Καρδιακή ακρόαση στην παιδική ηλικία - Ι.Γερμανάκης...

Καρδιακή ακρόαση στην παιδική ηλικία

(Εκπαιδευτικό εγχειρίδιο πολυμέσων)

Ι. Γερμανάκης

Καρδιακή ακρόαση στην παιδική ηλικία. Εκπαιδευτικό εγχειρίδιο πολυμέσων

Καρδιακή Ακρόαση στην Παιδική Ηλικία

(εκπαιδευτικό εγχειρίδιο πολυμέσων)

Ιωάννης Εμ. Γερμανάκης

Επίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής / Παιδοκαρδιολογίας

Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Κρήτης


Η πρώτη έκδοση δημοσιεύθηκε στα Ελληνικά υπό τον τίτλο Καρδιακή Ακρόαση στην Παιδική Ηλικία. Εκπαιδευτικό εγχειρίδιο πολυμέσων 2010, Ιωάννης Γερμανάκης Η αγγλική έκδοση δημοσιεύθηκε υπό τον τίτλο Pediatric Cardiac Auscultation. Multimedia-based booklet 2010, Ioannis Germanakis ΙSBN: 978-960-9433-30-3 Copyright 2010 Ιωάννης Γερμανάκης Ηρακλή 18 Α, Μασταμπάς, Ηράκλειο Κρήτης, Τ.Κ 71305 Εκδόσεις Δοκιμάκης http://www.bigbook.gr Τα δικαιώματα της ελληνικής έκδοσης του παρόντος ηλεκτρονικού βιβλίου και του συνοδού υλικού πολυμέσων ανήκουν στον συγγραφέα Ι. Γερμανάκη και στον εκδότη Α.Δοκιμάκη. Απαγορεύεται η ανατύπωση ή φωτοτυπική αναπαραγωγή ολική η μερική του ηλεκτρονικού βιβλίου, καθώς και η αντιγραφή, μερική ή ολική του υλικού πολυμέσων, καθώς και κάθε δημόσια παρουσίαση των περιεχομένων του, χωρίς την έγγραφη άδεια του συγγραφέα και του εκδότη.

http://www.bigbook.gr/


Πρόλογος

Το παρόν εγχειρίδιο και η συνοδευτική συλλογή πολυμέσων, φιλοδοξούν να καλύψουν μια βασική εκπαιδευτική ανάγκη: της συστηματικής εκπαίδευσης στην καρδιακή ακρόαση στα παιδιά. Ευελπιστεί να αποτελέσει πολύτιμο βοήθημα για τους φοιτητές Ιατρικής κατά την κλινική τους άσκηση, για τους Γενικούς Ιατρούς και Παιδίατρους, υπεύθυνους για τον πρωτοβάθμιο έλεγχο της καρδιαγγειακής υγείας των παιδιών, ακόμα και για Καρδιολόγους με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην κλινική αξιολόγηση των παιδιών.

Το εγχείρημα συγγραφής ενός συνοπτικού βιβλίου που στοχεύει στην βελτίωση των κλινικών ικανοτήτων στην καρδιακή ακρόαση στα παιδιά, δεν είναι εύκολο. Η ανάπτυξη κλινικών δεξιοτήτων απαιτεί μακροχρόνια κλινική άσκηση την οποία κανένα σύγγραμμα δεν μπορεί να υποκαταστήσει. Όμως η κλινική άσκηση από μόνη της, χωρίς τη θεωρητική γνώση της μηχανικής λειτουργίας της καρδιάς και των συνοδών ηχητικών φαινομένων και χωρίς επίβλεψη και επιβεβαίωση της ορθότητας των κλινικών ευρημάτων από έμπειρο εκπαιδευτή, είναι εξαιρετικά επισφαλής.

Το εγχειρίδιο αυτό αποσκοπεί α) στη συνοπτική παρουσίαση των αρχών της μηχανικής λειτουργίας της καρδιάς και της δημιουργίας των φυσιολογικών και παθολογικών καρδιακών ήχων και β) στην παρουσίαση πραγματικών ήχων στο συνοδό αρχείο πολυμέσων, ως αναπόσπαστο συμπλήρωμα της θεωρητικής γνώσης. Στο θεωρητικό τμήμα, αφού παρουσιαστεί η μεθοδική και συστηματική τεχνική της περιγραφής των καρδιακών ακροαστικών ευρημάτων με βάση τον χρονισμό τους στον καρδιακό κύκλο (συστολή-διαστολή), τοπική εντόπιση και ποιοτικά χαρακτηριστικά (συχνότητα, διακύμανση έντασης, παρουσία πρόσθετων ήχων), η δυνατότητα της ασφαλούς διαφορικής διάγνωσης όλων των ανατομικών ανωμαλιών του καρδιαγγειακού συστήματος στα παιδιά είναι πλέον εφικτή.

Το κείμενο εμπλουτίζεται και συνοδεύεται από αναφορές στα συνοδά αρχεία πολυμέσων, που περιλαμβάνουν γραφικές παραστάσεις (d) και ηχητικά αρχεία (h). Οι γραφικές παραστάσεις αποδίδουν σχηματικά την μηχανική λειτουργία της καρδιάς σε ποικίλες καταστάσεις με παθολογικά ακροαστικά ευρήματα ενώ τα ηχητικά αρχεία αποτελούν πραγματικές ηχογραφήσεις που αντιστοιχούν στις κλασικές εστίες ακρόασης και ενεργοποιούνται με την επιλογή της αντίστοιχης εστίας στο ειδικό γράφημα προσομοίωσης του θώρακα. Περαιτέρω βοηθητικά συνοδευτικά ηχητικά αρχεία, έπειτα από επεξεργασία του αρχικού ήχου (με χρήση φίλτρων συχνοτήτων ή τμηματικής παρουσίασης της ηχογράφησης) είναι διαθέσιμα για την ευκρινέστερη αντίληψη των παθολογικών ακροαστικών ευρημάτων.

