Тяжелый ишемический и геморрагический инсульт
description
Transcript of Тяжелый ишемический и геморрагический инсульт
Тяжелый ишемический и геморрагический инсультЦаренко С.В., Москва
Принципы дифференциальной диагностики
• Клиническая картина нехарактерна• Только после применения методов
нейровизуализации
Ишемический инсульт : КТ и МРТ
• А, B-диффузионно-взвешенная МРТ
• C-D – динамика КТ
Ишемический инсульт: Т2-взвешенный режим МРТ
Эволюция ишемического инсульта на МРТ
Тромбоз вен с венозным инфарктом и вторичной геморрагией
• A,B: FLAIR и T2 -режимы демонстрируют геморрагический инфаркт
• С: GRE – image – острый тромбоз кортикальной вены
A
C
B
Ишемия: FLAIR и перфузионно-взвешенный режим МРТ (старые
рубцы)
Геморрагический инсульт на КТ
Геморрагический инсульт на КТ и диффузионно-взвешенном МРТ
Острейший период геморрагического инсульта на МРТ:
Т1- и Т2-режимы
Хронический период геморрагического инсульта на МРТ:
Т1- и Т2-режимы
Интенсивная терапия инсульта•Все то же самое, что и при другой
нейрореанимационной патологии - ИВЛ, антибиотики, инфузионно-трансфузионная тактика, искусственное питание, КРОМЕ:
•Тромболитики при ИИ•Особенности коррекции АД
Артериальная гипертензия при остром инсульте – друг или враг?
Всем известно, что чем выше АД, тем…
• быстрее развиваются изменения стенки сосудов
• выраженнее гипертрофия ЛЖ• чаще инфаркт миокарда, инсульт и поражение
периферических сосудов• хуже прогноз жизни
Значит…• … нужно стараться нормализовать АД!
•Всегда?
Немного патофизиологии
• Сердечный выброс – движитель кровотока в системном русле
• Давление в артерии – движитель кровотока на уровне органа и ткани
Перфузионное тканевое давление – не только для мозга
Церебральное перфузионное давление (ЦПД)
ЦПД= АД – ЦВД ЦПД= АД - ВЧД
ICP
ЦВД
АД
ЦВД
АД
Рискнем предположить…
• Чем выше ВЧД, тем выше должно быть АД
• Кушинг «рискнул» раньше (в конце ХIX века)
Основное противоречие сосудоактивной терапии при остром инсультеЧем ниже АД, …… тем меньше ЦПД – опасность ишемии мозга
(особенно в зоне penumbra)
Но чем выше АД…...тем больше вероятность нарастания
внутричерепного кровоизлияния при ГИ и геморрагической трансформации при ИИ
Опасность ишемии мозга
С позиций патофизиологииАртериальная гипертензия
• при остром ГИ опаснее, чем при ИИ
Артериальная гипотензия
• опаснее при ИИ, чем при ГИ
Но это ничего не дает при лечении конкретного пациента без…
• Точной диагностики характера и размера инсульта
• Учета сроков заболевания• Учета сопутствующей патологии
Точная диагностика характера и размера инсульта
Принципы дифференциальной диагностики
• Клиническая картина нехарактерна• Только после применения методов
нейровизуализации (практическое следствие – на догоспитальном этапе дифференциальная диагностика принципиально неточна!)
Коррекция АД при геморрагическом инсульте
Перфузия или рост кровоизлияния?
1. Консенсус
ASA Guidelines for the Management of Spontaneous ICH in Adults, 2007 Broderick J et al. Stroke 2007; 38: 2001-2013
при систолическом АД > 200 mmHg - гипотензивные средства
при систолическом АД > 180 mmHg – контроль ВЧД: при высоком ВЧД - поддержание ЦПД (60-80
mmHg) при нормальном ВЧД – «мягкая» гипотензивная
терапия
Коррекция АД при геморрагическом инсульте – небольшие гематомыПерфузия или рост кровоизлияния?
2. INTERACT – Intensive BP Reduction in Acute Cerebral HemorrhageAnderson CS et al. Neurol 2008, 7: 374-375
• В первые сутки ГИ Интенсивная группа – активная гипотензивная терапия
(систолическое АД 146 mmHg)Контрольная группа (Guidelines) - систолическое АД 157 mmHg
Результаты: Хотя цель (АД ниже 140) достигнута была только у половины
пациентов интенсивной группы, удалось показать, что рост гематомы более 33% или более 12,5 мл был в 13,6% случаев (в контроле – в 36,3%!!!!)
Интенсивное снижение АД в остром периоде геморрагического инсульта (INTERACT)
Заключение: Ранняя интенсивная антигипертензивная терапия клинически осуществима, хорошо переносится и замедляет рост гематомы. Различий в уровне летальности и неврологического дефицита не обнаружено.
Длительность: 24 ч
* p < 0,05** p < 0,0001
Среднее систолическое давление от 1 часа до 24 часов
140
150
160
170
мм
рт.
ст.
N = 403**
Среднее систолическое давление от рандомизации до 1 часа
140
150
160
170
мм
рт.
