здравоохранение

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

Эффективность помощии проблемы дополнительныхвозможностей бюджета

Документ Всемирного банкаИнформационный центр в России

Эффективность помощи и проблемы дополнительных возможностей

бюджета

Всемирный банк

Ноябрь, 2005

36111

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

2

Эффективность помощи и проблемы дополнительных возможностей бюджета

История вопроса В настоящее время как никогда ранее внимание мирового сообщества приковано к вопросам международной политики в сфере здравоохранения и в гуманитарной сфере, а также к вопросам национальной безопасности. Это явилось результатом одновременного воздействия целого ряда политических и экономических факторов, а именно:

• Недавно принятые «Большой восьмеркой» решения по списанию долгов и удвоению объемов помощи странам Африки,

• Решения, принятые Европейской комиссией и другими странами увеличить объем их официальной помощи до 0,7 процента валового национального продукта в соответствии с принципами, принятыми в на конференции ООН в Монтеррее,

• Увеличение финансирования в результате учреждения Международной финансовой системы для финансирования программ иммунизации ( IFFIm) и нового авиационного налога, введенного некоторыми странами,

• Твердые намерения международного сообщества сократить бедность и достичь «целей развития тысячелетия» (MDGs),

• Вовлечение в эту деятельность новых фондов, обладающих существенными ресурсами,

• появление новых угроз для здоровья населения планеты, таких как птичий грипп и атипичная пневмония, которые вызвали беспрецедентную озабоченность международного сообщества.

Эти многочисленные факторы привели к существенному увеличению помощи в интересах развития в целом и на цели здравоохранения в частности. Действительно, объемы помощи в сфере здравоохранения выросли с 2 миллиардов долларов в 1990 году до 10 миллиардов в 2003 году1. Этот рост обеспечен как традиционными, так и новыми государственными и частными источниками донорских средств. Кроме того, основные объемы увеличения по линии помощи на цели здравоохранения (DAH) осуществляются на основе конкретных программ борьбы с отдельными болезнями или видами воздействия. С учетом этих крупномасштабных фактических и предлагаемых увеличений помощи в интересах развития на цели здравоохранения, международное сообщество серьезно поднимает вопрос об эффективности такой помощи. Поэтому следующая страна, председательствующая в «большой восьмерке», должна будет

1 Michaud, Catherine. Development Assistance for Health (DAH): Recent Trends and Resource Allocation. Данная работа подготовлена для второго заседания Комиссии по макроэкономике и здравоохранению, Всемирная организация здравоохранения, Женева, октябрь 29-30, 2003.

3

рассмотреть целый ряд вопросов, связанных с эффективностью международной помощи, в том числе ее объемы, прогнозируемость и стабильность. Более подробно эти вопросы рассматриваются ниже. Бесконечная дискуссия об эффективности помощи, идущая вот уже несколько лет, позволяет сделать следующие выводы:

• отдача от помощи падает; • возможности стран абсорбировать помощь ограничены; • помощь носит взаимозаменяемый характер в целом и между секторами; • помощь более результативна в условиях осуществления правильной

политики; • необходимо, чтобы права собственности на помощь были у стран-

реципиентов, поскольку, например, условия предоставления помощи, выдвигаемые донорами, как правило, неэффективны;

• помощь связана с увеличением инвестиций и ростом; • выплаты по долгам оказывают негативное воздействие на экономический

рост; • помощь связана с высокими транзакционными издержками для стран; • в результате принятия помощи правительство страны-реципиента

вынуждено отчитываться перед донорами вместо собственных граждан2. Основные вопросы политики, связанные с эффективностью помощи как с точки зрения доноров, так и с позиций стран-реципиентов, находятся в центре внимания обсуждений в рамках «Большой восьмерки», Европейской комиссии, ОЭСР, Всемирного банка, МВФ, двусторонних доноров и всего остального донорского сообщества. Проблемы эффективности донорской помощи Ниже перечислены проблемы, связанные с донорами:

• согласование между донорами процедур и требований отчетности, мониторинга и оценки и пр.;

• формат предоставления помощи – в качестве общей поддержки бюджету, посредством отдельных проектов или внебюджетного финансирования;

• роль конкретных программ борьбы с отдельными болезнями или видами воздействия,

• прогнозируемость, волатильность и краткосрочный характер помощи; • условия, выдвигаемые донорами.