Ευελπιστώντας ότι το παρών εγχειρίδιο μπορεί να αποτελέσει ένα χρήσιμο εισαγωγικό βοήθημα εύχομαι καλή επιτυχία στο συναρπαστικό κόσμο της παιδιατρικής καρδιακής ακρόασης! Ι. Γερμανάκης


Ευχαριστίες Η συγγραφή του παρόντος εγχειριδίου βασίζεται κυρίως στη θερμή αποδοχή και

ευγενική παρότρυνση των φοιτητών που παρακολουθούν το «Εικονικό Εργαστήριο Παιδοκαρδιολογίας» της Ιατρικής Σχολής, όπως και των γενικών ιατρών και παιδιάτρων που συμμετέχουν στα πιλοτικά μετεκπαιδευτικά σεμινάρια παιδοκαρδιολογίας με χρήση πολυμέσων της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Κρήτης,. Ευελπιστώντας ότι η παρούσα έκδοση προσφέρει την θεωρητική γνώση και επιλεγμένα ακούσματα σε ένα ευρύτερο ακροατήριο, τους ευχαριστώ θερμά.

Θερμές ευχαριστίες στους δασκάλους μου στα πρώτα βήματα στην κλασική παιδιατρική καρδιακή ακρόαση καθώς και, στα μέλη ΔΕΠ του Τομέα Μητέρας Παιδιού και της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Κρήτης, για την υποστήριξή τους στην ανάπτυξη καινοτόμων εκπαιδευτικών δραστηριοτήτων.

Επίσης ευχαριστώ τους συνεργάτες μου, που με ενθουσιασμό στελεχώνουν την προσπάθεια ανίχνευσης καρδιοπαθειών σε παιδιά σχολικής ηλικίας για τη συλλογή των ηχητικών αρχείων και τη συμβολή τους στην μορφοποίηση των αρχείων πολυμέσων. Οι παρατηρήσεις και προτάσεις τους ήταν πολύτιμες.

Η μετατροπή της αρχικής έντυπης έκδοσης σε σύγχρονο ηλεκτρονικό βιβλίο με άμεση διαδικτυακή σύνδεση στα σχετικά αρχεία πολυμέσων δεν θα ήταν εφικτή χωρίς την αμέριστη και ευγενική τεχνική υποστήριξη των Εκδόσεων Δοκιμάκη, τους ευχαριστώ θερμά.

Τέλος, την αγαπημένη μου οικογένεια, Αναστασία, Μανόλη και Γιώργο, και τους γονείς μας ευχαριστώ θερμά για την αμέριστη υποστήριξη κατά τη διάρκεια της συγγραφικής δραστηριότητας και αφιερώνω το αποτέλεσμά της.


Περιεχόμενα Εισαγωγή .............................................................................................................. 1 Το στηθοσκόπιο .................................................................................................... 3 Οι καρδιακοί ήχοι .................................................................................................. 4 Μηχανική λειτουργία της καρδιάς .......................................................................... 6 Φυσιολογικοί καρδιακοί ήχοι ................................................................................. 9 Παθολογικοί καρδιακοί ήχοι ................................................................................ 12

Ανωμαλίες αναμενόμενων ήχων ...................................................................... 12

Παρουσία πρόσθετων παθολογικών ήχων ...................................................... 14

Χρονισμός .................................................................................................... 16

Συστολικοί ήχοι ......................................................................................... 16

Διαστολικοί ήχοι ....................................................................................... 20

Συνεχείς ήχοι ............................................................................................ 23

Ένταση ........................................................................................................ 24

Συχνότητα .................................................................................................... 24

Χρονική μεταβολή ........................................................................................ 24

Θέση ............................................................................................................ 26 Λειτουργικά φυσήματα ........................................................................................ 27 Πλήρης εξέταση του καρδιαγγειακού συστήματος ............................................... 29 Ιστορία ................................................................................................................ 30 Αξιολόγηση νεογνών ........................................................................................... 31 Επίλογος ............................................................................................................. 31 Βιβλιογραφία ....................................................................................................... 32


Ι.Γερμανάκης. Καρδιακή Ακρόαση στην παιδική ηλικία 1

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Από την εποχή του Ιπποκράτη, η

λεπτομερής φυσική εξέταση και η σωστή λήψη του ιστορικού αποτελούν κύρια χαρακτηριστικά της σωστής άσκησης της ιατρικής “τέχνης”.

Μετά τη λήψη του ιστορικού, η φυσική (κλινική) εξέταση αποτελεί την αρχική και θεμελιώδη ιατρική πράξη, κατά την οποία ο ιατρός, με τη χρήση των αισθήσεών του (όραση, ακοή, ψηλάφηση) πρέπει να εντοπίσει ποιό ή ποια λειτουργικά συστήματα πάσχουν. Δυστυχώς, οι σύγχρονες τεχνολογικές εξελίξεις, ιδίως στον τομέα της ιατρικής απεικόνισης, έχουν οδηγήσει στη λανθασμένη αντίληψη ότι η κλινική εξέταση πιθανά είναι μια ιστορικής αξίας απαρχαιωμένη προσέγγιση, που στερεί πολύτιμο χρόνο από τον πολυάσχολο σύγχρονο ιατρό.

Και η πιο εξελιγμένη απεικονιστική μέθοδος όμως θα χρειαστεί να αξιολογηθεί τελικά από ιατρό, ο οποίος δικαιολογημένα απαιτεί να γνωρίζει ποιο ακριβώς είναι το κλινικό ερώτημα και η πιθανή κλινική διάγνωση. Μπορούμε πάντα να ζητήσουμε μια ολόσωμη απεικονιστική αξιολόγηση του ασθενούς ή να πάρουμε βιοχημικούς δείκτες αξιολόγησης όλων των λειτουργικών συστημάτων. Αυτό μάλλον θυμίζει έναν άπειρο κυνηγό που ψάχνει για λαγούς ακόμα και στις κορυφές των δέντρων! Οι διαγνωστικές εξετάσεις που θα ζητήσουμε πρέπει να είναι περιορισμένες και απόλυτα αιτιολογημένες, με βάση την πιθανή μας διάγνωση. Η αρχική πιθανή διάγνωση στηρίζεται από την εποχή του Ιπποκράτη ως σήμερα, αποκλειστικά και μόνο στο ιστορικό και την κλινική εξέταση.

