Неврологическая симптоматика коматозного состояния
description
Transcript of Неврологическая симптоматика коматозного состояния
![Page 1: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/1.jpg)
НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА КОМАТОЗНОГО СОСТОЯНИЯ
Царенко С.В., Москва
![Page 2: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/2.jpg)
Кома - это глубокая степень угнетения сознания, характеризующаяся отсутствием любых проявлений осознанного поведения в ответ на любые раздражители
Кома – это «неразбудимость» больного
![Page 3: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/3.jpg)
Стадии нарушения сознания (А.Н. Коновалов и соавт., 1982)
Ясное сознание.Легкое оглушение – способность к восприятию
речи при повышенной сонливости (при отсутствии афазии).
Глубокое оглушение – восприятие несложной речи при выраженной сонливости.
Сопор – выполнение только простых команд и открывание глаз на значительное раздражение.
Умеренная кома – отсутствие открывания глаз и выполнения команд, реакции на боль - дифференцированные.
Глубокая кома - отсутствие открывания глаз и выполнения команд, реакции на боль - недифференцированные или познотонические.
Атоническая кома – атония, арефлексия, нормо- или гипотермия (возможно сохранение спинальных автоматизмов).
![Page 4: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/4.jpg)
Соответствие классификаций Н.К. Боголепова (1961) и А.Н.Коновалова (1982)
Кома I – сопор-умеренная кома Кома II – глубокая кома Кома III- атоническая кома Кома IV- смерть мозга!!!
![Page 5: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/9.jpg)
Основные дифференциально-диагностические проблемы
Кома с открытыми глазами
Синдром «locked in» Психогенная ареактивность Полинейропатия
![Page 10: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/10.jpg)
Вспомним неврологию …
![Page 11: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/11.jpg)
Реакции на боль при различной локализации очага
![Page 12: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/12.jpg)
Движения глаз и размер зрачков
![Page 13: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/13.jpg)
Зрачки как локализационный симптом
![Page 14: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/14.jpg)
Динамика окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов
Норма – нет Диэнцефальная стадия вклинения –
появление (при боковом вклинении – только с одной стороны).
Мезэнцефальная стадия – мост - содружественные, затем несодружественные
Стадия продолговатого мозга – нет.
![Page 15: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/15.jpg)
Очаговая и дислокационная симптоматика
Очаговая – от очага, дислокационная – от дислокации
Динамика симптомов при дислокации логична и взаимоувязана
Очаговые симптомы – нет логики и взаимной связи
![Page 16: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/16.jpg)
Парезы и нарушения тонуса
Монопарез Гемипарез: ипси- и контрлатеральный Парапарез: верхний и нижний Тетрапарез: или два парапареза, или два
гемипареза
Тонус : повышенный и пониженный (вялый) Повышенный тонус : по пирамидному типу и
экстрапирамидному
![Page 17: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/17.jpg)
Типы параличей
Периферический (атония, арефлексия, миофасцикуляции)
Центральный (гипертонус , гиперрефлексия, патологические рефлексы , патологические синкинезии, клонусы)
![Page 18: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/18.jpg)
Степень пареза
0 баллов «силы мышц» — нет произвольных движений. Паралич.
1 балл — едва заметные сокращения мышц, без движений в суставах
2 балла — объём движений в суставе значительно снижен, движения возможны без преодоления силы тяжести (по плоскости)
3 балла — значительное сокращение объёма движений в суставе, мышцы способны преодолеть силу тяжести, трения. (фактически это означает возможность отрыва конечности от поверхности)
4 балла — легкое снижение силы мышц, при полном объёме движения
5 баллов — нормальная сила мышц, полный объём движений
![Page 19: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/19.jpg)
Судороги и судорожный статус
Судороги (очень упрощая): Генерализованные Парциальные
Судорожный статус – серия припадков с эпизодичностью 5 мин и менее (как правило, больной без сознания между ними)
Бессудорожный статус (по ЭЭГ)
![Page 20: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/20.jpg)
Виды афазий
Очень упрощенно: Моторная Сенсорная Тотальная
![Page 21: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/21.jpg)
Классификация причин ком (по F.Plum, J.B.Posner)
Супратенториальные поражения
Субтенториальные
поражения
Метаболические, диффузные и многоочаговые поражения
![Page 22: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/22.jpg)
Дислокация мозга
Неврологический мониторинг
![Page 23: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/23.jpg)
Два типа вклинения супратенториальных структур («сверху-вниз») – центральное и боковое (ункальное)
![Page 24: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/24.jpg)
Транстенториальное вклинение (ранняя диэнцефальная стадия)
![Page 25: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/25.jpg)
Транстенториальное вклинение (поздняя диэнцефальная стадия)
![Page 26: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/26.jpg)
Транстенториальное вклинение (стадия среднего мозга – верхних отделов моста)
![Page 27: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/27.jpg)
Транстенториальное вклинение (стадия нижнего моста-продолговатого мозга)
![Page 28: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/28.jpg)
Особый вид транстенториального вклинения – дорзальная компрессия среднего мозга
![Page 29: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/29.jpg)
Боковое вклинение (ранняя стадия III нерва)
![Page 30: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/30.jpg)
Боковое вклинение (поздняя стадия III нерва)
![Page 31: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/31.jpg)
Два типа вклинения при поражении субтенториальных структур (ЗЧЯ)
Сверху вниз Снизу вверх
(клинически похожа на дорзальную компрессию ствола при центральном супратенториальном вклинении)
![Page 32: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/32.jpg)
Первичное поражение ствола
Мозаика и «нелогичность» выпадений сегментарных стволовых рефлексов
![Page 33: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/33.jpg)
Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов
Уровень поражения ствола
Неврологические признаки
Промежу-точный мозг
Изменение ЧСС и ЧДАРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
![Page 34: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/34.jpg)
Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов
Уровень поражения ствола
Неврологические признаки
Промежуточный - средний мозг
III пара (фотореакции и размер зрачков, расходящееся косоглазие, парез взора вверх).
![Page 35: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/35.jpg)
Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов
Уровень поражения ствола
Неврологические признаки
Промежуточный - средний мозг
IV пара (симптом Гертвига-Мажанди).Патологические стопные знаки.Экстрапирамидная симптоматика
![Page 36: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/36.jpg)
Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов
Уровень поражения ствола
Неврологические признаки
Промежуточный -средний мозг
Недифференцированные реакции на боль, сгибательные или разгибательные познотонические реакции.
![Page 37: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/37.jpg)
Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов
Мост V и VII пара (корнеальный рефлекс, тонус мышц лица и нижней челюсти),VI пара и медиальный продольный пучок (сходящееся косоглазие).Единичные слабые движения в руках и ногах на болевые раздражителиИзолированное поражение моста при сохраненных функциях верхнего и нижнего ствола – сходящееся косоглазие и «точечные» зрачки
![Page 38: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/38.jpg)
Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов
Средний мозг - мост
IV-VIII пары (окулоцефалические и окуловестибулярные рефлексы)
![Page 39: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/39.jpg)
Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов
Продолго-ватый мозг
Реакция на трубку, кашель (IX, X и XII пары) Изменение ЧСС и ЧД («бради»)
![Page 40: Неврологическая симптоматика коматозного состояния](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062521/568156d1550346895dc46d72/html5/thumbnails/40.jpg)
НЕЙРОреаниматолог – это тот реаниматолог, который знает неврологию!