二类指标解读二类指标解读　　　　　　————管理与质量指标管理与质量指标

董玉娥董玉娥

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一、二类指标的属性 二、二类指标数据的出点及依据 三、二类指标的框架及权重分布 四、二类指标的达标要求 五、二类指标解读及说明 六、检查方法

一、 二类指标的属性一、 二类指标的属性

　　　适用于不同等级的医疗机构。作为等级医院的基本指标，涵盖不同等级医院的非同质化管理要求及具有等级区分的终末指标。

二、指标数据的出点及依据二、指标数据的出点及依据

1 、卫生部文件有明确要求，属导向性指标，如：人员配置、效力、质控指标、药品比例等

2 、全省调查数据，取同类型同等级医院 80%的合格数，如：各类床位数、专业人员职称配置、科研继教任务等

3 、三上三下征求意见

三、二类指标的框架及权重分布三、二类指标的框架及权重分布

三、二类指标的框架及权重分布三、二类指标的框架及权重分布

包含“综合管理”、“质量安全”、“技术水平”三个部分。

二类指标二类指标 ---- 综合管理综合管理

综合管理部分共 59项（一）规模与资源 13项（二）功能与任务 10项（三）能力与效率 10项（四）科研与教学 6 项（五）行政管理 16项（六）改革与创新 4 项

二类指标二类指标——质量安全质量安全质量安全部分共 26项（一）综合质量 8 项（二）护理质量 2 项（三）院感质量 2 项（四）放射质量 2 项（五）临检质量 2 项（六）药事质量 2 项（七）病理质量 2 项（八）麻醉质量 2 项（九）输血质量 2 项（十）设备管理 2 项

四、二类指标的达标要求四、二类指标的达标要求 1 、每项含若干要点，每一项目中若有一要点不符合要

求，则该项为不合格

2 、“综合管理” 、“质量安全”两部分合并计算合格率 三级医院： 85项须 77项达标 二级甲等： 81项须 73项达标 二级乙等： 77项须 69项达标（若未设病理科，则 75

项须 68项达标） 3 、“综合管理”和“质量安全”这两个部分总体合格率≥ 90%为达标，“技术水平”合格率≥ 90%为达标，合格率低于 90%且大于 85%，可降级确认或延缓一年评审

五、二类指标解读及说明五、二类指标解读及说明

五、解读及说明五、解读及说明 --［综合管理］［综合管理］（一）“规模与资源” 第 1 项：核定床位数：有效文件；床位使用率：实际开

放床位（医院报表、不包括临时加床） 第 2 项：主要专科内科、 外科床位数：指卫生部《医疗

机构申请执业登记注册书》中“诊疗科目表”一级、二级、三级诊疗科目

第 3 项：重症医学科床位数 ：指中心监护室、独立设科的监护病区，不包括急诊监护室（ EICU）、心脏监护室（ CCU ）及普通病区内的监护床

第 4 项：急诊科床位数： 1 ）急诊抢救床（含 EICU）、医院根据等级配备EICU

床位 2 ）急诊科床位含留观和急诊病房床位数

五、解读及说明五、解读及说明 --［综合管理］［综合管理］（一）“规模与资源” 第 5 、 6 项：卫技人员配备及重要部门护理人员配备

1 ）动态数据：评审前季度末人事报表 2 ）实际开放与核定床位数不一致的，取高位数

3 ）中医药人员：核定床位 三级医院 =1∶0.02以上 二级医院 =1∶0.03以上

五、解读及说明五、解读及说明 --［综合管理］［综合管理］（一）“规模与资源” 第 7 项：主要临床科室卫技人员专业技术职务配备

查医师、护士执业证书和职称证书 1 ）指”医疗机构诊疗科目申报表” 中的一级诊疗科目

2 ）内科包括：心内、呼吸、消化、神经、内分泌、肾内、血液、风湿、变态反应、老年病

3 ）外科包括：普外（肛肠、肝胆、甲乳、胃肠、肿瘤）血管、脑外、胸外、骨科、泌尿、烧伤、整形

五、解读及说明五、解读及说明 --［综合管理］［综合管理］（一）“规模与资源” 第 7 、 8 、 9 项：临床、医技科室卫技人员专业技术职务配备：

1 ）含正式在编、在聘职工和延聘人员。退休返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内

2 ）因本区域内有妇产科、儿童医院而医院未设专科的，经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核

3 ）考虑到部分医院专科特色，增加两个自选二级专科（ 12 选 9 ）

4 ）评审前季度末人事档案、查医师、护士执业证书、职称证书

五、解读及说明五、解读及说明 --［综合管理］［综合管理］（一）“规模与资源” 第 11 项：主要职能科室设置

1 ）根据医院实际情况功能相近的科室可以整合，体现导向性

2 ）查科室设置和任命文件

五、解读及说明五、解读及说明 --［综合管理］［综合管理］（二）“功能与任务” 第 17项：公共卫生任务 开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松）门诊，其中高血压、糖尿病、骨质疏松可由专科门诊兼，精神疾病门诊需单列

