Финансово-экономическое управление ТФОМС НСО

О переходе медицинских организаций на оплату стационарной медицинской

помощи по клинико-статистическим группам

Постановление Правительства РФ от 18.10.2013 №932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской

помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов»

Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях

за законченный случай лечения заболевания, включенного в

соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические

группы заболеваний)

Письмо Минздрава России от 20.12.2012 N 14-6/10/2-5305

Минздрав РоссииФОМС

СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ НА ОСНОВЕ ГРУПП

ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП БОЛЕЗНЕЙ (КСГ)

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ, ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, МЕДИЦИНСКИХ

ОРГАНИЗАЦИЙ, СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Письмо Минздрава России от 20.12.2012 N 14-6/10/2-5305

КСГ

Клинически состоятельная

группаЗатратоемкость

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной

медицинской помощи и сходных по используемым методам лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и

набор используемых ресурсов)

Этапы внедрения оплаты на основе КСГ

База медицинских услуг за 8 мес 2013

года (Медис)

Сопоставление каждого случая

госпитализации и КСГ

Определение базовой ставки (общая сумма

финансирования стационарной помощи/число

госпитализаций)

Определение объема

финансирования для каждой МО (значительные отклонения)

Применение поправочных

коэффициентов

На первых этапах – объем финансирования МО на основе КСГ соответствует нынешнему уровню (коридор от 95 до 110%)

Примеры групп• Примеры групп

Тип группы КСГ Состав

Терапевтические (98 КСГ)

Хирургические (89 КСГ)

Онкологические (14 КСГ)

35. Гипертоническая

болезнь

118. Операции на костно-

мышечной системе

1013. Острый лейкоз

Коды МКБ-10: I 10 - I 13

Коды операций: А16.03.013;

А16.03.060.001

Профиль коек: онкологическийКоды МКБ-10 :

C91-C95

0.95

1,37

1,84

Примеры групп

Случай лечения с операцией?

Стоимость =Базовая ставка*К ксг*К упр*К ур*К скп

По коду МКБ-10 выписного МЭСа определение терапевтической группы

и коэффициента относительной затратоемкости

По коду операции определение хирургической группы и

коэффициента относительной затратоемкости

нет да

Расчет стоимости случая лечения

Базовая ставка - 23 832 руб.

Поправочные коэффициенты стоимости КСГ

К ксг

К упр

К ур

К скп

Коэффициент уровня оказания стационарной помощи позволяет учесть различия финансирования в зависимости от

уровня МО

Управленческий коэффициент с целью мотивации МО к повышению или снижению уровня госпитализации по КСГ

Коэффициент относительной затратоемкости по КСГ (затратоемкость/базовая ставка финансового обеспечения)

Коэффициент сложности курации пациентов устанавливается в связи со сложностью лечения пациентов (дети до 4 лет, лица старше 75 лет, длительное нахождение в реанимации)

•Небольшое число тарифов ( КСГ – 200, на территории НСО сейчас 14 600 МЭС)

+

•Реальное соотношение затратоемкости случаев, а не просто исходя из длительности пребывания – справедливое распределение ограниченных ресурсов

+

•Коэффициенты определены мировым опытом

+

•Разделение операции / консервативное лечение

+

•Мотивация лечить стационарно реально «тяжелых» пациентов

+

Преимущества КСГ

Самые популярные КСГ по данным единой базы медицинских услуг (за период 8 месяцев 2013 года)

КСГ Наименование группы по числу случаев

по стоимости

35 Гипертоническая болезнь 5% 4.7%

34 Респираторные инфекции верхних дыхательных путей 5% 3.5%

36 Стенокардия, хроническая ишемическая болезнь сердца 5% 5.2%

4 Родоразрешение 3% 2.2%

186Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения

3% 1.7%

67 Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде 3% 4.6%

31 Кишечные инфекции 3% 1.6%87 Пневмония, плеврит, другие болезни плевры 2% 2.5%

51 Острые нарушения мозгового кровообращения 2% 4.1%

88 Острый бронхит, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания 2% 1.6%

11 Искусственное прерывание беременности (аборт) 2% 0.4%

8 Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов 2% 1.1%

12 Операции на женских половых органах (уровень затрат 1) 2% 1.1%

118 Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 3) 2% 2.4%

54 Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника 2% 1.9%

10 Кровотечение в ранние сроки беременности 2% 1.9%23 Болезни желчного пузыря, поджелудочной железы 2% 1.7%

137 Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень затрат 2) 2% 1.3%

2 Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью 2% 1.7%

Более 50% всех случаев лечения приходится на 19 КСГ, в том числе 4 хирургических

• Нет нормирования длительности лечения.• Под КСГ подпадают все случаи длительностью госпитализации

более 3 дней.• Госпитализации до 3 дней включительно расцениваются как

диагностические и будут оплачиваться по 50% стоимости (для терапевтических групп).

• Все случаи с операциями оплачиваются полностью вне зависимости от длительности лечения.

• Если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет более высокий коэффициент затратности.

• В случае, если затратоемкость хирургической КСГ меньше затратоемкости терапевтической группы, то оплата осуществляется по терапевтической группе.

Особенности оплаты

Объективность получения информации по заболеваниям (отсутствие манипулирования диагнозом)

Лечение в стационаре реально обоснованных пациентов – наиболее тяжелых (при строгих клинических показаниях)

Снижение средней продолжительности пребывания на койке

Активное использование малоинвазивных (наименее затратных) оперативных вмешательств

Наши ожидания