У каждого донора имеются свои процедуры и приоритеты, которые создают высокие транзакционные издержки для стран-реципиентов и распыляют 2 Всемирный банк, Health Financing Revisited, доклад на конференции, Всемирный банк, Вашингтон, 2005.

4

потенциальный положительный эффект от общего потока помощи. Существует также проблема, связанная с тем, что конкретные программы борьбы с отдельными болезнями или видами воздействия порождают ситуацию в странах-реципиентах, когда в ущерб всей системе здравоохранения в целом происходит ослабление внимания к тем направлениям здравоохранения, где финансирование хуже, а также отток немногочисленных квалифицированных кадров в соответствующие области, куда поступает международная помощь. Большая часть помощи носит краткосрочный (2-3 года) и волательный характер, а также на нее оказывают воздействие политические преференции страны-донора. Кроме того, редко фактические выплаты соответствуют обязательствам донора. Это обстоятельство серьезно осложняет управление бюджетом в странах, где велика зависимость от донорской помощи (например, в 12 африканских странах внешняя помощь составляет более 30 процентов финансирования здравоохранения). Кроме того, половина всей помощи предоставляется за рамками бюджета. Например, около 20 процентов этих объемов вообще не отражаются в платежном балансе (например, оплата труда иностранных консультантов, привлекаемых донорами), а еще 30 процентов не отражаются в бюджете, потому что они напрямую идут на финансирование негосударственных общественных организаций и частного сектора. А из пятидесяти процентов помощи, поступающих в бюджет, около тридцати процентов носит целевой характер – в результате всего около 20 процентов всей помощи на цели здравоохранения идет по каналу общей поддержки бюджета данных стран3. Кроме того, поскольку помощь носит взаимозаменяемый характер, если возникают разногласия между донором и страной-реципиентом по поводу их предпочтений, страна, как правило, сокращает свое собственное финансирование секторов или программ, куда направляется донорская помощь, в результате чего снижаются показатели аддитивности помощи в рамках конкретной донорской программы. Следовательно, феномен взаимозаменяемости обусловливает неэффективность условий, выдвигаемых донором. И действительно, факты свидетельствуют, что чем меньше условий, тем эффективнее помощь. Растет понимание того, что доноры должны предоставлять помощь в виде общей поддержки бюджету для осуществления взаимно согласованных программ, осуществляемых страной-реципиентом. Министры финансов должны стать ключевыми фигурантами переговоров по увеличению помощи и ее достойном использовании на благо развития здравоохранения. Министерство финансов страны-реципиента может оказать содействие в проработке различных сценариев расходования средств на цели здравоохранения, основанных на различных оценках объемов помощи на цели здравоохранения и поступлений, чтобы доноры лучше понимали, какой объем услуг может быть оказан при данном уровне финансирования. Чтобы смягчить проблемы, вызываемые волатильностью и непредсказуемостью донорской помощи, необходимо предусмотреть механизмы выравнивания потоков донорской помощи и защиты от колебаний таких потоков. Это поможет исключить 3 Foster, Mick. Millennium Development Goal Sector and Poverty Reduction Strategies: Lessons from Experience. Health, Nutrition and Population Unit Discussion Paper. Всемирный банк. Октябрь 2005.

