Комплексный подход к профилактике и лечению

кислотозависимых заболеваний. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

С.В.МОРОЗОВ, Ю.А.КУЧЕРЯВЫЙИнгибиторы протонной помпы при синдроме

функциональной диспепсии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

РЕВМАТОЛОГИЯ

П.Р.КАМЧАТНОВ, д.м.н., профессор, Е.А.ТРУБЕЦКАЯЛокальные формы нестероидных противо-

воспалительных препаратов при поясничной боли . . . .70

ПЕДИАТРИЯ

Л.В.ОСИДАК, Е.А.ДОНДУРЕЙ, В.В.ЗАРУБАЕВ, Е.Г.ГОЛОВАЧЕВА, О.Ю.ФИЛАТОВ, О.В.КАШАЕВА, М.А.ГОРДЕЕВА, О.А.ПАЕВСКАЯИммунокорригирующая терапия у детей

с острыми респираторными вирусными инфекциями

и гриппом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72

О.В.ШЕРСТНЕВАПренатальная ультразвуковая диагностика врожденных

пороков развития центральной нервной системы . . . . .82

ПРАКТИКА

И.М.СТАСЕВА, к.м.н.Топические глюкокортикостероиды в наружной

терапии дерматозов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86

М.Ю.ДОРОФЕЕВА, к.м.н., О.В.САХАРОВА, к.м.н.Путь сигнальной передачи pI3K/Akt/mTOR

как мишень патогенетической терапии

туберозного склероза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

КУРСЫ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ . . . . . . . . . . 104

cоветмедицинскийН А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Ж У Р Н А Л Д Л Я В Р А Ч Е Й

№ 1 2012

Издатель: OOO «Р-Врач». Генеральный директор: Ирина Филиппова

Ли те ра тур ный ре дак тор: Елена Шерстнева. Кор рек тор: Сергей Палилов

Оформ ле ние и вер ст ка: Анатолий Москвитин. Иллюстрация на обложке: идея «Heute schon gelacht?» Die besten Cartoons aus Medical Tribune

От дел про дви же ния и рас про ст ра не ния: Ирина Иванова, Галина Третьякова, [email protected]

Рекламное агентство «Ре Медиа»: Наталья Ливенская, Юлия Калыгина, [email protected]

М.Б.Анциферов, д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва

Д.М.Аронов, д.м.н., профессор, Москва

И.И.Балаболкин, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

А.А.Баранов, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, Москва

Ю.Б.Белоусов, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

Ю.Н.Беленков, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, Москва

Б.М.Блохин, д.м.н., профессор, Москва

С.А.Бойцов, д.м.н., профессор, Москва

Т.Э.Боровик, д.м.н., профессор, Москва

Ю.А.Бунин, д.м.н., профессор, Москва

А.Л.Верткин, д.м.н., профессор, Москва

Н.Н.Володин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

А.Б.Гехт, д.м.н., профессор, Москва

В.Л.Голубев, д.м.н., профессор, Москва

И.Н.Денисов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Н.К.Дзеранов, д.м.н., профессор, академик МАИ, Москва

И.Н.Захарова, д.м.н., профессор, Москва

А.А.Ишмухаметов, д.м.н., профессор, Москва

И.Я.Конь, д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва

Н.А.Коровина, д.м.н., профессор, академик РАМТН, Москва

О.Б.Лоран, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

Р.А.Манушарова, д.м.н., профессор, Москва

В.Ю.Мареев, д.м.н., профессор, Москва

А.И.Мартынов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Г.А.Мельниченко, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

А.М.Мкртумян, д.м.н., профессор, Москва

Л.С.Намазова-Баранова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Москва

Е.Л.Насонов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

В.С.Никифоров, д.м.н., С.-Петербург

Д.Ю.Пушкарь, д.м.н., профессор, Москва

В.А.Петеркова, д.м.н., профессор, Москва

В.Г.Помников, д.м.н., профессор, С.-Петербург

В.Н.Прилепская, д.м.н., профессор, Москва

С.А.Рабинович, д.м.н., профессор, Москва

В.И.Скворцова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

В.П.Сметник, д.м.н., профессор, Москва

Г.И.Сторожаков, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

В.А.Ступин, д.м.н., профессор, академик РАМТН, Москва

И.В.Сидоренко, д.м.н., профессор, Москва

В.Ф.Учайкин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

И.Е.Чазова, д.м.н., профессор, Москва

А.Г.Чучалин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

М.В.Шестакова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

Е.В.Шляхто, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, С.-Петербург

Н.Д.Ющук, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Тел./факс: (495)780-34-25/26/27 (мно го ка наль ный). Для кор ре спон ден ции: Рос сия, 105082, Моск ва, а/я 8. www.remedium.ru

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия. Сви де тель ст во о регистрации

ПИ №ФС 77-30814 от 26.12.2007. Входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов ВАК РФ.

Ав тор ские ма те ри а лы не обя за тель но от ра жа ют точ ку зре ния ре дак ции, ис клю чи тель ные (иму ще ст вен ные) пра ва с мо мен та по лу че ния ма те ри а лов при над ле жат ре дак ции.

Лю бое вос про из ве де ние опуб ли ко ван ных ма те ри а лов без пись мен но го со гла сия из да тель ст ва не до пу с ка ет ся. Ре дак ция не не сет от вет ст вен но с ти за со дер жа ние рек лам ных

ма те ри а лов. Ма те ри а лы, по ме чен ные зна ком , пуб ли ку ют ся на пра вах рек ла мы. Но мер под пи сан в пе чать 27 февраля 2012 г. Ти раж 40 000 экз. Це на сво бод ная

© МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ, 2012

ТРЕ БО ВА НИЯ К СТА ТЬ ЯМ И ТЕ ЗИ САМ ДЛЯ ЖУР НА ЛА «МЕ ДИ ЦИН СКИЙ СО ВЕТ» ИЗ ДА ТЕЛЬ СТ ВА «РЕ МЕ ДИ УМ»

В на ча ле ста тьи ука зы ва ют ся имя, от че ст во, фа ми лия ав то ра, уче ная сте пень,

зва ние, ме с то ра бо ты, го род. К при ме ру: «И.И.ИВА НОВ, док тор ме ди цин ских

на ук, про фес сор, ака де мик РАМН, П.П.ПЕ Т РОВ, кан ди дат ме ди цин ских на ук, до цент

РМА ПО, СПбГМУ, Моск ва, Санкт-Пе тер бург. АЛ ЛЕР ГИ ЧЕ С КИЙ РИ НИТ». Обя за тель но

ука зы вать клю че вые сло ва и крат кое со дер жа ние ста тьи. Для те зи сов до пол ни тель но

ука зы ва ют ся на уч ный ру ко во ди тель и за ве ду ю щий ка фе д рой. Ста тья долж на быть

на пи са на в ви де ре ко мен да тель ной лек ции по ле че нию для прак ти ку ю ще го вра ча.

Объ ем ста тьи – 18 000 зна ков (7 стра ниц шриф том Times, кег лем 12 че рез 1,5 ин тер ва-

ла на ли с те фор ма та А 4). По ля: верх нее и ниж нее — 2,5 см, ле вое — 3,5 см, пра вое

— 1,5 см. Объ ем те зи сов — 2000 зна ков (1 стра ни ца шриф том Times, кег лем 12 че рез

1,5 ин тер ва ла на ли с те фор ма та А 4). К ста тье обя за тель но при ла га ют ся све де ния об

ав то ре(ах): фа ми лия, имя, от че ст во; уче ная сте пень, зва ние, долж ность, ме с то ра бо ты

(уч реж де ние, от де ле ние), а так же ад рес ме с та ра бо ты с ука за ни ем поч то во го ин дек са,

те ле фо на. Все обозначения даются в системе СИ. Торговое на зва ние ле кар ст вен но го

сред ст ва ука зы ва ет ся с заглавной буквы, дей ст ву ю ще го ве ще ст ва — со строч ной

(«ма лень кой») бук вы. При ла га е мый спи сок ли те ра ту ры дол жен со дер жать не бо лее

25 на и ме но ва ний. Ри сун ки, таб ли цы и схе мы, ил лю с т ри ру ю щие ма те ри ал ста тьи,

долж ны быть про ну ме ро ва ны, к каж до му ри сун ку да ет ся под пись и (при не об хо ди-

мо с ти) объ яс ня ют ся все ци ф ро вые и бук вен ные обо зна че ния. Ма ло упо тре би тель-

ные и уз ко спе ци аль ные тер ми ны, встре ча ю щи е ся в ста тье, долж ны иметь по яс не ния.

До зи ров ки и на зва ния долж ны быть тща тель но вы ве ре ны. Ма те ри ал мож но вы слать

по эле к трон ной поч те на ад рес [email protected] или пред ста вить в ре дак цию

на электронном носителе (с при ло же ни ем ко пии в пе чат ном ви де). Ре дак ция жур-

на ла под тверж да ет воз мож ность пуб ли ка ции ста тьи толь ко по сле оз на ком ле ния с

ма те ри а лом. Все ма те ри а лы, по сту па ю щие в ре дак цию, ре цен зи ру ют ся и при не об-

хо ди мо с ти ре дак ти ру ют ся и со кра ща ют ся. По лу чен ный ре дак ци ей ори ги нал ста тьи

не воз вра ща ет ся. На прав ле ние в ре дак цию ра бот, ра нее опуб ли ко ван ных или пред-

став лен ных для пуб ли ка ции в дру гие из да ния, не до пу с ка ет ся. Мне ние ре дак ции

мо жет не сов па дать с мне ни ем ав то ров. С аспирантов, молодых ученых

и соискателей плата за публикацию не взимается.

УЧ РЕ ДИ ТЕЛЬ: ООО «ГРУППА РЕ МЕ ДИ УМ»

РУКОВОДИТЕЛЬ ПРОЕКТА, НАУЧНЫЙ РЕ ДАК ТОР: Екатерина Борисовна Грищенко, к.м.н.

РЕ ДАК ЦИ ОН НЫЙ СО ВЕТ :

3


№1 2012

КО

ЛО

НК

А Г

ЛА

ВН

ОГО

РЕ

ДА

КТО

РА

Глубокоува жа е мые кол ле ги!

Мы рады встрече с нашими постоянными читателями в наступившем году.

Надеемся, что новые номера журнала порадуют вас, дорогие коллеги, инте-

ресной информацией, хорошими новостями, обсуждением актуальных про-

блем.

В этом году наш основной посыл адресован врачам поликлинического

звена. В настоящее время именно поликлинический этап оказания медицин-

ской помощи является наиболее важным. От качества работы врачей общей

практики во многом зависят своевременность распознавания подавляющего

большинства опасных заболеваний и предотвращение развития жизнеугро-

жающих состояний. Высокий уровень знаний участкового терапевта позволит

своевременно направить к профильным специалистам или госпитализировать

пациента. Независимо от сложности диагноза и уровня медицинского учреж-

дения, в котором он был установлен, подавляющее большинство проблем,

касающихся тактики ведения пациента, мониторинга эффективности лечения

и возможных нежелательных явлений, рано или поздно ложится на плечи

терапевта, работающего в амбулаторных условиях. Таким образом, ему нередко

принадлежит решающая роль в управлении долгосрочным прогнозом болезни,

трудовой и социальной реабилитации пациента. В связи с этим темы, актуаль-

ные для поликлинической практики, представлены на этих страницах,

а тематика первого номера «Медицинский совет» характеризуется мультидис-

циплинарностью.

Немаловажную проблему в амбулаторных условиях в эти месяцы представ-

ляют острые респираторные вирусные инфекции. Целый ряд статей посвящен

актуальности проблемы, клиническим проявлениям и различным методам

терапии как среди взрослого, так и детского населения. Широкая распростра-

ненность, опасность возникновения осложнений заболеваний послужила

поводом для активного обсуждения этой проблемы на страницах журнала.

Большой практический интерес представляют и другие публикуемые статьи

по урологической, гастроэнтерологической, эндокринологической тематике.

Несомненную пользу врачам принесет более детальное ознакомление с проб-

лемами диагностики и лечения больных данных профилей и поможет избе-

жать ятрогений и врачебных ошибок.

С уважением,

к.м.н. Екатерина Борисовна Грищенко

4

НО

ВО

СТ

И.

ОТ

КР

ЫТ

ИЯ

И С

ОБ

ЫТ

ИЯ


№1 2012

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ — ХОБЛ

В феврале этого года в Москве состоялась научно-

практическая конференция, посвященная актуальной

проблеме современной медицины — терапии ХОБЛ.

В мероприятии приняли участие ведущие специали-

сты в области пульмонологии из Москвы и Мос-

ковской области. Главный специалист-пульмоно лог

Департамента здравоохранения Москвы, д.м.н.,

проф. Белевский Андрей Станиславович сделал

доклад, посвященный проблемам диагностики, про-

филактики и лечения ХОБЛ.

ХОБЛ страдает 210 млн человек во всем мире, и

каждый год от этой болезни умирает 3 млн человек.

В отличие от многих других заболеваний, смерт-

ность от ХОБЛ не только уменьшается, но, напротив,

растет. По прогнозам Всемирной организации здра-

воохранения (ВОЗ), к 2030 г. ХОБЛ будет занимать

3-е место в мире среди всех причин смертности

(впереди будут только такие заболевания, как ише-

мическая болезнь сердца и инсульт).

В настоящее время существует широкий диапазон

вариантов терапии для лечения ХОБЛ. При этом

основной целью лечения является уменьшение

выраженности симптомов и снижение риска обо-

стрений.

Согласно рекомендациям GOLD (международной

стратегии лечения и профилактики ХОБЛ), основой

лечения ХОБЛ является воздействие на ключевое

звено патогенеза: бронхоспазм. Поэтому использо-

вание бронхолитиков, которые расслабляют гладкую

мышцу в легочной ткани и расширяют бронхи, —

основа регулярной поддерживающей терапии ХОБЛ.

Международные рекомендации GOLD указывают на

необходимость использования длительно действую-

щих бронхолитиков в качестве регулярной терапии.

В рамках мероприятия был представлен новый пре-

парат Онбрез Бризхалер® для базисной терапии

хронической обструктивной болезни легких с самых

ранних стадий, сочетающий быстрый (через

5 минут после применения) и длительный (в тече-

ние 24 часов) бронхолитический эффект.

Так же как и в большинстве современных препаратов

для лечения ХОБЛ, лекарственное вещество (индака-

терол) вдыхается больным через карманный ингаля-

тор и попадает в бронхи. Принимая препарат, люди,

страдающие ХОБЛ, могут жить нормальной полноцен-

ной жизнью — сохранять ежедневную активность,

заниматься спортом и пр. Кроме того, Онбрез Бриз-

халер® снижает частоту обострений у пациентов с ХОБЛ.

В РОССИИ СТАРТУЕТ КОНКУРСНАУЧНЫХ РАБОТ «АВАНГАРД ЗНАНИЙ»

24 февраля 2012 г. в России стартует конкурс науч-

ных работ «Авангард Знаний».

В конкурсе может принять участие любой ученый,

ведущий собственные исследования в области

химии, биологии, фармакологии и медицины.

Авторы наиболее перспективных с научной точки

зрения проектов будут объявлены в октябре 2012 г.

Победители получат денежную премию в размере

450 000 руб. каждый, а также приоритетную под-

держку на получение статуса резидента/участника

«Сколково» и возможность продолжить начатые

исследования в партнерстве с российскими институ-

тами развития. Проведение конкурса «Авангард

Знаний» логично вписывается в контекст изменений,

происходящих в последние годы в российской науке.

Общие расходы государства на научные исследова-

ния и разработки за последние десять лет выросли

почти вдвое. Идет активная интеграция российской

науки в международное научное сообщество. Тем не

менее проблема эффективного внедрения успешных

научных разработок в практику в России стоит

по-прежнему остро. Один из эффективных способов

ее решения — объединение усилий государства и

бизнес-структур, имеющих широкий опыт в области

коммерциализации научных разработок.

5

НО

ВО

СТ

И.

ОТ

КР

ЫТ

ИЯ

И С

ОБ

ЫТ

ИЯ


№1 2012

ОБНАРУЖЕН МЕХАНИЗМ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ БАКТЕРИЙ

Американские ученые из

Университета штата Колорадо

обнаружили ключевой меха-

низм формирования лекар-

ственной устойчивости возбу-

дителя туберкулеза.

Как известно, туберкулез чрез-

вычайно плохо поддается лече-

нию — даже в неосложненных

случаях терапия этого заболе-

вания подразумевает одновре-

менный прием набора антибак-

териальных препаратов в тече-

ние длительного времени.

Исследователи изучали анти-

бактериальную активность

возбудителя туберкулеза

в течение 30 лет. Недавно они

обнаружили вещество, которое

крайне эффективно подавляло

рост бактерий на питательной

среде. Изучение вещества и

механизма его действия пока-

зало, что оно блокирует транс-

мембранный транспортер

миколовых кислот. Миколовые

кислоты являются одним из

компонентов клеточной стенки

бактерий, что и обеспечивает

защиту микроорганизма от

внешних воздействий.

Данное открытие, по мнению

ученых, дает новое направле-

ние поиска высокоэффектив-

ных препаратов, поскольку его

блокада ведет к гибели тубер-

кулезной бактерии.

СТАРТ НОВОГО КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОСВЯЩЕННОГО ГРИППУ И ОРВИ

16 февраля 2012 г. в РИА-Новости состоялась пресс-конференция,

посвященная началу нового клинического исследования АРБИТР.

В рамках конференции были представлены последние фармакоэпиде-

миологические данные о течении и практике лечения гриппа и других

ОРВИ за 2010—2011 гг. Грипп и ОРВИ сегодня являются самыми массо-

выми инфекционными заболеваниями. По данным ВОЗ, каждый год в

мире регистрируется около 500 000 случаев смерти по причине гриппа.

В России проблема гриппа и ОРВИ стоит не менее остро, чем в других

странах мира. По данным Роспотребнадзора, в сезоне 2010/2011 грип-

пом переболело 2,8% населения России, ОРВИ в целом — до 12%.

В рамках фармакоэпидемиологического исследования, проведенного

компанией «Фармстандарт» в сотрудничестве с ведущими специали-

стами Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, было про-

анализировано около 1 500 историй болезни пациентов, госпитализи-

рованных с гриппом и другими ОРВИ в 26 городах страны. Около 84%

пациентов до госпитализации не получали противовирусную терапию

и попали в больницу с тяжелым и среднетяжелым течением болезни.

Данные результаты подтверждают необходимость раннего назначения

препаратов с противовирусным действием.

Компания «Фармстандарт», ориентируясь в своей деятельности на

принципы доказательной медицины и международные этические

нормы, объявляет о начале пострегистрационного клинического

исследования АРБИТР, которое будет проводиться в соответствии с

российскими нормативно-регуляторными требованиями и междуна-

родным стандартом проведения клинических исследований ICH-GCP.

Основная задача исследования — получение дополнительных сведе-

ний о безопасности и эффективности препарата Арбидол при лече-

нии гриппа или ОРВИ, а также изучение резистентности вирусов

гриппа к основным противовирусным препаратам. Исследование

АРБИТР является двойным слепым рандомизированным плацебо-

контролируемым многоцентровым клиническим исследованием, рас-

считанным на 2 эпидемических сезона ОРВИ и гриппа (2011—2012

и 2012—2013). В его рамках будут получены лабораторно подтверж-

денные объективные данные об этиологии возбудителей гриппа

и других ОРВИ.

Исследование АРБИТР будет проводиться в 15 лечебно-профилак-

тических учреждениях, имеющих аккредитацию на проведение кли-

нических исследований Минздравсоцразвития России. Они располо-

жены в Уфе, Казани, Нижнем Новгороде, Санкт-Петер бурге,

Челябинске и других городах.

6

НО

ВО

СТ

И.

ОТ

КР

ЫТ

ИЯ

И С

ОБ

ЫТ

ИЯ


№1 2012

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ШКОЛА ШИРОКО ПРЕДСТАВЛЕНА В ИЗРАИЛЕ

Хорошо известная и уважаемая в мире россий-

ская академическая медицинская школа широко

представлена и в Израиле, где во многих больни-

цах, поликлиниках и других медицинских учреж-

дениях успешно трудятся тысячи и тысячи изра-

ильтян — выходцев из СССР — СНГ — врачей,

медсестер, ученых-медиков, сообщает пресс-

служба представительства Россотрудничества в

Израиле.

Выпускниками советских и российских медицин-

ских вузов являются и сотни арабских граждан

Израиля, благодаря прекрасному профессиональ-

ному образованию, полученному в СССР — РФ,

ставшим ведущими специалистами, главными вра-

чами и руководителями ряда медицинских учреж-

дений. Это особенно заметно на севере страны —

в местах компактного проживания израильтян

арабской национальности.

Очередная многопрофильная поликлиника откры-

лась 17 февраля в Хайфе — северной столице

Израиля. Среди работающих в ней специалистов

видное место занимают выпускники российских

медицинских вузов, ставшие уже признанными

авторитетами в своих областях, некоторые из них

— кандидаты наук и профессора. Так, возглавил

поликлинику д-р Анвар Жаммаль, учившийся

в Харькове и Минске и защитивший диссертацию

в Москве.

На открытии нового медицинского центра высту-

пили Генеральный консул России в Хайфе Игорь

Попов, приветствовавший собравшихся на краси-

вом арабском языке, и руководитель представи-

тельства Россотрудничества в Израиле Александр

Крюков, передавший в дар поликлинике ряд работ

народного художника России Николая Полюшенко

(Саратов).

На вечере открытия присутствовали российские

дипломаты, многочисленные медицинские работ-

ники, активисты Ассоциации выпускников совет-

ских и российских вузов (арабский сектор).

ПАЦИЕНТЫ С РЕДКИМИ БОЛЕЗНЯМИ КРОВИ НАДЕЮТСЯ ПОЛУЧИТЬ ОРФАННЫЙ СТАТУС

В преддверии дня редких болезней 29 февраля

пациенты с множественной миеломой, миелоди-

спластическим синдромом, острым миелоидным

лейкозом, хроническим миелолейкозом надеются

получить орфанный статус и таким образом сделать

следующий шаг к получению необходимого совре-

менного лечения. По оценкам экспертов, в России

насчитывается около 7—8 млн таких пациентов.

После вступления в силу нового Закона «Об осно-

вах здоровья граждан РФ», впервые закрепившего

понятие «редких болезней», началось широкое

общественное обсуждение таких заболеваний.

Опубликованный на сайте Министерства здравоох-

ранения предварительный список вызвал множе-

ство вопросов как у врачей, так и у пациентов.

В частности, в перечень пока вошли только

наследственные заболевания. При этом более

100 злокачественных болезней крови, в т.ч. и те

немногие, к которым есть патогенетическое лече-

ние, — множественная миелома, миелодиспласти-

ческий синдром, острый миелоидный лейкоз, лим-

фомы и др., о необходимости включения которых

говорят ведущие гематологи и пациентские орга-

низации страны, в список редких болезней пока

не попали.

Закон не дает прямого указания на то, каким обра-

зом и какие именно пациенты с редкими заболе-

ваниями будут обеспечены дорогостоящим инно-

вационным лечением. В качестве основного кри-

терия отбора жизнеугрожающих редких болезней

эксперты рекомендуют использовать наличие

орфанной терапии или орфанной технологии.

Уже сейчас, на этапе обсуждения перечня жизне-

угрожающих заболеваний из числа редких, важно

включить в него гемобластозы, которые отвечают

всем 4 критериям: это редко встречающиеся

болезни, жизнеугрожающие, приводящие к инва-

лидности, имеющие орфанный препарат или

орфанную технологию.

7

НО

ВО

СТ

И.

ОТ

КР

ЫТ

ИЯ

И С

ОБ

ЫТ

ИЯ


№1 2012

УЧЕНЫЕ ИЗ НИИ ГРИППА ЗАЯВЛЯЮТО СКОРОМ НАЧАЛЕ НОВОЙ ПАНДЕМИИ

Согласно заявлению директора НИИ гриппа РАМН

Олега Киселева, временные промежутки между мас-

совыми атаками инфекции становятся короче. Это

значит, что в 2 раза чаще в мире будут происходить

пандемии или эпидемии в больших масштабах. Если

ранее средняя продолжительность циклов панде-

мий составляла не менее 20 лет, то теперь времен-

ной промежуток между ними будет составлять

от 7 до 12 лет. По мнению ученого, следующая

волна пандемий накроет мир уже в 2020 г. Правда,

пока еще неизвестно, какой именно вид вируса ата-

кует человечество. На каждый образец вируса уче-

ные мира имеют специальный паспорт. Обязательно

происходит отслеживание развития и циркуляции

вирусов, предлагаются разные средства для борьбы

с ними. По последним данным, в России нет эпиде-

мий гриппа, хотя легкая напряженная обстановка

наблюдается в Норильске, Якутске и Петрозаводске.

Там обнаружены вирусы всех 3 типов гриппа (А, В

и С), а также свиной грипп — H1N1.

Вирус т.н. свиного гриппа впервые был обнаружен

весной 2009 г. в Мексике, США и Канаде. Тогда

в результате пандемии оказались заражены более

1,5 млн человек, из них около 20 000 человек

погибли. Тогда ВОЗ объявила пандемию из-за мно-

жества случаев заболеваний с летальным исходом.

К началу лета, благодаря большой скорости распро-

странения вируса по планете, медики объявили

шестой, максимальный уровень угрозы. После того

как в 2010 г. ВОЗ провела анализ полученных дан-

ных о случаях заболевания свиным гриппом, то

официально объявила об окончании пандемии.

Одно время ВОЗ постоянно обвиняли в том, что она

преувеличивает уровень угрозы, действуя в интере-

сах фармкомпаний. Организация все обвинения

тогда опровергла, однако сейчас признала преувели-

чение уровня опасности.

8

КО

НС

УЛ

ЬТА

ЦИ

И Ю

РИ

СТА


№1 2012

В целом предлагаемые ограничения имеют

достаточно обоснованный характер для

целей обеспечения охраны здоровья граж-

дан в нашей стране. Они не выражены в импера-

тивной форме абсолютных запретов, поскольку

содержат разумные исключения, которые учиты-

вают специфику регулируемых общественных

отношений, а также необходимость взаимодей-

ствия лиц, занятых в медицинской и фармацевти-

ческой сферах. Между тем с точки зрения будуще-

го правоприменения установленных законода-

тельных новелл они не могут быть признаны в

полной мере безупречными.

Прежде всего, законодатель в ч. 1 ст. 74 Закона

широко обозначил субъекты, в отношении кото-

рых установлены ограничения. Помимо руководи-

телей медицинских организаций, указаны меди-

цинские работники вообще. В этой связи следует

понимать, что категории медицинских работни-

ков могут быть разными, и их можно классифици-

ровать по многим направлениям их профессио-

нальной занятости. Если исходить из классифика-

ции медицинских работников на квалификацион-

ные группы должностей (в соответствии с

Приказом Минздравсоцразвития России от 6 авгу-

ста 2007 г.), то не всех их можно признать таковы-

ми в силу данного в Законе определения. В соот-

ветствии с пп. 13 ст. 2 Закона медицинский работ-

ник — это физическое лицо, которое имеет меди-

цинское или иное образование, работает в меди-

цинской организации и в трудовые (должностные)

обязанности которого входит осуществление

медицинской деятельности, либо физическое

лицо, которое является индивидуальным предпри-

нимателем, непосредственно осуществляющим

медицинскую деятельность.

Ключевым в рассматриваемом определении

выступает элемент «осуществление медицинской

деятельности», под которой понимается професси-

ональная деятельность по оказанию медицинской

помощи, проведению медицинских экспертиз,

медицинских осмотров и медицинских освидетель-

ствований, санитарно-противоэпидемических

(профилактических) мероприятий и профессио-

нальная деятельность, связанная с трансплантацией

(пересадкой) органов и (или) тканей, обращением

донорской крови и (или) ее компонентов в меди-

цинских целях (пп. 14 ст. 2 Закона).

Таким образом, фактически за границами дей-

ствия ограничений, установленных ст. 74 Закона,

де-факто и де-юре могут оказаться те категории

О.В.ТАНИМОВ, к.ю.н., зам. декана по научной работе факультета политологии и права РЭУ им. Г.В.Плеханова

НОРМИРОВАНИЕ ПРАВООТНОШЕНИЙ:ЧТО ТРЕБУЕТ УТОЧНЕНИЙ?

Статья 74 Федерального закона от 21.11.2011 №323 «Об основах охраны здоровья гражданв Российской Федерации» (далее — Закон), положения которой устанавливают ряд ограниченийв отношении медицинских и фармацевтических работников при осуществлении взаимодействия

с фармпроизводителями, вызвала большой интерес, в связи с чем требует определенного уточнения предложенного нормирования правоотношений.

9

КО

НС

УЛ

ЬТА

ЦИ

И Ю

РИ

СТА


№1 2012

медицинских работников, которые медицинскую

деятельность не осуществляют. Исходя из этого

посыла, не совсем обоснованным представляется

установление всемерных по кругу лиц ограниче-

ний, тем более что содержание отдельных ограни-

чений может не иметь четкого и даже вероятного

правоприменения.

В свете установленных ограничений на при-

нятие денежных средств от фармацевтических

компаний интерес представляет правовая приро-

да незапрещения (дозволения) медицинским

работникам и руководителям медицинских орга-

низаций принимать от фармпроизводителей воз-

награждения по договорам (пп. 1 ч. 1 ст. 74

Закона) при проведении клинических исследова-

ний лекарственных препаратов или испытаний

медицинских изделий, а также в связи с осущест-

влением педагогической и (или) научной деятель-

ности. Фактически можно отмечать возможность

медицинским работникам получать денежные

средства в качестве вознаграждения по договорам

на осуществление указанной в пп. 1 ч.1 ст. 74

Закона деятельности. Такие договоры, носящие

гражданско-правовой характер, могут быть заклю-

чены компаниями фармацевтических производи-

телей напрямую с конкретными медицинскими

работниками как физическими лицами. Таким

образом, новеллой данного Закона является уста-

новленная возможность производить прямые

выплаты медицинским работникам фармацевти-

ческими компаниями на основе заключаемых при

проведении клинических исследований лекар-

ственных препаратов договоров. Отдельного рас-

смотрения требуют условия получения возна-

граждения от компаний фармацевтических про-

изводителей (а равно их представителей, наде-

ленных полномочиями на заключение договоров)

по договорам в связи с осуществлением медицин-

ским работником педагогической и (или) науч-

ной деятельности. В данном случае важное значе-

ние имеет определение статуса медицинского

работника в контексте его занятости педагогиче-

ской или научной деятельностью. С формальных

позиций Закон не устанавливает необходимость

наличия обязательного научного или педагогиче-

ского статуса медицинского работника. Такой

статус определяется, в частности, в силу требова-

ний Федерального закона от 23.08.1996 №127-ФЗ

«О науке и государственной научно-технической

политике» (научный работник — гражданин,

обладающий необходимой квалификацией и про-

фессионально занимающийся научной и (или)

научно-технической деятельностью (ч. 1 ст. 4)), а

также рядом нормативных правовых актов в

сфере образования и труда, в которых статус

педагогических работников рассматривается в

контексте деятельности образовательных учреж-

дений.

Принимая во внимание обстоятельства, что

научный работник и работник образовательной

сферы должны обладать специальным статусом,

можно с очевидностью отмечать, что в Законе

научная и педагогическая деятельность медицин-

ского работника отмечается именно как связанная

с его основной профессиональной занятостью.

Такой вывод предопределен содержанием поня-

тий «медицинский работник» и «медицинская дея-

тельность» (пп. 13 и 14 ст. 2 Закона) и их соотно-

шением, в которых отсутствуют юридико-

лингвистические основания указания на иные

виды деятельности, равно как и деятельности

медицинского работника, помимо основной, про-

фессиональной.

Между тем предмет возмездного договора в

связи с осуществлением медицинским работни-

ком педагогической и (или) научной деятельности

должен быть определен четко, а именно указывать

на конкретный вид или форму такой деятельно-

сти. При научной деятельности, например, это

может быть научный доклад, участие в научных

экспериментах, консультационные услуги (подго-

товка научного, научно-экспертного заключения),

участие в научной конференции в качестве моде-

ратора, подготовка научного отзыва и т.п. Случаи

педагогической деятельности более традиционны

и могут предполагать чтение лекций, проведение

семинаров или мастер-классов.

В рамках таких договоров могут быть преду-

смотрены оплата проживания, проезда к месту

проведения, например конференции, и обратно,

10

КО

НС

УЛ

ЬТА

ЦИ

И Ю

РИ

СТА


№1 2012

оплата регистрационного взноса. Если же учиты-

вать, что участие медицинских работников в кли-

нических испытаниях, а также педагогической и

(или) научной деятельности может иметь выезд-

ной характер, то, соответственно, при таком усло-

вии не может игнорироваться возможность ком-

пенсации командировочных расходов лекторам

или участникам, и такая компенсация допускается

в рамках действующих норм анализируемой ста-

тьи.

Еще одним из ключевых ограничений является

запрет на принятие медицинским работником и

руководителем медицинских организаций подар-

ков. В этой связи обращает на себя внимание тот

факт, что в российском законодательстве и до

принятия нового Закона был установлен запрет на

дарение работникам медицинских организаций,

однако имелся фиксированный стоимостной пре-

дел, и он касался иной категории лиц — граждан,

находящихся у них на лечении.

Так, следуя правилам, установленным пп. 2 ч. 1

ст. 575 ГК РФ, обычные подарки медицинским

работникам разрешается принимать от граждан,

находящихся на лечении в медицинских органи-

зациях. При этом стоимость подарков не должна

превышать 3 000 руб., а сам подарок должен быть

обычным, т.е. заурядным в обыденном сознании

(цветы, сувениры и т.д.). Таким образом, возникает

опасное противоречие в ограничении и дозволе-

нии в контексте двух разных законов — универ-

сальном (ГК РФ) и отраслевом (Федерального

закона от 21 ноября 2011 г. №323 — ФЗ «Об осно-

вах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации»), поскольку новый Закон аналогич-

ных пределов не устанавливает, равно как и не

позволяет решить проблему понятийного характе-

ра — что считать подарком, который запрещается

принимать. Кроме того, если отмечать установлен-

ное ограничение на получение подарков в контек-

сте Закона, то действие этого ограничения малоо-

сновательно в случае, если трактовать подарок как

предмет имущественного приобретения в дар в

личную пользу одаряемого.

Законом предусмотрен (п. 3 ч. 1 ст. 74) запрет

на получение медицинским работником от компа-

нии или ее представителя образцов лекарствен-

ных препаратов, медицинских изделий для вруче-

ния пациентам. Из представленной формулировки

вытекает, что запрет на принятие образцов сопро-

вождается таким дополнительным критерием, как

последующая передача пациенту.

К недостаткам правового оформления можно

отнести установленные п. 5 ч. 1 ст. 74 Закона огра-

ничения на осуществление приема медицинскими

работниками и руководителями медицинских

организаций представителей фармацевтических

компаний, производителей или продавцов меди-

цинских изделий. Недостатки в данном случае

отражаются в контексте сложности определения

времени действия ограничения — рабочее и нера-

бочее, а также в связи с осуществлением трудовой

деятельности субъектов, в отношении которых

установлено это ограничение. Само словосочета-

ние «осуществлять прием» для профессии врача

несет двоякий смысл. Медицинский работник

может вести прием пациентов — граждан, обра-

тившихся за медицинской помощью. Это обстоя-

тельство подчеркивает несовершенство Закона,

которое может проявиться в неоднозначном тол-

ковании. В этой связи действие ограничения

можно признать только исключительно в рабочее

время в связи с осуществлением медицинскими

работниками своей трудовой деятельности. При

этом данное ограничение нельзя признать импе-

ративным. В качестве исключения из общего огра-

ничения Законом допускается возможность осу-

ществлять прием представителей фармацевтиче-

ских компаний, производителей или продавцов

медицинских изделий, связанный с проведением

клинических исследований лекарственных препа-

ратов, клинических испытаний медицинских

изделий. При этом, следуя формальному установ-

лению ограничения, возможными становятся

обстоятельства приема представителей компаний

для обсуждения как непосредственно проводи-

мых, возможных в будущем, так и уже проведен-

ных клинических исследований, клинических

испытаний.

Исключением рассматриваемого ограничения

также является обстоятельство участия фармпро-

11

КО

НС

УЛ

ЬТА

ЦИ

И Ю

РИ

СТА


№1 2012

изводителей (их представителей) в порядке, уста-

новленном администрацией медицинской орга-

низации, в собраниях медицинских работников

и иных мероприятиях, связанных с повышением

их профессионального уровня или предоставле-

нием информации, предусмотренной ч. 3 ст. 64

Федерального закона от 12 апреля 2010 г. №61-ФЗ

«Об обращении лекарственных средств» и ч. 3 ст.

96 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в

Российской Федерации». В данном случае нор-

мой предусмотрена возможность встреч в уста-

новленных целях как в формате собраний, так и

любых иных мероприятий без оговорки о коли-

честве встречающихся лиц. При этом админи-

страциям медицинских организаций следует упо-

рядочить встречи представителей компаний с

медицинскими работниками в установленных

Законом целях, с тем чтобы такие встречи обе-

спечивали возможность мониторинга безопас-

ности лекарственных средств и медицинского

оборудования, повышение профессионального

уровня медицинских работников и при этом не

препятствовали приему и осмотру пациентов.

Установленная временная отсрочка для вступле-

ния ст. 74 в силу была связана с необходимостью

дополнения внутриорганизационных регламен-

тов медицинских организаций, в которых должен

предусматриваться порядок соблюдения по суще-

ству новых видов правоотношений, установлен-

ных Законом. Представляется, что в перспективе

такие дополнения могут быть рекомендованы к

установлению на уровне типового положения

федеральным органом исполнительной власти,

осуществляющим функции по выработке госу-

дарственной политики и нормативно-правовому

регулированию в сфере здравоохранения, обра-

щения лекарственных средств для медицинского

применения. При этом нужно иметь в виду, что

правовая природа, уровень юридической силы,

а в более широком плане — положение самих

внутриорганизационных регламентов в россий-

ской правовой системе в настоящее время зако-

нодательно не определены, в связи с чем можно

прогнозировать сложный порядок не только

их соблюдения, но и оспаривания.

12

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Рcоветмедицинский

№1 2012

Ключевые слова: внебольничная пневмония, прин-

ципы диагностики, тактика ведения, антибак-

териальная терапия

Пневмонии — группа различных по этиоло-

гии, патогенезу, морфологической характе-

ристике острых инфекционных (преиму-

щественно бактериальных) заболеваний, характе-

ризующихся очаговым поражением респираторных

отделов легких с обязательным наличием внутри-

альвеолярной экссудации.

Согласно Международной классификации

болезней, травм и причин смерти Х (1992) пораже-

ния легких, обусловленные воздействием физиче-

ских, химических факторов, имеющих аллергиче-

ское или сосудистое происхождение, исключены из

рубрики «пневмонии», а поражения, вызванные

облигатными патогенными бактериями или виру-

сами, рассматриваются в рамках соответствующих

инфекционных заболеваний.

Этиологическая классификация пневмоний

представлена в МКБ-Х. Однако ее использование в

практической работе затруднено, т.к. в 50—70%

случаев по тем или иным причинам невозможно

поставить этиологический диагноз. В клинике

пневмонии подразделяют в зависимости от особен-

ностей их возникновения, инфицирования легоч-

ной ткани и состояния иммунной защиты. Учитывая

эти факторы, можно сделать вывод о вероятных

возбудителях и назначить стартовую антимикроб-

ную терапию.

Клиническая классификация пневмоний1. Внебольничная пневмония (домашняя, амбу-

латорная).

2. Нозокомиальная (госпитальная, внутриболь-

ничная).

3. Аспирационная.

4. Пневмония у пациентов с выраженным имму-

нодефицитом (врожденный, ВИЧ-инфекция, ятро-

генный).

5. В последние годы стали выделять отдельную

группу пневмоний, связанную с оказанием меди-

цинской помощи:

– пневмонии у обитателей домов престарелых и

интернатов;

– пациентов, выписанных из стационаров и/или

получавших антимикробные препараты в пред-

шествующие 3 месяца;

– пациентов, находящихся на хроническом диа-

лизе в течение не менее чем 30 суток;

– пневмонии у больных, которым в домашних

условиях обрабатывают раневую поверхность;

– у пациентов с иммунодефицитными заболева-

ниями.

По спектру и чувствительности возбудителей

пневмонии у этих пациентов близки к нозокоми-

альным.

Внебольничная пневмония (ВП) — острое забо-

левание, возникшее во внебольничных условиях

(вне стационара или не ранее 4 недель после выпи-

ски из него или диагностированное в течение пер-

вых 48 часов после госпитализации; у пациентов,

Е.А.ПРОХОРОВИЧ, д.м.н., профессор, МГМСУ, Москва

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯПневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний. В Европе заболеваемость пневмонией колеблется в интервале от 2 до 15 случаев на 1 000 человек в год.

Этот показатель значительно выше у пожилых: 25—44 на 1 000 человек в год у лиц старше 70 лет, при этом у обитателей домов инвалидов, домов престарелых он достигает 68—114 на 1 000 человек

в год. Общая летальность при пневмонии составляет 20—30 случаев на 100 000 человек в год. Пневмонии занимают 1-е место среди причин летальности от инфекционных болезней

и 6-е место — среди всех причин летальности.

13

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р


№1 2012

находящихся в домах престарелых/интернатах, —

не более 14 суток), сопровождающееся появлением

симптомов инфекции нижних отделов дыхательных

путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, воз-

можно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и

рентгенологическими признаками «свежих» очагово-

инфильтративных изменений в легких при отсут-

ствии очевидной диагностической альтернативы.

Патогенетические механизмы

Основное значение при возникновении ВП

имеют:

аспирация секрета ротовой полости; ■

вдыхание аэрозоля, содержащего микроорга- ■

низмы.

Гематогенный путь и непосредственное распро-

странение инфекции из соседних пораженных

органов имеют меньшее значение и в основном

встречаются при сепсисе и хирургических заболе-

ваниях.

Этиология внебольничной пневмонии пред-

ставлена в таблице 1.

Возбудители внебольничной пневмонии при

определенных клинических ситуациях представле-

ны в таблице 2.

Фактором риска развития бактериальной пнев-

монии является респираторная вирусная инфекция.

В то же время поражение интерстициальной легоч-

ной ткани вирусами отличается от бактериального

воспаления и по сравнению с бактериальным вос-

палением требует назначения другой терапии.

Такие возбудители, как Streptococcus viridians,

коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus

spp., Neisseria spp., Candida spp., считаются этиоло-

гически незначимыми, и их обнаружение в бакте-

риологическом материале чаще всего свидетель-

ствует о контаминации материала микрофлорой

верхних дыхательных путей.

На тактику ведения и выбор антимикробного

препарата влияют особенности клинической ситуа-

ции, степень тяжести и наличие факторов риска

осложненного течения и неблагоприятного исхода

пневмонии, риск заражения антибиотико-резис-

тентными штаммами.

Резистентность основных возбудителей пневмонии к антибактериальным препара-там. В целом доля пенициллиноустойчивых

пневмо кокков в России, по данным исследований

ПеГАС 1-111, не превышает 10%, при этом в основ-

Таблица 1. Возбудители внебольничной пневмонии

Наиболее распространенныевозбудители Редкие возбудители Особые клинические ситуации

Streptococcus pneumonia, 30—50%.