Η κλινική εξέταση του καρδιαγγειακού συστήματος συνίσταται στην επισκόπηση, ψηλάφηση, επίκρουση και ακρόαση. Καθώς η ψηλάφηση και επίκρουση έχουν μειωμένη εφαρμογή (δεν πρέπει όμως να παραλείπονται), ο ιατρός βασίζεται κύρια στην επισκόπηση και στην ακρόαση. Η επισκόπηση μπορεί να διδαχθεί σχετικά εύκολα στην ακόμα και με επίδειξη εικόνων ή βιντεοσκοπήσεων. Η κύρια όμως ‘τέχνη’, και σημαντικά δυσκολότερη, είναι η καρδιακή ακρόαση: Ο έμπειρος ιατρός διακρίνει τους ήχους της φυσιολογικής καρδιακής λειτουργίας από τους παθολογικούς ήχους και μπορεί όχι μόνο να θέσει την σωστή ένδειξη περαιτέρω απεικονιστικού ελέγχου του ασθενούς, αλλά και να υποθέσει, με μεγάλη πιθανότητα επιτυχίας, την αιτιολογία του παθολογικού ακούσματος. Δυστυχώς η κλασική ιατρική εκπαίδευση στην καρδιακή ακρόαση συχνά υστερεί για πολλούς λόγους: Απαιτεί διαδοχική ακρόαση του ασθενούς, ο εκπαιδευτής δεν γνωρίζει τι ακριβώς ακούει ο εκπαιδευόμενος και εάν πράγματι εντοπίζει το ίδιο ακροαστικό εύρημα ή επικεντρώνεται σε κάτι άλλο. Ειδικότερα η παιδιατρική καρδιακή ακρόαση έχει την περαιτέρω δυσκολία της μειωμένης συνεργασίας των παιδιών, της αδυναμίας να κρατήσουν την αναπνοή τους, της γρήγορης καρδιακής λειτουργίας και της δυσφορίας των παιδιών (και των γονιών τους) από διαδοχικές



κλινικές εξετάσεις για εκπαιδευτικούς λόγους. Κυρίως όμως, οι ευκαιρίες που είχε ο γενικός παιδίατρος και γενικός ιατρός να έρθει σε επαφή με καρδιοπαθή παιδιά κατά την διάρκεια της εκπαίδευσής του σταδιακά μειώνονται με την ανάπτυξη εξειδικεύσεων και στην παιδιατρική, εάν δεν υπάρχει πρόβλεψη επίσκεψης παιδοκαρδιολογικών τμημάτων κατά την εκπαίδευση. Έτσι η εκπαίδευση συχνά περιορίζεται στην ανάγνωση συγγραμμάτων που περιγράφουν αναλυτικά λειτουργικά και παθολογικά φυσήματα, κλικ, φυσήματα εξώθησης και παλινδρόμησης κτλ. Πόσο όμως κλινικά επαρκής είναι ο ιατρός που καλείται να αναγνωρίσει ήχους που δεν έχει ακούσει ποτέ του;

Ανάγκη εκπαίδευσης στην παιδιατρική καρδιακή ακρόαση. Η επιβεβαίωση της φθίνουσας κλινικής ικανότητας στην καρδιακή ακρόαση έχει καταγραφεί αναλυτικά διεθνώς και στη χώρα μας στα πλαίσια των εισαγωγικών τεστ αξιολόγησης στα σεμινάρια παιδοκαρδιολογίας: Διεθνώς ο γενικός παιδίατρος έχει ευαισθησία 80% και ειδικότητα 65% στην αναγνώριση παθολογικών καρδιακών φυσημάτων, οι ειδικευόμενοι και οι φοιτητές Ιατρικής ακόμα χαμηλότερη (50%). (στη χώρα μας δεν καταγράψαμε διαφορά στις κλινικές ικανότητες μεταξύ φοιτητών, ειδικευομένων και ειδικών παιδιάτρων και γενικών ιατρών). Από τα 10 παιδιά με παθολογικό φύσημα (καρδιοπαθή) ο ιατρός τους θα παραπέμψει σωστά μόνο τα 8, παράλληλα με την παραπομπή 3 ως 4 από τα 10 παιδιά με αθώα λειτουργικά φυσήματα. Πρέπει λοιπόν να στέλνουμε τελικά κάθε παιδί με φύσημα για περαιτέρω παιδοκαρδιολογική αξιολόγηση; Καθώς η πλειοψηφία των παιδιών θα παρουσιάσουν φύσημα σε κάποια αξιολόγηση, αυτό δεν αποδεκτή προσέγγιση: η σωστή εκπαίδευση στην παιδιατρική καρδιακή ακρόαση είναι η επιβεβλημένη.

Στη χώρα μας οι παιδίατροι και γενικοί ιατροί είναι επιφορτισμένοι με την συμπλήρωση των πιστοποιητικών υγείας για τη συμμετοχή των μαθητών σε αθλοπαιδιές (Ατομικό Δελτίο Υγείας). Η υποχρεωτική αξιολόγηση 6 σχολικών τάξεων, οδηγεί στην ανάγκη πρωτοβάθμιου καρδιολογικού ελέγχου 600,000 τουλάχιστον παιδιών στην αρχή κάθε σχολικού έτους. Με βάση τη διαθεσιμότητα περίπου 3,000 παιδιάτρων περίπου στη χώρα μας αντιστοιχούν 200 αξιολογήσεις ανά παιδίατρο στην αρχή κάθε σχολικού έτους, με μόνο εφόδιο το στηθοσκόπιό του και τη σωστή λήψη του ιστορικού. Ακόμα περισσότερο επιτακτική γίνεται η ανάγκη επαρκούς εκπαίδευσης των γενικών ιατρών και παιδιάτρων των Περιφερικών Ιατρείων και Κέντρων Υγείας, που σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία οφείλουν να αξιολογούν τις οικογένειες που δεν διαθέτουν δικό τους παιδίατρο.