现场查看

五、解读及说明五、解读及说明 --［综合管理］［综合管理］（二）“功能与任务” 第 19项：康复管理 1 ）开展运动、物理、作业等康复治疗—康复科

2 ）对出院病人进行康复指导 ---所有出院病人

3 ）对社区进行指导 ---慢病康复教育及指导

现场查看、抽查 10份出院病历医嘱、查相关记录

五、解读及说明五、解读及说明 --［综合管理］［综合管理］（二）“功能与任务” 第 21项：院际会诊 两层含意： 1 ）院际双方按照《医师外出会诊管理暂行规定》执行

2 ）查受邀方有没推诿拖延会诊，甚至造成后果

五、解读及说明五、解读及说明 --［综合管理］［综合管理］（二）“功能与任务” 第 22项：扶贫助困 1 ）惠民措施是指医院层面的一些惠民服务项目

2 ）特殊人群的便民服务指的是对老年、残疾、现役军人等的特殊照顾

五、解读及说明五、解读及说明 --［综合管理］［综合管理］（三）“能力与效率” 第 26项：手术类别 按 96年分类，在 96年分类中没有的项目按2002年分类

第 28、 29项：住院、门诊均次费用零增长 2010年 7 月（含）以后与 2010年 1-6月的医院财务报表对照

第 30项：药品收入占业务收入比例 查 2010年 7 月（含）以后的医院财务报表

五、解读及说明五、解读及说明 --［综合管理］［综合管理］（四）“科研与教学” 第 34、 35项：科研立项数、科技奖励数 1 ）评审前五年 2 ）项目负责人所在单位为第一排序的项目；子课题作为

下一级项目统计。项目负责人调动仍按申报单位计 3 ）国家级是指国家科技部；省部级是指国家有关部委、

省科技厅；厅局级是指省级有关厅局、地（市）科技局；县（市、区）级是指地（市）卫生局、县（市、区）科技局

4 ）国家级 1 项 = 省部级 3 项 = 厅局级 9 项

5 ）省级学（协）会 A 类相当于厅局级

五、解读及说明五、解读及说明 --［综合管理］［综合管理］（四）“科研与教学” 第 36项：重点学科、重点实验室数 1 ）包括重点扶植、省市共建学科 2 ）重点学科群 1 个 = 重点学科 2 个 3 ）国家级 1 个 = 省部级 2 个 = 厅局级4 个

4 ）三级甲等：省级医院需厅局级以上≥ 4 个，厅是指省卫生厅，局是指地市科技局

五、解读及说明五、解读及说明 --［综合管理］［综合管理］（四）“科研与教学” 第 39项：继续教育中（ 2 ）承担继续教育项目数

1 ）评审前五年内国家、省级继教委立项编号并举办的项目

2 ）同一个继教项目连续两年举办并有卫生行政部门备案号，可算两个。

3 ）继教项目按项目负责人所在单位计 , 协办不能计算。

五、解读及说明五、解读及说明 --［综合管理］［综合管理］（五）“行政管理” 第 40项：管理与决策中的（ 2 ）“三重一大”须经领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批

1 ）重大决策：指医院改革发展的重大决策、医院建设、学科建设等方面的发展规划、年度计划及完成情况 。

2 ）重要人事任免包括院、科两级干部的任免情况。 3 ）重要项目安排包括重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等的决策和执行情况

4 ）大额度资金使用情况指按规定属于大额度资金的使用情况。 查管理分工、相关文件、党政班子重大事项集体讨论会议记录、

查职代会记录

五、解读及说明五、解读及说明 --［综合管理］［综合管理］（五）“行政管理” 第 42项：执业准入管理，执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业（与一类指标有所区别）。

随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名（带教老师应在 24小时内审核签名），核对医师、护士执业证书 。

五、解读及说明五、解读及说明 --［综合管理］［综合管理］（五）“行政管理” 第 44项：特需服务，公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的 10%

查医院特需服务床位数 特需服务床位位主要指豪华、套间及医保报销范围以外、需按特需收费的床位

五、解读及说明五、解读及说明 --［综合管理］［综合管理］（五）“行政管理” 第 46项：职业化培训 分三个层面： 1 ）主要领导任期第一年内必须参加职业化培训 2 ）在任院级领导每五年培训不少于 60个学时 3 ）主要职能部门主要负责人五年内培训率 90%以上