Атипичные возбудители, 8—25%.

Chlamydophila pneumonia.Mycoplasma pneumonia.Legionella pneumonia.Haemophilus influezae, 1—3%

В 3—5% случаев ВП вызывают:

Staphylococcus aureus, Klebsiella pneu-monia, другие энтеробактерии

Pseudomonas aeruginosa — больные

муковисцидозом, бронхоэктазами.

Pneumocystis jiroveci —ВИЧ-инфицированные,

выраженная иммуносупрессия

Таблица 2. Возбудители внебольничной пневмонии при определенных клинических ситуациях.

алкоголизм — пневмококки, анаэробы, Enterobacte-•

riaceae;

ХОБЛ, курение — пневмококки, Г-палочки, легио-•

нелла;

сахарный диабет — пневмококки, золотистый ста-•

филококк;

обитатели домов престарелых — пневмококки, •

Enterobacteriaceae, гемофильная палочка, S. aureus,

C. рneumoniae, анаэробы;

несанированная полость рта — анаэробы;•

эпидемия гриппа — пневмококки, S. aureus, пиоген-•

ные стрептококки, гемофильная палочка;

бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз —•

P. aeruginosa, P. cepacia, S. Aureus;

в/в наркоманы — S. aureus, анаэробы;•

локальная бронхообструкция (рак легкого) — анаэ-•

робы;

контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, •

системами охлаждения воды — L. pneumophila;

вспышка заболевания в тесно взаимодействующем •

коллективе — S. pneumonia, M. pneumonia C. pneu-

monia

14

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО


№1 2012

ном отмечается умеренно выраженная резистент-

ность и пневмококки сохраняют чувствительность

к амоксициллину. Резистентность к макролидам

также не превышает 10%, хотя в последние годы

отмечено ее нарастание. Сохраняется высокая

резистентность к тетрациклину и ко-тримоксазолу.

Устойчивость гемофильных палочек к ко-тримо-

ксазолу достигает 29,8% при сохранении чувстви-

тельности к ко-амоксиклаву, цефалоспоринам 2—3

поколения. В то же время возможны существенные

колебания уровня резистентности в зависимости от

региона, конкретного медицинского учреждения,

что обусловливает необходимость проведения

локального мониторинга антибиотикорезистент-

ности.

Для успешного лечения ВП необходимо:

правильная и «полная» постановка диагноза; ■

знание наиболее вероятных возбудителей это- ■

го заболевания с учетом особенностей конкретной

клинической ситуации;

оценка факторов риска возможной неэффек- ■

тивности терапии и развития нежелательных дей-

ствий антимикробных препаратов;

оценка риска антибиотикорезистентности; ■

выбор АМП на основании критериев эффек- ■

тивности, безопасности, фармакоэкономических

аспектов, удобства применения;

установление режима введения и начало анти- ■

микробной терапии сразу после обоснованного

предположения о пневмонии;

мониторирование эффективности и безопас- ■

ности лечения;

принятие решения о прекращении антими- ■

кробной терапии.

Факторами риска неблагоприятного тече-ния ВП являются:

возраст 60 лет и старше; ■

сопутствующие заболевания: ■

– хронические болезни легких (ХОБЛ, БА);

– злокачественные заболевания;

– СД;

– ЗСН;

– алкоголизм;

– наркомания;

– курение;

– выраженный дефицит массы тела;

– ожирение;

– цереброваскулярные заболевания;

неэффективность стартовой антибиотикоте- ■

рапии;

социальный и психический статус. ■

Тактика врача при ведении пациента с подозрением на ВП:

1. Выявление пяти типичных клинических сим-

птомов (лихорадка, кашель, выделение мокроты,

возможно гнойной, боль в грудной клетке, одыш-

ка). Типичные клинические симптомы пневмонии

могут отсутствовать у пациентов пожилого и стар-

ческого возраста или больных с тяжелой соматиче-

ской патологией, выраженным иммунодефицитом.

В этих случаях в клинической картине преоблада-

ют симптомы интоксикации, декомпенсации хро-

нических заболеваний.

2. Выявление физикальных симптомов — при-

знаки консолидации легочной ткани (укорочение

перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиле-

ние бронхофонии и голосового дрожания над

пораженным участком легкого; очаг крепитации

или мелкопузырчатых звонких хрипов).

3. Рентгенологическое исследование (обзорная

рентгенография в прямой и боковой проекциях)

позволяет выявить очагово-инфильтративные изме-

нения в легочной ткани. Повторное рентгенологи-

ческое исследование проводится не ранее чем через

14 дней. Выполнение его в более ранние сроки воз-

можно при отрицательной клинической динамике,

возникновении осложнений. С целью уточнения

диагноза при затяжном, осложненном течении

пневмонии показано проведение КТ легких.

Диагноз «пневмония» считается определенным

(категория доказательности А), если при обнаруже-

нии инфильтративного очага в легких при рент-

генологическом исследовании у пациента присут-

ствуют два из следующих симптомов:

1) острая лихорадка в начале заболевания с

повышением температуры ≥ 38°;

2) кашель с мокротой;

15

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р


№1 2012

3) физикальные признаки (очаг крепитации,

мелкопузырчатых звонких хрипов, бронхиальное

дыхание, укорочение перкуторного звука);

4) лейкоцитоз более 10 000 или палочкоядер-

ный сдвиг лейкоцитарной формулы более 10%.

Уточнить тяжесть состояния, сделать прогноз и

выбрать наиболее рациональное лечение позволя-

ют данные клинического анализа крови и биохи-

мических методов исследования.

Микробиологическое исследование. Если в пре-

паратах мокроты или транстрахиального аспирата,

окрашенных по Граму, определяется менее 25%

полиморфно-ядерных лейкоцитов и менее 10%

эпителиальных клеток при просмотре не менее 10

полей зрения при увеличении × 100 раз, культу-

ральное исследование проводить нецелесообразно.

Интерпретация результатов исследований должна

проводиться с учетом клинических данных. При

тяжелом течении пневмонии до начала антибакте-

риальной терапии необходимо взять образцы

крови для культурального анализа.

Следует помнить, что никакие исследова-ния не должны служить основанием для задержки введения первой дозы антибакте-риальных препаратов!

Рутинная микробиологическая диагностика в

амбулаторных условиях не оказывает существенно-

го влияния на выбор антимикробного препарата, и

ее проведение не обязательно (категория доказа-

тельности В).

Дифференциальная диагностика пневмонии на

основе исключения синдромно-сходных заболева-

ний представлена в таблице 3.

При решении вопроса о госпитализации для

оценки тяжести пневмонии предложено использо-

вать шкалы CURB и CRB-65 (Lim W.S., 2003).

Таблица 3. Заболевания, с которыми дифференцируют пневмонию

Заболевание Особенности клинической картины Рентгенологические данные Дополнительные методы

исследования

Рак легкого Уменьшение массы тела, ано-

рексия, охриплость голоса,

стридор, бронхиальное дыха-

ние, сухие хрипы

При рентгенографии — округлая

тень или ателектаз

Исследование на атипические

клетки мокроты, плеврального

экссудата, диагностическая

бронхоскопия с биопсией,

ультразвуковое исследование

печени, компьютерная томо-

графия легких

Туберкулез

легких

Контакт с больными туберкуле-

зом или туберкулез в анамнезе,

асоциальные пациенты, посте-

пенное начало заболевания,

умеренно выраженная инток-

сикация, кровохарканье, скуд-

ные физикальные признаки,

отсутствие эффекта от антими-

кробной терапии

Более типична верхнедолевая лока-

лизация; могут определяться окру-

глые четкие очаги, реже — лобар-

ные инфильтраты, увеличение кор-

ней легких, наличие «дорожки»

между пораженной зоной и корнем

Повторные исследования

мокроты на микобактерии

туберкулеза, исследование

плеврального экссудата, ком-

пьютерная томография легких,

диагностическая бронхоскопия

с биопсией при подозрении на

туберкулез бронха, реакция

Манту

ТЭЛА ТЭЛА или тромбоз глубоких вен

ног в анамнезе, длительный (в

течение 4 недель и более)

постельный режим, злокаче-

ственные новообразования;

кровохарканье, одышка без

ортопноэ, нарушения сердеч-

ного ритма, артериальная гипо-

тензия, шок

Чаще поражаются оба легких, пра-

вое — чаще, чем левое, нижние

доли — чаще, чем верхние; может

определяться расширение одного из

корней легких или «обрубленный»

корень, одностороннее повышение

прозрачности легочного поля, треу-

гольная тень инфаркта легкого,

легочные инфильтраты, дисковид-

ные ателектазы, плевральный выпот

на стороне поражения

Анализ крови на Д-димер, ЭКГ,

ЭхоКГ, перфузионно-

вентиляционная сцинтиграфия

легких, допплеровское иссле-

дование сосудов ног

16

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО


№1 2012

Шкала CURB:c ■ onfusion — спутанность сознания;

u ■ rea — уровень азота мочевины крови

> 7 ммоль/л;

r ■ espiration — число дыханий > 30 в минуту;

b ■ lood pressure — артериальное давление:

систолическое < 90 мм рт.ст., диастолическое

< 60 мм рт.ст.

1—2 балла — риск летального исхода мини-

мальный (1,5%), пациент лечится амбулаторно. При

наличии 2 баллов риск составляет 9,2%, пациент

госпитализируется; амбулаторное лечение в дан-

ном случае возможно, но под врачебным строгим

наблюдением и контролем. При наличии ≥ 3 баллов

риск летального исхода — 22%, показана срочная

госпитализация.

Так как на догоспитальном этапе далеко не всег-

да можно определить уровень азота мочевины,

используют шкалу CRB-65:

confusion ■ — нарушение сознания;

respiratory ■ rate — частота дыхания ≥ 30 в минуту;

blood ■ pressure — САД < 90 мм рт.ст. или ДАД

< 60 мм рт.ст.;

возраст ■ ≥ 65 лет (65).

Если эти симптомы отсутствуют, риск летально-

го исхода составляет 1,2% и пациент лечится амбу-

латорно. При 1—2 баллах риск — 8,15%, пациенту

показано лечение и наблюдение в стационаре. При

3—4 баллах вероятность летального исхода — 31%,

показана срочная госпитализация.

Госпитализации также подлежат пациенты с

факторами риска неблагоприятного исхода заболе-

вания, которым невозможно обеспечить адекват-

ный уход и выполнение всех врачебных предписа-

ний в домашних условиях.

При наличии острой дыхательной недостаточ-

ности, признаков шока, развитии острой почечной

При наличии острой дыхательной недостаточности, признаков шока,

развитии острой почечной недостаточности или других тяжелых осложнений больной

подлежит госпитализациив отделение интенсивной терапии.

Таблица 4. Критерии тяжести внебольничной пневмонии

Клинические критерии Лабораторные критерии

дыхательная недостаточность:

— частота дыхания ≥ 30 в минуту;

— SaO2 < 90%;

— РаО2 / FiO

2 < 250;

— потребность в ИВЛ;

— 2—3-долевое поражение легких по данным рентгено-

граммы органов грудной клетки (мультилобарное пораже-

ние);

— внелегочные очаги инфекции;

— нарушение сознания;

— анурия;

— гипотермия < 36°C;

— артериальная гипотония:

– САД < 90 мм рт.ст.;

– ДАД < 60 мм рт.ст.;

— потребность в вазопрессорах (септический шок)

— лейкопения < 4 × 109/л;

— тромбоцитопения < 100 × 1012/л;

— гемоглобин < 100 г/л;

— гематокрит < 30%;

— острая почечная недостаточность, азотемия

(креатинин > 176,7 мкмоль/л, азот мочевины > 7 ммоль/л)

Примечание. РаО2 — напряжение кислорода артериальной крови; FiO

2 — фракция кислорода во вдыхаемой смеси.

17

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р


№1 2012

недостаточности или других тяжелых осложнений

больной подлежит госпитализации в отделение

интенсивной терапии. Критерии тяжести внеболь-

ничной пневмонии, требующей госпитализации в

отделение интенсивной терапии, представлены в

таблице 4.

Каждый из приведенных в таблице 5 критериев

достоверно повышает риск неблагоприятного

исхода пневмонии (категория доказательности А).

При наличии хотя бы одного из этих симпто-

мов пневмония расценивается как тяжелая и паци-

ента госпитализируют в ОИТР.

Выбор стартовой антибактериальной терапии

проводится эмпирически, но с учетом существую-

щих представлений о наиболее вероятных возбуди-

телях заболевания в данной клинической ситуации

(табл. 5, рис. 1).

При назначении макролидов выбирают препа-

рат с улучшенными фармакокинетическими свой-

ствами (азитромицин, кларитромицин, спирами-

цин). Ампициллин, несмотря на сходный с амокси-

циллином антимикробный спектр действия, не

назначают внутрь, т.к. обладает низкой биодоступ-

ностью (табл. 6, 7).

При нетяжелой пневмонии возможно назначе-

ние антимикробных препаратов внутрь. При подо-

зрении на пневмонию, вызванную P. aeruginosa

(больные с бронхоэктазами, муковисцидозом,

частыми госпитализациями и приемом антими-

кробных препаратов в анамнезе), антибиотиками

первого ряда являются антисинегнойные пеницил-

лины и цефалоспорины (цефтазидим, цефепим,

тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобак-

там), карбапенемы (меропенем, имипенем), цип-

рофлоксацин. Эти препараты можно применять как

в режиме монотерапии, так и в комбинации с ами-

ногликозидами II—III поколения.

Критерии эффективности антибактери-альной терапии

Эффективность антибактериальной терапии

ВП оценивают через 48—72 часа после начала

лечения. Критериями эффективности являются:

снижение температуры тела и уменьшение сим-

птомов интоксикации, одышки, уменьшение степе-

Нетяжелая ВБП у пациентов до 60 лет без сопут-ствующих заболеваний (пневмококки, микоплазма,

хламидии, гемофильная палочка):

— амоксициллин 0,5—1,0 г 3 раза в сутки или

макролид внутрь (азитромицин 0,5 г в первые

сутки, 0,25 г в последующие три дня; кларитро-

мицин 0,5 г 2 раза в сутки; эритромицин 0,5 г

4 раза в сутки), азитромицин 0,5 г — 1 сутки,

0,25 г/с — 3 дня; 2,0 г — однократно;

— альтернативные АБП: респираторные фторхино-

лоны (левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки,

моксифлоксацин 0,4 г 1 раз с сутки) 0,1 г

2 раза в сутки или доксициклин (высокая рези-

стентность).

Рисунок 1. Выбор антибактериального препарата (АБП) при внебольничной пневмонии (ВБП)

Таблица 5. Группы больных, вероятные возбудители ВП и выбор антимикробного препарата

Группы больных Вероятные возбудители АМП первого ряда Альтернативные АМП

Амбулаторные пациенты:

ВП нетяжелого течения у

лиц моложе 60 лет без

сопутствующей патологии

S. pneumoniae, M. pneumoni-ae, C. pneumoniae, H. influen-zae

Амоксициллин внутрь или

макролиды внутрь

Респираторные фторхино-

лоны (левофлоксацин, мок-

сифлоксацин) внутрь

Амбулаторные пациенты:

ВП нетяжелого течения у

лиц старше 60 лет с сопут-

ствующей патологией

S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Enterobacteriaceae

Потенцированные ингиби-

торами β-лактамаз амино-

пенициллины (амоксицил-

лин/клавуланат, амокси-

циллин/тазобактам) внутрь

или цефуроксим аксетил

внутрь

Респираторные фторхино-

лоны (левофлоксацин, мок-

сифлоксацин) внутрь

18

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО


№1 2012

ни «гнойности» мокроты. При неэффективности

антибактериальной терапии проводят смену анти-

микробных препаратов, обследуют больного для

уточнения диагноза или выявления возможных

осложнений ВП (плеврит или эмпиема плевры,

абсцедирование).

Длительность антибактериальной терапии

Критериями отмены антибактериальной тера-

пии ВП являются:

нормализация тела в течение 3—4 дней; ■

отсутствие симптомов интоксикации; ■

отсутствие дыхательной недостаточности (ча- ■

стота дыхания < 20 в минуту);

отсутствие гнойной мокроты; ■

количество лейкоцитов в крови < 10·10 ■ 9/л, ней-

трофилов < 80%, юных форм < 6%;

отсутствие отрицательной динамики на рент- ■

генограмме.

Длительность лечения обычно составляет 7—10

дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии

рекомендуется 10-дневный курс антибактериаль-

ной терапии. В эти же сроки обычно наблюдается

исчезновение лейкоцитоза. Продолжительность

терапии в случае наличия клинических и (или)

эпидемиологических данных о микоплазменной

или хламидийной этиологии ВП должна состав-

лять 14 дней, хотя имеются клинические данные

об эффективности и более коротких курсов анти-

бактериальной терапии при «атипичной» ВП.

Более длительные курсы антибактериальной тера-

пии (от 14 до 21 дня) показаны при ВП стафило-

кокковой этиологии или ВП, вызванной грамотри-

цательными энтеробактериями. При подозрении

на легионеллезную пневмонию длительность

антибактериальной терапии должна составлять 21

день.

Сохранение отдельных клинических (стойкий

субфебрилитет, сухой кашель, слабость, потли-

вость, хрипы при аускультации), лабораторных

(увеличение СОЭ) или рентгенологических

(инфильтрация, усиление легочного рисунка)

признаков ВП не является абсолютным показани-

ем к продолжению антибактериальной терапии

или ее модификации. В большинстве случаев их

разрешение происходит самостоятельно или под

влиянием симптоматической терапии. Контроль-

ная рентгенография грудной клетки не может

служить критерием для определения длительно-

сти антибактериальной терапии, т.к. рентгеноло-

гическая динамика отмечается медленнее по

сравнению с клинической картиной. При дли-

тельно сохраняющейся клинической, лаборатор-

ной и рентгенологической симптоматике ВП

необходимо провести дифференциальную диа-

Таблица 6. Группы больных, вероятные возбудители ВП и выбор антимикробного препарата

Группыбольных

Наиболее частыевозбудители

Антимикробныепрепараты первого ряда Альтернативные АМП

ВП нетяжелого

течения

S. pneumonia, H. influenza,

C. pneumonia, S. aureus,

Enterobacteriaceae

Ампициллин в/в, в/м,

амоксициллин/клавуланат

в/в, цефуроксим в/в, в/м,

цефотаксим в/в, в/м, цеф-

триаксон в/в, в/м

Респираторные фторхинолоны (левоф-

локсацин, моксифлоксацин) в/в

ВП тяжелого

течения

S. pneumonia, Legionella

spp., S. aureus, Enterobacte-

riaceae

Амоксициллин/клавуланат

в/в + макролид в/в, цефо-

таксим в/в + макролид в/в,

цефтриаксон в/в + макро-

лид в/в, цефепим в/в +

макролид в/в

Респираторные фторхинолоны (левоф-

локсацин, моксифлоксацин) в/в, ран-

ние фторхинолоны (ципрофлоксацин

в/в, офлоксацин в/в) + цефалоспори-

ны III поколения в/в +/- макролид,

эртапенем в/в, в/м +/- макролид в/в

Никакие исследованияне должны служить основанием

для задержки введения первой дозы антибактериальных препаратов!

19

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р


№1 2012

гностику с такими заболеваниями, как рак легко-

го, туберкулез, застойная сердечная недостаточ-

ность и др.

Помимо антибиотикотерапии проводят пато-

генетическое и симптоматическое лечение ВП.

При дыхательной недостаточности назначают

кислородотерапию, при выраженной интоксика-

ции — инфузионную. При появлении признаков

бронхиальной обструкции показаны бронхолити-

ки (Атровент — 2—4 вдоха 4 раза в сутки, Беродуал

— 2 вдоха 4 раза в сутки). Для улучшения дренаж-

ной функции бронхов применяют отхаркиваю-

щие средства (амброксол — 100 мг/сут, ацетилци-

стеин — 600 мг/сут и др.). При высокой, плохо

переносимой лихорадке, а также при выраженной

плевральной боли показаны нестероидные проти-

вовоспалительные средства (парацетамол, дикло-

фенак и др.).

В настоящее время нет доказательств целе-

сообразности назначения при ВП различных

биогенных стимуляторов, антигистаминных

препаратов, витаминов, иммуномодуляторов

(исключая гранулоцитарный колониестимулиру-

ющий фактор и препараты IgG для внутривенно-

го введения), а также длительного применения

нестероидных противовоспалительных средств

и ненаркотических анальгетиков. Эффективность

и безопасность данных лекарственных средств

не подтверждены результатами рандомизирован-

ных контролируемых исследований. Препараты

требуют дальнейшего изучения и не дают осно-

ваний рекомендовать их для лечения данного

заболевания.

Таблица 7. Режимы дозирования антимикробных препаратов

Антимикробные препараты

Дозы в г,частота приема

внутрь

Дозы в г,частота

введения парен-терально

Ампициллин0,25—0,5

4 раза в сутки

1—2


Амоксициллин0,5—1,0


Амоксициллин/

клавуланат

0,625


1,2

3—4 раза в сутки

Азитромицин

0,5

1 раз в сутки,

затем по 0,25

1 раз в сутки

0,5


Кларитромицин 0,5 2 раза в сутки0,5


Спирамицин3 млн МЕ


1,5 млн МЕ


Левофлоксацин 0,5


0,5

1 раз с сутки

Моксифлоксацин0,4


0,4


Ципрофлоксацин 0,5


0,4


Цефуроксим

аксетил

0,25—0,5


Цефуроксим0,75—1,5


Цефотаксим1—2


Цефтриаксон1—2


Цефепим1—2


Цефоперазон/

сульбактам

1—2

2—3 раза в сутки

Эртапенем1,0


ЛИТЕРАТУРА

1. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические

рекомендации по диагностике, лечению и

профилактике. Пособие для врачей. Москва, 2010.

2. Рекомендации Американского общества

инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of

America — IDSA) и Американского торакального

общества (The American Thoracic Society — ATS), 2007.

20

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО


№1 2012

Ключевые слова: острая респираторная вирусная

инфекция, интерферон, грипп

Ведущая роль в структуре ОРВИ принадлежит

гриппу, т.к. вирусы гриппа вызывают эпиде-

мии и пандемии. В России число ежегодно

болеющих гриппом достигает 30 млн человек, а еже-

годный суммарный экономический ущерб от ОРВИ

оценивается в 60 млрд руб., что составляет около 80%

ущерба от всех инфекционных болезней [17].

Очевидна необходимость качественно новых

подходов к профилактике и лечению гриппа и ОРВИ,

т.к. даже вакцинация против гриппа не может защи-

тить от возбудителей ОРВИ. По частоте инфицирова-

ния грипп составляет около 15% (тип А — 12%, В —

3%), парагрипп — до 50%, аденоинфекции — до 5%,

РС — 4%, микоплазма — 2,7%, энтеровирусы — 1,2%,

смешанные инфекции — около 23% случаев [18].

Результаты исследования иммунопатогенеза

гриппа и ОРВИ убедительно доказали, что грипп,

как и респираторные вирусные инфекции, грубо

вмешивается в сбалансированную систему цитоки-

нов. Снижение иммунологической резистентности

и глубокое подавление функциональной активно-

сти различных компонентов иммунной системы

приводят к возникновению вторичных бактериаль-

ных осложнений. Для ОРВИ характерна сезонность.

С учетом циркуляции разных вирусов период высо-

кой заболеваемости приходится на зимнее время

года и растягивается приблизительно на 3 месяца,

но вспышки ОРВИ, вызванные тем или иным виру-

сом, регистрируются круглогодично [18].

В отношении гриппа иммунопрофилактика

остается наиболее эффективным методом. У при-

витых заболевание протекает в более легкой форме

с низким риском осложнений. После вакцинации

иммунитет вырабатывается через 10—14 суток, но

кратковременный (на 6—12 месяцев) и типоспеци-

фичный, что требует ежегодной вакцинации [18].

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ОРВИ И ГРИППА

Лечение необходимо начинать в ранние сроки

болезни, лучше в 1-й или 2-й день заболевания.

Важно определить, к какой группе инфекционной

патологии относятся ОРВИ: вирусной, бактериаль-

ной, микоплазменной, хламидийной, смешанной

или др.

Препараты, применяемые для терапии респира-

торных вирусных инфекций, должны элиминиро-

вать возбудителя, стимулировать защитные силы

организма, корректировать возникающие в про-

цессе болезни функциональные нарушения.

Этиотропный контроль может быть специфиче-

ским (вакцины), неспецифическим (индукторы

интерферонов и/или интерфероны), химическим

(химиопрепараты, избирательно подавляющие

репродукцию вируса).

Противовирусные препараты — вещества, обла-

дающие антивирусной активностью, — представле-

И.Ю.МЕЛЬНИКОВА, д.м.н., профессор, М.Г.РОМАНЦОВ, д.м.н., профессор, кафедра инфекционных болезней и педиатрии

и детской кардиологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова»

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГРИППА И ОРВИ

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно значительная часть населения планеты переносит острые респираторные заболевания, среди которых значительное место

принадлежит инфекциям, вызванным респираторными вирусами. Каждый взрослый человек в среднем 2—4 раза болеет гриппом или другими острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), школьник — 4—5 раз, ребенок дошкольного возраста — 6 раз в год. Ребенок первого года

жизни имеет от 2 до 12 эпизодов ОРВИ [16].

21

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р


№1 2012

ны этиотропными средствами (химиопрепараты

— истинные химические соединения различных

классов), патогенетическими лекарственными сред-

ствами являются препараты неспецифического

действия: интерфероны, их индукторы и частично

иммунотропные препараты [1].

Сегодня интерфероны относятся к цитокинам,

обладают антивирусной, иммуномодулирующей и

другими видами активности, что позволяет отнести

их к факторам врожденного (естественного) имму-

нитета. Индукторы интерферона можно рассма-

тривать как самостоятельный класс лекарственных

средств, способных «включать» систему интерфе-

рона, вызывая в клетках организма синтез соб-

ственных (эндогенных) интерферонов. При индук-

ции образуется смесь интерферонов (α/β/γ), обла-

дающих противовирусным действием, регулирую-

щих синтез цитокинов [2]. Под термином иммуно-

модуляторы понимают группу лекарственных

средств, которые восстанавливают функцию иммун-

ной системы. Основанием для назначения иммуно-

тропного препарата является клиническая картина

заболевания [3].

Химиопрепараты являются средством этио-

тропной терапии заболеваний дыхательных путей,

поэтому основным показателем их клинической

пригодности служит химиотерапевтический индекс

(отношение специфической эффективности к ток-

сичности). К основным недостаткам антивирусных

химиопрепаратов относится узкий спектр действия

и формирование резистентных вирусных штаммов,

что сводит на нет эффективность терапии.

Резистентность обусловлена мутациями в том

вирусном белке, который является мишенью дей-

ствия для препарата. Лекарственная устойчивость

является результатом изменений наследственных

свойств вирусов и развивается при многократном

применении препаратов [5].

Применения этиотропных средств при сезон-

ном подъеме респираторной заболеваемости недо-

статочно [6]. Максимальный клинический эффект

при лечении и гриппа и других ОРВИ, не гриппоз-

ной этиологии, может быть получен при сочетан-

ном применении химиопрепаратов с препаратами

неспецифического действия либо при использова-

нии только препаратов патогенетической направ-

ленности — интерферонов, их индукторов и имму-

номодуляторов, обладающих противовирусной

активностью.

Вопрос о назначении антибиотиков при респи-

раторных инфекциях и гриппе остается спорным.

Известно, что антибиотики показаны и эффектив-

ны только при бактериальных инфекциях. При

неосложненных формах респираторных инфекций

антибиотики не назначают, поскольку они повы-

шают риск возникновения побочных эффектов и

способствуют распространению лекарственной

устойчивости, а вот местная антибактериальная

терапия способствует профилактике бактериаль-

ных осложнений ОРВИ без риска развития бакте-

риальной устойчивости и системных побочных

эффектов. Местное назначение антибактериальных

препаратов показано лицам с хроническими забо-

леваниями (синуситы, риниты, отиты). Системная

антибактериальная терапия показана только при

наличии бактериальных осложнений с развитием

определенной симптоматики. Респираторные забо-

левания опасны своими осложнениями, поэтому

настороженность врачей при лечении больных

гриппом чрезвычайно важна [10].

Интерфероны и их индукторы являются значи-

мой составляющей в комплексной терапии различ-

ных ОРВИ и гриппа. Индукторы интерферона обла-

дают универсально широким диапазоном антиви-

русной активности (этиотропное действие) и выра-

женным иммуномодулирующим эффектом, не

обладают антигенностью, синтез эндогенного

интерферона сбалансирован, контролируется орга-

низмом, предотвращая побочные эффекты, харак-

терные для экзогенно вводимых интерферонов.

Из средств местного применения при

инфекционно-воспалительных заболеваниях дыха-

тельного тракта О.В.Зайцевой [14] рекомендуются

комбинированные препараты, обладающие широ-

ким спектром антимикробного действия, противо-

вирусной активностью, обезболивающим эффек-

том. Их рекомендуется применять как для профи-

лактики простудных заболеваний, так и в качестве

симптоматического средства, устраняющего основ-

ные симптомы простуды.

22

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО


№1 2012

Особого внимания заслуживают комбиниро-

ванные препараты для местного применения,

содержащие в своем составе антисептики. Так,

амилметакрезол и дихлорбензиловый спирт, вхо-

дящие в препарат с, оказывают выраженное бакте-

риостатическое и бактерицидное действие в отно-

шении грамположительных и грам отрицательных

микроорганизмов [19]. В состав Стрепсилс Плюс

входит лидокаин, поэтому препарат обладает

местно-анестезирующим действием и эффективен

при болевом синдроме в глотке. Препарат реко-

мендуется при инфекционно-воспалительных

заболеваниях полости рта и глотки. Стрепсилс

выпускается в виде таблеток для рассасывания,

спрея для местного применения. Возможность

выбора лекарственной формы весьма удобна для

пациента. Препарат показан взрослым и детям

старше 5 лет, прием таблеток каждые 2—3 часа

(рассасывать по 1 таблетке), максимальная суточ-

ная доза — 8 таблеток (Стрепсилс Плюс показан

взрослым и детям старше 12 лет).

Необходимость применения противокашлевых

средств (препаратов, подавляющих кашель, и муко-

активных средств) устанавливается изучением

патогенеза заболевания, вызвавшего кашель у боль-

ного, оценкой его продуктивности, давности,

интенсивности, а также оценкой характера брон-

хиального секрета, наличия или отсутствия бронхо-

спазма [15].

Таким образом, список медикаментозных

средств достаточен для лечения гриппа и ОРВИ,

препараты занимают достойное место, обеспечи-

вая улучшение качества оказания медицинской

помощи населению.


1. Ершов Ф.И., Романцов М.Г. Антивирусные средства в

педиатрии. — М., 2005. — 243 с.

2. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы

(от молекул до лекарств). М., 2005. С. 211—219.

3. Иммуномодуляторы с противовирусной активностью.

Учебное пособие УМО-639-2004 / под ред.

М.Г.Романцова. — М., 2005. — 74 с.

4. Сологуб Т.В., Ледванов М.Ю., Малый В.П. Грипп:

современные подходы к терапии / Пособие для врачей.

М., 2007. — 48 с.

5. Киселев О.И., Ершов Ф.И., Быков А.Т., Покровский В.И.

Пандемия гриппа 2009/2010: противовирусная терапия

и тактика лечения. — Санкт-Петербург — Москва —

Сочи. — 2010. — 97 с.

6. Голофеевский С.В., Романцов М.Г. Антибиотики и

химиотерапия. — 2009. — №3—4. — С. 14—19.

7. Кондратьева Е.И., Шемякина Т.В., Голикова Е.В.

Неспецифическая профилактика острых

респираторных заболеваний у детей с бронхиальной

астмой // Педиатрия. — 2007. — №2. — С. 76—80.

8. Минаева Н.В. Особенности аллергической патологии у

детей с синдромом нарушения противоинфекционной

защиты // Автореф. дисс. …д.м.н. — Пермь. — 2006.

9. Рамазанова З.К. Состояние иммунной системы,

интерфероногенез и продукция цитокинов у часто

болеющих детей и детей с бронхиальной астмой в

разные периоды заболевания // Автореф. дисс. …к.м.н.

—М., 2007.

10. Романцов М.Г. Респираторные заболевания у детей:

этиопатогенез, клиника, фармакотерапия. М., 2003. —

137 с.

11. Романцов М.Г., Горячева Л.Г., Коваленко А.Л.

Противовирусные и иммунотропные препараты в

детской практике. С.-Петербург, 2009. — 119 с.

12. Романцов М.Г., Ершов Ф.И. Часто болеющие дети.

Современная фармакотерапия. Издательская группа

«ГЭОТАР-Медиа. — М., 2009. — 352 с.

13. Сарвилина И.В. Оценка эффективности применения

циклоферона на основе протеомного профиля плазмы

крови // Вестник Санкт-Петербургской государственной

медицинской академии им. И.И.Мечникова. — 2007. —

№1. — С. 30—35.

14. Зайцева О.В. Современные возможности профилактики

и лечения острых респираторных заболеваний // РМЖ:

болезни дыхательных путей. — 2011. — №23. — С.

1458—1461.

15. Оковитый С.В., Анисимова Н.А. Фармакологические

подходы к противокашлевой терапии / РМЖ: болезни

дыхательных путей. — 2011. — №23. — С. 1450—1457.

16. Селькова Е.П., Лапитская А.Н., Лыткина И.Н., Ларусси Ж.

Основные дифференциальные признаки острых

респираторных вирусных инфекций у детей.

Профилактика гомеопатическим препаратом

Оциллококцинум//Consiluim medicum/Приложение по

педиатрии, — 2008. — №3. — С. 12—16.

17. Романцов М.Г., Ершов Ф.И. Современный взгляд на

лечение и профилактику гриппа и острой

респираторной вирусной инфекции //Consiluim medi.

24

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО


№1 2012

Ключевые слова: острая респираторная вирусная

инфекция, симптоматическая терапия, комбини-

рованные препараты, парацетамол, фенилэфрин

Ежегодно, по данным ВОЗ, каждый третий

житель мирового сообщества переносит ОРВИ [2].

По частоте инфицирования грипп составляет около

15% (тип А — 12%, тип В — 3%), парагрипп — до

50%, аденовирусы — до 5%, респираторно-

синцитиальный вирус (РС) — 4%, энтеровирусы —

1%, смешанные инфекции — около 23% случаев.

В частности, грипп во время ежегодных эпидемий

поражает не менее 10% населения земного шара,

в России – около 30 млн человек. Многолетний

анализ свидетельствует о ежегодном подъеме уров-

ня заболеваемости гриппом в России в период

с января по март [3, 4, 5].

Под термином острая респираторная вирусная

инфекция (ОРВИ) понимают группу острых инфек-

ционных заболеваний дыхательных путей со сход-

ными клиническими симптомами, вызываемыми

вирусными агентами. Возбудителями являются

РНК- и ДНК-содержащие вирусы. Грипп, для кото-

рого характерно более тяжелое течение и развитие

серьезных осложнений, выделяют из общей рубри-

ки ОРВИ. ОРВИ передаются воздушно-капельным

путем (при кашле, чиханьи). После перенесенного

заболевания формируется непродолжительный

типоспецифический иммунитет.

Возбудители ОРВИ обладают высоким срод-

ством к слизистой оболочке верхних дыхательных

путей. При проникновении их в клетки эпителия

дыхательных путей сначала развивается локальная

воспалительная реакция. Затем всасывание в

системный кровоток продуктов воспаления и кле-

точного распада приводит к системным токсиче-

ским проявлениям. В результате этих процессов

развивается типичный для ОРВИ симптомоком-

плекс: системные проявления – лихорадка, голов-

ная боль, слабость, адинамия, миалгии и артралгии;

местные проявления – ринорея, кашель, боли или

першение в горле, осиплость голоса и др.

Особенностью ОРВИ является этиологический

полиморфизм возбудителей, что усложняет этио-

тропную фармакотерапию, а чаще всего делает ее

невозможной. В связи с этим основной акцент в

лечении делается на симптоматические средства,

направленные на ликвидацию основных проявле-

ний болезни и наиболее тяжелых в субъективном

отношении симптомов.

Наличие в аптечной сети комбинированных

препаратов для симптоматического лечения ОРВИ

и гриппа облегчает жизнь врачам, провизорам и

пациентам. Врачу нет необходимости подбирать

лекарственные средства под конкретные симптомы

заболевания у больного ОРВИ. Для больных же

существенно упрощается процесс самолечения –

одна таблетка, капсула или пакетик против всех

основных симптомов болезни. Это значительно

С.С.ЯКИМОВА, к.м.н., Центральный госпиталь МВД, Москва

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОРВИ –

ПОИСК ОПТИМАЛЬНОГО РЕШЕНИЯ

В последние годы заболевания верхних отделов дыхательных путей являются наиболее распространенными из всех болезней ЛОР-органов. Из них более 50% заболеваний носят

инфекционный характер, причем это наиболее часто встречающиеся инфекции в амбулаторной практике [1, 3]. А самая частая патология — острый тонзиллофарингит в 90% случаев имеет

вирусную этиологию (аденовирусы, риновирус, вирусы гриппа) [3].

25

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р


№1 2012

повышает приверженность пациентов к проводи-

мой терапии.

Комбинированные препараты для симптомати-

ческого лечения ОРВИ и гриппа удобны для назна-

чения и применения, но любая схема лечения

заболевания должна быть оценена с позиций необ-

ходимости, эффективности и безопасности.

В состав комбинированных препаратов для симп-

томатической терапии ОРВИ и гриппа могут вхо-

дить следующие компоненты: анальгетик/антипи-

ретик, деконгестант, антигистаминное средство,

аскорбиновая кислота, кофеин, противокашлевое

средство. Компоненты подобраны таким образом,

чтобы устранить практически все симптомы ОРВИ

– лихорадку, заложенность носа, ринорею, непри-

ятные ощущения в носоглотке и гортани, кашель,

слабость.

Так, например, в состав некоторых лекарствен-

ных средств для лечения ОРВИ и гриппа включены

компоненты, обеспечивающие противокашлевое

(декстрометорфан) или, наоборот, отхаркивающее

(терпингидрат) действие. Эти средства обладают

различным механизмом действия и должны при-

меняться в разных клинических ситуациях – при

сухом и влажном кашле соответственно. Следует

помнить, что применение отхаркивающих средств

при сухом кашле может усилить его выраженность,

а противокашлевые средства при влажном кашле –

нарушить эвакуацию мокроты.

Целый ряд исследований показал нецелесоо-

бразность применения аскорбиновой кислоты для

профилактики и лечения ОРВИ в общей популяции

[1, 9, 14]. Также не было обнаружено убедительных

данных и о влиянии антигистаминных средств на

выраженность симптомов ОРВИ (заложенность

носа, ринорею) [6, 9, 14].

Кардинальным требованием, предъявляемым к

мультисимптоматическому средству, является нали-

Таблица. Сравнительные симптомы простуды и гриппа (методический материал по острым респи-раторным вирусным инфекциям) [13]Признак Риновирусная

инфекцияГрипп Парагрипп Аденовирусная

инфекцияРСВ

Начало Острое Острое, с внезапным

ухудшением состоя-

ния

Подострое Подострое Подострое

Лихорадка Отсутствует или

субфебрильная

Высокая –

до 38—40оС

Субфебрильная Высокая, длитель-

ная

Умеренная

Симптомы

интоксикации

Слабо выражены Сильная головная

боль, боль в глазах,

слабость

Слабо выражены,

головная боль,

слабость

Слабо выражены,

головная боль,

слабость

Умеренная, голов-

ная боль, сла-

бость

Катаральные

явления

Насморк, чиханье,

ринорея

Сухой кашель, сухость

и першение в горле,

реже – заложенность

носа, ринорея

С первого дня

сухой кашель,

грубый, осиплый

голос, гиперемия

зева

Выраженная

ринорея, гипере-

мия зева, отек

миндалин

Сухой кашель с

обструктивным

компонентом

Лимфаденит Нет Редко Нет Часто генерали-

зованный

Редко

Осложнения Отит, синусит,

обострение брон-

хиальной астмы и

ХОБЛ

Острый бронхит,

пневмония, невроло-

гические нарушения,

поражение почек,

сердечно-сосудистой

системы, обострение

бронхиальной астмы

и ХОБЛ, синдром Рея

Острый бронхит,

обострение брон-

хиальной астмы и

ХОБЛ

Ангина, отит,

синусит, миокар-

дит, обострение

бронхиальной

астмы и ХОБЛ

Пневмония, обо-

стрение бронхи-

альной астмы и

ХОБЛ

Источник: http://prostudainfo.ru/for–doctors/articles/546–manuals–sars.html, http://www.newizv.ru/lenta/2010–12–29/138862–rospotrebnadzor–prodolzhaetsja–rost–zabolevaemosti–grippom–i–orvi–statistika.html)

26

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО


№1 2012

чие в его составе не более трех фармакологических

групп, из каждой группы – не более одного актив-

ного вещества. Также при выборе препарата необ-

ходимо особое внимание обращать на риск разви-

тия побочных эффектов.

Примером современного комбинированного

препарата является Лемсип® (Reckitt Benckiser

Healthcare (UK) Ltd.), включающий 2 компонента –

парацетамол и фени-

лэфрин. Парацетамол,

входящий в состав пре-

парата, применяется

несколько десятилетий.

С 1963 г. после включе-

ния в Британскую фар-

макопею парацетамол

широко используется в

медицинской практике

в качестве болеутоляющего и жаропонижающего

средства. В настоящее время только в Европе и

Северной Америке потребляется до 24 млрд табле-

ток парацетамола ежегодно [1, 6]. Он не обладает

противовоспалительным эффектом и относится к

группе анальгетиков-антипиретиков, т.е. к препара-

там, способным эффективно бороться с болью и

лихорадкой любого происхождения. Выраженное

анальгетическое действие препарата связано с его

способностью накапливаться в центральной нерв-

ной системе, головном и спинном мозге и умень-

шать образование простагландинов за счет ингиби-

рования фермента циклооксигеназы (ЦОГ), кото-

рый контролирует образование простагландинов

из арахидоновой кислоты. В то же время ингиби-

рующее действие препарата на функцию других

изоформ – ЦОГ-1 и ЦОГ-2 – во внутренних орга-

нах выражено незначительно. Отсутствие эффекта

в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в периферических

тканях определяет незначительные риски при при-

еме парацетамола для системы органов пищеваре-

ния, практическое отсутствие проульцерогенного

действия и диспепсии, что было показано в иссле-

довании PAIN у пациентов с ОРВИ [1, 12]. Это очень

важно, т.к. установлено, что 50% всех острых

желудочно-кишечных кровотечений связаны с

прие мом НПВП. И 84% из этого количества обу-

словлены именно приемом безрецептурных аналь-

гетиков и НПВП [1]. В отличие от ацетилсалицило-

вой кислоты и других НПВП парацетамол не оказы-

вает значимого повреждающего действия на желу-

док и может применяться даже пациентами с язвен-

ной болезнью. Это выгодно отличает комбиниро-

ванные анальгетики, в состав которых входит

парацетамол, от аналогичных по составу препара-

тов, содержащих ацетил-

салициловую кислоту или

НПВП. По сравнению

с НПВП безопасен препа-

рат и при сопутствующей

сердечно-сосудистой

па то логии. Было доказа-

но, что прием ацетилса-

лициловой кислоты и

других НПВП увеличива-

ет частоту госпитализаций больных с сердечной

недостаточностью. В то же время использование

парацетамола снижает риск госпитализаций таких

больных [11]. Парацетамол признан препаратом

выбора в педиатрической практике.