Εκπαίδευση στην Καρδιακή Ακρόαση με χρήση πολυμέσων. Η παραπάνω σύντομη εισαγωγή παρατέθηκε καθώς αποτελεί έναν βασικό προβληματισμό πολλών ακαδημαϊκών ιδρυμάτων για τον τρόπο σωστής εκπαίδευσης στην καρδιακή ακρόαση των σύγχρονων ιατρών. Η δυνατότητα ψηφιακής ηχογράφησης και αναπαραγωγής των καρδιακών ήχων με χρήση ψηφιακών στηθοσκοπίων επιτρέπει την επαναληπτική και τμηματική αναπαραγωγή της ηχογράφησης και την ταυτόχρονη συνακρόαση από τον εκπαιδευτή και εκπαιδευόμενους, μοναδικά πλεονεκτήματα συγκριτικά με την κλασική κλινική εκπαίδευση. Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της συγκεκριμένης εκπαιδευτικής διαδικασίας έχει δείξει σημαντική βελτίωση των κλινικών ικανοτήτων των συμμετεχόντων και αποτελεί σημαντική συμπληρωματική μέθοδο της κλασικής εκπαίδευσης στην καρδιακή ακρόαση.



Το στηθοσκόπιο Η ακρόαση από την εποχή του

Ιπποκράτη ως τις αρχές του προηγούμενου αιώνα γινόταν με την άμεση επίθεση του αυτιού του ιατρού στον θώρακα του ασθενούς. Λόγοι σεμνοτυφίας κυρίως επέβαλαν την κατασκευή του στηθοσκοπίου, ως αγωγού μετάδοσης ήχων για τη μείωση της δυσφορίας των ασθενών.

Τα στηθοσκόπια από απλοί μονοί

σωλήνες σταδιακά εξελίχθηκαν στα σύγχρονα δι-αυλικά στηθοσκόπια με κώδωνα και διάφραγμα. Η ποιότητά τους καθορίζεται από την ικανότητά τους να μεταδίδουν χωρίς απώλειες όλο το φάσμα των ακουστών συχνοτήτων, που παράγεται στην επιφάνεια επαφής του διαφράγματος ή του κώδωνα. Μερικές κοινές αρχές στη λειτουργία όλων των κλασσικών στηθοσκοπίων είναι:

1. Οι ακουστοί από το ανθρώπινο αυτί ήχοι έχουν ένα περιορισμένο εύρος συχνοτήτων (20 Hz-20,000Hz) 2. Η χρήση του διαφράγματος είναι κατάλληλη για τη μετάδοση υψηλής συχνότητας ήχων 3. Η χρήση του κώδωνα, με απαλή μόνο επαφή του στο δέρμα, επιτρέπει την μετάδοση χαμηλής συχνότητας ήχων (μπάσων). Η έντονη πίεσή του στο δέρμα οδηγεί στην απώλεια των μπάσων συχνοτήτων. 4. Όσο μικρότερη είναι η διάμετρος της επιφάνειας επαφής (κώδωνα ή διαφράγματος) τόσο μεγαλύτερες απώλειες των χαμηλής συχνότητας ήχων υπάρχουν. Τα παιδιατρικά (μικρής διαμέτρου) στηθοσκόπια είναι πιο υψίσυχνα από εκείνα των ενηλίκων, ενώ τα νεογνικά έχουν ακόμα μεγαλύτερη απώλεια των χαμηλής συχνότητας ήχων. 5. Κατά κανόνα, όσο μεγαλύτερο το μήκος του συνδετικού σωλήνα, τόσο μεγαλύτερη η απώλεια έντασης του ήχου. 6. Πλεονέκτημα των μικρής διαμέτρου κώδωνα-διαφράγματος είναι η ακριβέστερη εντόπιση του σημείου μέγιστης έντασης του ήχου και η αποφυγή κριγμών στην ακρόαση του παιδικού θώρακα. 7. Η σωστή εφαρμογή της ελαίας και η ευθυγράμμιση του τελικού τμήματος του αυλού του στηθοσκοπίου με τον έξω ακουστικό πόρο εξασφαλίζει την μέγιστη ένταση μετάδοσης.

Τα σύγχρονα “ηλεκτρονικά” στηθοσκόπια βασίζονται στην ενίσχυση της έντασης του ήχου (που πάντα παράγεται από την επιφάνεια επαφής στηθοσκοπίου-σώματος ασθενούς) με αποτέλεσμα την ευκρινέστερη αντίληψη των ηχητικών φαινομένων. Όμως η ενίσχυση της έντασης δεν συνεπάγεται πάντα και καλύτερη ποιότητα ήχου, καθώς



πρέπει όλο το φάσμα των συχνοτήτων να ενισχυθεί αναλογικά (κάτι που δεν επιτυγχάνεται πάντα).