包括参加 EMBA、省市卫生行政部门、省级管理学（协）会举办的有关医院管理、政策法规知识培训、管理继教项目。查证明或培训资料。

五、解读及说明五、解读及说明 --［综合管理］［综合管理］（五）“行政管理” 第 49项：信息管理 1 ）必备信息系统所有医院需 10项，（三级医院增加 LIS 、 PACS）

2 ）其他信息系统标准不同级别不同要求。 详见附件 2“浙江省综合医院等级评审标准若干说明（ 151页）”

五、解读及说明五、解读及说明 --［综合管理］［综合管理］（五）“行政管理” 第 50 项：廉政建设 一类指标：评审期内发生严重职务犯罪 （同一案件同一医院涉案三人以上，并被追究刑事责任）一票否决。

二类指标：评审期内本院若发生因职务犯罪被追究刑事责任 ，本条款不达标。

查相关文件或通报或记录，提供同级卫生监察部门证明。

五、解读及说明五、解读及说明 --［综合管理］［综合管理］（五）“行政管理” 第 51 、 52项：三个满意度调查 1 ）门诊患者、职工满意度：检查组现场、随机调查

2 ）出院病人满意度：随机抽查上月出院连号病人 100名，发放出院病人调查表，直接寄回浙江省卫生厅医政处

五、解读及说明五、解读及说明 --［综合管理］［综合管理］（六）“改革与创新” 导向性指标 第 56项：电子病历。实施电子病历计划、目标、方案（三级医院）；现场查看 1 个病区的移动查房（三甲）。

第 57项：临床路径管理。三级、二甲医院启动临床路径试点工作 ，实施计划、目标、方案；抽查三个病区实施状况 。

五、解读及说明五、解读及说明 --［综合管理］［综合管理］（六）“改革与创新”

导向性指标 第 58项：单病种管理。三级医院要求开展卫生部规定的 6 个病种的单病种管理；二级甲等医院启动单病种管理试点工作 ，现场抽查。

第 59项：预约诊疗。 2 种以上预约服务形式，现场预约测试 。门诊患者预约率逐年递增10%。

五、解读及说明五、解读及说明 --［质量安全］［质量安全］（一）综合质量　　　 第 60项：甲级病历率 根据三类指标中“病历书写质量”要求，随机抽取 9 月份以后入院的出院归档病历 20份进行检查 , 计算甲级病历率。（ 2010版；专科及病种由检查组定）

五、解读及说明五、解读及说明 --［质量安全］［质量安全］（一）综合质量　 第 61项：医疗技术准入 按照《关于开展浙江省医疗技术临床应用能力技术审核工作的通知》浙医会〔 2009 〕 122号、《卫生部办公厅关于公布首批允许临床应用的第三类医疗技术目录的通知》（卫办医政发〔 2009 〕 84号）等相关文件执行

五、解读及说明五、解读及说明 --［质量安全］［质量安全］（一）综合质量　 第 61项：医疗技术准入

二、三类医疗技术查卫生行政部门批件 一类医疗技术查医院的相关文件资料

五、解读及说明五、解读及说明 --［质量安全］［质量安全］（一）综合质量　 第 61项：医疗技术准入 1 ）需卫生部审定的三类技术 包括同种器官移植技术、变性手术、心室辅助装置应用技术、自

体免疫细胞（ T 细胞、 NK细胞）治疗技术、基因芯片诊断技术等 13项

2 ）需浙江省卫生厅审定的三类技术 脐带血造血干细胞治疗技术、肿瘤消融治疗技术、放射性粒子植入治疗技术、肿瘤深部热疗和全身热疗技术、组织工程化组织移植治疗技术等 6 项

3 ）需浙江省卫生厅审定的二类技术 心血管疾病介入诊疗技术、脑血管疾病介入诊疗技术、血液透析

技术、眼科准分子激光治疗技术、面部轮廓整形技术、高强度聚焦超声技术等技术等

五、解读及说明五、解读及说明 --［质量安全］［质量安全］（一）综合质量　 第 66项：重大医疗过失行为与医疗事故报告率达100% 。

重大医疗过失行为是指死亡事件或可能定为二级以上医疗事故或导致 3 人以上人身损害后果的事件。

第 67项：医疗事故与投诉处置：群体性上访是指5 人以上的上访事件。

六、二类指标检查方法六、二类指标检查方法

六、二类指标检查方法六、二类指标检查方法 1 、指标逐条检查（台帐、资料、现场） 2 、台帐、资料的年限： 1 ）科研课题、继续教育、医疗事故、职务犯罪等内容从评审当年往前推五年；其余未具体说明的“评审前一年”指评审时往前追溯一年或评审上一年度。

2 ）动态指标如床位、人员、职称、学位的配置查评审前季末报表。