ст.
N = 403**
Существенное увеличение гематомы
10
20
30
40
%
N = 346*
Пропорциональное увеличение гематомы (среднее)
10
20
30
40
%
N = 346*
Группа интенсив-ного лечения
Группа стандарт-ного лечения
Anderson C.S. et al. Lancet Neurol. – 2008. – V. 7. – P. 391-399
Гипотензивные препараты, использованные исследователями в INTERACT
Инъекционный антигипертензивный препарат исследователи выбирали самостоятельно из перечня, содержащего 8 различных лекарственных средств
Препараты Группа стандартного снижения АД
Группа интенсивного снижения АД
Урапидил (Эбрантил) 36 (18%) 96 (47%)Фуросемид 44 (22%) 71 (35%)Фентоламин 13 (6%) 33 (16%)Глицерола тринитрат 3 (1%) 20 (10%)Лабеталол 5 (2%) 12 (6%)Никардипин 7(3%) 11 (5%)Гидралазин - 7 (3%)Метопролол - 2 (1%)
Anderson C.S. et al. Lancet Neurol. – 2008. – V. 7. – P. 391-399
У большинства пациентов, получавших в исследовании инъекционную гипотензивную терапию, применяли урапидил (Эбрантил)
Коррекция АД при геморрагическом инсульте - резюме• При большой гематоме АД снижаем
осторожно, лучше под контролем ЦПД• При малых гематомах – стараемся
нормализовать АД
• Чем? 1 линия урапидил (Эбрантил), нимодипин, нифедипин (адалат) 2 линия лабеталол (альбетор)3 линия эналаприл, магнезия сульфат4 линия дроперидол??
Урапидил (Эбрантил)• Блокатор периферических постсинаптических
α1-адренорецепторов
• Блокатор центральных серотонинэргических рецепторов - предупреждение рефлекторной тахикардии, обусловленной вазодилатацией
Как правильно использовать эбрантил?
• Вначале струйно, для поддержания эффекта – капельно
• Стартовая доза – не менее 50 мг• При необходимости повторить через 3-5 мин• Поддерживающая доза – 6-9 мг/ч
Удобно ли это? И да, и нет. Если есть перфузор и монитор – то лучше
нифедипин, нимодипин (позиция реаниматолога).
Если нет – то урапидил (позиция терапевта, невролога, врача СМП)
Особенности ИТ при ишемическом инсульте
Тромболитик 2 поколения : Тканевой Активатор Плазминогена – Актилизе (альтеплаза)
в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний
Прочтите инструкцию перед применением!!!
Особенности ИТ при ишемическом инсульте
Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний
Противопоказания: 1. значительное кровотечение, существующее или
выявленное в течение последних 6 мес;2. геморрагический диатез в анамнезе;3. при приеме пероральных антикоагулянтов, например
варфарина;4. наличие в анамнезе любого заболевания ЦНС (такого
как новообразование, аневризма, внутричерепное или спинномозговое хирургическое вмешательство);
5. внутричерепное кровоизлияние, выявленное или подозреваемое в анамнезе, включая субарахноидальное
6. тяжелая неконтролируемая АГ
Особенности ИТ при ишемическом инсультеТромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза)
в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний
Противопоказания:
7. обширное хирургическое вмешательство или значительная травма, зарегистрированная в течение последних 10 дней (к ней относится любая травма, связанная с существующим острым инфарктом миокарда), недавно перенесенная черепно-мозговая травма;8. продолжительная или травматическая кардиолегочная реанимация (2 мин), роды на протяжении последних 10 дней, недавняя пункция крупных кровеносных сосудов (подключичной или яремной вены);9. тяжелая форма дисфункции печени, включая печеночную недостаточность, цирроз, портальную гипертензию (варикозное расширение вен пищевода) и выявленный гепатит
•
Особенности ИТ при ишемическом инсультеТромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе
(альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний
Противопоказания:
11. бактериальный эндокардит, перикардит;12. острый панкреатит;13. указание на пептическую язву в анамнезе (в течение последних 3 мес); 14. аневризма аорты или артерии, пороки развития сосудов;
15. новообразование с повышенным риском кровотечения;16. гиперчувствительность к активному веществу — альтеплазе или любому компоненту препарата.
Особенности ИТ при ишемическом инсульте
Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний
При остром ишемическом инсульте учитывают дополнительные противопоказания:17. симптомы острой ишемии, начавшиеся раньше чем за 3 ч до начала инфузии Актилизе, или время возникновения симптомов ишемии нельзя определить;18. симптомы острой ишемии, выраженность которых быстро уменьшается или минимальна перед началом инфузии;19. тяжелый инсульт по клиническим оценкам (например NIHSS 25) и/или определенный с помощью методов визуализации;20. судороги при возникновении симптомов инсульта;21. наличие предыдущего инсульта или серьезная травма головы на протяжении последних 3 мес;
Особенности ИТ при ишемическом инсультеТромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в
первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний
При остром ишемическом инсульте учитывают дополнительные противопоказания:
22. сочетание предшествующего инсульта и сахарного диабета;23. введение гепарина на протяжении последних 48 ч до начала инсульта с повышенным АЧТВ при поступлении больного в стационар;24. количество тромбоцитов, составляющее ≤100 000/мм3;25. систолическое АД 185 мм рт. ст. или диастолическое АД 110 мм рт. ст., или активная медикаментозная терапия (в/в введение) с целью снижения повышенного АД;26. уровень глюкозы крови ≤50 или 400 мг/дл27. Актилизе не назначают при лечении острого инсульта у детей и подростков в возрасте до 18 лет и у взрослых старше 80 лет
7 правило Мэрфи
• Если у Вас не получается с пятого раза включить прибор, попробуйте прочесть инструкцию!