Η καρδιακή ακρόαση στα παιδιά γίνεται συνήθως με το ήδη διαθέσιμο στηθοσκόπιο: ο γενικός γιατρός θα χρησιμοποιήσει ένα γενικής χρήσης ή καρδιολογικό στηθοσκόπιο ενηλίκων (χωρίς απώλειες έντασης ή μπάσων συχνοτήτων, με αδυναμία όμως σαφούς εντόπισης ήχου) και ο παιδίατρος ή νεογνολόγος παιδιατρικά στηθοσκόπια (με απώλειες έντασης, υψίσυχνα στηθοσκόπια με καλή όμως εντόπιση ήχου). Καλό είναι να χρησιμοποιεί γενικά κανείς το ίδιο στηθοσκόπιο με το οποίο εκπαιδεύτηκε για την αποφυγή σύγχυσης, αλλά με γνώση των περιορισμών κάθε είδους. Οι καρδιακοί ήχοι

Η κατανόηση της δημιουργίας των ήχων της καρδιάς, αποτελεί τη βάση της αποτελεσματικής καρδιακής ακρόασης. Η προέλευση όλων των βιολογικών ήχων βασίζεται στην κίνηση. Η κίνηση του αέρα στο έντερο δημιουργεί εντερικούς ήχους, στους βρόγχους το αναπνευστικό ψιθύρισμα. Αντίστοιχα η μηχανική κίνηση των καρδιακών βαλβίδων και η ροή του αίματος δημιουργεί τους καρδιακούς ήχους. Καθώς οι καρδιακοί ήχοι μεταδίδονται μέσω του θωρακικού τοιχώματος στο στηθοσκόπιο, το αρχικό ηχητικό σήμα υπόκειται σε μείωση της έντασης και επιλεκτικής απορρόφησης συχνοτήτων, οδηγώντας στο γνώριμο άκουσμα της φυσιολογικής καρδιακής λειτουργίας. Παθολογική εξασθένιση και μείωση της διαγνωστικής ακρίβειας της καρδιακής ακρόασης θα έχουμε σε κάθε περίπτωση παρεμβολής πρόσθετων ηχοανακλαστικών επιφανειών μεταξύ καρδιάς και δέρματος όπως:

1. Παρεμβολή λίπους (παχυσαρκία) 2. Παρεμβολή αέρα (πχ εμφυσηματικός πνεύμονας, πνευμοθώρακας) 3. Παρεμβολή υγρού (πχ περικαρδιακή συλλογή) Αντίστροφα, η καρδιακή ακρόαση των παιδιών και λεπτόσωμων ατόμων

χαρακτηρίζεται από την ευκρινέστερη ανίχνευση ήχων φυσιολογικής λειτουργίας που σπάνια ανιχνεύονται σε ενήλικες (όπως λειτουργικά φυσήματα).

Ποια είναι τα χαρακτηριστικά του ήχου (και καρδιακών ήχων)

Κάθε ήχος χαρακτηρίζεται και πρέπει να περιγραφεί με βάση: 1. Την έντασή του, δηλαδή την ευκολία με την οποία γίνεται αντιληπτός. Η συνήθης

μέτρηση της έντασης του ήχου (decibel) δεν έχει εφαρμογή στην υποκειμενική αντίληψη των καρδιακών ήχων με τη χρήση κλασικού στηθοσκοπίου. Οι πρόσθετοι ήχοι που χαρακτηρίζονται ως φυσήματα ταξινομούνται σε 6-βάθμια κλίμακα: 1/6 μόλις αντιληπτός, 2/6 χαμηλής έντασης, 3/6 σαφώς αντιληπτός, 4/6 έντονος που συνοδεύεται με απτικό αίσθημα τριγμού στην ψηλάφηση (ροίζος), 5/6 ιδιαίτερα έντονος, 6/6 αντιληπτός ακόμα και με οριακή επαφή του στηθοσκοπίου. Η κλίμακα αυτή είναι σαφώς υποκειμενική, αλλά γενικά η παρουσία ροίζου ταξινομεί το θόρυβο (φύσημα) ως μεγάλης έντασης. Η ένταση του κάθε ηχητικού φαινομένου, εξαρτάται εκτός από τους παράγοντες που σχετίζονται με την μετάδοσή του ήχου (όπως προαναφέρθηκαν), κυρίως από την αρχική κινητική ενέργεια κατά την ταλάντωση ιστών ή στροβιλισμό του αίματος. Όσο μεγαλύτερη η διαφορά πίεσης μεταξύ δύο κοιλοτήτων (πχ μεγάλου αγγείου-καρδιακής κοιλότητας ή κοιλιών-κόλπων) τόσο περισσότερο ορμητική θα είναι η σύγκλειση της διαχωριστικής τους επιφάνειας (βαλβίδας). Έτσι σε υπέρταση



(αρτηριακή ή πνευμονική) η μεγάλη διαφορά πίεσης κατά τη σύγκλειση της αορτικής ή πνευμονικής βαλβίδας οδηγεί στην βίαιη σύγκλεισή τους και στην δημιουργία έντονου ήχου (καρδιακού τόνου). Η παρουσία μεγάλης διαφοράς πιέσεων μεταξύ αριστερής και δεξιάς κοιλίας σε ύπαρξη επικοινωνίας μεταξύ τους οδηγεί σε έντονο φύσημα. Κυμαινόμενης έντασης είναι οι ήχοι σε περιπτώσεις κυμαινόμενης διαφοράς πίεσης (κυμαινόμενη ένταση ήχου σύγκλεισης των κολποκοιλιακών βαλβίδων σε ασυνέργεια κολπικής-κοιλιακής συστολής σε πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό). Θα πρέπει όμως να τονιστεί ότι σοβαρότατες βαλβιδικές στενώσεις μπορεί να μην οδηγήσουν σε δημιουργία ήχου ικανής έντασης εάν υπάρχει αδυναμία παραγωγής κινητικής ενέργειας από την καρδιακή αντλία (πχ καρδιακή ανεπάρκεια), ενώ μεγάλες ενδοκαρδιακές επικοινωνίες μπορεί να μη συνοδεύονται καν από αντιληπτό ήχο εάν υπάρχει εξίσωση πιέσεων δεξιών και αριστερών κοιλοτήτων και απουσία ροής (πχ σε αύξηση πιέσεων δεξιάς κοιλίας-πνευμονική υπέρταση).