Фенилэфрин – системный деконгестант, адре-

номиметик, при местном применении оказывает

выраженное сосудосуживающее действие. Сужение

сосудов, снижение их проницаемости, уменьшение

отека слизистой оболочки носа, количества отде-

ляемого из носа ведет к облегчению носового

дыхания. При местном применении после всасыва-

ния через слизистую оболочку может вызывать

системный эффект, в связи с чем не рекомендован

к применению у детей. Но в отличие от фенилэф-

рина блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов

I поколения обладают седативными свойствами, в

связи с чем их следует с осторожностью назначать

пациентам, занимающимся деятельностью, требую-

щей повышенного внимания и быстрых реакций, в

первую очередь вождением автомобиля. Это осо-

бенно актуально для пациентов, пытающихся пере-

нести ОРВИ «на ногах». Прием препарата так же не

показан пациентам с тяжелой сердечно-сосудистой

патологией. Более безопасным деконгестантом для

приема внутрь является именно фенилэфрин, он

разрешен для безрецептурного отпуска в составе

Парацетамол применяется несколько десятилетий, и признан

препаратом выбора в педиатрической практике. Фенилэфрин – системный деконгестант, адреномиметик, при

местном применении оказывает выраженное сосудосуживающее

действие.

27

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р


№1 2012

комбинированных средств для симптоматического

лечения ОРВИ и гриппа на территории РФ [8, 9].

Таким образом, сочетание двух компонентов —

парацетамола и фенилэфрина способно устранять

основные симптомы простудного заболевания.

Растворимая форма препарата в сочетании с высо-

кой температурой напитка способствует быстрому

всасыванию вещества. Эффект наступает через

15–20 минут, сохраняется до 6 часов. Принимают

Лемсип® каждые 4—6 часов, максимально – до 4

пакетиков в сутки (до 5 дней). Препарат представ-

лен в аптеках в нескольких вариантах: Лемсип®

Лимон и Лемсип® Черная смородина, которые

рекомендованы при первых симптомах простуды и

гриппа, Лемсип® Макс – при сильной простуде и

гриппе.

Конечно, несмотря на достаточно высокий уро-

вень безопасности отдельных ингредиентов,

составляющих Лемсип®, и безрецептурный статус

препарата, врачам, фармацевтам и провизорам сле-

дует предо стерегать пациентов от приема доз, пре-

вышающих рекомендованные. Естественно, что

превышение дозировок может оказать токсическое

действие на паренхиму печени. Гепатотоксические

эффекты парацетамола у пациентов с интактной

печенью проявляются только при его значительной

передозировке (более 10 г одномоментно) [15].

В заключение следует подчеркнуть, что препа-

рат Лемсип®, несомненно, является эффективным

и интересным по составу комплексным аналь-

гетиком-антипиретиком-деконгестатом, позволяю-

щим широко использовать его для фармакотера-

пии ОРИ и гриппа. Компоненты препарата путем

комплексного воздействия на основные симптомы,

типичные для этих заболеваний, значительно улуч-

шают самочувствие больного. Все эти соображения

позволяют рекомендовать Лемсип® к активному

применению при ОРИ и гриппе.

Однако не следует забывать, что определяющим

фактором в борьбе против вирусных инфекций

является профилактика и повышение собственных

защитных сил организма.


1. Белоусов Ю.Б., Зырянов С.К., Гуревич К.Г. Эффективность и

безопасность лекарственных средств, применяемых при

ОРВИ и гриппе // РМЖ. – 2004. – Т. 12. – № 2. – С.80.

2. Якимова С.С. Рациональная фармакотерапия и

профилактика гриппа.3. Ершов Ф. Рациональная фармакотерапия гриппа и ОРВИ

// Фармацевтический вестник. – 2003. – № 39.

4. Учайкин В.Ф. Диагностика, лечение и профилактика

гриппа и острых респираторных заболеваний у детей. –

Москва, 2001. – 16 с.

5. Крамарев С.А. Современные подходы к лечению гриппа

и ОРВИ у детей / / Здоров’я України. – 2004. – № 21. – С.

33-36.

6. Малый В.П. и соавт. Грипп. Пособие для врачей. СПб.,

2007.

7. Синопальников А.И. Внебольничные инфекции

дыхательных путей. М., 2007.

8. Белоусов Ю.Б., Гуревич К., Зырянов С.К. Эффективность и

безопасность современных анальгетиков // Русский

медицинский журнал, 2004. — №5. —С. 283.

9. Жаркова Н.Е. Симптоматическое лечение ОРВИ: будущее

за комбинированными препаратами // Русский

медицинский журнал, 2007. — №22. — С.1636.

10. McQuay H.J., Edwards J.E., Moore R.A. Mechanism of action

of anti–inflammatory drugs// Am. J. Ther.– 2000.– Vol. 9.– P.

179–187.

11. Merlo J., Broms K., Lindblad U., et al. Association of outpa-

tient utilization of non–steroidal anti–inflammatory drugs

and hospitalised heart failure in the entire Swedish popula-

tion // Eur. J. Clin. Pharmacol.– 2001.– Vol. 57.– P. 71–75.

12. Le Parc J.M., Van Ganse E., Moore N., Wall R., Schneid H,

Verriere F. Comparative tolerability of paracetamol, aspirin

and ibuprofen for short–term analgesia in patients with

muskoloskeletal conditions: results in 4291 patients.// Clin.

Rheumatol., 2002, Feb; 21 (1): P. 28–31. http://www.vidal.ru/

poisk_preparatov/act_826.htm.

13. http://pharmacologia.narod2.ru/obschaya_farmakologiya/

farmakokinetika/

14. Методический материал по острым респираторным

вирусным инфекциям http://prostudainfo.ru/for–doctors/

articles/546–manuals–sars.html, http://www.newizv.ru/

lenta/2010–12–29/138862–rospotrebnadzor–prodolzhaet-

sja–rost–zabolevaemosti–grippom–i–orvi–statistika.html.

15. Prescott L.F. Hepatotoxicity. In: Prescott L.F., ed. Paracetamol

(Acetaminophen): a Critical Bibliographic Review. London:

Taylor&Francis, 1996.– P. 285–351.

16. Douglas R.M., Hemilа H., Chalker E., Treacy B. Vitamin C for

preventing and treating the common cold. Cochrane

Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3): CD000980.

17. Sutter A.I., Lemiengre M., Campbell H., Mackinnon H.F.

Antihistamines for the common cold. Cochrane Database

Syst Rev. 2003;(3): CD001267.

28

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО


№1 2012

Ключевые слова: ОРВИ, противовирусный эффект,

противовоспалительный эффект, апротинин,

Аэрус, топические препараты, мелкодисперсный

аэрозоль

ВВЕДЕНИЕ

Острые респираторные вирусные инфекции

(ОРВИ) — группа острых вирусных заболе-

ваний, характеризующихся общими симпто-

мами инфекционного токсикоза и преимуществен-

ным поражением слизистых оболочек дыхательных

путей. ОРВИ занимают первое место в структуре

инфекционных заболеваний: ежегодно в мире реги-

стрируется более 1 млрд. больных ОРВИ. Они вызы-

ваются большим числом возбудителей, среди кото-

рых не менее 5 различных групп вирусов (вирусы

парагриппа, гриппа, аденовирусы, риновирусы, рео-

вирусы и др.) и более 300 их подтипов.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ОРВИ

Существующие методы лечения острых респира-

торных заболеваний предполагают воздействие на

различные звенья патологического процесса. В

частности, применяющиеся в настоящее время пре-

параты позволяют не только влиять непосредствен-

но на возбудителя инфекции, но и модулировать

воспалительный процесс, индуцировать местные и

общие иммунные реакции, как специфические, так

и неспецифические.

При лечении острых воспалительных заболева-

ний верхних дыхательных путей обоснованным

является широкое применение различных фармако-

логических средств местного действия. Местное

лечение предпочтительнее для системы верхних

дыхательных путей, поскольку именно при таком

способе лекарственный препарат попадает непо-

средственно на слизистую оболочку респираторно-

го тракта и здесь воздействует на возбудителя.

Существенное преимущество местного применения

лекарственного препарата — отсутствие или сведе-

ние до минимума резорбтивного действия, значи-

тельно ограничивающего возможность использова-

ния системной терапии.

В настоящее время появились средства, позво-

ляющие проводить противовирусную, противовос-

палительную и антибактериальную терапию, воз-

действуя непосредственно на воспаленную слизи-

стую оболочку верхних дыхательных путей.

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ ОРВИ

Перспективным направлением является внедре-

ние в практику комбинированных лекарственных

препаратов, сочетающих антимикробное, противо-

воспалительное и местное гипосенсибилизирующее

действие, а также обладающих сосудосуживающим

воздействием на слизистую оболочку полости носа.

В настоящее время для лечения гриппа и других

ОРВИ зарегистрирован топический препарат Аэрус

(аэрозоль для ингаляций дозированный), обладаю-

щий противовирусным и противовоспалительным

действием.

Основное действующее вещество препарата

Аэрус — апротинин представляет собой низкомоле-

Н.П.КНЯЖЕСКАЯ, доцент кафедры пульмонологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, Москва

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИв лечении ОРВИ

ОРВИ является самым распространенным инфекционным заболеванием в развитых странах.Важной клинической задачей является создание препаратов, уменьшающих проявление ОРВИ.

В практику амбулаторного звена вошел аэрозольный мелкодисперсный препарат Аэрус (апротинин), который обладает противовирусным и противовоспалительным действием.

29

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р


№1 2012

кулярный природный полипептид (58 аминокис-

лот), выделенный из легких крупного рогатого

скота. Фармакологическое действие препарата

направлено на ингибирование протеиназ плазмы

крови (ферментов, участвующих в разрушении бел-

ков). Создание топической (ингаляционной формы)

выявило новые свойства препарата: местную проти-

вовоспалительную и противовирусную активность.

Аэрус обладает двойным действием. Во-первых,

он оказывает противовирусное действие посред-

ством торможения протеолиза специфического

вирусного белка, что ведет к прямому торможению

размножения вирусов, включая вирусы гриппа,

парамиксовирусы. Во-вторых, апротинин снижает

уровень индуцируемого вирусом и бактериями про-

теолиза в тканях, предотвращая развитие патологи-

ческих воспалительных процессов, формирующих-

ся в результате избытка протеаз и недостатка их

ингибиторов.

Апротинин также снижает концентрацию актив-

ных форм кислорода в очаге вирусного воспаления

посредством ингибирования протеолитического

образования ксантиноксидазы (КО). Торможение

КО-зависимого пути перекисного окисления ведет к

снижению патологических воспалительных процес-

сов, формирующихся в респираторных органах при

вирусных инфекциях.

Препарат подавляет активацию ряда цитокинов

и хемокинов, ингибирует тканевую миграцию лей-

коцитов, что оказывает выраженное противовоспа-

лительное действие в очаге инфекции.

Чрезвычайно важно отметить, что ингаляции

аэрозоля апротинина не оказывают локальной ток-

сичности в органах дыхания. Препарат не вызывает

аллергических реакций и признаков местно-

раздражающего действия при контакте со слизисты-

ми оболочками дыхательных путей. Кроме того,

ингаляции аэрозоля апротинина не подавляют раз-

витие противовирусного иммунитета у инфициро-

ванных пациентов.

К достоинствам препарата следует отнести

невозможность формирования устойчивых вирус-

ных штаммов и удобство индивидуального приме-

нения у инфекционных больных для предотвраще-

ния кросконтаминации инфекций.

Создание препарата Аэрус представляется весь-

ма своевременным, поскольку в силу высокой вариа-

бельности современные вирусы гриппа приобрели

устойчивость к основным используемым патогене-

тическим средствам, таким как ремантадин и осель-

тамивир.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические испытания были проведены на

базе 1-й инфекционной больницы. В исследование

были включены пациенты с острыми респиратор-

ными заболеваниями, которые поступали в клинику

не позднее 3-го дня (преимущественно на 1-й или

2-й день) от начала заболевания. Начало заболева-

ния у всех больных было острым и сопровождалось

лихорадкой, интоксикацией различной степени

вы ра женности, респираторным синдромом

(насморк, заложенность носа, кашель, боли в горле,

гиперемия ротоглотки и др.). Диагноз заболевания

подтверждался обнаружением вирусного антигена

в мазках из носоглотки методом иммунофлуорес-

ценции со специфическими сыворотками. Распре де-

ление по группам случайное (принцип алфавита).

После лабораторного подтверждения диагноза

больных включали в основную или контрольную

группу по принципу алфавита: фамилия от А до М

– контрольная группа (плацебо); от Н до Я – опыт-

ная группа (лечение аэрозолем апротинина).

В контрольной (плацебо) и основной (лечение

аэрозолем апротинина) группах наблюдалось 41

и 44 пациента, соответственно. Со дня установления

окончательного диагноза (обычно в 1-й день пре-

бывания в клинике) больным назначали ингаляци-

онную терапию аэрозолем апротинина либо содо-

Перспективно внедрениев практику комбинированных ЛС,

сочетающих антимикробное, противо воспалительное и местное гипосенсибилизирующее действие,

а также обладающих сосудосуживающим воздействием

на слизистую оболочку полости носа.

30

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО


№1 2012

вые ингаляции в группе плацебо. Оценка состояния

больных проводилась при ежедневных осмотрах и

фиксации динамики развития симптомов в истори-

ях болезни и в индивидуальных картах больных.

Особое внимание уделялось оценке субъективных

ощущений пациентов обеих групп, чтобы опреде-

лить переносимость ингаляций апротинина и воз-

можность подобных реакций у пациентов.

Оценивалась динамика следующих симптомов:

головная боль, слабость, головокружение, рвота,

боль в горле, гиперемия ротоглотки, склерит,

коньюктивит, ринит, заложенность носа, кашель,

охриплость голоса, носовое кровотечение, лихо-

радка, состояние кожных покровов.

При ежедневном обследовании регистрировали

день, когда больные субъективно отмечали заметное

улучшение общего состояния (снижение слабости,

исчезновение повышенной потливости и чувства

разбитости, болевых ощущений и т.д.). Помимо

этого, проводилось исследование биохимического и

клеточного анализа крови и ферментов крови.

С этой целью у пациентов до начала лечения и при

выписке из стационара проводили забор крови для

определения: билирубина, аспартат-амино-

трансферазы (АСТ), аланин-амино-трансферазы

(АЛТ), нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и ско-

рости оседания эритроцитов (СОЭ). Такие исследо-

вания дали возможность оценить токсическое дей-

ствие ингаляций апротинина. У большей части боль-

ных проведено исследование уровня антивирусных

антител в крови при поступлении и при выписке из

стационара, что позволило оценить уровень форми-

рования иммунитета у пациентов обеих групп.

Полученные результаты: при симптоматическом

лечении больные отмечали улучшение самочувствия

на 3—5 день от начала лечения, тогда как при при-

менении ингаляций апротинина большая часть паци-

ентов (73%) отмечала заметное улучшение состояния

уже на 1—2 день лечения. Так же все пациенты указы-

вали на хорошую переносимость ингаляций апроти-

нина и на отсутствие каких-либо неприятных ощу-

щений. Ни у одного из наблюдаемых пациентов не

отмечено побочных реакций раздражения слизи-

стых верхних дыхательных путей и кожных покро-

вов или реакций аллергического типа.

Было установлено, что применение ингаляций

апротинина вызывает заметное достоверное сокра-

щение продолжительности подавляющего боль-

шинства симптомов заболевания.

Ингаляции апротинина вызывали достоверное

снижение температуры (в среднем на 1°С) начиная

уже с 1-го дня лечения. Такие результаты позволя-

ют сделать заключение о высокой терапевтиче-

ской активности ингаляций апротинина при

острой респираторной заболеваемости различной

этиологии.

Биохимическое и вирусологическое исследо-

вание крови у пациентов проводилось дважды,

перед началом лечения и через 5—6 дней после

его начала – перед выпиской из стационара. Цель

этих исследований – оценить возможность побоч-

ного токсичного действия ингаляций апротинина

на функцию жизненно важных органов.

Полученные данные указывают, что биохимиче-

ские показатели в группе плацебо и в основной

группе не имели достоверной разницы между

собой и не выходили за границы нормы.

Аналогичный вывод об отсутствии достоверных

различий в клиническом анализе крови. Эти

наблюдения позволили сделать заключение об

отсутствии у ингаляций апротинина токсического

действия. Важно, что прирост антивирусных анти-

тел как у пациентов, получавших лечение апроти-

нином, так и у больных в группе плацебо не имел

достоверных различий. В обеих группах около

90% пациентов имели заметный прирост противо-

вирусных антител к 7—8 дню заболевания (срок

перед выпиской из стационара). Эти наблюдения

указывают на то, что ингаляции апротинина не

оказывают нежелательного иммуносупрессивного

эффекта на формирование противовирусного

иммунитета у больных пациентов, пролеченных

ингаляциями апротинина. Эти данные согласуют-

ся с теми, которые были сделаны ранее по экспе-

риментам на животных.

Второе клиническое наблюдение проведено в

этой же клинике в период 2001—2004 гг. В исследо-

вание были включены 241 человек, страдающих

различными ОРВИ, в т.ч. и гриппом. 167 пациентов

получали ингаляции апротинина, а 75 — плацебо.

31

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р


№1 2012

Полученные результаты соответствовали ранее

полученным в 1992—1997 гг., описанным выше.

Итак, проведенные клинические исследования

подтверждают широкий спектр действия аэрозоля

апротинина в отношении многих вирусов. Так, при

проведении клинических исследований в инфекци-

онной клинической больнице №1 г. Москвы было

доказано, что ингаляции препарата были эффектив-

ны у пациентов, страдающих гриппом, парагрип-

пом, аденовирусом и смешанными вирусными

инфекциями (грипп + аденовирус и парагрипп +

аденовирус). Клиническое исследование включало

326 пациентов, часть которых (211 пациентов) при-

нимала исследуемый препарат. Следует особенно

подчеркнуть, что у пациентов, получавших ингаля-

ции мелкодисперсного аэрозоля Аэрус, регистриро-

вали быструю регрессию всех симптомов заболева-

ния и их полное исчезновение на 2—3 дня раньше,

чем у пациентов контрольной группы.

Таким образом, с одной стороны, апротинин

непосредственно подавляет размножение вирусов,

с другой — снижает уровень активных протеаз и тем

самым нормализует протеолитический баланс

в очаге инфекций и оказывает благотворное лечеб-

ное действие.

Важно отметить, что клинические исследования в

условиях стационара в 1-й инфекционной больнице

проведены с помощью стационарных аэрозольных

ингаляторов АИ-1 (компрессорного типа) и «БЕРОН»

(ультразвукового типа). Но для амбулаторного прие-

ма желательно применение ручного ингалятора.

Был создан ручной ингалятор с озонсберегающим

пропеллентом «АЭРУС», представленный алюминие-

вым баллоном с объемом 15 или 20 мл и снабжен-

ный дозирующей насадкой-распределителем с раз-

мерами ингаляционных частиц 1—10 мкм. Эти раз-

меры частиц позволяют апротинину проникать в

верхние и нижние дыхательные пути. Дозы, получае-

мые пациентами при использовании ингаляторов

АИ-1 и «БЕРОН», составляли 400—600 КИЕ/сут, а в

ручном ингаляторе «АЭРУС», назначаемом по 2—4

ингаляции в рот каждые 2—3 часа, составляли 300—

500 КИЕ/сут. Таким образом, проведенные сравни-

тельные исследования различных типов ингалято-

32

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО


№1 2012

ров подтвердили, что ручной ингалятор «АЭРУС»

соответствует по эффективности и размерам инга-

ляционных частиц стационарным ингаляторам

АИ-1 и «БЕРОН», а также обеспечивает терапевтиче-

ский курс в диапазоне рекомендуемых доз. Следует

особо подчеркуть, что эти дозы в 1 000 раз меньше,

чем при использовании апротинина при паренте-

ральном применении.

Другой важный вывод при анализе данных кли-

нических исследований – хорошая переносимость

препарата. Во всех клинических исследованиях,

проведенных с 1992 по 2004 г., отмечена хорошая

переносимость апротинина при ингаляционном

способе применения. При анализе биохимических

и гематологических показателей крови пациентов,

включенных в исследование, клинически значимых

отклонений не выявлено, что свидетельствует об

отсутствии токсичности Аэруса. Это согласуется с

обширной клинической практикой парентерально-

го применения массивных доз различных препара-

тов апротинина (Contrycal, Gordox, Trasylot,

Antagosan, etc), при котором также не отмечалось

токсического действия. В этой части клинических

испытаний проведено целенаправленное исследо-

вание субъективных ощущений пациентов, получав-

ших ингаляции апротинина. Все пациенты хорошо

переносили ингаляции и не отмечали каких-либо

неприятных ощущений. Ни у одного из пациентов

не отмечено каких-либо аллергических реакций на

ингаляции и признаков раздражения слизистых

верхних дыхательных путей (носоглотки, зева, гор-

тани). Более того, подавляющее большинство боль-

ных отмечало заметное улучшение общего состоя-

ния уже на 1-й день приема ингаляций.

Было показано, что ингаляции апротинина не

оказывали иммуносупрессивного действия. По

сравнению с парентеральным введением при инга-

ляционном введении апротинина риск развития

побочных эффектов маловероятен.

Данные клинических исследований подтверж-

дают, что Аэрус можно рекомендовать для боль-

шинства случаев ОРВИ, без предварительной этио-

логической диагностики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в практике появился новый аэро-

зольный препарат апротинина (Аэрус), который

обладает высокими противовирусными и противо-

воспалительными свойствами, хорошим профилем

безопасности при ОРВИ, что позволяет рекомендо-

вать Аэрус в качестве профилактического средства.

Ручной ингалятор «АЭРУС» может применяться в

семейных очагах при эпидемиях гриппа и вспыш-

ках ОРВИ. Все показания для препарата подтвержде-

ны данными клинических исследований.


1. Жирнов О. П., Поярков С. В., Малышев Н. А. Мишени

противовирусного и противовоспалительного действия

апротинина: перспективы нового использования //

Пульмонология. — 2009. — N. 33, № 3. — С. 27—33.

2. Ингибирование репродукции пандемического вируса

гриппа H1N1 апротинином / О. П. Жирнов, H. D. Klenk

// Вопросы вирусологии. — 2011. — Т. 56, № 3. — С.

24—28 . — ISSN 0507—4088.

3. Жирнов О.П. «Станет ли "свиной грипп" более опасным для

людей: какие опасности таит в себе вирус H1N1?» В мире

науки. — 2009. — N 6. — С.14—15: 2 фот. — ISSN 0208—0621

4. Жирнов О.П., Киржнер Л. С., Овчаренко А. В., Малышев

Н. А. Клиническая эффективность аэрозоля апротинина

при гриппе и парагриппе // Вестн. PAMH. — 1996. —

№5. — С. 26—31.

5. Жирнов О. П., Овчаренко А. В., Голяндо П. Б. и др.

Антивирусный аэрозоль апротинина: Изучение местно-

раздражающего и аллергизирующего действия при

ингаляционном введении // Антибиотики и химиотер.

— 1994. — Т. 39. — № 9—10. — C. 54—59.

6. Государственный реестр лекарственных средств. – М.:

МЗ РФ, 2008.

7. Экспертиза лекарственного средства АЭРУС в ручном

дозирующем ингаляторе АЭРУС, Москва, НПЦ «Фарм-

защита», 2008.

8. Отчет о проведении клинических исследований ингаляций

аэрозоля апротинина при респираторных вирусных инфек-

циях. Исследования проведены в Инфекционной клиниче-

ской больнице №1 г.Москвы в 1994 году, Москва, 1994.

9. Клиническое заключение о применении ингаляций апро-

тинина у больных гриппом и ОРЗ в период 2001—2004 гг.,

Москва, инфекционная Больница №1 г. Москвы, 2008.

10. Экспертное заключение на ручной дозирующий ингаля-

тор «АЭРУС»// Корсунский В.Н., Москва, Федеральный

медицинский биофизический центр им.А.И.Бурназяна

ФМБА России, 2008.

34

СТО

МА

ТОЛ

ОГ

ИЯ


№1 2012

Ключевые слова: эндодонтическое лечение, ана-

томические особенности, рентгеновское исследо-

вание

Проблема осуществления качественного

эндодонтического лечения постоянных

зубов у подростков и лиц молодого возрас-

та, как проводимого первично, так и повторно,

является одной из наиболее сложных и актуальных

в практической эндодонтии (Коуэн С., 2000).

Несмотря на постоянное усовершенствование

материалов и методов эндодонтического лечения,

его исход не всегда благоприятен. Хорошее знание

анатомии корневых каналов (Castellucci A., 2004),

возрастных особенностей эндодонта, характерных

для постоянных зубов подростков и лиц молодого

возраста, имеет большое значение для обеспечения

наиболее качественной обработки системы корне-

вого канала (Гайворонский И.В., Петрова Т.Б., 2005;

Pilipili M.C., Demas-Fremault C., Dhem A., 1991; Artal

N., Gani O., 2000) и является одним из ключевых

факторов успеха эндодонтического лечения.

Правильная оценка степени сформированно-

сти, особенно апикальной части корня (Hess W.,

1917), позволяет эндодонтисту максимально сохра-

нить ткани зуба, предупреждая тем самым возник-

новение осложнений (Friedman S., 2002), характер-

ных для эндодонтического лечения пациентов дан-

ной возрастной категории.

Согласно директивам Европейского общества

эндодонтии (ЕSE) (European Society of Endodontology,

2006) успех эндодонтического лечения характери-

зуется полным отсутствием клинической симпто-

матики и рентгенологическими признаками

интактного состояния перирадикулярных тканей.

Рентгенологический метод в данном случае

является необходимым диагностическим сред-

ством, значение которого трудно переоценить.

Отказ от обязательного рентгенологического

обследования перед началом эндодонтического

лечения либо применение технологий рентгенов-

ских исследований, не позволяющих произвести

качественную диагностику, приводит к возникнове-

нию ошибок и осложнений на этапах и в отдален-

ные сроки после проведения эндодонтического

лечения молодых постоянных зубов.

Традиционные методы рентгенологического

исследования, применяемые сегодня при планиро-

вании и проведении эндодонтического лечения, —

ортопантомография и внутриротовая дентальная

рентгенография (радиовизиография) (Рабухина

Н.А. и соавт., 2001; Предтеченский А.Г., 2001; Петрикас

А.Ж., 2002; Паслер Ф.А., Виссер Х., 2007).

В 70% случаев при использовании данных мето-

дов рентгенологического обследования удается оце-

нить состояние основных корневых каналов всех

групп верхних и нижних зубов и соотнести их с

В.Г.АЛПАТОВА, к.м.н., доцент, Институт стоматологии МГМСУ, главный врач клиники «МЕDИ на Покровском», Москва

МЕТОДЫ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИПРИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

У ПОДРОСТКОВ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Низкий уровень эффективности эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста обусловлен применением методик эндодонтической техники без учета анатомических особенностей эндодонта, а также применением технологий рентгеновских

исследований, не позволяющих произвести качественную диагностику.Результаты изучения (DVT) показали, что этот метод более информативен по сравнению с другими,и свидетельствуют, что в течение нескольких лет после прорезывания и завершения апексогенеза

в постоянных зубах у молодых людей сохраняются анатомические особенности, более низкий уровень минерализации твердых тканей зуба, особенно в апикальной части корня.

35

СТО

МА

ТОЛ

ОГ

ИЯ


№1 2012

состоянием периодонтальной щели, периапикаль-

ной костной ткани и межальвеолярных перегородок

(Rohlin M., Kullendorff B., Ahlqwist M., Henrikson C.O.,

Hollender L., Stenström B., 1989).

Однако, несмотря на свою популярность, орто-

пантомография наименее информативна для оцен-

ки анатомических особенностей системы корневых

каналов, а также периапикальных тканей. На пано-

рамном снимке поражения пародонта жевательных

зубов и верхних резцов и клыков визуализируются

в 60—83% случаев, а нижних резцов и клыков —

только в 29% случаев (Molander B., Ahlqwist M.,

Gröndahl H.G., 1995).

Преимущество радио-

визиографии заключается

в возможности повыше-

ния информативности

снимка и снижении луче-

вой нагрузки на пациента

(Berkhout W.E., Sanderlink

G.C., van der Stelt P.R., 2002).

Для получения более пол-

ной информации об ана-

томии корневых каналов выполняют две прицель-

ные рентгенограммы в прямой и косой проекции

(Fava L.R.G., Dummer P.M.H., 1997). Несмотря на воз-

можность выполнения денситометрического ана-

лиза, диагностическая ценность радиовизиографии

в области моляров верхней челюсти остается на

достаточно низком уровне.

Необходимо также отметить, что перечислен-

ные выше методики имеют ряд особенностей, обу-

словливающих возникновение проекционных

искажений, которые влияют на достоверность изо-

бражения и могут привести к ошибочной интер-

претации полученной информации.

Более высокую информативность в области всех

групп зубов имеет компьютерная томография (Velvart

P., Hecken H., Tillinger G., 2001). Спиральная компью-

терная томография (КТ) является методом лучевой

диагностики, позволяющим более детально изучить

на трехмерном изображении анатомические осо-

бенности эндодонта (количество и дизайн корневых

каналов, соотношение тканей зуба и окружающих

структур) (Tammisalo T., Luostarinen T., Vähätalo K.,

Neva M., 1996). Однако использование КТ для диа-

гностики периапикальных поражений и планирова-

ния эндодонтического лечения имеет ограничения

из-за относительно высокой дозы облучения (Cotti

E., Vargiu P., Dettori C., Mallarini G., 1999).

В последнее десятилетие появились публика-

ции, посвященные вопросам использования ден-

тальной объемной томографии (DVT) и цифровой

микрофокусной рентгенографии при диагностике

патологии зубов и челюстей.

Метод дентальной объемной томографии или

цифровой компьютерной томографии для иссле-

дования челюстно-

лицевой области отли-

чается от традицион-

ной компьютерной

томографии тем, что

трехмерное изображе-

ние получают в резуль-

тате одного оборота

сканнера при прямом

соотношении между

источником излучения

и датчиком (Patell S., Dawood A., Pitt Ford T.,

Whaites E., 2007). При относительно низкой луче-

вой нагрузке этот метод обеспечивает трехмер-

ную визуализацию даже нечетких структур, обе-

спечивая самую высокую информативность при

диагностике периапикальных поражений, изуче-

нии анатомических особенностей эндодонта

(Huumonen S., Kvist I., Gröndahl K., Molander A.,

2006; Lofthag-Hansen S., Huumonen S., Grondahl K.,

Grondahl H.G., 2007).

В последние годы особенно пристальное вни-

мание стоматологов привлекает специальная мето-

дика рентгеновского исследования — цифровая

микрофокусная рентгенография (Васильев А.Ю.,

Буланова И.М., Потрахов Н.Н., 2007; Takahashi S.,

Sakuma S., 1975; Buckland-Wright J.C., 1989). Ее отли-

чительной особенностью является получение рент-

геновских изображений различных объектов с

помощью источников излучения, размер фокусно-

го пятна которых не превышает 0,1 мм.

Однако работы, посвященные особенностям ее

применения, немногочисленны и посвящены в

В последние годы особенно пристальное внимание

стоматологов привлекает специальная методика

рентгеновского исследования — цифровая микрофокусная

рентгенография

36

СТО

МА

ТОЛ

ОГ

ИЯ


№1 2012

основном травматическим повреждениям опорно-

двигательного аппарата. Все вышеуказанное и

определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: изучение диагностиче-

ских возможностей дентальной объемной томо-

графии, цифровой микрофокусной рентгеногра-

фии и их сравнение с общепринятыми (ортопан-

томография, радиовизиография) методами рент-

генологического исследования для определения

эффективного подхода к выбору тактики эндо-

донтического лечения молодых постоянных

зубов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Были изучены 38 (DVT), 38 ортопантомограмм

и 60 радиовизиограмм, 50 микрофокусных рентге-

нограмм, выполненных 38 пациентам.

При изучении обращали внимание на величину

и структуру пульпарной камеры; количество кор-

ней и корневых каналов; угол и максимум кривиз-

ны корневых каналов; ширину просвета корневого

канала, ширину апикального отверстия, степень его

сформированности; состояние периодонтальной

щели (ширину, равномерность), состояние окру-

жающих костных структур.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На основании ортопантомографии в 60,2% слу-

чаев был подтвержден клинический диагноз и спла-

нировано эндодонтическое лечение. В основном

это были зубы нижней челюсти (рис. 1).

В 39,8% случаев был установлен предваритель-

ный диагноз, т.к. интерпретация снимков была

затруднена (рис. 2).

Из них в 28,6% случаев планировалось эндодон-

тическое лечение моляров верхней челюсти, в

10,7% случаев проводилась диагностика и планиро-

вание эндодонтического лечения премоляров верх-

ней челюсти. Во всех случаях можно было только

предположить наличие дополнительных корневых

каналов, наличие периапикального очага деструк-

ции и его соотношение с дном верхнечелюстного

синуса (рис. 3, 4).

Анализ данных радиовизиографии показал

высокую информативность данного метода при

эндодонтическом лечении резцов, однокорневых

премоляров и моляров нижней челюсти, который

благодаря использованию ангулированных проек-

Рисунок 1. Ортопантомограмма пациента Л., 16 лет (хронический гипертрофический пульпит зуба 3—6)

Рисунок 2. Ортопантомограмма пациента Р., 14 лет (хронический фиброзный пульпит зуба 2—6; хронический апикальный периодонтит зуба 3—6; хронический гипертрофический пульпит зуба 4—6)

Рисунок 3. Ортопантомограмма пациентки С., 21 год (хронический апикальный периодон-тит зубов 1—6; 2—4; 2—6; 4—6)

37

СТО

МА

ТОЛ

ОГ

ИЯ


№1 2012

38

СТО

МА

ТОЛ

ОГ

ИЯ


№1 2012

ций позволил выявить дополнительные корневые

каналы (рис. 5 а, б, в).

При планировании эндодонтического лечения

моляров верхней челюсти, даже при выполнении

снимков в ангулированных проекциях, диагности-

ка была затруднена (рис. 6).

Все группы зубов исследовались при воспроиз-

ведении распространенных погрешностей внутри-

ротовой периапикальной рентгенографии (центра-

ции и угла наклона рентгеновской трубки, положе-

ния рентгеновской пленки). Выявлялись основные

факторы, влияющие на снижение качества изобра-

жения корневых каналов.

Протокол анализа изображения включал цвето-

вое окрашивание, построение денситограмм,

амплитудный рельеф, негативное и позитивное

изображение.

При анализе цифровых микрофокусных рент-

генограмм без увеличения объема полученных

данных был практически идентичен получаемому

при радиовизиографии, однако с меньшей луче-

вой нагрузкой на пациента. На этапах эндодонти-

ческого лечения радиовизиография и цифровая

микрофокусная рентгенография позволяли опре-

делить угол и максимум кривизны корневых кана-

лов, контролировать рабочую длину и уровень

обтурации.

Цифровая объемная томография (DVT) выпол-

нялась на аппаратах 3DX Accuitomo/FPD (J.Morita)

и Picasso Pro (E-WOO) с коническим лучом рентге-

новского излучения в режимах высокого разреше-

ния.

Корни всех групп зубов исследовались в акси-

альной проекции по всей длине корней, также

выполнялись срезы в косых реформатированных

проекциях.

Анализ информации на этапе планирования

включал оценку анатомических структур зубов

(количество корней, каналов, размер пульпарной

камеры), угол и радиус кривизны корневых кана-

лов; определение диаметра апикального отверстия,

ширины корневого канала на разных уровнях,

периодонтальной щели, толщину стенок корня;

измерение уровня минерализации твердых тканей

корня зуба (денситометрическую плотность); оцен-

ку состояния окружающих структур.

Для определения количества корневых каналов,

а также измерения диаметра апикального отвер-

стия использовалась аксиальная проекция, для

определения особенностей конфигурации, радиуса

и максимума кривизны — фронтальная проекция.

Рисунок 4. Фрагмент DVT этой же пациентки визуализируется по 4 корневым каналам в зубе 1—6 и 2—6. Несколько корневых каналов после первичного эндодонтического лечения не были обтурированы (просвет свободен)

Рисунок 5. Дентальная компьютерная рентге-нография пациента Р., 19 лет (хронический апикальный периодонтит зубов 3—1; 4—1:а) до лечения, б) зуб 4—1, в) зуб 3—1 после обтурации)

а б в

Рисунок 6. Дентальная ком-пьютерная рентгенография пациента М., 17 лет (хрониче-ский апикальный периодон-тит зуба 1—6)

39

СТО

МА

ТОЛ

ОГ

ИЯ


№1 2012

Для определения денситометрической плотности

(рис. 8), ширины периодонтальной щели на протя-

жении всей длины корня, а также ширины апикаль-

ного отверстия (рис. 7) использовалась либо сагит-

тальная проекция, либо панорамная реконструкция

изображения.

Применение метода DVT у пациентов молодого

возраста позволило более детально изучить анато-

мические особенности в области всех групп зубов

(количество корней, каналов, размеров и структуры

пульпарной камеры), угол и радиус кривизны кор-

невых каналов (рис. 9а), состояние окружающих

костных структур, их соотношение с дном верхне-

челюстного синуса (рис. 9б).

Также на основании данных DVT удалось объ-

ективизировать критерии степени сформирован-

ности корня (диаметр апикального отверстия,

ширина периодонтальной щели, уровень минера-

лизации в апикальной части корня).

Диаметр апикального отверстия у подростков

и лиц молодого возраста по данным дентальной

объемной томографии варьировал от 0,62 мм до

0,80 мм ± 0,01, а ширина периодонтальной щели

— от 1 мм до 1,2 мм ± 0,005, что превышало анало-

гичные показатели у лиц старше 24 лет, где они

составили от 0,52 до 0,66 мм ± 0,009 (р < 0,05) и от

0,7 до 0,8 мм ± 0,006 (р < 0,05) соответственно.

Сравнение денситометрической плотности

твердых тканей различных участков постоянных

зубов у подростков и лиц молодого возраста по

данным дентальной объемной компьютерной

томографии выявило, что максимальный уровень

минерализации твердых тканей в области эмали

составляет 2 183 ± 20,99 ед. HU, коронкового денти-

на — 1 706 ± 14,2 ед. HU; минимальный уровень

в апикальной части корня — 1 247 ± 17,1 ед. НU.

В группе пациентов старше 25 лет сохранялась та

же тенденция. А именно: максимальные значения в

области эмали и дентина коронки были практиче-

ски идентичны показателям, выявленным у под-

ростков и лиц молодого возраста, а минимальные в

апикальной части корневого канала — 1 438 ± 26,1

ед. HU (p < 0,05).

Рисунок 8. Фрагмент DVT. Планирование повторного эндодонтического лечения перво-го резца верхней челюсти с помощью специа-лизированного программного обеспечения EzPaX/EasyDent, позволяющего определить денситометрическую плотность твердых тка-ней исследуемого зуба

Рисунок 9. Фрагмент DVT:а) пациента 13 лет, хронический пульпит зуба 2—6; б) пациента 12 лет, хронический апи-кальный периодонтит зуба 2—6

а б

Рисунок 7. Фрагмент DVT. Планирование эндодонтического лечения первого моляра нижней челюсти с помощью специализиро-ванного программного обеспечения EzPaX/EasyDent, позволяющего выполнять все необ-ходимые измерения (диаметр апикального отверстия всех корней, ширина периодонтальной щели в различ-ных участках) для цифровой оценки параметров исследуемого зуба

40

СТО

МА

ТОЛ

ОГ

ИЯ


№1 2012

Максимальное отличие показателей уровня

минерализации твердых тканей зуба у подростков,

лиц молодого возраста и

взрослых выявлено в

апикальной части корней, что,

по-видимому, обусловлено тем,

что в данной области созревание

происходит гораздо позднее,

чем в остальных участках

коронки и корня зуба.

ВЫВОДЫ

Метод DVT при уровне лучевой нагрузки на

пациента, аналогичном цифровой ортопантомогра-

фии, продемонстрировал более высокую информа-

тивность в диагностике и планировании эндодонти-

ческого лечения молодых постоянных зубов, осо-

бенно зубов верхней челюсти, и может быть реко-

мендован к широкому применению. Методы радио-

визиографии и цифровой микрофокусной рентге-

нографии наиболее

предпочтительны на

этапах проведения

э н д о д о н т и ч е с к о г о

лечения. Необходимо

отметить, что при оди-

наковой информатив-

ности данных методов

цифровая микрофокус-

ная рентгенография

обеспечивает более

низкую лучевую нагрузку на пациента, что делает ее

использование более предпочтительным.

Ортопантомография может использоваться для

предварительной диагностики или при планирова-

нии эндодонтического лечения нижних зубов.


1. Васильев А.Ю., Буланова И.М., Потрахов Н.Н.

Микрофокусная рентгенография: современное

состояние и перспективы//Вестник рентгенологии и

радиологии. — 2007. - №1. — С. 55—59.

2. Гайворонский И.В., Петрова Т.Б. Анатомия зубов человека.

Учебное пособие//СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. — 56 С.

3. Коуэн С. Эндодонтия: Пер. с англ./С.Коуэн, Р.Бернс-

С.-Пб: НПО «Мир и семья — 95»; ООО «Интерлайн»,

2000. — 696 с.

4. Петрикас А.Ж. Строение зуба и пародонта/А.Ж.Петрикас,

В.А.Соловьев, О.В.Мансурский//Клинич.стоматология. —

1998. — №4. — С. 30—32.

5. Предтеченский А.Г. Внутриротовой снимок. Классическая

рентгенография в стоматологии. Стоматология сегодня.

— 2001; 4: 7: 2.

6. Рабухина Н.А. Роль рентгенологического исследования

при эндодонтическом и хирургическом лечении зубов/

Н.А.Рабухина, Л.А.Григорьянц, В.А.Бадалян//Новое в

стоматологии. — 2001. — №6. — С. 39—41.

7. Artal N., Gani O. Endodontic anatomy of the root canals of

lower incisors. Acta Odontol Latinoam 2000; 13: 39—49.

8. Castellucci A. Access cavity and endodontic anatomy. In

Endodontics. Vol. I. Edizioni Odontoiatriche il Tridente S.r.L.

2004.

9. Dentale Volumentomographie (DVT): Leitlinie der DGZMK.

Dtsch Zahnarztl Z 2009; 64: 490—496.

10. Friedman S: Prognosis of initial endodontic therapy.

Endodontic Topics 2002; 2:59—88.

11. Hess J.C., Culieras J.M., Lamiable N.A. Scanning electron

microscopic investigation of principal and accessory foram-

ina on the root surfaces of human teeth: thoughts about

endodontic pathology and therapeutics. J Endod

1983:9:275—281.

12. Huumonen S., Kvist I., Gröndahl K., Molander A. Diagnostic

value of computed tomography in re-treatment of root fill-

ings in maxillary molars. Int Endod J 2006; 39: 827—833.

13. Lofthag-Hansen S., Huumonen S., Grondahl K., Grondahl

H.G. Limited cone-beam CT and intaoral radiography for the

diagnosis of periapical pathology. Oral Surg Oral Med Oral

Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103: 114—119.

