Деца са емоционалним сметњама ушколи

8. Предавање

Ф93 Емоционални поремећаји са почетком специфичним за детињство Већином само претерана израженост

нормалних развојних токова Развојна прикладност (разликовање према

неурозама) Већина деце са емоционалним

поремећајима постају нормални одрасли, односни многи неуротски поремећаји почињу у доби одраслог

Ментални механизми емоционалних поремећаја различити код деце и код одраслих

Дисконтинуитет емоционалних поремећаја код деце и код одраслих

Ф93.0 Поремећај сепарационе анксиозности у детињству Страх од одвајања са почетком у раном

животном периоду У односу на нормалну сепарациону

анксиозност: Значајан степен изражености Продужено трајање Значајни проблеми социјалног функционисања

Поремећај не обухвата: поремећаје расположења, неуротске поремећаје, фобичну анксиозност у детињству и поремећај социјалне анксиозности у детињству

Ф93.0 Поремећај сепарационе анксиозности у детињству Измењени односи дете-родитељ Деца до 2 год. и кратко одсуство мајке или

присуство непознате особе могу да доведу до три типа реакције – три групе деце (Mary Ainsworth):1. Сигурно привржена деца2. Анксиозно привржена деца3. Анксиозно избегавајућа деца

1. Сигурно привржена деца Сигурно привржена деца – траже контакт

са мајком када су под стресом, тада могу да на миру истражују околину (50%)

2. Анксиозно привржена деца Анксиозно привржена деца – свака

сепарација од мајке их јако узнемирава траже контакт са мајком али их то не

умирује амбивалентан став према мајци (траже и

одбијају контакт са њом) хронично су напети и не налазе у мајци

сигурну базу одакле ће даље да истражују непознату околину

Слабије примају као сигнал дететов плач или анксиозност

У ову групу спада око 17% деце

3. Анксиозно избегавајућа деца Сепарација од мајке их не узнемирава, као да

се то ни не дешава Када се мајка врати дете као да је не

примећује или се почетно приближава па се нагло окрене показујући активно избегавање

Мајке грубе и одбијајуће, не пружају утеху када деца то траже или то раде на груб начин

Деца уче да избегавају блискост са мајкама док у другим ситуацијама и са другим особама могу позитивно да реагују на физички контакт

Избегавање је одбрана ове деце и напор да превазиђу потребу за блискошћу

Ф93.0 Поремећај сепарационе анксиозности у детињству Кључна дијагностичка одлика –

фокусирана претерана анксиозност која се односи на одвајање од особа којима је дете привржено (родитељ или други чланови породице) и који није само део генерализоване анксиозности у многим ситуацијама

Доказ да је заједнички елемент који доводи до настајања анксиозности у различитим ситуацијама околност одвајања од најближе особе

Ф93.1 Поремећај фобичке анксиозности у детињству Страхови у детињству који су развојно

фазно специфични, настају у извесној мери код већине деце али су патолошки по степену изражености

Посебно се шифрирају страхови настали у детињству али нису део психосоцијалног развоја (нпр. агорафобија)

Искључују се: генерализовани поремећај анксиозности

Ф93.2 Поремећај социјалне анксиозности у детињству Страх од страних лица и социјална

страшљивост у сусрету са новим, непознатим и социјално застрашујућим ситуацијама

Поремећај настаје током најранијих година, необични су по изражености и праћени проблемима у социјалном функционисању

Синоним: избегавајући поремећај у детињству и адолесценцији

У другој половини прве године живота страх од непознатих особа је нормалан, а одређени степен социјалног опреза је нормалантоком раног детињства када се деца сусрећу са новим, непознатим или социјално застрашујућим ситуацијама

Ф93.2 Поремећај социјалне анксиозности у детињству Поремећај настаје до 6. године живота Необично јако и ометају социјално функционисање Нису део неког више генерализованог

емоционалног поремећаја Сталнин или понављајући страх и/или избегавање

непознатих особа Страх може да се јави у односима са одраслима,

вршњацима или оба Нормално селективно везивање за родитеље или

друге познате особе Страх по степену превазилази нормалне оквире за

узраст детета и праћен је клинички значајним проблемима у социјалном функционисању

Ф93.3 Поремећај у виду супарништва са братом или сестром Известан степен емоционалних тешкоћа

након рођења млађег брата или сестре јавља се код већине мале деце

Дијагноза се поставља само ако су степен или трајање поремећаја статистички необични и праћени абнормалностима у социјалним интеракцијама