2. Τη βασική συχνότητα η οποία τον χαρακτηρίζει ως χαμηλής (μπάσο, βύθιο), μέσης ή υψηλής συχνότητας (πρίμο-υψίσυχνο) ήχο. Η συχνότητα αυτή καθορίζεται γενικά από την συχνότητα ταλάντωσης ή παλμικής κίνησης της επιφάνειας ή αιματικής ροής αντίστοιχα που παράγει τον ήχο: όσο ταχύτερη η ταλάντωση τόσο πιο υψίσυχνος ο ήχος. Μεγάλες επιφάνειες ταλαντώνονται με χαμηλότερη συχνότητα συγκριτικά με μικρές επιφάνειες και παράγουν περισσότερο βύθιους ήχους. Συγκρίνοντας την μεγάλη επιφάνεια των κολποκοιλιακών (κ.κ) βαλβίδων με την μικρή επιφάνεια των αρτηριακών (αορτικής-πνευμονικής), αναμένουμε ότι ο ήχος σύγκλεισης των πρώτων θα είναι περισσότερο βύθιος σε σχέση με εκείνο των δεύτερων. Αντίστοιχα, υψηλής ταχύτητας στροβιλώδης αιματική ροή δημιουργεί στροβιλισμούς που γίνονται αντιληπτοί ως υψίσυχνοι ήχοι (φυσήματα) σε σχέση με χαμηλής ταχύτητας στροβιλισμούς.

3. Τη χρονική του διάρκεια. Η χρονική διάρκεια (σε sec ή msec) είναι δύσκολο να περιγραφεί στην κλινική ακρόαση. Γενικά τα βραχείας διάρκειας ηχητικά φαινόμενα στην καρδιακή ακρόαση περιγράφονται ως τόνος (tone) και κλαγγή (click), ενώ εκείνα που έχουν κάποια αντιληπτή διάρκεια ως φυσήματα (murmur).

4. Τον χρονισμό του ήχου στον καρδιακό κύκλο, δηλαδή της χρονικής ταξινόμησης του ηχητικού φαινομένου σε σχέση με τις δύο κύριες χρονικές φάσεις του καρδιακού κύκλου: τη συστολή και τη διαστολή. Έτσι οι καρδιακοί ήχοι περιγράφονται ως αμιγώς συστολικοί, διαστολικοί, ή ως συνεχείς. Ο σωστός χρονισμός έχει κεφαλαιώδη κλινική σημασία, όπως θα αναλυθεί στη συνέχεια.

5. Την περιγραφή της διακύμανσης της έντασής τους στο χρόνο, για τους ήχους με διάρκεια (φυσήματα). Δύσκολη για τον αρχάριο ακροατή αλλά διαγνωστικά χρήσιμη μεταβλητή. Με όρους μουσικής ορολογίας, ένας ήχος με αύξουσα ένταση χαρακτηρίζεται ως crescendo, με φθίνουσα ως decrescendo, και διαδοχικά αύξουσα και φθίνουσα ένταση ως crescendo-decresendo. Ένας ήχος σταθερής έντασης στον χρόνο χαρακτηρίζεται ως ταινιοειδής.

6. Την τοπική του εντόπιση στο θώρακα. Περιλαμβάνει την σαφή περιγραφή: α) Της θέσης μέγιστης έντασης δηλαδή του σημείου όπου ο ήχος γίνεται αντιληπτός στη μέγιστή του ένταση (punctum maximum ή p.m), εξαιρετικά σημαντικό στην κλινική διάγνωση. και β) της επέκτασής του, με την περιγραφή των περιοχών που ο ήχος γίνεται (ασθενέστερα) αντιληπτός. Όσο εντονότερο είναι το ηχητικό φαινόμενο τόσο πιθανότερο να γίνεται αντιληπτό σε μεγάλη έκταση, ενώ οι εστίες επέκτασης σχετίζονται και με την



προέλευσή του (πχ επέκταση στις μασχάλες σε στενώσεις πνευμονικών αρτηριών, στη σφαγή σε βαλβιδική στένωση αορτής, στη ράχη σε στένωση πνευμονικής βαλβίδας κτλ).

Οι κλασικές θέσεις καρδιακής ακρόασης είναι η κορυφαία αντίστοιχα με το σημείο ψηλάφησης της καρδιακής ώσης (συνήθως στην μεσοκλειδική γραμμή κάτω από τη θηλή, προσοχή σε περιπτώσεις μεγαλοκαρδίας με έκτοπη θέση καρδιακής ώσης), η αριστερή κατώτερη παραστερνική θέση (4ο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά) η αριστερή ανώτερη και η δεξιά ανώτερη παραστερνική θέση (2ο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά και δεξιά). Ιδιαίτερα στην παιδιατρική καρδιακή ακρόαση δεν πρέπει να παραλείπεται η λεπτομερής ακρόαση όλης της προκάρδιας χώρας, των υποκλείδιων περιοχών, του σφαγιτιδικού βόθρου, μεσοωμοπλατιαίας χώρας και μασχαλών.

8. Την αντίληψη του συνόλου των διακριτών ηχητικών φαινομένων που συνυπάρχουν και την ακριβή περιγραφή κάθε ενός από αυτά. Είναι χαρακτηριστικό της ανθρώπινης αντίληψης να επικεντρώνεται στο έντονο ή κυρίαρχο ηχητικό εύρημα, παραγνωρίζοντας τα δευτερεύοντα ηχητικά ευρήματα, που κάποτε έχουν σημαντικότερη διαγνωστική πληροφορία από τον εντυπωσιακότερο κυρίαρχο ήχο. Ο άπειρος ακροατής μουσικής θα διακρίνει από μια μουσική σύνθεση μόνο την κυρίαρχη μελωδία ή ρυθμό σε αντίθεση με τον έμπειρο που θα αξιολογήσει και τις λεπτομέρειες της συνολικής σύνθεσης. Έτσι και στην καρδιακή ακρόαση η περιγραφή π.χ μόνο της παρουσίας φυσήματος χωρίς αξιολόγηση του χρονισμού, συχνότητας, διακύμανσης έντασης, τοπικής εντόπισης και επέκτασης, καθώς και της παρουσίας πρόσθετων ήχων είναι ανεπαρκής διαγνωστικά.