5

неопределенность в сфере бюджетного планирования и управления на уровне стран-реципиентов. Хотя такие предложения по-прежнему вызывают споры, в настоящее время на уровне выработки глобальной политики в сфере здравоохранения обсуждается создание стабилизационного фонда помощи (его иногда еще называют «буферный фонд»), который первоначально был предложен Министерством международного развития Великобритании4. Проблемы эффективности помощи для страны-реципиента Со стороны реципиента возникает множество проблем, связанных с возможностями стран-реципиентов результативно воспользоваться предоставляемой помощью. Эти проблемы связаны с конкретными макроэкономическими, бюджетными, институциональными и отраслевыми ограничениями по абсорбции этих финансовых средств, а также вызываются усилением давления со стороны доноров на страны-реципиенты демонстрировать «результаты». Одной из особенно важных проблем, которой в последнее время уделяется много внимания, является проблема «бюджетного поля» или «наличия бюджетных возможностей, позволяющих правительству выделять ресурсы на определенные целы (такие как здравоохранение) без ущерба для устойчивости состояния госбюджета страны”5, 6. В принципе государство может создать такое поле для бюджетного маневра несколькими путями:

• дополнительные доходы могут быть обеспечены новыми налоговыми мерами или улучшением налогового администрирования;

• можно сократить расходы на менее важных направлениях, чтобы расширить возможности для финансирования более приоритетных расходов;

• можно заимствовать дополнительные ресурсы, как из внутренних, так и из внешних источников;

• правительство может воспользоваться своим правом «сениоража», то есть заимствовать деньги, напечатанные центральным банком данной страны,

• можно получать гранты из внешних источников. Есть и другие пути создания бюджетного поля, например: гибкие механизмы найма, подряды в частном секторе и краткосрочные контракты с сотрудниками. Кроме того, совершенствование финансового менеджмента и бюджетного

4 Foster, Mick. Fiscal Space and Sustainability – Towards a Solution for the Health Sector. Аналитический доклад, подготовленный для Форума высокого уровня по целям развития тысячелетия в области здравоохранения, ноябрь 2005. 5 Heller, Peter. Understanding Fiscal Space. Аналитический доклад Международного валютного фонда. Март 2005. 6 Williams, Gareth and Roger Hay. Fiscal Space and Sustainability from the Perspective of the Health Sector. Доклад, подготовленный для Форума высокого уровня по целям развития тысячелетия в области здравоохранения, ноябрь 2005.

6

планирования будут содействовать устранению основных препятствий на пути создания бюджетного поля. Хотя создание поля для бюджетного маневра не ограничено только областью здравоохранения, все же увеличение помощи на цели здравоохранения может повлечь значительные макроэкономические и бюджетные последствия, учитывая масштабные увеличения помощи на цели здравоохранения (как в аспекте обязательств, так и в аспекте потребностей), направленные на достижение целей развития тысячелетия. При этом слеудет также учитывать периодический характер большинства расходов, финансируемых из этих источников, а также тот факт, что большая часть этой помощи – по крайней мере в Африке – целевым образом направляется на увеличение кадрового потенциала в сфере здравоохранения, что может иметь серьезные последствия для бюджета оплаты труда государственных служащих. Краткие выводы Подводя итоги, самой главной задачей для доноров является обеспечение больших объемов ресурсов на уровне стран в доступном, достаточном, долгосрочном и предсказуемом виде. Кроме того, страны-доноры должны согласовывать свои усилия и интересы национальной политики с глобальными потребностями по облегчению бремени, лежащего на системах бюджетного управления и планирования во всех развивающихся странах. Развивающиеся страны должны обеспечить, чтобы увеличение объемов государственных расходов действительно приносило результаты по улучшению здравоохранения, развитию человека и преодолению бедности. Чтобы добиться этого, странам-реципиентам необходимо улучшать систему государственного управления, макроэкономического и бюджетного управления, совершенствовать институциональную среду, бороться с коррупцией, обеспечивать долгосрочное стабильное финансирование для своих систем здравоохранения, а также добиваться положительных результатов по остальным показателям развития человека.