14. Patell S., Dawood A., Pitt Ford T., Whaites E. The potential

applications of cone beam computed tomography in the

management of endodontic problems. Int Endod J 2007; 40:

818—830.

15. Pilipili M.C., Demars-Fremault C., Dhem A. [A micro-radio-

graphic and histological study of a case of dentinogenesis

imperfect type I]. Bull Group Int Rech Sei Stomatol Odontol

1991; 34: 151—157.

16. Tammisalo T., Luostarinen T., Vähätalo K., Neva M. Detailed

tomography of periapical and periodontal lesions.

Diagnostic accuracy compared with periapical radiography.

Dentomaxillofac. Radiol 1996; 25: 89—96.

17. Velvart P., Hecken H., Tillinger G. Detection of the apical

lesion and the mandibular canal in conventional radiogra-

phy and computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral

Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001; 92: 682—688.

Методы радиовизиографиии цифровой микрофокусной рентгенографии наиболее

предпочтительны на этапах проведения эндодонтического

лечения.

41

СТО

МА

ТОЛ

ОГ

ИЯ


№1 2012

В основе халитоза могут лежать самые разные

причины: регулярная сухость во рту, вызван-

ная курением, употреблением алкоголя,

медицинских препаратов — чаще всего антигиста-

минных и антидепрессантов, «пахнущих» своими

метаболитами (выделяющимися со слюной или

через легкие); хронические заболевания носоглотки

(ринит, тонзиллит и т.д.), некоторые соматические

заболевания (патологии желудочно-кишечного

тракта, сахарный диабет, почечная недостаточ-

ность); стресс и др.

Довольно часто причиной халитоза являются

воспалительные заболевания полости рта: стома-

тит — собирательное название заболеваний слизи-

стой оболочки полости рта, разнообразных по

причине возникновения и клиническим проявле-

ниям; гингивит — воспаление слизистой оболочки

десны; пародонтит — воспаление тканей, окружаю-

щих зуб, и его хроническая стадия — пародонтоз;

недостаточный уход за зубными протезами.

Регулярный уход за полостью рта является луч-

шей профилактикой воспалительных заболеваний

слизистой оболочки рта и пародонта.

Терапевтическая тактика подразумевает назначе-

ние локальных антисептиков, лекарственных пре-

паратов, обладающих противовоспалительным,

антисептическим, анальгезирующим, иммунокор-

ригирующим действием.

Клинически доказано, что препарат

Стоматофит® обладает выраженным терапевтиче-

ским эффектом при применении в комплексном

лечении и профилактике воспалительных заболева-

ний слизистой оболочки рта и пародонта.

Комбинированный состав препарата обеспечивает

его комплексное действие, что значительно повы-

шает эффективность лечения воспалительных забо-

леваний полости рта (ВЗПР) независимо от этиоло-

гического фактора заболевания. Стоматофит® ока-

зывает противовоспалительное, вяжущее и антисеп-

тическое действие. Препарат помогает справиться с

признаками воспаления, уменьшить кровоточивость

десен, жжение, отек и неприятный запах изо рта.

Стоматофит® имеет высокий профиль безопас-

ности и хорошо переносится. Он практически

лишен побочных эффектов, не вызывает потемне-

ния зубной эмали при регулярной чистке зубов.

Применяется Стоматофит® в виде полосканий 3—4

раза в день. Курс лечения — 10—15 дней.

Наряду со Стоматофитом® на российском фарм-

рынке также представлен препарат Стоматофит® А.

В его состав, помимо 7 лекарственных растений,

входит анестезин, эффективно снимающий болевой

синдром. Густая консистенция препарата способ-

ствует его удержанию на пораженном участке, что

обеспечивает более длительный терапевтический

эффект. Помимо стоматитов, гингивита, пародонти-

та, Стоматофит® А показан при язвенных пораже-

ниях полости рта, вызванных ношением зубных

протезов. В отличие от Стоматофита® он наносится

на пораженные участки слизистой рта с помощью

ватной палочки.

Препараты Стоматофит® и Стоматофит® А

могут быть использованы локально в комплексном

лечении ВЗПР и рекомендованы для широкого при-

менения в стоматологической практике.

СТОМАТОФИТ® —ЗДОРОВЫЕ ДЕСНЫ, СВЕЖЕЕ ДЫХАНИЕ

Неприятный запах изо рта (халитоз) — весьма распространенное неприятное явление, вызванное дисбалансом микрофлоры полости рта. Из-за халитоза возникают трудности в общении, чувство

неуверенности в себе, физический и психологический дискомфорт. Как показали различные опросы, до 80% респондентов считают неприятный запах изо рта серьезным препятствием для

полноценного общения, негативно влияющим на близкие отношения и деловые контакты.

42

УР

ОЛ

ОГ

ИЯ

И Г

ИН

ЕК

ОЛ

ОГ

ИЯ


№1 2012

Ключевые слова: метаболический синдром, эрек-

тильная дисфункция, тестостерон, ингибиторы

фосфодиэстеразы (ФДЭ-5), резистентность

Тестостерон — ключевой гормон, отвечающий

за нормальное функционирование всех орга-

нов и систем

вообще и мочеполовой

системы в частности.

Тестостерон формирует

либидо в период поло-

вого созревания, под-

держивает его на про-

тяжении репродуктив-

ного периода и отвечает

за расширение всех сосудов в организме, в частно-

сти сосудов полового члена. Выработка NO —

основного эндогенного вазодилататора — тесто-

стерон-зависимый процесс (рис. 1).

Секреция тестостерона у мужчин с ожирением

и МС снижена, что не только ведет к снижению

либидо и развитию эректильной дисфункции (ЭД),

но и снижает эффективность лечения ЭД ингиби-

торами фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5), что впер-

вые было показано нами в 2003 г. [24] на пациентах

с сахарным диабетом 2 типа.

При одинаковой компенсации сахарного диа-

бета пациенты с нормальным уровнем тестостеро-

на получали адекватный ответ при применении

Виагры, а у пациентов с низким уровнем тестосте-

рона не отмечалось улучшения эрекции при упо-

треблении препарата. При этом ответ на прием

Виагры восстанавливался при нормализации тесто-

стерона. Данная работа впервые показала, что суще-

ствуют способы повышения эффективности инги-

биторов ФДЭ-5, и открыла новую эру — эру комби-

нированной терапии в

лечении ЭД.

1998 г. — революцион-

ный год в истории меди-

цины, ознаменованный

появлением Виагры —

первого представителя

уникального класса пре-

паратов ингибиторов

ФДЭ-5 типа. Эффективность Виагры, как и появив-

шихся позже других препаратов данного класса в

лечении органической ЭД, по данным разных авто-

ров, составляет в среднем 80% в зависимости от

тяжести ЭД. Накопленный нами колоссальный опыт

в лечении ЭД, в т.ч. тяжелых форм на фоне сахарно-

го диабета и МС, показывает, что системный под-

ход, направленный на устранение всех патогенети-

ческих факторов, в первую очередь андрогенного

дефицита, ведущих к возникновению ЭД, позволяет

добиться нормализации половой функции

у 90—95%. Более того, мы считаем, что оценивать

успех в лечении ЭД необходимо не по опроснику

МИЭФ, который является неплохим и удобным

инструментом в диагностике ЭД, а по шкале твердо-

С.Ю.КАЛИНЧЕНКО, Л.О.ВОРСЛОВ, РУДН, Москва

ПРЕОДОЛЕНИЕ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К ИНГИБИТОРАМ ФДЭ-5 ТИПА

У МУЖЧИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Метаболический синдром (MС) — распространенное заболевание в современном обществе, встречающееся у 35—39% взрослого населения в США [1]. MС ассоциирован с сердечно-

сосудистыми и системными болезнями, а также вызывает целый ряд урологических проблем, подходить к лечению которых необходимо системно.

Тестостерон — ключевой гормон, отвечающий за нормальное функци-

онирование всех органов и систем вообще и мочеполовой системы

в частности.

43

УР

ОЛ

ОГ

ИЯ

И Г

ИН

ЕК

ОЛ

ОГ

ИЯ


№1 2012

сти эрекции (ШТЭ), чтобы добиться у каждого

пациента ШТЭ 3—4 (рис. 2).

Для понимания эффективности и целесообраз-

ности комбинированного лечения ЭД ингибитора-

ми ФДЭ-5 и андрогенами у пациентов с МС необхо-

димо понимание патогенеза ЭД, вклада гипогона-

дизма в развитие ЭД и взаимосвязи гипогонадизма

и МС.

ГИПОГОНАДИЗМ И MС

Низкий уровень тестостерона достоверно свя-

зан не только с МС, но и ожирением. Как было

показано в Tromps Study, у всех мужчин с окружно-

стью талии более 102 см отмечается снижение

секреции тестостерона.

Мужчины с раком простаты, которые подверга-

ются долгосрочной терапии андрогенной деприва-

ции, имеют достоверно более высокую частоту МС,

чем те, кто такой терапии не подвергается [2].

Многочисленные исследования демонстрируют,

что компоненты MС (артериальная гипертония [3],

ожирение [4], гиперинсулинемия [5], сахарный диа-

бет 2 типа [6], гипергликемия, включая высокий

HbA1c [7], гипертриглицеридемия [8], а также повы-

шенный уровень С-РБ [9] и низкий уровень ЛВП

[10]) связаны с низким уровнем тестостерона сыво-

ротки крови.

Связующим звеном между гипогонадизмом и МС

является лептин — белок, синтезируемый и секрети-

руемый адипоцитами. Isidori, et al. продемонстриро-

вали, что повышенный уровень лептина у мужчин с

ожирением ведет к снижению секреции ЛГ — основ-

ного регулятора синтеза тестостерона [11].

Гипогонадизм у мужчин с МС может быть также

следствием хронического воспаления, в связи с чем

1998 г. — революционный годв истории медицины, ознаменован-

ный появлением Виагры —первого представителя

уникального класса препаратов ингибиторов ФДЭ-5 типа.

МЫШЦЫОбъем и сила

ПЕЧЕНЬСинтез белков сыворотки, липидов,

холестерина

ЖИРОВАЯ ТКАНЬВлияние на уровень лептина,

уменьшение количества висцерального жира

КОСТИУвеличение МПКТ, рост кости в длину

КОСТНЫЙ МОЗГСтимуляция эритропоэза

ЦНСЛибидо, когнитивная функция, настроение

КОЖАРост и выпадение волос, работа сальных желез

СССГемостаз, сосудистая стенка, липидный обмен

ПОЧКИСтимуляция продукции эритропоэтина

СИНОВИАЛЬНАЯ ТКАНЬМодуляция иммунного ответа

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫРост и функционирование полового члена, тестикул, простаты

СПЕРМАТОГЕННЫЙ ЭПИТЕЛИЙ

Рисунок 1. Органы-мишени тестостерона

44

УР

ОЛ

ОГ

ИЯ

И Г

ИН

ЕК

ОЛ

ОГ

ИЯ


№1 2012

в клетках Лейдига наблюдается нарушение цепи

трансформации холестерина под влиянием цитох-

рома Р450 (за счет способности TNF-α и ИЛ-1

ингибировать стероидогенез, что ведет к уменьше-

нию синтеза тестостерона) [12].

Увеличенная жировая масса как компонент МС

(IDF, 2005) может вносить вклад в формирование

гипогонадизма через ароматазную активность.

Ароматаза — фермент жировой ткани, который

участвует в необратимом преобразовании тестосте-

рона в эстрогены [13].

Таким образом, имеется однозначная связь

между MС и гипогонадизмом, а компоненты МС,

такие как хроническое воспаление, повышенный

уровень лептина, эстрогенов и ароматазной актив-

ности, вносят существенный вклад в развитие гипо-

гонадизма у мужчин с МС.

МС И ЭД

Эрекция включает расширение пенильной арте-

риальной сети, расслабление гладкомышечных тра-

бекул и уменьшение венозного оттока, в результате

чего происходит увеличение внутрикавернозного

давления [15]. Эти события обусловлены NO-цик-

лическим гуанозин-монофосфатным механизмом

(цГМФ).

NO синтезируется в эндотелии пенильных

артерий и кавернозных синусов под влиянием

неадренергических и нехолинергических нервов

(NANC-система). Этот синтез катализируют

NO-синтазы: эндотелиальная (eNOS) — более кри-

тический фактор в поддержании эрекции и нейро-

нальная (nNOS) — наиболее критический фактор

в инициации эрекции. Происходит конверсия

L-аргинина в NO, который впоследствии проника-

ет в гладкомышечные клетки кавернозных тел, где

активизирует гуанилат-циклазу, которая конверти-

рует гуанозин-5-трифосфат (ГТФ) в цГМФ. цГМФ

уменьшает внутриклеточный уровень кальция, что

ведет к гладкомышечному расслаблению сосудов и

Рисунок 2. Шкала твердости эрекции – удобный инструмент в оценке эффективности терапии ЭД

Шкала твердости эрекции (ШТЭ)

Тяжелая ЭДIIEF 1–10

Средняя ЭДIIEF 11–15

Легкая ЭДIIEF 16–20

Отсутствие ЭДIIEF 25–21

Пенис увеличенв размерах,но недостаточно твердый

Пенис твердый,но недостаточно твердый для коитуса

Пенис достаточно твердый для коитуса, но все ещене полностью твердый

Пенис полностью твердый и полностью ригидный

1 2 3 4

У мужчин старше 40 летналичие артериальной

васкулогенной ЭДбыло достоверно связано с ИБС,

диагностированнойс помощью кардиологических

провокационных тестов.

45

УР

ОЛ

ОГ

ИЯ

И Г

ИН

ЕК

ОЛ

ОГ

ИЯ


№1 2012

релаксации кавернозных тел. цГМФ деградирует

под влиянием ФДЭ-5 кавернозных тел, что приво-

дит к детумесценции полового члена [14].

Несколько причин ведут к развитию ЭД при МС.

В первую очередь, естественно, гипогонадизм,

наблюдаемый при MС, ассоциация которого с сек-

суальной дисфункцией и ЭД хорошо известна [16].

Было показано, что чем ниже уровень тестостеро-

на, тем тяжелее ЭД, более снижено половое влече-

ние, а также уменьшено количество ночных эрек-

ций и частота сексуальных контактов. Чем старше

возраст мужчины, тем вклад гипогонадизма в раз-

витие ЭД сильнее.

Было продемонстрировано, что у мужчин стар-

ше 62 лет низкие уровни тестостерона коррелиру-

ют с уменьшенным пиком пенильной систоличе-

ской скорости. Поскольку тестостерон увеличивает

уровни экспрессии nNOS в кавернозных телах крыс

[17], гипогонадизм может приводить к уменьшению

синтеза NO и прогрессированию ЭД.

Другой серьезной причиной ЭД при МС являет-

ся атеросклеротическая болезнь, поскольку меха-

низмы, нарушающие пенильную васкуляризацию, в

данном случае одни и те же. Shamloul, et al. [18]

показали, что у мужчин старше 40 лет наличие

артериальной васкулогенной ЭД было достоверно

связано с ИБС, диагностированной с помощью кар-

диологических провокационных тестов.

Blumentals, et al. [19] проанализировали данные

12 825 мужчин в Integrated Healthcare Information

Services National Managed Care Benchmark Database

и показали в мультивариационном анализе, что

мужчины с ЭД были почти вдвое чаще вероятными

кандидатами для развития инфаркта миокарда, что

наглядно свидетельствует о необходимости систем-

ного подхода к лечению ЭД.

Другие факторы риска атеросклероза, напри-

мер, предшествующее или текущее курение, также

связаны с ЭД. Связь между ИБС и ЭД не удивительна.

Учитывая меньший размер пенильных сосудов

относительно диаметра коронарных артерий, ате-

росклеротические повреждения прежде всего нару-

шают пенильный кровоток, поэтому симптомати-

ческая ЭД может быть предшественником сердечно-

сосудистых заболеваний [20].

Фактически многие исследователи говорят, что

ЭД может служить маркером ранней сосудистой

болезни у мужчин, поэтому необходимо раннее

выявление ЭД. Имея в наличии уникальный класс

препаратов — ингибиторов ФДЭ-5, мы считаем, что

каждый мужчина должен периодически проводить

диагностический Виагра-тест — самотестирование

и определять состояние эрекции с препаратом и

без. Если отмечается существенное улучшение эрек-

ции при приеме препарата, необходимо выявлять

причину ЭД и подходить системно к ее лечению,

в т.ч. с применением ингибиторов ФДЭ-5 на регу-

лярной основе.

Новая концепция курсового назначения инги-

биторов ФДЭ-5 с целью лечения эндотелиальной

дисфункции для предупреждения развития ослож-

нений сердечно-сосудистых заболеваний достаточ-

но интересна. Она полностью меняет наши старые

представления об ингибиторах ФДЭ-5 в лечении ЭД

как симптоматической терапии и переводит ее в

патогенетическую терапию. Данная концепция уже

нашла отражение в европейских рекомендациях по

лечению артериальной гипертензии. Однако до сих

пор в лечении артериальной гипертонии домини-

руют препараты, ухудшающие эрекцию, а следова-

тельно, усугубляющие эндотелиальную дисфунк-

цию, что, на наш взгляд, недопустимо!

В двух проведенных исследованиях с Виагрой

было показано, что регулярный прием Виагры в

течение года позволяет не только полностью

вылечить ЭД (после курсового лечения пациенты

далее не нуждались в последующем прие ме лекар-

ства) в 83 и 97% случаев, но и уменьшить риск

развития сердечно-сосудистых осложнений у

пациентов с ИБС.

Благодаря многочисленным исследованиям,

продемонстрировавшим не только сердечно-

Как было показано в Tromps Study, у всех мужчин с окружностью талии более 102 см отмечается снижение

секреции тестостерона.

46

УР

ОЛ

ОГ

ИЯ

И Г

ИН

ЕК

ОЛ

ОГ

ИЯ


№1 2012

сосудистую безопасность, но и положительное влия-

ние на сердечно-сосудистую систему, силденафил

(Виагра) введен в стандарт лечения ЭД у больных

с сер дечно-сосудистыми заболеваниями (Меди-

каментозное лечение ЭД у больных с сердечно-со-

судистыми заболеваниями: рекомендации, согласи-

тельный комитет экспертов — участников

Международной конференции по сексуальной

активности и сердечному риску, Принстонский уни-

верситет, 1999, DeBusk, et al. Am J Cardiol. 2000; 86:

175—181). А препарат Ревацио (силденафил в дози-

ровке 20, 40 и 80 мг перорально 3 раза в день) одоб-

рен FDA и EMEA в 2005 г. для лечения легочной

артериальной гипертензии в качестве монотерапии.

В дополнение к уменьшенному потоку крови

атеросклероз может фактически активно привести

к структурным изменениям в половом члене.

Лабораторные модели тазовой ишемии на живот-

ных выявили подобные структурные изменения в

мочевом пузыре и простате, так же как и в ткани

полового члена [21].

Aтеросклероз, эндотелиальная дисфункция и

другие факторы МС могут приводить к снижению

активности NOS и впоследствии к ЭД [22]. Было

показано, что у спонтанно гипертензивных крыс

(SHR) уменьшалась пенильная циркуляция, что

было связано с выраженным угнетением пениль-

ных nNOS и eNOS и одновременным увеличением

экспрессии инактивирующей (i)NOS по сравнению

с крысами из группы контроля.

Хроническое воспаление, наблюдаемое при MС,

может также вносить вклад в этот процесс.

Отмечается, что сывороточный уровень С-РБ обрат-

но связан с уровнем синтеза NO и непосредственно

коррелирует с пенильной ишемией, оцененной по

данным пенильной допплерографии. Повышение

уровня iNOS, ассоциированного с ЭД, было предва-

рительно выявлено на животных моделях и наибо-

лее выражено при повышении уровней ИЛ-1β, ИЛ-6

и TNF-α [23].


В клинической практике врач может столкнуть-

ся с необоснованной неэффективностью ингиби-

торов ФДЭ-5 у пациентов с ЭД на фоне МС в каче-

стве монотерапии в связи с недостаточным синте-

зом NO, которая в большинстве случаев преодоли-

ма. Ингибиторы ФДЭ-5 — уникальный, крайне

эффективный класс препаратов с известным меха-

низмом действия, направленным на пролонгацию

действия NO. Следовательно, все мероприятия,

направленные на усиление синтеза NO, будут повы-

шать эффективность ингибиторов и восстанавли-

вать в ряде случаев их эффективность.

Следовательно, в случае так называемой рези-

стентности к ингибитором ФДЭ-5 у всех мужчин с

ожирением и МС необходимо определять содержа-

ние тестостерона, окружность талии, содержание

триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой

плотности, уровень HBA1c, показатели артериаль-

ного давления и проводить комплексную терапию,

прежде всего направленную на ликвидацию андро-

генного дефицита, до нормализации вышеперечис-

ленных показателей (нормативные показатели

приведены в таблице).

Таблица. Нормативные показатели некоторых составляющих МС, достижение которых повы-шает эффективность терапии ЭД ингибитора-ми ФДЭ-5Показатель Норма

Окружность талии Менее 94 см

Показатель артериального

давления

САД ≤ 130

и ДАД ≤ 85 мм рт.ст.

Уровень HBA1c < 6%

Уровень ЛВП 1,03 ммоль/л (40 мг/дл)

Уровень триглицеридов < 1,70 ммоль/л (150 мг/дл)

В двух проведенных исследованиях с Виагрой было

показано, что регулярный прием Виагры в течение года позволяет не только полностью вылечить

ЭД, но и уменьшить риск развития сердечно-сосудистых осложнений

у пациентов с ИБС.

48

УР

ОЛ

ОГ

ИЯ

И Г

ИН

ЕК

ОЛ

ОГ

ИЯ


№1 2012

Прием ингибиторов, даже при их «неэффек-

тивности», не следует отменять. Напротив, целе-

сообразно курсовое (в течение 2—3 месяцев неза-

висимо от желания близости) назначение препа-

ратов в минимальных дозах и преодоление рези-

стентности за счет устранения известных факто-

ров, негативно влияющих как на половую функ-

цию, так на лечение ЭД, среди которых на первом

месте стоит андрогенный дефицит.


1. Golden S.H., Robinson K.A., Saldanha I., et al. Clinical review:

prevalence and incidence of endocrine and metabolic disor-

ders in the United States: a comprehensive review. J. Clin.

Endocrinol Metab. 2009;94:1853—1878 [PubMed].

2. Kupelian V., Hayes F.J., Link C.L., et al. Inverse association of

testosterone and the metabolic syndrome in men is consis-

tent across race and ethnic groups. J Clin Endocrinol Metab.

2008;93:3403—3410 [PMC free article] [PubMed].

3. Khaw K.T., Barrett-Connor E. Blood pressure and endoge-

nous testosterone in men: an inverse relationship. J

Hypertens. 1988;6:329—332 [PubMed].

4. Phillips G.B., Jing T., Heymsfield S.B. Relationships in men of

sex hormones, insulin, adiposity, and risk factors for myo-

cardial infarction. Metabolism. 2003;52:784—790 [PubMed].

5. Haffner S.M., Valdez R.A., Mykk nen M.P., et al. Decreased tes-

tosterone and dehydroepiandrosterone sulfate concentra-

tions are associated with increased insulin and glucose con-

centrations in nondiabetic men. Metabolism. 1994;43:599—

603 [PubMed].

6. Selvin E., Feinleib M., Zhang L., et al. Androgens and diabetes

in men: results from the Third National Health and

Nutrition Examination Survey (NHANES III) Diabetes Care.

2007; 30:234—238 [PubMed].

7. Svartberg J., Jenssen T., Sundsfjord J., Jorde R. The associa-

tions of endogenous testosterone and sex hormone-binding

globulin with glycosylated hemoglobin levels, in community

dwelling men. The Troms Study. Diabetes Metab. 2004;

30:29—34 [PubMed].

8. Atlantis E., Martin S.A., Haren M.T., et al. Demographic, physi-

cal and lifestyle factors associated with androgen status: the

Florey Adelaide Male Ageing Study (FAMAS) Clin Endocrinol

(Oxf) 2009;71:261—272 [PubMed].

9. Kapoor D., Clarke S., Stanworth R., et al. The effect of testos-

terone replacement therapy on adipocytokines and

C-reactive protein in hypogonadal men with type 2 diabe-

tes. Eur J Endocrinol. 2007; 156:595—602 [PubMed].

10. Laaksonen D.E., Niskanen L., Punnonen K., et al. Sex hor-

mones, inflammation and the metabolic syndrome: a popu-

lation-based study. Eur J Endocrinol. 2003;149:601—608

[PubMed].

11. Isidori A.M., Caprio M., Strollo F., et al. Leptin and androgens

in male obesity: evidence for leptin contribution to reduced

androgen levels. J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84:3673—

3680 [PubMed].

12. Isidori A.M., Caprio M., Strollo F., et al. Leptin and androgens

in male obesity: evidence for leptin contribution to reduced

androgen levels. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:3673—

3680. [PubMed].

13. Kalyani R.R., Dobs A.S. Androgen deficiency, diabetes, and

the metabolic syndrome in men. Curr Opin Endocrinol

Diabetes Obes. 2007;14:226—234. [PubMed].

14. Cohen PG. Obesity in men: the hypogonadalestrogen recep-

tor relationship and its effect on glucose homeostasis. Med

Hypotheses. 2008;70:358—360. [PubMed].

15. Rajfer J., Aronson W.J., Bush P.A., et al. Nitric oxide as a

mediator of relaxation of the corpus cavernosum in

response to nonadrenergic, noncholinergic neurotransmis-

sion. N Engl J Med. 1992;326:90—94. [PubMed].

16. Andersson K.E., Wagner G. Physiology of penile erection.

Physiol Rev. 1995;75:191—236. [PubMed].

17. Rajfer J., Aronson W.J., Bush P.A., et al. Nitric oxide as a

mediator of relaxation of the corpus cavernosum in

response to nonadrenergic, noncholinergic neurotransmis-

sion. N Engl J Med. 1992;326:90—94. [PubMed].

18. Corona G., Mannucci E., Ricca V., et al. The agerelated

decline of testosterone is associated with different specific

symptoms and signs in patients with sexual dysfunction. Int

J Androl. 2009;32:720—728. [PubMed].

19. Reilly C.M., Zamorano P., Stopper V.S., Mills T.M. Androgenic

regulation of NO availability in rat penile erection. J Androl.

1997;18:110—115. [PubMed].

20. Shamloul R., Ghanem H.M., Salem A., et al. Correlation

between penile duplex findings and stress electrocardiogra-

phy in men with erectile dysfunction. Int J Impot Res.

2004;16:235—237. [PubMed].

21. Blumentals W.A., Gomez-Caminero A., Joos S., Vannappagari

V. Should erectile dysfunction be considered as a marker for

acute myocardial infarction? Results from a retrospective

cohort study. Int J Impot Res. 2004;16:350—353. [PubMed].

22. Montorsi P., Montorsi F., Schulman C.C. Is erectile dysfunc-

tion the “tip of the iceberg” of a systemic vascular disorder?

Eur Urol. 2003;44:352—354. [PubMed].

23. McVary K. Lower urinary tract symptoms and sexual dys-

function: epidemiology and pathophysiology. BJU Int.

2006;97(suppl 2):23—28. discussion 44—45. [PubMed].

24. Yono M., Yamamoto Y., Imanishi A., et al. Differential effects

of prazosin and naftopidil on pelvic blood flow and nitric

oxide synthase levels in spontaneously hypertensive rats. J

Recept Signal Transduct Res. 2008;28:403—412. [PubMed].

25. Azadzoi K.M., Master T.A., Siroky M.B. Effect of chronic ischemia

on constitutive and inducible nitric oxide synthase expression

in erectile tissue. J Androl. 2004;25:382—388. [PubMed].

26. Kalinchenko S., et al. Aging Male 6: 94-99 (2003).

50

УР

ОЛ

ОГ

ИЯ

И Г

ИН

ЕК

ОЛ

ОГ

ИЯ


№1 2012

Ключевые слова: гемобластозы, инвазивные гриб-

ковые инфекции, противогрибковые препараты

Агрессивная терапия гемобластозов позволи-

ла значительно увеличить количество пол-

ных ремиссий и процент излеченных боль-

ных. Однако она возможна лишь при обязательном

проведении мероприятий, позволяющих пациенту

справиться с массой осложнений, обусловленных

не только болезнью, но и лечением.

Одной из проблем является беззащитность

пациента от инфекции на фоне депрессии иммуни-

тета и агранулоцитоза. В последние годы возросла

роль грибковых инфекций, приводящих к тяжелым

осложнениям и смерти у пациентов с иммунодефи-

цитными состояниями [8, 17]. Частота развития

грибковых инфекций также высока и среди паци-

ентов с гематологическими злокачественными

новообразованиями. По данным американской

Системы надзора за нозокомиальными инфекция-

ми (NNIS), в течение последних 10 лет было отме-

чено увеличение числа грибковых инфекций с 2,0

до 3,8 на 1 000 поступлений [32]. Частота нозокоми-

альных грибковых инфекций мочевыводящих

путей возросла с 9,0 до 20,5 на 10 000 госпитализи-

рованных больных, частота хирургической ране-

вой инфекции, вызываемой грибковыми микроор-

ганизмами, — с 1,0 до 3,1, а частота фунгемии — с

1,0 до 4,9 [24].

В последние годы был отмечен дальнейший

рост числа грибковых инфекций, особенно у имму-

нокомпрометированных больных, в т.ч. онкогема-

тологических. Среди последних группой риска

являются в первую очередь больные с фебрильной

нейтропенией после проведения цитостатической

терапии (особенно с острыми лейкозами), а также

с осложнениями после хирургических вмеша-

тельств на брюшной полости и находящиеся в

отделениях интенсивной терапии [16], получающие

длительную и массивную антибактериальную тера-

пию. Развитию грибковой суперинфекции, т.е.

грибковой инфекции на фоне уже имеющейся бак-

териальной инфекции, наряду с антибиотикотера-

пией и угнетением иммунитета в результате агрес-

сивной цитостатической терапии, способствуют

лечение кортикостероидами, наличие хронических

заболеваний, пожилой возраст больных [11].

Несмотря на то что потенциально патогенными

для человека являются более 100 видов грибов, при-

чиной нозокомиальных инфекций являются не

более 20 из них, среди которых превалируют дрож-

жеподобные грибы рода Candida. Значительно реже

встречаются другие дрожжеподобные грибы (гео-

трихии, сахаромицеты), а также аспергиллы, Mucor,

Fusarium spp., другие плесневые грибы [14].

Большинство грибов рода Candida существуют как

сапрофиты на коже, в желудочно-кишечном тракте

и в области гениталий. Они обычно слабовирулент-

ны и не способны вызывать микозы у пациентов

без нарушения защитных барьерных функций

организма. Немаловажную роль в развитии канди-

дозов играет предшествующая колонизация слизи-

стых оболочек. В условиях значительного количе-

ства факторов риска слизистые оболочки полости

Н.Б.БУЛИЕВА, к.м.н., доцент, Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, Ханты-Мансийск

ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИКАК ОСЛОЖНЕНИЕ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

В статье представлена клиническая характеристика грибковых инфекций как частого осложненияу гематологических больных, получающих химиотерапию, глюкокортикоиды, иммуносупрессивную

терапию. Рассмотрены рекомендации по назначению противогрибковой терапии у больных гемобластозами с использованием всего арсенала противогрибковых препаратов системного

действия различной эффективности. Обоснована необходимость раннего назначения противогрибковых препаратов с профилактической целью.

51

УР

ОЛ

ОГ

ИЯ

И Г

ИН

ЕК

ОЛ

ОГ

ИЯ


№1 2012

рта, желудочно-кишечного и мочевыводящего трак-

тов онкологических больных, колонизированные

грибами, могут стать источником диссеминации.

Кандиды у человека занимают 6-е место в ряду

лидирующих нозокомиальных патогенов в США,

вызывая до 86% всех грибковых инфекций [26].

Инвазивные кандидозы составляют до 10—15% всех

нозокомиальных инфек-

ций, а Candida входит в

число 10 наиболее часто

выявляемых патогенов в

клинике. Заболеваемость

кандидозом у больных

гемобластозами может

достигать 10—30%, в связи с

чем эти пациенты составля-

ют главную группу риска. Инвазивный кандидоз

характеризуется тяжестью клинических проявле-

ний и летальностью от 30 до 70%.

Важными факторами риска при развитии кан-

дидоза являются:

колонизация кандиды; ■

центральные венозные катетеры; ■

антибиотики широкого спектра действия; ■

кортикостероиды и другие иммуносупрессоры; ■

цитостатические препараты; ■

нейтропения; ■

мукозит; ■

индуцированный химиолучевой терапией. ■

КАНДИДОЗЫ

Кандидозы — это в основном эндогенная

инфекция, но в определенных условиях кандиды

могут передаваться от больного к больному.

Различают поверхностные и глубокие кандидозы.

К поверхностным относятся кандидозы видимых

слизистых оболочек, кожи и ее придатков: канди-

доз кожи, ротоглотки, кандидозный вульвовагинит,

эзофагит. При поверхностном кандидозе возбуди-

тель, как правило, не проникает глубже базального

слоя эпителия. У онкологических больных поверх-

ностный кандидоз может стать источником диссе-

минированного кандидоза [4, 6]. Термин «глубокий

(висцеральный) кандидоз» объединяет инфекции,

при которых происходит поражение внутренних

органов различными путями. К диссеминированно-

му кандидозу относятся формы кандидоза внутрен-

них органов, кожи и слизистых оболочек, развив-

шиеся в результате проникновения возбудителя в

кровь. Поражение органов и тканей в данном слу-

чае происходит гематогенным путем.

Одной из наиболее

частых локализаций

грибковой суперин-

фекции является

ро товая полость (оро-

фарингеальный кан-

дидоз, молочница

ротовой полости) [10,

12, 15]. Кандидоз у

онкогематологических больных может варьировать

от бессимптомных или легких форм стоматитов до

угрожающих жизни кандидемий и метастатических

инфекций. В полость рта грибы попадают алимен-

тарным путем, однако для того, чтобы возникла

колонизация орофарингеальной зоны или инфек-

ция, необходимо наличие факторов риска.

Лечение антибактериальными препаратами при-

водит к быстрой замене количественного и каче-

ственного состава микрофлоры полости рта с пре-

обладанием некоторых видов микробов, в т.ч.

Сandida spp. Поражение полости рта и глотки может

проявляться в различных формах, чаще всего в виде

молочницы, иногда в виде толстого коричневого

налета на языке. Эти формы поддаются терапии

неабсорбируемыми формами имидазолов, напри-

мер клотримазолом. При рефрактерности флоры

альтернативным вариантом является кетоконазол

(Низорал) либо флуконазол (Дифлюкан) [7, 22].

Поражение пищевода может протекать бессим-

птомно примерно у 25% больных, но они часто

жалуются на дисфагию, боли при глотании и за

грудиной, реже — на рвоту, тошноту, подъем темпе-

ратуры либо кровотечение из желудочно-кишечно-

го тракта. Диагноз ставится после эзофагоскопии и

обнаружении в пищеводе белых налетов, эритема-

тозных участков и язв. Определенно диагноз может

быть поставлен только после проведения микро-

скопии, т.к. аналогичная картина отмечается при

Одной из важных проблем агрес-сивной терапии гемобластозов явля-ется беззащитность пациента от

инфекции на фоне депрессии иммуни-тета и агранулоцитоза.

52

УР

ОЛ

ОГ

ИЯ

И Г

ИН

ЕК

ОЛ

ОГ

ИЯ


№1 2012

бактериальном и вирусном поражении.

Эзофагоскопию не назначают детям раннего воз-

раста и больным с некорригированной тромбоци-

топенией, а также клинически нестабильным паци-

ентам [10, 13]. В данной ситуации желательно

ограничиться эмпирическим назначением анти-

микотиков и противовирусных препаратов. Лечение

кандидозного поражения пищевода зависит от

гематологического и клинического статуса больно-

го. В легких случаях достаточно назначение

Дифлюкана. Лихорадящим пациентам с агрануло-

цитозом и высоким риском диссеминации назнача-

ют Амфотерицин В [27]. При аутопсии у больных с

гранулоцитопенией всегда выявляется колонизация

желудочно-кишеченого тракта Candida, но эта

форма инфекции редко диагностируется при

жизни. Наиболее частые находки при эндоскопии

желудка — эрозии, язвы, псевдомембраны. После

хирургических вмешательств может возникнуть

кандидозный перитонит. При перфорации чаще

возникает инфекция, вызванная С. albicans, в то

время как катетер-ассоциируемый перитонит чаще

вызван C. tropicalis. При подозрении необходимо

удалить интраперитонеальный катетер, т.к. штаммы

Candida активно адгезируют на силастических

поверхностях [18].

Клинико-лабораторные проявления гепатолие-

нального кандидоза неспецифичны и включают:

стойкую, резистентную к антибиотикам лихо- ■

радку, сохраняющуюся после выхода из нейтро-

пении;

боли в животе; ■

гепатоспленомегалию; ■

поверхностный грибковый мукозит; ■

повышение в крови уровней щелочной фосфа- ■

тазы (ЩФ) и γ-глутамилтрансферазы (γ-ГТФ), что

является ранним маркером вовлечения печени в

патологический процесс и часто появляется уже в

период аплазии кроветворения;

реактивный лейкоцитоз; ■

более чем в 50% случаев негативную гемокуль- ■

туру [3, 10, 14].

Диагностика гепатолиенального кандидоза

основана на выявлении в печени и селезенке

микроабсцессов в виде гипоэхогенных очагов при

ультразвуковом исследовании (УЗИ), компьютер-

ной томографии (КТ), магнитно-резонансной

томографии (МРТ). Сонографическая картина,

согласно данным многих авторов, следующая: на

фоне гепато- или гепатоспленомегалии в паренхи-

ме определяются множественные округлые гипоэ-

хогенные очаги диаметром до 2—3 см, некоторые

из них описываются как «мишеневидные», «колесо

в колесе», «бычий глаз», с центральной областью

повышенной эхогенности [22, 23]. Характерной

особенностью является то, что в большинстве слу-

чаев глубоких нейтропений эти очаги не удается

визуализировать даже с применением различных

способов (УЗИ, КТ, МРТ), но после восстановления

количества нейтрофилов они появляются в сред-

нем через 1—4 недели [5, 20]. Существует два меха-

низма развития ренального кандидоза: восходящяя

инфекция из нижних мочевых путей с предше-

ствующей колонизацией или инфицированием

через мочевой катетер или нисходящая инфекция

при гематогенном распространении возбудителя

[2, 9]. В развитии ренального микоза, кроме факто-

ров риска, характерных для диссеминированного

кандидоза, важную роль играет наличие сопут-

ствующей почечной патологии с нарушением уро-

динамики, нейрогенного мочевого пузыря,

пузырно-мочеточникового рефлюкса, катетериза-

ции мочевого пузыря [2]. При восходящей инфек-

ции (очень редко при гематогенном распростра-

нении) образуются скопления грибов — грибные

«шары» в собирательной системе почек, наиболее

часто локализующиеся в почечных лоханках и

нередко вызывающие обструкцию тока мочи с раз-

витием гидронефроза [6]. При диссеминированном

кандидозе в большинстве случаев (до 90%) поража-

ются почки, что обусловлено наибольшим объемом

крови, проходящим через этот орган. При этом

Кандиды вызывают до 86%всех грибковых инфекций [26]. Грибы

рода Candida входят в число 10 наиболее часто выявляемых

патогенов в клинике.

53

УР

ОЛ

ОГ

ИЯ

И Г

ИН

ЕК

ОЛ

ОГ

ИЯ


№1 2012

образуются микроабсцессы, преимущественно в

корковом веществе, и может развиться некроз

сосочков [9]. В клинической картине наблюдаются

лихорадка с ознобом, боли в животе и боку, дизу-

рия, кандидурия, возможна анурия, почечная коли-

ка. При УЗИ или КТ выявляются округлые, подвиж-

ные, с четкими контурами эхогенные образования

в лоханках почек без акустической тени — «шары»,

или «грибные тела», на фоне умеренного расшире-

ния чашечно-лоханочной системы и увеличения

размеров почек, а также множественные гипоэхо-

генные очаги в корковом веществе (микроабсцес-

сы) [24].

Подходы к терапии такие же, как и при хрони-

ческом диссеминированном кандидозе. В случае

развития обструктивных уропатий показано

хирургическое лечение. При лечении опухолевых

заболеваний диссеминированный кандидоз с

вовлечением в процесс различных органов являет-

ся угрожающим жизни осложнением. На ранних

стадиях диагноз очень трудно поставить.

Кандидемия может быть поздней находкой уже

при органном поражении. C. albicans — наиболее

частая причина кандидемии, а С. tropicalis, C. krusei,

C. parapsilosis чаще выявляются у больных с тяже-

лой нейтропенией.

Инвазивные формы кандидоза варьируют от

острых молниеносных, потенциально летальных

форм до хронических, локализованных либо дис-

семинированных. Эти разграничения условны и

определяются длительностью процесса. Для боль-

ных с нейтропенией и инвазивным кандидозом

характерна постоянная либо рекуррентная лихо-

радка во время терапии антибиотиками широкого

спектра действия [25, 31]. Начало может быть

острое, с септическим шоком, фебрилитетом и

ознобом, нарушением сознания и падением арте-

риального давления, кардиоваскулярным коллап-

сом. Косвенным указанием на наличие инвазивного

кандидоза могут быть миалгии, кандидурия, мета-

статические кожные эрозии (чаще всего округлые

одиночные либо со скоплениями до 1 см в диаме-

тре). С мацерированных поверхностей кожи нужно

обязательно взять посев и соскоб на микроскопию.

Диагноз инвазивного кандидоза можно поставить

при выявлении Candida в культурах крови либо

других жидкостях (цереброспинальной, перитоне-

альной, синовиальной, плевральной). В процесс

могут быть вовлечены печень, селезенка, почки,

сердце, легкие, суставы и кости [20, 21].

Легочный кандидоз чаще возникает при аспира-

ции либо гематогенным путем. На рентгенограмме

выявляются характерные округлые инфильтраты.

Наиболее часто возбудителем грибковых инфек-

ций бронхов и легких являются C. albicans. Крайне

редко инфекцию могут вызывать C. glabrata

C. tropicalis и C. parapsilosis.

Одной из важнейших проблем, связанных с

грибковой патологией человека, является правиль-

ное проведение комплексного лечения с назначе-

нием антифунгальных препаратов, различающихся

по механизму и спектру действия. Представители

рода Candida обладают различной чувствительно-

стью к противогрибковым препаратам, что необхо-

димо учитывать при назначении терапии и про-

филактики грибковых инфекций. Грибы рода

Candida в основном чувствительны к амфотерици-

ну В, но для C. krusei и C. glabrata минимальная

подавляющая концентрация данного препарата

достаточно высока, поэтому при терапии микозов,

обусловленных этими видами грибов, нужно назна-

чать максимальные дозы препарата. Описаны слу-

чаи резистентности С. lusitaniae к амфотерицину В

в клиниках, где этот препарат используется в целях

профилактики [25, 28].

Грибы рода Candida в основном чувствительны к амфотерицину В,

но для C. krusei и C. glabrata минимальная подавляющая

концентрация данного препарата достаточно высока, поэтому

при терапии микозов,обусловленных этими видами грибов,

нужно назначать максимальные дозы препарата.