Синоним: љубомора на брата/сестру Искључује се супарништво са вршњацима

(нису брат/сестра)

Ф93.3 Поремећај у виду супарништва са братом или сестром После рођења брата или сестре дете може

да испољи емоционални поремећај Честа је извесна регресија са губ итком

претходно стечених способности (нпр. контрола сфинктера) и тенденца ка бебастом понашању

Дете често жели да имитира бебу у активностима, као што је храњење, како би привикло пажњу родитеља

Ф93.3 Поремећај у виду супарништва са братом или сестром Наглашено супротстављање и противљење

родитељима, напади беса, дисфорија (анксиозност, нерасположење, социјално повлачење)

Могу да настану поремећаји спавања и појачани захтеви за пажњом родитеља, као у време одласка у кревет

Дете често испољава наглашену љубомору на млађег брата или сестру, мало добрих интеракција или чак наглашено непријатељство

Ф93.8 Други емоционални поремећаји у детињству

Још се дијагностикују и као: Поремећаји идентитета Поремећаји претеране анксиозности Супарништво са вршњацима (нису брат/сестра)

Поремећај не обухвата поремећај полног идентитета у детињству (Ф64.2)

Ф93.9 Емоционални поремећај детињства, неозначен

Ф93 Емоционални поремећаји са почетком специфичним за детињство - Поступак У поређењу са одраслима, емоционални

поремећаји код деце су мање јасно диференцирани и пре представљају само претерану израженост нормалних развојних токова

Увек узети у обзир узраст детета и нормалну толеранција на стрес за тај узраст

Што је дете млађе то је теже разумети његове симптоме (нпр. анксиозност или фобичност), а често су изражени кроз соматске симптоме: Губитак апетита, поврашање, мука, болови у

стомаку, пролив, главобоља, вртоглавица, убрзан рад срца, презнојавање, отежано дисање и др.

Ф93 Емоционални поремећаји са почетком специфичним за детињство - Поступак

Чиниоци емоционалних поремећаја код деце: Наследни фактори Конституционални фактори Физички фактори Средински фактори

Може да се утиче физичке и срединске факторе

У највећем броју случајева ради се о пролазним поремећајима који имају добар исход

Ф93 Емоционални поремећаји са почетком специфичним за детињство – саветовање Важно да се родитељи, нарочито мајка,

науче да посматрају своје дете и да покушају да разумеју поруке које им дете кроз свој “симптом” шаље

Саветовати родитеље да буду смирени и доследни у свом односу према детету

Не излагати дете непотребним стресним ситуацијама (често се мисли да је дете много мало и да не схвата шта се око њега догађа)

Укључивање мајки које се не сналазе у групе мајки са малом децом које ће им помоћи да боље разумеју и себе и своје дете

Ф93 Емоционални поремећаји са почетком специфичним за детињство – лекови Већином могу да се избегну лекови, већ се

врши корекција става, измена окружења, саветодавни рад, психотерапија индивидуална и породична)

Код веома изражене анксиозности може да се покуша давање диазепама у малим дозама

Ф30-39 Поремећаји расположења код деце Ф30 Манична епизода Ф31 Биполарни афективни поремећај Ф32 Депресивна епизода Ф33 Рекурентни депресивни поремећај Ф34 Перзистентни поремећај расположења

(афективни поремећаји) Ф38 Други поремећаји расположења

(афективни поремећаји) Ф39 Неспецификован поремећај

расположења (афективни поремећај)

Поремећаји расположења код деце и адолесцената Поремећај расположења постоји у свим

животним добима Пораст броја суицида међу младима је иницирао

клиничка истраживања Исти дијагностички критеријуми за поремећаје

расположења и код деце и код одраслих Основна сметња код ових поремећаја је промена

расположења или афекта у смислу претерано лошег или претерано доброг расположења

Обично и промена укупног нивоа функционисања

Тенденца ка рекурентности Често стрес као окидач

Поремећаји расположења код деце и адолесцената Тешкоће препознавања клиничке слике

код деце и млађих адолесцената јер је симптоматологија мање јасно диференцирана

Код старијих адолесцената клиничка слика сличнија као код одраслих

Из практичних разлога у класификацијама су издвојене појединачне епизоде од понављаних епизода (значајан број болесника има само једну епизоду)