9. Η λεπτομερής περιγραφή των καρδιακών ήχων πρέπει τελικά να απαντά στο κλινικό ερώτημα: αυτό που ακούσαμε και περιγράψαμε περισσότερο ή λιγότερο αναλυτικά, είναι πράγματι η συνήθης και αναμενόμενη ακρόαση μιας φυσιολογικής παιδικής καρδιάς, ή μη αναμενόμενη (παθολογική) καρδιακή ακρόαση που χρήζει περαιτέρω διερεύνησης και παραπομπής;

H γνώση της μηχανικής των φυσιολογικών και παθολογικών καρδιακών ήχων είναι σημαντική για την κατανόηση των κλινικών ακροαστικών ευρημάτων και παρουσιάζεται στη συνέχεια. Μηχανική λειτουργία της καρδιάς

Για την κατανόηση της δημιουργίας των φυσιολογικών και παθολογικών καρδιακών ήχων είναι χρήσιμη η απλουστευμένη παρουσίαση του τρόπου λειτουργίας της καρδιάς. Μπορούμε να φανταστούμε την καρδιά και το καρδιαγγειακό σύστημα σαν μία αντλία συνδεδεμένη με ένα δίκτυο ύδρευσης στο οποίο εξασφαλίζει με την διαλείπουσα συστολή της την συνεχή παλμική ροή μίας κατεύθυνσης.

Η εξασφάλιση της μονόδρομης, προς τα εμπρός, κίνησης του αίματος οφείλεται στην στεγανή σύγκλειση των καρδιακών βαλβίδων. Τόσο οι ενδοκαρδιακές κολποκοιλιακές (κ.κ) βαλβίδες (μιτροειδής, τριγλώχινα), όσο και οι αρτηριακές μηνοειδείς βαλβίδες (αορτική, πνευμονική), είναι βαλβίδες μιας κατεύθυνσης. Ανοίγουν όπως τα παραθυρόφυλλα μόνο προς μία κατεύθυνση και κλείνουν στεγανά, με τέλεια επαφή των γλωχίνων τους, συγκρατούμενες στο επίπεδο σύγκλεισης από τενόντιες χορδές των θηλοειδών μυών (κολποκοιλιακές) ή χωρίς ιδιαίτερο στηρικτικό μηχανισμό (αρτηριακές).

Παράλληλα η καρδιά χωρίζεται με το μεσοκολπικό και μεσοκοιλιακό διάφραγμα σε δεξιές και αριστερές κοιλότητες, με το κάθε τμήμα να έχει αυτοτελή λειτουργία ως



αντλία εφοδιασμένο με αντίστοιχη κολποκοιλιακή και αρτηριακή βαλβίδα (τριγλώχινα και πνευμονική, μιτροειδή και αορτική αντίστοιχα). Παρά τις όποιες ανατομικές διαφορές τους, η κάθε κολποκοιλιακή βαλβίδα χαρακτηρίζεται από την αντιθετική της τοποθέτηση σε σχέση με την αντίστοιχη αρτηριακή, ώστε το επίπεδο διάνοιξης της μίας να είναι το επίπεδο σύγκλεισης της άλλης.

Η πραγματικά θαυμαστή αυτή διάταξη έχει συνέπεια, με την καρδιακή συστολή και την συνοδό ενδοκοιλοτική αύξηση της πίεσης την σχεδόν ταυτόχρονη σύγκλειση της σύστοιχης βαλβίδας εισόδου (κολποκοιλιακής), αποτρέποντας την παλινδρόμηση του αίματος, και την διάνοιξη της βαλβίδας εξόδου (αρτηριακής), εξασφαλίζοντας την προώθηση της ροής στα αγγεία. Αντίστροφα, στην καρδιακή διαστολή, η έκπτυξη της καρδιάς στο αρχικό της μέγεθος με την μείωση των ενδοκοιλοτικών πιέσεων, χαρακτηρίζεται ακριβώς από την αντίθετη κίνηση των βαλβίδων (διάνοιξη βαλβίδων εισόδου, σύγκλειση βαλβίδων εξόδου. (d1,2,3) Καρδιακή συστολή.

Καθώς αυξάνεται η ενδοκοιλοτική πίεση στην αντίστοιχη κοιλία, προηγείται η σύγκλειση των κολποκοιλιακών βαλβίδων (όταν η ενδοκοιλιακή πίεση υπερβεί εκείνη των κόλπων) και ελάχιστα μετά ακολουθεί η διάνοιξη των αρτηριακών βαλβίδων (λόγω υψηλότερης πίεσης των αρτηριών από τους κόλπους, μεσολαβεί σύντομο διάστημα ώστε να αναπτυχθεί ικανή ενδοκοιλιακή πίεση για διανοίξει τις αρτηριακές βαλβίδες). (d1,2,3)

Ο χρόνος μεταξύ σύγκλεισης των κολποκοιλιακών και διάνοιξης των αρτηριακών

βαλβίδων χαρακτηρίζεται ως ισοογκωτική συστολή καθώς η συστολή δεν συνοδεύεται από μείωση του ενδοκοιλιακού όγκου, αλλά μόνο από αύξηση των πιέσεων. Έτσι η ενεργητική φάση της μείωσης του ενδοκαρδιακού όγκου, η συστολή, χαρακτηρίζεται από:

http://www.bigbook.gr/content/ebooks/Pediatric_Cardiac_Auscultation/d1/








1. σύγκλειση των κολποκοιλιακών βαλβίδων και σύντομα μετά από 2. διάνοιξη των αρτηριακών βαλβίδων και σύγχρονα την 3. ενεργητική εξώθηση του αίματος στην αντίστοιχη κυκλοφορία (πνευμονική,

συστηματική Καρδιακή διαστολή.