54

УР

ОЛ

ОГ

ИЯ

И Г

ИН

ЕК

ОЛ

ОГ

ИЯ


№1 2012

Механизм действия большинства противогриб-

ковых препаратов обусловлен воздействием на

основные ферменты, влияющие на процесс био-

синтеза эргостерола, входящего в состав мембраны

клеток гриба, однако уровень этого воздействия

различен. Как известно, синтез эргостерола прохо-

дит следующие стадии: ацетил-коэнзим А — сква-

лен — ланостерин — эргостерол.

Полиеновые антибиотики — амфотерицин В,

Амфоглюкамин, нистатин, леворин, натамицин —

вызывают нарушение синтеза собственно эргосте-

рола. Амфотерицин B деоксихолат остается стан-

дартным антифунгальным агентом для лечения

инвазивного кандидоза, но необходимо помнить о

высокой токсичности этого препарата [1, 31].

Азолы (производные имидазола) — кетокона-

зол, клотримазол, канизон, миконазол, эконазол,

изоконазол, бифоназол, тенонитрозол, флуконазол,

итраконазол — воздействуют на этапе перехода

ланостерина в эргостерол и жирные кислоты, угне-

тая ферменты цитохрома Р-450, С-оксидазу и С14-

диметилазу, что ведет к нарушению проницаемости

клеточной стенки гриба, накоплению азольного

препарата в клетке, изменению текучести мембран.

Флуконазол хорошо абсорбируется в желудочно-

кишечном тракте, более 90% препарата попадает в

системный кровоток. Флуконазол является препа-

ратом выбора при кандидозном эзофагите, канди-

демии (при стабильном состоянии пациента),

инфекции мочевыводящих путей, перитоните,

раневой инфекции, используется в лечении

фебрильных нейтропений. Клинический эффект

при кандидозном эзофагите составляет 95,1% [25,

34]. При кандидозе мочевыводящих путей назнача-

ют флуконазол в дозе 400 мг с последующим пере-

ходом на дозу 200 мг. При кандидемии и стабиль-

ном состоянии больного применяют флуконазол

в дозе 600 мг, при нормализации температуры —

400 мг. Показано, что активность флуконазола в дозе

400 мг при кандидемии (70%) сопоставима с актив-

ностью амфотерицина В в дозе 0,5—0,6 мг/кг (79%)

[9]. При лечении инфекции, вызванной C. glabrata,

можно назначать флуконазол в дозе 800 мг/сут.

В отдельных случаях применяли дозу 1 200 мг/сут

без каких-либо выраженных побочных эффектов

[27]. Флуконазол является наиболее эффективным

препаратом для профилактики диссеминирован-

ных кандидозных инфекций после трансплантации

костного мозга [9]. При онкогематологических

заболеваниях флуконазол назначали в дозе 200—

400 мг/сут в течение 5—14 дней. Хорошо известна

активность итраконазола при кандидозе слизистых

оболочек, но появление внутривенных форм позво-

ляет лечить инвазивные формы заболевания.

Вориконазол в настоящее время выпускают в форме

для приема per os и парентерального введения. Он,

так же как и флуконазол, активен при кандидозе

пищевода, хотя его применение связано с больши-

ми побочными эффектами, что было представлено

в недавних исследованиях. На основе этих данных

вориконазол лицензирован в Европейском сообще-

стве для лечения резистентной к флуконазолу

серьезной инвазивной кандидозной инфекции

(включая C. krusei) [25].

Аллиламины — тербинафин, нафтифин — отли-

чаются высокоспецифическим подавляющим влия-

нием на фермент скваленэпоксидазу, которая ката-

лизирует один из этапов синтеза эргостерола клет-

ками гриба, т.е. аллиламины подавляют синтез сте-

ринов в грибной клетке на ранней стадии.

Каспофунгин — первый антифунгальный эхино-

кандин. Как и все препараты этого класса, он досту-

пен в форме только для парентерального введения,

а спектр его действия в значительной степени огра-

ничен грибами рода Candida и Aspergillus. При

выборе эмпирической терапии следует помнить,

что препараты этого класса не активны против

Cryptococcus neoformans и мицелиальных грибов

кроме Aspergillus [30]. Как было установлено, каспо-

Начальная медикаментозная противогрибковая терапия

кандидемии у больных гемобластозами должна включать

каспофунгин, флуконазоли препараты амфотерицина Вили комбинированную терапию флуконазол + амфотерицин В.

55

УР

ОЛ

ОГ

ИЯ

И Г

ИН

ЕК

ОЛ

ОГ

ИЯ


№1 2012

фунгин эффективен при лечении орофарингеаль-

ного и эзофагального кандидоза. Likewise, Mora-

Duarte и соавт. обнаружили, что каспофунгин (70 мг

доза насыщения и затем 50 мг/день у взрослых)

эквивалентен, но лучше переносится, чем амфоте-

рицин В деоксихолат (0,6—1,0 мг/кг/день) в случа-

ях инвазивного кандидоза (83% из которых были с

кандидемией, 10% — с перитонитом и 7% — сме-

шанные случаи). Применение каспофунгина также

было эффективно у 72% пациентов с резистентным

к флуконазолу кандидозом пищевода [31]. Этот пре-

парат заявлен как эффективный против всех видов

Candida, хотя МИК некоторых штаммов C. parapsilo-

sis и C. guillermondii относительно более высокие.

Таким образом, полученные данные свидетельству-

ют о том, что эхинокандины могут быть успешно

использованы для лечения фунгемии, обусловлен-

ной C. Parapsilosis.

Морфолины ингибируют два фермента, специ-

фичных для процесса биосинтеза стеринов в гриб-

ной клетке, а именно дельта-14-редуктазу и дельта-

7—8-изомеразу), т.е. воздействуют на более поздние

стадии обмена, чем аллиламины и азолы. Угнетая

активность дельта-7—8-изомеразы — фермента,

участвующего в синтезе клеточных мембран только

у грибов, но не в синтезе холестерина у человека,

морфолины влияют только на фермент возбудите-

ля. Это сводит к минимуму опасность их токсиче-

ского действия для человека. Результатом действия

морфолинов на ферменты, влияющие на биосинтез

эргостерола, является истощение его содержания в

клеточной мембране и накопление игностерола,

что изменяет проницаемость мембраны и неблаго-

приятно влияет на процессы метаболизма в клетке

гриба [18]. Принципиально отличаются по меха-

низму действия гризеофульвин и производные

пиримидина, которые нарушают синтез РНК и ДНК

в клетках грибов, а также циклопирокс, тормозя-

щий трансмембранный обмен в клетках грибов.

Начальная медикаментозная противогрибковая

терапия кандидемии у больных гемобластозами

должна включать каспофунгин, флуконазол и пре-

параты амфотерицина В или комбинированную

терапию флуконазол + амфотерицин В. Выбор

между этими лекарственными средствами зависит

от клинического статуса пациента, знания врачом

вида гриба и/или чувствительности возбудителя к

антифунгальным агентам, относительной лекар-

ственной токсичности, наличия органной дисфунк-

ции, которая может влиять на клиренс, доступной

информации об имеющемся опыте применения

конкретного препарата и реакции пациента на

первое введение. Терапия для кандидемии должна

продолжаться в течение 2 недель после получения

последнего положительного культурального иссле-

дования и разрешения симптомов и признаков

инфекции. При длительной терапии амфотерицин

В или каспофунгин могут быть заменены внутри-

венным или пероральным введением флуконазола

[18, 19]. Пациенты, у которых во время развития

кандидемии наблюдалась нейтропения, должны

получать рекомбинантные цитокины, ускоряющие

выход из нейтропении (гранулоцитарный колоний-

стимулирующий фактор или гранулоцитарный

моноцитарный колоний-стимулирующий фактор).

Другие факторы иммуносупрессии также должны

быть по возможности устранены или сведены к

минимуму (например, за счет снижения дозы

системных кортикостероидов). Обострение (или

персистенция) кандидемии на фоне проводимой

антифунгальной терапии предполагает вероятность

присутствия инфицированного внутрисосудистого

устройства, выраженной иммуносупрессии или

микробиологической резистентности. В таких слу-

чаях следует начать лечение препаратами других

классов, а выделенные штаммы необходимо иденти-

фицировать до вида и провести тесты на их чув-

ствительность к антимикотикам. Инфицированные

внутрисосудистые устройства следует по возмож-

ности удалить и провести мероприятия для сниже-

ния иммуносупрессии [4].

Грибковые инфекции являются наиболее частым

осложнением у больных гематологического профи-

ля, требуют раннего профилактического назначения

антимикотических средств, нуждаются в длительной

терапии противогрибковыми препаратами систем-

ного действия, приводят к летальным исходам.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

56

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Яcоветмедицинский

№1 2012

Ключевые слова: синдром Золлингера — Эллисона,

антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов,

ингибиторы протонного насоса

В 1955 г. американские хирурги R.M.Zollinger и

E.Ellison в своей статье сообщили о двух

больных с выраженной гиперсекрецией

желудочной кислоты, первичными пептическими

изъязвлениями необычной локализации и неспец-

ифическими островками клеток опухоли в подже-

лудочной железе. В их честь эту триаду клиниче-

ских находок назвали «синдром Золлингера —

Эллисона». В настоящее время он является самым

распространенным клиническим синдромом в

дифференциальной диагностике доброкачествен-

ных изъязвлений желудка и кишечника.

Синдром Золлингера — Эллисона [9] в большин-

стве случаев ставят при наличии следующих при-

знаков:

высокая гиперсекреция и гиперхлоргидрия же- ■

лудочного сока (при почти нормальной секреции

пепсина);

рецидивирующая пептическая язва желудочно- ■

кишечного тракта с опухолью, исходящей из кле-

ток, не продуцирующих инсулин (не-β-клеток)

«островкового аппарата» поджелудочной железы;

рецидивирующие боли в животе. ■

Однако все три признака присутствуют не всег-

да. Например, помимо одиночных язв желудочно-

кишечного тракта могут отмечаться множественные

язвы (20—55%), а также малигнизация гастрином.

Причиной развития синдрома Золлингера —

Эллисона является пролиферация секретирующих

гастрин эндокринных клеток. У некоторых боль-

ных гиперплазия эндокринной части поджелудоч-

ной железы может быть обусловлена наличием

опухоли. В ходе изучения клеток опухоли, которая

была удалена во время операции и помещена в

питательную среду, был сделан вывод [5], что клетки

культуры опухоли и среда преимущественно содер-

жат гастрин с молекулярным весом 34 и в меньшем

количестве гастрин Г-17 (G-17), причем концентра-

ция гастрина постепенно уменьшалась и через

2 недели гормон в культуре не определялся.

Возможно, это связано с постепенной дедифферен-

циацией эндокринных эпителиальных клеток или с

повышением активности фибробластов.

Выделяющие большие количества гастрина

(2 000 pg/мл при норме 75 pg/мл) в циркулирующую

по сосудам кровь гастрин-продуцирующие опу холи,

приводящие к повышению секреции кислоты с

образованием язв, получили название «гастрином»

[6]. В большинстве случаев они локализуются в под-

желудочной железе (преимущественно в теле и хво-

сте), реже — в проксимальной части двенадцати-

перстной кишки, очень редко — в воротах селезенки.

Иногда синдром Золлингера — Эллисона может

сочетаться с аберрантной поджелудочной железой,

локализующейся в двенадцатиперстной кишке. Для

гастрином характерна гиперплазия и пролифера-

ция. Клетки содержат много ацидофильных секре-

торных гранул, часто вакуолизированы.

В сыворотке крови встречаются различные

формы гастрина, идентичные антральному гастри-

ну G-17. В крови больных с синдромом Золлингера

— Эллисона преобладает гастрин G-34 с большим

молекулярным весом (примерно 38 000), содержа-

щий гастрин G-17. По сравнению с гастрином G-17

гастрин G-34 физиологически менее активен.

Около 2% гастрина сыворотки крови у больных с

синдромом Золлингера — Эллисона составляет

гастрин с молекулярным весом 21 000, а в слизи-

Ю.В.ВАСИЛЬЕВ, д.м.н., профессор, ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

СИНДРОМ ЗОЛЛИНГЕРА — ЭЛЛИСОНАСтатья посвящена важным вопросам этиологии, патогенеза, клиники, диагностики,

лечения синдрома Золлингера — Эллисона.

57

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я


№1 2012

стой оболочке были обнаружены фрагменты

гастрина G-17.

Клинические проявления. При постановке

диагноза «синдром Золлингера — Эллисона» важно

проанализировать симптомы и анамнез заболева-

ния, а также назначить лабораторные анализы и

провести инструментальное обследование.

Клинические симптомы данного заболевания [2]

могут варьировать в зависимости от наличия или

отсутствия осложнений. Большинство больных

предъявляют жалобы на часто возникающие, не

всегда связанные с приемом пищи, периодические,

временами резко выраженные, реже — постоянные

и незначительные по интенсивности боли в пило-

родуоденальной и/или эпигастральной области.

Больных также беспокоит изжога, отрыжка, реже

— жидкий стул, тошнота, рвота кислым содержи-

мым желудка (возникающая на высоте болей), дис-

фагия. Прием пищи может снижать интенсивность

болей. Характерен водянистый, обильный, содер-

жащий значительное количество жира стул (стеато-

рея). Диарея и стеаторея свидетельствуют о недо-

статочности экзокринной функции поджелудочной

железы. Нарушению абсорбции и возникновению

стеатореи способствует гиперсекреция соляной

кислоты, приводящая к повреждению желудочного

и кишечного эпителия, инактивации кишечных

ферментов, в т.ч. липолитических.

При развитии гипо- и нормохромной анемии,

снижении уровня альбумина в сыворотке крови

состояние больных ухудшается, нарастает сниже-

ние массы тела. Практически у всех больных с

синдромом Золлингера — Эллисона наблюдается

увеличение концентрации гастрина в сыворотке.

Высокий уровень базальной секреции (10 мэкв/ч и

более) и относительно слабое увеличение секре-

ции желудочного сока на введение гистамина (по

сравнению с базальным периодом) являются одни-

ми из характерных признаков синдрома Золлингера

— Эллисона. У многих больных наблюдается выра-

женная гиперсекреция желудочной кислоты, одна-

ко у некоторых секреция соляной кислоты состав-

ляет от 150 до 300 мэкв при выделении за этот же

период 3 000—12 000 мл желудочного сока, в основ-

ном по ночам.

Островки клеток опухоли диагностируют в

10—48% случаев, что обусловлено их малыми раз-

мерами. У больных с синдромом Золлингера —

Эллисона в 38—68% случаев выявляется одиночная

язва двенадцатиперстной кишки, а в 14—25% — язв

нет. Язвы локализуются в постбульбарной части

двенадцатиперстной кишки, иногда — в желудке и

тощей кишке, а у больных, ранее перенесших

резекцию желудка по поводу предполагаемой ранее

язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в

тощей кишке вблизи гастроэнтероанастомоза.

Инструментальная диагностика. Выявить

язвы в верхних отделах желудочно-кишечного

тракта позволяет рентгенологическое исследова-

ние. При проведении ангиографии в 20% случаев

удается выявить признаки, свидетельствующие о

наличии опухоли островкового аппарата поджелу-

дочной железы. При сканировании отмечается уве-

личение поджелудочной железы. При эндоскопиче-

ских исследованиях в желудке обнаруживается

большое количество жидкости, наблюдается отеч-

ность слизистой оболочки, утолщение ее складок. У

некоторых больных выявляются эрозии, эзофагит,

пептическая стриктура пищевода, язвы желудка и

(или) двенадцатиперстной кишки.

Лабораторная диагностика. Основным спо-

собом диагностики «стертых» форм синдрома

Золлингера — Эллисона является определение

уровня гастрина в сыворотке крови радиоиммуно-

логическим методом.

Лабораторными критериями диагностики явля-

ются повышение уровня гастрина, наличие положи-

тельного секретинового теста, превышающего 200

pg/ml, и базальной секреции соляной кислоты в

желудке, превышающей 15 mEq/h (не предшествую-

щей операции на желудке); наличие базальной

секреции соляной кислоты париетальными клетка-

ми слизистой оболочки желудка (предшествующей

проведению операции на желудке); выявление уров-

ня гастрина сыворотки более 1 000 pg/ml и уровня

базальной секреции соляной кислоты в желудке

более 15 mEq/h (не предшествующего операции на

желудке); выявление уровня базальной секреции

соляной кислоты в желудке, превышающего 5 mEq

(предшествующего операции на желудке).

58

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ


№1 2012

Для постановки диагноза проводят пищевой,

секретиновый и кальциевый провокационные

тесты. С помощью радиоиммунологического мето-

да гастрин сыворотки при проведении пищевого

теста определяется за 30, 15, 1 минуту до и через 15,

30, 45, 60, 90, 120 и 150 минут после приема пищи

— одного ломтика хлеба, 200 мл молока, 50 г сыра,

вареного яйца (30 г белка, 20 г жира и 25 г карбона-

та). При положительном результате увеличивается

уровень гастрина сыворотки (по сравнению с

базальным уровнем). Гиперфункция и гиперплазия

G-клеток в антральном отделе желудка при синдро-

ме Золлингера — Эллисона встречаются крайне

редко.

При проведении секретинового теста за 10

минут до инъекции больному определяют гастрин

сыворотки, затем внутривенно вводят секретин (из

расчета 2U/кг веса тела), а через 1, 2, 5, 10, 20 и 30

минут после введения измеряют уровень гастрина.

Положительным результатом считается увеличение

гастрина сыворотки более чем на 200 pg/ml.

Ошибочные отрицательные результаты отмечают-

ся менее чем в 5% случаев, а ошибочные положи-

тельные результаты не встречаются.

В течение 4 часов после внутривенного введе-

ния глюконата кальция в дозе 5 мг/кг/ч берут

пробы крови с 30-минутными интервалами для

определения концентрации гастрина. При внутри-

венном введении кальция больным с высоким

уровнем гастрина в сыворотке крови происходит

значительное увеличение кислотопродукции в

желудке.

При проведении дифференциальной диагно-

стики следует учитывать, что с возможной гиперга-

стринемией часто ассоциируются заболевания,

сопровождающиеся нормальной или сниженной

секрецией соляной кислоты в желудке (хрониче-

ский гастрит, рак желудка, феохромоцитома, пер-

нициозная анемия, состояния, возникающие после

проведения больным ваготомии) и увеличением

секреции соляной кислоты в желудке (гастрит,

сочетающийся со стенозом выходного отдела

желудка, почечная недостаточность, гиперфункция

и/или гиперплазия G-клеток в антральном отделе

желудка, синдром короткой (short) кишки).

Язвы при синдроме Золлингера — Эллисона

могут осложняться пенетрацией в соседние органы

и/или кровотечением. Прогноз состояния больных

зависит от уровня ингибирования или нейтрализа-

ции соляной кислоты в желудке и устранения

гипергастринемии. Метастазы опухоли в жизненно

важные органы, послеоперационные осложнения и

кровотечения наиболее часто приводят к летально-

му исходу.

Медикаментозная терапия. Об эффективно-

сти проведения медикаментозной терапии свиде-

тельствует прекращение диареи и исчезновение

болей в эпигастральной области. Медикаментозная

терапия синдрома Золлингера — Эллисона в тече-

ние долгого времени была неэффективна.

Применение антацидных препаратов лишь крат-

ковременно облегчало состояние больных. В 1977 г.

[4] было замечено, что при однократном введении в

желудок через зонд некоторых антацидных препа-

ратов, содержащих алюминий (в т.ч. Фосфалюгеля),

значительно повышается рН и концентрация

гастрина в сыворотке крови. В связи с этим было

выдвинуто предположение, что повышение гастри-

на в сыворотке у больных с язвой двенадцатиперст-

ной кишки после введения (приема) антацидных

препаратов связано с повышением внутрижелудоч-

ной рН, состоянием язвы, вагусными влияниями,

индивидуальной реактивностью организма и дру-

гими факторами. Небольшое улучшение состояния

больных с синдромом Золлингера — Эллисона,

которые принимали антацидные препараты, обу-

словлено их воздействием на уровень кислоты,

выделенной в желудок париетальными клетками

слизистой оболочки.

Применение остальных препаратов в высоких

дозах приводило к осложнениям, а в терапевтиче-

ских дозировках было неэффективно.

В качестве радикального средства лечения при-

меняли гастрэктомию (total gastrectomy). Однако

при проведении данной операции был достаточно

высок уровень операционной смертности. После

гастрэктомии у пациентов часто возникали

рефлюкс-эзофагит и ассоциированные с ним сим-

птомы, а также признаки демпинг синдрома, чув-

ство раннего насыщения после приема пищи, ане-

59

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я


№1 2012

мия, диарея, похудание. У больных с множествен-

ными опухолями иногда развивался эндокринный

неопластический синдром, сочетающийся с гипер-

паращитоидизмом.

Эффективность терапии синдрома Золлингера

— Эллисона значительно возросла лишь с появле-

нием антагонистов гистаминовых Н2-рецепторов,

в частности циметидина и ранитидина, способных

значительно ингибировать кислотообразование в

желудке. Однако попытки увеличить стандартную

дозу препаратов сопровождались развитием побоч-

ных эффектов и осложнений.

Частота развития побочных эффектов значи-

тельно снизилась с появлением антагонистов гиста-

миновых Н2-рецепторов третьего поколения

(фамотидина). Было замечено, что фамотидин

(Гастросидин, Квамател) в дозе по 40 мг 2 раза в

сутки значительно улучшает состояние больных с

синдромом Золлингера — Эллисона. Применение

антагонистов гистаминовых Н2-рецепторов и анта-

цидных препаратов позволяет не только снизить

уровень кислоты в желудке, но и повысить эффек-

тивность лечения.

Позднее было установлено, что подавить кисло-

тообразование в желудке на более продолжитель-

ный срок позволяют ингибиторы протонного насо-

са. Ингибиторы протонного насоса обычно назна-

чают для лечения синдрома Золлингера — Эллисона

при любых вариантах кислотообразования, однако

их назначение особенно показано в случаях реф-

рактерности больных к антагонистам гистамино-

вых Н2-рецепторов (в т.ч. при отсутствии достаточ-

ного уровня ингибирования выделения соляной

кислоты париетальными клетками слизистой обо-

лочки желудка).

Своевременно скорректировать схему лечения

позволяет проведение теста на снижение кислот-

ной продукции и/или суточной рН. В тяжелых слу-

чаях целесообразнее применять ингибиторы про-

тонного насоса. При умеренном течении заболева-

ния можно ограничиться стандартными дозами, но

в индивидуальном порядке их назначают в дозе до

160 мг/сут.

Омепразол — первый препарат из группы

ингибиторов протонного насоса, синтезирован-

ный в Швеции в 1979 г. Эзомепразол — изомер

омепразола был разработан несколько позднее.

Биодоступность омепразола составляет 40—60%,

связывание с белками плазмы — 95%, максимальная

концентрация в плазме отмечается через 1—3 часа,

период полураспада составляет 0,7 часа. В настоя-

щее время омепразол в виде монотерапии или в

сочетании с антибиотиками является стандартным

препаратом для лечения больных, страдающих кис-

лотозависимыми заболеваниями.

Эзомепразол — первый ингибитор протонно-

го насоса, изомер омепразола, обладающий сход-

ным механизмом действия, более выраженным и

стойким ингибирующим действием на секрецию

кислоты обкладочными клетками слизистой обо-

лочки желудка в течение суток. По сравнению с

омепразолом, лансопразолом и рабепразолом он

вызывает менее выраженные межиндивидуальные

колебания кислотности. Создание эзомепразола,

обладающего постоянными показателями фарма-

кодинамики и фармакокинетики, позволило умень-

шить зависимость этих показателей от метаболиз-

ма в печени при участии цитохрома Р450, т.е. обе-

спечить максимально возможную площадь под

кривой «концентрация — время».

Омепразол, лансопразол, пантопразол и эзоме-

празол в отличие от рабепразола значительно

метаболизируются с помощью системы ферментов

цитохрома Р450 у лиц с геном CYP2C19 и незначи-

тельно — с геном CYP2A4. Эзомепразол (Нексиум)

эффективно ингибирует кислотообразование в

желудке, имеет однородный состав и в отличие от

других ингибиторов протонного насоса, имеющих

При проведении дифференциальной диагностики

следует учитывать,что с возможной гипергастринемией часто ассоциируются заболевания, сопровождающиеся нормальной или

сниженной секрецией соляной кислоты в желудке.

60

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ


№1 2012

два изомера (R- и S-изомеры), одинаковых по хими-

ческому строению, но различающихся по свой-

ствам, состоит из одного типа оптических молекул-

изомеров (S-изомер).

Эзомепразол всасывается в тонкой кишке, а

затем через кровеносные сосуды направляется в

желудок. Концентрация эзомепразола (посред-

ством диффузии) отмечается в просвете секретор-

ных канальцев обкладочной клетки слизистой

оболочки желудка. Превращение в сульфенамид

(активную форму эзомепразола) позволяет свя-

заться с тиоловыми группами цистеина в составе

протонного насоса, провести ингибирование

этого фермента и уменьшить секрецию соляной

кислоты. В отличие от других ингибиторов про-

тонного насоса эзомепразол медленнее метаболи-

зируется в печени, а его биологическая доступ-

ность выше. Уже после первого приема препарата

большее количество действующего вещества

достигает обкладочных клеток слизистой оболоч-

ки желудка, и в результате блокируется большее

число протонных помп. Повышение биодоступ-

ности эзомепразола (благодаря более низкому

клиренсу по сравнению с другими ингибиторами

протонного насоса) позволяет повысить концен-

трацию этого препарата для торможения «работы»

обкладочной клетки. Это объясняет более выра-

женный по сравнению с другими ингибиторами

желудочной секреции тормозящий эффект эзоме-

празола на секрецию соляной кислоты.

Таким образом, омепразол и эзомепразол обла-

дают следующими преимуществами:

относительно быстро наступающий эффект ■

устранения изжоги (жжения) и/или боли за груди-

ной и в эпигастральной области, особенно в днев-

ное время у больных, страдающих различными

кислотозависимыми заболеваниями (язвенной и

гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, син-

дромом Золлингера — Эллисона, нестероидной га-

стропатией и др.);

более интенсивное ингибирование кислотооб- ■

разования в желудке на протяжении более дли-

тельного времени по сравнению с антагонистами

гистаминовых Н2-рецепторов (ранитидином и фа-

мотидином) и антацидными препаратами;

высокая эффективность при использовании в ■

различных схемах антихеликобактерной терапии

и эффективность в лечении больных с гиперсекре-

цией соляной кислоты.

Вышеперечисленные достоинства омепразола и

эзомепразола обусловливают эффективность

использования этих препаратов в терапевтических

дозах при лечении кислотозависимых заболеваний,

в т.ч. в терапии синдрома Золлингера — Эллисона.

В тяжелых случаях течения синдрома Золлингера

— Эллисона для лечения больных целесообразнее

использовать эзомепразол. Суточную дозировку

препарата подбирает врач с учетом состояния

больного.


1. Бурчинский Г.И. Язвенная болезнь / Руководство по

внутренним болезням. — М.: Медицина, 1965. — Т. 4. —

С. 183—236.

2. Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. — М.: Дубль

Фрейг, 2002. — 93 с.

3. Howard J.J., Chremos A.N., Collen M.J., et al. Famotidine, a

new potent, long-acting histamine H2-receptor antago-

nist; comparison with cimetidine and ranitidine in the

treatment of Zollinger-Ellison syndrome // Gastroenterol.

— 1985. — Vol. 88. — P. 1026—1033.

4. Feurle G.E. The Action of Antacids on Serum Gastrin

Concentrations in Man // Klin. Wschr. — 1977. — H. 55. —

№21. — S. 1039—1042.

5. Lichtenberger L.M., Lechago J., Dockray G. J., Passaro E.

Culture of Zollinger-Ellison Tumor Cells // Gastro-

enterology/ — 1975. — Vol. 68, 5(1). — P. 1119—1126.

6. McGuigan J.E. The Radioimmunoassay of Gastrin. Clinical

Considerations // J. Amer. Med. Ass. — 1976. — Vol. 235.

— 4. - P. 405—406.

7. Metz D.S., Pisegna J.R., et al. Control of gastric acid

Hypersecretion in the management of patient with

Zollinger-Ellison syndrome // Wid. J. Surg. — 1993. — Vol.

17. — P. 463—468.

8. McTavish D., Backley M.M.T., Heel R.C. Omeprazole an

updater review of its pharmacology and therapeutic use

on acid-related disorders // Drugs. — 1991. — Vol. 2/2 (1).

— P. 138—170.

9. Mignon M., Merrouchem M., Gardner J., et al. Rabeprazole

therapy effective in Zollinger- Ellison syndrome and

Idiopathic acid hypersecretion // Gut.-1999. — Vol. 44

(Suppl.1) — A125 (abstract no, TH 500).

61

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я


№1 2012

Ключевые слова: гепатология, болезни печени,

стеатогепатит, цирроз печени

Алкогольная болезнь печени (АБП) в связи с

широкой распространенностью относится к

числу наиболее важных проблем современ-

ной гепатологии не только России, но и развитых

стан Европы и Америки. В США осложнения АБП,

чаще в форме цирроза печени, служат причиной

смерти 13 000 человек ежегодно, а диагностическим

критериям алкоголизма соответствует состояние

здоровья 13,8 млн человек.

Клиническая классификация АБП1. Алкогольный жировой гепатоз.

2. Алкогольный стеатогепатит (хронический

алкогольный гепатит).

3. Острый алкогольный гепатит.

4. Алкогольный цирроз печени.

5. Алкогольнозависимая первичная опухоль

печени (чаще — гепатоцеллюлярная).

В настоящее время деструктивное влияние алко-

голя на печень доказано и не вызывает сомнений.

Степень гепатотоксичности алкоголя зависит от

различных факторов, таких как половая принад-

лежность, возраст, активность ферментов, ответ-

ственных за метаболизм алкоголя, а также иммуно-

логических факторов, сочетанного потребления

алкоголя с другими веществами/препаратами, нали-

чия вирусных заболеваний печени, голодания, ожи-

рения, других сопутствующих заболеваний и т.д.

В организме человека существует три фермент-

ные системы инактивации алкоголя:

ферменты алкогольдегидрогеназы (АДГ) и аль- ■

дегиддегидрогеназы (АлДГ);

система этанолового микросомального окисле- ■

ния, локализованная в области цитохрома P-450 2E1;

каталазы. ■

Каталазная система играет минимальную роль

в метаболизме этанола. Алкогольдегидрогеназы —

это цитоплазматические ферменты, существую-

щие в виде изоформ в печени человека. При низ-

кой концентрации этанола в крови и тканях имен-

но эта система участвует в метаболизме алкоголя.

При употреблении больших количеств этанола и

при хроническом приеме активируется система

цитохрома (CYP2E1). И алкогольдегидрогеназа, и

СYP2E1 превращают этанол в ацетальдегид, после

чего ацетальдегид превращается альдегиддегидро-

геназой в ацетат. Редко ацетальдегид метаболизи-

руется в ацетат другими ферментами: альдегидок-

сидазой и ксантиноксидазой. Ацетальдегид —

высокореактивный и потенциально токсичный

метаболит этанола. Именно печень способствует

быстрой и эффективной его элиминации. Если

способность печени удалять ацетальдегид наруша-

ется, он накапливается в ткани печени и крови.

Этанол также окисляется в желудочно-кишечном

тракте. Изоформы алкогольдегидрогеназы были

выявлены в желудке и кишечнике. Желудочная

алкогольдегидрогеназа осуществляет первый этап

метаболизма этанола, в результате которого коли-

чество этанола, поступающего в портальный кро-

воток, уменьшается. 85% этанола окисляется цито-

зольным ферментом — алкогольдегидрогеназой

(АДГ) желудка и печени.

Все системы инактивации алкоголя слабее раз-

виты у женщин, подростков и юношей. И алкоголь-

ное поражение печени у данной категории лиц

происходит быстрее. Некоторые лекарственные

Е.Б.ГРИЩЕНКО, к.м.н., ЗАО «Группа компаний «МЕДСИ»

РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯАЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Алкогольная болезнь печени — группа заболеваний, объединенных различными нарушениями структуры паренхимы печени и функционального состояния гепатоцита, вызванных

систематическим употреблением алкогольных напитков.

62

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ


№1 2012

препараты (аспирин, антагонисты H2-гистамино-

вых рецепторов) также уменьшают активность

желудочной фракции АДГ.

В настоящее время определено следующее

пороговое ежедневное количество и продолжи-

тельность потребления алкоголя для развития

АБП. Ежедневное потребление алкоголя в течение

10—12 лет в дозах, превышающих 40—80 г в день

для мужчин и 20—40 г в день для женщин, значи-

тельно увеличивает риск поражения печени и

может служить причиной алкогольного гепатита

или цирроза. Относительно безопасной для здо-

ровых мужчин принята доза 30 г этанола в день,

у женщин — 20 г в день.

Повреждение печени не зависит от типа алко-

гольных напитков и связано только с уровнем

содержащегося в нем алкоголя. Следует отметить,

что более опасно ежедневное постоянное употре-

бление спиртных напитков, чем периодический

прием, т.к. при этом печень имеет время для регене-

рации.

МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Ацетальдегид оказывает повреждающее дей-

ствие на гепатоциты, вызывая разрушение мем-

бран, некроз, увеличение синтеза триглицеридов

и их отложение в гепатоцитах, ингибирует синтез

альбумина, нарушает обезвреживающую функцию

печени по отношению к экзогенным и эндоген-

ным токсинам, стимулирует усиление перекисно-

го окисления липидов (ПОЛ), процессы фиброге-

неза и канцерогенеза. Механизмы алкогольного

фиброгенеза до конца не установлены, однако

выяснено, что при АБП формирование цирроза

может происходить именно путем прогрессирова-

ния фиброза в отсутствие выраженного воспале-

ния. Важное звено фиброгенеза — активация

цитокинов, среди которых особое внимание уде-

ляется трансформирующему фактору роста

(TGFb), под воздействием которого происходит

трансформация жиронакапливающих клеток Ито

в фибробласты, продуцирующие преимуществен-

но коллаген 3 типа. Другим стимулятором коллаге-

нообразования служат продукты перекисного

окисления липидов.

Ацетальдегид образует комплексы с белками

клеточных мембран гепатоцитов и цитохромами.

Эти комплексы выступают в качестве неоантигенов,

индуцируя иммунные реакции. Соединение аце-

тальдегида с гемоглобином и трансферрином

сопровождается образованием модифицированно-

го гемоглобина и углеводно-дефицитного транс-

феррина, являющихся специфичными маркерами

злоупотребления алкоголем. Участие в прогресси-

ровании заболевания, помимо ацетальдегида, при-

нимают цитокины и стеллатные клетки, продуци-

рующие у алкогольно-зависимых лиц фиброзную

ткань. Разрастание фиброзной ткани вокруг сосу-

дов приводит к их констрикции и нарушению

доставки кислорода к гепатоцитам.

АБП развивается в результате прямого токсиче-

ского эффекта этанола, воздействия токсичных

продуктов его метаболизма, на фоне влияния

генетических и иммунных механизмов. Даже при

употреблении небольших доз алкоголя ежедневно

в цикле Кребса из ацетил-КоА синтезируется избы-

точное количество холестерина, лактата, пальми-

тата и других соединений. Увеличение количества

свободных жирных кислот, триглицеридов и суб-

стратов для синтеза триглицеридов в гепатоцитах

представляет основу развития жирового гепатоза.

При систематическом поступлении в организм

больших доз этанола в результате образования

токсических веществ наряду с жировой и белко-

вой дистрофией возникает гипоксия и некроз

гепатоцитов (главным образом в зоне централь-

ных вен — центролобулярные некрозы),

мезенхимально-воспалительная реакция, развива-

Ежедневное потребление алкоголя в течение 10—12 лет в дозах,

превышающих 40—80 г/день для мужчин и 20—40 г/день для женщин,

значительно увеличивает риск поражения печени и может служить

причиной алкогольного гепатита или цирроза.

63

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я


№1 2012

ется токсический гепатит с прогрессирующим

течением и вероятным исходом в цирроз печени.

В трансформации жирового гепатоза в гепатит

существенная роль принадлежит также избыточ-

ному бактериальному росту в кишечнике, способ-

ствующему эндотоксемии, избыточной продукции

провоспалительных цитокинов, активации клеток

Купфера.

Поступление большого количества липидов из

разрушенных гепатоцитов в интерстициальное

пространство поддерживает воспалительную реак-

цию и фиброгенез. Образовавшиеся при некрозе

гепатоцитов жировые депозиты сливаются с обра-

зованием кист. Жировые кисты вместе с фиброзны-

ми тяжами механически сдавливают печеночные

сосуды, нарушая отток и вовлекая в воспалитель-

ный процесс печеночные вены. Это приводит к

развитию перивенулярного фиброза — фактора

развития портальной гипертензии. Обструкция

печеночных вен приводит к развитию ишемиче-

ских некрозов, коллабированию печеночных долек,

образованию соединительнотканных септ и фор-

мированию цирроза печени.

Возможность регрессии нарушений зависит от

формы и стадии АБП. Алкогольный стеатогепатоз

— часто без- или малосимптомное обратимое

состояние. Однако при продолжающейся стабиль-

ной интоксикации алкоголем прогрессирование

заболевания с развитием стеатогепатита и цирроза

происходит в течение 5—10 лет. Прогностическое

значение при АБП имеет преимущественно ско-

рость развития и прогрессирования цирроза.

Алкоголь ный цирроз развивается обычно медлен-

но, и прогноз при нем значительно лучше, чем при

других формах циррозов. Существенное влияние

на прогноз оказывает прекращение или продолже-

ние употребления алкоголя после установления

диагноза АБП. К неблагоприятным гистологиче-

ским прогностическим признакам относятся вну-

трипеченочный холестаз и перивенулярный

фиброз.

Наименее неблагоприятный прогноз у больных

с острым алкогольным гепатитом, развившимся на

фоне цирроза: средняя летальность среди госпита-

лизированных больных достигает 50%.

ТЕРАПИЯ АБП

Лечение больных АБП комплексное и длитель-

ное. Оно зависит от формы, тяжести течения забо-

левания, наличия осложнений и сопутствующих

заболеваний.

Отказ от приема алкоголяОбязательным условием является полное пре-

кращение употребления алкоголя, без чего про-

грессирование заболевания почти неизбежно. Во

многих случаях выполнение только этого условия

приводит к обратному развитию патологических

изменений в печени. Абстиненция улучшает пока-

затели выживаемости даже при циррозе печени и

портальной гипертензии.

ДиетаЭнергетическая ценность диеты должна быть не

менее 2 000 кал/сут с содержанием белка 1 г на 1 кг

массы тела (при отсутствии печеночной энцефало-

патии), с достаточным содержанием витаминов

(прежде всего Е, группы В, фолиевой и липоевой

кислот) и микроэлементов (цинка, магния, селена).

Медикаментозная терапияТерапия должна быть направлена на основные

звенья патогенеза АБП:

восстановление клеточных мембран; ■

снижение активности процессов ПОЛ; ■

регенерацию гепатоцитов; ■

сдерживание фибротических процессов в печени; ■

ликвидацию проявлений холестаза. ■

При этом следует отметить, что для сокращения

лекарственной нагрузки на печень пациента лучше

использовать препараты комплексного действия.

При продолжающейсястабильной интоксикации алкоголем

прогрессирование заболеванияс развитием стеатогепатита

и цирроза происходит в течение 5—10 лет.

64

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ


№1 2012

Список используемых препаратов при АБП вклю-

чает в себя применение растительных и комбиниро-

ванных гепатопротекторов, витаминов (тиамин,

пиридоксин, никотиновая кислота, кобаламин,

фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамины

А, Е и К), микроэлементов (калия, фосфора, магния,

цинка), антиоксидантов, кортикостероидов и селек-

тивных иммунодепрессантов, а также методов дезин-

токсикационной и симптоматической терапии (пан-

креатические ферменты, диуретики, про-, пре- и

синбиотики, парентеральное введение аминокислот

для улучшения нутриционного статуса, гипоаммо-

ниемических, антибактериальных средств и др.).

Основное лечение АБП должно быть направле-

но не только на восстановление структуры и функ-

циональной активности клеток печени, но и на

замедление прогрессирования фиброгенеза.

Гепатопротекторы — наиболее часто применяе-

мая при заболеваниях печени группа препаратов.

Единой классификации гепатопротекторов не

существует.

В зависимости от химической структуры и про-

исхождения выделяют несколько групп гепатопро-

текторов:

препараты растительного происхождения; ■

препараты животного происхождения; ■

препараты, содержащие эссенциальные фосфо- ■

липиды (ЭФЛ);

аминокислоты или их производные; ■

витамины-антиоксиданты и витаминоподоб- ■

ные соединения;

препараты разных групп. ■

В последнее время специалисты все больше выби-

рают препараты комплексного действия, в т.ч. —

гепатопротекторы на основе экстрактов нескольких

«гепатотропных» лекарственных растений. Известно,

что активные вещества некоторых растений (напри-

мер, расторопши пятнистой, эклипты белой, берха-

вии раскидистой, сферантуса индийского, паслена

черного, редьки посевной, солодки голой, барбариса

остистого и некоторых других) обладают выражен-

ным антиоксидантным, противовоспалительным,

антихолестатическим, иммуномодулирующим, реге-

нерирующим и антитоксическим действием.

Так, например, благодаря действию раститель-

ных веществ возрастает активность супероксиддис-

мутазы, каталазы и многих пероксидаз, отвечающих

за нейтрализацию агрессивных форм кислорода.

Точно так же возрастает активность и глутатионпе-

роксидазы и глутатионтрансферазы, ключевых

ферментов глутатион-опосредованной детоксика-

ции. При этом наблюдается понижение маркеров

оксидативного стресса, например малонового аль-

дегида, одного из конечных продуктов перекисного

окисления липидов клеточной мембраны.

Помимо этого, ак тивные вещества эклипты

белой и расторопши пятнистой обладают способ-

ностью стимулировать микросомальные ферменты,

метаболизирующие препараты, а также прерывать

развитие воспалительной реакции путем ингиби-

рования 5-липоксигеназы.

Еще несколько важных свойств расторопши

пятнистой — влияние на репаративные процессы в

клетке путем стимуляции синтеза белка (через РНК-

полимеразу), а также предотвращение поступления

различных токсинов в клетку.

Таким образом, подобные свойства некоторых

лекарственных растений позволяют применять их

в терапии заболеваний печени, включая АПБ.

Одним из «растительных» гепатопротекторов

комплексного действия для терапии АБП, на кото-

рый можно было бы обратить внимание врачей

амбулаторной практики, является лекарственный

препарат Бонджигар®. Его формула создана на

основе аюрведических рецептов для лечения забо-

леваний печени. Экстракты, входящие в состав рас-

тений (расторопша пятнистая, эклипта белая, бер-

хавия раскидистая, сферантус индийский, паслен

черный, редька посевная, солодка голая, барбарис

Одним из «растительных» гепатопротекторов комплексного

действия для терапии АБП,на который можно было бы обратить

внимание врачей амбулаторной практики, является лекарственный

препарат Бонджигар®.