Класификација – биполарни поремећај Код биполарних поремећаја постоји

понављање односно смењивање најмање две фазе повишеног расположења (манија и хипоманија) и сниженог расположења (депресија)

Манија је ређа од депресије, а још ређа је чиста манија када се смењују само маничне епизоде

Смењивање само маничних епизода се класификује као биполарни поремећај (Ф31.8)

Класификација – манична епизода Ф30 је шифра која се користи само за

појединачну маничну епизоду Уколико се касније јаве нове епизоде, било

маничне било депресивне, поремећај треба да се редијагностикује као биполарни афективни поремећај (Ф31.-)

Класификација - Депресивна епизода Ф32 Појединачна (прва) депресивна

епизода Уколико се касније јаве нове депресивне

епизоде поремећај се редијагносикује као Ф33- рекурентни депресивни поремећај

Уколико се касније после депресивне епизоде јаве и маничне епизоде, поремећај се редијагностикује као биполарни поремећај (Ф31)

Циклотимија Промене расположења које довољно дуго

трају да би се запазиле Цилотимија је слична биполарном

афективном поремећају (манично-депресивни поремећај) али епизоде не достижу интензитет који би захтевао лечење

Дистимија Хронично стање депресије у блажој форми Не задовољава критеријуме за рекурентни

депресивни поремаћај, благ или умерен по тежини (Ф33.0 или Ф33.1)

Маскирана депресија Дуго се депресивни поремећаји у детињству

нису довољно проучавали јер се сматралао да деца немају довољно зрео психички апарат да би била депресивна и зато што су се пренаглашавали нормални развојни процеси у детињству и адолесценцији

Клиничка слика депресије код деце другачија него код одраслих па је предложен концепт “маскиране депресије”: соматски симптоми, поремећаји понашања, енуреза, енкопреза

Овај концепт се није одржао јер се добром проценом у ове деце откривају и остали симптоми депресивности

Депресија код деце Мора да се прати клинички тока, генетска

повезаност и неуробиологија како би се поредила депресија у разним животним добима

Депресивни поремећај - епидемиологија Депресивни поремећај је редак али постоји и

код предшколске деце Депресивни поремећај је чешћи код школске

деце Преваленца депресивног поремећаја код

школске деце је 1,8% Преваленца депресивног поремећаја код

адолесцената је 4,7% У препубертетском периоду депресија је два

пута чешћа код дечака него код девојчица Током пубертета преваленца једнака у дечака и

девојчица После пубертета депресија је чешћа код

девојака него код младића

Етиологија депресије - узроци Генетски фактори: предиспозиција за

настанак депресивног поремећаја код деце и адолесцената

Ризик обољевања већи уколико родитељи болују од депресије

Спољашњи фактори: неповољан утицај сепарације од вољене особе, губитак родитеља и разбијање породице (развод или раздвојеност)

Депресивни поремећаји - дијагнозаДепресивна епизода: Снижење расположења Губитак интересовања и задовољства Смањење енергије Повећана заморљивост Умањење активности

Депресивни поремећаји - дијагнозаДруги чести симптоми: Оштећење концентрације и пажње Смањење самопоуздања и самопоштовања Осећање кривице и безвредности Суморан и песимистичан поглед на

будућност Идеје о самоповређивању и суициду Поремећен сан Поремећен апетит (најчешће снижен али

некад и повишен)

Специфичности депресије деце и младих Иритабилност (пре него депресивност) која

може да доведе до интерперсоналних проблема у школи

Непровођење времена у игри и другим облицима забаве (анхедонија)

Честе главобоље и болови у стомаку које могу да замене субјективно саопштавање беде, несрећности и туге

Значајно смањивање разних активности за које деца и адолесценти имају велику енергију (замор и психомоторна ретардација)

Специфичности депресије деце и младих Жалбе болесника да су глупи и да нису

популарни (смањено самопоштовање) Нагли пад успеха у школи као глобална

манифестација онеспособљавајуће депресије

Удружени поремећаји (коморбидитет) Коморбидитет чест у деце и адолесцената

са депресијом Сепарациона анксиозност Фобије са избегавајућим понашањем Претерана анксиозност Опсесивно-компулсивни поремећај Поремећаји понашања Поремећаји исхране Са адолесценцијом алкохол и дроге

(примарна и секундарна депресија)