Η καρδιακή διαστολή, αντιπροσωπεύει την έκπτυξη της συσταλθείσας κάθε κοιλίας στον αρχικό της όγκο. Εκπτυσόμενη, δημιουργεί συνθήκες μικρότερης ενδοκοιλοτικής πίεσης σε σχέση με τα προηγούμενες (κόλποι) και ακόλουθες (αρτηρίες) δομές. Τώρα, ο αντίθετος προσανατολισμός κολποκοιλιακών-αρτηριακών βαλβίδων είναι υπεύθυνος για την σύγκλειση των αρτηριακών και διάνοιξη των κολποκοιλιακών βαλβίδων. (d1,2,3)

Η σύγκλειση των αρτηριακών βαλβίδων προηγείται καθώς η υψηλότερη διαστολική πίεση των αρτηριών υπερβαίνει νωρίτερα την φθίνουσα ενδοκοιλιακή πίεση. Καθώς η ενδοκοιλιακή πίεση μειώνεται περαιτέρω φθάνοντας σε επίπεδα χαμηλότερα της πίεσης των κόλπων, ακολουθεί και η παθητική διάνοιξη των κολποκοιλιακών βαλβίδων. Ο χρόνος μεταξύ της σύγκλεισης των αρτηριακών και διάνοιξης των κολποκοιλιακών βαλβίδων χαρακτηρίζεται ως ισοογκωτική χάλαση.

Μετά τη διάνοιξη των κολποκοιλιακών βαλβίδων αρχίζει η πλήρωση των κοιλιών με αίμα που έχει συλλεχθεί στους κόλπους (κατά τη διάρκεια της προηγηθείσας συστολής όπου η βάση της καρδιάς έλκεται προς την κορυφή με μια σύνθετη σπειροειδή έλξη με αποτέλεσμα τη διάταση των κόλπων και την πλήρωσή τους από το φλεβικό δίκτυο με το οποίο συνδέονται). Η διαστολική πλήρωση των κοιλιών έχει δύο διακριτές φάσεις: την αρχική πλήρωση όπου το αίμα ρέει με ταχύτητα από τους κόλπους στις κοιλίες με κινητήρια δύναμη την διαφορά πίεσης των κοιλοτήτων και μόνο (πρώιμη-παθητική πλήρωση) και την τελική φάση (όψιμη-ενεργητική πλήρωση) με κινητήρια δύναμη την ενεργητική τώρα συστολή των κόλπων και προώθηση περαιτέρω ποσότητας αίματος που είχε παραμείνει στους κόλπους. Έτσι τα διαδοχικά φαινόμενα που χαρακτηρίζουν τη διαστολή είναι:

1. σύγκλειση αρτηριακών βαλβίδων 2. διάνοιξη κολποκοιλιακών βαλβίδων 3. παθητική πλήρωση κοιλιών 4. ενεργητική πλήρωση κοιλιών (κολπική συστολή)

Μηχανική λειτουργία της καρδιάς-καρδιακοί ήχοι

Η κατανόηση του μηχανισμού και του χρονισμού σύγκλεισης και διάνοιξης των καρδιακών βαλβίδων αποτελεί το θεμέλιο της κατανόησης των φυσιολογικών καρδιακών ήχων και του σωστού χρονισμού των παθολογικών ήχων και πρόσθετων ακουστικών ευρημάτων. Οι μόνοι ήχοι που φυσιολογικά μπορούν να γίνουν αντιληπτοί είναι οι ήχοι





Καρδιακή Ακρόαση στην Παιδική Ηλικία (εκπαιδευτικό εγχειρίδιο πολυμέσων) Ι. Γερμανάκης “Καρδιακή ακρόαση: ένα ένδοξο παρελθόν! Έχει όμως μέλλον;” Ο εύγλωττος αυτός τίτλος έγκυρου καρδιολογικού περιοδικού, εκφράζει τον ιδιαίτερο προβληματισμό της διεθνούς επιστημονικής κοινότητας ήδη από την προηγούμενη δεκαετία για την χρησιμότητα της αρχαιότερης ιστορικά διαγνωστικής μεθόδου στην καρδιολογία: της καρδιακής ακρόασης. Σαν απάντηση στον σύγχρονο προβληματισμό για την υποτιθέμενη ιστορική αξία της καρδιακής ακρόασης απέναντι στις σύγχρονες δαπανηρές απεικονιστικές τεχνικές, χρησιμοποιήσαμε τις τελευταίες τεχνολογικές εξελίξεις στην ψηφιακή ηχογράφηση των καρδιακών ήχων, για να προσφέρουμε ένα σύγχρονο εκπαιδευτικό εγχειρίδιο για την καρδιακή ακρόαση στην παιδική ηλικία. Στο θεωρητικό τμήμα παρουσιάζεται η συστηματική και μεθοδική αξιολόγηση των ακροαστικών ευρημάτων ενώ το συνοδό αρχείο πολυμέσων αποτελεί πολύτιμο και αναπόσπαστο συμπλήρωμα, προσφέροντας στον αναγνώστη τη δυνατότητα ακρόασης πραγματικών ηχογραφήσεων των συχνότερων συγγενών καρδιοπαθειών. Καθώς ο έμπειρος παιδίατρος ή γενικός ιατρός οφείλει να διακρίνει τα “αθώα” λειτουργικά φυσήματα που εμφανίζει η πλειοψηφία των υγιών παιδιών από παθολογικά φυσήματα ή πρόσθετους ήχους που χαρακτηρίζουν συγγενείς ή επίκτητες καρδιοπάθειες, τόσο κατά την αξιολόγηση πασχόντων παιδιών όσο και κατά την συμπλήρωση πιστοποιητικών υγείας, το εκπαιδευτικό αυτό εγχειρίδιο απευθύνεται όχι μόνο σε φοιτητές ιατρικής αλλά και στους ιατρούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, ευελπιστώντας να αποτελέσει ένα κλινικά χρήσιμο βοήθημα στην καθημερινή τους πράξη.

Καρδιακή ακρόαση στην παιδική ηλικία - Ι.Γερμανάκης...

Documents

Transcript of Καρδιακή ακρόαση στην παιδική ηλικία - Ι.Γερμανάκης...