65

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я


№1 2012

ПРИРОДНАЯ ПОМОЩЬ ПЕЧЕНИ – БОНДЖИГАР® При выборе медикаментозной терапии алкогольной болезни печени важно помнить о необходимости сни-

жения лекарственной нагрузки на больной орган.Формула гепатопротектора – лекарственного препарата Бонджигар® – основана на древних аюрведиче-

ских рецептах для лечения заболеваний печени. Активные вещества действующих компонентов препарата (сухих экстрактов лекарственных растений) – расторопши, эклипты, солодки, пикроризы, паслена, сферантуса, редьки посевной, берхавии, тамарикса, барбариса, цикория – оказывают действие на многие патологические процессы, возникающие в клетках печени под воздействием ацетальдегида – основного токсического мета-болита этилового спирта.

Они способствуют уменьшению перекисного окисления липидов и образованию ацетальдегида, стабилизации клеточных и лизосомальных мембран, улучшению синтеза белков и фосфолипидов, усилению процессов детоксикации, образования и выделения желчи, нормализуют липидный обмен, а также снижают проникновениев клетки токсинов. Помимо этого известно их противовоспалительное, иммуномодулирую-щее и спазмолитическое действие.

Благодаря взаимодополняющему действию активных веществ лекарственный препарат Бонджигар® обладает выра-женным терапевтическим эффектом при алкогольном стеатогепатите. По результатам проведенных исследований фармакологическое действие Бонджигара® проявляется уже со 2-й недели приема препарата: снижается повышенный уровень билирубина, ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ и ГГТП) и продуктов перекисного окисления липидов в крови, а также нормализуется нарушенная клеточная структура печени.

Бонджигар® выпускается в двух лекарственных формах: капсулы и сироп. Средняя суточная доза для взрослых: 2 чайные ложки сиропа или 1 капсула 3 раза в день после еды. Важно, что Бонджигар® имеет сравнительно короткий для гепатопротектора курс лечения (6 недель) и может сочетаться с приемом других лекарственных средств (спазмолитики, метоклопрамид).

ить о необходимости сни-

а древних аюрведиче-компонентов

ки,

рую-

ЛСР-006277/09 от 10.08.2009

ЛС-002218 от 10.11.2006

остистый, тамарикс двудомный, пикрориза курроа,

цикорий обыкновенный), обладают противовоспа-

лительным, антиоксидантным, желчегонным, анти-

токсическим, липотропным и регенерирующим

действием.

Благодаря этому реализуется фармакологиче-

ское гепатопротекторное действие препарата

Бонджигар®: он способствует нормализации нару-

шенной клеточной структуры печени, снижает

повышенный уровень общего и прямого билируби-

на, ферментов (ЩФ, АСТ, АЛТ и ГГТП), а также про-

дуктов перекисного окисления липидов в крови при

стеатогепатите и стеатозе алкогольного генеза.

Важно, что в терапии АБП препарат может при-

меняться как в моно-, так и комплексной терапии в

сочетании со спазмолитиками и/или метоклопра-

мидом.

Для удобства применения препарат выпускается

в двух формах: в виде сиропа и в капсулах.

Противопоказано применение Бонджигара при

гиперчувствительности к компонентам препарата,

беременным и кормящим матерям, детям до 18 лет.


В терапии заболеваний печени, вызванных при-

емом алкоголя, врач в первую очередь должен руко-

водствоваться принципом сочетания высокой

эффективности и безопасности препарата с воз-

можностью воздействия на основные звенья пато-

генеза. Гепатопротекторы растительного происхо-

ждения с успехом могут быть выбраны с этой

целью для терапии АБП.

На ранних стадиях заболевания (стеатоза, ОАГ и

ХАГ) хороший эффект от проводимой терапии

достигается более чем в 90% случаев. Далее пациенты

должны пройти лечение у наркологов и психоневро-

логов для предупреждения употребления алкоголя,

что представляет трудную задачу. В реальной жизни

АБП в РФ выходит на первое место по распростра-

ненности и летальности среди заболеваний печени.

И только около 10—15% больных излечивают-

ся от алкогольной зависимости.


66

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ


№1 2012

Ключевые слова: кислотозависимые заболевания,

профилактика, биологически активные добавки

В настоящее время к КЗЗ относят: язвенную

болезнь, гастроэзофагеальную рефлюксную

болезнь (ГЭРБ), эрозивно-язвенные пораже-

ния желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне

приема аспирина или нестероидных противовос-

палительных препаратов (НПВП), синдром

Золлингера — Эллисона и др. К услугам врачей для

борьбы с данными заболеваниями представлен

целый арсенал высокоэффективных лекарственных

средств. Однако немаловажной проблемой в настоя-

щее время является достаточно частое рецидивиро-

вание КЗЗ. Повышенное внимание поликлиническо-

го врача должно быть направлено не столько на

лечение, сколько на профилактику обострений КЗЗ

с использованием различных методов терапии.

Применение комплексных препаратов на основе

растительных средств оказывает достаточно эффек-

тивное действие, направленное на улучшение про-

цессов заживления и трофики тканей, без побочного

эффекта, не вызывая привыкания, оказывая на орга-

ны и системы общеукрепляющее действие и обладая

вместе с тем запасом необходимых для организма

минеральных веществ и витаминов. Поэтому особое

значение придается использованию биологически

активных добавок, которые содержат парафармацев-

тические ингредиенты, обладающие антацидным,

вяжущим действием. Среди известных целебных рас-

тений подобными свойствами обладают солодка,

душица, алоэ вера, девясил. Повышению факторов

защиты способствует применение биологически

активных добавок на основе мукополисахаридов,

которые стимулируя функции фибробластов, усили-

вают регенерацию поврежденных тканей. Из прочих

активных компонентов биологически активных

добавок регенерацию и восстановление слизистой

оболочки желудка и кишечника повышают хлоро-

филл, высокое содержание которого присутствует в

густом экстракте хвои сосны, а также экстракт

черники, экстракт алоэ вера.

Целесообразно пациентам преклонного возрас-

та рекомендовать биологически активные добавки,

улучшающие микроциркуляцию в кровеносных

сосудах стенки слизистой оболочки желудка и две-

надцатиперстной кишки, оказывающие ангиопро-

текторное и антиоксидантное действие. Подобные

эффекты проявляют экстракты хвои сосны, боярыш-

ника, зерен винограда, черники, кофермент (коэн-

зим) Q10, липоевая кислота.

Еще одну группу натуральных средств, примене-

ние которых при КЗЗ является целесообразным,

составляют препараты на основе биологически

активных веществ, направленных на купирование

болевых ощущений и воспалительного процесса. К

этой группе относятся натуральные препараты,

содержащие юкку, мартинию душистую, имбирь и

ряд других растительных экстрактов, подавляющих

продукцию ингибиторов воспаления.

Немаловажную вспомогательную роль в ком-

плексе мер играют также компоненты биологически

активных добавок, обладающие иммуномодулирую-

щим действием и тем самым повышающие сопро-

тивляемость организма болезни. К этому ряду сое-

динений принадлежат экстракт хвои сосны, коша-

Е.Б.ГРИЩЕНКО, к.м.н., ЗАО «Группа компаний «МЕДСИ», Москва

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОДК ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Кислотозависимые заболевания (КЗЗ) являются одними из наиболее распространенных среди болезней органов пищеварения. С ними наиболее часто приходится сталкиваться врачу общей

практики. Это группа различных заболеваний, в патогенезе которых решающую роль играет гиперсекреция кислоты в желудке.

67

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я


№1 2012

чьего когтя, апитерапевтические вещества (цве-

точная пыльца, перга, мед и др.), растительные

адаптогены (родиола и др.).

В развитии ККЗ огромное значение принадле-

жит неврогенным факторам. Рекомендуется упо-

требление биологически активных добавок на

основе стрессопротекторных веществ. К ним отно-

сится широкий круг соединений различной при-

роды. Это седативные компоненты растительного

происхождения (валериана, страстоцвет и др.),

минеральные элементы (хелатные формы калия,

магния, цинка), а также комплексы аминокислот,

ненасыщенные жирные кислоты, лецитин холин,

витамины группы B, нормализующие иннервацию

и трофику слизистой ЖКТ и улучшающие процес-

сы пищеварения.

В профилактических и лечебных целях КЗЗ

целесообразно использование биологически актив-

ных добавок, обладающих комплексным воздей-

ствием на слизистую оболочку желудка и двенадца-

типерстной кишки. Всеми этими свойствами обла-

дает оригинальный натуральный препарат нового

поколения Фитестен®, созданный компанией

«BF-ESSE» (Латвия) на основе густого экстракта

хвои сосны. Препарат Фитестен® содержит более

100 уникальных биологически активных соедине-

ний, обладающих полиморфным действием (каро-

тиноиды, хлорофилл, витамины С, Е, В1, В2, В6, Д,

фитостерины, терпены и другие вещества), допол-

няющих и усиливающих действие друг друга. В

проведенных исследованиях установлено, что реге-

неративное действие густого экстракта хвои связа-

но с ускорением процесса эпителизации слизистой

оболочки желудка и дифференциацией пролифе-

рирующего эпителия с формированием в ранние

сроки слизистых желез в зоне эрозивно-язвенного

дефекта. Препарату свойственен фитогормональ-

ный стимулирующий эффект (выделение секретор-

ного иммуноглобулина А (Ig A)) и бактерицидное

действие, благодаря которому достигается быстрый

восстановительный эффект и повышается сопро-

тивляемость организма к воздействию патогенной

микробной флоры. Удачным сочетанием для усиле-

ния профилактических свойств является резистент-

ность тканей желудка к альтерации. На основании

проведенных исследований установлено, что густой

экстракт хвои обладает не только антиульцероген-

ным, но и антиоксидантным действием, влияющим

на основные звенья сложного патогенетического

механизма возникновения заболеваний верхних

отделов ЖКТ.

Фитестен® представляет собой высокобиотех-

нологичный натуральный препарат, который отве-

чает принципам профилактической медицины,

предупреждая развитие и прогрессирование заболе-

ваний желудка и двенадцатиперстной кишки и улуч-

шая функциональное состояние ЖКТ и каче-

ство жизни человека.

Фитестен®НАТУРАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ

Разработан в Латвии!Спрашивайте в аптеках. Ре

клам

а

стимулирует выделение защитной слизи и секреторного ●иммуноглобулина А (IgA)способствует восстановлению поврежденную слизистую ●оболочку желудка и двенадцатиперстной кишкиобладает бактерицидными и желчегонными свойствами ●улучшает функциональное состояние ЖКТ ●и способствует поддержанию здоровья желудкаи двенадцатиперстной кишки

Официальный представитель в России ООО «Полифарм»г. Москва, ул. Молодогвардейская, дом 57, стр. 10тел/факс: (495) 645-44-02 ● e-mail: [email protected] ● www.fitesten.ru

68

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ


№1 2012

Ключевые слова: функциональная диспепсия, инги-

биторы протонного насоса, Ланцид

Считается, что ФД является причиной

до 25% всех диспепсических жалоб у паци-

ентов гастроэнтерологического профиля

[3]. В России ФД встречается у 30–40% всего насе-

ления, и только 5% больных получают квалифи-

цированную медицинскую помощь. В странах

Западной Европы ФД встречается также у 30–40%

населения и служит причиной 4–5% всех обраще-

ний к врачу. Диспепсические симптомы, соответ-

ствующие определению ФД, встречаются у 26%

населения США и у 41% – Великобритании, при

этом к врачам обращаются лишь 20–25% боль-

ных [4].

Теоретические предпосылки эффективности

назначения пациентам с ФД антисекреторных

средств, таких как ингибиторы протонного насоса

(ИПН), обусловлены способностью препаратов

этой группы эффективно и наиболее полно пода-

влять желудочную секрецию [9].

В доступной литературе опубликовано лишь

небольшое число работ, посвященных изучению

роли ИПН в лечении пациентов с наличием ФД.

В ходе поиска в системе PubMed по ключевым сло-

вам «функциональная диспепсия», «неязвенная дис-

пепсия» и «ингибиторы протонного насоса» после

исключения нерелевантных публикаций выявлено

лишь 15 работ, соответствующих теме настоящей

публикации, – 7 рандомизированных исследова-

ний, 3 нерандомизированных исследования и 5 сис -

тематических обзоров.

Все 3 нерандомизированных исследования, в

которых оценивалось влияние ИПН на клиниче-

ские проявления у пациентов с ФД, свидетельство-

вали о положительном влиянии препаратов.

Проведенные исследования [14–22] свидетель-

ствуют, что эффективность монотерапии ИПН в

отношении купирования симптомов ФД составляет

30–40%. Ответ на терапию плацебо, вероятно, частич-

но обусловлен естественным течением ФД с перио-

дическим усилением симптомов, ассоциированных с

гастродуоденальной зоной и периодами их «зати-

шья» [23]. Кроме того, безусловно, несколько зани-

женные результаты в отношении эффективности

ИПН могут быть обусловлены определенными труд-

ностями в адекватном отборе пациентов в исследова-

ния. В большинстве работ, рассмотренных выше,

критериями установления диагноза ФД являлось

наличие клинических симптомов и отсутствие эндо-

скопических признаков повреждения слизистой

желудочно-кишечного тракта. В то же время качество

эндоскопического исследования может зависеть от

многих факторов, как например: опыт специалиста,

качество подготовки к исследованию, возможности

аппаратуры. Вместе с тем в развитии симптомов

заболевания нарушения моторики желудочно-

кишечного тракта могут играть значительную роль

[24], и их выявление возможно при помощи специ-

альной аппаратуры. Очевидно, что в настоящее время

наши знания о патогенетических механизмах, лежа-

С.В.МОРОЗОВ, учреждение РАМН НИИ питания РАМН,

Ю.А.КУЧЕРЯВЫЙ, ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет

Минздравсоцразвития России», Москва

ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫПРИ СИНДРОМЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ

Функциональная диспепсия (ФД), в соответствии с современной классификацией функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (Римские критерии III), является одной из основных четырех категорий функциональных нарушений гастродуоденальной зоны

и включает два основных синдрома: постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС)и болевой синдром в эпигастральной области (БСЭ) [1, 2].

69

ГА

СТ

РО

ЭН

ТЕ

РО

ЛО

ГИ

Я


№1 2012

щих в основе синдрома ФД, далеки от совершенства.

Можно надеяться, что проведение дополнительных

многоцентровых рандомизированных исследований

позволит выделить отдельные группы пациентов с

ФД, у которых ИПН будут наиболее эффективны. К

настоящему времени на фармацевтическом рынке

имеется лишь один представитель группы ИПН, у

которого лечение проявлений ФД вынесено в показа-

ния к лечению, – лансопразол.

Наш собственный опыт свидетельствует о доста-

точной эффективности лансопразола (Ланцид) у

больных с синдромом ФД. В ходе клинического

наблюдения за 30 пациентами (средний возраст –

35,6 ± 7,4 года, 19 женщин и 11 мужчин) с синдро-

мом ФД, в соответствии с Римскими критериями III,

и отсутствием эндоскопических изменений (эзофа-

гогастроскопия проводилась при помощи аппарата

Olympus Excera II с возможностью 1,5-кратного уве-

личения и осмотра в поляризованном виде, с видео-

записью исследования и последующей оценкой ква-

лифицированным специалистом-эндоскопистом),

получавшими 30 мг или 15 мг лансопразола в виде

однократного приема за 30 минут до еды в течение 4

недель (2 группы по 15 человек). Клиническое улуч-

шение в виде полного купирования симптомов

(отсутствие жжения и болевых ощущений в эпига-

стральной области в течение как минимум 7 после-

довательных дней до окончательного визита) было

достигнуто у 21 (70,0%) пациента. При сравнении

эффективности монотерапии лансопразолом в

выделенных подгруппах достоверных отличий выяв-

лено не было: 66,7 и 73,3% при использовании 15 и

30 мг/сут соответственно. Более высокие результаты,

чем в цитируемых выше работах, возможно, были

обусловлены более тщательным отбором пациентов,

а также открытым характером исследования. Тем не

менее наши результаты, как и результаты приведен-

ного обзора литературы, могут свидетельствовать об

отсутствии окончательных данных в отношении

возможности коррекции клинического течения ФД

при помощи ИПН и необходимости дальнейших

исследований в этом направлении.

Ланцид® (Лансопразол 15/30 мг №30) Единственный лансопразол в России представленный двумя дозировками

❏ Самая высокая биодоступностьсреди ИПП – 97%

❏ Начало действия уже через 1,5 часа

❏ Повышает защитные свойства желудка

❏ Экономически выгодная упаковка

Рег. уд. ПN014267/ 01 Отпускается по рецепту врача.

Представительство в РоссииМосква, Ленинский пр. 148

Тел.: +7(495) 9372770e-mail: [email protected]


1. Suzuki H., Nishizawa T., Hibi T. Therapeutic strategies for

functional dyspepsia and the introduction of the Rome III

classification // J Gastroenterol 2006; 41: 513–523.

2. Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. Functional gastroduo-

denal disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1466–1479.

3. Маев И.В., Хавкин А.И., Вьючнова Е.С. с соавт.

Функциональная (неязвенная) диспепсия: Учебно-мето-

дическое пособие. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. – 39 с.

4. Kaneko H., Mitsuma T., Uchida K. et al. Immunoreactive-

somatostatin, substance P, and calcitonin gene-related

peptide concentrations of the human gastric mucosa in

patients with nonulcer dyspepsia and peptic ulcer disease

// Am J Gastroenterol. 1993; 88(6): 898–904.

5. Klatt S., Pieramico O., Guethner C. et al. Gastric hipersen-

sitivity in nonulcer dyspepsia: an inconsistent finding. Dig.

Dis.Sci.1997; 2 (4):720-3.


70

РЕ

ВМ

АТО

ЛО

ГИ


№1 2012

Ключевые слова: поясничная боль, медикамен-

тозная терапия, нестероидные противовоспа-

лительные препараты, нимесулид

Х арактер патологического процесса, выра-

женность структурных изменений тканей

определяются при помощи дополнительно-

го инструментального обследования — компьютер-

ной рентгеновской или магнитно-резонансной

томографии, денситометрии костной ткани, сцин-

тиграфии костей скелета. Это однозначно необхо-

димо пациентам с нарастающим характером боле-

вого синдрома, наличием аргументированных

предположений о вторичном характере боли (вос-

палительные процессы, новообразования), времен-

ной связи появления ПБ и перенесенной травмы

спины, при наличии неврологического дефицита.

Такое обследование необходимо при решении

вопроса о целесообразности оперативного лече-

ния. Рутинное использование методов визуализа-

ции, в первую очередь повторного, нецелесообраз-

но, т.к. не влияет на тактику лечения и не способ-

ствует повышению его эффективности.

Задачами ведения пациента с ПБ является макси-

мально раннее купирование боли, обеспечение воз-

можности для проведения немедикаментозных реа-

билитационных мероприятий и повышение уровня

повседневной активности пациента. Большое значе-

ние имеет разъяснение больному доброкачествен-

ного характера его состояния, формирование адап-

тивной модели поведения. Широко должны исполь-

зоваться нелекарственные методы терапии — физио-

терапия, рефлексотерапия, мануальная терапия.

Избегание длительного пребывания на постельном

режиме способно снизить вероятность формирова-

ния хронического болевого синдрома.

Для купирования ПБ наиболее широко исполь-

зуются нестероидные противовоспалительные пре-

параты (НПВП). Эффективность их применения

обусловлена основными фармакологическими

эффектами — обезболивающим и противовоспали-

тельным. Сложной терапевтической проблемой

является риск развития побочных эффектов: пора-

жение слизистой желудка, атеротромботические

осложнения, повышение уровня артериального

давления. Нередко сопутствующая соматическая

патология ограничивает, а в ряде случаев исключа-

ет длительный прием НПВП. В этой связи следует

подчеркнуть необходимость проведения комбини-

рованной терапии (включая назначение миорелак-

сантов, витаминов группы В, некоторых других

препаратов), что позволяет сократить сроки лече-

ния, уменьшить дозы НПВП, уменьшив тем самым

вероятность возникновения осложнений.

Одним из путей уменьшения риска осложнений

лечения является местное применения НПВП в виде

мазей, гелей, кремов. Такая терапия обеспечивает

локальное поступление препаратов в пораженную

область при отсутствии их системного действия.

Считается, что наиболее эффективной формой

П.Р.КАМЧАТНОВ, д.м.н., профессор, Е.А.ТРУБЕЦКАЯ, БГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, г. Москва

ЛОКАЛЬНЫЕ ФОРМЫНЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ПОЯСНИЧНОЙ БОЛИ

Поясничная боль (ПБ, син. — боль в нижней части спины) — одна из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. В основе ПБ лежит комплекс дегенеративных позвонков и

межпозвонковых дисков (остеоартроз, остеохондроз, остеопороз) с вовлечением как крупных, так и мелких (дугоотросчатых) суставов. Важную роль играет гипертрофия сухожилий и связок. Развитие ПБ сопровождается формированием стойкого мышечного спазма (мышечно-тонический синдром),

нарушениями осанки. Риск возникновения ПБ возрастает с возрастом, увеличивается при избыточных или недостаточных физических нагрузках, избыточной массе тела, при наличии

выраженных врожденных аномалий строения позвонков.

71

РЕ

ВМ

АТО

ЛО

ГИ

Я


№1 2012

НПВП для локальной терапии являются гели, обе-

спечивающие более быстрое и глубокое поступле-

ние препарата через неповрежденные кожные

покровы.

Результаты ряда экспериментальных и рандоми-

зированных клинических исследований показали,

что лекарственные формы НПВП для местного при-

менения оказывают противоболевой и противовос-

палительный эффекты, сопоставимые с таковыми

при использовании перорального или парентераль-

ного введения препаратов. Эти результаты явились

основанием для рекомендаций, сформулированных

в ряде стран Западной Европы, по применению

именно местных лекарственных форм для лечения

пациентов с остеоартрозом. В особенности это

касается больных с локальным болевым синдромом

умеренной и средней степени выраженности.

Одним из НПВП, широко применяемых для лече-

ния пациентов с ПБ, является Найз (нимесулид) —

селективный ингибитор циклооксигеназы 2 типа.

Несомненным достоинством препарата является

выраженный противоболевой эффект при хорошей

переносимости, в частности с низким риском гастро-

токсического действия. В настоящее время имеется

Найз в виде геля, обладающий выраженным противо-

болевым эффектом. Данная лекарственная форма

хорошо зарекомендовала себя при лечении пациен-

тов с различными болевыми синдромами, обуслов-

ленными патологией суставов, в частности с ПБ, в т.ч.

и с наличием корешкового синдрома. Проведенные

исследования показали высокую эффективность и

хорошую переносимость препарата.

Таким образом, имеющиеся данные позволяют

рекомендовать Найз гель пациентам с умеренно

выраженным болевым синдромом при подострой

или рецидивирующей ПБ. Учитывая особенности

фармакокинетики препарата, для достижения и

поддержания положительного эффекта наносить

его следует 3—4 раза в сутки. По мере купирования

болевого синдрома кратность нанесения препарата

может быть уменьшена. Применение Найз геля

позволяет в короткие сроки добиться обезболиваю-

щего эффекта, снизить потребность в применении

НПВП, обеспечивает возможности для раннего

повышения активности пациента.

72

ПЕ

ДИ

АТ

РИ


№1 2012

Ключевые слова: дети, лечение, дезоксирибонук-

леат натрия, иммунитет, антиоксидантная

активность, грипп и ОВИ

Несмотря на профилактические мероприя-

тия, ежегодно проводимые в России для

снижения заболеваемости ОРВИ и гриппа,

последние занимают одно из ведущих мест в общей

структуре заболеваний. Почти 90% населения как

минимум один раз в году переносят одну из респи-

раторных инфекций вирусной этиологии. Только

в нашей стране 10—15% трудоспособного насе-

ления в эпидемический сезон заболевают ОРВИ,

гриппом. В последние годы эпидемии, вызванные

респираторными вирусами, характеризуются тяже-

лым течением заболевания и высокой смертностью

от этих инфекций во всем мире [1]. Эти заболе-

вания могут быть обусловлены различными

ви русами и внутриклеточными возбудителями типа

Mp. pnev monia и Chl. pnevmonia [2], причем периоди-

чески появляются данные о новых патогенах (ме та-

пневмовирус, новые типы энтеро- и коронавирусов,

бокавирус) [2, 3, 4, 5]. Наибольшее число заболевших

гриппом наблюдается при появлении в циркуляции

нового или значительно измененного возбудителя,

что и имело место при пандемии 2009 г., обуслов-

ленной реассортантом, сочетающим в себе гены

вируса гриппа свиней (классического, евроазиат-

ской и североамериканской линий), птиц и челове-

ка [6, 7, 8]. Это осложняет проведение иммунопро-

филактики гриппа и выбор эффективных препара-

тов для лечения.

Известно, что клинические особенности и

тяжесть течения заболеваний, а также продолжи-

тельность симптомов и частота развития осложне-

ний обусловлены как патогенностью возбудителей

и массивностью заражающей дозы, так и состояни-

ем защиты пациентов [5]. Так как выбор эффектив-

ных и безопасных химиотерапевтических средств

этиотропной терапии при острых респираторных

инфекциях (ОРИ) весьма ограничен, а зарегистри-

рованные препараты имеют возрастные и специ-

фически направленные (только против вируса

гриппа) рамки, при лечении детей, особенно ран-

него возраста, желательно использовать средства c

полинаправленной, в т.ч. с иммунотропной, анти-

оксидантной и патогенетически направленной

активностью [9].

В терапии инфекционных болезней используют

иммуномодуляторы. Деринат — современный оте-

чественный иммуномодулятор, цитопротектор и

репарант природного происхождения (ЗАО «ФП

Л.В.ОСИДАК1, Е.А.ДОНДУРЕЙ1, В.В.ЗАРУБАЕВ1, Е.Г.ГОЛОВАЧЕВА1, О.Ю.ФИЛАТОВ2, О.В.КАШАЕВА2,

М.А.ГОРДЕЕВА2, О.А.ПАЕВСКАЯ3

1 ФГБУ «Научно-исследовательский институт гриппа» Минздравсоцразвития России, С.-Петербург; 2 ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России, Москва;

3 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития России, Москва

ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯУ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ И ГРИППОМ

В условиях плацебо-контролируемых рандомизированных клинико-лабораторных исследований согласно Правилам GCP доказана лечебная эффективность и безопасность Дерината при включении

его в комплексную терапию детей ≥ 0 лет с гриппом и ОРИ другой этиологии, что проявилось статистически значимым сокращением продолжительности основных клинических симптомов

заболевания с нормализацией возникших сдвигов изученных лабораторных показателей и более быстрой элиминацией возбудителей из носовых ходов пациентов.

73

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я


№1 2012

“Техномедсервис”», Россия), представляет собой

высокоочищенную натриевую соль природной ДНК

(дезоксирибонуклеат-Na) в водном растворе натрия

хлорида. Деринат разрешен к применению у детей с

первого дня жизни (регистрационный №002916/02

от 18.08.2008) [10]. Препарат обладает способно-

стью восстанавливать дисбаланс иммунного статуса

на клеточном и гуморальном уровне за счет увели-

чения CD4, CD8, CD25 лим-

фоцитов, NK-клеток, мик-

робицидной активности

лейкоцитов, числа и актив-

ности В-лимфоцитов,

а также активации системы

комплемента, нормализа-

ции синтеза иммуноглобу-

линов. Под его влиянием имеет место активация

макрофагов и дендритных клеток, нормализация

продукции цитокинов (ИФН α , IL-1, IL-6, 8, 12 и др.)

и числа NK-клеток, что проявляется противовоспа-

лительным эффектом, снижением реакций апопто-

за и повышением скорости восстановления морфо-

логических повреждений в тканях. Обладая мульти-

факторными механизмами, препарат оказывает

иммунорегулирующий и иммуномодулирующий

эффекты, противовоспалительное, репаративное и

цитопротективное действие, а также активирует

противовирусную и антибактериальную защиту на

местном и системном уровне. Деринат эффективен

при инфекционных процессах — как вирусных и

бактериальных, так и грибковых, иммунодефицитах

различного происхождения. В ходе эксперимен-

тальных и клинико-лабораторных исследований

доказано отсутствие его мутагенного, тератогенно-

го, эмбриотоксического, канцерогенного действия,

аллергизирующих свойств, цитогенетических

эффектов, что обеспечивает высокий уровень безо-

пасности препарата [10, 11].

Деринат (раствор 15 мг/мл), вводимый паренте-

рально, успешно используется у пациентов с

сердечно-сосудистыми заболеваниями и пневмо-

нией, с тяжелой хирургической патологией и ожо-

гами [12, 13, 14, 15].

Деринат (0,25%-ный раствор) применяется для

профилактики и лечения гриппа и других ОРВИ у

детей, в т.ч. осложненных бактериальными инфек-

циями, а также для реабилитации ослабленных и

часто болеющих детей (ЧБД). Доказана клиниче-

ская эффективность, и накоплен значительный

клинический опыт интраназального применения

Дерината (0,25%-ного раствора) с целью лечения и

профилактики, в т.ч. и экстренной, гриппа и ОРИ у

всех возрастных групп пациентов, включая бере-

менных женщин, а также

детей с первого дня жизни

[16, 17]. Действуя непосред-

ственно в очаге воспале-

ния, в «воротах инфекции»,

применение назальных

капель препарата суще-

ственно сокращает про-

должительность и выраженность основных сим-

птомов заболевания и способствует более быстро-

му выздоровлению больного ребенка. Много-

численные клинические исследования показали,

что Деринат быстро купирует катаральные прояв-

ления в носоглотке, слизистых оболочках глаза

и легких, сокращая продолжительность заболева-

ния в целом, способствует уменьшению тяжести

симптомов гриппа, облегчает течение респиратор-

ных инфекций. Назначение препарата предупре-

ждает развитие постгриппозных осложнений,

позволяет уменьшить бактериальные осложнения

со стороны ЛОР-органов и бронхолегочной систе-

мы (бронхиты, синуситы, пневмонии), а также

улучшает адаптацию детей в детском коллективе.

Эффективность препарата тем выше, чем ранее он

был назначен.

При необходимости его можно сочетать с

симптоматическими средствами, а при осложне-

ниях — с антибиотиками и противовирусными

препаратами. В комплексе с антибиотиками и

противовирусными препаратами Деринат умень-

шает их побочные эффекты, сокращает сроки

лечения при осложнениях ОРЗ и способствует

ранней их отмене.

Деринат показан для профилактики и лечения

гриппа и других ОРВИ у ЧБД с риносинуситами,

аденоидитами, тонзиллитами, отитами, фронтита-

ми. У детей, подверженных частым респираторным

Почти 90% населениякак минимум один раз в году

переносят одну из респираторных инфекций вирусной этиологии.

74

ПЕ

ДИ

АТ

РИ


№1 2012

заболеваниям, назначение Дерината с профилакти-

ческой целью позволяет нормализовать ответ кле-

ток периферической крови на воздействие вируса,

способствует снижению частоты, продолжитель-

ности и тяжести течения ОРИ, что коррелирует с

нормализацией показателей иммунитета, ответ-

ственных в первую очередь за противовирусную

защиту.

Препарат эффективен у детей из группы риска,

страдающих аллергическими заболеваниями, брон-

хиальной астмой и другими хроническими заболе-

ваниями бронхолегочной системы, а также с хро-

нической воспалительной патологией ЛОР-орга-

нов. Отмечена хорошая переносимость Дерината,

отсутствие побочных и нежелательных эффектов

при его применении. Доказаны фармакоэкономи-

ческие выгоды при его применении в комплексной

терапии детей с гриппом и другими ОРВИ в услови-

ях стационара.

У детей препарат назначают интраназально для

лечения и профилактики гриппа и других ОРВИ,

в т.ч. ЧБД: ингаляционно через небулайзер — при

бронхолегочной патологии, затяжных инфекциях

верхних дыхательных путей, бронхиальной астме,

поллинозах, аллергозах, аденоидах, тонзиллитах;

инстилляционно (инстилляции в конъюнктиваль-

ный мешок) — при воспалительных заболеваниях

глаз вирусной и бактериальной природы, а также

аллергических процессах; в виде полосканий и

аппликаций — при воспалительных, инфекцион-

ных и грибковых заболеваниях слизистых оболо-

чек полости рта, глотки.

Целью данного исследования явилось изу-

чение клинико-лабораторной эффективности и

безопасности 0,25%-ного раствора Деринат при

лечении гриппа и других ОРИ у детей в возрасте от

0 до 17 лет.

Первоначально в экспериментах на животных

было доказано наличие у препарата протективной

активности при развитии у них летальной гриппоз-

ной пневмонии в ответ на заражение актуальным

вирусом A/(H1N1)pdm/09.

Отмечено снижение смертности животных в

опытных группах до 40% по сравнению с контроль-

ной группой и увеличение средней продолжитель-

ности их жизни на 0,6—1,9 суток в зависимости от

дозы вируса. Кроме того, у животных, получавших

Деринат, в ткани легких отмечено приблизительно

10-кратное снижение инфекционной активности

вируса по сравнению с контрольной группой и

получавшими Ремантадин как референс-препарат,

который, очевидно, не оказывал какого-либо про-

тективного действия.

Был сделан вывод о наличии у Дерината допол-

нительных противовирусных механизмов, обеспе-

чивающих суммарную протективную защитную

активность, таких как противотоксический, цито-

протективный, иммуностимулирующий, и, вероят-

но, связанных с активацией системы врожденного

иммунитета путем стимуляции клеточных TLR-

рецепторов, отвечающих за неспецифическое рас-

познавание чужеродного материала [18].

Оценка лечебной эффективности Дерината

при ОРИ у детей проводилась согласно Правилам

проведения качественных клинических испыта-

ний в РФ и Европейским предписаниям по GCP

[19]. Под наблюдением было 100 детей в возрасте

Рисунок 1. Динамика смертности животных от летальной гриппозной инфекции, вызванной вирусом гриппа A/California/07/09 (H1N1)v,в условиях применения Дерината

1 10 11 12 13 142 3 4 5 6 7 8 9

Срок после заражения, сут.

Доля

выжи

вших

жив

отны

х, %

Деринат 30Деринат 10

Контроль вирусаРемантадин

20

40

60

80

100

75

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я


№1 2012

от 0 до 17 лет с гриппом и другими ОРВИ, госпи-

тализированных в первые 2 дня от начала заболе-

вания, включенных в состав двух групп (по 50

человек в каждой). В основной группе дети полу-

чали Деринат, в группе сравнения — плацебо (сте-

рильный 0,1%-ный раствор натрия хлорида в упа-

ковке, идентичной препарату). По показаниям

пациентам обеих групп назначали жаропонижаю-

щие и отхаркивающие средства, деконгестанты.

Препарат и плацебо вводили в соответствии с

инструкцией: по 2 капли в каждый носовой ход (в

течение первых суток — через каждые 1—1,5 часа,

затем — 3 раза в день).

Этиологию заболевания устанавливали путем

обнаружения вирусных антигенов в мазках из носо-

вых ходов с помощью иммунофлюоресцентного

(ИФЛ) метода, используя наборы ООО «Предприя-

тие по производству диагностических препаратов»

при НИИ гриппа Минздравсоцразвития России, и

серологически.

Дополнительными критериями лечебной

эффективности препарата служили результаты

динамического лабораторного исследования.

Определяли содержание:

общего IgE в сыворотке крови и секреторного им- ■

муноглобулина А (sIgA) в носовых смывах иммуно-

ферментным анализом;

ИФН ■ α и γ,

циркулирующих

в крови, а также

уровень их спон-

танной и индуци-

рованной продук-

ции in vitro;

основных ци- ■

токинов IL-4, IL-8,

IL-1β и IL-10 в сы-

воротке крови;

маркеров им- ■

мунокомпетент-

ных клеток крови

(CD3, CD4, CD8,

CD16, CD20);

компонентов ■

антиоксидантной

защиты — общего антиоксиданта (ОАО) в сыворот-

ке крови и супероксиддисмутазы (СОД) в эритро-

цитах, а также продуктов перекисного окисления

липидов (ПОЛ) — малонового диальдегида (МДА);

оценивали бактерицидную активность (спон- ■

танную и индуцированную) нейтрофилов.

Безопасность оценивали путем выявления

нежелательных реакций, а также интерпретацией

результатов динамического исследования (в пер-

вый и последний дни наблюдения) общего анали-

за крови (ОАК), мочи (ОАМ) и показателей общего

IgE.

Статистическая обработка полученных данных

проводилась c использованием пакета прикладных

программ Stat Soft Statistica v 6.0 [20].

Заболевания могут бытьобусловлены различными вирусами

и внутриклеточными возбудителями типа Mp. pnevmonia и Chl. pnevmonia,

причем периодически появляютсяданные о новых патогенах.

ПРОСТУДЕ и ГРИППУ ВХОД ВОСПРЕЩЕН!

76

ПЕ

ДИ

АТ

РИ


№1 2012

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравниваемые группы были сопоставимы по

всем основным признакам: возрасту, полу, клиниче-

ским проявлениям заболевания и фоновой патоло-

гии. Примерно половина всех детей в обеих груп-

пах были в возрасте первых 3 лет жизни: медиана

(Ме) — 3 года 10 месяцев, интерквантильный раз-

мах (ИКР) — 2 года 1 месяц, 6 лет 8 месяцев. Дети с

фоновой патологией составили 68,0 и 80,0% соста-

ва наблюдаемых групп, в 1/3 из них были проявле-

ния аллергопатологии, в 20,0 и 28,0% — ЧБД.

В 1/3 случаев заболевание, имевшее у всех детей

среднетяжелую форму течения, осложнялось брон-

хитом, в 14 и 10% случаев — острым стенозирую-

щим ларинготрахеитом.

У всех пациентов наблюдалось острое начало

заболевания с повышением температуры тела

≥ 37,5 °С (в преобладающем большинстве случаев

≥ 38,6 °С), интоксикацией различной степени

выраженности и катаральными симптомами в

носоглотке без статистически значимых различий

в частоте регистрации.

В этиологии заболеваний преобладала грип-

позная (А/H1N1, А/H3N2, реже — В) инфекция

(моно — в 50,0 и 56,0% случаев, микст — в 6,0 и

14,0% случаев соответственно), в 22,0 и 34,0% случа-

ев диагностирована микст- и моноаденовирусная

инфекция, в 10,0% случаев (в основной группе) —

парагриппозная, отсутствующая у детей группы

сравнения. Микст-инфекция чаще всего в виде

сочетания вирусов гриппа с аденовирусом выявля-

лась в 10,0 и 20,0% случаев соответственно (рис. 2).

Динамическое исследование материалов из

носовых ходов показало, что статистически значи-

мое сокращение (по отношению к сравниваемой

группе) числа обнаруженных антигенов у получав-

ших Деринат наблюдалось уже через 1—2 дня после

начала терапии. Подобная закономерность имела

место и в дальнейшем с полной санацией носоглот-

ки пациентов основной группы к моменту выписки.

Длительнее других продолжалось обнаружение

антигенов аденовирусов (рис. 3).

Включение Дерината в терапию детей способ-

ствовало более быстрой ликвидации основных

проявлений инфекции: статистически значимо

сокращалась продолжительность лихорадочного

периода, симптомов интоксикации, катаральных

явлений в носоглотке, конъюнктивита и всего забо-

левания в целом (р < 0,001) (рис. 4).

На фоне препарата уже на 2-й день от начала

лечения симптомы интоксикации (недомогание и

снижение аппетита) сохранялись лишь у половины

пациентов основной группы, а в группе сравнения

— у 37 (76%) и 35 (71%) больных соответственно

(р = 0,021 и 0,038). Указанные симптомы, как и повы-

Рисунок 2. Этиология ОРВИ у детей при исследовании лечебной эффективности и безопасности препарата Деринат

6,3%

41,7%40,8%

12,2%16,3%

18,4%

8,2%

4,1%14,6%

4,2% 12,2%

2,0%2,0%2,0%

4,2%

2,1%

10,4%

10,4%

16,7%

Грипп АГрипп ВАдРСПГГрипп + АдГрипп А+ВГрипп + РСАд + микстЭтиологияне установлена

77

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я


№1 2012

шенная температура тела, у получавших Деринат

полностью купировались уже к 5-му дню, в группе

плацебо — к 8-му.

Статистически

значимое сокраще-

ние числа пациентов

с катаральными явле-

ниями в носоглотке

наблюдалось с 4-х

суток применения

препарата. Так, сим-

птомы ринита у

получавших Деринат

сохранялись к этому времени у 34 (71%), в группе

плацебо — у 43 (88%) больных (р < 0,05), полно-

стью ликвидируясь к 7-му дню, а в группе плацебо

сохраняясь и на 10-й день наблюдения. Значимое

сокращение числа пациентов с кашлем отмечено с

6-го дня исследования, когда в основной группе

кашель имел место еще у 15 (31%) пациентов, а в

группе плацебо — у 27 (55%; р = 0,024).

Более быстрому очищению носоглотки от воз-

будителей и ликвидации симптомов заболевания

способствовало и статистически значимое повы-

шение у 83,3% пациентов основной группы (27 из

30) в носовых ходах уровня sIgA (основного факто-

ра защиты во входных «воротах инфекции») с 1,6

до 2,1 мкг/мл, тогда как в сравниваемой группе в

70% (21 из 30) отмечалось его снижение (с 1,5 до

1,2 мкг/мл) (рис. 5).

Известно, что активация

процессов свободноради-

кального (СР) окисления при

ОРИ, особенно при гриппе,

с развитием дисбаланса в

системе ПОЛ — АОЗ и накоп-

лением токсических соедине-

ний типа МДА является одним

из факторов, определяющих

степень тяжести инфекцион-

ного процесса, проявляю-

щуюся в увеличении выраженности синдрома

интоксикации [21]. Нарушение этого равновесия

в сторону усиления активности окислительных

процессов нередко приводит к генерализации

инфекции, возникновению осложнений и разви-

тию вторичных иммунодефицитов, что делает

актуальным проблему изучения возможности воз-

действия на течение заболевания средств с анти-

оксидантной активностью.

В настоящем исследовании показано, что при-

менение в комплексной терапии гриппа и других

ОРИ у детей препарата Деринат интраназально

способствует снижению интенсивности процессов

ПОЛ (по уровню МДА) и повышению активности

антиоксидантной защиты (по величине СОД и

Рисунок 4. Лечебная эффективность Дерината

Плацебо (n = 49) Деринат (n = 48)

6,6

2,6

2,9

6,4

5,5

2,1

2,4

5,5 лихорадка

интоксикация

катаральныйсиндром

острый период

Рисунок 3. Сроки элиминации антигенов виру-сов со слизистой оболочки носа при исследо-вании лечебной эффективностии безопасности препарата Деринат

91,883,3

68,8

12,5

85,7

30,6

10,20,0

Через1—2 дня

Через4—5 дней

Через7 дней

До началалечения

ПлацебоДеринат

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Деринат – современныйотечественный иммуномодулятор,

цитопротектор и репарантприродного происхождения,

представляет собой высокоочи-щенную натриевую соль природной

ДНК (дезоксирибонуклеат-Na)в водном растворе натрия хлорида.

78

ПЕ

ДИ

АТ

РИ


№1 2012

ОАО), что сопровождается более быстрым выздо-

ровлением ребенка.

У обследованных детей в обеих сравниваемых

группах показатель ОАО при поступлении в 26,7%

случаев был ниже нормальных величин. При дина-

мическом исследовании к моменту выписки в 63,3%

случаев у получивших Деринат отмечалось стати-

стически значимое (р = 0,017 0) повышение его

уровня в отличие от пациентов группы плацебо, у

которых повышение ОАО по отношению к исхо-

дным данным (46,7% случаев) не было статистиче-

ски значимым (р = 0,757 7), что свидетельствовало

о положительном влиянии препарата на уровень

антиоксидантной защиты больных детей.