• Здесь и вообще в медицине – не просто неприменимо, а чревато…
Особенности ИТ при ишемическом инсультеТромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе
(альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний
Рекомендуемая доза составляет 0,9 мг/кг (максимум 90 мг) и вводится инфузионно капельно на протяжении 60 мин. 10% общей дозы изначально назначают в/в струйно.
• Далее в течение 24 ч не применять антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (аспирин и др.)
• В порядке исключения для профилактики тромбоза глубоких вен возможно использование до 10000 ЕД в сут гепарина
U-shape (Уууу-кривая…)Летальность
АД
Ничто не лекарство, ничто не яд – все дело в дозе… Парацельс
Проспективные обсервационные исследования• Okumura K, Ohya Y, Maehara A, et al. Effects of blood pressure
levels on case fatality after acute stroke. J Hypertens 2005; 23(6):1217-23.
• Vemmos KN, Tsivgoulis G, Spengos K, et al. U-shaped relationship between mortality and admission blood pressure in patients with acute stroke. J Intern Med 2004; 255: 257-65.
Castillo J., Leira R., Garcia M., et al. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome // Stroke. - 2004. - Vol. 35. - P. 520-527.
Связь АД в первые 24 часа ИИ и отдаленными исходами
Снижение АД сист на каждые 10 мм ниже 180 мм рт. ст.: риск раннего ухудшения неврологического статуса увеличивался на
6% вероятность плохого клинического исхода увеличивалась на 25% средний объем зоны ишемии был на 7,3 см3 больше. смертность через 3 месяца увеличивалась на 7%
При повышении АД сист на каждые 10 мм выше 180 мм рт. ст.: риск раннего ухудшения возрастал на 40% вероятность неблагоприятного исхода увеличивалась на 23% средний объем инфаркта был на 5,5 см3 больше на смертность не влияло.
Похожая связь была обнаружена в отношении АД диаст выше и ниже 100 мм рт. ст.
Оптимальные величины АД сист и АД диаст – 180 и 100, соответственно
Учет сроков заболевания
Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou H, et al. The effect of blood pressure and diabetes on stroke in progression: the Copenhagen Stroke Study. // Lancet. - 1994. - Vol. 344. – P. 156 –159.
• Низкое систолическое давление имело отрицательную роль лишь при прогрессирующем инсульте
• Повышенное АД обладало защитными функциями тоже только в острой стадии инсульта
• Если же инсульт был завершившимся, то АД не имело влияния на прогноз
Попытки снижения АД в остром периоде ишемического инсульта – противоречивые результаты
Неврологические исходы хуже: Ahmed N, Nasman P, Wahlgren NG. Effect of intravenous nimodipine
on blood pressure and outcome after acute stroke. Stroke 2000; 31(6): 1250-5.
Barer DH, Cruickshank JM, Ebrahim SB, Mitchell JR. Low dose beta blockade in acute stroke ("BEST" trial): an evaluation. BMJ 1988; 296: 737-41.
Неврологические исходы не хуже:Brott T, Lu M, Kothari, et al. Hypertension and its treatment in the
NINDS rt-PA Stroke Trial. Stroke 1998, 29(8), 1504-9.Chamorro A, Vila N, Ascaso C, Elices E, Schonewille W, Blanc R. Blood
pressure and functional recovery in acute ischemic stroke. Stroke 1998; 29(9): 1850-3
Артериальная гипертензия при ишемическом инсульте
• Обязательная гипотензивная терапия при введении тромболитиков
• Если не проводилась тромболитическая терапия, то 30% от привычной нормы (не более 220 мм рт.ст.) - первая неделя, не более 150 – на 2-3 нед (профилактика геморрагической трансформации вследствие спонтанной реперфузии)
• При прочих равных обстоятельствах АД должно быть выше при ишемии в вертебро-базиллярном бассейне
Учет сопутствующей патологии
Чем выше АД…• Тем выше вероятность кардиогенного отека
легких• Тем выше частота разрыва церебральной
аневризмы и аневризмы брюшного отдела аорты
• Тем выше вероятность расширения зоны некроза миокарда
Острый инсульт + острый ИМ• Чем хуже сердце – тем ниже АД• Чем глубже кома – тем выше АД• Сцилла и Харибда или «мозг – дело тонкое»
Вопросы к размышлению• Поможет ли нам Запад (evidence-based
medicine)?
• Касается это только острого инсульта?