Ток и прогноза Максимални опоравак деце од депресије

после 1,5 год. од почетка болести После једне депресивне епизоде постоји

велики ризик за настанак и следеће епизоде

Кумулативни ризик за другу депресивну епизоду 75% током 5 година од почетка прве епизоде депресије

Велика депресија која се надовезује на дистимију тзв. “дупла депресија” – нове епизоде настају брже

Најозбиљнија компликација депресије је суицид (самоубиство)

Биполарни поремећај Смењивање депресије са еуфоричким-

хиперактивним понашањемКлиничка слика пре пубертета: Хиперактивност Повремена иритабилност Склоност дружењу Повишен импулс за говором Деструктивност Идеје величине Промене расположења и афективна

неусклађеност Могу да буду помеђани са дисфоријом,

плачљивошћу и летаргијом

Биполарни поремећај Клиничка слика код деце од 9-12 година: Усхићеност Еуфорија Сумануте идеје величине Хиперактивност Повишен импус за говором Дистрактибилност Ређе иритабилност и емоционална

лабилност (него код млађе деце)

Биполарни поремећај Код млађе деце чешћи периоди

плачљивости, анксиозности и соматских тегоба

Код старије деце и адолесцената постоје класични симптоми меланхолије као што су:

ретардација анхедонија депресивни изглед измене у виталним функцијама сумануте идеје кривице и прогањања

Биполарни поремећај Пре пубертета биполарни поремећај

почиње честим фазама кратког трајања у којима су помешани дисфорија, хипоманија и агитација

Са почетком пубертета уочљивије циклично смењивање депресије и маније

Манична епизода Период повишеног, експанзивног или

иритабилног расположења који је праћен са најмање 3 од следећих симптома:

1. Преувеличан доживљај себе2. Смањена потреба за спавањем3. Повишена говорљивост4. Брзо смењивање идеја5. Дистрактибилност (расејаност, збуњеност)6. Повећање циљаних активности или

психомоторна агитација7. Повишен број пријатних активности које имају

висок ризик за настанак лоших последицаПоремећај мора да траје најмање 7 дана

Диференцијална дијагноза Поремећај пажње са хиперактивношћу Схизофренија Униполарна депресија (депресивна

епизода)

Биполарни поремећај - епидемиологија Годишња инциденца за мушкарце старије

од 154 год. Је 9,2-15,2 на 100 000, а код жена је 7,4-32,5 на 100 000

Код деце млађе од 16 год. 2,5%, а од 14-18 год. 22%

Прва епизода до 19 год. код ≤30% болесника

Преваленца код одраслих 0,4-1,5%

Породична условљеност Честа породична појава биполарне болести Појава код рођака 7 пута чешћа него у

општој популацији Змначајна генетска оптерећеност

Биполарни поремећај – ток и прогноза Периодичан ток (мали број болесника има

само једну епизоду) Број епизода током живота 4-9 већином Манична епизода просечно траје око 3

месеца, а депресивна око 4-6 месеци Са напредовањем болести интервал

између епизода се смањује, док се облик болести не устали

Биполарни поремећај – ток и прогноза Увођење литијума у терапију драматично

мења ток болести као и прогнозу Болесници на литијуму имају пет пута

мањи ризик од погоршања болести Ток болести релативно независан од

животног доба у време настанка прве епизоде болести

Повишен морталитет због суицида и задесних смрти

Поремећаји расположења – упутства за поступак Запазити промене понашања и емоција код

деце и адолесцената Пратити промене расположења Евентуална веза промена расположења

код деце и особа у окружењу

Поремећаји расположења - лекови Литијум карбонат – психостабилизатор

(ниво у крви 0,6-1,2 мЕк/Л) дозе 600-2100 мг

Литијум – нежељени ефекти: мука, повраћање, дијареа, тремр, претеран епетит, пораст телесне тежине, енуреза, акне, конвулзије код предозирања

Други психостабилизатори: валпроати, карбамазепин

Антидепресиви (могу да провоцирају манију)

Антипсихотици

Суицид Намерно самотровање или самоповреда Суицид Суицидално понашање ретко пре 12 год. Живота Нагли пораст преваленције после 13-14 год. У 95% случајева суицида адолесцената постојао је

неки психијатријски поремећај (најчешће депресија)

Комбинација депресивних и агресивних симптома (импулсивност)

Наслеђе, хронични породични стрес, сресни догађај као окидач (свађа са родитељима, момком или девојком, слабе оцене итд.)

Превенција, лечење психијатријског поремећаја