Подобная закономерность отмечена и при ана-

лизе динамики активности СОД в эритроцитах,

исходные показатели которой были ниже нормаль-

ных величин в 40,0 и 36,7% случаев соответственно.

При повторном исследовании у получивших Дери-

нат отмечалось статистически значимое увеличение

СОД в 73,3% случаев (р = 0,000 1), тогда как в группе

плацебо только в 43,3% случаев (р = 0,544 0).

Исходные показатели МДА, основного токсиче-

ского продукта реакций ПОЛ, превышали нормаль-

ные значения в 26,7% случаев у пациентов основной

группы и в 36,7% случаев — в сравниваемой группе. На

фоне применения Дерината снижение уровня МДА

отмечалось в 66,7% случаев, а в группе плацебо — в

55,3% случаев, но статистически значимо только в

р1 = 0,000 5 и р1 = 0,188 1 соответственно).

Имело место также статистически значимое

снижение уровня прироста МДА в сыворотке крови

в ответ на стимуляцию FeSO4*H2O: 23,3% в группе,

применявшей Деринат (р1 = 0,000 0), против 53,3%

случаев у пациентов сравниваемой группы (р1 =

0,073 6).

Особенно чувствительна к окислительному

стрессу иммунная система: вследствие повышенной

активности процессов ПОЛ нарушается целост-

ность клеточных мембран, происходит ослабление

целого ряда иммунных функций, включая проли-

ферацию лимфоцитов, фагоцитарную активность,

синтез антител и т.д.

Установлено, что на фоне применения Дерината

имело место также восстановление сниженной

функциональной активности (бактерицидности)

нейтрофилов.

Если показатели спонтанного НСТ-теста в

начале заболевания колебались в основном в пре-

делах нормальных величин, то реакция клеток на

индукцию РМА (форбол-миристат-ацетат) у 25%

детей наблюдаемых групп была сниженной. По

данным спонтанного НСТ- и индивидуального

НСТ-тестов, к выздоровлению функциональная

активность нейтрофилов статистически значимо

повышалась (р = 0,004 4 и р = 0,000 2 соответ-

Рисунок 5. Динамика уровня sIgA в носовых смывах у детей

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

2,2

2,4

2,6

SIgA1 SIgA2

Деринат

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

2,2

2,4

2,6

SIgA1 SIgA2

Плацебо

p = 0,000 3

79

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я


№1 2012

ственно) у получавших Деринат в отличие от

сравниваемой группы.

Введение препарата сопровождалось нормали-

зацией дисбаланса интерлейкинов, влияющих на

продолжительность воспалительного процесса и

интоксикации, в частности статистически значи-

мым снижением уровня IL-1β и IL-8 в сыворотке

крови. Напротив, в группе получавших плацебо

отмечено отсутствие динамики этих показателей

или статистически значимое их повышение.

Положительный эффект препарата проявлялся

также в снижении уровня противовоспалительного

IL-10, подавляющего активность макрофагов и син-

тез цитокинов Th1-типа как в сыворотке крови, так

и носовых смывах пациентов, получавших Деринат,

а также содержания IL-4, стимулирующего увеличе-

ние продукции IgE, пролиферацию тимоцитов и

рост тучных клеток, способствующих развитию

аллергических реакций.

Применение препарата не вызывало появления

каких-либо субъективных жалоб у детей, их родите-

лей и обслуживающего персонала.

В результате проведенного исследования у

пациентов с гриппом и другими ОРВИ на фоне

приема Дерината не выявлено патологических

сдвигов в динамике показателей периферической

крови. Безопасность применения Дерината под-

тверждена динамическим отсутствием патологиче-

ских сдвигов ОАК и ОАМ, а также статистически

значимым снижением (по сравнению с исходными

данными) в 70,0% (21 из 30) случаев уровня общего

IgЕ в отличие от группы сравнения, где, напротив, в

63,3% (19 из 30) было отмечено повышение его

уровня. Полученные данные подтверждают безо-

пасность применения, отсутствие аллергизирующе-

го влияния у исследуемого препарата даже у детей с

отягощенным аллергоанамнезом.

В ходе проведения фармакоэкономического

анализа целью расчетов явилось получение соот-

ношения стоимость/эффективность, выраженного

в форме денежной суммы, которую необходимо

потратить или можно сэкономить для получения

дополнительного преимущества (сокращения про-

должительности заболевания) у одного пациента:

Стоимость/ общая стоимость 2 — общая стоимость 1

эффективность =

эффективность 2 — эффективность 1 .

При этом в расчете общей стоимости 1 (группа

1 — Деринат) и 2 (группа 2 — плацебо) по причине

сложности учета непрямых затрат учитывались

только прямые затраты на лечение: общая стои-

мость пребывания больного ребенка в стационаре,

расходы на медикаменты и лечебные процедуры. За

показатель эффективности 1 и 2 принята продол-

жительность стационарного лечения (в днях) у всех

пациентов первой и второй групп соответственно.

Стоимость одного койко-дня в больничных

учреждениях согласно Закону «О территориальной

программе государственных гарантий оказания

гражданам Российской Федерации бесплатной меди-

цинской помощи в Санкт-Петербурге на 2009 г.» за

счет средств ОМС (обязательного медицинского

страхования) составляет 1 329,37 руб. Таким обра-

зом, стоимость стационарного лечения в группах

составила 412 104,7 и 449 327,1 руб. соответствен-

но. Средняя цена на лекарственные препараты

вычислялась по оптовым ценам дистрибьюторов,

при этом наименьшее и наибольшее значения

цены не учитывались [http://www.pharmindex.ru].

Расчет соотношения стоимость/эффективность

показал, что включение 0,25%-ного раствора

Деринат для наружного и местного применения в

комплексную терапию гриппа и других ОРВИ у

детей не только не требует дополнительных затрат

для сокращения продолжительности заболевания,

но и позволяет сэкономить 1 053,4 руб. на лечении

каждого из этих пациентов при сокращении про-

должительности заболевания на один день:

Стоимость/ 462 654,4 — 433 331,7 29 495/28 1 053,4 руб.

эффективность =

338 — 310 = =

Деринат эффективенпри инфекционных процессах –как вирусных и бактериальных,

так и грибковых, иммунодефицитах различного происхождения.

80

ПЕ

ДИ

АТ

РИ


№1 2012

Фармакоэкономический анализ использования

Дерината в комплексной терапии детей с гриппом и

другими ОРВИ в условиях стационара показал, что:

не требуется дополнительных затрат для по- ■

лучения конечного результата (сокращения про-

должительности заболевания) за счет уменьшения

расходов на сопутствующую терапию и стационар-

ное лечение в целом;

при уменьшении продолжительности заболева- ■

ния на один день сокращаются расходы на стацио-

нарное лечение пациента с гриппом и другими

ОРВИ на 1 053,4 руб. и затраты на оплату больнич-

ных листов родителей;

за счет сокращения продолжительности лечения ■

увеличивается оборот коечного фонда стационара.

Таким образом, доказана лечебная эффектив-

ность включения препарата в комплексную тера-

пию детей в возрасте от 0 до 17 лет с гриппом и

другими ОРИ, что проявляется:

статистически значимым сокращением продол- ■

жительности основных клинических симптомов

заболевания (интоксикации, лихорадочного пери-

ода, катаральных явлений в носоглотке) и, соответ-

ственно, острого периода заболевания в целом;

сокращением периода элиминации возбудите- ■

лей из носовых ходов пациентов.

Полученный эффект достигается благодаря

наличию у данного иммуномодулятора иммунореа-

билитирующей активности, проявляющейся:

повышением активности образования sIgA во ■

входных «воротах инфекции» (носоглотка) и бак-

терицидности нейтрофилов;

нормализацией баланса цитокинов и систе- ■

мы ПОЛ — АОЗ, т.е. ликвидацией дисбаланса им-

мунной системы, развившегося у детей в результате

инфекционного заболевания;

сохранением и повышением функциональной, ■

в т.ч. и интерферонпродуцирующей, активности

ИКК пациентов.

Отмечена хорошая переносимость препарата,

ни в одном случае не выявлено патологических

изменений ОАК, ОАМ и развития гиперреактивно-

сти в ответ на его введение, что подтверждалось

отсутствием повышения содержания в крови обще-

го IgЕ и даже тенденцией к его снижению.

Учитывая статистически значимо доказанную

лечебную эффективность и безопасность введения

исследованного препарата, показано включение

иммуномодулятора Деринат в комплексную тера-

пию детей в возрасте от 0 до 17 лет с гриппом и

ОРИ другой этиологии.


1. Сведения об инфекционных и паразитарных заболева-

ниях за январь — декабрь 2010. Российская Федерация.

Детские инфекции.— 2011. — Т. 10. — №2. — С. 3.

2. Медицинская вирусология /под ред. академика РАМН

Д.К.Львова. — М.: Медицинское информационное агент-

ство МИА, 2008. — 655 с.

3. Бокавирус в этиологии заболеваний у детей раннего и

дошкольного возраста / И.С.Козулина и др. // Детские

инфекции. — 2009. - Т. 8. — №3. — С. 13—16.

4. Осидак Л.В. и др. Коронавирусная инфекция (этиология,

эпидемиология, клинико-лабораторная характеристика,

противовирусная терапия): Пособие для врачей. СПб.

Издательство «Человек». — 2007. — 63 с.

5. Острые респираторные инфекции у детей и подростков:

практическое руководство для врачей / Л.В. Осидак, В.П.

Дриневский, Л.М. Цыбалова и [др.]; под ред. Л.В. Осидак.

2-е изд., доп. — СПб.: 2010. — 213 с.

6. Emergence of a novel swine-origin influenza a (H1N1) virus

in Humans( Novel Swine ORIGI Influenza A(H1N1) Virus

investigation Team/F/S/Dawood and al // N. Engl. J. Med.

2009 :v 360— Jun 18. — №25. — P. 2605—2615.

7. Киселев О.И., Ершов Ф.И., Быков А.Т. и др. Пандемия грип-

па 2009/10: противовирусная терапия и тактика лечения.

— Санкт-Петербург — Москва — Сочи. — 2010. — 65 с.

8. Выделение и антигенная характеристика вирусов

гриппа, циркулировавших в эпидемические сезоны

2009—2011 гг. / М.Ю. Еропкин, Д.М. Даниленко, Н.И. Коно-

валова и др. // Грипп: эпидемиология, профилактика и

лечение: Сб. статей и тезисов. - СПб. - 2011. - С. 37—41.

9. Афанасьева О.И. Головачева Е.Г., Волощук Л.В., и др.

Ингибитор нейраминидазы в терапии гриппа // Детские

инфекции. 2010. — Т. 9. — №3. С. 35—41.

10. Каплина Э.Н., Вайнберг Ю.П. Деринат — природный

иммуномодулятор для детей и взрослых. М.: Научная

книга, 2007. — 243 с.

11. Руководство по экспериментальному (доклиническому)

изучению новых фармакологических веществ / под ред.

Фисенко В.П. и соавт. М., 2000. — 398 с.

12. Громов М.И. Применение Дерината при лечении боль-

ных хирургическим сепсисом/ Использование препара-

та Деринат в различных областях медицины. Хирургия

// С.Пб. — 2006. — С. 6—9.


82

ПЕ

ДИ

АТ

РИ


№1 2012

Ключевые слова: плод, врожденные пороки разви-

тия, пренатальная диагностика, эхография

ВВЕДЕНИЕ

По данным ВОЗ, 20% детской заболеваемости и

инвалидности, а также 15—20% детской смертности

вызваны ВПР, среди которых пороки центральной

нервной системы (ЦНС) занимают 2-е место

(В.А.Бахарев, Ю.И.Барашнев, 2001; Ю.И.Барашнев,

А.В.Розанов, А.И.Волобуев,

В.О.Панов, 2005; М.С.Голод,

О.В.Удалова, 2005), уступая

ВПР системы крово-

обращения. ВПР ЦНС

составляют около 30% от

всех врожденных пороков

у детей (Л.А.Бокерия, И.Н.Ступаков, Н.М.Зайченко,

2003; J.Banovic, V.Banovic, D.Roje, 2001).

Прогноз при врожденных аномалиях ЦНС в

первую очередь зависит от вида порока, наличия

сочетанных аномалий и хромосомных дефектов.

Прогноз сложен из-за трудности коррекции и реа-

билитации новорожденного, особенно при поро-

ках, сопровождающихся умственной отсталостью,

где любое лечение малоперспективно.

Исходя из вышесказанного очевидно, что основ-

ные усилия современной перинатологии должны

быть направлены на предупреждение рождения

детей с ВПР.

Истинная частота пороков развития, в т.ч. ЦНС,

остается неуточненной, это связано с трудностями

диагностики и различными подходами к их реги-

страции. Поэтому одной из важных задач медици-

ны является объективизация сбора, учета сведений

и верификация полученных данных.

Точность ультразвукового сканирования в диа-

гностике пороков ЦНС, по данным разных авто-

ров, составляет от 77 до

89% [1, 2]. При проведе-

нии эхографии плода

пороки развития ЦНС

составляют в среднем до

26% всей выявляемой

патологии [3].

Многие ВПР плода могут быть выявлены уже в

первом триместре беременности, что позволяет

рано, с меньшими потерями, как моральными, так и

материальными, прервать беременность.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ точности ультразвуковой пренатальной

диагностики, частоты и структуры выявляемой

врожденной патологии ЦНС.

О.В.ШЕРСТНЕВА, кафедра акушерства и гинекологии, Нижегородская ГМА

ПРЕНАТАЛЬНАЯУЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКАВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

За последние годы отмечается рост врожденных пороков развития (ВПР) в структуре заболеваемости новорожденных. Аномалии развития головного и спинного мозга составляют

10—30% от всех пороков развития. Основные усилия современной перинатологии должны быть направлены на предупреждение рождения детей с ВПР. Эхография является ведущим методом в пренатальной диагностике пороков развития центральной нервной системы. Многие ВПР плода

могут быть выявлены уже в первом триместре беременности. Часто разные аномалии центральной нервной системы сочетаются у одного плода.

Точность ультразвуковогосканирования в диагностике

пороков ЦНС, по данным разных авторов, составляет

от 77 до 89%.

83

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я


№1 2012

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С целью оценки точности пренатальной диа-

гностики ВПР ЦНС проведен анализ историй

родов, прерываний беременности, историй болез-

ни новорожденных и протоколов патолого-

анатомического вскрытия за период с января

2004 г. по декабрь 2008 г.

Прерывание беременности производилось

областным пациентам либо на базе перинатального

центра, либо на базе гинекологического отделения

областной клинической больницы им. Н.А.Семашко.

Вскрытие абортусов проводилось в патолого-

анатомическом отделении детской областной кли-

нической больницы. В случае пренатальной диагно-

стики порока женщины родоразрешались в перина-

тальном центре. В тех случаях, когда порок не был

диагностирован, роды происходили в родильных

домах города или области по месту жительства мате-

ри. Обследование детей проводилось, как правило, в

детской областной клинической больнице и детской

городской клинической больнице №1.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За период с января 2004 г. по декабрь 2008 г.

было выявлено всего 236 случаев ВПР ЦНС. Среди

пороков ЦНС были выделены основные группы

наиболее часто встречающихся аномалий:

1-я группа — дефекты невральной трубки (анэн-

цефалия/акрания, иниоэнцефалия, черепно-

мозговые грыжи (цефалоцеле) и спинномозговые

грыжи (spina bifida), мальформация Арнольда —

Киари);

2-я группа — пороки развития вентрикулярной

системы и субарахноидального пространства

(гидроцефалия, арахноидальные кисты, мальфор-

мация Денди — Уокера);

3-я группа — пороки развития конечного мозга

в результате его неразделения (голопрозэнцефалия

и агенезия мозолистого тела);

4-я группа — пороки развития конечного мозга

вследствие нарушения миграции и дифференци-

ровки нервных клеток (микроцефалия и шизэнце-

фалия).

Пороки развития, относящиеся к 4-й группе, в

нашем исследовании встретились в единичных

случаях: микроцефалия и шизэнцефалия — по 2

случая (0,8%).

Средний возраст обследованных женщин с

пороками ЦНС у плода составил 25,4 года с инди-

видуальными колебаниями от 15 до 41 года.

Женщины в возрасте старше 35 лет составили

13,5%. Женщины моложе 20 лет составили 7,2%.

Проведенный анализ акушерского анамнеза пока-

зал, что среди обследованных пациенток 38,1%

были первобеременными, 22,9% — повторнобере-

менными, но первородящими.

Не состояли на учете в женской консультации

12 (5,0%) женщин. Женщины, проживающие в горо-

де, составили 51,3%, жительницы области — 48,7% .

Cредний возраст беременных не отличался в

зависимости от формы порока и составил 24,9 года.

Проведенный анализ структуры врожденных

пороков ЦНС выявил самую большую группу ано-

малий — дефекты невральной трубки. Все пороки

невральной трубки составили 87 случаев (37%)

(табл. 1).

Таблица 1. Дефекты невральной трубки

Дефекты невральной трубки Частота n (%) Точность УЗ-диагностики n (%)

Средний срок УЗ-диагностики

Выявленыдо 24 недель

Акрания/анэнцефалия 46 (19,5%) 46 (100%) 17,7 нед. 91,3%

Иниоэнцефалия 6 (2,5%) 6 (100%) 22 нед. 67%

Цефалоцеле 9 (4%) 8 (89%) 23 нед. 75%

Spina bifida 26 (11%) 14 (54%) 23,8 нед. 57%

84

ПЕ

ДИ

АТ

РИ


№1 2012

Средний срок ультразвуковой диагностики всех

основных пороков невральной трубки, по данным

нашего исследования, — до 24 недель (21,3 недели),

но выявлены в эти сроки далеко не все случаи.

По данным литературы, аномалии невральной

трубки хорошо визуализируются при первом скри-

нинговом ультразвуковом исследовании после 11

недель, когда завершается оссификация костей [4].

Поэтому показатель выявляемости данной патоло-

гии в первом триместре характеризует организа-

цию ультразвукового скрининга.

В нашем исследовании анэнцефалия только в

56,5% (26/46) выявлена в сроки 12—16 недель,

иниоэнцефалия — в двух случаях из шести (33%).

Случаи поздней диагностики пороков связаны с

отсутствием первого скринингового обследования

или пропуском порока при проведении обследова-

ния врачами первого уровня диагностики.

Точность ультразвуковой диагностики spina bifi-

da в нашем исследовании невысока. Результаты

анализа подтвердили тот факт, что наличие сопут-

ствующей патологии (анэнцефалии/акрании)

повысили точность эхографии в выявлении spina

bifida до 92%, при изолированной патологии порок

диагностируется только в 54% случаев.

Следующая большая группа ВПР ЦНС плода

включает в себя пороки развития вентрикулярной

системы и субарахноидального пространства.

Мальформацию Денди — Уокера чаще относят к

порокам развития мозжечка. Однако существует

теория эмбриогенеза данной патологии, выдвину-

тая Gardner и соавт., которая позволяет отнести эту

аномалию к группе пороков развития вентрикуляр-

ной системы и субарахноидального пространства.

Согласно этой теории заболевание обусловлено

дисбалансом между продукцией спинномозговой

жидкости в боковом, третьем и четвертом желудоч-

ках мозга. Ее избыточная продукция приводит к

расширению четвертого желудочка, что сопрово-

ждается сдавлением и вторичной гипоплазией

червя мозжечка, результатом чего является появле-

ние кисты в задней черепной ямке [5].

Эта группа пороков составляет около одной

трети всех встречающихся пороков развития ЦНС

плода. Большинство случаев диагностируется в

конце второго и в третьем триместре беременно-

сти (табл. 2). Полученные нами данные совпадают

с результатами зарубежных исследований, по ито-

гам которых пороки этой группы выявляются в

сроке после 24 недель в 75—80% случаев, что объ-

ясняется их поздней манифестацией [2].

К группе пороков развития конечного мозга в

результате его неразделения относится голопро-

зэнцефалия и агенезия мозолистого тела. В ходе

исследования мы получили следующие данные

(табл. 3).

Таблица 3. Пороки развития конечного мозга в результате его неразделения

Частота n (%) Точность УЗ-диагностики n (%)



Голопрозэнцефалия 14 (5,9%) 13 (92,8%) 23,8 нед. 61,5%

Агенезия мозолистого тела 15 (6,4%) 6 (40%) 28,1 нед. 17%

Таблица 2. Пороки развития вентрикулярной системы и субарахноидального пространства

Частота n (%) Точность УЗ-диагностики n (%)



Гидроцефалия 65 (27,5%) 57 (87,7%) 29,2 нед. 37%

Арахноидальные кисты 6 (2,5%) 5 (83%) 34,6 нед. 0

Мальформация

Денди — Уокера 10 (4,2%) 9 (90%) 27,3 нед.

33,3%

85

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я


№1 2012

Наиболее сложно при ультразвуковом исследо-

вании плода диагностируется агенезия мозолисто-

го тела (табл. 3).

Актуальность диагно-

стики голопрозэнцефа-

лии связана с тяжестью

данного порока развития

и с тем, что не все формы

порока оказываются

летальными. Так, при

умеренных поражениях

(лобарной форме) диа-

гноз может быть постав-

лен в период новорожденности. Но, по данным

литературы, задержка психомоторного развития

отмечена у всех детей с голопрозэнцефалией [6, 7].

В нашем исследовании одна беременность

завершилась срочными родами. Случай пропу-

щенного порока развития плода наблюдался у

областной женщины, которой проведены все уль-

тразвуковые скрининговые исследования по месту

жительства.

ВЫВОДЫ

По данным проведенного нами исследования,

точность эхографического диагноза ВПР ЦНС у

плода достаточно велика (82%). При пренатальном

ультразвуковом исследовании хорошо диагности-

руются пороки невральной трубки, гидроцефалия,

голопрозэнцефалия.

Более сложными для диагностики являются

такие пороки, как агенезия мозолистого тела и изо-

лированная форма spina bifida. Наличие сочетан-

ной патологии в этих

случаях повышает точ-

ность эхографического

анализа.

Дефекты невральной

трубки и голопрозэнце-

фалия выявляются в

более ранние сроки (до

24 недель беременно-

сти).

Сроки диагностики таких пороков, как гидроце-

фалия, агенезия мозолистого тела, мальформация

Денди — Уокера, арахноидальные кисты, приближа-

ются к концу второго — началу третьего триместра

беременности, что свидетельствует о поздней мани-

фестации этих пороков.

Несмотря на высокую точность и относитель-

ную простоту ультразвуковой диагностики таких

абсолютно летальных пороков, как акрания и анэн-

цефалия, некоторые из них выявляются после 24

недель беременности, что свидетельствует о недо-

статочно высокой квалификации врачей, несоблю-

дении скрининговых сроков и методики обследо-

вания, необходимости направления женщин на

второй уровень обследования (в региональные

центры пренатальной диагностики или перина-

тальный центр).


1. Carroll S.G.M., Porter H., Abdel-Fattah S. et al. Correlation of

prenatal ultrasound diagnosis and pathologic findings in fetal

brain abnormalities // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000.

Vol.16. №2. p. 149—153.

2. Kari C., Deole N., editors. Prenatally diagnosed anomalies of

the central nervous system: the experience of ten years.

Abstracts of the 20th World Congress on Ultrasound in

Obstetrics and Gynecology, Ultrasound in Obstetrics and

Gynecology,Volume 36, Issue S1, pp. 224—225, October 2010.

3. Кусова С.О. Ультразвуковая пренатальная диагностика

врожденных пороков центральной нервной системы:

автореферат. — М., 2005.

4. Медведев М.В. Пренатальная эхография,

дифференциальный диагноз и прогноз. — М.: Реал Тайм,

2009.

5. Gardner E., O'Rahilly R., Prolo D. The Dandy-Walker and

Arnold-Chiary malformations- Arch.Neurol., 1975, 32:393.

6. Pilu G., Sandri F., Perolo A. et al. Prenatal diagnosis of lobar

holoprosencephaly // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1992.

Vol.2. №2. p. 88—94.

7. Geipel A., Xing F., Knoepfle G. et al. Fruit of holoprosencefaly

- associated malformations and chromosomal abnormalities.

Abstracts of the 16th World Congress on Ultrasound in

Obstetrics and Gynecology, 2006.

Многие ВПР плодамогут быть выявлены уже

в первом триместре беременности, что позволяет рано, с меньшими

потерями, как моральными,так и материальными,

прервать беременность.

86

ПРА

КТ

ИК

Аcоветмедицинский

№1 2012

Ключевые слова: стероидочувствительные дерма-

тозы, топические глюкокортикостероидные

средства

Сегодня невозможно представить себе лече-

ние пациентов с тяжелыми формами дерма-

тозов без применения наружных лекарствен-

ных средств, которые содержат глюкокортикосте-

роиды (ГКС). За более чем полувековую историю

использования топических ГКС миллионам паци-

ентов было значительно улучшено качество жизни.

В арсенале врача общей практики имеется широ-

кий спектр топических ГКС, и выбор наиболее

оптимального из них подчас является сложной

задачей. Однако определенный уровень знаний

позволяет выбрать наиболее эффективные ГКС с

минимальным риском развития побочных эффек-

тов, которые могут использоваться при очагах раз-

личной локализации с учетом стадии и тяжести

патологического кожного процесса.

Выбор кортикостероидного средства при посту-

плении на фармацевтический рынок все новых

лекарственных препаратов достаточно труден, т.к.

показания к использованию топических кортико-

стероидов при распространенных хронически

протекающих дерматозах в полной мере не стан-

дартизированы. Терапевты, семейные доктора,

аллергологи и нередко дерматовенерологи назна-

чают их без учета стадии воспалительного процес-

са, формы и активности патологического процесса.

Следует помнить, что нерациональное использова-

ние и самолечение могут привести к реализации

выраженных побочных эффектов, поэтому основ-

ной задачей является максимальное снижение

риска возникновения побочных явлений при

сохранении их эффективности.

Нередко больным сразу назначают фториро-

ванные кортикостероиды, стоимость которых

гораздо ниже стоимости более безопасных гормо-

нальных препаратов нового поколения. Это приво-

дит к появлению резистентных, а также осложнен-

ных форм различных дерматозов и нередко — к

необратимым проявлениям побочных эффектов

ГКС. Имеющиеся на настоящий момент данные

свидетельствуют о большей безопасности примене-

ния хлорированных производных при длительной

терапии, например, сезонных ринитов и атопиче-

ского дерматита.

Ведущие механизмы действия кортикосте-роидных препаратов при наружном примене-нии:

повышение связывания гистамина и серотони- ■

на в очагах воспаления, активизация гистаминазы,

что приводит к снижению зуда и процессов экссу-

дации;

снижение чувствительности нервных оконча- ■

ний к гистамину;

ингибирующее влияние на процессы местной ■

иммунной защиты;

И.М.СТАСЕВА, к.м.н., врач-терапевт, многопрофильная клиника «Центр эндохирургии и литотрипсии», Москва

ТОПИЧЕСКИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

В НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ ДЕРМАТОЗОВ

В современной дерматологии наружное лечение большинства воспалительных дерматозов невозможно представить без применения топических глюкокортикостероидных средств. Эту группу

заболеваний принято называть стероидочувствительными дерма тозами. Среди них — в числе дерматозов с хроническим рецидивирующим течением — в практике дерматолога наиболее часто

встречается атопический дерматит, экзема и псориаз.

87

ПРА

КТ

ИК

А


№1 2012

блокада фосфолипазы А2 и, как следствие, сни- ■

жение синтеза лейкотриенов (противовоспали-

тельный эффект);

торможение синтеза нуклеиновых кислот, пре- ■

жде всего ДНК;

задержка эпидермального митоза и лизосо- ■

мальная стабилизация;

снижение активности гиалуронидазы, что ■

уменьшает проницаемость сосудистой стенки, нор-

мализует тонус капилляров и снимает воспалитель-

ный отек;

уменьшение количества растворимого и не- ■

растворимого коллагена и мукополисахаридных

фракций с воздействием на кератиноциты и фиб-

робласты;

выраженный ангиоспазм. ■

Таким образом, ГКС оказывают противовоспа-

лительное, противоаллергическое, сосудосуживаю-

щее и антипролиферативное действие.

Противовоспалительный эффект топиче-

ских ГКС в коже осуществляется на основе механиз-

ма, опосредованного цитозольными рецепторами

глюкокортикоидов. Возникающий гормонорецеп-

торный комплекс, проникая в ядро клетки-мишени

кожи, увеличивает экспрессию генов, кодирующих

синтез липокортинов, которые ингибируют актив-

ность лизосомальной фосфолипазы А2. Это приво-

дит к уменьшению высвобождения из мембранных

фосфолипидов арахидоновой кислоты и образова-

ния из нее медиаторов воспаления — простаглан-

динов и лейкотриенов.

Снижение зуда и экссудации. Топические

ГКС способствуют нейтрализации эффектов гиста-

мина и серотонина в коже, понижают чувствитель-

ность нервных окончаний к нейропептидам и гиста-

мину. ГКС тормозят синтез интерлейкина-1,

интерлейкина-6, фактора некроза опухоли α и про-

чих провоспалительных цитокинов, а также мигра-

цию эозинофилов и пролиферацию Т-лимфоцитов,

способствуют уменьшению сосудистой проницае-

мости и оказывают сосудосуживающий эффект,

потенцируемый катехоламинами. Топические ГКС

действуют на раннюю и позднюю фазы аллергиче-

ской реакции и обладают мощным противовоспали-

тельным и мембраностабилизирующим эффектами.

Таким образом, при местном использовании

мазей и кремов, содержащих ГКС, представляется

возможным достижение главной терапевтической

цели — купирование зуда, уменьшение воспали-

тельных реакций в коже. ГКС тормозят синтез гли-

козаминогликанов, коллагена и эластина, уменьша-

ют в эпидермисе количество внутриэпидермальных

макрофагов (клеток Лангерганса), в дерме — туч-

ных клеток, поэтому при нерациональном исполь-

зовании подавляют функциональность системы

гипоталамус — гипофиз — надпочечники, угнетают

иммунные реакции, т.е. оказывают неблагоприят-

ное побочное влияние как системно, так и местно.

Учитывая длительный характер течения многих

кожных заболеваний, в настоящее время все более

актуальной становится интермиттирующая схема

применения топических ГКС — 2 дня в неделю или

через день в течение нескольких месяцев.

Эффективность и безопасность этой схемы доказа-

на зарубежными и российскими исследованиями.

Топические ГКС предпочтительнее применять в

утренние часы (что соответствует естественному

биоритму ГКС и предупреждает нежелательные

реакции со стороны надпочечников), короткими

курсами не более 10—14 дней на поверхности

кожи, не превышающей 20% общей площади, при

этом желательно не использовать окклюзионные

повязки, особенно у маленьких детей.

Целесообразно использование современных

нефторированных стероидов с минимальным про-

центом всасывания и наименьшим риском разви-

тия побочных эффектов, которые при этом отно-

сятся к группе сильных стероидов (мометазона

фуроат).

Новый крем Гистан-Н, содержащий в своем

составе 0,1%-ный нефторированный ГКС момета-

За более чем полувековую историю использования топических глюкокортикостероидов миллионам

пациентов было значительно улучшено качество жизни.

88

ПРА

КТ

ИК


№1 2012

зона фуроат, особенно эффективен при наличии

экссудации, мокнутия и больших эрозивных

поверхностей. При этом происходит ослабление и

ликвидация воспали-

тельных явлений и зуда

при стероидозависимых

дерматозах (в т.ч. с пора-

жением волосистых

участков кожных покро-

вов), включая псориаз,

атопический дерматит,

себорейный дерматит. Препарат разрешен к при-

менению не только у взрослых, но и у детей в воз-

расте от 2 лет. Абсорбция мометазона из 0,1%-ного

крема через нормальную кожу составляет 0,4%

дозы за 8 часов после аппликации без повязки.

При воспалении или повреждении кожи абсорб-

ция ускоряется.

Целесообразно применение препарата Гистан-Н

у взрослых и детей в возрасте от 2 лет в целях лече-

ния сезонного или круглогодичного аллергическо-

го ринита интраназально. При этом в профилакти-

ческих целях рекомендуется начать прием Гистан-Н

за 2—4 недели до предполагаемого начала сезона

пыления. В случае обострения синусита у взрослых

и детей старше 12 лет препарат возможно приме-

нять в составе комплекс-

ной терапии с антибио-

тиками. При интрана-

зальном применении

системная биодоступ-

ность мометазона менее

0,1% дозы.

Препарат Гистан-Н,

обладающий противовоспалительным, противозуд-

ным, сосудосуживающим и антипролиферативным

действием, является препаратом выбора в терапии

стероидочувствительных дерматозов. Отсутствие

побочных эффектов при правильном применении,

безопасность, быстрое наступление положительно-

го клинического эффекта, практически исключе-

ние системного действия, возможность назначения

детям с 2-летнего возраста позволяют рекомендо-

вать Гистан-Н в качестве современного топическо-

го ГКС.

Препарат Гистан-Н разрешенк применению не только у взрослых, но и у детей в возрасте от 2 лет.


1. Хэбиф Т.П. Кожные болезни: диагностика и лечение /

под общ. ред. акад. РАМН, проф. А.А.Кубановой. — М.:

МЕДпресс-информ, 2006. — 672 с.

2. Петрова Г.А. Наружная кортикостероидная терапия

дерматозов. — Нижний Новгород: НГМА, 2000. — 135 с.

3. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и

инфекций, передаваемых половым путем: Рук-во для

врачей / А.А.Кубанова, В.И.Кисина, Л.А.Блатун и др. — М.:

Литерра, 2005. — 882 с.

4. Короткий Н.Г., Таганов А.В., Тихомиров А. А. Современная

наружная и физиотерапия дерматозов. М.: Экзамен,

2007. — 703 с.

5. Смирнова Г.И. Современные топические

кортикостероиды в лечении аллергодерматозов у детей

// Детск. доктор. — 1999. — №4. — С. 33—36.

6. Мачарадзе Д.Ш. Тяжелое упорное течение атопического

дерматита: особенности лечения у детей // Леч. врач. —

2005. — №9. — С. 18—21.

7. Шмелькова Е.С. Мометазон в лечении

стероидочувствительных дерматозов // Consilium medi-

cum ukraina. — 2008. — №6. — С. 24—27.

8. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А. и соавт. Атопический

дерматит у детей. Тверь: ООО «Издательство «Триада»,

2003. — 238 с.

9. Lane A.T. Efficacy and safety of topical steroids in paediatric

atopic dermatitis. J Europ Acad Dermatol Venereol 1997; 8

(Suppl. 1):S24—S27.

10. Lebwohl M., Lane A.T., Berman B. et al. Efficacy and safety of

0,1% mometasone furoate cream versus 0,2% hydrocortisone

valerate cream in pediatric patients with atopic dermatitis

unresponsive to topical hydrocortisone treatment [abstract

no.P—43]. Proceedings of the 55th Annual Meeting of the

American Academy of Dermatology: 1997 Mar 21—26: San

Francisco.

11. Weston W.L. The use and abuse of topical steroids //

Contemp. Pediatr. — 1988. — Vol. 5. — P. 57—66.

12. Hanin J., Gupta A. K., Rajagopalan R. Intermittent dosing of

uticasone propionate cream for reducing the risk of relapse

in atopic dermatitis patients // J. Dermatol. — 2002. — Vol.

147, №3. — P. 528—537.

13. Veien N.K., Olholm Larsen P., Thestrup-Pedersen K. et al.

Long-term, intermittent treatment of chronic hand eczema

with mometasone furoate // Br. J. Dermatol. — 1999. — Vol.

140, №5. — P. 882—886.

14. Cоколовский Е.В., Монахов К.Н., Холодилова Н.А. и др.

Интермиттирующая терапия бетаметазоном

атопического дерматита и экземы кистей // Рос. журн.

кожн. и венер. болезней. — 2009. — №3. — С. 16—21.

90

ПРА

КТ

ИК


№1 2012

Ключевые слова: туберозный склероз, гены TSC1/2,

гамартин, туберин, путь сигнальной передачи

PI3K/Akt/mTOR, эверолимус, сиролимус

Изменения головного мозга при туберозном

склерозе включают корковые туберы, суб-

эпендимальные узлы (СЭУ), гетеротопии

белого вещества головного мозга, субэпендималь-

ные гигантоклеточные

астроцитомы (СЭГА). Раб-

домиомы сердца, диагно-

стируемые в младенчестве,

способны спонтанно

регрессировать. Для тубе-

розного склероза харак-

терны такие изменения кожи, как ангиофибромы

лица, гипопигментные пятна, фиброзные бляшки,

фибромы ногтей и участки «шагреневой кожи». В

почках выявляются доброкачественные ангиомио-

липомы (AMЛ) и кисты (ПКБ1), редко — малигни-

зированные ангиомиолипомы и почечно-

клеточный рак. Дебют туберозного склероза с лим-

фангиолейомиоматозом легких (ЛAM) характери-

зуется агрессивным течением и встречается у жен-

щин. Лимфан гиолейомиоматоз может развиваться

как при туберозном склерозе, так и спорадически.

Для него характерна доброкачественная пролифе-

рация гладкомышечных клеток в легких, приводя-

щая к утолщению стенок альвеол, снижению газо-

обмена, кистозной дегенерации и коллапсу легоч-

ной ткани. Основные проявления туберозного

склероза и их частота представлены в таблице 1.

Генетические изменения при туберозном склерозе. В 1993—1997 гг., когда были клонирова-

ны гены TSC1 и TSC2, удалось добиться наибольших

достижений в исследованиях биологии туберозно-

го склероза. Туберозный склероз — аутосомно-

доминантное заболева-

ние с очень высокой

п е н е т р а н т н о с т ь ю ,

однако лишь у 20%

пациентов есть семей-

ная история болезни, а

у 80% мутации в TSC1

и/или TSC2 возникают de novo. Ген TSC2 был клони-

рован в 1993 г. Он имеет 41 экзон и 5,5 kb транс-

крипт РНК и локализуется на 16p13,3. Ген TSC1

клонирован в 1997 г. Он имеет 23 экзона: 21 коди-

рующий экзон и 8,6 kb транскрипт РНК, содержа-

щий малый 5’ и большой (4kb) 3’ нерегулируемые

участки, и локализуется на 9q34 [1]. Ген TSC1 коди-

рует белок гамартин размером 1 164 аминокислоты

130 kDa, который в комплексе с гамартином регу-

лирует mTOR-S6K* путь сигнальной трансдукции и

клеточную адгезию через взаимодействие с эзри-

ном и Rho. Мутации в гене TSC1 при семейном

варианте туберозного склероза мутации выявляют-

ся у 15—30% пациентов, спорадические мутации

М.Ю.ДОРОФЕЕВА, к.м.н., О.В.САХАРОВА, к.м.н., отдел психоневрологии и детской эпилептологии,

МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава

ПУТЬ СИГНАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИPI3K/Akt/mTOR

КАК МИШЕНЬ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ТУБЕРОЗНОГО СКЛЕРОЗА

Туберозный склероз является генетически обусловленным заболеванием с широким спектром клинических проявлений. Данная патология часто манифестирует в раннем возрасте и проявляется

эпилептическими приступами (инфантильными спазмами), возникающими вследствие аутизмаи ограничения интеллектуальных возможностей.

Рабдомиомы сердца,диагностируемые в младенчестве,

способны спонтаннорегрессировать.

91

ПРА

КТ

ИК

А


№1 2012

составляют от 10 до 15%. Превалируют небольшие

укорочения (нонсенс, миссенс, небольшие деле-

ции), потеря «горячих точек» (миссенс); фенотип

характеризуется менее выраженными клинически-

ми симптомами заболевания. Ген TSC2 кодирует

белок туберин размером 1 807 аминокислот 180

kDa, в комплексе с туберином гамартин регулирует

mTOR-S6K* путь сигнальной трансдукции и GAP-

активность*, а также играет роль в клеточном цикле

(предположительно, влияет на формирование акти-

нового цитоскелета) [17]. Для гена TSC2 описано

более 100 герминальных мутаций, включающих

миссенс-мутации, нонсенс-мутации, делеции/

инсерции рамки считывания, в т.ч. в PKD11, мута-

ции в местах соединений (сплайсинг-мутации),

1 PKD – policystic kidney disease type 1, поликистоз почек 1 типа; mTOR-S6K

– mammalian target of rapamycin, мишень рапамицина млекопитающих,

серин-треониновая киназа, S6K – киназа рибосомального белка р70S6,

эффекторный белок mTOR; GAP – GTP-asе activating protein, белок,

активирующий ГТФ-азу.

спорадические мутации TSC2 составляют 75—80%.

Наиболее частыми для гена TSC2 являются миссенс-

мутации в кодонах 611 и 1 675 и делеция в рамке

18-bp экзона 40, однако они составляют менее 5%

всех мутаций в TSC2. В 20% случаев наблюдаются

миссенс- и нонсенс-мутации TSC2, в противопо-

ложность этому для TSC1 более характерны нон-

сенс-мутации и мутации рамки считывания, приво-

дящие к преждевременному «усечению» белка [2].

Делеции составляют 85—90% всех мутаций. В

настоящее время не выявлено значимой корреля-

ции между генетическими изменениями и феноти-

пическими проявлениями; известно лишь, что

мутации в гене гамартина TSC1 оказывают меньшее

влияние на серьезность течения заболевания, неже-

ли мутации в гене туберина TSC2.

В соответствии с моделью онкогенеза «двойно-

го удара» Кнудсона (Knudson’s two-hit model of

oncogenesis, 1971) для генов-супрессоров опухоле-

Таблица 1. Основные проявления туберозного склероза и их частота [21]Локализация Проявление Частота

ЦНС Корковые туберы

Субэпендимальные узлы и гетеротопии белого вещества головного мозга

Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома

Гамартомы сетчатки

90—100%

90—100%

6—20%

50%

Кожа Ангиофиброма лица

Гипопигментные пятна

Участки «шагреневой кожи»

Фиброзные бляшки в области лба

Околоногтевые фибромы

80—90%

80—90%

20—40%

20—30%

20—30%

Изменения со стороны глаз Гамартомы сетчатки

Гигантоклеточная астроцитома сетчатки

Очаги депигментации радужки

50%

20—30%

10—20%

Почки Множественные двусторонние ангиомиолипомы

Поликистозная болезнь почек

Изолированные кисты почек

Почечно-клеточный рак

80%

3—5%

10—30%

1,2%

Сердце Рабдомиома сердца 50%

Пищеварительная система Микрогамартоматозные ректальные полипы

Ангиомиолипомы печени

Кисты печени

Аденоматозные полипы двенадцатиперстной и тонкой кишки

70—80%

40—50%

24%

редко

Легкие Лимфангиолейомиоматоз

Кисты легких

Микронодулярная легочная гиперплазия пневмоцитов 2 типа

1—2,3%

40%

редко

Другие Фибромы десен

Лунки эмали зубов

Кисты костей

Аневризмы артерий (внутричерепные артерии, аорта, подмышечная артерия)

50—70%

30%

40%

редко

92

ПРА

КТ

ИК


№1 2012

вого роста (рис. 1), для клинической манифестации

туберозного склероза необходима как минимум

инактивация обеих аллелей генов TSC1 и/или TSC2.

«Вторым ударом» могут служить делеции с потерей

прилежащих локусов. Эти мутации описаны как

потеря гетерозиготности (LOH). По этой модели

вторым генетическим

событием может быть

соматическая мутация

TSC1/TSC2, выявляемая

при анализе потери

гетерозиготности (loss

of geterozygosity, LOH),

которая может оказы-

вать действие, синергич-

ное системному влиянию мутаций в TSC1/TSC2, что

приводит к потере функции этих генов. LOH TSC1/

TSC2 описана при рабдомиомах сердца, ангиомио-

липомах почек и ЛAM легких, но не описана с

постоянством при кортикальных туберах мозга [3,

4, 17]. У одних и тех же пациентов в астроцитомах

головного мозга и ангиомиолипомах почек опреде-

ляются различающиеся маркеры LOH, что под-

тверждает мультифокальный характер соматиче-

ских мутаций «второго удара».

У пациентов со спорадическими формами AMЛ

и ЛAM определяются идентичные соматические

мутации. Этот феномен можно объяснить гипоте-

зой «доброкачественного метастазирования», когда

измененные клетки — носители мутаций в генах

TSC1/TSC2 — из ангиомиолипом почек попадают в

легкие. Для опровержения или подтверждения этой

гипотезы требуется дальнейшее изучение белковых

продуктов генов TSC1/TSC2 гамартина и туберина в

миграции и адгезии клеток.

Для опухолевой транс-

формации необходимо

два генетических события.

При наследственной фор-

ме заболевания споради-

ческая мутация напрямую

приводит к формирова-

нию опухолевого феноти-

па. При спорадическом

заболевании для опухолевой трансформации необ-

ходимы два генетических события, по одному в

каждой копии генов.

Гамартин и туберин. Белки-продукты генов

TSC1/TSC2 гамартин и туберин взаимодействуют с

образованием гетеродимера и экспрессированы в

схожих клетках в различных органах, в т.ч. в почках,

головном мозге, легких и поджелудочной же лезе [5].

В настоящее время не установлена точная внутри-

клеточная локализация гамартина и туберина. В

большинстве исследований определялось диффуз-

ное распределение гамартина и туберина в цито-

плазме, а также в аппарате Гольджи и ядре [6, 7].

Остается неясным, как подоб-

ное распределение связано с

типом клеток или фазой кле-

точного цикла. Структура

белков-продуктов генов TSC1/

TSC2 гамартина и туберина

представлена на рисунке 2.

Взаимодействие гамартина

и туберина критично для раз-

личных стадий развития ЦНС,

включая морфогенез, адгезию

и миграцию клеток, их предо-

пределенное детерминирова-

ние. Мутации в генах тубероз-

ного склероза влияют на пред-

шественников нервной систе-

Рисунок 1. Модель онкогенеза «двойного удара» Кнудсона (Knud-son’s two-hit model of oncogenesis)

Туберозный склероз —аутосомно-доминантное

заболевание с очень высокойпенетрантностью, однако лишьу 20% пациентов есть семейная

история болезни.

93

ПРА

КТ

ИК

А


№1 2012

мы в период 7—20 недель внутриутробного разви-

тия, что может выражаться в прекращении разделе-

ния клеток, аномальной клеточной дифференци-

ровке, нарушении контроля размера клеток и ано-

мальной миграции клеток [8].

Роль сигнальных путей PI3K/Akt/mTOR и ERK в патогенезе туберозного склероза. Первые

экспериментальные исследования функции гамар-

тина и туберина были проведены на мухах-

дрозофилах. Биохимические исследования показа-

ли, что туберин подвергается прямому фосфорили-

рованию протеинкиназой В (PKB), или АКТ, по

остаткам S939 и T1462. Комплекс гамартин/тубе-

рин работает выше мишени рапамицина млекопи-

тающих mTOR, серин-треониновой киназы, усили-

вающей рост и пролиферацию клеток путем фос-

форилирования двух эффекторных белков p70S6K

и 4E-BP1.

Мишень рапамицина млекопитающих mTOR —

серин-треониновая киназа, ответственная за ини-

циацию трансляции мРНК и синтез белков в рибо-

сомах, необходимых для пролиферации клеток,

регуляции клеточного цикла и

клеточного метаболизма. В

качестве сигналов, регулирую-

щих активность киназы mTOR,

выступают различные внеш-

ние стимулы: питательные

вещества, факторы роста и т.д.

В клетке белки-эффекторы

mTOR, p70S6K отвечают за

биогенез в рибосомах через

фосфорилирование рибосо-

мального белка S6. Белок

4E-BP1 связывается с eIF4E

и подавляет 5’ cap-зависимую

трансляцию мРНК. [9].

В 2003 г. Rheb был идентифи-

цирован как мишень активи-

руемого ГТФ-азой GAP-бел-

кового домена гена туберина

TSC2 (GAP — GTPase activating

protein). Rheb относится к

семейству белков Ras и играет

в клетке двойную роль: активирует путь mTOR и

ингибирует B-Raf.

Позже были описаны мутации GAP-домена, при-

водящие к снижению GAP-активности [10], что

является подтверждением GAP-актив ности тубери-

на как его основной физиологической функции.

Выявляемые при туберозном склерозе мутации в

TSC2 могут приводить к нарушению связывания

гамартина с туберином, в результате чего снижает-

ся GAP-активность туберина, что также подтвержда-

ет необходимость связывания с гамартином для

функционирования туберина в качестве GAP [11].

Эти данные согласуются со сходством клинической

картины при TSC1- или TSC2-ассоциированном

заболевании.

В стимуляции mTOR участвуют инсулинопо-

добный фактор роста и его рецепторы, семейство

рецепторов эпидермального фактора роста и их

лиганды, рецепторы факторов роста эндотелия и

их лиганды, эстрогены и рецепторы эстрогенов,

белки RAS, ABL, AMPK, которые запускают реак-

ции с участием киназ PI3K и Akt (PKB) и белков

Raf/Ras.

Рисунок 2. Структура белков-продуктов генов TSC1/TSC2 гамартина и туберина

(а) Гамартин (кодирован геном TSC1) — белок с молекулярной массой 130 kDa, содер-

жащий 1 164 аминокислоты. Взаимодействует с туберином аминокислотами 302—430

и с эзрин-радиксин-моэзином аминокислотами 881—1084. Подвергается фосфорили-

рованию CDK1/циклин В1 по остаткам Т417, S584 и Т1047 и GSK3β по остаткам Т357 и

Т390.

(b) Туберин (кодирован геном TSC2) — белок с молекулярной массой 200 kDa, содер-

жащий 1 807 аминокислот. Взаимодействует с гамартином аминокислотами 1—418.

Домен GAP (GTPase activating protein) специфичен к Rheb. Адаптировано по [1].

94

ПРА

КТ

ИК


№1 2012

Избыток питательных веществ и факторов роста

приводит к активации передач сигнала в каскаде

PI3K/Akt/mTOR и в результате стимулирует рост и

пролиферацию клеток. Каскад PI3K/Akt/mTOR явля-

ется важным регулятором роста и выживания клеток.

Несмотря на разнообразие митогенных сигнальных

путей, в клетках PI3K/Akt/mTOR сигнальный путь

играет роль единого универсального механизма

передачи пролиферативного сигнала на аппарат

трансляции, ответственного в клетках за интегра-

цию пролиферативных стимулов и одновременную

активацию трансляции. Активация mTOR приводит к

усилению синтеза белка через фосфорилирование

p70S6K и 4E-BP1. Под действием инсулина и других

факторов роста некоторые киназы, в т.ч. Akt/PKB,

фосфорилируют туберин (TSC2), что приводит к

подавлению его GAP-активности и активации mTOR.

Фосфорилирование гамартина (TSC1) CDK1 также

является негативным регулятором активности ком-

плекса гамартин/туберин. Инактивация B-Raf проис-

ходит независимо от mTOR: Rheb напрямую связыва-

ет и подавляет активность киназы B-Raf [12].

Постоянная или временная экспрессия туберина

повышает фосфорилирование участков р42/44

митоген-активированной протеинкиназы MAPK. В

норме эти два противоположных эффекта уравно-

вешивают друг друга, лимитируя таким образом

способность Rheb индуцировать опухолевый рост в

клетках, экспрессирующих B-Raf, и объясняя тот

факт, что большинство опухолей при туберозном

склерозе доброкачественные. Ингибиторы mTOR —

гомолог фосфатазы и тензина PTEN, белки — про-

дукты генов TSC1/TSC2 туберин и гамартин.

Ингибирующее действие гамартина на киназу mTOR

опосредовано протеинкиназой В (АКТ), фосфорили-

рующей этот белок. Еще один ингибитор mTOR —

белок LKB1 — осуществляет энергозависимую регу-

ляцию TSC [17, 18]. Роль комплекса гамартин/тубе-

рин как центрального регулятора пути сигнальной

трансдукции PI3K/Akt/mTOR при туберозном скле-

розе представлена на рисунке 3.

Ключевую роль в патогенезе различных злока-

чественных новообразований играет избыточная

активация mTOR. Гены TSC1/TSC2 в норме функци-

онируют как классические гены-супрессоры опухо-

левого роста, а потеря функции этих генов лежит в

основе развития туберозного склероза и повышает

риск развития ряда злокачественных опухолей, в

т.ч. почечно-клеточного рака, рака мочевого пузы-

ря, рака поджелудочной железы. С потерей функ-

ции генов TSC1/TSC2 повышается способность опу-

холей к прогрессированию и метастазированию.

Некоторые исследователи выявили гиперфос-

форилирование внеклеточной киназы, регулируе-

мой внешними факторами — ERK, в клеточных

линиях неоплазм туберозного склероза: СЭГА, СЭУ,

AMЛ, ЛAM, ногтевых фибром, а также в мышиных

саркомах. Активированная ERK может играть важ-

ную роль в прогрессии опухолей. В эксперименте

нефосфорилированная ERK подавляла тумороген-

ный потенциал клеточных линий и рост опухолей,

ассоциированных с мутированным статусом TSC.

Классическим представителем группы ERK являет-

ся митоген-активированная протеинкиназа МАР2К.

В доклинических исследованиях показано, что

ингибирование ERK при СЭГА носит МАРК-

независимый характер. В опухолях ингибировать

ERK может ингибитор циклинзависимой киназы

(CDK) 2А. Активация ERK при отсутствии гетеро-

зиготности при туберозном склерозе может воз-

никать вследствие активации тирозиновых киназ

рецепторов факторов роста, в т.ч. brc-abl тирозин-

киназы (ABL), тирозинкиназы тромбоцитарного

фактора роста β. Накопленные данные позволяют

предполагать, что гиперактивация ERK может быть

триггером образования ассоциированных с тубе-

розным склерозом опухолей [16]. Однако образо-

вание опухолей — многоступенчатый процесс,

который нельзя объяснить только одним механиз-

мом. В связи с этим будущие исследования позво-

лят ближе подойти к пониманию патогенеза тубе-

розного склероза.

В таблице 2 представлена предположительная

связь между мутациями и фенотипическими про-

явлениями туберозного склероза.

В зависимости от генетических изменений

туберозный склероз имеет следующие нейрофизи-

ологические особенности [14]:

1) при потере функции TSC1/TSC2 в нейронах

гиппокампа наблюдаются увеличение размеров тел

95

ПРА

КТ

ИК

А


№1 2012

Рисунок 3. Комплекс гамартин/туберин и его роль как центрального регулятора пути сигнальной трансдукции PI3K/Akt/mTOR при туберозном склерозе

Условные обозначения:

4Е-ВР1 — белок 1, связывающий фактор инициации

трансляции эукариот 4Е;

АКТ — протеинкиназа В;

АМРК - протеинкиназа, активированная АМФ;

CDK1 — циклинзависимая киназа 1;

ERK — внеклеточная протеинкиназа, регулируемая

внешними сигналами;

GβL — β-субъединица G-подобного белка;

GSK3β — киназа 3β синтеза гликогена;

РАМ — белок, ассоциированный с-Myc;

PI3KIII — фосфатидилинозитол-3-киназа;

REDD1 — ответ на регуляцию развития и повреждения ДНК;

RHEB — гомолог RAS, определяемый в большом количестве в

головном мозге;

RSK1 — рибосомальная S6 киназа 1;

S6K1 — киназа, активирующая S6-субъединицу в рибосомах.

После воздействия факторов роста комплекс гамар-

тин/туберин подвергается фосфорилированию; ак-

тивность белка GAP, активирующего ГТФ-азу, снижа-

ется. Под воздействием стимулирующих сигналов

(гипоксия, снижение запаса питательных веществ и

энергии) GAP-активность возрастает, комплекс акти-

вирует Rheb, активирующий в свою очередь киназу

mTOR, которая играет ключевую роль в трансляции

белков, таких как c-Myc и орнитиндекарбоксилазы, и

участвует в контроле клеточного цикла. mTOR обра-

зует связи между субъединицей mTORC1 (Raptor) и

GβL и через эффекторные белки S6K и 4Е-ВР1 ини-

циирует трансляцию белка и контролирует биогенез

в рибосомах. Питательные вещества могут поддер-

живать трансляцию через киназу PI3KIII и протеин-

киназу В (PI3K/Akt), что приводит к фосфорилиро-

ванию mTOR и активации трансляции и биогенеза.

Гены TSC1/TSC2 могут также взаимодействовать с

белками ERα, кальмодулином, р27, SMAD2, 14-3-3,

РАМ. Адаптировано по [17].

96

ПРА

КТ

ИК


№1 2012

нейронов, аномалии корешков дендритов, усиле-

ние глутаматэргической нейротрансмиссии;

2) экспрессия ионотропных рецепторов к глу-

тамату iGluR наблюдается в аномальных клетках

тубер, постоянная экспрессия ионотропных рецеп-

торов к глутамату iGluR ассоциирована с состояни-

ем гипервозбуждения;

3) повышение уровня внеклеточного глутама-

та может приводить к гибели нейронов, наруше-

ниям глутаматэргической физиологии синапсов,

нарушениям в поведении и способности к обуче-

нию;

4) потеря функции TSC1 в астроцитах и нейро-

нах (по результатам экспериментального исследо-

вания в мышиной модели) ведет к развитию анома-

лий организации головного мозга, спонтанной

судорожной активности, повышенной нейрокорти-

кальной возбудимости;

5) мутации аллелей TSC1 +/-, TSC2 +/- (по

результатам экспериментального исследования в

мышиной модели) ассоциированы с наличием

дефектов социального поведения и когнитивными

расстройствами при отсутствии церебральной

патологии и спонтанных судорожных приступов.

На рисунке 4 представлена схема предположи-

тельной патогенетической роли потери функции

белкового комплекса гамартин/туберин.

Объяснить развитие клиники туберозного скле-

роза у 10—20% пациентов, не несущих мутации в

TSC1/TSC2, затруднительно. В настоящее время нет

убедительных доказательств существования гена

TSC3 или метилирования промотора гена TSC2.

Учитывая накопленные данные, можно предпола-

гать, что в основе патогенеза туберозного склероза

у данной группы больных может лежать мозаицизм

генов [16]. Схема развития мозаичных эмбрионов

представлена на рисунке 5. Причинами того, что у

пациентов с клиникой туберозного склероза не

выявлены мутации, могут быть:

1) недостаточная чувствительность диагности-

ческих методик (например, жидкостной хромато-

графии или прямого сиквенса);

2) мутации в интронных и промоторных участ-

ках генов, приводящие к прекращению экспрессии

генов («молчанию» генов) и потере большинства

мутаций при тестировании с использованием тра-

диционных скрининговых методик;

3) трудности выявления мутаций при использо-

вании традиционных методик и низкая частота

мозаицизма при мутациях в генах TSC1/TSC2;

4) наличие других дополнительных и не опи-

санных ранее локусов мутаций [17].

Несмотря на значительные достижения в иссле-

довании туберозного склероза, до сих пор неясно,

Таблица 2. Мутации генов TSC1 и TSC2: корреляция между генотипом и фенотипом [14]

Ген Мутация/полиморфизм Фенотип

TSC1 903C→T(R228X)

1135C→T(Q373X)

2713C→T(R905W)

2713C→G(R905G)

Умственная отсталость, судорожные приступы, аномалии головного мозга, гипопиг-

ментные пятна.

Лунки в эмали зубов, ангиофибромы лица в сочетании с эпилепсией и умственной

отсталостью.

Кортикальные туберы, субэпендимальные узлы, субэпендимальные гигантоклеточ-

ные астроцитомы, серьезные судорожные приступы, включая инфантильные спазмы,

синдром Леннокса — Гасто, когнитивные нарушения.

Серьезные фенотипические изменения, включая синдром Веста, рабдомиому сердца,

кортикальные туберы, субэпендимальные узлы

TSC2 2714G→A(R905Q)

3106T→C(S1036P)

3271insTCCG

4324delС

4324С→T(R1436X)

4508→С(Q1503P)

4684G→A(G1556S)

Гипопигментные пятна, фокальные судорожные приступы легкой степени выражен-

ности, проходящие спонтанно или легко поддающиеся терапии.

Эпилептические приступы, аномалии белого вещества головного мозга.

Эпилептические приступы, аномалии белого вещества головного мозга.

Умственная отсталость с эпилептическими приступами, аномалии головного мозга,

гипопигментные пятна.

Субэпендимальные узлы.

Серьезные нейрофизиологические заболевания, включая аутизм, расстройства

настроения, тревожные расстройства.

Проявления туберозного склероза легкой степени

97

ПРА

КТ

ИК

А


№1 2012

как связаны между собой мутации TSC1 и TSC2 и

клинические проявления заболевания. Два наибо-

лее необычных фенотипа при туберозном склеро-

зе: способность доброкачественных клеток, несу-

щих мутации в TSC1 и TSC2, метастазировать, что

клинически проявляется лимфангиолейомиомато-

зом легких, и способность клеток, несущих мута-

ции в TSC1 и TSC2, к дифференцировке в ангиомио-

липомах почек в трех направлениях (сосуды, глад-

кие мышцы, жировая клетчатка) [1].

Патогенетические подходы к терапии туберозного склероза. Развернувшиеся в послед-

ние десятилетия активные исследования механизма

опухолевой трансформации привели к идентифи-

кации ряда сигнальных путей, ответственных за

регуляцию пролиферации опухолевых клеток.

Инициируемые ростовыми факторами, гормонами

или цитокинами такие сигнальные пути, как прави-

ло, начинаются с тирозинкиназного каскада и

заканчиваются активацией различных семейств

транскрипционных факторов, контролирующих

экспрессию генов клеточного деления. Выявление

таких активированных при канцерогенезе сигналь-

ных путей и подавление их активности является

Потеря функции комплекса гамартин/туберин

Активация каскада PI3K/Akt/mTOR

Нарушение морфологии

нейронов

Предрасположенностьк эпилепсии

Предрасположенностьк аутизму

Предрасположенностьк когнитивным нарушениям

Нарушение влияния на

синтез белков, долговременное потенцирование

НарушениеGABA-эргического

межнейронального развития

Нарушение захвата глутамата

астроцитами

Дисбаланс между возбуждениеми торможением

Нарушениечисла и формы

синапсов

Нарушение связейв белом веществе головного мозга

Рисунок 4. Схема предположительной патогенетической роли потери функции белкового комплекса гамартин/туберин

Спорадические мутации, возникающие на ранних этапах де-

ления эмбриона, приводят к формированию смешанной по-

пуляции генетически различающихся клеток. В зависимости

от распределения мутированных клеток между трофобла-

стом и эмбриобластом мутации могут в разной степени вли-

ять на различные органы. Адаптировано по [16].

Рисунок 5. Схема развития мозаичных эмбрионов

98

ПРА

КТ

ИК


№1 2012

одной из актуальных задач современной систем-

ной таргетной терапии. Описание ключевой роли в

патогенезе туберозного склероза каскада передачи

сигналов PI3K/Akt/mTOR, ответственного за инте-

грацию пролиферативных стимулов и активацию

трансляции белков, позволило спланировать и

начать клинические исследования по изучению

эффективности ингибиторов mTOR в качестве пре-

паратов патогенетической терапии туберозного

склероза.

Рапамицин, медиатор синтеза белков, является

ингибитором пути сигнальной трансдукции mTOR

и имеет прямое влияние на нейрофизиологические

процессы [19, 20]. Также рапамицин влияет на меди-

ированное mTOR подавление трансляции через

рецепторы к глицину и γ-аминобутировой кислоте

(GliR/GABA-R). Доклинические исследования на

мышиных моделях и ранние клинические исследо-

вания рапамицина и его активного аналога эвероли-

муса (RAD001) продемонстрировали их потенци-

альную терапевтическую значимость при тубероз-

ном склерозе. Рапамицин и эверолимус (RAD001)

оказались высокоспецифичными и эффективными

в отношении ингибирования пути Akt/mTOR, а

также оказывали терапевтическое воздействие в

отношении размеров и миелинизации нейронов (в

мышиных моделях). Результаты исследований убе-

дительно показали терапевтические возможности

рапамицина и эверолимуса в лечении туберозного

склероза, в т.ч. ассоциированных с TSC заболеваний

головного мозга и инфантильных спазмов.

Ингибиторы mTOR могут нормализовать нарушен-

ную при потере функции генов туберозного склеро-

за активность киназы mTOR; аналоги рапамицина

могут быть эффективны в лечении различных вари-

антов туберозного склероза, в т.ч. SEGA, кожных

изменений, ЛAM, AMЛ, почечно-клеточного рака и

поликистоза почек, а также связанных с TSC эпилеп-

сии, умственной отсталости и аутизма [14].

Патогенетическая терапия субэпендималь-ных гигантоклеточных астроцитом и ангио-миолипом почек, ассоциированных с тубе-розным склерозом. У 5—20% больных тубероз-

ным склерозом встречаются субэпендимальные

гигантоклеточные астроцитомы (СЭГА) — медлен-

норастущие глионейрональные опухоли, не спо-

собные к спонтанной регрессии. Опухоль обычно

располагается в непосредственной близости к

отверстию Монро, а ее рост связан с риском раз-

вития острой гидроцефалии, последствия которой

могут быть фатальными. До последнего времени

единственным способом лечения СЭГА была хирур-

гическая резекция. Однако особенности локализа-

ции СЭГА делают хирургическое вмешательство

затруднительным, а удаление опухоли связано с

высоким риском развития интраоперационных и

послеоперационных осложнений, но тем не менее

не исключает вероятность продолженного роста

или рецидива опухоли. Ингибитор mTOR-1 ком-

плекса эверолимус (RAD001) корректирует специ-

фический молекулярный дефект, вызывающий

заболевание туберозным склерозом. Имеются

отдельные сообщения, что подавление mTOR при-

водит к уменьшению объема опухолей или стаби-

лизации СЭГА, ангиомиолипом почек, ангиофи-

бром лица, лимфангиолейомиоматоза [22].

В клиническом исследовании I—II фазы

(NCT00411619 ClinicalTrial.gov) была оценена

эффективность и безопасность эверолимуса для

лечения ассоциированных с туберозным склеро-

зом гигантоклеточных астроцитом головного мозга

у пациентов старше 3 лет (n = 28). В исследование

включали пациентов старше 3 лет с диагнозом

туберозного склероза, установленного в соответ-

ствии с модифицированными критериями Гомеса

или позитивными генетическими тестами, и про-

грессирующими СЭГА (рост размеров опухоли был

подтвержден серией не менее двух МРТ-иссле-

дований), однако без кистозных изменений в голов-

ном мозге или декомпенсированной гидроцефа-

лии. Эверолимус назначали ежедневно внутрь в

Ключевую роль в патогенезеразличных злокачественных

новообразований играетизбыточная активация mTOR.

99

ПРА

КТ

ИК

А


№1 2012

начальной дозе 3 мг/м2, которая могла быть моди-

фицирована до достижения концентрации препа-

рата в плазме 5—15 нг/мл. Эффективность лечения

оценивали по изменению объема опухоли СЭГА

через 6 месяцев терапии препаратом (с централизо-

ванным пересмотром данных МРТ-исследований).

Также оценивали влияние препарата на частоту

судорожных приступов, качество жизни, нейроког-

нитивную функцию. Всего с января 2007 г. по

декабрь 2008 г. в исследование было включено 28

пациентов. Средний возраст больных в исследова-

нии составил 11 лет (3—34), 22 пациента были

моложе 18 лет. Генотипирование было проведено у

22 пациентов (54%); мутации в TSC1 выявлены у 4

больных, TSC2 — у 10 больных, у 1 больного не

было обнаружено мутаций в обоих генах. При

оценке объема опухоли после 6 месяцев терапии

было показано, что у 21 пациента (75%) опухоль

уменьшилась не менее чем на 30%, у 9 пациентов

(32%) отмечено уменьшение объема опухоли более

чем на 50%. Отмечено, что наиболее быстрое умень-

шение объема регистрировалось в первые 3 месяца

терапии, а при продолжении лечения эффект

сохранялся или усиливался. Уменьшение общего

объема опухолей в исследовании было статистиче-

ски достоверным (р < 0,001). Также в результате

лечения очевидно уменьшались проявления дис-

плазии паренхимы и гидроцефалии. У пациентов в

исследовании не было отмечено появления новых

опухолевых очагов, нарастания гидроцефалии или

ухудшения симптомов, связанных с повышенным

внутричерепным давлением. Потребность выпол-

нять хирургическую резекцию опухоли также не

возникла. Расчетный показатель среднего ежегод-

ного изменения объема опухоли на фоне лечения

составил -0,57 см3 в год по сравнению с аналогич-

ным показателем без лечения +0,57 см3 в год.

Дополнительно был проведен исследовательский

анализ изменения объемов левого и правого желу-

дочков мозга. Средний объем левого желудочка до

начала лечения был 15,5 см3, через 6 месяцев — 12,3

см3, левый желудочек через 6 месяцев терапии

уменьшился в среднем на 3,2 см3 (от -7,7 до 31,6).

Средний объем правого желудочка до начала лече-

ния был 17,3 см3, через 6 месяцев — 14,4 см3, пра-

вый желудочек через 6 месяцев терапии уменьшил-

ся в среднем на 3,2 см3 (от -4,8 до 26,1). Терапия

эверолимусом была ассоциирована со снижением

общей частоты судорожных приступов (в среднем

-1 приступ, р = 0,02). На момент включения в иссле-

дование 23 пациента (82%) получали противоэпи-

лептические препараты; в случаях, когда данные

препараты индуцировали CYP3A4, их применение в

комбинации с эверолимусом приводило к сниже-

нию его концентрации. Качество жизни оценивали

по 100-балльной шкале QUOLCE (опросники по

качеству жизни, применяемые при детской эпилеп-

сии). Было показано, что качество жизни пациен-

тов на фоне лечения в целом характеризовалось

стабильным улучшением. Так, до начала лечения

средний показатель был 57,8 ± 14, через 3 месяца

лечения — 63,4 ± 12,4, через 6 месяцев — 62,1 ±

14,2. Нейропсихологическое тестирование было

проведено 24 пациентам, т.к. его выполнение в

большинстве случаев было затруднено из-за сни-

женной способности к обучению, аутизма, других

расстройств поведения. По результатам тестирова-

ния не было отмечено изменений в способности к

обучению и другим измеряемым показателям.

Помимо этого у 13 из 15 пациентов с ангиофибро-

мами лица через 6 месяцев лечения было отмечено

уменьшение размеров образований. Терапия эверо-

лимусом характеризовалась развитием как мини-

мум одного нежелательного явления у каждого

пациента. В большинстве случаев нежелательные

явления были 1—2-й степени выраженности и соот-

ветствовали известному профилю безопасности эве-

ролимуса. Серьезные нежелательные явления 3-й

степени были зарегистрированы у 10 пациентов

(единичные случаи развития синусита, пневмонии,

вирусного бронхита, инфекций полости рта, стома-

тита, лейкопении), 4-й степени — у 1 пациента (эпи-

лептический приступ). Связанные с исследуемым

препаратом нежелательные явления 3—4-й степени

были зарегистрированы у 4 пациентов (бронхит 3-й

степени, пневмония 3-й степени, рвота 3-й степени,

эпилептический приступ 4-й степени). Исследователи

пришли к заключению, что лечение эверолимусом

приводило к значительному уменьшению объема

опухоли при СЭГА, связанной с постоянной актива-

100

ПРА

КТ

ИК


№1 2012

цией комплекса mTOR1 и ассоциированной с тубе-

розным склерозом, а также значимому снижению

частоты судорожных приступов. Последний эффект

особенно важен, т.к. достигается за счет механизма

действия эверолимуса, отличного от традиционных

противоэпилептических препаратов. Системная

терапия эверолимусом может стать приемлемой

альтернативой хирургической резекции. Редукция

объема опухоли на 30% и более устраняет или сни-

жает риск развития гидроцефалии и инвазии в

паренхиму. У некоторых пациентов на фоне лече-

ния удалось достичь нормализации объема желу-

дочков мозга [22].

Ангиомиолипомы почек встречаются более чем

у 50% больных туберозным склерозом. Ангио-

миолипома — доброкачественная мезенхимальная

опухоль, состав которой в различных соотношени-

ях представлен жировой тканью, веретенообразны-

ми и эпителиоидными гладкомышечными клетками,

аномальными тонкостенными кровеносными сосу-

дами. У женщин в опухолях нередко определяются

рецепторы к прогестерону. АМЛ почек составляют

около 1% всех удаляемых хирургически опухолей

этого органа; причем 33% всех случаев АМЛ почек

определяется у больных туберозным склерозом.

При туберозном склерозе опухоли чаще множе-

ственные, могут сочетаться с лимфангиолейомио-

матозом легких (ЛАМ) [23].

Еще один ингибитор mTOR (сиролимус) был

изучен у 25 взрослых пациентов с АМЛ почек, ассо-

циированных с туберозным склерозом или спора-

дическим ЛАМ (NCT00457808 ClinicalTrial.gov). По

дизайну исследования пациенты получали лечение

сиролимусом в течение 12 месяцев. Пациентов,

завершивших лечение, продолжали наблюдать еще

в течение 12 месяцев. Было показано, что объем

АМЛ после 12 месяцев лечения составил в среднем

53,2 ± 26,6% по сравнению с объемом до начала

терапии (р < 0,001). У 5 пациентов уменьшение

объема более чем на 30% сохранялось в течение 24

месяцев. Дополнительно была проведена оценка

функции внешнего дыхания. Через 12 месяцев

терапии было отмечено улучшение по всем оцени-

ваемым показателям (объем форсированного выдо-

ха в секунду, форсированная жизненная емкость

легких, остаточный объем легких). У 5 пациентов

отмечено развитие серьезных нежелательных явле-

ний (диарея, пиелонефрит, стоматит, респиратор-

ные инфекции) [24].

Опубликованы сообщения об эффективности

сиролимуса в случаях трудно поддающейся лечению

эпилепсии, ассоциированной с туберозным склеро-

зом. В группе 15 пациентов с ежедневными судорож-

ными приступами на фоне приема сиролимуса сни-

жение частоты приступов более чем на 90% было

достигнуто у 3 пациентов (20%), более чем на 50%

— у 8 пациентов (53%). Ответа на терапию сироли-

мусом не было зарегистрировано у 4 (27%) пациен-

тов. Интересно, что положительный эффект сироли-

муса в отношении частоты эпилептических присту-

пов у 8 больных (53%) сохранялся в течение 18

месяцев последующего наблюдения [25].

В настоящее время продолжаются 2 клиниче-

ских исследования фазы III — EXIST-1 (NCT00789828

ClinicalTrial.gov) при гигантоклеточной астроцито-

ме, ассоциированной с туберозным склерозом, и

EXIST-2 (NCT00790400 ClinicalTrial.gov) при спора-

дических и ассоциированных с туберозным скле-

розом ангиомиолипомах почек. Результаты данных

исследований могут положить начало патогенети-

ческой таргетной системной терапии туберозного

склероза.


1. Astrinidis A., Henske E. Oncogene (2005) 24, 7475—7481.

2. Sancak O., Nellist M. et al., Eur. J. Hum. Genetics (2005) 13,

731—741.

3. Smolarek T., Wessner L. et al., Am. J. Hum. Genetics (1998)

62, 810—815.

4. Niida Y., Stemmer-Rachamimov A. et al., Am. J. Hum.

Genetics (2001) 69, 493—503.

5. Plank T., Yeung R. et al., Cencer Research (1998) 58, 4766—4770.

6. Wienecke R., Maize J. et al., Oncogene (1996) 13, 913—923.

7. Lou D., Griffith N., Noonan D., Mol Cell Biol. Res. Commun.

(2001) 4, 374—380.

8. Crino P., J. Child. Neurol. (2004) 19, 716—725.

9. Gao X., Zhang Y. et al., Nat. Cell Biol. (2002) 4, 699—704.


102

ПРА

КТ

ИК


№1 2012

А.Ф.ФРОЛОВ, В.М.ФРОЛОВ, И.В.ЛОСКУТОВА, Киевская медицинская академия последипломного образования

им. Л.П.Шупика, Луганский ГМУ, Украина

АМИЗОН® —ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ НОВОГО УКРАИНСКОГО ПРЕПАРАТА

В течение последних десятилетий все больше внимания уделяют созданию препаратовдля патогенетической терапии с поливалентным фармакологическим действием,

способных существенно влиять на механизмы воспаления и иммунитет.

Одна из удачных разработок украинских фар-

макологов — Амизон®, препарат с выражен-

ными противовоспалительным, жаропони-

жающим, интерфероногенным и иммуномодулиру-

ющим свойствами (Тринус Ф.П., 1998). Ранее счита-

лось, что противовоспалительный и иммуномодули-

рующий эффекты взаимно исключают друг друга и

не могут быть свойственны одному препарату.

Амизон® — производное изоникотиновой кислоты

(N-метил-4-бензил карбамидопиридиния йодид),

создан в Институте фармакологии АМН Украины,

прошел полный цикл экспериментальных и клини-

ческих исследований и разрешен к применению в

качестве противовирусного и противовоспалитель-

ного средства. Под торговой маркой Амизон® этот

препарат выпускает ОАО «Фармак».

По анальгезирующей активности препарат не

уступает аминофеназону и метамизолу натрия, а по

выраженности жаропонижающего действия пре-

восходит ацетилсалициловую кислоту (Бухтіарова

Т.А., 1997).

Сравнительный анализ фармакологического

действия Амизона® и ибупрофена показал, что по

противовоспалительной активности Амизон® пре-

восходит ибупрофен, но в отличие от последнего не

оказывает раздражающего действия на слизистую

оболочку пищеварительного тракта и не обладает

ульцерогенным эффектом (Бухтіарова Т.А., 1997).

В результате исследований, проведенных в

КМАПО им. Л.П.Шупика и Луганском государствен-

ном медицинском университете (Сацька Я.А.,

Антонова Л.Ф., 1999), было установлено, что

Амизон® обладает антиоксидантными свойствами,

нормализует уровень простагландинов и цикличе-

ских нуклеотидов, чем также объясняется его выра-

женное противовоспалительное действие.

На различных моделях убедительно доказана

высокая активность Амизона® как индуктора эндо-

генного интерферона, не уступающего амиксину и

превосходящего мефенамовую кислоту и ибупрофен.

Именно интерфероногенный эффект Амизона®

делает его перспективным для лечения и профилак-

тики различных заболеваний вирусной этиологии.

Как показали результаты экспериментальных

исследований, проведенных в Институте фармако-

логии и токсикологии АМН Украины (Бухтіарова

Т.А., 1997), и клинические наблюдения, Амизон®

малотоксичен, не обладает канцерогенным, терато-

генным, мутагенным, эмбриотоксическим свой-

ствами. При приеме в терапевтических дозах пре-

парат не вызывает развития аллергических реакций

и других побочных эффектов.

При возникновении ОРВИ на фоне приема

Амизона® заболевание протекало значительно

легче, не сопровождалось развитием осложнений

бактериальной этиологии (отит, пневмония) или

обострением хронического бронхита.

Амизон® эффективен при лечении таких вирус-

ных инфекций, как корь, краснуха, ветряная оспа,

эпидемический паротит. Назначение препарата

способствовало быстрому снижению повышенной

температуры тела, устранению других симптомов

интоксикации, а также обратному развитию мест-

ных воспалительных процессов.

У больных корью, принимавших препарат, сни-

жалось число осложнений воспалительного генеза,

особенно пневмоний и отита, у взрослых заболева-

ние протекало в более легкой форме.

103

ПРА

КТ

ИК

А


№1 2012

При ветряной оспе прием Амизона® способ-

ствовал уменьшению продолжительности лихора-

дочного периода и высыпаний, предотвращал

пустулизацию везикул, существенно уменьшал

выраженность экссудативного компонента.

Применение Амизона® позволяет оптимизиро-

вать лечение больных с эпидемическим паротитом.

Раннее назначение препарата не только ускоряло

исчезновение явлений интоксикации и воспаления

в пораженных слюнных железах, но и предотвра-

щало развитие таких осложнений, как орхит и

орхоэпидидимит у мужчин и оофорит у женщин.

При лечении Амизоном® в 3–5 раз уменьшалась

частота возникновения панкреатита.

Включение Амизона® в комплексную терапию

больных с ангиной и обострением хронического

тонзиллита позволяет существенно уменьшить про-

должительность интоксикационного синдрома,

быстрее устранить воспалительный процесс в неб-

ных миндалинах и предотвратить развитие гнойно-

воспалительных осложнений — паратонзиллита и

паратонзиллярного абсцесса. Применение повтор-

ных курсов Амизона® существенно сокращает

частоту обострений хронического тонзиллита

(Сацька Я.А., Антонова Л.Ф., 1999).

Амизон эффективен при лечении пациентов с

пневмококковой пневмонией, пневмонией вирусно-

бактериальной этиологии, а также с обострением

хронического бронхита (Карпова О.И., 1998).

Таким образом, благодаря широкому спектру

действия, сочетанию противовоспалительного,

жаропонижающего, анальгезирующего, интерфе-

роногенного, антиоксидантного и иммуномодули-

рующего свойств Амизон® нашел широкое приме-

нение при лечении вирусных и бактериальных

инфекций, воспалительных заболеваний и патоло-

гических состояний, сопровождающихся болевым

синдромом.

Низкая токсичность нового препарата Амизон®,

отсутствие побочных эффектов и вполне доступная

стоимость курса лечения позволяют рекомендовать

его для широкого применения в лечебных и про-

филактических целях.

Препарат выпускается в форме таблеток

по 0,25 г (в упаковке 10 штук).

Для лечения ГРИППА и ПРОСТУДЫ

АМИЗОН®Время не болеть!

Прямое противовирусное действие Повышает уровень интерферона Эффективно устраняет лихорадку,воспаление и интоксикацию

Снижает риск осложнений ОРВИи гриппа в 2,5 раза

Лечит, а не снимает симптомы!

При приеме Амизона в 1-й день заболеванияинфекционный процесс резко обрывается

(>50% больных)

РУ №ЛП -000230 от 16.02.2011 г.

Производитель:ОАО «Фармак», Украина, Киев, ул. Фрунзе, 63.

Представительство ОАО «Фармак» в РФ:Москва, ул. Профсоюзная 125, оф. 015

тел. +7 (495) 775 06 04

104

КУ

РС

Ы П

ОВ

ЫШ

ЕН

ИЯ

КВ

АЛ

ИФ

ИК

АЦ

ИИ cовет

медицинский№1 2012

Наименование циклов и контингент слушателейВид и форма повышения

квалификации

Продолжи-тельность

цикла, мес.

Срокиобучения

Числослушателей

Диагностика и неотложная медицинская помощь при

острых отравлениях на догоспитальном этапе. Кафедра

клинической токсикологии. ВРАЧИ СКОРОЙ МЕДИЦИН-

СКОЙ ПОМОЩИ ЛПУ

Ту (Очная) 1 30.03—26.04 14

Терапия. Кафедра терапии и подростковой медицины.

ТЕРАПЕВТЫ, ТЕРАПЕВТЫ ПОДРОСТКОВЫЕ ЛПУ

Оу (Очная) 1 21.03—17.04 27

Клиническая гематология и трансфузиология. Кафедра

гематологии и трансфузиологии. ГЕМАТОЛОГИ, ТРАНСФУ-

ЗИОЛОГИ ЛПУ

Ту (Очная) 0,5 16.04—28.04 50

Ревматология. Кафедра ревматологии. РЕВМАТОЛОГИ ЛПУ Оу (Выездная) 1 03.04—30.04 30

Гастроэнтерология. Кафедра гастроэнтерологии.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИ ЛПУ

Оу (Выездная) 1 02.04—28.04 16

Профпатология. Кафедра профпатологии.

ПРОФПАТОЛОГИ ЛПУ

Оу (Очная) 1 04.04—02.05 12

Психотерапия в наркологии. Кафедра психотерапии и

сексологии. ПСИХИАТРЫ-НАРКОЛОГИ, ПСИХОТЕРАПЕВТЫ,

МЕДИЦИНСКИЕ ПСИХОЛОГИ ЛПУ

Ту (Очная) 1 21.03—17.04 15

Лечебная физкультура и спортивная медицина. Кафедра

физической реабилитации, спортивной медицины и здо-

рового образа жизни. ВРАЧИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ И

СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ ЛПУ

Оу (Очная) 1,5 11.04—24.05 23

Аллергология и иммунология. Кафедра клинической

аллергологии. АЛЛЕРГОЛОГИ-ИММУНОЛОГИ ЛПУ

Оу (Очная) 1 02.04—28.04 29

Кардиология. Кафедра кардиологии. КАРДИОЛОГИ ЛПУ Оу (Очная) 1 28.03—24.04 43

Терапия. Кафедра курортологии. ТЕРАПЕВТЫ ЛПУ Оу (Очная) 1 02.04—28.04 13

Сестринское дело. Кафедра лечебного дела. МЕДСЕСТРЫ

АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

(ДЛЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ)

Оу (Очная) 1 16.04—15.05 23

Пульмонология. Кафедра пульмонологии.

ПУЛЬМОНОЛОГИ ЛПУ

Оу (Очная) 1 27.03—23.04 15

Физиотерапия. Кафедра физиотерапии.

ФИЗИОТЕРАПЕВТЫ ЛПУ

Оу (Очная) 1 02.04—28.04 44

Акушерство и гинекология. Кафедра акушерства и гине-

кологии. АКУШЕРЫ-ГИНЕКОЛОГИ ЛПУ

Оу (Очная) 1 02.04—28.04 43

Актуальные вопросы педиатрии. Кафедра педиатрии.

ПРЕПОДАВАТЕЛИ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ И ОБРАЗОВАТЕЛЬ-

НЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ДПО

Ту (Очная) 0,5 16.04—28.04 19

Инфекционные болезни. Кафедра детских инфекционных

болезней. ИНФЕКЦИОНИСТЫ ДЕТСКИХ ЛПУ,

ПЕДИАТРЫ, ВРАЧИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ, ВРАЧИ СКОРОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Оу (Очная) 1 02.04—28.04 21

Анестезиология-реаниматология. Кафедра анестезиоло-

гии, реаниматологии и токсикологии детского возраста.

АНЕСТЕЗИОЛОГИ-РЕАНИМАТОЛОГИ ДЕТСКИХ

СТАЦИОНАРОВ

Оу (Очная) 1 03.04—30.04 19

Гигиена труда. Кафедра общей гигиены и медицины труда.

ВРАЧИ ПО ГИГИЕНЕ ТРУДА ФГУЗ «ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИ-

ДЕМИОЛОГИИ» И СПЕЦИАЛИСТЫ РОСПОТРЕБНАДЗОРА

Оу (Очная) 1 26.03—21.04 24

Журнал "Медицинский совет"

Documents

Transcript of Журнал "Медицинский совет"